Procedimento Operacional Padrão (POP

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PROTOCOLOS CLÍNICOS

‘ Nome do tema: SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO
Responsáveis-unidade: Dr. Achilles Rohlfs Barbosa – HAC, Dr. Glauco Sobreira Messias HJXXIII, Dr. Euler Silveira Vida – HJK Colaboradores: Weder Moura Lima –HPSRTN, Giselle L. B. Cuconato – HRJP, Júlia M. M. Lopes – CGP, Ana Maria de Jesus Cardoso – MOV, Adriana Carla de Miranda Magalhães – DIREHO, Maisa Aparecida Ribeiro - HMAL Validadores: Debate com Dr. Ederlon Alves C. Rezende, HS- SP – Profissionais FHEMIG –

INTRODUÇÃO / DEFINIÇÕES SEPSE é definida como a presença confirmada ou suspeita de infecção, associada à pelo menos duas das variáveis abaixo (>2): VARIÁVEIS GENÉRICAS: - Febre (temperatura central > 38.3 ºC) ou Hipotermia (temperatura central < 36ºC) - Freqüência cardíaca > 90 bpm/min - Taquipnéia - Alterações do estado mental - Edema importante ou balanço hídrico > 20ml/Kg em 24h - Hiperglicemia > 120 mg/dl na ausência de diabetes. VARIÁVEIS INFLAMATÓRIAS: - Leucocitose >12.000/mm3 ou leucopenia < 4000/mm3 ou > 10% formas jovens - Proteína C reativa > acima 2 x LSN. OUTRAS: - SvO2 > 70% (*instrução coleta em Atividades Essenciais) e índice cardíaco > 3,5 l/min.m2 SEPSE GRAVE é a sepse associada à disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão. VARIÁVEIS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA: - Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300) - Oligúria aguda (débito urinário < 0,5ml/Kg/h) - Creatinina > 2,0 mg/dl - Alterações da coagulação (RNI > 1, 5 ou PTTa > 60s), plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm) - Hiperbilirrubinemia (BT > 2.0 mg/dl). VARIÁVEIS DE PERFUSÃO TECIDUAL: - Hiperlactatemia (> 2mmol/l) VARIÁVEIS HEMODINÂMICAS: - Hipotensão arterial (PAS < 90mmHg, PAM < 70 ou queda na PAS > 40mmHg). CHOQUE SÉPTICO é a falência circulatória aguda sem outra causa provável. Falência circulatória aguda é a hipotensão arterial persistente (PAS < 90, PAM < 60 ou queda na PAS > 40 mmHg). Apesar de expansão volêmica adequada. Resumo com escore para diagnóstico em “ANEXO VII – Radar de Sepse”
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OBJETIVOS Otimizar a utilização dos recursos materiais e humanos em uma abordagem sistematizada de uma síndrome de alta prevalência e morbi-mortalidade em nossas unidades, objetivando um atendimento de melhor qualidade, diminuindo mortalidade, morbidade e custos. Intensificar a participação dos hospitais da rede FHEMIG na Campanha Sobrevivendo à Sepse (Surviving Sepsis Campaign), coordenada no Brasil pelo Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse (ILAS)(www.sepsisnet.org).

MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO 1. Serviços médicos de urgência e CTI/UTI com equipe médica e paramédica (fonoaudiologia, enfermagem, fisioterapia, psicologia) na relação preconizada pelo MS e AMIB. 2. Especialidades de suporte: Cirurgia geral, vascular, nefrologia, suporte diagnóstico com métodos de imagem e laboratório capacitados para exames hematológicos, microbiológicos e bioquímicos. 3. Leitos equipados com: Ventiladores microprocessados, monitores ECG e módulos de pressão invasiva e não invasiva (PNI). 4. Bombas de infusão contínua. 5. Glicosímetro e fitas para glicemia capilar. 6. Cateteres: CAVC (mono e duplo lúmem), jelcos para PIA, Cateteres de artéria pulmonar, cateteres para hemodiálise. 7. Drogas e antibióticos preconizados em cada protocolo individual como, aminas para

suporte hemodinâmico, cristalóides, colóides, Drotrecogina alfa ativada nas disfunções orgânicas múltiplas (uso ainda em avaliação pela FHEMIG), sedativos, curares, etc. (ANEXO IA e ANEXO IB).

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ATIVIDADES ESSENCIAIS LABORATÓRIO Coleta sangue venoso central para SvO2: aspirar 10 ml e desprezar. A seguir colher 3ml enviando para gasometria, evitando-se assim arterialização. Fazer a TRIAGEM de pacientes para SEPSE GRAVE (ANEXO II, obrigatório para SSC)

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(utilize também o roteiro Resumo com escore para diagnóstico em “Radar de sepse” ANEXO VII
1 - A história é sugestiva de infecção aguda? - Pneumonia/empiema - ITU - Infecção abdominal - Meningite - Inflamação de partes moles ou pele - Infecção de articulações ou ossos - Infecção de cateteres ou outro dispositivo intravascular 2 - Há pelo menos 2 sinais ou sintomas sugestivos de infecção recente? - Hipertermia - Hipotermia - Calafrios com tremores - Taquicardia - Taquipnéia - Hipotensão - Cefaléia com rigidez de nuca Se em 1 ou 2 das questões acima a resposta foi sim se deve suspeitar de infecção: - Registre o momento da suspeita, data e hora. (preencher ficha TRIAGEM -ANEXO II) Solicite ácido lático, hemoculturas (2 amostras), leucograma, bioquímica básica, bilirrubinas e outros exames conforme o quadro clinico; exames de imagem, urina, PCR, (ANEXO III). - Preencha o questionário “ ANEXO IV escore de APACHE ” de todos os pacientes com suspeita de sepse. 3 - Se encontrado algum critério de disfunção orgânica aguda não relacionados ao sítio inicial da infecção como: - Encefalopatia aguda - Hipotensão - Hipoxemia SpO2 < 90% - Creatinina > 2 mg/dl ou débito urinário < 0,5ml/Kg/h por > 2 h - Bilirrubina > 2mg/dl - Contagem de plaquetas < 100.000 - Lactato > 2mmol/L

Se houver suspeita de infecção, isto é, 1 e/ou 2 = SIM associado à 3 = SIM, conclui-se por Sepse Grave.
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MANEJO SUBSEQUENTE DO PACIENTE SÉPTICO Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado NAS PRIMEIRAS 24H. deve ser indicada a pacientes com choque grave e persistente a critério da equipe assistente. administrações de sangue e derivados para manter o hematócrito > 30%.gov. Não é necessário dosar o cortisol. serão de 5001000ml a cada 30-60 minutos. ou SvO2 > 65%. iniciar infusão de líquidos com bolus de 20ml/Kg de cristalóides ou equivalente de colóides. Monitorização e suporte hemodinâmico (controle da PIA.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 4/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS TRATAR COMO NOS PROTOCOLOS 6 e 24 h A SEGUIR: RESSUSCITAÇÃO DO PACIENTE SÉPTICO Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado nas PRIMEIRAS 6 HORAS. hemoculturas (2 amostras) antes da administração de antibióticos. O acesso venoso central e o intra-arterial são necessários quando o paciente persiste hipotenso a partir das infusões iniciais de volume e quando da necessidade de uso de drogas vasoativas. não devendo ser conduta generalizada para todos pacientes que persistirem com necessidade de aminas vasoativas. Persistir com os parâmetros anteriormente descritos estáveis além de: . Manter a saturação venosa central (SvcO2) > 70%. A infusão de dobutamina será necessária na suspeita de comprometimento cardíaco importante. () (hidrocortisona 50mg EV de 6/6h por 7 dias). Após a estabilização dos valores estas serão feitas a cada 4 horas vide ANEXO VI . PVC e quando necessário cateter de artéria pulmonar) (ANEXO V). Indicar uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina) para os pacientes que persistem com hipotensão apesar da infusão volêmica podendo iniciar durante a RV. Controle glicêmico com valores entre o limite inferior da normalidade e 150mg/dl usando insulina contínua venosa. Manter a pressão venosa central (PVC) acima de 8mmHg com infusões adicionais de volume.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. Este parâmetro é alcançado com as infusões volêmicas repetidas. - - - - www.br cópia não controlada 4 . Solicite lactato sérico.Administração de doses baixas de corticóides. Iniciar antibióticos de amplo espectro (ANEXO IA) dentro das primeiras do diagnóstico: 3 h paciente do PS/PA ou 1 h outra ala do hospital Hipotensão ou lactato > que 4mmol/l. Inicialmente as dosagens de glicemia devem ser feitas a cada 30-60 minutos. a critério clínico.mg. uso de aminas vasoativas (avaliar o uso de dobutamina).fhemig. As re-infusões de líquidos necessárias.

6. HRB. Aplicação do protocolo pelas equipes clínicas. após a entubação e início da ventilação mecânica. 2. A necessidade de entubação traqueal segue a observação clínica da gravidade da evolução do paciente de atingir os parâmetros hemodinâmicos e laboratoriais descritos acima. HJXIII. 3.br cópia não controlada 5 . HRAD. Reescalonamento dos antimicrobianos de acordo com a microbiologia (em 48-72h) e monitorização terapêutica (Ex. Sedação e analgesia para controle e melhor adaptação à ventilação mecânica.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. 7. Tempo de permanência em UTI. 8. dosagem de vancomicina) (protocolo monitoramento ). Insuficiência renal aguda. Preenchimento da Ficha de Coleta individual. MOV.mg. 5.gov. HAC. Medidas de prevenção de insuficiência renal aguda.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 5/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS - Manter. Tempo de ventilação mecânica.fhemig. HRJP. PROSSEGUINDO O TRATAMENTO APÓS 24 HORAS: - - - Controle do foco infeccioso. ITENS DE CONTROLE 1.” Hemodiálise precoce de acordo com protocolos da UTI. www. após estudo que comprove seu custo-benefício no âmbito da rede de acordo com FORUM (outubro 2007) com os expertos da rede. Uso da Proteína C ativada em ambiente de UTI. Reinfecção. 4. - * HEM. o paciente com níveis de pressão de platô inspiratória < 30cm H2O que é conseguido com adequada sedação. Esta só será usada dentro da FHEMIG. este estudo só será feito após análise dos resultados da plena aplicação dos pacotes de 6 e 24h da SSC em 8 (oito) unidades* por meio dos instrumentos “coleta do radar” e “triagem do ILAS. Estratificação dos pacientes pelo “score” APACHE. curarização se necessário e uso de baixos volumes correntes (em torno de 6ml/Kg com controle da hipercarbia através da gasometria arterial). HJK. Mortalidade.

www.gov.mg.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 6/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS SIGLAS MS – Ministério da Saúde AMIB – Associação Medicina Intensiva do Brasil CAVC – Catéter de acesso venoso central ITU – Infecção do trato urinário PS/PA – Pronto Socorro ou Pronto Atendimento BT – bilirrubina total PTTa – tempo de protrombina ativada PAS – Pressão arterial sistólica PAM – Pressão arterial média LSN – limite superior da normalidade VM – ventilação mecânica SSC – Surviving Sepsis Campaing ILAS – Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE.fhemig.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.br cópia não controlada 6 .

4--Reducing mortality in sepsis: new directions. Crit Care Clin 2000. MPH.(PROWESS) 6. 2001.Early goal directed therapy in treatment of sepsis and septic chock. 2007:35 10. RA.D. Jackson Jr. 2--SEVERE SEPSIS AND SEPTIC CHOCK – definitions.347-354.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. et al.345.gov. 345.699-709. N Engl J Med 1998.N Engl J Med. MD. Rivers.mg. Crit Care Med. 3.www. MD.6 (suppl3):S1-S18. Micek.Consenso brasileiro de sepse. MD. M. Kollef. [the Administration of Drotrecogin Alfa (Activated) in Early Stage Severe Sepsis (ADDRESS) Study Group] N Engl J Med 2005. 8.Intensive insulin therapy in the critically ill patients .Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: Can we improve outcomes and lower costs? Andrew F.344. Balk.fhemig. epidemiology and clinical manifestations.337:52.Efficacy and safety of recombinant activated protein C for severe sepsis. 5. Scott T. Willian L.1359-1367.Effect of protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress sindrome.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 7/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS BIBLIOGRAFIA 1. Critical care 2002.Drotrecogin Alfa (Activated) for Adults with Severe Sepsis and a Low Risk of Death. 7.1368-1377.N Engl J Med 2001. PharmD.br cópia não controlada 7 .org – Surving Sepis Campaing (SSC) GRAU DE EVIDÊNCIA D D A A A A A A B - www. Marin H. Shorr.sepsisnet. Edward Abraham. e et al.338. N Engl J Med 2001.353:1332-41 9.

III . indicação da dose de antibióticos e escores de pneumonia (PAC.Ficha de Coleta Individual – Triagem.Colóides. Ib .página 37.org . V .Surving Sepsis Campaing.gov. VIII . VIII .Abordagem de suporte e monitorização hemodinâmica no choque – página 35.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. Surving Sepsis Campaing . www.página 38. II . Links: www. esteróides (ANEXO IB) .: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 8/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXOS/LINKS Ia .Exames complementares – página 29.mg.fhemig. VI .Controle glicêmico estrito no choque séptico – página 36. IV .br cópia não controlada 1 .Volante para diagnóstico – “Radar de Sepse” .Escore APACHE – páginas 30 a 34.sepsisnet.Medicamentos.Cartaz de campanha.páginas 23. CURB-65 e CPIS) (ANEXO IA) – páginas 9 a 22.

fhemig. Legionella spp. cefepime piperacilina-tazobactam (PPCN-TZ) ou carbapenem (CBPN)] + aminoglicosídeo (AMGD) ou ciprofloxacin (CPFX) venoso + MaclV ou FRV . antibioticoterapia recente.. Enterobactérias. pneumonia em casos de dismotilidade esofageana ou obstrução brônquica. Com risco para Pseudomonas aeruginosa Todos os patógenos acima mais Pseudomonas aeruginosa (β-LV) anti. aureus β-lactâmico venoso (β-LV) : cefotaxime (CTXM) ceftriaxona (CTRN) + macrolídeo venoso (MaclV) (azitromicina (AZTR) ou claritromicina (CLTR) ou fluorquinolona respiratória venosa (FRV) isolada (levofloxacina ou moxifloxacina) Antimicrobianos b.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. convulsões.mg. corticoterapia com >10mg/dia prednisona (ou equivalente). antibióticos de largo espectro por mais de 7 dias nos últimos 30 dias. Sem fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa* S.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 9/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO IA ANTIMICROBIANOS PNEUMONIAS Recomendação empírica em pacientes com pneumonia comunitária grave em adultos imunocompetentes Patógenos mais frequentes a. fibrose cística). pneumoniae. imunossupressão leucopênica **Cobertura para anaeróbios indicada nos casos de macroaspiração conseqüente à perda de consciência (drogas.gov. c. presença de doença cárdio-pulmonar subjacente. S.Pseudomonas ceftazidima (CTZM).. desnutrição. Pneumonia aspirativa** Anaeróbios Streptococcus microaerófilos Enterobactérias*** (β-LV) com inibidor de β-lactamase ou Fluorquinolona (FQ) + clindamicina (CLDN) ou Metronidazol (MTDZ) * Fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa : doença estrutural pulmonar (bronquiectasia. www. múltiplas co-morbidades médicas com internações prévias.) em paciente com doença gengival concomitante. M. influenzae.H.br cópia não controlada 9 . pneumoniae. ***Coloniza pacientes de risco como: idosos asilares. etc.

pneumoniae Sensível à penicilina Resistência intermediária Antimicrobiano Amoxicilina.gov. CFLP 3ª ou FQ β-l antipseudomonas + AMGD ou CPFX β-l com inibidor de β-lactamase ou CLDN www. M.pneumoniae e C. tratamento específico para os agentes etiológicos identificados de acordo com perfil de sensibilidade antimicrobiana. Tratamento específico para agentes etiológicos da pneumonia adquirida na comunidade Patógeno S. CTRN Altamente resistente (MIC≥ 4µg/ml) FRV ou CTXM.mg.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. CTXM.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 10/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Sempre que possível. teicoplanina ou Linezolida H. ou fluorquinolona S. influenzae. teicoplanina ou linezolida • Bacilos entéricos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa • Anaeróbios Ertapenem. Macrolídeo ou doxiciclina ou Macrolídeo +. CFLP 2ª ou 3ª . CTRN ou Vancomicina.pneumoniae Legionella spp. Macl Amoxicilina 500mg 3X/dia ou Cefuroxima.fhemig.br cópia não controlada 10 .rifampicina . aureus Sensível à oxacilina Resistente à oxacilina Oxacilina Vancomicina.

Paciente com pneumonia adquirida na comunidade deve ser tratado por pelo menos 5 dias e permanecer afebril por 48 a 72 h além de apresentar pelo menos quatro dos cinco sinais de estabilidade clínica ( temperatura ≤ 37. Não há evidências de que os pacientes bacterêmicos com boa resposta terapêutica se beneficiem de cursos mais longos de antibióticos. FR ≤ 24 ipm.gov. Pneumonia por C.8 °C. www. gravidade da infecção.br cópia não controlada 11 .0g IV 3 ou 4x/dia 1-2g IV 3 ou 4x/dia 1-2g IV 1x/dia 750 – 1500 mg IV 3x/dia 1-2 g IV 2x/dia 1-2g IV 2 ou 3x/dia 500 mg IV 4x/dia 500 mg IV 4x/dia 1000 mg IV 1x/dia 2. FC≤ 100 bpm. seguida 600 mg IV 2X/dia Notas: O tempo de uso deve ser baseada no patógeno.fhemig.25 – 3.mg.5 – 3.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 11/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Doses recomendadas para adultos com pneumonia comunitária Antibiótico β-LACTÂMICOS Amoxicilina +. Pacientes em corticoterapia prolongada podem necessitar de 14 ou mais dias de tratamento.ácido clavulânico Ampicilina-sulbactam Cefotaxima Ceftriaxona Cefuroxima Cefepime ou cefpiroma Ceftazidima Imipenem-cilastatina Meropenem Ertapenem Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato 1000 mg IV 3x/dia 1. PAS ≥ 90 mmHg. pneumoniae. resposta ao tratamento e comorbidades.1 g IV 4 ou 6x/dia Dosagem MACROLÍDEOS Azitromicina Claritromicina Eritromicina FLUORQUINOLONAS RESPIRATÓRIAS Levofloxacin Moxifloxacin OUTRAS Vancomicina 500mg IV 1x/dia 500mg IV 2x/dia 500mg-1g vo ou IV 4x/dia 500 mg IV 1x/dia (750 mg p/ Pseudomonas) 400 mg IV 1x/dia 15 mg/Kg IV dividida em 2x/dia Teicoplanina de 400 mg IV 1X/dia Linezolida (Droga não-padronizada) - 400 mg IV 12/12 h (3 doses). SO2 ≥ 90 % ou pO2≥ 60 mmHg em ar ambiente mais de um sinal de instabilidade clínica) para suspensão da antibioticoterapia.5 g 3x/dia 3.375 g IV 3 ou 4x/dia Ou 4. deve ser tratada por 7-14 dias e Legionella spp por 10-21 dias.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.

mg. macroaspiração) S.aureus (coma. AMGD ou CPFX mais : (PPCN-TZ.corticóides. cefepime Ou Imipenem/meropenem+..Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.rifampicina. com trato gastro-intestinal normo-funcionante demonstrado com tolerância de nutrição enteral e outras medicações. Início tardio ( > 5 dias internação ou fatores de risco para bactérias multi-resistentes-BMR) Enterobactérias Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp.. diabetes mellitus e Insuficiência Renal) linezolida Legionella (altas doses de corticóide) Pseudomonas aeruginosa (internação prévia no CTI.aureus oxacilino-resistentes (MRSA) www. Proteus spp. de acordo da Direção e aprovação pela Comissão Central de Farmácia e Terapêutica para utilização. CFT. Serratia marcescens. evoluindo com melhora clínica. ticarcilina/clavulanato) Ou CTZM. antibióticos prévios. TCE.fhemig. Escherichia coli.Vancomicina/teicoplanina ou Linezolida Considerar S. Klebsiella spp ) Antibióticos CFLP 3ª G não. com fatores de risco específicos Patógenos acima mais Anaeróbios (cirurgia abdominal recente. Início precoce(< 5 dias). ou FQ Tratar como início tardio 3. sem fatores de risco específicos Patógenos principais Enterobactérias ( Enterobacter spp.br cópia não controlada 12 .: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 12/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS - - Deve-se realizar a terapêutica seqüencial oral (ou enteral) em pacientes hemodinamicamente estáveis. Drogas não-padronizadas devem ter prescrição aprovada pela CCIH. bronquiectasia) antibióticos acima mais: β-l com inibidor de β-lactamase ou C Vancomicina (até exclusão de MRSA) ou Macrolídeos +. Recomendações para terapêutica empírica na pneumonia hospitalar grave 1.antipseudomonas Ou β-lactâmico com inibidor de β-lactamase Ou Ertapenem Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus oxacilino-sensíveis 2.gov. Início precoce.

alta prevalência de resistência antimicrobiana na comunidade ou na unidade hospitalar (na presença de internação há > 5 dias). tuberculosis).mg. sensíveis a droga . Sulfametoxazol-trimetoprim: 5mg/kg de trimetoprim cada 12h IV. . 14 a 28 dias. ao invés da terapêutica tradicional de 14-21 dias (nível I de evidência.br cópia não controlada 13 .Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. excluindo-se Pseudomonas spp. Amoxicilina-clavulanato: 1g cada 8 horas IV.Antibiótico aerossolizado (ex.gov. 14 a 28 dias. EMPIEMA PLEURAL Agudo (geralmente parapneumônico) Patógenos frequentes Streptococcus pneumoniae. aeruginosa e Acinetobacter spp) em pacientes nãoresponsivos à terapêutica sistêmica.fhemig. 2g cada 6h IV. aeruginosa e Acinetobacter spp resistentes a outras opções terapêuticas.A utilização do escore clínico de pneumonia (CPIS) pode ser útil para fins diagnósticos e prognósticos. diálise crônica nos últimos 30 dias. . Cefotaxima: 1g cada 8 a 12 horas IV. .A terapêutica empírica das pneumonias hospitalares deve preferencialmente ser dirigida aos germes prevalentes na instituição e seguir as recomendações da CCIH. fortemente recomendado). e Acinetobacter spp deve-se reduzir o tempo de tratamento para períodos tão curtos quanto sete dias. 14 a 28 dias.Fatores de risco para BMR: Antibioticoterapia nos últimos 90 dias. . 14 a 28 dias. Deve-se de-escalonar ou ajustar o espectro antimicrobiano tão logo os agentes etiológicos sejam isolados. .: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 13/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Notas: . 14 a 28 dias. oxacilina. Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Antibioticoterapia sugerida penicilina G cristalina: 14 a 28 dias. Streptococcus do grupo A. Sub-agudo e crônico Streptococcus anaeróbios. milleri. Bacteróides sp.Deve ser realizada coleta de aspirado traqueal ou mini-lavado broncoalveolar com culturas semiquantitativas ou quantitativas à intubação oro-traqueal ou o mais precocemente possível.polimixina B) pode ser considerada na terapêutica adjunta em infecções por Gram-negativos não-fermentadores multi-resistentes (P.Ampicilina-sulbactam deve ser reservada para tratamento de infecções por Acinetobacter spp. S. Seguir diretrizes da CCIH da Unidade. hospitalização por mais de 2 dias nos últimos 90 dias.Em pacientes responsivos à terapêutica inicial. doença ou terapia imunossupressora . ou amoxicilina-clavulanato CLDN + gentamicina (14 a 28 dias) Ou clindamicina + ceftriaxona/ cefotaxima www.Aminoglicosídeos associados podem ser suspensos em 5-7 dias. Ceftriaxona: 2 g cada 24 horas IV. 14 a 28 dias Ampicilina: 2g cada 6 horas IV. . Enterobacteriáceas (considerar M.A utilização de colistina ou polimixina B IV deve ser reservada para tratamento de infecções por P. em pacientes responsivos á terapêutica.

Critérios de Gravidade e Internação na PAC Fatores prognósticos adversos • Idade > 65 anos • Confusão mental recente • Uréia > 560 mg/dl • Frequência respiratória ≥ 30 cpm PAS < 90 e / ou PAD ≤ 60 mmHg CURP – 65 • • • Co-morbidades descompensadas Saturação ≤ 90% recente RX multilobar/bilateral COX Fatores: psicossociais Socioeconômicos Impossibilidade de uso da via oral PSO Tratamento ambulatorial Julgamento clínico Tratamento internado Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (Supl 4) – Novembro de 2004 www.(de acordo com perfil institucional). ampliar cobertura para MRSA (com vancomicina.A atividade dos aminoglicosídeos é questionável.mg.Casos suspeitos de germes multi-resistentes.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 14/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Notas: .Na suspeita de enterobactérias preferir esquemas sugeridos a seguir na condição: sub-agudo ou crônico. . . Casos complicados podem requerer terapia mais prolongada. cefotaxima) ou 4ª geração (cefepime ou cefpiroma) .gov. a princípio) e Pseudomonas aeruginosa.Etiologia não definida: Utilizar amoxicilina-clavulanato. .br cópia não controlada 14 .Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. cefalosposrina de 3ª geração(ceftriaxona.fhemig.

org.0) 44/158 (27.7) 69/1.gov.142 (2.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 15/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS CURB-65 Escore de Gravidade para Pneumonia Adquirida na Comunidade Fator clínico Confusão mental recente Uréia do sangue> 50 mg por dL Freqüência respiratória ≥ 30 RPM Pressão sanguínea sistólica < 90 mm Hg ou Pressão sanguínea diastólica ≤ 60 mm Hg Idade ≥ 65 anos Pontos totais Pontos 1 1 1 1 1 Escore CURB-65 0 1 2 3 4 ou 5 Fonte: www.mg.019 (6.6) 31/1. considerar tratamento domiciliar Hospitalização de curta duração ou rigorosamente supervisionada em ambulatório Pneumonia grave.223 (0.fhemig. hospitalizar e considerar admissão em cuidado intensivo www.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.8) Recomendações† Baixo risco.br cópia não controlada 15 .brit-thoracic.8) 79/563 (14.uk/ Total de óbitos (%)* 7/1.

com sensibilidade e especificidade de 93 e 100%. respectivamente. Fonte: J Bras Pneumol.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. cada aspiração.fhemig.33(Supl 1):S 1-S 30 www.000 e ≤ 11. total/dia) • < 14+ = 0 ponto • ≥ 14+ = 1 ponto + secreção purulenta = + 1 ponto Índice de oxigenação: PaO2/FiO2.0 = 2 pontos Leucometria sanguínea (por mm3) • ≥ 4.mg.5 e ≤ 38.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 16/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS QUADRO CPIS Escore Clínico de Infecção Pulmonar – Pneumonia Nosocomial Temperatura °C • ≥ 36. mmHg • > 240 ou SARA = 0 ponto • ≤ 240 e ausência de SARA = 2 pontos Radiografia do tórax • sem infiltrado = 0 ponto • Infiltrado difuso = 1 ponto • Infiltrado localizado = 2 pontos Cultura semiquantitativa do aspirado traqueal (0 – 1 – 2 ou 3+) • Cultura de bactéria patogênica ≤ 1+ ou sem crescimento = 0 ponto • Cultura de bactéria patogênica > 1 + = 1 ponto + mesma bactéria identificada ao Gram > 1 + = + 1 ponto CPIS > 6 = alta probabilidade da presença de PAVM.0 ou ≤ 36.000 = 1 ponto + bastões ≥ 500 = + 1 ponto Secreção traqueal ( 0–4+.000 = 0 ponto • < 4.5 e ≤ 38.br cópia não controlada 16 .9 = 1 ponto • ≥ 39.4 = 0 ponto • ≥ 38.000 ou > 11.gov. 2007.

enviar 5-7 cm distais para cultura semi-quantitativa: positividade com crescimento de único microrganismo acima de 15 ufc/placa. O tempo total de administração do ciprofloxacin é de 7 dias. . com alterações anatômicas das vias urinárias Terapêutica oral deve ser instituída no paciente hemodinamicamente estável e sem contra-indicações de uso do trato gastro-intestinal completando-se 14 dias do tempo total de antibioticoterapia. ou Cefazolina ou Gentamicina ou Amicacina ou Sulfametoxazol-trimetoprim ou Amoxicilina-clavulanato ou Ceftriaxona ou Cefotaxima ou Ciprofloxacina Ampicilina + gentamicina. cateterizados. 14 dias. www.Considerar resistência bacteriana em pacientes com uso prévio de antimicrobianos.sepse relacionada a cateter endovascular de curta permanência - Agentes etiológicos mais frequentes Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Bastonestes Gram-negativos aeróbios. Enterococcus sp.Coletar uma hemocultura pelo cateter e outra periférica: Considerar o cateter como foco infeccioso caso a hemocultura se positive com até 2 horas de antecedência com relação à hemocultura periférica. usar antibióticos de largo espectro. Remover cateter com técnica asséptica. Antibioticoterapia sugerida gentamicina + (oxacilina ou cefalotina) ou Cefepima Ou Ertapenem Notas: . INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Pielonefrite Aguda Adquirida na Comunidade: Agentes etiológicos mais frequentes E.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 17/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS INFECÇÃO DE CATETERES OU OUTRO DISPOSITIVO INTRAVASCULAR . Notas: .Nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes.gov.br cópia não controlada 17 .Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.Realizar Gram de gota de urina não centrifugada: cobertura para enterococos na presença de cocos Grampositivos . . considerando a epidemiologia institucional.Associar vancomicina em suspeita de infecção por MRSA. em nutrição parenteral e imunossupressão.fhemig. Considerar risco de infecção fúngica nos pacientes em uso prévio de antibióticos de amplo espectro.mg. coli Outras enterobactérias Antibioticoterapia sugerida Cefalotina.

Candida spp.br cópia não controlada 18 . Outras enterobactérias . a antibioticoprofilaxia não alterou mortalidade ou necessidade de abordagem cirúrgica.gov. desde que o foco cirúrgico esteja adequadamente abordado..: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 18/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS Peritonite primária Agentes etiológicos mais frequentes E.Em pancreatites necro-hemorrágicas. ou isolamento persistente do microrganismo e ausência de melhora clínica sem o tratamento específico.mg. necrose intestinal transmural sem perfuração. positividade nas hemoculturas.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. apendicite aguda ou gangrenosa não-perfurada. do grupo D e outros estreptococos Antibioticoterapia sugerida Cefotaxima: 1g cada 8 a 12 horas EV Ou Ceftriaxona: 1 a 2 g cada 24 horas Peritonite secundária Enterobactérias e anaeróbios Gentamicina + MTDZ ou CTRN + MTDZ Ou Gentamicina + CLDN Ou Ertapenem Peritonite Terciária Microrganismos multi-resistentes. colecistite aguda ou gangrenosa não-perfurada. ou evolução clínica: suspensão com 48 horas afebril e sem leucocitose .A duração de tratamento de 5 a 7 dias é considerada adequada para a maioria dos pacientes. A duração pode se basear nos achados intra-operatórios: 2 dias para focos limitados. perfurações gastro-duodenais operadas dentro de 24 horas. . alfa-hemolíticos. .fhemig. Caso se faça opção de utiliza-la: ciprofloxacin 400 mg a cada 12 horas EV (ou cefalosporina de 3ª geração) + metronidazol 1000 mg a cada 12 horas EV devem ser utilizados por 7-10 dias e carbapenens reservados para superinfecção.Não é recomendado uso por mais de 24 horas nas seguintes situações: perfurações entéricas traumáticas ou iatrogênicas operadas até 12 horas. www. e até 5 dias para peritonite difusa. Streptococcus pneumoniae. enterococos De acordo com epidemiologia local Notas: .Cobertura de enterococo (ampicilina+gentamicina): infecções graves com predominância de cocos Grampositivos em cadeia no líquido peritoneal ou isolamento de enterococo em cultura. coli. .

viridans. bastonetes Gram-negativos aeróbios.fhemig. 500mg cada 6 horas EV. www. Gentamicina + oxacilina ou cefalotina Terapia Empírica oxacilina + gentamicina + rifampicina. Streptococcus sp. 3: situações especiais Candida sp. Obs: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a evolução clínica.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. Staphylococcus epidermidis. outros Streptococci. aureus.gentamicina + MTDZ) ou amoxicilina clavulanato.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 19/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ENDOCARDITE Principais etiologias aguda de válvula nativa ou aguda tardia de prótese (há mais de 1 ano de cirurgia). aguda ou subaguda precoce de prótese (há menos de 1 ano de cirurgia). Penicilina procaína: 600. anaeróbios (CLDN + gentamicina) ou (oxacilina +. Staphylococcus aureus Enterococcus sp. subaguda de válvula nativa ou subaguda tardia de prótese (há mais de 1 ano de cirurgia). Obs. 1: nas instituições com elevadas taxas endêmicas de MRSA ou MRSE.mg. gentamicina + (penicilina G ou ampicilina). substituir oxacilina por vancomicina. Obs. Obs.br cópia não controlada 19 . S. Staphylococcus aureus.000U ou Penicilina cristalina ou Amoxicilina Oxacilina: 2g cada 6 horas EV ou Cefalotina: 2g cada 6 horas EV. Infecções Extensas de Feridas Cirúrgicas e pós-trauma: Streptococcus pyogenes. S. Enterococcus. Infecções de partes moles ou pele Streptococcus pyogenes. bastonetes Gram-negativos. Staphylococcus aureus. Streptococcus pyogenes. 2: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a evolução clínica.gov.

Meningite Bacteriana Aguda Condição: imunocompetentes maiores de 6 anos Streptococcus pneumoniae. digestivo ou respiratório superior e grandes queimados Streptococcus pyogenes.fhemig. bastonetes Gram-negativos. meningitidis. S. Condição: idade > 60 anos. usar antibióticos de largo espectro conforme culturas ou o perfil microbiológico da instituição. sugere-se a associação de vancomicina (1g cada 12 horas EV).cirurgia ou trauma intracraniano. Enterobacteriaceae. Caso o perfil não seja conhecido. Haemophilus influenzae.gov. Listeria monocytogenes. Infecções Extensas de Feridas Cirúrgicas sem abertura dos tratos genital. Caso tais informações não sejam conhecidas. P. (oxacilina + gentamicina/amicacina) ou amoxicilina/clavulanato ou cefepima ou (clindamicina + gentamicina) Obs 1: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. aureus. N. www. por 4 a 6 semanas. Staphylococcus aureus.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 20/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Obs 1: sugere-se a associação de gentamicina/amicacina aos esquemas de amoxicilina/clavulanato Obs 2: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. Obs: Considerar epidemiologa institucional nos pacientes de risco para germes multirresistentes.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. Condição: pós. Oxacilina + ceftazidima. com prévia coleta asséptica de material para cultura. preferir antibióticos de largo espectro como descrito acima. de vancomicina (1g cada 12 horas EV) e meropenem (2g EV cada 8 horas) ou ceftazidima (2g EV cada 8 horas) ou cefepima (2g a cada 8 – 12 horas). ceftriaxona ou cefotaxima ampicilina + (CTXM ou CTRN). Streptococcus pneumoniae (em caso de fístula liquórica). associar metronidazol ao esquema padrão ou preferir a associação de clindamicina + gentamicina/amicacina.br cópia não controlada 20 . Streptococcus pneumoniae. bastonetes Gram-negativos.mg. sugere-se a associação. aeruginosa. alcoolista ou imunossuprimidos. Obs 2: na suspeita de participação anaeróbica.

br cópia não controlada 21 . Programs promoting timely sequential antimicrobial therapy: an american perspective. Amoxicilina-clavulanato ou Ampicilina-sulbactam ou Oxacilina + cloranfenicol. (gentamicina + oxacilina) ou cefalotina ou cefazolina ou (CLDN + gentamicina) ou (CLDN+CPFX). Jouranl of Infection 1998. imipenem-cilastatina. bastonetes Gram-negativos. Obs: . aureus. aureus. meropenem. anaeróbios. American Journal of Respiratory Critical Care 2005.fhemig. 171: 388-416. bastonetes Gram-negativos.Ver protocolo de fraturas expostas. clinicamente estáveis com Baixo Risco para Germes Multirresistentes: S. ventilator-associated . Drew RH. S.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 21/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS OSTEOMIELITE Iniciar antibioticoterapia em condições crônicas APENAS APÓS coleta de material INTRA-ÓSSEO para cultura. PPCN-TZ. 37 (S1): 3-9. S. pyogenes. Referências bibliográficas adicionais: AMERICAN Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired. CLP de 3ª e 4 ª gerações) Condição: hematógena aguda em portadores de drepanocitose. pyogenes. Salmonella sp.gov. Condição: pós-fratura exposta e pós-cirurgia ortopédica. Condição: crônica . (CLDN+gentamicina) ou (oxacilina +gentamicina+MTDZ) ou (CLDN+ ciprofloxacina) Clinicamente estáveis com Alto Risco para Germes Multirresistentes: vancomicina + MTDZ + (ticarcilina-clavulanato. Desbridamento cirúrgico amplo do tecido necrótico é essencial para o controle da infecção. Ossos 21 a 28 dias (podem ser necessários cursos mais prolongados).Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. ver as sugestões nos comentários acima.mg. www. and healthcare-associated pneumonia. S. S. aureus. fluoroquinolonas.Considerar epidemiologia institucional para pacientes de risco para germes multi-resistentes. caso perfil não seja conhecido. .

Yu VL. Diretriz para pneumonias adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes. European Respiratory Journal 2002. 30 (S4): S1-S24. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2004. INFECTIOUS Disease Society of América/American Thoracic Society Consensus Guidelines on management of community-acquired pneumonia in ad. Clinical Infectious Disease 2007.ults. Wagener MM. 44:S27-S72. (revisão sistemática) Singh N.gov. American Journal of Respiratory Critical Care 2000.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 22/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS SOCIEDADE Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.fhemig.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococcal lower respiratory tract infections.mg. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in intensive care unit. Klugman KP.162:505-511 (ensaio clínico randomizado) www. Rogers P. Atwood CW.br cópia não controlada 22 .20 (S36): 3S-8S.

mg. Anderson PO. Handbook of Clinical Drug Data.7 ml/kg Hetastarch 6% 4. o valor em ml/kg foi calculado a partir dos dados em g/kg Esteróide: dose equivalente diária total Hidrocortisona 200 – 300 mg Dexametasona 8 – 12 mg Prednisona 50 – 75 mg Prednisolona 50 – 75 mg Metilprednisolona 40 – 60 mg Cortisona 250 – 375 mg Triamcinolona 40 – 60 mg Betametasona 6 – 10 mg Adaptado de: Knoben JE.24 g/kg Albumina 4-5% 5.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 23/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO IB - Aminas para suporte hemodinâmico. equivalência corticóides etc.2 ml/kg Albumina 20-25% 1.29 g/kg Hetastarch 3% 9. Am J Respir Crit Care Med.30 g/kg Pentastarch 10% 3 ml/kg Dextran-60 3%.: vide página 5 www. curares.fhemig. 1988. 2004. Vol 170:1247-1259.1 ml/kg Hetastarch 0. Inc. Dotrecogina* alfa nas disfunções orgânicas múltiplas. Nota: corticóide em baixa dose se refere a dose diária de 200–300 mg de hidrocortisona ou equivalente: *Obs. colóides.8 ml/kg Hetastarch 10% 2.1 ml/kg Dextran-40 10% 0. 6th ed.30 g/kg (3ml/kg) Gelatinas 0.3 ml/kg Dextran-70 6% 3. (de acordo com SSC e recomendações deste protocolo) Tabela de Equivalência Cristalóide / Colóide Solução Salina Normal 0.9% 20 ml/kg Ringer Lactato 20 ml/kg Albumina 0.9 ml/kg Pentastarch 0.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.19 g/kg Dextran-60 3% 6.br cópia não controlada 23 . Drug Intelligence Pub. Dextran-70 6% 0. cristalóides.gov.23 g/kg Adaptado de Evidence-based Colloid Use in the Critically Ill: American Thoracic Society Consensus Statement. Para as soluções porcentuais. sedativos.

5 ou TTPa > 60 seg  necessidade de oxigênio para manter SpO2 > 90 menor que 0.000  Leucopenia < 4.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.000  Hiperglicemia >120 (ausência DM) 3) Há algum destes sinais de disfunção orgânica presente no momento do diagnóstico.000  Infiltrado pulmão bilateral com recente aumento  Creatinina > 2.5ml/kg/h nas últimas 2 horas Se você marcou SIM em todas as três perguntas anteriores.gov.mg.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 24/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO II ANEXO IINEXO TRIAGEM Nome da instituição: ___________________________ Avaliação inicial – presença de sepse grave 1) O paciente tem história sugestiva de um quadro infeccioso recente?  não  sim  Pneumonia / Empiema  Pele / partes moles  Endocardite  Infecção urinária  Infecção óssea / articular  Infecção de prótese  Infecção abdominal aguda  Infecção de ferida operatória  Outras infecções  Meningite  Infecção da corrente sanguínea associada a cateter 2) O paciente apresenta alguns destes sinais no momento do diagnóstico do quadro infeccioso?  não  sim  Hipertermia > 38.br cópia não controlada 24 . então o paciente apresenta sepse grave.3º C  Calafrios  Hipotermia < 36º C  Taquicardia > 90 bpm  Alteração aguda estado mental  Taquipnéia > 20 mpm  Leucocitose > 12.0 mg/dL ou diurese  Lactato > 2 mmol/L  Coagulopatia (RNI > 1.fhemig. a data e o horário da admissão no hospital Data: __ / __ / ___Horário: ___ : ___ a data e o horário da instalação da disfunção orgânica Data: __ / __ / ___Horário: ___ : ___ www. que não aquele relacionado ao local da infecção e que não seja secundário a uma doença crônica? (ATENÇÃO: disfunção respiratória deve ser considerada mesmo em casos de infecção respiratória)  não  sim  PAS < 90 ou PAM < 65 mm Hg  Bilirrubina > 2 mg/dL  Queda da PAS > 40 mm Hg  Infiltrado pulmão bilateral c PaO2/FiO2 < 300  Contagem de plaquetas <100. Neste caso anote.

De triagem) Hora: ___/___(igual hora resposta 3 fl.fhemig. Apresentação Data: ___/___/____ Admissão no Hospital Data: ___/___/___ Admissão na UTI Data: ___/___/____ www.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 25/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS APRESENTAÇÃO CLÍNICA 1) O paciente apresenta critérios para:  Sepse grave  Choque séptico Nota: A opção choque séptico deve ser assinalada caso o paciente apresente hipotensão refratária a reposição volêmica dentro das primeiras 24 horas da apresentação clínica. 2) Identificação do paciente : Hospital : ____________________________________ ____________________________________ 3) Categoria admissional  Admitido na UTI oriundo do PS Utilize o momento da triagem.  Admitido na UTI oriundo de outras unidades Utilize o momento marcado na folha de avaliação para sepse grave. De triagem) Hora: ___/___(não se aplica a quarta categoria)  Não chegou a ser admitido em UTI tendo toda evolução (da admissão ao desfecho) fora da UTI.mg.  Desenvolveu sepse grave durante o período de internação na UTI Utilize o momento marcado na folha de avaliação para sepse grave ou momento em que se iniciou a ressuscitação na UTI Utilize o momento marcado na folha de avaliação para sepse grave ou O momento em que se iniciou a ressuscitação na unidade de origem Hora: ___/___(igual hora resposta 3 fl.gov.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.br cópia não controlada 25 . ou O momento de admissão na UTI ou O momento em que se iniciou a ressuscitação na unidade de origem.

gov. ≥ 20 ml/kg de cristalóide.br cópia não controlada 26 .mg. vá para a questão 10a 7f) O paciente permaneceu normotenso. vá para a questão7e. Se NÃO. no mínimo. vá para a questão 7c. vá a questão 7f. com PAM ≥ 65 mm Hg após reposição volêmica inicial?  Sim  Não Se SIM. para tratar hipotensão ou lactato maior que 2x o limite da normalidade? a  Sim  Não se você marcou NÃO. 7b) Como foi feito o diagnóstico? PAS < 90 mm Hg  Sim  Não PAM < 65 mm Hg  Sim  Não Queda na PAS ≥ 40 mm Hg  Sim  Não 7c) O paciente recebeu. questão 10 nos pacientes com lactato normal.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 26/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS LABORATÓRIO/ANTIBIÓTICOS 4) O lactato sérico foi mensurado após a apresentação clínica?  Não  Sim Lactato: _____  mmol/L  mg/dL Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 5) O paciente recebeu antibióticos de largo espectro?  Não  Sim  ATB de largo espectro foi iniciado antes deste evento de sepse grave e mantido até a presente data 6) Hemocultura foi coletada?  Não  Sim  Hemoculturas foram coletadas antes do início dos ATBs para tratamento de outra infecção que não esta causadora da sepse grave Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ Data Hora Antibiótico TRATAMENTO DA HIPOTENSÃO ARTERIAL 7a) O paciente estava hipotenso?  Sim  Não Se você marcou NÃO. se marcou NÃO. ou seja. ou o equivalente na forma de colóide.com PAM ≥ 65 mm Hg após a retirada dos vasopressores?  Sim  Não (lembre-se de preencher a ficha como choque séptico) www. 7e) O paciente recebeu vasopressores?  Sim  Não Se marcou SIM. vá para a questão 10 7d) O paciente permaneceu normotenso. vá para a questão 8 nos pacientes com lactato alterado e para a.fhemig.

10b) Paciente recebeu baixas doses de esteróides? ativada?  Não.A opção NÃO deve ser marcada na 11a. dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 9a) Qual o tipo de cateter empregado 9) A ScvO2 atingiu 70% (ou SvO2 ≥ 65%)?  ScvO2 não foi mensurada  Sim. mas não dentro das primeiras 24 horas  Sim. apenas pelos hospitais que não têm protocolo estabelecidos mas usam PCA.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 11b) O paciente recebeu proteína C  Não. dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 10c) Há alguma menção de que o paciente não paciente não teria indicação (dentro da política institucional) institucional)  Não  Sim 11c) Há alguma menção de que o teria indicação (dentro da política  Não  Sim www.mg. mas não dentro das primeiras  Sim. não recebeu (preencha o item 11c)  Sim.br cópia não controlada 27 . não recebeu (preencha o item 10c)  Sim.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 27/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS PVC / ScvO2 8) A PVC atingiu 8 mm Hg?  PVC não foi mensurada  Sim. marque NÃO na questão 11b e SIM na questão11c. dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___  Intermitente  Contínuo  NA ESTERÓIDES E PROTEÍNA C ATIVADA 10a) Há uma política institucional sobre o uso 11a) Há uma política institucional sobre o uso de esteróides em baixas doses para pacientes em de proteína C ativada para pacientes sépticos? choque séptico?  Não  Sim  Não  Sim Se seu hospital não tem disponibilidade de uso de PCA coloque SIM. mas não dentro das primeiras 24 horas  Sim. mas não dentro das primeiras 24 horas 24 horas  Sim.gov.fhemig.

br cópia não controlada 28 .gov.fhemig.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 28/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS GLICOSE / VENTILAÇÃO MECÂNICA 12) Mediana da glicemia entre a 6ª e a 24ª hora ____  mg/dL ____ mmol/L  não mensurada Valor inferior de normalidade _____ Número de medidas abaixo do limite inferior mensuradas entre a 6ª e a 24ª hora _______ 13) O paciente estava sob ventilação mecânica?  Não  Sim Mediana da pressão platô atingida nas primeiras 24 horas ________(informe a mediana) NOTA: A aderência é obtida se a pressão de platô for menor e não igual a 30cmH2O Alta da UTI e do Hospital Alta da UTI Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ Alta do Hospital Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ Condição  Vivo  Morto (se morto na UTI. datas serão iguais) www.mg.

) www. urinálise. potássio. amilase. uréia.gov. glicemia. ultra-som etc. coleções e secreções e outros exames que o quadro possa sugerir tais como exames de imagem (tomografia. lípase) o Bacteriologia de urina.mg. creatinina) Bioquímica complementar (aminotransferases oxalacética e pirúvica. PCR.br cópia não controlada 29 .Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 29/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO III ANEXO III EXAMES SOLICITADOS o o o o o o Ácido lático/lactato Hemoculturas (2 amostras) ( 3 ou 4 se em uso de antimicrobianos) Leucograma Gasometria arterial Bioquímica básica (Bilirrubinas.fhemig. sódio.

: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 30/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO IV Características gerais do Sistema APACHE II • Execução fácil e rápida. com avaliação de 12 variáveis medidas rotineiramente.br cópia não controlada 30 .fhemig.gov. B e C que representam. • Considera a interferência de uma condição cirúrgica. que contém as faixas etárias e respectivos escores. O APACHE II consiste no somatório dos escores de A. • Variáveis laboratoriais não aferidos são consideradas normais. que contém os 12 parâmetros fisiológicos. Tabela C. • Não necessita de métodos invasivos para a obtenção dos dados.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. com respectivas faixas de variação e pontuação. respectivamente: A = Escores atribuídos aos piores desvios da normalidade de parâmetros fisiológicos B = Escores atribuídos à idade do paciente C = Escores atribuídos a co-morbidade Os Escores serão obtidos mediante aplicação das tabelas: • • • Tabela A.mg. que contém as cinco condições de co-morbidade que merecem ser consideradas para a avaliação do prognóstico. • Corrige para a influência do diagnóstico. Tabela B. www. • Todas as variáveis são sinais vitais ou exames laboratoriais de rotina. considerados nas primeiras 24 horas de admissão na UTI.

5 > 160 > 180 > 50 +3 +2 +1 37.5-5.4 +2 35.SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA DOENÇAAPACHE II Faixa etária do paciente Faixa etária (anos) < 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74 > 75 Escores atribuídos 0 2 3 5 6 www.gov.4 1.mg.6-7.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 31/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela A .9 > 40 20-39.335.5-5.6 20-29.4 130-159 110-129 140-179 110-139 35-49 40-54 < 39 <5 25-34 12-24 10-11 6-9 > 500 > 7.1.5-1.9 < 2.136.15 7.9 3.5-37 70-109 70-109 +1 36.9 15-19.9 30-45.2 < 49 38.9 46-49.APACHE II Parâmetros fisiológicos VARIÁVEIS FISIOLÓGICAS Temperatura Axilar (oC) PAM (mmHg) ((PS-PD/3)+PD) FC (resposta ventricular) FR (sob ventilação ou não) Oxigenação (mmHg) * FiO2 > 0.0-3.5 0 36.137.9 5.9 0.32 7.69 7.4 3.257.5 = A-aDO2 FiO2 £ 0.37. < 200 > 70 61-70 55-60 < 55 7.9 < 20 <1 Tabela B .6-1.0-3.0-6.6 +4 < 35.59 7.9 Leucócitos (X 1000) (Total/Mm3) ECG (pontos = 15 – ECG atual) * Usar a fórmula aproximada PAO2= FiO2 x 713 -(PaCO2/0.AÇÃO DE GRAVIDADE DA DOENÇA .4 2.6-38 38.SISTEMA DE CLASSIFIC.5-7.9 3-14.5 (dobro de pontos em IRA) Hematócrito (%) > 60 50-59.49 7.7 350-499 200-349 Na sérico (mMol/L) > 180 K sérico (mMol/L) >7 Creatinina sérica (mg/100 ml) > 3.15< 7.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.5-2.337.5 2.7-36 50-69 55-69 +3 35.4 < 0.9 1-2.8) ECG= escala de coma de Glasgow.5 = PaO2 Ph Arterial +4 > 38.fhemig.br cópia não controlada 31 .24 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 < 110 6.

SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DE DOENÇA .br cópia não controlada 32 . hipercapnia. Cardiovascular Classe IV.603 para pós-operatório de cirurgia de urgência) e um valor ponderal para categoria diagnóstica (Tabelas I e II). ou tem doença avançada o suficiente para suprimir sua resistência às infecções.mg. estabelecendo sua relação e significância estatística. Para estimar o número de óbitos predito para grupos de pacientes. Renal Recebendo tratamento dialítico crônico 2 5 2 5 Imunocomprome Paciente vem recebendo terapia que suprime sua resistência à infecções. linfoma. hipertensão pulmonar severa (> 40 mmHg) ou dependência respiratória.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. O somatório dos riscos individuais dividido pelo total de pacientes fornece o valor estimado. longa duração ou recente elevação de doses de esteróides.APACHE II Insuficiência Orgânica PO *de PO * de Cirurgia de Órgão ou Sistema com Cirurgia Eletiva Urgência ou Paciente Insuficiência ** (escores) não-cirúrgico (escores) Fígado Biópsia demonstrando cirrose e hipertensão porta 2 5 documentada. ie. Risco calculado de óbito (R) ln (R/1-R) = -3.146) + (0. segundo a Associação de Cardiologia 2 5 de Nova Iorque (New York Heart Association). ou seja.fhemig. passado de sangramentos gastrointestinais atribuídos a hipertensão porta. uma constante (0. Desta forma. policitemia secundária. deve-se calcular o risco para cada paciente.517 + (escore APACHE II x 0. paciente incapaz para subir escadas ou desempenhar tarefas domésticas.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 32/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela C . *PO = Pós-operatório ** A insuficiência orgânica ou estado imunocomprometido deve ser evidenciado previamente à admissão hospitalar e conforme os critérios acima.603 se PO de urgência) + peso categoria diagnóstica www. ou episódios prévios de insuficiência hepática/encefalopatia/coma. tido quimioterapia. Cálculo do risco de óbito O cálculo do risco de óbito é obtido através de uma equação de regressão logística com o escore do APACHE II. obstrutiva crônica ou 2 5 vascular resultando em severa restrição física. imunosupressores. Respiratório Doença restritiva crônica. ie. leucemia. é possível estratificar os pacientes por faixa de risco e comparar o número de óbitos observados (hospitalar ou nos primeiros 30 dias de internação) e esperados. radiação. SIDA.gov. ou hipóxia crônica documentada.

CATEGORIA DIAGNÓSTICA PACIENTES NÃO-CIRÚRGICOS Categoria Diagnóstica Insuficiência ou falência respiratória · Asma/alergia · DPOC · Edema pulmonar (não cardiogênico) · Pós-parada respiratória · Aspiração/envenenamento/tóxico · Embolia pulmonar · Infecção pulmonar · Neoplasia do sistema respiratório Insuficiência ou falência cardiovascular · Hipertensão arterial · Arritmia · Insuficiência cardíaca congestiva · Choque hemorrágico/hipovolêmico · Insuficiência coronariana · Sepse · Pós-parada cardíaca · Choque cardiogênico · Aneurisma dissecante de aorta torácica/abdominal Trauma · Politraumatismo · Trauma de crâneo Sistema Neurológico · Síndrome comicial · Hemorragia intracraniana Causas diversas · Intoxicação exógenas · Cetoacidose diabética · Sangramento gastrintestinal Outras causas mal definidas.584 0.251 -1.142 -0.000 0.gov.885 -0.731 www.470 0.128 0.353 -1.fhemig.367 -0.368 -0.393 -0.723 -3.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 33/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela I .Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.259 0.501 Pontuação -2.168 -0.890 -0.517 -0.191 0.789 -1.mg. não classificadas acima · Metabólico/renal · Respiratório · Neurológico · Cardiovascular · Gastrointestinal -1.759 0.br cópia não controlada 33 .108 -0.493 -0.334 -0.507 0.113 0.424 0.228 -0.891 -1.

617 -0.br cópia não controlada 34 .955 -0.204 -1.060 -1.150 -0.fhemig.682 -0.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.376 -1.mg.CATEGORIA DIAGNÓSTICA PACIENTES CIRÚRGICOS Categoria Diagnóstica · Politraumatismo · Admissão por doença cardiovascular crônica · Cirurgia vascular periférica · Cirurgia cardíaca valvular · Craniotomia por neoplasia · Cirurgia renal por neoplasia · Transplante renal · Trauma de crânio · Cirurgia torácica por neoplasia · Craniotomia por hemorragia intracraniana · Laminectomia/cirurgia medula · Choque hemorrágico · Sangramento gastrointestinal · Cirurgia gastrointestinal por neoplasia · Insuficiência respiratória pós-cirurgia · Perfuração/obstrução gastrointestinal Outras causas mal definidas.042 -0.261 -1.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 34/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela II .gov. não classificadas acima · Neurológico · Cardiovascular · Respiratório · Gastrointestinal · Metabólico/renal Pontuação -1.196 www.797 -0.699 -0.245 -1.248 -0.140 0.613 -0.684 -1.610 -0.315 -1.802 -0.788 -0.

mg. pós-operatório. hipovolemia.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.fhemig. acidose metabólica. c/ história de hipotensão. piora respiratória. PEEP > 12. falência de órgãos. piora progressiva do choque.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 35/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO V CENTRO TERAPIA INTENSIVA Protocolo Monitorização Hemodinâmica Pacientes com Hipotensão arterial. necessidade de altas doses dobutamina www. manutenção da dose de noradrenalina. doença cardiovascular grave.br cópia não controlada 35 . politrauma. < 70% > 70% Monitorar lactato e gasometria Reposição volêmica Dobutamina Noradrenalina Alterado Normal Monitorar clinicamente < 70% > 70% Manter reposição volêmica Monitorar diurese 1/1h Lactato de 12/12h SvO2 de 6/6h Monitorização c/ Cateter Swan-Ganz Piora da SvO2. acidose lática SIM NÃO Monitorizar PVC e PIA Medir SvO2 Pac. diminuição do débito urinário. hemorragia.gov.

20 a 50 % em lipides.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 36/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO VI O CONTROLE METABÓLICO DO PACIENTE CRITICO tem se mostrado como ferramenta essencial na melhora do atendimento em CTIs.5 – 1 U/h  0. suspender insulina .fhemig. • Interrupção do protocolo com melhora clinica e hemodinâmica e saída da VM. reduzir também a infusão da insulina em 20%.5 U/h não alterar Glicemia______80 – 61 _____60 – 41___ ___≤ 40________ Reduzir 50% insulina Suspender insulina Suspender insulina Dosar em 1h Checar aporte Dar 10g glicose* Dosar em 1h Dosar em 1h Administrar 10g de glicose até atingir glicemia de 80 – 150 mg%. a seguir 2/2 h e 4/4 h. tendo mostrado importância por: redução da mortalidade relacionada a sepsis e falência de múltiplos órgãos.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. . Ajustes após estabilização inicial: . . Checar aporte. . passar a dosagem para 4/4h. diabético ou não que necessita de ventilação mecânica e permanência no CTI por 5 dias.Após 2 valores estáveis (dentro da faixa normal) passar a dosagem para de 2/2h. oferecer 10g de glicose e medida em 1 h. ou cirurgias de grande porte.br cópia não controlada 36 . redução da polineuropatia e tempo de ventilação mecânica. bem como redução da área de penumbra nas síndromes isquêmicas.Se em paciente estável (dentro da faixa normal: 80 – 150) a glicemia cair 20% . .1 ou 1 um / ml de solução) • Freqüência das dosagens (preferencialmente arterial): . - Se paciente já estável reiniciar com febre ou suspeita de infecção.gov.Inicial de 1/1 ate estabilização (dois valores dentro do objetivo).Manter suporte nutricional com oferta de 25 a 30 kcal/kg/dia .Se em qualquer momento a glicemia cair 50%. -Considerar hipoglicemia grave menor ou igual 40 mg % . está indicado em todo paciente com hiperglicemia. PROCEDIMENTOS • Diluição de insulina em solução fisiológica (0.1 – 0. dosar glicemia www. reduzir a insulina também em 50% e dosar em 1h. Se mais 2 valores estáveis. redução de disfunção renal. redução das hemotransfusões.mg. Com o objetivo de atingir normoglicemia (80_150mg%) e mante-la pelo maior tempo possível durante a internação.Suspender insulina se glicemia menor 60 mg%. Repetir dosagem em 01 h. .Repetir dosagem após 1 h após mudança de infusão e manter 1/1h ate próxima estabilização. Infusão inicial de insulina: Glicemia mg%_________> 150__________> 220____ Taxa infusão insulina 2 U/h 4 U/h Infusão até atingir o objetivo: Dosagens de 1/1h Glicemia______ >_180_____ 180 – 161_____160 – 151______150 – 80____  Taxa infusão  1 – 2U/h  0.

5 ml/kg/h ou creatinna > 2.0 mmol/l. Respiratória: PaO2/FiO2 < 300 Renal: Diurese <0. Diagnóstico de Sepse pelo SSC** ( ≥2 das seguintes alterações ): Temperatura central ≥ 38. para EGDT.000/mm3 ou queda de 50% em relação ao maior valor dos últimos três dias ou PTTa > 60 s ou Acidose metabólica e lactato elevado acima de 2.0 mg/dl Coagulação: Plaquetas < 100.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. pg. 4. cardiovascular.3°C ou ≤ 36°C Freqüência Cardíaca > 90 bpm/min Freqüência respiratória >20 irpm ou Pa CO2 < 32 mmHg ou ventilação mecânica Alteração do estado mental ou Edema importante ou balanço hídrico > 20 ml/kg/24 h PCR acima LSN Leucócitos totais ≥ 12. ou PAM ≤ 60 mmHg ou queda de 40 mmHg ou lactato arterial ≥4. Avisar e solicitar vaga no CTI) SEPSE GRAVE CHOQUE Sim nos itens 1.br cópia não controlada 37 . SEPSE Sim nos itens 1 e 2: Paciente com SEPSE . genito-urinário Sistema digestivo e cavidade pélvico-abdominal Sistema nervoso central Sistema osteo-articular e partes moles Sim Não SEPSE 2. internação e do CTI. *EGDT – Early Goal Directed Therapy **SSC – Surviving Sepsis Campaign www. Dados a encontrar Suspeita ou confirmação de foco infeccioso? Verificar em todos os sistemas e aparelhos os sinais/sintomas específicos e sinais/sintomas gerais COONG Sistemas respiratório. Registre data e hora da suspeita (preencher ficha individual ANEXO II) e exames de acordo SEPSE com o quadro clinico. Glicemia acima de 120 mg/dl na ausência de diabetes Bilirrubina total > 2 mg % SvO2 < 70% e Índice Cardíaco > 3. paciente em CHOQUE . tudo de acordo com o quadro clinico).gov.fhemig. 3 e 4: Sepse grave associada a hipoperfusão tecidual. SEPSE GRAVE Sim nos itens 1. 2. CHOQUE ESCORE CONCLUSÃO ESCORE CONCLUSÃO ESCORE CONCLUSÃO IN FECÇÃO Sim no item 1: Paciente com IINFECÇÃO (colher exames do ANEXO III. administrar antibiótico adequado ANEXO IA ambos do NFECÇÃO protocolo 003 da FHEMIG – (Sepse grave e choque séptico). apesar da reposição volêmica adequada SEPSE GRAVE 3.000/mm3 ou mais de 10% de formas jovens.5 l/min/m2 Presença de ≥ 1 disfunções orgânicas conforme abaixo : Cardiovascular: (PAS ≤ 90 mmHg ou PAM ≤ 70 mmHg ou queda na PAS > 40 mmHg ou necessidade de drogas vasoativas.0 mmol/l PAS ≤ 90 mmHg.mg.Fazer a ressuscitação hemodinâmica CHOQUE imediata segundo protocolo protocolo 003.Avisar equipe de sepse da urgência.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 37/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO VII FICHA RADAR DE SEPSE USO EM TODA UNIDADE DA FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS Identificando Pacientes com Sepse Grave na urgência e emergência para EGDT* Diagnóstico INFECÇÃO 1.000 /mm3 ou ≤ 4. 4. 2 e 3: Paciente com SEPSE GRAVE (Fazer reposição inicial de 20-30 ml/kg de cristalóide.

br cópia não controlada 38 .fhemig.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 38/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO VIII www.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.mg.gov.