Procedimento Operacional Padrão (POP

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PROTOCOLOS CLÍNICOS

‘ Nome do tema: SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO
Responsáveis-unidade: Dr. Achilles Rohlfs Barbosa – HAC, Dr. Glauco Sobreira Messias HJXXIII, Dr. Euler Silveira Vida – HJK Colaboradores: Weder Moura Lima –HPSRTN, Giselle L. B. Cuconato – HRJP, Júlia M. M. Lopes – CGP, Ana Maria de Jesus Cardoso – MOV, Adriana Carla de Miranda Magalhães – DIREHO, Maisa Aparecida Ribeiro - HMAL Validadores: Debate com Dr. Ederlon Alves C. Rezende, HS- SP – Profissionais FHEMIG –

INTRODUÇÃO / DEFINIÇÕES SEPSE é definida como a presença confirmada ou suspeita de infecção, associada à pelo menos duas das variáveis abaixo (>2): VARIÁVEIS GENÉRICAS: - Febre (temperatura central > 38.3 ºC) ou Hipotermia (temperatura central < 36ºC) - Freqüência cardíaca > 90 bpm/min - Taquipnéia - Alterações do estado mental - Edema importante ou balanço hídrico > 20ml/Kg em 24h - Hiperglicemia > 120 mg/dl na ausência de diabetes. VARIÁVEIS INFLAMATÓRIAS: - Leucocitose >12.000/mm3 ou leucopenia < 4000/mm3 ou > 10% formas jovens - Proteína C reativa > acima 2 x LSN. OUTRAS: - SvO2 > 70% (*instrução coleta em Atividades Essenciais) e índice cardíaco > 3,5 l/min.m2 SEPSE GRAVE é a sepse associada à disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão. VARIÁVEIS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA: - Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300) - Oligúria aguda (débito urinário < 0,5ml/Kg/h) - Creatinina > 2,0 mg/dl - Alterações da coagulação (RNI > 1, 5 ou PTTa > 60s), plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm) - Hiperbilirrubinemia (BT > 2.0 mg/dl). VARIÁVEIS DE PERFUSÃO TECIDUAL: - Hiperlactatemia (> 2mmol/l) VARIÁVEIS HEMODINÂMICAS: - Hipotensão arterial (PAS < 90mmHg, PAM < 70 ou queda na PAS > 40mmHg). CHOQUE SÉPTICO é a falência circulatória aguda sem outra causa provável. Falência circulatória aguda é a hipotensão arterial persistente (PAS < 90, PAM < 60 ou queda na PAS > 40 mmHg). Apesar de expansão volêmica adequada. Resumo com escore para diagnóstico em “ANEXO VII – Radar de Sepse”
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OBJETIVOS Otimizar a utilização dos recursos materiais e humanos em uma abordagem sistematizada de uma síndrome de alta prevalência e morbi-mortalidade em nossas unidades, objetivando um atendimento de melhor qualidade, diminuindo mortalidade, morbidade e custos. Intensificar a participação dos hospitais da rede FHEMIG na Campanha Sobrevivendo à Sepse (Surviving Sepsis Campaign), coordenada no Brasil pelo Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse (ILAS)(www.sepsisnet.org).

MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO 1. Serviços médicos de urgência e CTI/UTI com equipe médica e paramédica (fonoaudiologia, enfermagem, fisioterapia, psicologia) na relação preconizada pelo MS e AMIB. 2. Especialidades de suporte: Cirurgia geral, vascular, nefrologia, suporte diagnóstico com métodos de imagem e laboratório capacitados para exames hematológicos, microbiológicos e bioquímicos. 3. Leitos equipados com: Ventiladores microprocessados, monitores ECG e módulos de pressão invasiva e não invasiva (PNI). 4. Bombas de infusão contínua. 5. Glicosímetro e fitas para glicemia capilar. 6. Cateteres: CAVC (mono e duplo lúmem), jelcos para PIA, Cateteres de artéria pulmonar, cateteres para hemodiálise. 7. Drogas e antibióticos preconizados em cada protocolo individual como, aminas para

suporte hemodinâmico, cristalóides, colóides, Drotrecogina alfa ativada nas disfunções orgânicas múltiplas (uso ainda em avaliação pela FHEMIG), sedativos, curares, etc. (ANEXO IA e ANEXO IB).

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ATIVIDADES ESSENCIAIS LABORATÓRIO Coleta sangue venoso central para SvO2: aspirar 10 ml e desprezar. A seguir colher 3ml enviando para gasometria, evitando-se assim arterialização. Fazer a TRIAGEM de pacientes para SEPSE GRAVE (ANEXO II, obrigatório para SSC)

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(utilize também o roteiro Resumo com escore para diagnóstico em “Radar de sepse” ANEXO VII
1 - A história é sugestiva de infecção aguda? - Pneumonia/empiema - ITU - Infecção abdominal - Meningite - Inflamação de partes moles ou pele - Infecção de articulações ou ossos - Infecção de cateteres ou outro dispositivo intravascular 2 - Há pelo menos 2 sinais ou sintomas sugestivos de infecção recente? - Hipertermia - Hipotermia - Calafrios com tremores - Taquicardia - Taquipnéia - Hipotensão - Cefaléia com rigidez de nuca Se em 1 ou 2 das questões acima a resposta foi sim se deve suspeitar de infecção: - Registre o momento da suspeita, data e hora. (preencher ficha TRIAGEM -ANEXO II) Solicite ácido lático, hemoculturas (2 amostras), leucograma, bioquímica básica, bilirrubinas e outros exames conforme o quadro clinico; exames de imagem, urina, PCR, (ANEXO III). - Preencha o questionário “ ANEXO IV escore de APACHE ” de todos os pacientes com suspeita de sepse. 3 - Se encontrado algum critério de disfunção orgânica aguda não relacionados ao sítio inicial da infecção como: - Encefalopatia aguda - Hipotensão - Hipoxemia SpO2 < 90% - Creatinina > 2 mg/dl ou débito urinário < 0,5ml/Kg/h por > 2 h - Bilirrubina > 2mg/dl - Contagem de plaquetas < 100.000 - Lactato > 2mmol/L

Se houver suspeita de infecção, isto é, 1 e/ou 2 = SIM associado à 3 = SIM, conclui-se por Sepse Grave.
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serão de 5001000ml a cada 30-60 minutos. Inicialmente as dosagens de glicemia devem ser feitas a cada 30-60 minutos. a critério clínico. Indicar uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina) para os pacientes que persistem com hipotensão apesar da infusão volêmica podendo iniciar durante a RV. - - - - www. MANEJO SUBSEQUENTE DO PACIENTE SÉPTICO Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado NAS PRIMEIRAS 24H. deve ser indicada a pacientes com choque grave e persistente a critério da equipe assistente. Este parâmetro é alcançado com as infusões volêmicas repetidas. () (hidrocortisona 50mg EV de 6/6h por 7 dias). Após a estabilização dos valores estas serão feitas a cada 4 horas vide ANEXO VI . Persistir com os parâmetros anteriormente descritos estáveis além de: . A infusão de dobutamina será necessária na suspeita de comprometimento cardíaco importante. uso de aminas vasoativas (avaliar o uso de dobutamina). Controle glicêmico com valores entre o limite inferior da normalidade e 150mg/dl usando insulina contínua venosa.mg. Iniciar antibióticos de amplo espectro (ANEXO IA) dentro das primeiras do diagnóstico: 3 h paciente do PS/PA ou 1 h outra ala do hospital Hipotensão ou lactato > que 4mmol/l.fhemig. Manter a pressão venosa central (PVC) acima de 8mmHg com infusões adicionais de volume. ou SvO2 > 65%.Administração de doses baixas de corticóides. não devendo ser conduta generalizada para todos pacientes que persistirem com necessidade de aminas vasoativas. PVC e quando necessário cateter de artéria pulmonar) (ANEXO V).Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. Não é necessário dosar o cortisol. O acesso venoso central e o intra-arterial são necessários quando o paciente persiste hipotenso a partir das infusões iniciais de volume e quando da necessidade de uso de drogas vasoativas. administrações de sangue e derivados para manter o hematócrito > 30%. iniciar infusão de líquidos com bolus de 20ml/Kg de cristalóides ou equivalente de colóides. hemoculturas (2 amostras) antes da administração de antibióticos. Monitorização e suporte hemodinâmico (controle da PIA.gov.br cópia não controlada 4 . Manter a saturação venosa central (SvcO2) > 70%. As re-infusões de líquidos necessárias.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 4/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS TRATAR COMO NOS PROTOCOLOS 6 e 24 h A SEGUIR: RESSUSCITAÇÃO DO PACIENTE SÉPTICO Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado nas PRIMEIRAS 6 HORAS. Solicite lactato sérico.

Reinfecção. PROSSEGUINDO O TRATAMENTO APÓS 24 HORAS: - - - Controle do foco infeccioso. MOV. 6. após a entubação e início da ventilação mecânica. HJXIII.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. Tempo de ventilação mecânica. 2. após estudo que comprove seu custo-benefício no âmbito da rede de acordo com FORUM (outubro 2007) com os expertos da rede. este estudo só será feito após análise dos resultados da plena aplicação dos pacotes de 6 e 24h da SSC em 8 (oito) unidades* por meio dos instrumentos “coleta do radar” e “triagem do ILAS.fhemig. dosagem de vancomicina) (protocolo monitoramento ). Reescalonamento dos antimicrobianos de acordo com a microbiologia (em 48-72h) e monitorização terapêutica (Ex. 5. Esta só será usada dentro da FHEMIG. Estratificação dos pacientes pelo “score” APACHE. ITENS DE CONTROLE 1. Insuficiência renal aguda.br cópia não controlada 5 . 8. A necessidade de entubação traqueal segue a observação clínica da gravidade da evolução do paciente de atingir os parâmetros hemodinâmicos e laboratoriais descritos acima. Mortalidade. HRB. Sedação e analgesia para controle e melhor adaptação à ventilação mecânica. HRJP.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 5/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS - Manter. curarização se necessário e uso de baixos volumes correntes (em torno de 6ml/Kg com controle da hipercarbia através da gasometria arterial). o paciente com níveis de pressão de platô inspiratória < 30cm H2O que é conseguido com adequada sedação. HAC. Preenchimento da Ficha de Coleta individual. Aplicação do protocolo pelas equipes clínicas. - * HEM. Medidas de prevenção de insuficiência renal aguda. 3. Tempo de permanência em UTI. 4. www. 7.mg. HJK.” Hemodiálise precoce de acordo com protocolos da UTI. HRAD.gov. Uso da Proteína C ativada em ambiente de UTI.

fhemig.mg.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 6/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS SIGLAS MS – Ministério da Saúde AMIB – Associação Medicina Intensiva do Brasil CAVC – Catéter de acesso venoso central ITU – Infecção do trato urinário PS/PA – Pronto Socorro ou Pronto Atendimento BT – bilirrubina total PTTa – tempo de protrombina ativada PAS – Pressão arterial sistólica PAM – Pressão arterial média LSN – limite superior da normalidade VM – ventilação mecânica SSC – Surviving Sepsis Campaing ILAS – Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.br cópia não controlada 6 .gov. www.

Rivers.Consenso brasileiro de sepse.gov.org – Surving Sepis Campaing (SSC) GRAU DE EVIDÊNCIA D D A A A A A A B - www.fhemig. Marin H.Efficacy and safety of recombinant activated protein C for severe sepsis.347-354. Willian L. 4--Reducing mortality in sepsis: new directions. Crit Care Clin 2000. MD.br cópia não controlada 7 . Edward Abraham. 5. Kollef.www.Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: Can we improve outcomes and lower costs? Andrew F.337:52. Scott T.mg. Micek. N Engl J Med 2001.338.699-709.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 7/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS BIBLIOGRAFIA 1. Jackson Jr. et al.N Engl J Med 2001. Critical care 2002. [the Administration of Drotrecogin Alfa (Activated) in Early Stage Severe Sepsis (ADDRESS) Study Group] N Engl J Med 2005. epidemiology and clinical manifestations. Shorr.1359-1367. e et al.Drotrecogin Alfa (Activated) for Adults with Severe Sepsis and a Low Risk of Death. 2007:35 10.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. M. Crit Care Med. RA. 345.344.Early goal directed therapy in treatment of sepsis and septic chock. N Engl J Med 1998.6 (suppl3):S1-S18.345.N Engl J Med.sepsisnet. 7. 8.D. 3. MD.353:1332-41 9. Balk.(PROWESS) 6. 2--SEVERE SEPSIS AND SEPTIC CHOCK – definitions. MPH. MD. 2001.Intensive insulin therapy in the critically ill patients .Effect of protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress sindrome.1368-1377. PharmD.

org .mg. esteróides (ANEXO IB) .Controle glicêmico estrito no choque séptico – página 36. www.Ficha de Coleta Individual – Triagem.Medicamentos. II .Cartaz de campanha. Surving Sepsis Campaing .páginas 23.Volante para diagnóstico – “Radar de Sepse” . Links: www.br cópia não controlada 1 . VI .Escore APACHE – páginas 30 a 34. CURB-65 e CPIS) (ANEXO IA) – páginas 9 a 22.gov. V . IV .Surving Sepsis Campaing. VIII .fhemig.Abordagem de suporte e monitorização hemodinâmica no choque – página 35.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. indicação da dose de antibióticos e escores de pneumonia (PAC.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 8/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXOS/LINKS Ia . III .Colóides.sepsisnet.página 37.Exames complementares – página 29. Ib . VIII .página 38.

Legionella spp. M.fhemig. pneumoniae. imunossupressão leucopênica **Cobertura para anaeróbios indicada nos casos de macroaspiração conseqüente à perda de consciência (drogas. antibióticos de largo espectro por mais de 7 dias nos últimos 30 dias.Pseudomonas ceftazidima (CTZM). S. c. influenzae. ***Coloniza pacientes de risco como: idosos asilares.mg.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 9/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO IA ANTIMICROBIANOS PNEUMONIAS Recomendação empírica em pacientes com pneumonia comunitária grave em adultos imunocompetentes Patógenos mais frequentes a. múltiplas co-morbidades médicas com internações prévias. Pneumonia aspirativa** Anaeróbios Streptococcus microaerófilos Enterobactérias*** (β-LV) com inibidor de β-lactamase ou Fluorquinolona (FQ) + clindamicina (CLDN) ou Metronidazol (MTDZ) * Fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa : doença estrutural pulmonar (bronquiectasia. aureus β-lactâmico venoso (β-LV) : cefotaxime (CTXM) ceftriaxona (CTRN) + macrolídeo venoso (MaclV) (azitromicina (AZTR) ou claritromicina (CLTR) ou fluorquinolona respiratória venosa (FRV) isolada (levofloxacina ou moxifloxacina) Antimicrobianos b. pneumoniae. desnutrição.br cópia não controlada 9 .. corticoterapia com >10mg/dia prednisona (ou equivalente). antibioticoterapia recente. cefepime piperacilina-tazobactam (PPCN-TZ) ou carbapenem (CBPN)] + aminoglicosídeo (AMGD) ou ciprofloxacin (CPFX) venoso + MaclV ou FRV . presença de doença cárdio-pulmonar subjacente. Enterobactérias. convulsões.) em paciente com doença gengival concomitante..H. fibrose cística).gov. Sem fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa* S. www. Com risco para Pseudomonas aeruginosa Todos os patógenos acima mais Pseudomonas aeruginosa (β-LV) anti. pneumonia em casos de dismotilidade esofageana ou obstrução brônquica. etc.

br cópia não controlada 10 . CFLP 2ª ou 3ª . aureus Sensível à oxacilina Resistente à oxacilina Oxacilina Vancomicina.gov.pneumoniae Legionella spp.rifampicina .Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.pneumoniae e C. influenzae. CFLP 3ª ou FQ β-l antipseudomonas + AMGD ou CPFX β-l com inibidor de β-lactamase ou CLDN www. Macl Amoxicilina 500mg 3X/dia ou Cefuroxima. M. Macrolídeo ou doxiciclina ou Macrolídeo +. CTXM. pneumoniae Sensível à penicilina Resistência intermediária Antimicrobiano Amoxicilina. Tratamento específico para agentes etiológicos da pneumonia adquirida na comunidade Patógeno S. CTRN ou Vancomicina. teicoplanina ou linezolida • Bacilos entéricos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa • Anaeróbios Ertapenem.fhemig. tratamento específico para os agentes etiológicos identificados de acordo com perfil de sensibilidade antimicrobiana.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 10/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Sempre que possível. CTRN Altamente resistente (MIC≥ 4µg/ml) FRV ou CTXM. ou fluorquinolona S. teicoplanina ou Linezolida H.mg.

PAS ≥ 90 mmHg.1 g IV 4 ou 6x/dia Dosagem MACROLÍDEOS Azitromicina Claritromicina Eritromicina FLUORQUINOLONAS RESPIRATÓRIAS Levofloxacin Moxifloxacin OUTRAS Vancomicina 500mg IV 1x/dia 500mg IV 2x/dia 500mg-1g vo ou IV 4x/dia 500 mg IV 1x/dia (750 mg p/ Pseudomonas) 400 mg IV 1x/dia 15 mg/Kg IV dividida em 2x/dia Teicoplanina de 400 mg IV 1X/dia Linezolida (Droga não-padronizada) - 400 mg IV 12/12 h (3 doses). deve ser tratada por 7-14 dias e Legionella spp por 10-21 dias. FR ≤ 24 ipm. pneumoniae.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.mg.0g IV 3 ou 4x/dia 1-2g IV 3 ou 4x/dia 1-2g IV 1x/dia 750 – 1500 mg IV 3x/dia 1-2 g IV 2x/dia 1-2g IV 2 ou 3x/dia 500 mg IV 4x/dia 500 mg IV 4x/dia 1000 mg IV 1x/dia 2.5 – 3.25 – 3. gravidade da infecção.br cópia não controlada 11 .8 °C.5 g 3x/dia 3. Não há evidências de que os pacientes bacterêmicos com boa resposta terapêutica se beneficiem de cursos mais longos de antibióticos. resposta ao tratamento e comorbidades. SO2 ≥ 90 % ou pO2≥ 60 mmHg em ar ambiente mais de um sinal de instabilidade clínica) para suspensão da antibioticoterapia.gov. www.ácido clavulânico Ampicilina-sulbactam Cefotaxima Ceftriaxona Cefuroxima Cefepime ou cefpiroma Ceftazidima Imipenem-cilastatina Meropenem Ertapenem Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato 1000 mg IV 3x/dia 1. Paciente com pneumonia adquirida na comunidade deve ser tratado por pelo menos 5 dias e permanecer afebril por 48 a 72 h além de apresentar pelo menos quatro dos cinco sinais de estabilidade clínica ( temperatura ≤ 37. Pneumonia por C.375 g IV 3 ou 4x/dia Ou 4.fhemig. seguida 600 mg IV 2X/dia Notas: O tempo de uso deve ser baseada no patógeno. FC≤ 100 bpm. Pacientes em corticoterapia prolongada podem necessitar de 14 ou mais dias de tratamento.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 11/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Doses recomendadas para adultos com pneumonia comunitária Antibiótico β-LACTÂMICOS Amoxicilina +.

mg. macroaspiração) S. diabetes mellitus e Insuficiência Renal) linezolida Legionella (altas doses de corticóide) Pseudomonas aeruginosa (internação prévia no CTI. Início precoce(< 5 dias). Início precoce. Proteus spp. de acordo da Direção e aprovação pela Comissão Central de Farmácia e Terapêutica para utilização. cefepime Ou Imipenem/meropenem+. ou FQ Tratar como início tardio 3.rifampicina. bronquiectasia) antibióticos acima mais: β-l com inibidor de β-lactamase ou C Vancomicina (até exclusão de MRSA) ou Macrolídeos +.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 12/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS - - Deve-se realizar a terapêutica seqüencial oral (ou enteral) em pacientes hemodinamicamente estáveis.Vancomicina/teicoplanina ou Linezolida Considerar S. Serratia marcescens.fhemig.. Escherichia coli.gov.aureus (coma. Recomendações para terapêutica empírica na pneumonia hospitalar grave 1. Início tardio ( > 5 dias internação ou fatores de risco para bactérias multi-resistentes-BMR) Enterobactérias Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. com trato gastro-intestinal normo-funcionante demonstrado com tolerância de nutrição enteral e outras medicações.antipseudomonas Ou β-lactâmico com inibidor de β-lactamase Ou Ertapenem Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus oxacilino-sensíveis 2. AMGD ou CPFX mais : (PPCN-TZ. evoluindo com melhora clínica..aureus oxacilino-resistentes (MRSA) www. com fatores de risco específicos Patógenos acima mais Anaeróbios (cirurgia abdominal recente. CFT.br cópia não controlada 12 .corticóides.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. sem fatores de risco específicos Patógenos principais Enterobactérias ( Enterobacter spp. Drogas não-padronizadas devem ter prescrição aprovada pela CCIH. TCE. ticarcilina/clavulanato) Ou CTZM. Klebsiella spp ) Antibióticos CFLP 3ª G não. antibióticos prévios.

Deve ser realizada coleta de aspirado traqueal ou mini-lavado broncoalveolar com culturas semiquantitativas ou quantitativas à intubação oro-traqueal ou o mais precocemente possível. Sub-agudo e crônico Streptococcus anaeróbios. aeruginosa e Acinetobacter spp) em pacientes nãoresponsivos à terapêutica sistêmica. 14 a 28 dias Ampicilina: 2g cada 6 horas IV.Antibiótico aerossolizado (ex. tuberculosis). 14 a 28 dias. Cefotaxima: 1g cada 8 a 12 horas IV.A terapêutica empírica das pneumonias hospitalares deve preferencialmente ser dirigida aos germes prevalentes na instituição e seguir as recomendações da CCIH. ou amoxicilina-clavulanato CLDN + gentamicina (14 a 28 dias) Ou clindamicina + ceftriaxona/ cefotaxima www. . .Em pacientes responsivos à terapêutica inicial. . S. 14 a 28 dias.br cópia não controlada 13 . Amoxicilina-clavulanato: 1g cada 8 horas IV.mg.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 13/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Notas: . Enterobacteriáceas (considerar M. Seguir diretrizes da CCIH da Unidade.Aminoglicosídeos associados podem ser suspensos em 5-7 dias. EMPIEMA PLEURAL Agudo (geralmente parapneumônico) Patógenos frequentes Streptococcus pneumoniae. alta prevalência de resistência antimicrobiana na comunidade ou na unidade hospitalar (na presença de internação há > 5 dias). Bacteróides sp. .A utilização de colistina ou polimixina B IV deve ser reservada para tratamento de infecções por P. milleri.fhemig. oxacilina. doença ou terapia imunossupressora .Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.A utilização do escore clínico de pneumonia (CPIS) pode ser útil para fins diagnósticos e prognósticos. . e Acinetobacter spp deve-se reduzir o tempo de tratamento para períodos tão curtos quanto sete dias. em pacientes responsivos á terapêutica. 14 a 28 dias. Deve-se de-escalonar ou ajustar o espectro antimicrobiano tão logo os agentes etiológicos sejam isolados. sensíveis a droga .gov. ao invés da terapêutica tradicional de 14-21 dias (nível I de evidência. fortemente recomendado).polimixina B) pode ser considerada na terapêutica adjunta em infecções por Gram-negativos não-fermentadores multi-resistentes (P. hospitalização por mais de 2 dias nos últimos 90 dias. Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Antibioticoterapia sugerida penicilina G cristalina: 14 a 28 dias. excluindo-se Pseudomonas spp.Ampicilina-sulbactam deve ser reservada para tratamento de infecções por Acinetobacter spp. diálise crônica nos últimos 30 dias. Ceftriaxona: 2 g cada 24 horas IV. 14 a 28 dias. 14 a 28 dias. . Sulfametoxazol-trimetoprim: 5mg/kg de trimetoprim cada 12h IV. 2g cada 6h IV. Streptococcus do grupo A.Fatores de risco para BMR: Antibioticoterapia nos últimos 90 dias. aeruginosa e Acinetobacter spp resistentes a outras opções terapêuticas.

br cópia não controlada 14 .Na suspeita de enterobactérias preferir esquemas sugeridos a seguir na condição: sub-agudo ou crônico.fhemig. cefalosposrina de 3ª geração(ceftriaxona. . ampliar cobertura para MRSA (com vancomicina.(de acordo com perfil institucional).Etiologia não definida: Utilizar amoxicilina-clavulanato.mg.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. cefotaxima) ou 4ª geração (cefepime ou cefpiroma) .A atividade dos aminoglicosídeos é questionável.Casos suspeitos de germes multi-resistentes. Casos complicados podem requerer terapia mais prolongada. . a princípio) e Pseudomonas aeruginosa.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 14/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Notas: . . Critérios de Gravidade e Internação na PAC Fatores prognósticos adversos • Idade > 65 anos • Confusão mental recente • Uréia > 560 mg/dl • Frequência respiratória ≥ 30 cpm PAS < 90 e / ou PAD ≤ 60 mmHg CURP – 65 • • • Co-morbidades descompensadas Saturação ≤ 90% recente RX multilobar/bilateral COX Fatores: psicossociais Socioeconômicos Impossibilidade de uso da via oral PSO Tratamento ambulatorial Julgamento clínico Tratamento internado Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (Supl 4) – Novembro de 2004 www.gov.

223 (0.org.fhemig.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 15/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS CURB-65 Escore de Gravidade para Pneumonia Adquirida na Comunidade Fator clínico Confusão mental recente Uréia do sangue> 50 mg por dL Freqüência respiratória ≥ 30 RPM Pressão sanguínea sistólica < 90 mm Hg ou Pressão sanguínea diastólica ≤ 60 mm Hg Idade ≥ 65 anos Pontos totais Pontos 1 1 1 1 1 Escore CURB-65 0 1 2 3 4 ou 5 Fonte: www.uk/ Total de óbitos (%)* 7/1.6) 31/1.8) Recomendações† Baixo risco.8) 79/563 (14.br cópia não controlada 15 .0) 44/158 (27.142 (2.brit-thoracic.mg.gov. considerar tratamento domiciliar Hospitalização de curta duração ou rigorosamente supervisionada em ambulatório Pneumonia grave. hospitalizar e considerar admissão em cuidado intensivo www.019 (6.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.7) 69/1.

000 = 1 ponto + bastões ≥ 500 = + 1 ponto Secreção traqueal ( 0–4+.33(Supl 1):S 1-S 30 www.br cópia não controlada 16 .0 ou ≤ 36. com sensibilidade e especificidade de 93 e 100%.5 e ≤ 38.mg. cada aspiração. Fonte: J Bras Pneumol.5 e ≤ 38.4 = 0 ponto • ≥ 38.fhemig.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. mmHg • > 240 ou SARA = 0 ponto • ≤ 240 e ausência de SARA = 2 pontos Radiografia do tórax • sem infiltrado = 0 ponto • Infiltrado difuso = 1 ponto • Infiltrado localizado = 2 pontos Cultura semiquantitativa do aspirado traqueal (0 – 1 – 2 ou 3+) • Cultura de bactéria patogênica ≤ 1+ ou sem crescimento = 0 ponto • Cultura de bactéria patogênica > 1 + = 1 ponto + mesma bactéria identificada ao Gram > 1 + = + 1 ponto CPIS > 6 = alta probabilidade da presença de PAVM.gov.000 ou > 11.000 e ≤ 11. total/dia) • < 14+ = 0 ponto • ≥ 14+ = 1 ponto + secreção purulenta = + 1 ponto Índice de oxigenação: PaO2/FiO2.000 = 0 ponto • < 4. respectivamente.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 16/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS QUADRO CPIS Escore Clínico de Infecção Pulmonar – Pneumonia Nosocomial Temperatura °C • ≥ 36.0 = 2 pontos Leucometria sanguínea (por mm3) • ≥ 4. 2007.9 = 1 ponto • ≥ 39.

www. cateterizados.Realizar Gram de gota de urina não centrifugada: cobertura para enterococos na presença de cocos Grampositivos . enviar 5-7 cm distais para cultura semi-quantitativa: positividade com crescimento de único microrganismo acima de 15 ufc/placa.Coletar uma hemocultura pelo cateter e outra periférica: Considerar o cateter como foco infeccioso caso a hemocultura se positive com até 2 horas de antecedência com relação à hemocultura periférica. Enterococcus sp. Notas: .mg. Considerar risco de infecção fúngica nos pacientes em uso prévio de antibióticos de amplo espectro.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 17/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS INFECÇÃO DE CATETERES OU OUTRO DISPOSITIVO INTRAVASCULAR . INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Pielonefrite Aguda Adquirida na Comunidade: Agentes etiológicos mais frequentes E. coli Outras enterobactérias Antibioticoterapia sugerida Cefalotina. em nutrição parenteral e imunossupressão. Remover cateter com técnica asséptica. 14 dias. com alterações anatômicas das vias urinárias Terapêutica oral deve ser instituída no paciente hemodinamicamente estável e sem contra-indicações de uso do trato gastro-intestinal completando-se 14 dias do tempo total de antibioticoterapia. .Considerar resistência bacteriana em pacientes com uso prévio de antimicrobianos.sepse relacionada a cateter endovascular de curta permanência - Agentes etiológicos mais frequentes Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Bastonestes Gram-negativos aeróbios.gov.Nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. usar antibióticos de largo espectro.fhemig. O tempo total de administração do ciprofloxacin é de 7 dias. considerando a epidemiologia institucional.Associar vancomicina em suspeita de infecção por MRSA.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. ou Cefazolina ou Gentamicina ou Amicacina ou Sulfametoxazol-trimetoprim ou Amoxicilina-clavulanato ou Ceftriaxona ou Cefotaxima ou Ciprofloxacina Ampicilina + gentamicina. .br cópia não controlada 17 . Antibioticoterapia sugerida gentamicina + (oxacilina ou cefalotina) ou Cefepima Ou Ertapenem Notas: .

apendicite aguda ou gangrenosa não-perfurada. Streptococcus pneumoniae. coli. ou isolamento persistente do microrganismo e ausência de melhora clínica sem o tratamento específico.fhemig. positividade nas hemoculturas. desde que o foco cirúrgico esteja adequadamente abordado.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 18/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS Peritonite primária Agentes etiológicos mais frequentes E. .mg.Cobertura de enterococo (ampicilina+gentamicina): infecções graves com predominância de cocos Grampositivos em cadeia no líquido peritoneal ou isolamento de enterococo em cultura. colecistite aguda ou gangrenosa não-perfurada. www. . Caso se faça opção de utiliza-la: ciprofloxacin 400 mg a cada 12 horas EV (ou cefalosporina de 3ª geração) + metronidazol 1000 mg a cada 12 horas EV devem ser utilizados por 7-10 dias e carbapenens reservados para superinfecção. . alfa-hemolíticos. enterococos De acordo com epidemiologia local Notas: . Candida spp. Outras enterobactérias .A duração de tratamento de 5 a 7 dias é considerada adequada para a maioria dos pacientes.gov. A duração pode se basear nos achados intra-operatórios: 2 dias para focos limitados. do grupo D e outros estreptococos Antibioticoterapia sugerida Cefotaxima: 1g cada 8 a 12 horas EV Ou Ceftriaxona: 1 a 2 g cada 24 horas Peritonite secundária Enterobactérias e anaeróbios Gentamicina + MTDZ ou CTRN + MTDZ Ou Gentamicina + CLDN Ou Ertapenem Peritonite Terciária Microrganismos multi-resistentes.br cópia não controlada 18 . a antibioticoprofilaxia não alterou mortalidade ou necessidade de abordagem cirúrgica.Em pancreatites necro-hemorrágicas. e até 5 dias para peritonite difusa..Não é recomendado uso por mais de 24 horas nas seguintes situações: perfurações entéricas traumáticas ou iatrogênicas operadas até 12 horas. ou evolução clínica: suspensão com 48 horas afebril e sem leucocitose . perfurações gastro-duodenais operadas dentro de 24 horas.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. necrose intestinal transmural sem perfuração.

Gentamicina + oxacilina ou cefalotina Terapia Empírica oxacilina + gentamicina + rifampicina.gentamicina + MTDZ) ou amoxicilina clavulanato.gov. Streptococcus sp. Obs. Staphylococcus aureus Enterococcus sp. 500mg cada 6 horas EV. bastonetes Gram-negativos aeróbios. Infecções Extensas de Feridas Cirúrgicas e pós-trauma: Streptococcus pyogenes.br cópia não controlada 19 . Staphylococcus epidermidis. outros Streptococci. anaeróbios (CLDN + gentamicina) ou (oxacilina +. Obs: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a evolução clínica.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. bastonetes Gram-negativos.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 19/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ENDOCARDITE Principais etiologias aguda de válvula nativa ou aguda tardia de prótese (há mais de 1 ano de cirurgia).fhemig.000U ou Penicilina cristalina ou Amoxicilina Oxacilina: 2g cada 6 horas EV ou Cefalotina: 2g cada 6 horas EV. aguda ou subaguda precoce de prótese (há menos de 1 ano de cirurgia). 3: situações especiais Candida sp. Infecções de partes moles ou pele Streptococcus pyogenes. www. Staphylococcus aureus. Enterococcus. Staphylococcus aureus. 1: nas instituições com elevadas taxas endêmicas de MRSA ou MRSE. subaguda de válvula nativa ou subaguda tardia de prótese (há mais de 1 ano de cirurgia).mg. viridans. aureus. S. S. gentamicina + (penicilina G ou ampicilina). Obs. Obs. 2: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a evolução clínica. substituir oxacilina por vancomicina. Streptococcus pyogenes. Penicilina procaína: 600.

Caso tais informações não sejam conhecidas. sugere-se a associação de vancomicina (1g cada 12 horas EV). Condição: idade > 60 anos. Meningite Bacteriana Aguda Condição: imunocompetentes maiores de 6 anos Streptococcus pneumoniae. N. S. Staphylococcus aureus. preferir antibióticos de largo espectro como descrito acima. meningitidis.mg. usar antibióticos de largo espectro conforme culturas ou o perfil microbiológico da instituição.br cópia não controlada 20 . aureus. Obs 2: na suspeita de participação anaeróbica.fhemig. Obs: Considerar epidemiologa institucional nos pacientes de risco para germes multirresistentes. ceftriaxona ou cefotaxima ampicilina + (CTXM ou CTRN). www. bastonetes Gram-negativos.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 20/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Obs 1: sugere-se a associação de gentamicina/amicacina aos esquemas de amoxicilina/clavulanato Obs 2: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. por 4 a 6 semanas. sugere-se a associação. alcoolista ou imunossuprimidos. Streptococcus pneumoniae. bastonetes Gram-negativos. Listeria monocytogenes. de vancomicina (1g cada 12 horas EV) e meropenem (2g EV cada 8 horas) ou ceftazidima (2g EV cada 8 horas) ou cefepima (2g a cada 8 – 12 horas). Infecções Extensas de Feridas Cirúrgicas sem abertura dos tratos genital. Enterobacteriaceae. P.gov. Condição: pós.cirurgia ou trauma intracraniano. aeruginosa. associar metronidazol ao esquema padrão ou preferir a associação de clindamicina + gentamicina/amicacina. digestivo ou respiratório superior e grandes queimados Streptococcus pyogenes. Oxacilina + ceftazidima. Caso o perfil não seja conhecido. com prévia coleta asséptica de material para cultura.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. Haemophilus influenzae. (oxacilina + gentamicina/amicacina) ou amoxicilina/clavulanato ou cefepima ou (clindamicina + gentamicina) Obs 1: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. Streptococcus pneumoniae (em caso de fístula liquórica).

Referências bibliográficas adicionais: AMERICAN Thoracic Society.fhemig. 171: 388-416. 37 (S1): 3-9.mg.Considerar epidemiologia institucional para pacientes de risco para germes multi-resistentes. CLP de 3ª e 4 ª gerações) Condição: hematógena aguda em portadores de drepanocitose. Amoxicilina-clavulanato ou Ampicilina-sulbactam ou Oxacilina + cloranfenicol. Programs promoting timely sequential antimicrobial therapy: an american perspective. ver as sugestões nos comentários acima. ventilator-associated . S. anaeróbios.Ver protocolo de fraturas expostas. pyogenes. bastonetes Gram-negativos. pyogenes. (CLDN+gentamicina) ou (oxacilina +gentamicina+MTDZ) ou (CLDN+ ciprofloxacina) Clinicamente estáveis com Alto Risco para Germes Multirresistentes: vancomicina + MTDZ + (ticarcilina-clavulanato. S. S. Salmonella sp. www. fluoroquinolonas. American Journal of Respiratory Critical Care 2005. . aureus. Condição: crônica . PPCN-TZ. aureus. Jouranl of Infection 1998.gov. bastonetes Gram-negativos.br cópia não controlada 21 . Desbridamento cirúrgico amplo do tecido necrótico é essencial para o controle da infecção. caso perfil não seja conhecido. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired. clinicamente estáveis com Baixo Risco para Germes Multirresistentes: S. Obs: . meropenem.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. aureus. and healthcare-associated pneumonia. Condição: pós-fratura exposta e pós-cirurgia ortopédica. imipenem-cilastatina. (gentamicina + oxacilina) ou cefalotina ou cefazolina ou (CLDN + gentamicina) ou (CLDN+CPFX). S. Drew RH. Ossos 21 a 28 dias (podem ser necessários cursos mais prolongados).: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 21/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS OSTEOMIELITE Iniciar antibioticoterapia em condições crônicas APENAS APÓS coleta de material INTRA-ÓSSEO para cultura.

gov.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. Diretriz para pneumonias adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes.br cópia não controlada 22 . INFECTIOUS Disease Society of América/American Thoracic Society Consensus Guidelines on management of community-acquired pneumonia in ad. (revisão sistemática) Singh N.fhemig. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2004.20 (S36): 3S-8S.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 22/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS SOCIEDADE Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. 44:S27-S72.162:505-511 (ensaio clínico randomizado) www. 30 (S4): S1-S24. Yu VL. European Respiratory Journal 2002.mg. Atwood CW. American Journal of Respiratory Critical Care 2000. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in intensive care unit. Rogers P. Wagener MM. Clinical Infectious Disease 2007. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococcal lower respiratory tract infections.ults. Klugman KP.

24 g/kg Albumina 4-5% 5. curares.1 ml/kg Hetastarch 0.1 ml/kg Dextran-40 10% 0.19 g/kg Dextran-60 3% 6. 6th ed.2 ml/kg Albumina 20-25% 1. colóides. o valor em ml/kg foi calculado a partir dos dados em g/kg Esteróide: dose equivalente diária total Hidrocortisona 200 – 300 mg Dexametasona 8 – 12 mg Prednisona 50 – 75 mg Prednisolona 50 – 75 mg Metilprednisolona 40 – 60 mg Cortisona 250 – 375 mg Triamcinolona 40 – 60 mg Betametasona 6 – 10 mg Adaptado de: Knoben JE. Para as soluções porcentuais.mg.9% 20 ml/kg Ringer Lactato 20 ml/kg Albumina 0.br cópia não controlada 23 . Drug Intelligence Pub.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 23/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO IB - Aminas para suporte hemodinâmico. Am J Respir Crit Care Med. Inc. Anderson PO. cristalóides.9 ml/kg Pentastarch 0.23 g/kg Adaptado de Evidence-based Colloid Use in the Critically Ill: American Thoracic Society Consensus Statement. (de acordo com SSC e recomendações deste protocolo) Tabela de Equivalência Cristalóide / Colóide Solução Salina Normal 0. Dextran-70 6% 0. Vol 170:1247-1259. Dotrecogina* alfa nas disfunções orgânicas múltiplas. 2004. sedativos.: vide página 5 www.8 ml/kg Hetastarch 10% 2.gov. Nota: corticóide em baixa dose se refere a dose diária de 200–300 mg de hidrocortisona ou equivalente: *Obs. equivalência corticóides etc.fhemig.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. 1988. Handbook of Clinical Drug Data.30 g/kg (3ml/kg) Gelatinas 0.30 g/kg Pentastarch 10% 3 ml/kg Dextran-60 3%.7 ml/kg Hetastarch 6% 4.3 ml/kg Dextran-70 6% 3.29 g/kg Hetastarch 3% 9.

000  Leucopenia < 4.5 ou TTPa > 60 seg  necessidade de oxigênio para manter SpO2 > 90 menor que 0.br cópia não controlada 24 .000  Infiltrado pulmão bilateral com recente aumento  Creatinina > 2.0 mg/dL ou diurese  Lactato > 2 mmol/L  Coagulopatia (RNI > 1. então o paciente apresenta sepse grave.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.5ml/kg/h nas últimas 2 horas Se você marcou SIM em todas as três perguntas anteriores.gov.fhemig. Neste caso anote.3º C  Calafrios  Hipotermia < 36º C  Taquicardia > 90 bpm  Alteração aguda estado mental  Taquipnéia > 20 mpm  Leucocitose > 12.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 24/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO II ANEXO IINEXO TRIAGEM Nome da instituição: ___________________________ Avaliação inicial – presença de sepse grave 1) O paciente tem história sugestiva de um quadro infeccioso recente?  não  sim  Pneumonia / Empiema  Pele / partes moles  Endocardite  Infecção urinária  Infecção óssea / articular  Infecção de prótese  Infecção abdominal aguda  Infecção de ferida operatória  Outras infecções  Meningite  Infecção da corrente sanguínea associada a cateter 2) O paciente apresenta alguns destes sinais no momento do diagnóstico do quadro infeccioso?  não  sim  Hipertermia > 38. que não aquele relacionado ao local da infecção e que não seja secundário a uma doença crônica? (ATENÇÃO: disfunção respiratória deve ser considerada mesmo em casos de infecção respiratória)  não  sim  PAS < 90 ou PAM < 65 mm Hg  Bilirrubina > 2 mg/dL  Queda da PAS > 40 mm Hg  Infiltrado pulmão bilateral c PaO2/FiO2 < 300  Contagem de plaquetas <100.000  Hiperglicemia >120 (ausência DM) 3) Há algum destes sinais de disfunção orgânica presente no momento do diagnóstico.mg. a data e o horário da admissão no hospital Data: __ / __ / ___Horário: ___ : ___ a data e o horário da instalação da disfunção orgânica Data: __ / __ / ___Horário: ___ : ___ www.

De triagem) Hora: ___/___(igual hora resposta 3 fl.gov.fhemig.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 25/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS APRESENTAÇÃO CLÍNICA 1) O paciente apresenta critérios para:  Sepse grave  Choque séptico Nota: A opção choque séptico deve ser assinalada caso o paciente apresente hipotensão refratária a reposição volêmica dentro das primeiras 24 horas da apresentação clínica. ou O momento de admissão na UTI ou O momento em que se iniciou a ressuscitação na unidade de origem.  Desenvolveu sepse grave durante o período de internação na UTI Utilize o momento marcado na folha de avaliação para sepse grave ou momento em que se iniciou a ressuscitação na UTI Utilize o momento marcado na folha de avaliação para sepse grave ou O momento em que se iniciou a ressuscitação na unidade de origem Hora: ___/___(igual hora resposta 3 fl.  Admitido na UTI oriundo de outras unidades Utilize o momento marcado na folha de avaliação para sepse grave.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. De triagem) Hora: ___/___(não se aplica a quarta categoria)  Não chegou a ser admitido em UTI tendo toda evolução (da admissão ao desfecho) fora da UTI. Apresentação Data: ___/___/____ Admissão no Hospital Data: ___/___/___ Admissão na UTI Data: ___/___/____ www.br cópia não controlada 25 .mg. 2) Identificação do paciente : Hospital : ____________________________________ ____________________________________ 3) Categoria admissional  Admitido na UTI oriundo do PS Utilize o momento da triagem.

≥ 20 ml/kg de cristalóide. para tratar hipotensão ou lactato maior que 2x o limite da normalidade? a  Sim  Não se você marcou NÃO. 7b) Como foi feito o diagnóstico? PAS < 90 mm Hg  Sim  Não PAM < 65 mm Hg  Sim  Não Queda na PAS ≥ 40 mm Hg  Sim  Não 7c) O paciente recebeu.com PAM ≥ 65 mm Hg após a retirada dos vasopressores?  Sim  Não (lembre-se de preencher a ficha como choque séptico) www. vá para a questão 10a 7f) O paciente permaneceu normotenso. vá a questão 7f.fhemig. ou seja. questão 10 nos pacientes com lactato normal.br cópia não controlada 26 . vá para a questão 7c. vá para a questão7e.gov. se marcou NÃO. ou o equivalente na forma de colóide. Se NÃO. vá para a questão 10 7d) O paciente permaneceu normotenso.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 26/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS LABORATÓRIO/ANTIBIÓTICOS 4) O lactato sérico foi mensurado após a apresentação clínica?  Não  Sim Lactato: _____  mmol/L  mg/dL Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 5) O paciente recebeu antibióticos de largo espectro?  Não  Sim  ATB de largo espectro foi iniciado antes deste evento de sepse grave e mantido até a presente data 6) Hemocultura foi coletada?  Não  Sim  Hemoculturas foram coletadas antes do início dos ATBs para tratamento de outra infecção que não esta causadora da sepse grave Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ Data Hora Antibiótico TRATAMENTO DA HIPOTENSÃO ARTERIAL 7a) O paciente estava hipotenso?  Sim  Não Se você marcou NÃO. no mínimo.mg. com PAM ≥ 65 mm Hg após reposição volêmica inicial?  Sim  Não Se SIM.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. vá para a questão 8 nos pacientes com lactato alterado e para a. 7e) O paciente recebeu vasopressores?  Sim  Não Se marcou SIM.

fhemig. apenas pelos hospitais que não têm protocolo estabelecidos mas usam PCA.A opção NÃO deve ser marcada na 11a. não recebeu (preencha o item 10c)  Sim. dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 11b) O paciente recebeu proteína C  Não. mas não dentro das primeiras 24 horas  Sim.mg. mas não dentro das primeiras  Sim.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 27/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS PVC / ScvO2 8) A PVC atingiu 8 mm Hg?  PVC não foi mensurada  Sim. mas não dentro das primeiras 24 horas 24 horas  Sim. dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 10c) Há alguma menção de que o paciente não paciente não teria indicação (dentro da política institucional) institucional)  Não  Sim 11c) Há alguma menção de que o teria indicação (dentro da política  Não  Sim www.gov. marque NÃO na questão 11b e SIM na questão11c.br cópia não controlada 27 . dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___  Intermitente  Contínuo  NA ESTERÓIDES E PROTEÍNA C ATIVADA 10a) Há uma política institucional sobre o uso 11a) Há uma política institucional sobre o uso de esteróides em baixas doses para pacientes em de proteína C ativada para pacientes sépticos? choque séptico?  Não  Sim  Não  Sim Se seu hospital não tem disponibilidade de uso de PCA coloque SIM. não recebeu (preencha o item 11c)  Sim. 10b) Paciente recebeu baixas doses de esteróides? ativada?  Não.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 9a) Qual o tipo de cateter empregado 9) A ScvO2 atingiu 70% (ou SvO2 ≥ 65%)?  ScvO2 não foi mensurada  Sim. mas não dentro das primeiras 24 horas  Sim.

datas serão iguais) www.fhemig.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 28/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS GLICOSE / VENTILAÇÃO MECÂNICA 12) Mediana da glicemia entre a 6ª e a 24ª hora ____  mg/dL ____ mmol/L  não mensurada Valor inferior de normalidade _____ Número de medidas abaixo do limite inferior mensuradas entre a 6ª e a 24ª hora _______ 13) O paciente estava sob ventilação mecânica?  Não  Sim Mediana da pressão platô atingida nas primeiras 24 horas ________(informe a mediana) NOTA: A aderência é obtida se a pressão de platô for menor e não igual a 30cmH2O Alta da UTI e do Hospital Alta da UTI Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ Alta do Hospital Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ Condição  Vivo  Morto (se morto na UTI.gov.mg.br cópia não controlada 28 .

uréia. coleções e secreções e outros exames que o quadro possa sugerir tais como exames de imagem (tomografia.br cópia não controlada 29 .) www.gov. urinálise.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. amilase.fhemig. sódio. potássio. glicemia.mg. ultra-som etc. PCR. creatinina) Bioquímica complementar (aminotransferases oxalacética e pirúvica. lípase) o Bacteriologia de urina.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 29/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO III ANEXO III EXAMES SOLICITADOS o o o o o o Ácido lático/lactato Hemoculturas (2 amostras) ( 3 ou 4 se em uso de antimicrobianos) Leucograma Gasometria arterial Bioquímica básica (Bilirrubinas.

: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 30/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO IV Características gerais do Sistema APACHE II • Execução fácil e rápida. B e C que representam. que contém as cinco condições de co-morbidade que merecem ser consideradas para a avaliação do prognóstico. • Variáveis laboratoriais não aferidos são consideradas normais. Tabela C. com respectivas faixas de variação e pontuação.mg. • Considera a interferência de uma condição cirúrgica. com avaliação de 12 variáveis medidas rotineiramente.br cópia não controlada 30 .gov. O APACHE II consiste no somatório dos escores de A. que contém as faixas etárias e respectivos escores.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. que contém os 12 parâmetros fisiológicos. • Corrige para a influência do diagnóstico. www.fhemig. considerados nas primeiras 24 horas de admissão na UTI. Tabela B. • Todas as variáveis são sinais vitais ou exames laboratoriais de rotina. • Não necessita de métodos invasivos para a obtenção dos dados. respectivamente: A = Escores atribuídos aos piores desvios da normalidade de parâmetros fisiológicos B = Escores atribuídos à idade do paciente C = Escores atribuídos a co-morbidade Os Escores serão obtidos mediante aplicação das tabelas: • • • Tabela A.

9 46-49.8) ECG= escala de coma de Glasgow.0-3.9 1-2.59 7.9 3.gov.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.9 < 2.5 (dobro de pontos em IRA) Hematócrito (%) > 60 50-59.5-5.5-37 70-109 70-109 +1 36.2 < 49 38.4 +2 35.5 2.9 5.SISTEMA DE CLASSIFIC.7-36 50-69 55-69 +3 35.257.5 = A-aDO2 FiO2 £ 0.6-1.5-7.9 Leucócitos (X 1000) (Total/Mm3) ECG (pontos = 15 – ECG atual) * Usar a fórmula aproximada PAO2= FiO2 x 713 -(PaCO2/0.69 7.4 130-159 110-129 140-179 110-139 35-49 40-54 < 39 <5 25-34 12-24 10-11 6-9 > 500 > 7.9 > 40 20-39.5 0 36.337.49 7.9 15-19.15< 7.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 31/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela A .5 = PaO2 Ph Arterial +4 > 38.15 7.32 7.9 3-14.SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA DOENÇAAPACHE II Faixa etária do paciente Faixa etária (anos) < 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74 > 75 Escores atribuídos 0 2 3 5 6 www.335.5-5.5-1.mg.9 0.br cópia não controlada 31 .APACHE II Parâmetros fisiológicos VARIÁVEIS FISIOLÓGICAS Temperatura Axilar (oC) PAM (mmHg) ((PS-PD/3)+PD) FC (resposta ventricular) FR (sob ventilação ou não) Oxigenação (mmHg) * FiO2 > 0.24 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 < 110 6.9 < 20 <1 Tabela B .fhemig. < 200 > 70 61-70 55-60 < 55 7.37.1.136.9 30-45.7 350-499 200-349 Na sérico (mMol/L) > 180 K sérico (mMol/L) >7 Creatinina sérica (mg/100 ml) > 3.AÇÃO DE GRAVIDADE DA DOENÇA .4 1.6 +4 < 35.4 2.6-38 38.6 20-29.4 3.6-7.5 > 160 > 180 > 50 +3 +2 +1 37.0-3.5-2.0-6.137.4 < 0.

*PO = Pós-operatório ** A insuficiência orgânica ou estado imunocomprometido deve ser evidenciado previamente à admissão hospitalar e conforme os critérios acima. ie.603 para pós-operatório de cirurgia de urgência) e um valor ponderal para categoria diagnóstica (Tabelas I e II).146) + (0.APACHE II Insuficiência Orgânica PO *de PO * de Cirurgia de Órgão ou Sistema com Cirurgia Eletiva Urgência ou Paciente Insuficiência ** (escores) não-cirúrgico (escores) Fígado Biópsia demonstrando cirrose e hipertensão porta 2 5 documentada. Cálculo do risco de óbito O cálculo do risco de óbito é obtido através de uma equação de regressão logística com o escore do APACHE II. passado de sangramentos gastrointestinais atribuídos a hipertensão porta.603 se PO de urgência) + peso categoria diagnóstica www. ou hipóxia crônica documentada. segundo a Associação de Cardiologia 2 5 de Nova Iorque (New York Heart Association). Risco calculado de óbito (R) ln (R/1-R) = -3. Renal Recebendo tratamento dialítico crônico 2 5 2 5 Imunocomprome Paciente vem recebendo terapia que suprime sua resistência à infecções. estabelecendo sua relação e significância estatística. deve-se calcular o risco para cada paciente. Para estimar o número de óbitos predito para grupos de pacientes. Cardiovascular Classe IV. imunosupressores. ou seja. ou episódios prévios de insuficiência hepática/encefalopatia/coma. leucemia. longa duração ou recente elevação de doses de esteróides. tido quimioterapia. O somatório dos riscos individuais dividido pelo total de pacientes fornece o valor estimado. é possível estratificar os pacientes por faixa de risco e comparar o número de óbitos observados (hospitalar ou nos primeiros 30 dias de internação) e esperados. paciente incapaz para subir escadas ou desempenhar tarefas domésticas. hipercapnia.SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DE DOENÇA .mg. uma constante (0.gov. hipertensão pulmonar severa (> 40 mmHg) ou dependência respiratória. Respiratório Doença restritiva crônica.fhemig. SIDA. ou tem doença avançada o suficiente para suprimir sua resistência às infecções. ie. Desta forma. policitemia secundária. linfoma.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. obstrutiva crônica ou 2 5 vascular resultando em severa restrição física.br cópia não controlada 32 . radiação.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 32/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela C .517 + (escore APACHE II x 0.

470 0.731 www.890 -0.517 -0.br cópia não controlada 33 .251 -1.493 -0.000 0.fhemig.142 -0.128 0.168 -0.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 33/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela I .gov.507 0.367 -0.885 -0.501 Pontuação -2.mg.334 -0.228 -0.191 0.113 0.424 0.393 -0.CATEGORIA DIAGNÓSTICA PACIENTES NÃO-CIRÚRGICOS Categoria Diagnóstica Insuficiência ou falência respiratória · Asma/alergia · DPOC · Edema pulmonar (não cardiogênico) · Pós-parada respiratória · Aspiração/envenenamento/tóxico · Embolia pulmonar · Infecção pulmonar · Neoplasia do sistema respiratório Insuficiência ou falência cardiovascular · Hipertensão arterial · Arritmia · Insuficiência cardíaca congestiva · Choque hemorrágico/hipovolêmico · Insuficiência coronariana · Sepse · Pós-parada cardíaca · Choque cardiogênico · Aneurisma dissecante de aorta torácica/abdominal Trauma · Politraumatismo · Trauma de crâneo Sistema Neurológico · Síndrome comicial · Hemorragia intracraniana Causas diversas · Intoxicação exógenas · Cetoacidose diabética · Sangramento gastrintestinal Outras causas mal definidas.353 -1.584 0.891 -1.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.759 0.108 -0.723 -3.789 -1.259 0. não classificadas acima · Metabólico/renal · Respiratório · Neurológico · Cardiovascular · Gastrointestinal -1.368 -0.

não classificadas acima · Neurológico · Cardiovascular · Respiratório · Gastrointestinal · Metabólico/renal Pontuação -1.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.955 -0.fhemig.196 www.204 -1.617 -0.mg.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 34/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela II .CATEGORIA DIAGNÓSTICA PACIENTES CIRÚRGICOS Categoria Diagnóstica · Politraumatismo · Admissão por doença cardiovascular crônica · Cirurgia vascular periférica · Cirurgia cardíaca valvular · Craniotomia por neoplasia · Cirurgia renal por neoplasia · Transplante renal · Trauma de crânio · Cirurgia torácica por neoplasia · Craniotomia por hemorragia intracraniana · Laminectomia/cirurgia medula · Choque hemorrágico · Sangramento gastrointestinal · Cirurgia gastrointestinal por neoplasia · Insuficiência respiratória pós-cirurgia · Perfuração/obstrução gastrointestinal Outras causas mal definidas.376 -1.150 -0.140 0.684 -1.245 -1.802 -0.261 -1.042 -0.060 -1.610 -0.788 -0.br cópia não controlada 34 .248 -0.797 -0.682 -0.613 -0.699 -0.gov.315 -1.

necessidade de altas doses dobutamina www. politrauma. pós-operatório. diminuição do débito urinário.fhemig.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 35/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO V CENTRO TERAPIA INTENSIVA Protocolo Monitorização Hemodinâmica Pacientes com Hipotensão arterial.gov. c/ história de hipotensão. manutenção da dose de noradrenalina. hipovolemia. piora respiratória. doença cardiovascular grave.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. PEEP > 12. acidose metabólica. acidose lática SIM NÃO Monitorizar PVC e PIA Medir SvO2 Pac.br cópia não controlada 35 . < 70% > 70% Monitorar lactato e gasometria Reposição volêmica Dobutamina Noradrenalina Alterado Normal Monitorar clinicamente < 70% > 70% Manter reposição volêmica Monitorar diurese 1/1h Lactato de 12/12h SvO2 de 6/6h Monitorização c/ Cateter Swan-Ganz Piora da SvO2. hemorragia. piora progressiva do choque. falência de órgãos.mg.

ou cirurgias de grande porte. dosar glicemia www. passar a dosagem para 4/4h.fhemig. PROCEDIMENTOS • Diluição de insulina em solução fisiológica (0. oferecer 10g de glicose e medida em 1 h.1 – 0. Checar aporte. Se mais 2 valores estáveis. Com o objetivo de atingir normoglicemia (80_150mg%) e mante-la pelo maior tempo possível durante a internação.mg.Suspender insulina se glicemia menor 60 mg%.Se em qualquer momento a glicemia cair 50%. reduzir também a infusão da insulina em 20%. está indicado em todo paciente com hiperglicemia.5 – 1 U/h  0.Se em paciente estável (dentro da faixa normal: 80 – 150) a glicemia cair 20% . bem como redução da área de penumbra nas síndromes isquêmicas. . redução de disfunção renal. .Manter suporte nutricional com oferta de 25 a 30 kcal/kg/dia .Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.1 ou 1 um / ml de solução) • Freqüência das dosagens (preferencialmente arterial): . a seguir 2/2 h e 4/4 h. . Repetir dosagem em 01 h. tendo mostrado importância por: redução da mortalidade relacionada a sepsis e falência de múltiplos órgãos.5 U/h não alterar Glicemia______80 – 61 _____60 – 41___ ___≤ 40________ Reduzir 50% insulina Suspender insulina Suspender insulina Dosar em 1h Checar aporte Dar 10g glicose* Dosar em 1h Dosar em 1h Administrar 10g de glicose até atingir glicemia de 80 – 150 mg%. reduzir a insulina também em 50% e dosar em 1h.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 36/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO VI O CONTROLE METABÓLICO DO PACIENTE CRITICO tem se mostrado como ferramenta essencial na melhora do atendimento em CTIs. suspender insulina .Após 2 valores estáveis (dentro da faixa normal) passar a dosagem para de 2/2h. .gov.br cópia não controlada 36 . redução das hemotransfusões. -Considerar hipoglicemia grave menor ou igual 40 mg % . . Infusão inicial de insulina: Glicemia mg%_________> 150__________> 220____ Taxa infusão insulina 2 U/h 4 U/h Infusão até atingir o objetivo: Dosagens de 1/1h Glicemia______ >_180_____ 180 – 161_____160 – 151______150 – 80____  Taxa infusão  1 – 2U/h  0.Repetir dosagem após 1 h após mudança de infusão e manter 1/1h ate próxima estabilização. Ajustes após estabilização inicial: . diabético ou não que necessita de ventilação mecânica e permanência no CTI por 5 dias. 20 a 50 % em lipides.Inicial de 1/1 ate estabilização (dois valores dentro do objetivo). • Interrupção do protocolo com melhora clinica e hemodinâmica e saída da VM. - Se paciente já estável reiniciar com febre ou suspeita de infecção. redução da polineuropatia e tempo de ventilação mecânica.

3 e 4: Sepse grave associada a hipoperfusão tecidual.gov.0 mmol/l. internação e do CTI. para EGDT. Diagnóstico de Sepse pelo SSC** ( ≥2 das seguintes alterações ): Temperatura central ≥ 38. Registre data e hora da suspeita (preencher ficha individual ANEXO II) e exames de acordo SEPSE com o quadro clinico.fhemig. genito-urinário Sistema digestivo e cavidade pélvico-abdominal Sistema nervoso central Sistema osteo-articular e partes moles Sim Não SEPSE 2.0 mg/dl Coagulação: Plaquetas < 100. *EGDT – Early Goal Directed Therapy **SSC – Surviving Sepsis Campaign www.Fazer a ressuscitação hemodinâmica CHOQUE imediata segundo protocolo protocolo 003. CHOQUE ESCORE CONCLUSÃO ESCORE CONCLUSÃO ESCORE CONCLUSÃO IN FECÇÃO Sim no item 1: Paciente com IINFECÇÃO (colher exames do ANEXO III.000/mm3 ou mais de 10% de formas jovens.mg. tudo de acordo com o quadro clinico). 4.3°C ou ≤ 36°C Freqüência Cardíaca > 90 bpm/min Freqüência respiratória >20 irpm ou Pa CO2 < 32 mmHg ou ventilação mecânica Alteração do estado mental ou Edema importante ou balanço hídrico > 20 ml/kg/24 h PCR acima LSN Leucócitos totais ≥ 12. administrar antibiótico adequado ANEXO IA ambos do NFECÇÃO protocolo 003 da FHEMIG – (Sepse grave e choque séptico). Glicemia acima de 120 mg/dl na ausência de diabetes Bilirrubina total > 2 mg % SvO2 < 70% e Índice Cardíaco > 3.0 mmol/l PAS ≤ 90 mmHg.br cópia não controlada 37 .Avisar equipe de sepse da urgência.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. cardiovascular. 4. SEPSE Sim nos itens 1 e 2: Paciente com SEPSE . Avisar e solicitar vaga no CTI) SEPSE GRAVE CHOQUE Sim nos itens 1. Dados a encontrar Suspeita ou confirmação de foco infeccioso? Verificar em todos os sistemas e aparelhos os sinais/sintomas específicos e sinais/sintomas gerais COONG Sistemas respiratório. Respiratória: PaO2/FiO2 < 300 Renal: Diurese <0. 2.000/mm3 ou queda de 50% em relação ao maior valor dos últimos três dias ou PTTa > 60 s ou Acidose metabólica e lactato elevado acima de 2.5 ml/kg/h ou creatinna > 2. SEPSE GRAVE Sim nos itens 1.000 /mm3 ou ≤ 4. ou PAM ≤ 60 mmHg ou queda de 40 mmHg ou lactato arterial ≥4.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 37/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO VII FICHA RADAR DE SEPSE USO EM TODA UNIDADE DA FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS Identificando Pacientes com Sepse Grave na urgência e emergência para EGDT* Diagnóstico INFECÇÃO 1. apesar da reposição volêmica adequada SEPSE GRAVE 3.5 l/min/m2 Presença de ≥ 1 disfunções orgânicas conforme abaixo : Cardiovascular: (PAS ≤ 90 mmHg ou PAM ≤ 70 mmHg ou queda na PAS > 40 mmHg ou necessidade de drogas vasoativas. paciente em CHOQUE . 2 e 3: Paciente com SEPSE GRAVE (Fazer reposição inicial de 20-30 ml/kg de cristalóide. pg.

: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 38/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO VIII www.gov.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.fhemig.mg.br cópia não controlada 38 .

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