Procedimento Operacional Padrão (POP

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PROTOCOLOS CLÍNICOS

‘ Nome do tema: SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO
Responsáveis-unidade: Dr. Achilles Rohlfs Barbosa – HAC, Dr. Glauco Sobreira Messias HJXXIII, Dr. Euler Silveira Vida – HJK Colaboradores: Weder Moura Lima –HPSRTN, Giselle L. B. Cuconato – HRJP, Júlia M. M. Lopes – CGP, Ana Maria de Jesus Cardoso – MOV, Adriana Carla de Miranda Magalhães – DIREHO, Maisa Aparecida Ribeiro - HMAL Validadores: Debate com Dr. Ederlon Alves C. Rezende, HS- SP – Profissionais FHEMIG –

INTRODUÇÃO / DEFINIÇÕES SEPSE é definida como a presença confirmada ou suspeita de infecção, associada à pelo menos duas das variáveis abaixo (>2): VARIÁVEIS GENÉRICAS: - Febre (temperatura central > 38.3 ºC) ou Hipotermia (temperatura central < 36ºC) - Freqüência cardíaca > 90 bpm/min - Taquipnéia - Alterações do estado mental - Edema importante ou balanço hídrico > 20ml/Kg em 24h - Hiperglicemia > 120 mg/dl na ausência de diabetes. VARIÁVEIS INFLAMATÓRIAS: - Leucocitose >12.000/mm3 ou leucopenia < 4000/mm3 ou > 10% formas jovens - Proteína C reativa > acima 2 x LSN. OUTRAS: - SvO2 > 70% (*instrução coleta em Atividades Essenciais) e índice cardíaco > 3,5 l/min.m2 SEPSE GRAVE é a sepse associada à disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão. VARIÁVEIS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA: - Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300) - Oligúria aguda (débito urinário < 0,5ml/Kg/h) - Creatinina > 2,0 mg/dl - Alterações da coagulação (RNI > 1, 5 ou PTTa > 60s), plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm) - Hiperbilirrubinemia (BT > 2.0 mg/dl). VARIÁVEIS DE PERFUSÃO TECIDUAL: - Hiperlactatemia (> 2mmol/l) VARIÁVEIS HEMODINÂMICAS: - Hipotensão arterial (PAS < 90mmHg, PAM < 70 ou queda na PAS > 40mmHg). CHOQUE SÉPTICO é a falência circulatória aguda sem outra causa provável. Falência circulatória aguda é a hipotensão arterial persistente (PAS < 90, PAM < 60 ou queda na PAS > 40 mmHg). Apesar de expansão volêmica adequada. Resumo com escore para diagnóstico em “ANEXO VII – Radar de Sepse”
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OBJETIVOS Otimizar a utilização dos recursos materiais e humanos em uma abordagem sistematizada de uma síndrome de alta prevalência e morbi-mortalidade em nossas unidades, objetivando um atendimento de melhor qualidade, diminuindo mortalidade, morbidade e custos. Intensificar a participação dos hospitais da rede FHEMIG na Campanha Sobrevivendo à Sepse (Surviving Sepsis Campaign), coordenada no Brasil pelo Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse (ILAS)(www.sepsisnet.org).

MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO 1. Serviços médicos de urgência e CTI/UTI com equipe médica e paramédica (fonoaudiologia, enfermagem, fisioterapia, psicologia) na relação preconizada pelo MS e AMIB. 2. Especialidades de suporte: Cirurgia geral, vascular, nefrologia, suporte diagnóstico com métodos de imagem e laboratório capacitados para exames hematológicos, microbiológicos e bioquímicos. 3. Leitos equipados com: Ventiladores microprocessados, monitores ECG e módulos de pressão invasiva e não invasiva (PNI). 4. Bombas de infusão contínua. 5. Glicosímetro e fitas para glicemia capilar. 6. Cateteres: CAVC (mono e duplo lúmem), jelcos para PIA, Cateteres de artéria pulmonar, cateteres para hemodiálise. 7. Drogas e antibióticos preconizados em cada protocolo individual como, aminas para

suporte hemodinâmico, cristalóides, colóides, Drotrecogina alfa ativada nas disfunções orgânicas múltiplas (uso ainda em avaliação pela FHEMIG), sedativos, curares, etc. (ANEXO IA e ANEXO IB).

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ATIVIDADES ESSENCIAIS LABORATÓRIO Coleta sangue venoso central para SvO2: aspirar 10 ml e desprezar. A seguir colher 3ml enviando para gasometria, evitando-se assim arterialização. Fazer a TRIAGEM de pacientes para SEPSE GRAVE (ANEXO II, obrigatório para SSC)

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(utilize também o roteiro Resumo com escore para diagnóstico em “Radar de sepse” ANEXO VII
1 - A história é sugestiva de infecção aguda? - Pneumonia/empiema - ITU - Infecção abdominal - Meningite - Inflamação de partes moles ou pele - Infecção de articulações ou ossos - Infecção de cateteres ou outro dispositivo intravascular 2 - Há pelo menos 2 sinais ou sintomas sugestivos de infecção recente? - Hipertermia - Hipotermia - Calafrios com tremores - Taquicardia - Taquipnéia - Hipotensão - Cefaléia com rigidez de nuca Se em 1 ou 2 das questões acima a resposta foi sim se deve suspeitar de infecção: - Registre o momento da suspeita, data e hora. (preencher ficha TRIAGEM -ANEXO II) Solicite ácido lático, hemoculturas (2 amostras), leucograma, bioquímica básica, bilirrubinas e outros exames conforme o quadro clinico; exames de imagem, urina, PCR, (ANEXO III). - Preencha o questionário “ ANEXO IV escore de APACHE ” de todos os pacientes com suspeita de sepse. 3 - Se encontrado algum critério de disfunção orgânica aguda não relacionados ao sítio inicial da infecção como: - Encefalopatia aguda - Hipotensão - Hipoxemia SpO2 < 90% - Creatinina > 2 mg/dl ou débito urinário < 0,5ml/Kg/h por > 2 h - Bilirrubina > 2mg/dl - Contagem de plaquetas < 100.000 - Lactato > 2mmol/L

Se houver suspeita de infecção, isto é, 1 e/ou 2 = SIM associado à 3 = SIM, conclui-se por Sepse Grave.
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administrações de sangue e derivados para manter o hematócrito > 30%.br cópia não controlada 4 .mg. Inicialmente as dosagens de glicemia devem ser feitas a cada 30-60 minutos. Este parâmetro é alcançado com as infusões volêmicas repetidas.Administração de doses baixas de corticóides. deve ser indicada a pacientes com choque grave e persistente a critério da equipe assistente.gov. - - - - www. () (hidrocortisona 50mg EV de 6/6h por 7 dias). não devendo ser conduta generalizada para todos pacientes que persistirem com necessidade de aminas vasoativas. A infusão de dobutamina será necessária na suspeita de comprometimento cardíaco importante. PVC e quando necessário cateter de artéria pulmonar) (ANEXO V).: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 4/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS TRATAR COMO NOS PROTOCOLOS 6 e 24 h A SEGUIR: RESSUSCITAÇÃO DO PACIENTE SÉPTICO Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado nas PRIMEIRAS 6 HORAS.fhemig. Não é necessário dosar o cortisol.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. ou SvO2 > 65%. hemoculturas (2 amostras) antes da administração de antibióticos. Persistir com os parâmetros anteriormente descritos estáveis além de: . Iniciar antibióticos de amplo espectro (ANEXO IA) dentro das primeiras do diagnóstico: 3 h paciente do PS/PA ou 1 h outra ala do hospital Hipotensão ou lactato > que 4mmol/l. serão de 5001000ml a cada 30-60 minutos. a critério clínico. Monitorização e suporte hemodinâmico (controle da PIA. MANEJO SUBSEQUENTE DO PACIENTE SÉPTICO Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado NAS PRIMEIRAS 24H. Indicar uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina) para os pacientes que persistem com hipotensão apesar da infusão volêmica podendo iniciar durante a RV. Controle glicêmico com valores entre o limite inferior da normalidade e 150mg/dl usando insulina contínua venosa. O acesso venoso central e o intra-arterial são necessários quando o paciente persiste hipotenso a partir das infusões iniciais de volume e quando da necessidade de uso de drogas vasoativas. uso de aminas vasoativas (avaliar o uso de dobutamina). Manter a pressão venosa central (PVC) acima de 8mmHg com infusões adicionais de volume. Após a estabilização dos valores estas serão feitas a cada 4 horas vide ANEXO VI . Manter a saturação venosa central (SvcO2) > 70%. iniciar infusão de líquidos com bolus de 20ml/Kg de cristalóides ou equivalente de colóides. Solicite lactato sérico. As re-infusões de líquidos necessárias.

Mortalidade. - * HEM. Estratificação dos pacientes pelo “score” APACHE. Reinfecção. HJK. 2. Esta só será usada dentro da FHEMIG. 3. Tempo de permanência em UTI. Uso da Proteína C ativada em ambiente de UTI. PROSSEGUINDO O TRATAMENTO APÓS 24 HORAS: - - - Controle do foco infeccioso. Reescalonamento dos antimicrobianos de acordo com a microbiologia (em 48-72h) e monitorização terapêutica (Ex. HJXIII. Tempo de ventilação mecânica. A necessidade de entubação traqueal segue a observação clínica da gravidade da evolução do paciente de atingir os parâmetros hemodinâmicos e laboratoriais descritos acima. curarização se necessário e uso de baixos volumes correntes (em torno de 6ml/Kg com controle da hipercarbia através da gasometria arterial). este estudo só será feito após análise dos resultados da plena aplicação dos pacotes de 6 e 24h da SSC em 8 (oito) unidades* por meio dos instrumentos “coleta do radar” e “triagem do ILAS.mg.br cópia não controlada 5 . Preenchimento da Ficha de Coleta individual. Aplicação do protocolo pelas equipes clínicas. Medidas de prevenção de insuficiência renal aguda. após a entubação e início da ventilação mecânica.gov. 6. www. após estudo que comprove seu custo-benefício no âmbito da rede de acordo com FORUM (outubro 2007) com os expertos da rede. Sedação e analgesia para controle e melhor adaptação à ventilação mecânica. Insuficiência renal aguda.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. HAC. dosagem de vancomicina) (protocolo monitoramento ).” Hemodiálise precoce de acordo com protocolos da UTI. 4.fhemig. ITENS DE CONTROLE 1.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 5/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS - Manter. 7. MOV. 5. HRB. HRAD. o paciente com níveis de pressão de platô inspiratória < 30cm H2O que é conseguido com adequada sedação. 8. HRJP.

mg.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 6/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS SIGLAS MS – Ministério da Saúde AMIB – Associação Medicina Intensiva do Brasil CAVC – Catéter de acesso venoso central ITU – Infecção do trato urinário PS/PA – Pronto Socorro ou Pronto Atendimento BT – bilirrubina total PTTa – tempo de protrombina ativada PAS – Pressão arterial sistólica PAM – Pressão arterial média LSN – limite superior da normalidade VM – ventilação mecânica SSC – Surviving Sepsis Campaing ILAS – Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.gov. www.fhemig.br cópia não controlada 6 .

Critical care 2002. MD. 2001. N Engl J Med 1998.Drotrecogin Alfa (Activated) for Adults with Severe Sepsis and a Low Risk of Death.Intensive insulin therapy in the critically ill patients . 2007:35 10.sepsisnet. epidemiology and clinical manifestations.Early goal directed therapy in treatment of sepsis and septic chock.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 7/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS BIBLIOGRAFIA 1.1359-1367. 2--SEVERE SEPSIS AND SEPTIC CHOCK – definitions. Crit Care Med.345.337:52. M.N Engl J Med.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. Crit Care Clin 2000. PharmD. 345.353:1332-41 9.344. Balk. Micek.(PROWESS) 6.6 (suppl3):S1-S18. MD.www.Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: Can we improve outcomes and lower costs? Andrew F. Rivers. RA. MPH.Effect of protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress sindrome. 8. MD. 3. 4--Reducing mortality in sepsis: new directions.1368-1377.org – Surving Sepis Campaing (SSC) GRAU DE EVIDÊNCIA D D A A A A A A B - www. [the Administration of Drotrecogin Alfa (Activated) in Early Stage Severe Sepsis (ADDRESS) Study Group] N Engl J Med 2005.699-709. et al. Jackson Jr. 5.gov.N Engl J Med 2001. Willian L.347-354. Scott T.Efficacy and safety of recombinant activated protein C for severe sepsis.fhemig. e et al. Shorr. 7. Marin H.br cópia não controlada 7 . Edward Abraham. Kollef.D.338.Consenso brasileiro de sepse.mg. N Engl J Med 2001.

Surving Sepsis Campaing.sepsisnet. Surving Sepsis Campaing .: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 8/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXOS/LINKS Ia .Volante para diagnóstico – “Radar de Sepse” . indicação da dose de antibióticos e escores de pneumonia (PAC.página 38. VIII .gov.páginas 23. V .página 37.Medicamentos.Abordagem de suporte e monitorização hemodinâmica no choque – página 35. II . VIII . CURB-65 e CPIS) (ANEXO IA) – páginas 9 a 22.Cartaz de campanha. VI . Links: www.Escore APACHE – páginas 30 a 34.mg.br cópia não controlada 1 . Ib .Exames complementares – página 29.Ficha de Coleta Individual – Triagem.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.fhemig.Controle glicêmico estrito no choque séptico – página 36.org . esteróides (ANEXO IB) . IV .Colóides. III . www.

gov. imunossupressão leucopênica **Cobertura para anaeróbios indicada nos casos de macroaspiração conseqüente à perda de consciência (drogas. cefepime piperacilina-tazobactam (PPCN-TZ) ou carbapenem (CBPN)] + aminoglicosídeo (AMGD) ou ciprofloxacin (CPFX) venoso + MaclV ou FRV . fibrose cística). pneumonia em casos de dismotilidade esofageana ou obstrução brônquica. Sem fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa* S. antibioticoterapia recente.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 9/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO IA ANTIMICROBIANOS PNEUMONIAS Recomendação empírica em pacientes com pneumonia comunitária grave em adultos imunocompetentes Patógenos mais frequentes a. corticoterapia com >10mg/dia prednisona (ou equivalente).Pseudomonas ceftazidima (CTZM). pneumoniae.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. S. Enterobactérias.fhemig. antibióticos de largo espectro por mais de 7 dias nos últimos 30 dias.) em paciente com doença gengival concomitante. múltiplas co-morbidades médicas com internações prévias.. pneumoniae. c. convulsões. Legionella spp.H.br cópia não controlada 9 . influenzae. aureus β-lactâmico venoso (β-LV) : cefotaxime (CTXM) ceftriaxona (CTRN) + macrolídeo venoso (MaclV) (azitromicina (AZTR) ou claritromicina (CLTR) ou fluorquinolona respiratória venosa (FRV) isolada (levofloxacina ou moxifloxacina) Antimicrobianos b.mg. ***Coloniza pacientes de risco como: idosos asilares. M. presença de doença cárdio-pulmonar subjacente. desnutrição. www. etc. Pneumonia aspirativa** Anaeróbios Streptococcus microaerófilos Enterobactérias*** (β-LV) com inibidor de β-lactamase ou Fluorquinolona (FQ) + clindamicina (CLDN) ou Metronidazol (MTDZ) * Fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa : doença estrutural pulmonar (bronquiectasia. Com risco para Pseudomonas aeruginosa Todos os patógenos acima mais Pseudomonas aeruginosa (β-LV) anti..

rifampicina . CTRN ou Vancomicina. ou fluorquinolona S.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. aureus Sensível à oxacilina Resistente à oxacilina Oxacilina Vancomicina.gov.br cópia não controlada 10 .pneumoniae e C. Macrolídeo ou doxiciclina ou Macrolídeo +. Macl Amoxicilina 500mg 3X/dia ou Cefuroxima.pneumoniae Legionella spp. influenzae. CTRN Altamente resistente (MIC≥ 4µg/ml) FRV ou CTXM. M.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 10/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Sempre que possível. CFLP 2ª ou 3ª . tratamento específico para os agentes etiológicos identificados de acordo com perfil de sensibilidade antimicrobiana. Tratamento específico para agentes etiológicos da pneumonia adquirida na comunidade Patógeno S. teicoplanina ou Linezolida H. teicoplanina ou linezolida • Bacilos entéricos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa • Anaeróbios Ertapenem.mg. CTXM. pneumoniae Sensível à penicilina Resistência intermediária Antimicrobiano Amoxicilina.fhemig. CFLP 3ª ou FQ β-l antipseudomonas + AMGD ou CPFX β-l com inibidor de β-lactamase ou CLDN www.

pneumoniae. Pneumonia por C.mg.8 °C.5 – 3. SO2 ≥ 90 % ou pO2≥ 60 mmHg em ar ambiente mais de um sinal de instabilidade clínica) para suspensão da antibioticoterapia. Não há evidências de que os pacientes bacterêmicos com boa resposta terapêutica se beneficiem de cursos mais longos de antibióticos.0g IV 3 ou 4x/dia 1-2g IV 3 ou 4x/dia 1-2g IV 1x/dia 750 – 1500 mg IV 3x/dia 1-2 g IV 2x/dia 1-2g IV 2 ou 3x/dia 500 mg IV 4x/dia 500 mg IV 4x/dia 1000 mg IV 1x/dia 2. www. gravidade da infecção.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 11/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Doses recomendadas para adultos com pneumonia comunitária Antibiótico β-LACTÂMICOS Amoxicilina +. Pacientes em corticoterapia prolongada podem necessitar de 14 ou mais dias de tratamento.375 g IV 3 ou 4x/dia Ou 4. resposta ao tratamento e comorbidades. FR ≤ 24 ipm.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.5 g 3x/dia 3. FC≤ 100 bpm.br cópia não controlada 11 . deve ser tratada por 7-14 dias e Legionella spp por 10-21 dias.25 – 3.gov.ácido clavulânico Ampicilina-sulbactam Cefotaxima Ceftriaxona Cefuroxima Cefepime ou cefpiroma Ceftazidima Imipenem-cilastatina Meropenem Ertapenem Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato 1000 mg IV 3x/dia 1. Paciente com pneumonia adquirida na comunidade deve ser tratado por pelo menos 5 dias e permanecer afebril por 48 a 72 h além de apresentar pelo menos quatro dos cinco sinais de estabilidade clínica ( temperatura ≤ 37.fhemig. PAS ≥ 90 mmHg.1 g IV 4 ou 6x/dia Dosagem MACROLÍDEOS Azitromicina Claritromicina Eritromicina FLUORQUINOLONAS RESPIRATÓRIAS Levofloxacin Moxifloxacin OUTRAS Vancomicina 500mg IV 1x/dia 500mg IV 2x/dia 500mg-1g vo ou IV 4x/dia 500 mg IV 1x/dia (750 mg p/ Pseudomonas) 400 mg IV 1x/dia 15 mg/Kg IV dividida em 2x/dia Teicoplanina de 400 mg IV 1X/dia Linezolida (Droga não-padronizada) - 400 mg IV 12/12 h (3 doses). seguida 600 mg IV 2X/dia Notas: O tempo de uso deve ser baseada no patógeno.

rifampicina.mg. sem fatores de risco específicos Patógenos principais Enterobactérias ( Enterobacter spp. com trato gastro-intestinal normo-funcionante demonstrado com tolerância de nutrição enteral e outras medicações. Klebsiella spp ) Antibióticos CFLP 3ª G não. com fatores de risco específicos Patógenos acima mais Anaeróbios (cirurgia abdominal recente. macroaspiração) S. ticarcilina/clavulanato) Ou CTZM. Recomendações para terapêutica empírica na pneumonia hospitalar grave 1. diabetes mellitus e Insuficiência Renal) linezolida Legionella (altas doses de corticóide) Pseudomonas aeruginosa (internação prévia no CTI. Proteus spp. Início tardio ( > 5 dias internação ou fatores de risco para bactérias multi-resistentes-BMR) Enterobactérias Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp.aureus (coma.corticóides.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.antipseudomonas Ou β-lactâmico com inibidor de β-lactamase Ou Ertapenem Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus oxacilino-sensíveis 2.. Serratia marcescens.Vancomicina/teicoplanina ou Linezolida Considerar S. bronquiectasia) antibióticos acima mais: β-l com inibidor de β-lactamase ou C Vancomicina (até exclusão de MRSA) ou Macrolídeos +. antibióticos prévios.. de acordo da Direção e aprovação pela Comissão Central de Farmácia e Terapêutica para utilização.br cópia não controlada 12 . CFT. evoluindo com melhora clínica.aureus oxacilino-resistentes (MRSA) www.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 12/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS - - Deve-se realizar a terapêutica seqüencial oral (ou enteral) em pacientes hemodinamicamente estáveis. cefepime Ou Imipenem/meropenem+.gov. Drogas não-padronizadas devem ter prescrição aprovada pela CCIH. Início precoce(< 5 dias).fhemig. Início precoce. AMGD ou CPFX mais : (PPCN-TZ. ou FQ Tratar como início tardio 3. Escherichia coli. TCE.

ao invés da terapêutica tradicional de 14-21 dias (nível I de evidência.br cópia não controlada 13 .Ampicilina-sulbactam deve ser reservada para tratamento de infecções por Acinetobacter spp.Em pacientes responsivos à terapêutica inicial. oxacilina. 14 a 28 dias Ampicilina: 2g cada 6 horas IV. . Bacteróides sp. sensíveis a droga .Antibiótico aerossolizado (ex. . diálise crônica nos últimos 30 dias.A terapêutica empírica das pneumonias hospitalares deve preferencialmente ser dirigida aos germes prevalentes na instituição e seguir as recomendações da CCIH.mg. .Deve ser realizada coleta de aspirado traqueal ou mini-lavado broncoalveolar com culturas semiquantitativas ou quantitativas à intubação oro-traqueal ou o mais precocemente possível. . alta prevalência de resistência antimicrobiana na comunidade ou na unidade hospitalar (na presença de internação há > 5 dias).A utilização de colistina ou polimixina B IV deve ser reservada para tratamento de infecções por P.Fatores de risco para BMR: Antibioticoterapia nos últimos 90 dias. e Acinetobacter spp deve-se reduzir o tempo de tratamento para períodos tão curtos quanto sete dias.fhemig.A utilização do escore clínico de pneumonia (CPIS) pode ser útil para fins diagnósticos e prognósticos. . Sub-agudo e crônico Streptococcus anaeróbios. hospitalização por mais de 2 dias nos últimos 90 dias. 14 a 28 dias. em pacientes responsivos á terapêutica. Streptococcus do grupo A. 14 a 28 dias. Ceftriaxona: 2 g cada 24 horas IV. Enterobacteriáceas (considerar M. EMPIEMA PLEURAL Agudo (geralmente parapneumônico) Patógenos frequentes Streptococcus pneumoniae. 14 a 28 dias. Seguir diretrizes da CCIH da Unidade. Sulfametoxazol-trimetoprim: 5mg/kg de trimetoprim cada 12h IV.gov. 14 a 28 dias. milleri. 2g cada 6h IV. S. Deve-se de-escalonar ou ajustar o espectro antimicrobiano tão logo os agentes etiológicos sejam isolados.Aminoglicosídeos associados podem ser suspensos em 5-7 dias. tuberculosis). doença ou terapia imunossupressora . ou amoxicilina-clavulanato CLDN + gentamicina (14 a 28 dias) Ou clindamicina + ceftriaxona/ cefotaxima www. .polimixina B) pode ser considerada na terapêutica adjunta em infecções por Gram-negativos não-fermentadores multi-resistentes (P. Cefotaxima: 1g cada 8 a 12 horas IV.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. aeruginosa e Acinetobacter spp) em pacientes nãoresponsivos à terapêutica sistêmica. Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Antibioticoterapia sugerida penicilina G cristalina: 14 a 28 dias. 14 a 28 dias. fortemente recomendado).: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 13/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Notas: . Amoxicilina-clavulanato: 1g cada 8 horas IV. aeruginosa e Acinetobacter spp resistentes a outras opções terapêuticas. excluindo-se Pseudomonas spp.

: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 14/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Notas: .mg.Casos suspeitos de germes multi-resistentes. . .Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.Na suspeita de enterobactérias preferir esquemas sugeridos a seguir na condição: sub-agudo ou crônico.br cópia não controlada 14 . .gov. Critérios de Gravidade e Internação na PAC Fatores prognósticos adversos • Idade > 65 anos • Confusão mental recente • Uréia > 560 mg/dl • Frequência respiratória ≥ 30 cpm PAS < 90 e / ou PAD ≤ 60 mmHg CURP – 65 • • • Co-morbidades descompensadas Saturação ≤ 90% recente RX multilobar/bilateral COX Fatores: psicossociais Socioeconômicos Impossibilidade de uso da via oral PSO Tratamento ambulatorial Julgamento clínico Tratamento internado Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (Supl 4) – Novembro de 2004 www.A atividade dos aminoglicosídeos é questionável. Casos complicados podem requerer terapia mais prolongada.(de acordo com perfil institucional).Etiologia não definida: Utilizar amoxicilina-clavulanato. a princípio) e Pseudomonas aeruginosa.fhemig. cefotaxima) ou 4ª geração (cefepime ou cefpiroma) . ampliar cobertura para MRSA (com vancomicina. cefalosposrina de 3ª geração(ceftriaxona.

019 (6.7) 69/1.mg.gov.0) 44/158 (27.org.8) Recomendações† Baixo risco.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. considerar tratamento domiciliar Hospitalização de curta duração ou rigorosamente supervisionada em ambulatório Pneumonia grave.142 (2.223 (0.br cópia não controlada 15 .6) 31/1.fhemig.brit-thoracic.uk/ Total de óbitos (%)* 7/1.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 15/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS CURB-65 Escore de Gravidade para Pneumonia Adquirida na Comunidade Fator clínico Confusão mental recente Uréia do sangue> 50 mg por dL Freqüência respiratória ≥ 30 RPM Pressão sanguínea sistólica < 90 mm Hg ou Pressão sanguínea diastólica ≤ 60 mm Hg Idade ≥ 65 anos Pontos totais Pontos 1 1 1 1 1 Escore CURB-65 0 1 2 3 4 ou 5 Fonte: www.8) 79/563 (14. hospitalizar e considerar admissão em cuidado intensivo www.

000 e ≤ 11.33(Supl 1):S 1-S 30 www. Fonte: J Bras Pneumol.gov.fhemig.5 e ≤ 38. com sensibilidade e especificidade de 93 e 100%.000 = 1 ponto + bastões ≥ 500 = + 1 ponto Secreção traqueal ( 0–4+. respectivamente.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 16/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS QUADRO CPIS Escore Clínico de Infecção Pulmonar – Pneumonia Nosocomial Temperatura °C • ≥ 36. total/dia) • < 14+ = 0 ponto • ≥ 14+ = 1 ponto + secreção purulenta = + 1 ponto Índice de oxigenação: PaO2/FiO2.000 = 0 ponto • < 4.0 = 2 pontos Leucometria sanguínea (por mm3) • ≥ 4.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.br cópia não controlada 16 . cada aspiração.5 e ≤ 38.0 ou ≤ 36.000 ou > 11.4 = 0 ponto • ≥ 38. mmHg • > 240 ou SARA = 0 ponto • ≤ 240 e ausência de SARA = 2 pontos Radiografia do tórax • sem infiltrado = 0 ponto • Infiltrado difuso = 1 ponto • Infiltrado localizado = 2 pontos Cultura semiquantitativa do aspirado traqueal (0 – 1 – 2 ou 3+) • Cultura de bactéria patogênica ≤ 1+ ou sem crescimento = 0 ponto • Cultura de bactéria patogênica > 1 + = 1 ponto + mesma bactéria identificada ao Gram > 1 + = + 1 ponto CPIS > 6 = alta probabilidade da presença de PAVM.mg. 2007.9 = 1 ponto • ≥ 39.

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Pielonefrite Aguda Adquirida na Comunidade: Agentes etiológicos mais frequentes E.br cópia não controlada 17 .mg.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 17/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS INFECÇÃO DE CATETERES OU OUTRO DISPOSITIVO INTRAVASCULAR . Antibioticoterapia sugerida gentamicina + (oxacilina ou cefalotina) ou Cefepima Ou Ertapenem Notas: . cateterizados.Realizar Gram de gota de urina não centrifugada: cobertura para enterococos na presença de cocos Grampositivos . Notas: .Coletar uma hemocultura pelo cateter e outra periférica: Considerar o cateter como foco infeccioso caso a hemocultura se positive com até 2 horas de antecedência com relação à hemocultura periférica. Enterococcus sp. coli Outras enterobactérias Antibioticoterapia sugerida Cefalotina. 14 dias. usar antibióticos de largo espectro.Considerar resistência bacteriana em pacientes com uso prévio de antimicrobianos. Remover cateter com técnica asséptica. em nutrição parenteral e imunossupressão. considerando a epidemiologia institucional. Considerar risco de infecção fúngica nos pacientes em uso prévio de antibióticos de amplo espectro. . . O tempo total de administração do ciprofloxacin é de 7 dias. enviar 5-7 cm distais para cultura semi-quantitativa: positividade com crescimento de único microrganismo acima de 15 ufc/placa.Nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes.Associar vancomicina em suspeita de infecção por MRSA.fhemig. com alterações anatômicas das vias urinárias Terapêutica oral deve ser instituída no paciente hemodinamicamente estável e sem contra-indicações de uso do trato gastro-intestinal completando-se 14 dias do tempo total de antibioticoterapia. ou Cefazolina ou Gentamicina ou Amicacina ou Sulfametoxazol-trimetoprim ou Amoxicilina-clavulanato ou Ceftriaxona ou Cefotaxima ou Ciprofloxacina Ampicilina + gentamicina.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.gov. www.sepse relacionada a cateter endovascular de curta permanência - Agentes etiológicos mais frequentes Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Bastonestes Gram-negativos aeróbios.

Candida spp.A duração de tratamento de 5 a 7 dias é considerada adequada para a maioria dos pacientes.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. Outras enterobactérias .fhemig.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 18/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS Peritonite primária Agentes etiológicos mais frequentes E. . perfurações gastro-duodenais operadas dentro de 24 horas. necrose intestinal transmural sem perfuração.Cobertura de enterococo (ampicilina+gentamicina): infecções graves com predominância de cocos Grampositivos em cadeia no líquido peritoneal ou isolamento de enterococo em cultura.Não é recomendado uso por mais de 24 horas nas seguintes situações: perfurações entéricas traumáticas ou iatrogênicas operadas até 12 horas. Streptococcus pneumoniae. e até 5 dias para peritonite difusa. a antibioticoprofilaxia não alterou mortalidade ou necessidade de abordagem cirúrgica. Caso se faça opção de utiliza-la: ciprofloxacin 400 mg a cada 12 horas EV (ou cefalosporina de 3ª geração) + metronidazol 1000 mg a cada 12 horas EV devem ser utilizados por 7-10 dias e carbapenens reservados para superinfecção. do grupo D e outros estreptococos Antibioticoterapia sugerida Cefotaxima: 1g cada 8 a 12 horas EV Ou Ceftriaxona: 1 a 2 g cada 24 horas Peritonite secundária Enterobactérias e anaeróbios Gentamicina + MTDZ ou CTRN + MTDZ Ou Gentamicina + CLDN Ou Ertapenem Peritonite Terciária Microrganismos multi-resistentes.Em pancreatites necro-hemorrágicas..br cópia não controlada 18 . apendicite aguda ou gangrenosa não-perfurada. colecistite aguda ou gangrenosa não-perfurada. ou evolução clínica: suspensão com 48 horas afebril e sem leucocitose . ou isolamento persistente do microrganismo e ausência de melhora clínica sem o tratamento específico. www. . alfa-hemolíticos. A duração pode se basear nos achados intra-operatórios: 2 dias para focos limitados. positividade nas hemoculturas. . desde que o foco cirúrgico esteja adequadamente abordado.mg. coli. enterococos De acordo com epidemiologia local Notas: .gov.

2: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a evolução clínica. Obs: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a evolução clínica. S. 1: nas instituições com elevadas taxas endêmicas de MRSA ou MRSE. aureus. bastonetes Gram-negativos aeróbios.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. 500mg cada 6 horas EV. aguda ou subaguda precoce de prótese (há menos de 1 ano de cirurgia). substituir oxacilina por vancomicina. Streptococcus pyogenes. Obs. Streptococcus sp. Infecções Extensas de Feridas Cirúrgicas e pós-trauma: Streptococcus pyogenes.gov. Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus. anaeróbios (CLDN + gentamicina) ou (oxacilina +. viridans. Staphylococcus aureus Enterococcus sp. 3: situações especiais Candida sp.gentamicina + MTDZ) ou amoxicilina clavulanato. Infecções de partes moles ou pele Streptococcus pyogenes. gentamicina + (penicilina G ou ampicilina). outros Streptococci. bastonetes Gram-negativos. subaguda de válvula nativa ou subaguda tardia de prótese (há mais de 1 ano de cirurgia).mg.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 19/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ENDOCARDITE Principais etiologias aguda de válvula nativa ou aguda tardia de prótese (há mais de 1 ano de cirurgia). S. Enterococcus.br cópia não controlada 19 .fhemig. Staphylococcus epidermidis. Gentamicina + oxacilina ou cefalotina Terapia Empírica oxacilina + gentamicina + rifampicina. Penicilina procaína: 600. Obs.000U ou Penicilina cristalina ou Amoxicilina Oxacilina: 2g cada 6 horas EV ou Cefalotina: 2g cada 6 horas EV. www. Obs.

Staphylococcus aureus. digestivo ou respiratório superior e grandes queimados Streptococcus pyogenes. Condição: idade > 60 anos. bastonetes Gram-negativos.br cópia não controlada 20 . bastonetes Gram-negativos. por 4 a 6 semanas. S. Listeria monocytogenes. Oxacilina + ceftazidima. aeruginosa. Caso tais informações não sejam conhecidas. Meningite Bacteriana Aguda Condição: imunocompetentes maiores de 6 anos Streptococcus pneumoniae. Streptococcus pneumoniae (em caso de fístula liquórica).gov. Obs 2: na suspeita de participação anaeróbica. de vancomicina (1g cada 12 horas EV) e meropenem (2g EV cada 8 horas) ou ceftazidima (2g EV cada 8 horas) ou cefepima (2g a cada 8 – 12 horas). sugere-se a associação. Enterobacteriaceae. ceftriaxona ou cefotaxima ampicilina + (CTXM ou CTRN).: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 20/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Obs 1: sugere-se a associação de gentamicina/amicacina aos esquemas de amoxicilina/clavulanato Obs 2: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. alcoolista ou imunossuprimidos. P. Infecções Extensas de Feridas Cirúrgicas sem abertura dos tratos genital. meningitidis. (oxacilina + gentamicina/amicacina) ou amoxicilina/clavulanato ou cefepima ou (clindamicina + gentamicina) Obs 1: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. preferir antibióticos de largo espectro como descrito acima. usar antibióticos de largo espectro conforme culturas ou o perfil microbiológico da instituição. Obs: Considerar epidemiologa institucional nos pacientes de risco para germes multirresistentes. aureus. Streptococcus pneumoniae.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.mg. N. Haemophilus influenzae. www. Condição: pós. sugere-se a associação de vancomicina (1g cada 12 horas EV). associar metronidazol ao esquema padrão ou preferir a associação de clindamicina + gentamicina/amicacina. com prévia coleta asséptica de material para cultura. Caso o perfil não seja conhecido.cirurgia ou trauma intracraniano.fhemig.

S. 171: 388-416. aureus. meropenem. Salmonella sp. Jouranl of Infection 1998. bastonetes Gram-negativos. clinicamente estáveis com Baixo Risco para Germes Multirresistentes: S. pyogenes. PPCN-TZ. Amoxicilina-clavulanato ou Ampicilina-sulbactam ou Oxacilina + cloranfenicol. Desbridamento cirúrgico amplo do tecido necrótico é essencial para o controle da infecção.mg. pyogenes. S. Condição: pós-fratura exposta e pós-cirurgia ortopédica. S. Referências bibliográficas adicionais: AMERICAN Thoracic Society. Obs: .Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. Drew RH. . aureus. Programs promoting timely sequential antimicrobial therapy: an american perspective. and healthcare-associated pneumonia.fhemig. CLP de 3ª e 4 ª gerações) Condição: hematógena aguda em portadores de drepanocitose. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired. fluoroquinolonas. (CLDN+gentamicina) ou (oxacilina +gentamicina+MTDZ) ou (CLDN+ ciprofloxacina) Clinicamente estáveis com Alto Risco para Germes Multirresistentes: vancomicina + MTDZ + (ticarcilina-clavulanato. (gentamicina + oxacilina) ou cefalotina ou cefazolina ou (CLDN + gentamicina) ou (CLDN+CPFX). www. 37 (S1): 3-9.gov. ver as sugestões nos comentários acima.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 21/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS OSTEOMIELITE Iniciar antibioticoterapia em condições crônicas APENAS APÓS coleta de material INTRA-ÓSSEO para cultura. caso perfil não seja conhecido. Condição: crônica . S.Considerar epidemiologia institucional para pacientes de risco para germes multi-resistentes.Ver protocolo de fraturas expostas.br cópia não controlada 21 . ventilator-associated . American Journal of Respiratory Critical Care 2005. imipenem-cilastatina. Ossos 21 a 28 dias (podem ser necessários cursos mais prolongados). aureus. anaeróbios. bastonetes Gram-negativos.

Atwood CW.gov. Wagener MM. 30 (S4): S1-S24. Yu VL.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 22/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS SOCIEDADE Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. American Journal of Respiratory Critical Care 2000. 44:S27-S72.ults.fhemig. Diretriz para pneumonias adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes. European Respiratory Journal 2002. INFECTIOUS Disease Society of América/American Thoracic Society Consensus Guidelines on management of community-acquired pneumonia in ad. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococcal lower respiratory tract infections. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in intensive care unit. (revisão sistemática) Singh N. Klugman KP. Clinical Infectious Disease 2007.162:505-511 (ensaio clínico randomizado) www.mg. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2004.br cópia não controlada 22 .Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.20 (S36): 3S-8S. Rogers P.

: vide página 5 www. Drug Intelligence Pub. sedativos.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 23/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO IB - Aminas para suporte hemodinâmico.1 ml/kg Hetastarch 0.fhemig. curares.8 ml/kg Hetastarch 10% 2. Nota: corticóide em baixa dose se refere a dose diária de 200–300 mg de hidrocortisona ou equivalente: *Obs.9% 20 ml/kg Ringer Lactato 20 ml/kg Albumina 0. cristalóides. Inc.br cópia não controlada 23 . equivalência corticóides etc.2 ml/kg Albumina 20-25% 1. Handbook of Clinical Drug Data.mg. 2004.9 ml/kg Pentastarch 0. Vol 170:1247-1259.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. colóides. 6th ed.30 g/kg Pentastarch 10% 3 ml/kg Dextran-60 3%.1 ml/kg Dextran-40 10% 0. Anderson PO.23 g/kg Adaptado de Evidence-based Colloid Use in the Critically Ill: American Thoracic Society Consensus Statement.19 g/kg Dextran-60 3% 6.29 g/kg Hetastarch 3% 9. (de acordo com SSC e recomendações deste protocolo) Tabela de Equivalência Cristalóide / Colóide Solução Salina Normal 0.24 g/kg Albumina 4-5% 5. Dextran-70 6% 0. Para as soluções porcentuais.7 ml/kg Hetastarch 6% 4.30 g/kg (3ml/kg) Gelatinas 0.gov. Am J Respir Crit Care Med. o valor em ml/kg foi calculado a partir dos dados em g/kg Esteróide: dose equivalente diária total Hidrocortisona 200 – 300 mg Dexametasona 8 – 12 mg Prednisona 50 – 75 mg Prednisolona 50 – 75 mg Metilprednisolona 40 – 60 mg Cortisona 250 – 375 mg Triamcinolona 40 – 60 mg Betametasona 6 – 10 mg Adaptado de: Knoben JE. Dotrecogina* alfa nas disfunções orgânicas múltiplas.3 ml/kg Dextran-70 6% 3. 1988.

fhemig.5ml/kg/h nas últimas 2 horas Se você marcou SIM em todas as três perguntas anteriores.mg. a data e o horário da admissão no hospital Data: __ / __ / ___Horário: ___ : ___ a data e o horário da instalação da disfunção orgânica Data: __ / __ / ___Horário: ___ : ___ www.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 24/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO II ANEXO IINEXO TRIAGEM Nome da instituição: ___________________________ Avaliação inicial – presença de sepse grave 1) O paciente tem história sugestiva de um quadro infeccioso recente?  não  sim  Pneumonia / Empiema  Pele / partes moles  Endocardite  Infecção urinária  Infecção óssea / articular  Infecção de prótese  Infecção abdominal aguda  Infecção de ferida operatória  Outras infecções  Meningite  Infecção da corrente sanguínea associada a cateter 2) O paciente apresenta alguns destes sinais no momento do diagnóstico do quadro infeccioso?  não  sim  Hipertermia > 38.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. então o paciente apresenta sepse grave.000  Hiperglicemia >120 (ausência DM) 3) Há algum destes sinais de disfunção orgânica presente no momento do diagnóstico.gov.5 ou TTPa > 60 seg  necessidade de oxigênio para manter SpO2 > 90 menor que 0.000  Infiltrado pulmão bilateral com recente aumento  Creatinina > 2.3º C  Calafrios  Hipotermia < 36º C  Taquicardia > 90 bpm  Alteração aguda estado mental  Taquipnéia > 20 mpm  Leucocitose > 12.0 mg/dL ou diurese  Lactato > 2 mmol/L  Coagulopatia (RNI > 1.br cópia não controlada 24 . Neste caso anote.000  Leucopenia < 4. que não aquele relacionado ao local da infecção e que não seja secundário a uma doença crônica? (ATENÇÃO: disfunção respiratória deve ser considerada mesmo em casos de infecção respiratória)  não  sim  PAS < 90 ou PAM < 65 mm Hg  Bilirrubina > 2 mg/dL  Queda da PAS > 40 mm Hg  Infiltrado pulmão bilateral c PaO2/FiO2 < 300  Contagem de plaquetas <100.

: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 25/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS APRESENTAÇÃO CLÍNICA 1) O paciente apresenta critérios para:  Sepse grave  Choque séptico Nota: A opção choque séptico deve ser assinalada caso o paciente apresente hipotensão refratária a reposição volêmica dentro das primeiras 24 horas da apresentação clínica. 2) Identificação do paciente : Hospital : ____________________________________ ____________________________________ 3) Categoria admissional  Admitido na UTI oriundo do PS Utilize o momento da triagem.  Desenvolveu sepse grave durante o período de internação na UTI Utilize o momento marcado na folha de avaliação para sepse grave ou momento em que se iniciou a ressuscitação na UTI Utilize o momento marcado na folha de avaliação para sepse grave ou O momento em que se iniciou a ressuscitação na unidade de origem Hora: ___/___(igual hora resposta 3 fl.  Admitido na UTI oriundo de outras unidades Utilize o momento marcado na folha de avaliação para sepse grave.gov. Apresentação Data: ___/___/____ Admissão no Hospital Data: ___/___/___ Admissão na UTI Data: ___/___/____ www. De triagem) Hora: ___/___(não se aplica a quarta categoria)  Não chegou a ser admitido em UTI tendo toda evolução (da admissão ao desfecho) fora da UTI. ou O momento de admissão na UTI ou O momento em que se iniciou a ressuscitação na unidade de origem.br cópia não controlada 25 . De triagem) Hora: ___/___(igual hora resposta 3 fl.fhemig.mg.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.

vá para a questão 7c. vá a questão 7f.fhemig.br cópia não controlada 26 . vá para a questão 8 nos pacientes com lactato alterado e para a. vá para a questão 10a 7f) O paciente permaneceu normotenso. Se NÃO.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 26/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS LABORATÓRIO/ANTIBIÓTICOS 4) O lactato sérico foi mensurado após a apresentação clínica?  Não  Sim Lactato: _____  mmol/L  mg/dL Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 5) O paciente recebeu antibióticos de largo espectro?  Não  Sim  ATB de largo espectro foi iniciado antes deste evento de sepse grave e mantido até a presente data 6) Hemocultura foi coletada?  Não  Sim  Hemoculturas foram coletadas antes do início dos ATBs para tratamento de outra infecção que não esta causadora da sepse grave Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ Data Hora Antibiótico TRATAMENTO DA HIPOTENSÃO ARTERIAL 7a) O paciente estava hipotenso?  Sim  Não Se você marcou NÃO. ≥ 20 ml/kg de cristalóide. vá para a questão 10 7d) O paciente permaneceu normotenso. vá para a questão7e. ou seja. ou o equivalente na forma de colóide. para tratar hipotensão ou lactato maior que 2x o limite da normalidade? a  Sim  Não se você marcou NÃO. 7e) O paciente recebeu vasopressores?  Sim  Não Se marcou SIM. questão 10 nos pacientes com lactato normal.com PAM ≥ 65 mm Hg após a retirada dos vasopressores?  Sim  Não (lembre-se de preencher a ficha como choque séptico) www.gov. 7b) Como foi feito o diagnóstico? PAS < 90 mm Hg  Sim  Não PAM < 65 mm Hg  Sim  Não Queda na PAS ≥ 40 mm Hg  Sim  Não 7c) O paciente recebeu. no mínimo.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. se marcou NÃO. com PAM ≥ 65 mm Hg após reposição volêmica inicial?  Sim  Não Se SIM.mg.

Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. mas não dentro das primeiras 24 horas  Sim. 10b) Paciente recebeu baixas doses de esteróides? ativada?  Não. dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___  Intermitente  Contínuo  NA ESTERÓIDES E PROTEÍNA C ATIVADA 10a) Há uma política institucional sobre o uso 11a) Há uma política institucional sobre o uso de esteróides em baixas doses para pacientes em de proteína C ativada para pacientes sépticos? choque séptico?  Não  Sim  Não  Sim Se seu hospital não tem disponibilidade de uso de PCA coloque SIM. dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 11b) O paciente recebeu proteína C  Não. mas não dentro das primeiras 24 horas  Sim.fhemig. não recebeu (preencha o item 10c)  Sim.br cópia não controlada 27 . marque NÃO na questão 11b e SIM na questão11c.mg.gov. não recebeu (preencha o item 11c)  Sim. dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 10c) Há alguma menção de que o paciente não paciente não teria indicação (dentro da política institucional) institucional)  Não  Sim 11c) Há alguma menção de que o teria indicação (dentro da política  Não  Sim www. dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 9a) Qual o tipo de cateter empregado 9) A ScvO2 atingiu 70% (ou SvO2 ≥ 65%)?  ScvO2 não foi mensurada  Sim. apenas pelos hospitais que não têm protocolo estabelecidos mas usam PCA. mas não dentro das primeiras  Sim. mas não dentro das primeiras 24 horas 24 horas  Sim.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 27/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS PVC / ScvO2 8) A PVC atingiu 8 mm Hg?  PVC não foi mensurada  Sim.A opção NÃO deve ser marcada na 11a.

fhemig.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 28/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS GLICOSE / VENTILAÇÃO MECÂNICA 12) Mediana da glicemia entre a 6ª e a 24ª hora ____  mg/dL ____ mmol/L  não mensurada Valor inferior de normalidade _____ Número de medidas abaixo do limite inferior mensuradas entre a 6ª e a 24ª hora _______ 13) O paciente estava sob ventilação mecânica?  Não  Sim Mediana da pressão platô atingida nas primeiras 24 horas ________(informe a mediana) NOTA: A aderência é obtida se a pressão de platô for menor e não igual a 30cmH2O Alta da UTI e do Hospital Alta da UTI Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ Alta do Hospital Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ Condição  Vivo  Morto (se morto na UTI.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.gov.br cópia não controlada 28 .mg. datas serão iguais) www.

ultra-som etc. uréia. glicemia.) www. potássio.mg. amilase.br cópia não controlada 29 .gov.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. PCR. sódio. lípase) o Bacteriologia de urina.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 29/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO III ANEXO III EXAMES SOLICITADOS o o o o o o Ácido lático/lactato Hemoculturas (2 amostras) ( 3 ou 4 se em uso de antimicrobianos) Leucograma Gasometria arterial Bioquímica básica (Bilirrubinas. coleções e secreções e outros exames que o quadro possa sugerir tais como exames de imagem (tomografia.fhemig. urinálise. creatinina) Bioquímica complementar (aminotransferases oxalacética e pirúvica.

www. • Considera a interferência de uma condição cirúrgica. • Todas as variáveis são sinais vitais ou exames laboratoriais de rotina. com respectivas faixas de variação e pontuação. que contém as faixas etárias e respectivos escores.fhemig. Tabela C.br cópia não controlada 30 .Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. que contém as cinco condições de co-morbidade que merecem ser consideradas para a avaliação do prognóstico. Tabela B. • Variáveis laboratoriais não aferidos são consideradas normais.gov.mg. respectivamente: A = Escores atribuídos aos piores desvios da normalidade de parâmetros fisiológicos B = Escores atribuídos à idade do paciente C = Escores atribuídos a co-morbidade Os Escores serão obtidos mediante aplicação das tabelas: • • • Tabela A. com avaliação de 12 variáveis medidas rotineiramente. considerados nas primeiras 24 horas de admissão na UTI.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 30/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO IV Características gerais do Sistema APACHE II • Execução fácil e rápida. • Corrige para a influência do diagnóstico. • Não necessita de métodos invasivos para a obtenção dos dados. B e C que representam. O APACHE II consiste no somatório dos escores de A. que contém os 12 parâmetros fisiológicos.

6 +4 < 35.6-7.9 3-14.2 < 49 38.69 7.7-36 50-69 55-69 +3 35.APACHE II Parâmetros fisiológicos VARIÁVEIS FISIOLÓGICAS Temperatura Axilar (oC) PAM (mmHg) ((PS-PD/3)+PD) FC (resposta ventricular) FR (sob ventilação ou não) Oxigenação (mmHg) * FiO2 > 0.4 < 0.5 0 36.5-5.0-3.9 0.4 3.AÇÃO DE GRAVIDADE DA DOENÇA .6 20-29.9 Leucócitos (X 1000) (Total/Mm3) ECG (pontos = 15 – ECG atual) * Usar a fórmula aproximada PAO2= FiO2 x 713 -(PaCO2/0.8) ECG= escala de coma de Glasgow.59 7.9 15-19.136.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 31/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela A .9 1-2.49 7.gov.5-37 70-109 70-109 +1 36.9 < 2.7 350-499 200-349 Na sérico (mMol/L) > 180 K sérico (mMol/L) >7 Creatinina sérica (mg/100 ml) > 3.5-1.5-2.1.137.24 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 < 110 6.9 < 20 <1 Tabela B .6-1.335.4 2.5 > 160 > 180 > 50 +3 +2 +1 37.15 7.br cópia não controlada 31 .0-3.5 = PaO2 Ph Arterial +4 > 38.fhemig.5 2.SISTEMA DE CLASSIFIC.6-38 38.4 1.9 3.SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA DOENÇAAPACHE II Faixa etária do paciente Faixa etária (anos) < 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74 > 75 Escores atribuídos 0 2 3 5 6 www.9 > 40 20-39.5-7.32 7.mg.337.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.4 130-159 110-129 140-179 110-139 35-49 40-54 < 39 <5 25-34 12-24 10-11 6-9 > 500 > 7.9 30-45.9 5.9 46-49.0-6.257.5-5. < 200 > 70 61-70 55-60 < 55 7.37.15< 7.5 (dobro de pontos em IRA) Hematócrito (%) > 60 50-59.5 = A-aDO2 FiO2 £ 0.4 +2 35.

ie.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. Para estimar o número de óbitos predito para grupos de pacientes.517 + (escore APACHE II x 0. Risco calculado de óbito (R) ln (R/1-R) = -3.146) + (0. ie. hipertensão pulmonar severa (> 40 mmHg) ou dependência respiratória.APACHE II Insuficiência Orgânica PO *de PO * de Cirurgia de Órgão ou Sistema com Cirurgia Eletiva Urgência ou Paciente Insuficiência ** (escores) não-cirúrgico (escores) Fígado Biópsia demonstrando cirrose e hipertensão porta 2 5 documentada. ou seja. tido quimioterapia.mg. obstrutiva crônica ou 2 5 vascular resultando em severa restrição física. Desta forma.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 32/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela C . O somatório dos riscos individuais dividido pelo total de pacientes fornece o valor estimado. ou tem doença avançada o suficiente para suprimir sua resistência às infecções.gov. Cálculo do risco de óbito O cálculo do risco de óbito é obtido através de uma equação de regressão logística com o escore do APACHE II. SIDA.SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DE DOENÇA . segundo a Associação de Cardiologia 2 5 de Nova Iorque (New York Heart Association). linfoma. imunosupressores. ou episódios prévios de insuficiência hepática/encefalopatia/coma. estabelecendo sua relação e significância estatística. hipercapnia. longa duração ou recente elevação de doses de esteróides. ou hipóxia crônica documentada. Renal Recebendo tratamento dialítico crônico 2 5 2 5 Imunocomprome Paciente vem recebendo terapia que suprime sua resistência à infecções. policitemia secundária. é possível estratificar os pacientes por faixa de risco e comparar o número de óbitos observados (hospitalar ou nos primeiros 30 dias de internação) e esperados. paciente incapaz para subir escadas ou desempenhar tarefas domésticas. *PO = Pós-operatório ** A insuficiência orgânica ou estado imunocomprometido deve ser evidenciado previamente à admissão hospitalar e conforme os critérios acima. passado de sangramentos gastrointestinais atribuídos a hipertensão porta.603 se PO de urgência) + peso categoria diagnóstica www. radiação.br cópia não controlada 32 . leucemia.603 para pós-operatório de cirurgia de urgência) e um valor ponderal para categoria diagnóstica (Tabelas I e II). deve-se calcular o risco para cada paciente. Cardiovascular Classe IV. Respiratório Doença restritiva crônica.fhemig. uma constante (0.

584 0. não classificadas acima · Metabólico/renal · Respiratório · Neurológico · Cardiovascular · Gastrointestinal -1.424 0.367 -0.142 -0.108 -0.251 -1.393 -0.891 -1.507 0.259 0.334 -0.000 0.353 -1.br cópia não controlada 33 .168 -0.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.gov.789 -1.228 -0.128 0.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 33/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela I .723 -3.470 0.191 0.368 -0.fhemig.CATEGORIA DIAGNÓSTICA PACIENTES NÃO-CIRÚRGICOS Categoria Diagnóstica Insuficiência ou falência respiratória · Asma/alergia · DPOC · Edema pulmonar (não cardiogênico) · Pós-parada respiratória · Aspiração/envenenamento/tóxico · Embolia pulmonar · Infecção pulmonar · Neoplasia do sistema respiratório Insuficiência ou falência cardiovascular · Hipertensão arterial · Arritmia · Insuficiência cardíaca congestiva · Choque hemorrágico/hipovolêmico · Insuficiência coronariana · Sepse · Pós-parada cardíaca · Choque cardiogênico · Aneurisma dissecante de aorta torácica/abdominal Trauma · Politraumatismo · Trauma de crâneo Sistema Neurológico · Síndrome comicial · Hemorragia intracraniana Causas diversas · Intoxicação exógenas · Cetoacidose diabética · Sangramento gastrintestinal Outras causas mal definidas.890 -0.113 0.731 www.759 0.517 -0.mg.493 -0.501 Pontuação -2.885 -0.

613 -0.042 -0.CATEGORIA DIAGNÓSTICA PACIENTES CIRÚRGICOS Categoria Diagnóstica · Politraumatismo · Admissão por doença cardiovascular crônica · Cirurgia vascular periférica · Cirurgia cardíaca valvular · Craniotomia por neoplasia · Cirurgia renal por neoplasia · Transplante renal · Trauma de crânio · Cirurgia torácica por neoplasia · Craniotomia por hemorragia intracraniana · Laminectomia/cirurgia medula · Choque hemorrágico · Sangramento gastrointestinal · Cirurgia gastrointestinal por neoplasia · Insuficiência respiratória pós-cirurgia · Perfuração/obstrução gastrointestinal Outras causas mal definidas. não classificadas acima · Neurológico · Cardiovascular · Respiratório · Gastrointestinal · Metabólico/renal Pontuação -1.315 -1.684 -1.060 -1.682 -0.376 -1.245 -1.248 -0.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 34/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela II .196 www.140 0.mg.788 -0.802 -0.204 -1.fhemig.699 -0.150 -0.617 -0.gov.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.br cópia não controlada 34 .955 -0.797 -0.261 -1.610 -0.

manutenção da dose de noradrenalina.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 35/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO V CENTRO TERAPIA INTENSIVA Protocolo Monitorização Hemodinâmica Pacientes com Hipotensão arterial. politrauma. acidose lática SIM NÃO Monitorizar PVC e PIA Medir SvO2 Pac.fhemig.mg. necessidade de altas doses dobutamina www. piora respiratória. diminuição do débito urinário. < 70% > 70% Monitorar lactato e gasometria Reposição volêmica Dobutamina Noradrenalina Alterado Normal Monitorar clinicamente < 70% > 70% Manter reposição volêmica Monitorar diurese 1/1h Lactato de 12/12h SvO2 de 6/6h Monitorização c/ Cateter Swan-Ganz Piora da SvO2.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. piora progressiva do choque. c/ história de hipotensão.br cópia não controlada 35 . PEEP > 12. falência de órgãos. hemorragia. acidose metabólica. doença cardiovascular grave. pós-operatório.gov. hipovolemia.

• Interrupção do protocolo com melhora clinica e hemodinâmica e saída da VM. bem como redução da área de penumbra nas síndromes isquêmicas. a seguir 2/2 h e 4/4 h. Com o objetivo de atingir normoglicemia (80_150mg%) e mante-la pelo maior tempo possível durante a internação.1 ou 1 um / ml de solução) • Freqüência das dosagens (preferencialmente arterial): . .Se em paciente estável (dentro da faixa normal: 80 – 150) a glicemia cair 20% .5 U/h não alterar Glicemia______80 – 61 _____60 – 41___ ___≤ 40________ Reduzir 50% insulina Suspender insulina Suspender insulina Dosar em 1h Checar aporte Dar 10g glicose* Dosar em 1h Dosar em 1h Administrar 10g de glicose até atingir glicemia de 80 – 150 mg%.gov. tendo mostrado importância por: redução da mortalidade relacionada a sepsis e falência de múltiplos órgãos. Infusão inicial de insulina: Glicemia mg%_________> 150__________> 220____ Taxa infusão insulina 2 U/h 4 U/h Infusão até atingir o objetivo: Dosagens de 1/1h Glicemia______ >_180_____ 180 – 161_____160 – 151______150 – 80____  Taxa infusão  1 – 2U/h  0.5 – 1 U/h  0.Após 2 valores estáveis (dentro da faixa normal) passar a dosagem para de 2/2h. . reduzir também a infusão da insulina em 20%. . Ajustes após estabilização inicial: . . dosar glicemia www.mg.Manter suporte nutricional com oferta de 25 a 30 kcal/kg/dia . 20 a 50 % em lipides. PROCEDIMENTOS • Diluição de insulina em solução fisiológica (0. Checar aporte. redução da polineuropatia e tempo de ventilação mecânica.br cópia não controlada 36 . Repetir dosagem em 01 h. ou cirurgias de grande porte.1 – 0. - Se paciente já estável reiniciar com febre ou suspeita de infecção.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 36/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO VI O CONTROLE METABÓLICO DO PACIENTE CRITICO tem se mostrado como ferramenta essencial na melhora do atendimento em CTIs. diabético ou não que necessita de ventilação mecânica e permanência no CTI por 5 dias. . redução das hemotransfusões. Se mais 2 valores estáveis. passar a dosagem para 4/4h. oferecer 10g de glicose e medida em 1 h. redução de disfunção renal. reduzir a insulina também em 50% e dosar em 1h. -Considerar hipoglicemia grave menor ou igual 40 mg % . suspender insulina .Suspender insulina se glicemia menor 60 mg%.Se em qualquer momento a glicemia cair 50%.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.Inicial de 1/1 ate estabilização (dois valores dentro do objetivo). está indicado em todo paciente com hiperglicemia.fhemig.Repetir dosagem após 1 h após mudança de infusão e manter 1/1h ate próxima estabilização.

4. tudo de acordo com o quadro clinico).000/mm3 ou queda de 50% em relação ao maior valor dos últimos três dias ou PTTa > 60 s ou Acidose metabólica e lactato elevado acima de 2. genito-urinário Sistema digestivo e cavidade pélvico-abdominal Sistema nervoso central Sistema osteo-articular e partes moles Sim Não SEPSE 2.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 37/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO VII FICHA RADAR DE SEPSE USO EM TODA UNIDADE DA FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS Identificando Pacientes com Sepse Grave na urgência e emergência para EGDT* Diagnóstico INFECÇÃO 1. Avisar e solicitar vaga no CTI) SEPSE GRAVE CHOQUE Sim nos itens 1. Diagnóstico de Sepse pelo SSC** ( ≥2 das seguintes alterações ): Temperatura central ≥ 38. apesar da reposição volêmica adequada SEPSE GRAVE 3.fhemig. ou PAM ≤ 60 mmHg ou queda de 40 mmHg ou lactato arterial ≥4.5 l/min/m2 Presença de ≥ 1 disfunções orgânicas conforme abaixo : Cardiovascular: (PAS ≤ 90 mmHg ou PAM ≤ 70 mmHg ou queda na PAS > 40 mmHg ou necessidade de drogas vasoativas. Glicemia acima de 120 mg/dl na ausência de diabetes Bilirrubina total > 2 mg % SvO2 < 70% e Índice Cardíaco > 3. cardiovascular. Dados a encontrar Suspeita ou confirmação de foco infeccioso? Verificar em todos os sistemas e aparelhos os sinais/sintomas específicos e sinais/sintomas gerais COONG Sistemas respiratório. Registre data e hora da suspeita (preencher ficha individual ANEXO II) e exames de acordo SEPSE com o quadro clinico. para EGDT. pg.mg.Fazer a ressuscitação hemodinâmica CHOQUE imediata segundo protocolo protocolo 003.5 ml/kg/h ou creatinna > 2. CHOQUE ESCORE CONCLUSÃO ESCORE CONCLUSÃO ESCORE CONCLUSÃO IN FECÇÃO Sim no item 1: Paciente com IINFECÇÃO (colher exames do ANEXO III. 2 e 3: Paciente com SEPSE GRAVE (Fazer reposição inicial de 20-30 ml/kg de cristalóide.0 mg/dl Coagulação: Plaquetas < 100. 3 e 4: Sepse grave associada a hipoperfusão tecidual.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.gov. SEPSE Sim nos itens 1 e 2: Paciente com SEPSE .br cópia não controlada 37 . *EGDT – Early Goal Directed Therapy **SSC – Surviving Sepsis Campaign www.3°C ou ≤ 36°C Freqüência Cardíaca > 90 bpm/min Freqüência respiratória >20 irpm ou Pa CO2 < 32 mmHg ou ventilação mecânica Alteração do estado mental ou Edema importante ou balanço hídrico > 20 ml/kg/24 h PCR acima LSN Leucócitos totais ≥ 12.0 mmol/l. 4. SEPSE GRAVE Sim nos itens 1.000 /mm3 ou ≤ 4. administrar antibiótico adequado ANEXO IA ambos do NFECÇÃO protocolo 003 da FHEMIG – (Sepse grave e choque séptico). internação e do CTI.000/mm3 ou mais de 10% de formas jovens. 2.0 mmol/l PAS ≤ 90 mmHg. Respiratória: PaO2/FiO2 < 300 Renal: Diurese <0.Avisar equipe de sepse da urgência. paciente em CHOQUE .

gov.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 38/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO VIII www.br cópia não controlada 38 .fhemig.mg.

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