_____________________________________________________________________

(vardas ir pavardė)

_____________________________________________________________________
(asmens kodas)

_____________________________________________________________________
(telefono numeris, adresas)

Valstybinio socialinio draudimo

fondo valdybos _________________ skyriui
(miesto pavadinimas)

PRAŠYMAS
DĖL PAŽYMOS APIE GAUTAS IŠMOKAS

________________
(data)

Prašau išduoti pažymą apie mano gautą _____________________________ pensiją/pašalpą

(nurodyti rūšį)
nuo _________________________ iki _________________________.
( data) ( data)

____________ ____________________________
(parašas) (vardas ir pavardė)