Procedimento Operacional Padrão (POP

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PROTOCOLOS CLÍNICOS

‘ Nome do tema: SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO
Responsáveis-unidade: Dr. Achilles Rohlfs Barbosa – HAC, Dr. Glauco Sobreira Messias HJXXIII, Dr. Euler Silveira Vida – HJK Colaboradores: Weder Moura Lima –HPSRTN, Giselle L. B. Cuconato – HRJP, Júlia M. M. Lopes – CGP, Ana Maria de Jesus Cardoso – MOV, Adriana Carla de Miranda Magalhães – DIREHO, Maisa Aparecida Ribeiro - HMAL Validadores: Debate com Dr. Ederlon Alves C. Rezende, HS- SP – Profissionais FHEMIG –

INTRODUÇÃO / DEFINIÇÕES SEPSE é definida como a presença confirmada ou suspeita de infecção, associada à pelo menos duas das variáveis abaixo (>2): VARIÁVEIS GENÉRICAS: - Febre (temperatura central > 38.3 ºC) ou Hipotermia (temperatura central < 36ºC) - Freqüência cardíaca > 90 bpm/min - Taquipnéia - Alterações do estado mental - Edema importante ou balanço hídrico > 20ml/Kg em 24h - Hiperglicemia > 120 mg/dl na ausência de diabetes. VARIÁVEIS INFLAMATÓRIAS: - Leucocitose >12.000/mm3 ou leucopenia < 4000/mm3 ou > 10% formas jovens - Proteína C reativa > acima 2 x LSN. OUTRAS: - SvO2 > 70% (*instrução coleta em Atividades Essenciais) e índice cardíaco > 3,5 l/min.m2 SEPSE GRAVE é a sepse associada à disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão. VARIÁVEIS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA: - Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300) - Oligúria aguda (débito urinário < 0,5ml/Kg/h) - Creatinina > 2,0 mg/dl - Alterações da coagulação (RNI > 1, 5 ou PTTa > 60s), plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm) - Hiperbilirrubinemia (BT > 2.0 mg/dl). VARIÁVEIS DE PERFUSÃO TECIDUAL: - Hiperlactatemia (> 2mmol/l) VARIÁVEIS HEMODINÂMICAS: - Hipotensão arterial (PAS < 90mmHg, PAM < 70 ou queda na PAS > 40mmHg). CHOQUE SÉPTICO é a falência circulatória aguda sem outra causa provável. Falência circulatória aguda é a hipotensão arterial persistente (PAS < 90, PAM < 60 ou queda na PAS > 40 mmHg). Apesar de expansão volêmica adequada. Resumo com escore para diagnóstico em “ANEXO VII – Radar de Sepse”
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OBJETIVOS Otimizar a utilização dos recursos materiais e humanos em uma abordagem sistematizada de uma síndrome de alta prevalência e morbi-mortalidade em nossas unidades, objetivando um atendimento de melhor qualidade, diminuindo mortalidade, morbidade e custos. Intensificar a participação dos hospitais da rede FHEMIG na Campanha Sobrevivendo à Sepse (Surviving Sepsis Campaign), coordenada no Brasil pelo Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse (ILAS)(www.sepsisnet.org).

MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO 1. Serviços médicos de urgência e CTI/UTI com equipe médica e paramédica (fonoaudiologia, enfermagem, fisioterapia, psicologia) na relação preconizada pelo MS e AMIB. 2. Especialidades de suporte: Cirurgia geral, vascular, nefrologia, suporte diagnóstico com métodos de imagem e laboratório capacitados para exames hematológicos, microbiológicos e bioquímicos. 3. Leitos equipados com: Ventiladores microprocessados, monitores ECG e módulos de pressão invasiva e não invasiva (PNI). 4. Bombas de infusão contínua. 5. Glicosímetro e fitas para glicemia capilar. 6. Cateteres: CAVC (mono e duplo lúmem), jelcos para PIA, Cateteres de artéria pulmonar, cateteres para hemodiálise. 7. Drogas e antibióticos preconizados em cada protocolo individual como, aminas para

suporte hemodinâmico, cristalóides, colóides, Drotrecogina alfa ativada nas disfunções orgânicas múltiplas (uso ainda em avaliação pela FHEMIG), sedativos, curares, etc. (ANEXO IA e ANEXO IB).

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ATIVIDADES ESSENCIAIS LABORATÓRIO Coleta sangue venoso central para SvO2: aspirar 10 ml e desprezar. A seguir colher 3ml enviando para gasometria, evitando-se assim arterialização. Fazer a TRIAGEM de pacientes para SEPSE GRAVE (ANEXO II, obrigatório para SSC)

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(utilize também o roteiro Resumo com escore para diagnóstico em “Radar de sepse” ANEXO VII
1 - A história é sugestiva de infecção aguda? - Pneumonia/empiema - ITU - Infecção abdominal - Meningite - Inflamação de partes moles ou pele - Infecção de articulações ou ossos - Infecção de cateteres ou outro dispositivo intravascular 2 - Há pelo menos 2 sinais ou sintomas sugestivos de infecção recente? - Hipertermia - Hipotermia - Calafrios com tremores - Taquicardia - Taquipnéia - Hipotensão - Cefaléia com rigidez de nuca Se em 1 ou 2 das questões acima a resposta foi sim se deve suspeitar de infecção: - Registre o momento da suspeita, data e hora. (preencher ficha TRIAGEM -ANEXO II) Solicite ácido lático, hemoculturas (2 amostras), leucograma, bioquímica básica, bilirrubinas e outros exames conforme o quadro clinico; exames de imagem, urina, PCR, (ANEXO III). - Preencha o questionário “ ANEXO IV escore de APACHE ” de todos os pacientes com suspeita de sepse. 3 - Se encontrado algum critério de disfunção orgânica aguda não relacionados ao sítio inicial da infecção como: - Encefalopatia aguda - Hipotensão - Hipoxemia SpO2 < 90% - Creatinina > 2 mg/dl ou débito urinário < 0,5ml/Kg/h por > 2 h - Bilirrubina > 2mg/dl - Contagem de plaquetas < 100.000 - Lactato > 2mmol/L

Se houver suspeita de infecção, isto é, 1 e/ou 2 = SIM associado à 3 = SIM, conclui-se por Sepse Grave.
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serão de 5001000ml a cada 30-60 minutos. Manter a pressão venosa central (PVC) acima de 8mmHg com infusões adicionais de volume. - - - - www. Controle glicêmico com valores entre o limite inferior da normalidade e 150mg/dl usando insulina contínua venosa. administrações de sangue e derivados para manter o hematócrito > 30%.mg.gov. a critério clínico.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 4/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS TRATAR COMO NOS PROTOCOLOS 6 e 24 h A SEGUIR: RESSUSCITAÇÃO DO PACIENTE SÉPTICO Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado nas PRIMEIRAS 6 HORAS.br cópia não controlada 4 . Não é necessário dosar o cortisol.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. não devendo ser conduta generalizada para todos pacientes que persistirem com necessidade de aminas vasoativas. Inicialmente as dosagens de glicemia devem ser feitas a cada 30-60 minutos. ou SvO2 > 65%. MANEJO SUBSEQUENTE DO PACIENTE SÉPTICO Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado NAS PRIMEIRAS 24H. Este parâmetro é alcançado com as infusões volêmicas repetidas.Administração de doses baixas de corticóides. Manter a saturação venosa central (SvcO2) > 70%. deve ser indicada a pacientes com choque grave e persistente a critério da equipe assistente. () (hidrocortisona 50mg EV de 6/6h por 7 dias). Indicar uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina) para os pacientes que persistem com hipotensão apesar da infusão volêmica podendo iniciar durante a RV. uso de aminas vasoativas (avaliar o uso de dobutamina). Solicite lactato sérico. Monitorização e suporte hemodinâmico (controle da PIA. A infusão de dobutamina será necessária na suspeita de comprometimento cardíaco importante. Iniciar antibióticos de amplo espectro (ANEXO IA) dentro das primeiras do diagnóstico: 3 h paciente do PS/PA ou 1 h outra ala do hospital Hipotensão ou lactato > que 4mmol/l. Após a estabilização dos valores estas serão feitas a cada 4 horas vide ANEXO VI . O acesso venoso central e o intra-arterial são necessários quando o paciente persiste hipotenso a partir das infusões iniciais de volume e quando da necessidade de uso de drogas vasoativas.fhemig. PVC e quando necessário cateter de artéria pulmonar) (ANEXO V). As re-infusões de líquidos necessárias. hemoculturas (2 amostras) antes da administração de antibióticos. Persistir com os parâmetros anteriormente descritos estáveis além de: . iniciar infusão de líquidos com bolus de 20ml/Kg de cristalóides ou equivalente de colóides.

HAC. Reescalonamento dos antimicrobianos de acordo com a microbiologia (em 48-72h) e monitorização terapêutica (Ex. Mortalidade.gov. Tempo de ventilação mecânica. Aplicação do protocolo pelas equipes clínicas. Tempo de permanência em UTI.mg.br cópia não controlada 5 . dosagem de vancomicina) (protocolo monitoramento ). 6. Reinfecção. após a entubação e início da ventilação mecânica. 8. Uso da Proteína C ativada em ambiente de UTI. Estratificação dos pacientes pelo “score” APACHE. Insuficiência renal aguda. HRB. HRJP. 4. HJK. 3. o paciente com níveis de pressão de platô inspiratória < 30cm H2O que é conseguido com adequada sedação. 7. curarização se necessário e uso de baixos volumes correntes (em torno de 6ml/Kg com controle da hipercarbia através da gasometria arterial). A necessidade de entubação traqueal segue a observação clínica da gravidade da evolução do paciente de atingir os parâmetros hemodinâmicos e laboratoriais descritos acima. - * HEM. Esta só será usada dentro da FHEMIG. Medidas de prevenção de insuficiência renal aguda. MOV. ITENS DE CONTROLE 1. www. HRAD.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. PROSSEGUINDO O TRATAMENTO APÓS 24 HORAS: - - - Controle do foco infeccioso.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 5/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS - Manter.” Hemodiálise precoce de acordo com protocolos da UTI.fhemig. após estudo que comprove seu custo-benefício no âmbito da rede de acordo com FORUM (outubro 2007) com os expertos da rede. este estudo só será feito após análise dos resultados da plena aplicação dos pacotes de 6 e 24h da SSC em 8 (oito) unidades* por meio dos instrumentos “coleta do radar” e “triagem do ILAS. Sedação e analgesia para controle e melhor adaptação à ventilação mecânica. HJXIII. 2. Preenchimento da Ficha de Coleta individual. 5.

Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.mg. www.br cópia não controlada 6 .fhemig.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 6/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS SIGLAS MS – Ministério da Saúde AMIB – Associação Medicina Intensiva do Brasil CAVC – Catéter de acesso venoso central ITU – Infecção do trato urinário PS/PA – Pronto Socorro ou Pronto Atendimento BT – bilirrubina total PTTa – tempo de protrombina ativada PAS – Pressão arterial sistólica PAM – Pressão arterial média LSN – limite superior da normalidade VM – ventilação mecânica SSC – Surviving Sepsis Campaing ILAS – Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE.gov.

6 (suppl3):S1-S18. 2--SEVERE SEPSIS AND SEPTIC CHOCK – definitions.1368-1377.353:1332-41 9.(PROWESS) 6.1359-1367. Edward Abraham.345. 2007:35 10. 2001.Effect of protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress sindrome. Marin H. epidemiology and clinical manifestations. PharmD. Kollef. Crit Care Med. 7.br cópia não controlada 7 .Drotrecogin Alfa (Activated) for Adults with Severe Sepsis and a Low Risk of Death.org – Surving Sepis Campaing (SSC) GRAU DE EVIDÊNCIA D D A A A A A A B - www.N Engl J Med. et al.338.gov. MD.347-354. 3. MD. Rivers.337:52.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. RA. Balk. Shorr.699-709.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 7/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS BIBLIOGRAFIA 1. M. 4--Reducing mortality in sepsis: new directions. Jackson Jr.D. 5.344.mg. MPH.sepsisnet. 345.Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: Can we improve outcomes and lower costs? Andrew F. N Engl J Med 1998. [the Administration of Drotrecogin Alfa (Activated) in Early Stage Severe Sepsis (ADDRESS) Study Group] N Engl J Med 2005. Scott T. Critical care 2002. Willian L.fhemig. N Engl J Med 2001. MD.Early goal directed therapy in treatment of sepsis and septic chock. e et al.www. 8. Micek.Intensive insulin therapy in the critically ill patients .Efficacy and safety of recombinant activated protein C for severe sepsis.Consenso brasileiro de sepse.N Engl J Med 2001. Crit Care Clin 2000.

Ficha de Coleta Individual – Triagem.Abordagem de suporte e monitorização hemodinâmica no choque – página 35.Exames complementares – página 29.org . esteróides (ANEXO IB) . CURB-65 e CPIS) (ANEXO IA) – páginas 9 a 22. Links: www.página 38. www.páginas 23.br cópia não controlada 1 . VI . indicação da dose de antibióticos e escores de pneumonia (PAC. Ib .Medicamentos.Controle glicêmico estrito no choque séptico – página 36.gov. IV .Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.Escore APACHE – páginas 30 a 34.Cartaz de campanha.Surving Sepsis Campaing. V .Volante para diagnóstico – “Radar de Sepse” .: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 8/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXOS/LINKS Ia .sepsisnet.Colóides. III .página 37.fhemig.mg. II . VIII . Surving Sepsis Campaing . VIII .

convulsões. Pneumonia aspirativa** Anaeróbios Streptococcus microaerófilos Enterobactérias*** (β-LV) com inibidor de β-lactamase ou Fluorquinolona (FQ) + clindamicina (CLDN) ou Metronidazol (MTDZ) * Fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa : doença estrutural pulmonar (bronquiectasia.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 9/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO IA ANTIMICROBIANOS PNEUMONIAS Recomendação empírica em pacientes com pneumonia comunitária grave em adultos imunocompetentes Patógenos mais frequentes a. imunossupressão leucopênica **Cobertura para anaeróbios indicada nos casos de macroaspiração conseqüente à perda de consciência (drogas.. etc. Sem fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa* S. pneumoniae. pneumoniae. cefepime piperacilina-tazobactam (PPCN-TZ) ou carbapenem (CBPN)] + aminoglicosídeo (AMGD) ou ciprofloxacin (CPFX) venoso + MaclV ou FRV . desnutrição. influenzae.H. c. S.Pseudomonas ceftazidima (CTZM). www.gov. fibrose cística). antibióticos de largo espectro por mais de 7 dias nos últimos 30 dias. ***Coloniza pacientes de risco como: idosos asilares.fhemig. Enterobactérias.br cópia não controlada 9 . corticoterapia com >10mg/dia prednisona (ou equivalente). Legionella spp. antibioticoterapia recente.) em paciente com doença gengival concomitante.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. presença de doença cárdio-pulmonar subjacente. pneumonia em casos de dismotilidade esofageana ou obstrução brônquica. Com risco para Pseudomonas aeruginosa Todos os patógenos acima mais Pseudomonas aeruginosa (β-LV) anti.mg. M. aureus β-lactâmico venoso (β-LV) : cefotaxime (CTXM) ceftriaxona (CTRN) + macrolídeo venoso (MaclV) (azitromicina (AZTR) ou claritromicina (CLTR) ou fluorquinolona respiratória venosa (FRV) isolada (levofloxacina ou moxifloxacina) Antimicrobianos b. múltiplas co-morbidades médicas com internações prévias..

tratamento específico para os agentes etiológicos identificados de acordo com perfil de sensibilidade antimicrobiana.gov.pneumoniae Legionella spp.rifampicina .Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.br cópia não controlada 10 . teicoplanina ou linezolida • Bacilos entéricos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa • Anaeróbios Ertapenem. CTRN ou Vancomicina. teicoplanina ou Linezolida H. aureus Sensível à oxacilina Resistente à oxacilina Oxacilina Vancomicina. pneumoniae Sensível à penicilina Resistência intermediária Antimicrobiano Amoxicilina. M.mg. CTRN Altamente resistente (MIC≥ 4µg/ml) FRV ou CTXM.fhemig. CFLP 3ª ou FQ β-l antipseudomonas + AMGD ou CPFX β-l com inibidor de β-lactamase ou CLDN www. Tratamento específico para agentes etiológicos da pneumonia adquirida na comunidade Patógeno S.pneumoniae e C. Macrolídeo ou doxiciclina ou Macrolídeo +. CFLP 2ª ou 3ª . ou fluorquinolona S. CTXM. Macl Amoxicilina 500mg 3X/dia ou Cefuroxima. influenzae.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 10/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Sempre que possível.

PAS ≥ 90 mmHg. www.0g IV 3 ou 4x/dia 1-2g IV 3 ou 4x/dia 1-2g IV 1x/dia 750 – 1500 mg IV 3x/dia 1-2 g IV 2x/dia 1-2g IV 2 ou 3x/dia 500 mg IV 4x/dia 500 mg IV 4x/dia 1000 mg IV 1x/dia 2.375 g IV 3 ou 4x/dia Ou 4.5 g 3x/dia 3. seguida 600 mg IV 2X/dia Notas: O tempo de uso deve ser baseada no patógeno. Paciente com pneumonia adquirida na comunidade deve ser tratado por pelo menos 5 dias e permanecer afebril por 48 a 72 h além de apresentar pelo menos quatro dos cinco sinais de estabilidade clínica ( temperatura ≤ 37. FC≤ 100 bpm.5 – 3.ácido clavulânico Ampicilina-sulbactam Cefotaxima Ceftriaxona Cefuroxima Cefepime ou cefpiroma Ceftazidima Imipenem-cilastatina Meropenem Ertapenem Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato 1000 mg IV 3x/dia 1. pneumoniae.mg.fhemig. Pacientes em corticoterapia prolongada podem necessitar de 14 ou mais dias de tratamento.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 11/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Doses recomendadas para adultos com pneumonia comunitária Antibiótico β-LACTÂMICOS Amoxicilina +. SO2 ≥ 90 % ou pO2≥ 60 mmHg em ar ambiente mais de um sinal de instabilidade clínica) para suspensão da antibioticoterapia.8 °C.1 g IV 4 ou 6x/dia Dosagem MACROLÍDEOS Azitromicina Claritromicina Eritromicina FLUORQUINOLONAS RESPIRATÓRIAS Levofloxacin Moxifloxacin OUTRAS Vancomicina 500mg IV 1x/dia 500mg IV 2x/dia 500mg-1g vo ou IV 4x/dia 500 mg IV 1x/dia (750 mg p/ Pseudomonas) 400 mg IV 1x/dia 15 mg/Kg IV dividida em 2x/dia Teicoplanina de 400 mg IV 1X/dia Linezolida (Droga não-padronizada) - 400 mg IV 12/12 h (3 doses).gov. deve ser tratada por 7-14 dias e Legionella spp por 10-21 dias.25 – 3. resposta ao tratamento e comorbidades. FR ≤ 24 ipm.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. gravidade da infecção. Pneumonia por C. Não há evidências de que os pacientes bacterêmicos com boa resposta terapêutica se beneficiem de cursos mais longos de antibióticos.br cópia não controlada 11 .

AMGD ou CPFX mais : (PPCN-TZ.fhemig. com fatores de risco específicos Patógenos acima mais Anaeróbios (cirurgia abdominal recente. Início precoce(< 5 dias). Klebsiella spp ) Antibióticos CFLP 3ª G não. Início tardio ( > 5 dias internação ou fatores de risco para bactérias multi-resistentes-BMR) Enterobactérias Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. bronquiectasia) antibióticos acima mais: β-l com inibidor de β-lactamase ou C Vancomicina (até exclusão de MRSA) ou Macrolídeos +.gov.antipseudomonas Ou β-lactâmico com inibidor de β-lactamase Ou Ertapenem Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus oxacilino-sensíveis 2. evoluindo com melhora clínica. Drogas não-padronizadas devem ter prescrição aprovada pela CCIH. Início precoce. com trato gastro-intestinal normo-funcionante demonstrado com tolerância de nutrição enteral e outras medicações. TCE. macroaspiração) S. CFT. Proteus spp. sem fatores de risco específicos Patógenos principais Enterobactérias ( Enterobacter spp.rifampicina.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.br cópia não controlada 12 .Vancomicina/teicoplanina ou Linezolida Considerar S.. Serratia marcescens. cefepime Ou Imipenem/meropenem+.corticóides.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 12/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS - - Deve-se realizar a terapêutica seqüencial oral (ou enteral) em pacientes hemodinamicamente estáveis. ticarcilina/clavulanato) Ou CTZM. diabetes mellitus e Insuficiência Renal) linezolida Legionella (altas doses de corticóide) Pseudomonas aeruginosa (internação prévia no CTI. Escherichia coli..mg.aureus (coma. Recomendações para terapêutica empírica na pneumonia hospitalar grave 1. ou FQ Tratar como início tardio 3.aureus oxacilino-resistentes (MRSA) www. antibióticos prévios. de acordo da Direção e aprovação pela Comissão Central de Farmácia e Terapêutica para utilização.

oxacilina. 14 a 28 dias. 14 a 28 dias.gov. e Acinetobacter spp deve-se reduzir o tempo de tratamento para períodos tão curtos quanto sete dias. . Cefotaxima: 1g cada 8 a 12 horas IV. 2g cada 6h IV. hospitalização por mais de 2 dias nos últimos 90 dias.mg. tuberculosis). . 14 a 28 dias. 14 a 28 dias Ampicilina: 2g cada 6 horas IV. . milleri. sensíveis a droga .Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. .A terapêutica empírica das pneumonias hospitalares deve preferencialmente ser dirigida aos germes prevalentes na instituição e seguir as recomendações da CCIH. S. 14 a 28 dias. excluindo-se Pseudomonas spp.Em pacientes responsivos à terapêutica inicial.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 13/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Notas: .Fatores de risco para BMR: Antibioticoterapia nos últimos 90 dias.polimixina B) pode ser considerada na terapêutica adjunta em infecções por Gram-negativos não-fermentadores multi-resistentes (P.A utilização de colistina ou polimixina B IV deve ser reservada para tratamento de infecções por P. Sub-agudo e crônico Streptococcus anaeróbios. . Amoxicilina-clavulanato: 1g cada 8 horas IV. Enterobacteriáceas (considerar M. Sulfametoxazol-trimetoprim: 5mg/kg de trimetoprim cada 12h IV.Aminoglicosídeos associados podem ser suspensos em 5-7 dias. Deve-se de-escalonar ou ajustar o espectro antimicrobiano tão logo os agentes etiológicos sejam isolados.Deve ser realizada coleta de aspirado traqueal ou mini-lavado broncoalveolar com culturas semiquantitativas ou quantitativas à intubação oro-traqueal ou o mais precocemente possível. doença ou terapia imunossupressora .br cópia não controlada 13 . Streptococcus do grupo A. alta prevalência de resistência antimicrobiana na comunidade ou na unidade hospitalar (na presença de internação há > 5 dias).fhemig. Bacteróides sp. 14 a 28 dias. EMPIEMA PLEURAL Agudo (geralmente parapneumônico) Patógenos frequentes Streptococcus pneumoniae. ao invés da terapêutica tradicional de 14-21 dias (nível I de evidência. ou amoxicilina-clavulanato CLDN + gentamicina (14 a 28 dias) Ou clindamicina + ceftriaxona/ cefotaxima www. em pacientes responsivos á terapêutica. . diálise crônica nos últimos 30 dias.Antibiótico aerossolizado (ex.Ampicilina-sulbactam deve ser reservada para tratamento de infecções por Acinetobacter spp. Seguir diretrizes da CCIH da Unidade. aeruginosa e Acinetobacter spp resistentes a outras opções terapêuticas. Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Antibioticoterapia sugerida penicilina G cristalina: 14 a 28 dias. aeruginosa e Acinetobacter spp) em pacientes nãoresponsivos à terapêutica sistêmica.A utilização do escore clínico de pneumonia (CPIS) pode ser útil para fins diagnósticos e prognósticos. Ceftriaxona: 2 g cada 24 horas IV. fortemente recomendado).

cefalosposrina de 3ª geração(ceftriaxona. .(de acordo com perfil institucional).Na suspeita de enterobactérias preferir esquemas sugeridos a seguir na condição: sub-agudo ou crônico.A atividade dos aminoglicosídeos é questionável. Critérios de Gravidade e Internação na PAC Fatores prognósticos adversos • Idade > 65 anos • Confusão mental recente • Uréia > 560 mg/dl • Frequência respiratória ≥ 30 cpm PAS < 90 e / ou PAD ≤ 60 mmHg CURP – 65 • • • Co-morbidades descompensadas Saturação ≤ 90% recente RX multilobar/bilateral COX Fatores: psicossociais Socioeconômicos Impossibilidade de uso da via oral PSO Tratamento ambulatorial Julgamento clínico Tratamento internado Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (Supl 4) – Novembro de 2004 www. cefotaxima) ou 4ª geração (cefepime ou cefpiroma) . ampliar cobertura para MRSA (com vancomicina.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 14/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Notas: .br cópia não controlada 14 . Casos complicados podem requerer terapia mais prolongada.Etiologia não definida: Utilizar amoxicilina-clavulanato.fhemig.mg. .Casos suspeitos de germes multi-resistentes. a princípio) e Pseudomonas aeruginosa. .Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.gov.

8) 79/563 (14.019 (6.7) 69/1.223 (0.142 (2.gov.6) 31/1.org.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. considerar tratamento domiciliar Hospitalização de curta duração ou rigorosamente supervisionada em ambulatório Pneumonia grave.mg.br cópia não controlada 15 .uk/ Total de óbitos (%)* 7/1.fhemig. hospitalizar e considerar admissão em cuidado intensivo www.brit-thoracic.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 15/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS CURB-65 Escore de Gravidade para Pneumonia Adquirida na Comunidade Fator clínico Confusão mental recente Uréia do sangue> 50 mg por dL Freqüência respiratória ≥ 30 RPM Pressão sanguínea sistólica < 90 mm Hg ou Pressão sanguínea diastólica ≤ 60 mm Hg Idade ≥ 65 anos Pontos totais Pontos 1 1 1 1 1 Escore CURB-65 0 1 2 3 4 ou 5 Fonte: www.0) 44/158 (27.8) Recomendações† Baixo risco.

cada aspiração.0 ou ≤ 36.br cópia não controlada 16 . mmHg • > 240 ou SARA = 0 ponto • ≤ 240 e ausência de SARA = 2 pontos Radiografia do tórax • sem infiltrado = 0 ponto • Infiltrado difuso = 1 ponto • Infiltrado localizado = 2 pontos Cultura semiquantitativa do aspirado traqueal (0 – 1 – 2 ou 3+) • Cultura de bactéria patogênica ≤ 1+ ou sem crescimento = 0 ponto • Cultura de bactéria patogênica > 1 + = 1 ponto + mesma bactéria identificada ao Gram > 1 + = + 1 ponto CPIS > 6 = alta probabilidade da presença de PAVM. total/dia) • < 14+ = 0 ponto • ≥ 14+ = 1 ponto + secreção purulenta = + 1 ponto Índice de oxigenação: PaO2/FiO2.fhemig.000 e ≤ 11.000 ou > 11.000 = 0 ponto • < 4. Fonte: J Bras Pneumol.5 e ≤ 38.gov.4 = 0 ponto • ≥ 38. com sensibilidade e especificidade de 93 e 100%.33(Supl 1):S 1-S 30 www. 2007.9 = 1 ponto • ≥ 39.000 = 1 ponto + bastões ≥ 500 = + 1 ponto Secreção traqueal ( 0–4+.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.mg.5 e ≤ 38.0 = 2 pontos Leucometria sanguínea (por mm3) • ≥ 4.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 16/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS QUADRO CPIS Escore Clínico de Infecção Pulmonar – Pneumonia Nosocomial Temperatura °C • ≥ 36. respectivamente.

. www. em nutrição parenteral e imunossupressão.fhemig. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Pielonefrite Aguda Adquirida na Comunidade: Agentes etiológicos mais frequentes E.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. cateterizados.gov.mg. Antibioticoterapia sugerida gentamicina + (oxacilina ou cefalotina) ou Cefepima Ou Ertapenem Notas: . Remover cateter com técnica asséptica. considerando a epidemiologia institucional.br cópia não controlada 17 . coli Outras enterobactérias Antibioticoterapia sugerida Cefalotina. Enterococcus sp.sepse relacionada a cateter endovascular de curta permanência - Agentes etiológicos mais frequentes Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Bastonestes Gram-negativos aeróbios.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 17/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS INFECÇÃO DE CATETERES OU OUTRO DISPOSITIVO INTRAVASCULAR . . usar antibióticos de largo espectro. Considerar risco de infecção fúngica nos pacientes em uso prévio de antibióticos de amplo espectro.Considerar resistência bacteriana em pacientes com uso prévio de antimicrobianos.Associar vancomicina em suspeita de infecção por MRSA.Realizar Gram de gota de urina não centrifugada: cobertura para enterococos na presença de cocos Grampositivos . O tempo total de administração do ciprofloxacin é de 7 dias. 14 dias.Nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. com alterações anatômicas das vias urinárias Terapêutica oral deve ser instituída no paciente hemodinamicamente estável e sem contra-indicações de uso do trato gastro-intestinal completando-se 14 dias do tempo total de antibioticoterapia. enviar 5-7 cm distais para cultura semi-quantitativa: positividade com crescimento de único microrganismo acima de 15 ufc/placa. Notas: . ou Cefazolina ou Gentamicina ou Amicacina ou Sulfametoxazol-trimetoprim ou Amoxicilina-clavulanato ou Ceftriaxona ou Cefotaxima ou Ciprofloxacina Ampicilina + gentamicina.Coletar uma hemocultura pelo cateter e outra periférica: Considerar o cateter como foco infeccioso caso a hemocultura se positive com até 2 horas de antecedência com relação à hemocultura periférica.

A duração pode se basear nos achados intra-operatórios: 2 dias para focos limitados. perfurações gastro-duodenais operadas dentro de 24 horas. Outras enterobactérias . . Streptococcus pneumoniae.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 18/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS Peritonite primária Agentes etiológicos mais frequentes E. enterococos De acordo com epidemiologia local Notas: .fhemig.gov. coli. . apendicite aguda ou gangrenosa não-perfurada.br cópia não controlada 18 . necrose intestinal transmural sem perfuração. alfa-hemolíticos. Caso se faça opção de utiliza-la: ciprofloxacin 400 mg a cada 12 horas EV (ou cefalosporina de 3ª geração) + metronidazol 1000 mg a cada 12 horas EV devem ser utilizados por 7-10 dias e carbapenens reservados para superinfecção.. www. desde que o foco cirúrgico esteja adequadamente abordado. colecistite aguda ou gangrenosa não-perfurada.Cobertura de enterococo (ampicilina+gentamicina): infecções graves com predominância de cocos Grampositivos em cadeia no líquido peritoneal ou isolamento de enterococo em cultura. a antibioticoprofilaxia não alterou mortalidade ou necessidade de abordagem cirúrgica.Não é recomendado uso por mais de 24 horas nas seguintes situações: perfurações entéricas traumáticas ou iatrogênicas operadas até 12 horas. Candida spp.mg. ou evolução clínica: suspensão com 48 horas afebril e sem leucocitose . .A duração de tratamento de 5 a 7 dias é considerada adequada para a maioria dos pacientes. positividade nas hemoculturas. do grupo D e outros estreptococos Antibioticoterapia sugerida Cefotaxima: 1g cada 8 a 12 horas EV Ou Ceftriaxona: 1 a 2 g cada 24 horas Peritonite secundária Enterobactérias e anaeróbios Gentamicina + MTDZ ou CTRN + MTDZ Ou Gentamicina + CLDN Ou Ertapenem Peritonite Terciária Microrganismos multi-resistentes.Em pancreatites necro-hemorrágicas. ou isolamento persistente do microrganismo e ausência de melhora clínica sem o tratamento específico. e até 5 dias para peritonite difusa.

Staphylococcus epidermidis. bastonetes Gram-negativos.000U ou Penicilina cristalina ou Amoxicilina Oxacilina: 2g cada 6 horas EV ou Cefalotina: 2g cada 6 horas EV.gentamicina + MTDZ) ou amoxicilina clavulanato. www. aguda ou subaguda precoce de prótese (há menos de 1 ano de cirurgia). Streptococcus sp. Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus. 2: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a evolução clínica. Obs. anaeróbios (CLDN + gentamicina) ou (oxacilina +. S. Infecções Extensas de Feridas Cirúrgicas e pós-trauma: Streptococcus pyogenes. gentamicina + (penicilina G ou ampicilina). viridans. S. Streptococcus pyogenes. Staphylococcus aureus Enterococcus sp. subaguda de válvula nativa ou subaguda tardia de prótese (há mais de 1 ano de cirurgia). Infecções de partes moles ou pele Streptococcus pyogenes. Gentamicina + oxacilina ou cefalotina Terapia Empírica oxacilina + gentamicina + rifampicina. Obs.gov. substituir oxacilina por vancomicina. Obs: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a evolução clínica. 500mg cada 6 horas EV. Obs.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 19/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ENDOCARDITE Principais etiologias aguda de válvula nativa ou aguda tardia de prótese (há mais de 1 ano de cirurgia).Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.mg. Penicilina procaína: 600. bastonetes Gram-negativos aeróbios.br cópia não controlada 19 .fhemig. 1: nas instituições com elevadas taxas endêmicas de MRSA ou MRSE. outros Streptococci. 3: situações especiais Candida sp. Enterococcus. aureus.

meningitidis. S. Staphylococcus aureus. de vancomicina (1g cada 12 horas EV) e meropenem (2g EV cada 8 horas) ou ceftazidima (2g EV cada 8 horas) ou cefepima (2g a cada 8 – 12 horas). Haemophilus influenzae. digestivo ou respiratório superior e grandes queimados Streptococcus pyogenes.fhemig. Condição: pós. Caso o perfil não seja conhecido. Streptococcus pneumoniae (em caso de fístula liquórica). bastonetes Gram-negativos. Condição: idade > 60 anos. Oxacilina + ceftazidima. associar metronidazol ao esquema padrão ou preferir a associação de clindamicina + gentamicina/amicacina. Caso tais informações não sejam conhecidas.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. bastonetes Gram-negativos. Listeria monocytogenes.cirurgia ou trauma intracraniano. Enterobacteriaceae. preferir antibióticos de largo espectro como descrito acima. (oxacilina + gentamicina/amicacina) ou amoxicilina/clavulanato ou cefepima ou (clindamicina + gentamicina) Obs 1: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. Obs 2: na suspeita de participação anaeróbica. aeruginosa. Infecções Extensas de Feridas Cirúrgicas sem abertura dos tratos genital. ceftriaxona ou cefotaxima ampicilina + (CTXM ou CTRN). sugere-se a associação de vancomicina (1g cada 12 horas EV). Meningite Bacteriana Aguda Condição: imunocompetentes maiores de 6 anos Streptococcus pneumoniae. usar antibióticos de largo espectro conforme culturas ou o perfil microbiológico da instituição. Obs: Considerar epidemiologa institucional nos pacientes de risco para germes multirresistentes. alcoolista ou imunossuprimidos.gov. por 4 a 6 semanas. com prévia coleta asséptica de material para cultura.br cópia não controlada 20 .: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 20/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Obs 1: sugere-se a associação de gentamicina/amicacina aos esquemas de amoxicilina/clavulanato Obs 2: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. Streptococcus pneumoniae. aureus.mg. P. N. www. sugere-se a associação.

bastonetes Gram-negativos. Drew RH. ver as sugestões nos comentários acima. S. S. aureus.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 21/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS OSTEOMIELITE Iniciar antibioticoterapia em condições crônicas APENAS APÓS coleta de material INTRA-ÓSSEO para cultura. Obs: . S. Salmonella sp.mg. pyogenes. (gentamicina + oxacilina) ou cefalotina ou cefazolina ou (CLDN + gentamicina) ou (CLDN+CPFX). pyogenes. . Ossos 21 a 28 dias (podem ser necessários cursos mais prolongados). aureus. Programs promoting timely sequential antimicrobial therapy: an american perspective. 37 (S1): 3-9. 171: 388-416. Desbridamento cirúrgico amplo do tecido necrótico é essencial para o controle da infecção. meropenem. (CLDN+gentamicina) ou (oxacilina +gentamicina+MTDZ) ou (CLDN+ ciprofloxacina) Clinicamente estáveis com Alto Risco para Germes Multirresistentes: vancomicina + MTDZ + (ticarcilina-clavulanato. PPCN-TZ.br cópia não controlada 21 . Guidelines for the management of adults with hospital-acquired. CLP de 3ª e 4 ª gerações) Condição: hematógena aguda em portadores de drepanocitose. anaeróbios. Condição: crônica . Referências bibliográficas adicionais: AMERICAN Thoracic Society.fhemig. S. fluoroquinolonas.Considerar epidemiologia institucional para pacientes de risco para germes multi-resistentes. ventilator-associated . American Journal of Respiratory Critical Care 2005.gov. bastonetes Gram-negativos. imipenem-cilastatina. clinicamente estáveis com Baixo Risco para Germes Multirresistentes: S. www. caso perfil não seja conhecido. aureus. Condição: pós-fratura exposta e pós-cirurgia ortopédica. and healthcare-associated pneumonia. Jouranl of Infection 1998. Amoxicilina-clavulanato ou Ampicilina-sulbactam ou Oxacilina + cloranfenicol.Ver protocolo de fraturas expostas.

44:S27-S72. 30 (S4): S1-S24.20 (S36): 3S-8S. Klugman KP. Rogers P. Clinical Infectious Disease 2007.fhemig. Diretriz para pneumonias adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes.gov.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 22/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS SOCIEDADE Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.br cópia não controlada 22 .Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.ults. European Respiratory Journal 2002. (revisão sistemática) Singh N.162:505-511 (ensaio clínico randomizado) www. INFECTIOUS Disease Society of América/American Thoracic Society Consensus Guidelines on management of community-acquired pneumonia in ad.mg. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococcal lower respiratory tract infections. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2004. Wagener MM. American Journal of Respiratory Critical Care 2000. Yu VL. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in intensive care unit. Atwood CW.

Inc. Para as soluções porcentuais.30 g/kg Pentastarch 10% 3 ml/kg Dextran-60 3%. (de acordo com SSC e recomendações deste protocolo) Tabela de Equivalência Cristalóide / Colóide Solução Salina Normal 0.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 23/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO IB - Aminas para suporte hemodinâmico. Handbook of Clinical Drug Data.br cópia não controlada 23 .3 ml/kg Dextran-70 6% 3.8 ml/kg Hetastarch 10% 2.23 g/kg Adaptado de Evidence-based Colloid Use in the Critically Ill: American Thoracic Society Consensus Statement. 2004.9% 20 ml/kg Ringer Lactato 20 ml/kg Albumina 0.: vide página 5 www.9 ml/kg Pentastarch 0.7 ml/kg Hetastarch 6% 4.2 ml/kg Albumina 20-25% 1.fhemig.29 g/kg Hetastarch 3% 9. curares. Dextran-70 6% 0.1 ml/kg Hetastarch 0.30 g/kg (3ml/kg) Gelatinas 0. Drug Intelligence Pub. Vol 170:1247-1259. Anderson PO.mg. colóides.gov.19 g/kg Dextran-60 3% 6. 1988. Am J Respir Crit Care Med.1 ml/kg Dextran-40 10% 0. Dotrecogina* alfa nas disfunções orgânicas múltiplas. equivalência corticóides etc.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.24 g/kg Albumina 4-5% 5. sedativos. cristalóides. 6th ed. o valor em ml/kg foi calculado a partir dos dados em g/kg Esteróide: dose equivalente diária total Hidrocortisona 200 – 300 mg Dexametasona 8 – 12 mg Prednisona 50 – 75 mg Prednisolona 50 – 75 mg Metilprednisolona 40 – 60 mg Cortisona 250 – 375 mg Triamcinolona 40 – 60 mg Betametasona 6 – 10 mg Adaptado de: Knoben JE. Nota: corticóide em baixa dose se refere a dose diária de 200–300 mg de hidrocortisona ou equivalente: *Obs.

5ml/kg/h nas últimas 2 horas Se você marcou SIM em todas as três perguntas anteriores.fhemig. então o paciente apresenta sepse grave.5 ou TTPa > 60 seg  necessidade de oxigênio para manter SpO2 > 90 menor que 0.0 mg/dL ou diurese  Lactato > 2 mmol/L  Coagulopatia (RNI > 1.000  Hiperglicemia >120 (ausência DM) 3) Há algum destes sinais de disfunção orgânica presente no momento do diagnóstico.mg.gov.br cópia não controlada 24 . Neste caso anote.000  Leucopenia < 4.3º C  Calafrios  Hipotermia < 36º C  Taquicardia > 90 bpm  Alteração aguda estado mental  Taquipnéia > 20 mpm  Leucocitose > 12. a data e o horário da admissão no hospital Data: __ / __ / ___Horário: ___ : ___ a data e o horário da instalação da disfunção orgânica Data: __ / __ / ___Horário: ___ : ___ www. que não aquele relacionado ao local da infecção e que não seja secundário a uma doença crônica? (ATENÇÃO: disfunção respiratória deve ser considerada mesmo em casos de infecção respiratória)  não  sim  PAS < 90 ou PAM < 65 mm Hg  Bilirrubina > 2 mg/dL  Queda da PAS > 40 mm Hg  Infiltrado pulmão bilateral c PaO2/FiO2 < 300  Contagem de plaquetas <100.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 24/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO II ANEXO IINEXO TRIAGEM Nome da instituição: ___________________________ Avaliação inicial – presença de sepse grave 1) O paciente tem história sugestiva de um quadro infeccioso recente?  não  sim  Pneumonia / Empiema  Pele / partes moles  Endocardite  Infecção urinária  Infecção óssea / articular  Infecção de prótese  Infecção abdominal aguda  Infecção de ferida operatória  Outras infecções  Meningite  Infecção da corrente sanguínea associada a cateter 2) O paciente apresenta alguns destes sinais no momento do diagnóstico do quadro infeccioso?  não  sim  Hipertermia > 38.000  Infiltrado pulmão bilateral com recente aumento  Creatinina > 2.

De triagem) Hora: ___/___(não se aplica a quarta categoria)  Não chegou a ser admitido em UTI tendo toda evolução (da admissão ao desfecho) fora da UTI.  Admitido na UTI oriundo de outras unidades Utilize o momento marcado na folha de avaliação para sepse grave.fhemig. 2) Identificação do paciente : Hospital : ____________________________________ ____________________________________ 3) Categoria admissional  Admitido na UTI oriundo do PS Utilize o momento da triagem. Apresentação Data: ___/___/____ Admissão no Hospital Data: ___/___/___ Admissão na UTI Data: ___/___/____ www.br cópia não controlada 25 .gov. De triagem) Hora: ___/___(igual hora resposta 3 fl. ou O momento de admissão na UTI ou O momento em que se iniciou a ressuscitação na unidade de origem.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.  Desenvolveu sepse grave durante o período de internação na UTI Utilize o momento marcado na folha de avaliação para sepse grave ou momento em que se iniciou a ressuscitação na UTI Utilize o momento marcado na folha de avaliação para sepse grave ou O momento em que se iniciou a ressuscitação na unidade de origem Hora: ___/___(igual hora resposta 3 fl.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 25/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS APRESENTAÇÃO CLÍNICA 1) O paciente apresenta critérios para:  Sepse grave  Choque séptico Nota: A opção choque séptico deve ser assinalada caso o paciente apresente hipotensão refratária a reposição volêmica dentro das primeiras 24 horas da apresentação clínica.mg.

mg. Se NÃO.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. com PAM ≥ 65 mm Hg após reposição volêmica inicial?  Sim  Não Se SIM. questão 10 nos pacientes com lactato normal. ou o equivalente na forma de colóide. vá a questão 7f. no mínimo.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 26/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS LABORATÓRIO/ANTIBIÓTICOS 4) O lactato sérico foi mensurado após a apresentação clínica?  Não  Sim Lactato: _____  mmol/L  mg/dL Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 5) O paciente recebeu antibióticos de largo espectro?  Não  Sim  ATB de largo espectro foi iniciado antes deste evento de sepse grave e mantido até a presente data 6) Hemocultura foi coletada?  Não  Sim  Hemoculturas foram coletadas antes do início dos ATBs para tratamento de outra infecção que não esta causadora da sepse grave Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ Data Hora Antibiótico TRATAMENTO DA HIPOTENSÃO ARTERIAL 7a) O paciente estava hipotenso?  Sim  Não Se você marcou NÃO. 7b) Como foi feito o diagnóstico? PAS < 90 mm Hg  Sim  Não PAM < 65 mm Hg  Sim  Não Queda na PAS ≥ 40 mm Hg  Sim  Não 7c) O paciente recebeu. se marcou NÃO. vá para a questão7e. vá para a questão 7c.fhemig. ou seja. para tratar hipotensão ou lactato maior que 2x o limite da normalidade? a  Sim  Não se você marcou NÃO. ≥ 20 ml/kg de cristalóide. vá para a questão 10a 7f) O paciente permaneceu normotenso. 7e) O paciente recebeu vasopressores?  Sim  Não Se marcou SIM.gov.com PAM ≥ 65 mm Hg após a retirada dos vasopressores?  Sim  Não (lembre-se de preencher a ficha como choque séptico) www. vá para a questão 8 nos pacientes com lactato alterado e para a.br cópia não controlada 26 . vá para a questão 10 7d) O paciente permaneceu normotenso.

mas não dentro das primeiras 24 horas  Sim. dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___  Intermitente  Contínuo  NA ESTERÓIDES E PROTEÍNA C ATIVADA 10a) Há uma política institucional sobre o uso 11a) Há uma política institucional sobre o uso de esteróides em baixas doses para pacientes em de proteína C ativada para pacientes sépticos? choque séptico?  Não  Sim  Não  Sim Se seu hospital não tem disponibilidade de uso de PCA coloque SIM.br cópia não controlada 27 . mas não dentro das primeiras  Sim.gov. apenas pelos hospitais que não têm protocolo estabelecidos mas usam PCA. dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 10c) Há alguma menção de que o paciente não paciente não teria indicação (dentro da política institucional) institucional)  Não  Sim 11c) Há alguma menção de que o teria indicação (dentro da política  Não  Sim www. dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 11b) O paciente recebeu proteína C  Não. mas não dentro das primeiras 24 horas 24 horas  Sim. marque NÃO na questão 11b e SIM na questão11c.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 27/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS PVC / ScvO2 8) A PVC atingiu 8 mm Hg?  PVC não foi mensurada  Sim.fhemig. dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 9a) Qual o tipo de cateter empregado 9) A ScvO2 atingiu 70% (ou SvO2 ≥ 65%)?  ScvO2 não foi mensurada  Sim. 10b) Paciente recebeu baixas doses de esteróides? ativada?  Não. não recebeu (preencha o item 10c)  Sim. mas não dentro das primeiras 24 horas  Sim.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. não recebeu (preencha o item 11c)  Sim.mg.A opção NÃO deve ser marcada na 11a.

br cópia não controlada 28 .fhemig. datas serão iguais) www.mg.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 28/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS GLICOSE / VENTILAÇÃO MECÂNICA 12) Mediana da glicemia entre a 6ª e a 24ª hora ____  mg/dL ____ mmol/L  não mensurada Valor inferior de normalidade _____ Número de medidas abaixo do limite inferior mensuradas entre a 6ª e a 24ª hora _______ 13) O paciente estava sob ventilação mecânica?  Não  Sim Mediana da pressão platô atingida nas primeiras 24 horas ________(informe a mediana) NOTA: A aderência é obtida se a pressão de platô for menor e não igual a 30cmH2O Alta da UTI e do Hospital Alta da UTI Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ Alta do Hospital Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ Condição  Vivo  Morto (se morto na UTI.gov.

sódio.br cópia não controlada 29 . glicemia. potássio. ultra-som etc. amilase. creatinina) Bioquímica complementar (aminotransferases oxalacética e pirúvica.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. urinálise. coleções e secreções e outros exames que o quadro possa sugerir tais como exames de imagem (tomografia. uréia.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 29/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO III ANEXO III EXAMES SOLICITADOS o o o o o o Ácido lático/lactato Hemoculturas (2 amostras) ( 3 ou 4 se em uso de antimicrobianos) Leucograma Gasometria arterial Bioquímica básica (Bilirrubinas.mg. lípase) o Bacteriologia de urina.) www.gov.fhemig. PCR.

• Todas as variáveis são sinais vitais ou exames laboratoriais de rotina. • Variáveis laboratoriais não aferidos são consideradas normais. que contém as cinco condições de co-morbidade que merecem ser consideradas para a avaliação do prognóstico. com avaliação de 12 variáveis medidas rotineiramente. • Considera a interferência de uma condição cirúrgica. B e C que representam.br cópia não controlada 30 .: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 30/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO IV Características gerais do Sistema APACHE II • Execução fácil e rápida.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. O APACHE II consiste no somatório dos escores de A. www. • Corrige para a influência do diagnóstico. Tabela C. • Não necessita de métodos invasivos para a obtenção dos dados. respectivamente: A = Escores atribuídos aos piores desvios da normalidade de parâmetros fisiológicos B = Escores atribuídos à idade do paciente C = Escores atribuídos a co-morbidade Os Escores serão obtidos mediante aplicação das tabelas: • • • Tabela A.mg.gov. considerados nas primeiras 24 horas de admissão na UTI. que contém as faixas etárias e respectivos escores. Tabela B.fhemig. com respectivas faixas de variação e pontuação. que contém os 12 parâmetros fisiológicos.

8) ECG= escala de coma de Glasgow.5-1.9 1-2.32 7.AÇÃO DE GRAVIDADE DA DOENÇA .4 2.2 < 49 38.0-3.6-38 38. < 200 > 70 61-70 55-60 < 55 7.9 30-45.7-36 50-69 55-69 +3 35.15< 7.24 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 < 110 6.136.337.9 3-14.fhemig.9 3.49 7.9 > 40 20-39.15 7.9 Leucócitos (X 1000) (Total/Mm3) ECG (pontos = 15 – ECG atual) * Usar a fórmula aproximada PAO2= FiO2 x 713 -(PaCO2/0.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.5 2.4 < 0.4 +2 35.9 < 2.69 7.SISTEMA DE CLASSIFIC.6-1.5 = A-aDO2 FiO2 £ 0.SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA DOENÇAAPACHE II Faixa etária do paciente Faixa etária (anos) < 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74 > 75 Escores atribuídos 0 2 3 5 6 www.6 +4 < 35.257.4 3.1.5-7.4 1.59 7.0-6.5 = PaO2 Ph Arterial +4 > 38.APACHE II Parâmetros fisiológicos VARIÁVEIS FISIOLÓGICAS Temperatura Axilar (oC) PAM (mmHg) ((PS-PD/3)+PD) FC (resposta ventricular) FR (sob ventilação ou não) Oxigenação (mmHg) * FiO2 > 0.6-7.9 5.6 20-29.5 > 160 > 180 > 50 +3 +2 +1 37.0-3.7 350-499 200-349 Na sérico (mMol/L) > 180 K sérico (mMol/L) >7 Creatinina sérica (mg/100 ml) > 3.37.5 0 36.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 31/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela A .335.4 130-159 110-129 140-179 110-139 35-49 40-54 < 39 <5 25-34 12-24 10-11 6-9 > 500 > 7.9 46-49.9 0.mg.5-37 70-109 70-109 +1 36.5-2.br cópia não controlada 31 .137.9 15-19.9 < 20 <1 Tabela B .5 (dobro de pontos em IRA) Hematócrito (%) > 60 50-59.gov.5-5.5-5.

O somatório dos riscos individuais dividido pelo total de pacientes fornece o valor estimado. *PO = Pós-operatório ** A insuficiência orgânica ou estado imunocomprometido deve ser evidenciado previamente à admissão hospitalar e conforme os critérios acima.gov. obstrutiva crônica ou 2 5 vascular resultando em severa restrição física. passado de sangramentos gastrointestinais atribuídos a hipertensão porta.603 para pós-operatório de cirurgia de urgência) e um valor ponderal para categoria diagnóstica (Tabelas I e II). linfoma. radiação.603 se PO de urgência) + peso categoria diagnóstica www.mg. hipercapnia. uma constante (0.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. policitemia secundária.146) + (0. hipertensão pulmonar severa (> 40 mmHg) ou dependência respiratória. ou seja.SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DE DOENÇA . Desta forma.fhemig. leucemia. longa duração ou recente elevação de doses de esteróides. estabelecendo sua relação e significância estatística.517 + (escore APACHE II x 0.br cópia não controlada 32 . Para estimar o número de óbitos predito para grupos de pacientes. Renal Recebendo tratamento dialítico crônico 2 5 2 5 Imunocomprome Paciente vem recebendo terapia que suprime sua resistência à infecções.APACHE II Insuficiência Orgânica PO *de PO * de Cirurgia de Órgão ou Sistema com Cirurgia Eletiva Urgência ou Paciente Insuficiência ** (escores) não-cirúrgico (escores) Fígado Biópsia demonstrando cirrose e hipertensão porta 2 5 documentada. deve-se calcular o risco para cada paciente. Cálculo do risco de óbito O cálculo do risco de óbito é obtido através de uma equação de regressão logística com o escore do APACHE II. ou tem doença avançada o suficiente para suprimir sua resistência às infecções. ie. tido quimioterapia. Cardiovascular Classe IV. Risco calculado de óbito (R) ln (R/1-R) = -3. imunosupressores. ie. ou episódios prévios de insuficiência hepática/encefalopatia/coma.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 32/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela C . Respiratório Doença restritiva crônica. é possível estratificar os pacientes por faixa de risco e comparar o número de óbitos observados (hospitalar ou nos primeiros 30 dias de internação) e esperados. SIDA. paciente incapaz para subir escadas ou desempenhar tarefas domésticas. ou hipóxia crônica documentada. segundo a Associação de Cardiologia 2 5 de Nova Iorque (New York Heart Association).

251 -1.gov.mg.470 0.507 0.584 0.493 -0.891 -1.128 0. não classificadas acima · Metabólico/renal · Respiratório · Neurológico · Cardiovascular · Gastrointestinal -1.885 -0.334 -0.fhemig.113 0.367 -0.517 -0.CATEGORIA DIAGNÓSTICA PACIENTES NÃO-CIRÚRGICOS Categoria Diagnóstica Insuficiência ou falência respiratória · Asma/alergia · DPOC · Edema pulmonar (não cardiogênico) · Pós-parada respiratória · Aspiração/envenenamento/tóxico · Embolia pulmonar · Infecção pulmonar · Neoplasia do sistema respiratório Insuficiência ou falência cardiovascular · Hipertensão arterial · Arritmia · Insuficiência cardíaca congestiva · Choque hemorrágico/hipovolêmico · Insuficiência coronariana · Sepse · Pós-parada cardíaca · Choque cardiogênico · Aneurisma dissecante de aorta torácica/abdominal Trauma · Politraumatismo · Trauma de crâneo Sistema Neurológico · Síndrome comicial · Hemorragia intracraniana Causas diversas · Intoxicação exógenas · Cetoacidose diabética · Sangramento gastrintestinal Outras causas mal definidas.br cópia não controlada 33 .142 -0.759 0.789 -1.723 -3.731 www.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.191 0.353 -1.890 -0.393 -0.501 Pontuação -2.368 -0.424 0.108 -0.259 0.228 -0.000 0.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 33/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela I .168 -0.

mg.060 -1.376 -1.315 -1.682 -0.613 -0.br cópia não controlada 34 .245 -1.788 -0.150 -0.248 -0.196 www.802 -0.CATEGORIA DIAGNÓSTICA PACIENTES CIRÚRGICOS Categoria Diagnóstica · Politraumatismo · Admissão por doença cardiovascular crônica · Cirurgia vascular periférica · Cirurgia cardíaca valvular · Craniotomia por neoplasia · Cirurgia renal por neoplasia · Transplante renal · Trauma de crânio · Cirurgia torácica por neoplasia · Craniotomia por hemorragia intracraniana · Laminectomia/cirurgia medula · Choque hemorrágico · Sangramento gastrointestinal · Cirurgia gastrointestinal por neoplasia · Insuficiência respiratória pós-cirurgia · Perfuração/obstrução gastrointestinal Outras causas mal definidas. não classificadas acima · Neurológico · Cardiovascular · Respiratório · Gastrointestinal · Metabólico/renal Pontuação -1.fhemig.140 0.699 -0.204 -1.610 -0.042 -0.617 -0.684 -1.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 34/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela II .261 -1.gov.955 -0.797 -0.

hemorragia. politrauma. piora progressiva do choque. PEEP > 12.mg. hipovolemia.gov.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 35/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO V CENTRO TERAPIA INTENSIVA Protocolo Monitorização Hemodinâmica Pacientes com Hipotensão arterial.fhemig.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. piora respiratória. doença cardiovascular grave. necessidade de altas doses dobutamina www. pós-operatório. manutenção da dose de noradrenalina. acidose lática SIM NÃO Monitorizar PVC e PIA Medir SvO2 Pac. < 70% > 70% Monitorar lactato e gasometria Reposição volêmica Dobutamina Noradrenalina Alterado Normal Monitorar clinicamente < 70% > 70% Manter reposição volêmica Monitorar diurese 1/1h Lactato de 12/12h SvO2 de 6/6h Monitorização c/ Cateter Swan-Ganz Piora da SvO2. acidose metabólica. c/ história de hipotensão.br cópia não controlada 35 . falência de órgãos. diminuição do débito urinário.

reduzir a insulina também em 50% e dosar em 1h.1 ou 1 um / ml de solução) • Freqüência das dosagens (preferencialmente arterial): . . . .gov.5 U/h não alterar Glicemia______80 – 61 _____60 – 41___ ___≤ 40________ Reduzir 50% insulina Suspender insulina Suspender insulina Dosar em 1h Checar aporte Dar 10g glicose* Dosar em 1h Dosar em 1h Administrar 10g de glicose até atingir glicemia de 80 – 150 mg%.5 – 1 U/h  0.Manter suporte nutricional com oferta de 25 a 30 kcal/kg/dia . PROCEDIMENTOS • Diluição de insulina em solução fisiológica (0. redução de disfunção renal.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. diabético ou não que necessita de ventilação mecânica e permanência no CTI por 5 dias. . está indicado em todo paciente com hiperglicemia. -Considerar hipoglicemia grave menor ou igual 40 mg % . - Se paciente já estável reiniciar com febre ou suspeita de infecção.Repetir dosagem após 1 h após mudança de infusão e manter 1/1h ate próxima estabilização.Se em paciente estável (dentro da faixa normal: 80 – 150) a glicemia cair 20% . ou cirurgias de grande porte.Suspender insulina se glicemia menor 60 mg%. Se mais 2 valores estáveis. a seguir 2/2 h e 4/4 h. . redução da polineuropatia e tempo de ventilação mecânica.mg.Se em qualquer momento a glicemia cair 50%. Repetir dosagem em 01 h. reduzir também a infusão da insulina em 20%. Infusão inicial de insulina: Glicemia mg%_________> 150__________> 220____ Taxa infusão insulina 2 U/h 4 U/h Infusão até atingir o objetivo: Dosagens de 1/1h Glicemia______ >_180_____ 180 – 161_____160 – 151______150 – 80____  Taxa infusão  1 – 2U/h  0. • Interrupção do protocolo com melhora clinica e hemodinâmica e saída da VM.1 – 0. oferecer 10g de glicose e medida em 1 h. tendo mostrado importância por: redução da mortalidade relacionada a sepsis e falência de múltiplos órgãos. redução das hemotransfusões.br cópia não controlada 36 .Inicial de 1/1 ate estabilização (dois valores dentro do objetivo). passar a dosagem para 4/4h. Com o objetivo de atingir normoglicemia (80_150mg%) e mante-la pelo maior tempo possível durante a internação.fhemig. dosar glicemia www.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 36/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO VI O CONTROLE METABÓLICO DO PACIENTE CRITICO tem se mostrado como ferramenta essencial na melhora do atendimento em CTIs. Checar aporte. suspender insulina . 20 a 50 % em lipides. Ajustes após estabilização inicial: . bem como redução da área de penumbra nas síndromes isquêmicas.Após 2 valores estáveis (dentro da faixa normal) passar a dosagem para de 2/2h.

Avisar e solicitar vaga no CTI) SEPSE GRAVE CHOQUE Sim nos itens 1. paciente em CHOQUE . Diagnóstico de Sepse pelo SSC** ( ≥2 das seguintes alterações ): Temperatura central ≥ 38. 4.br cópia não controlada 37 . cardiovascular.mg. 4. *EGDT – Early Goal Directed Therapy **SSC – Surviving Sepsis Campaign www.Fazer a ressuscitação hemodinâmica CHOQUE imediata segundo protocolo protocolo 003. SEPSE GRAVE Sim nos itens 1.0 mmol/l. SEPSE Sim nos itens 1 e 2: Paciente com SEPSE . 2 e 3: Paciente com SEPSE GRAVE (Fazer reposição inicial de 20-30 ml/kg de cristalóide. CHOQUE ESCORE CONCLUSÃO ESCORE CONCLUSÃO ESCORE CONCLUSÃO IN FECÇÃO Sim no item 1: Paciente com IINFECÇÃO (colher exames do ANEXO III. apesar da reposição volêmica adequada SEPSE GRAVE 3. Registre data e hora da suspeita (preencher ficha individual ANEXO II) e exames de acordo SEPSE com o quadro clinico.0 mmol/l PAS ≤ 90 mmHg.gov. ou PAM ≤ 60 mmHg ou queda de 40 mmHg ou lactato arterial ≥4. pg.000 /mm3 ou ≤ 4. para EGDT.000/mm3 ou mais de 10% de formas jovens. internação e do CTI. Respiratória: PaO2/FiO2 < 300 Renal: Diurese <0. administrar antibiótico adequado ANEXO IA ambos do NFECÇÃO protocolo 003 da FHEMIG – (Sepse grave e choque séptico).000/mm3 ou queda de 50% em relação ao maior valor dos últimos três dias ou PTTa > 60 s ou Acidose metabólica e lactato elevado acima de 2.Avisar equipe de sepse da urgência. Glicemia acima de 120 mg/dl na ausência de diabetes Bilirrubina total > 2 mg % SvO2 < 70% e Índice Cardíaco > 3. 3 e 4: Sepse grave associada a hipoperfusão tecidual.fhemig.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. Dados a encontrar Suspeita ou confirmação de foco infeccioso? Verificar em todos os sistemas e aparelhos os sinais/sintomas específicos e sinais/sintomas gerais COONG Sistemas respiratório.5 ml/kg/h ou creatinna > 2.3°C ou ≤ 36°C Freqüência Cardíaca > 90 bpm/min Freqüência respiratória >20 irpm ou Pa CO2 < 32 mmHg ou ventilação mecânica Alteração do estado mental ou Edema importante ou balanço hídrico > 20 ml/kg/24 h PCR acima LSN Leucócitos totais ≥ 12.0 mg/dl Coagulação: Plaquetas < 100. 2.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 37/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO VII FICHA RADAR DE SEPSE USO EM TODA UNIDADE DA FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS Identificando Pacientes com Sepse Grave na urgência e emergência para EGDT* Diagnóstico INFECÇÃO 1. tudo de acordo com o quadro clinico).5 l/min/m2 Presença de ≥ 1 disfunções orgânicas conforme abaixo : Cardiovascular: (PAS ≤ 90 mmHg ou PAM ≤ 70 mmHg ou queda na PAS > 40 mmHg ou necessidade de drogas vasoativas. genito-urinário Sistema digestivo e cavidade pélvico-abdominal Sistema nervoso central Sistema osteo-articular e partes moles Sim Não SEPSE 2.

gov.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 38/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO VIII www.fhemig.mg.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.br cópia não controlada 38 .

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