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Protocolo Sepse

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Procedimento Operacional Padrão (POP

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Folha: 1/38 30/09/2006 30/09/2008 01

PROTOCOLOS CLÍNICOS

‘ Nome do tema: SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO
Responsáveis-unidade: Dr. Achilles Rohlfs Barbosa – HAC, Dr. Glauco Sobreira Messias HJXXIII, Dr. Euler Silveira Vida – HJK Colaboradores: Weder Moura Lima –HPSRTN, Giselle L. B. Cuconato – HRJP, Júlia M. M. Lopes – CGP, Ana Maria de Jesus Cardoso – MOV, Adriana Carla de Miranda Magalhães – DIREHO, Maisa Aparecida Ribeiro - HMAL Validadores: Debate com Dr. Ederlon Alves C. Rezende, HS- SP – Profissionais FHEMIG –

INTRODUÇÃO / DEFINIÇÕES SEPSE é definida como a presença confirmada ou suspeita de infecção, associada à pelo menos duas das variáveis abaixo (>2): VARIÁVEIS GENÉRICAS: - Febre (temperatura central > 38.3 ºC) ou Hipotermia (temperatura central < 36ºC) - Freqüência cardíaca > 90 bpm/min - Taquipnéia - Alterações do estado mental - Edema importante ou balanço hídrico > 20ml/Kg em 24h - Hiperglicemia > 120 mg/dl na ausência de diabetes. VARIÁVEIS INFLAMATÓRIAS: - Leucocitose >12.000/mm3 ou leucopenia < 4000/mm3 ou > 10% formas jovens - Proteína C reativa > acima 2 x LSN. OUTRAS: - SvO2 > 70% (*instrução coleta em Atividades Essenciais) e índice cardíaco > 3,5 l/min.m2 SEPSE GRAVE é a sepse associada à disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão. VARIÁVEIS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA: - Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300) - Oligúria aguda (débito urinário < 0,5ml/Kg/h) - Creatinina > 2,0 mg/dl - Alterações da coagulação (RNI > 1, 5 ou PTTa > 60s), plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm) - Hiperbilirrubinemia (BT > 2.0 mg/dl). VARIÁVEIS DE PERFUSÃO TECIDUAL: - Hiperlactatemia (> 2mmol/l) VARIÁVEIS HEMODINÂMICAS: - Hipotensão arterial (PAS < 90mmHg, PAM < 70 ou queda na PAS > 40mmHg). CHOQUE SÉPTICO é a falência circulatória aguda sem outra causa provável. Falência circulatória aguda é a hipotensão arterial persistente (PAS < 90, PAM < 60 ou queda na PAS > 40 mmHg). Apesar de expansão volêmica adequada. Resumo com escore para diagnóstico em “ANEXO VII – Radar de Sepse”
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OBJETIVOS Otimizar a utilização dos recursos materiais e humanos em uma abordagem sistematizada de uma síndrome de alta prevalência e morbi-mortalidade em nossas unidades, objetivando um atendimento de melhor qualidade, diminuindo mortalidade, morbidade e custos. Intensificar a participação dos hospitais da rede FHEMIG na Campanha Sobrevivendo à Sepse (Surviving Sepsis Campaign), coordenada no Brasil pelo Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse (ILAS)(www.sepsisnet.org).

MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO 1. Serviços médicos de urgência e CTI/UTI com equipe médica e paramédica (fonoaudiologia, enfermagem, fisioterapia, psicologia) na relação preconizada pelo MS e AMIB. 2. Especialidades de suporte: Cirurgia geral, vascular, nefrologia, suporte diagnóstico com métodos de imagem e laboratório capacitados para exames hematológicos, microbiológicos e bioquímicos. 3. Leitos equipados com: Ventiladores microprocessados, monitores ECG e módulos de pressão invasiva e não invasiva (PNI). 4. Bombas de infusão contínua. 5. Glicosímetro e fitas para glicemia capilar. 6. Cateteres: CAVC (mono e duplo lúmem), jelcos para PIA, Cateteres de artéria pulmonar, cateteres para hemodiálise. 7. Drogas e antibióticos preconizados em cada protocolo individual como, aminas para

suporte hemodinâmico, cristalóides, colóides, Drotrecogina alfa ativada nas disfunções orgânicas múltiplas (uso ainda em avaliação pela FHEMIG), sedativos, curares, etc. (ANEXO IA e ANEXO IB).

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ATIVIDADES ESSENCIAIS LABORATÓRIO Coleta sangue venoso central para SvO2: aspirar 10 ml e desprezar. A seguir colher 3ml enviando para gasometria, evitando-se assim arterialização. Fazer a TRIAGEM de pacientes para SEPSE GRAVE (ANEXO II, obrigatório para SSC)

-

(utilize também o roteiro Resumo com escore para diagnóstico em “Radar de sepse” ANEXO VII
1 - A história é sugestiva de infecção aguda? - Pneumonia/empiema - ITU - Infecção abdominal - Meningite - Inflamação de partes moles ou pele - Infecção de articulações ou ossos - Infecção de cateteres ou outro dispositivo intravascular 2 - Há pelo menos 2 sinais ou sintomas sugestivos de infecção recente? - Hipertermia - Hipotermia - Calafrios com tremores - Taquicardia - Taquipnéia - Hipotensão - Cefaléia com rigidez de nuca Se em 1 ou 2 das questões acima a resposta foi sim se deve suspeitar de infecção: - Registre o momento da suspeita, data e hora. (preencher ficha TRIAGEM -ANEXO II) Solicite ácido lático, hemoculturas (2 amostras), leucograma, bioquímica básica, bilirrubinas e outros exames conforme o quadro clinico; exames de imagem, urina, PCR, (ANEXO III). - Preencha o questionário “ ANEXO IV escore de APACHE ” de todos os pacientes com suspeita de sepse. 3 - Se encontrado algum critério de disfunção orgânica aguda não relacionados ao sítio inicial da infecção como: - Encefalopatia aguda - Hipotensão - Hipoxemia SpO2 < 90% - Creatinina > 2 mg/dl ou débito urinário < 0,5ml/Kg/h por > 2 h - Bilirrubina > 2mg/dl - Contagem de plaquetas < 100.000 - Lactato > 2mmol/L

Se houver suspeita de infecção, isto é, 1 e/ou 2 = SIM associado à 3 = SIM, conclui-se por Sepse Grave.
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- - - - www.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. hemoculturas (2 amostras) antes da administração de antibióticos. não devendo ser conduta generalizada para todos pacientes que persistirem com necessidade de aminas vasoativas. Não é necessário dosar o cortisol. Manter a saturação venosa central (SvcO2) > 70%. Após a estabilização dos valores estas serão feitas a cada 4 horas vide ANEXO VI . O acesso venoso central e o intra-arterial são necessários quando o paciente persiste hipotenso a partir das infusões iniciais de volume e quando da necessidade de uso de drogas vasoativas. PVC e quando necessário cateter de artéria pulmonar) (ANEXO V). Iniciar antibióticos de amplo espectro (ANEXO IA) dentro das primeiras do diagnóstico: 3 h paciente do PS/PA ou 1 h outra ala do hospital Hipotensão ou lactato > que 4mmol/l. Manter a pressão venosa central (PVC) acima de 8mmHg com infusões adicionais de volume. Solicite lactato sérico. Este parâmetro é alcançado com as infusões volêmicas repetidas. Persistir com os parâmetros anteriormente descritos estáveis além de: . a critério clínico.fhemig.br cópia não controlada 4 . A infusão de dobutamina será necessária na suspeita de comprometimento cardíaco importante.mg. serão de 5001000ml a cada 30-60 minutos. () (hidrocortisona 50mg EV de 6/6h por 7 dias). Controle glicêmico com valores entre o limite inferior da normalidade e 150mg/dl usando insulina contínua venosa. Indicar uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina) para os pacientes que persistem com hipotensão apesar da infusão volêmica podendo iniciar durante a RV. administrações de sangue e derivados para manter o hematócrito > 30%. uso de aminas vasoativas (avaliar o uso de dobutamina). As re-infusões de líquidos necessárias. iniciar infusão de líquidos com bolus de 20ml/Kg de cristalóides ou equivalente de colóides.Administração de doses baixas de corticóides. MANEJO SUBSEQUENTE DO PACIENTE SÉPTICO Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado NAS PRIMEIRAS 24H. Inicialmente as dosagens de glicemia devem ser feitas a cada 30-60 minutos.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 4/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS TRATAR COMO NOS PROTOCOLOS 6 e 24 h A SEGUIR: RESSUSCITAÇÃO DO PACIENTE SÉPTICO Deve ser alcançado o mais rápido possível e finalizado nas PRIMEIRAS 6 HORAS. ou SvO2 > 65%. Monitorização e suporte hemodinâmico (controle da PIA.gov. deve ser indicada a pacientes com choque grave e persistente a critério da equipe assistente.

HJXIII. 4. este estudo só será feito após análise dos resultados da plena aplicação dos pacotes de 6 e 24h da SSC em 8 (oito) unidades* por meio dos instrumentos “coleta do radar” e “triagem do ILAS.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. 3. após a entubação e início da ventilação mecânica. 7. Uso da Proteína C ativada em ambiente de UTI. HJK. Aplicação do protocolo pelas equipes clínicas. HRJP. HRB.mg. Reinfecção. 2. Reescalonamento dos antimicrobianos de acordo com a microbiologia (em 48-72h) e monitorização terapêutica (Ex.gov. Tempo de ventilação mecânica. Estratificação dos pacientes pelo “score” APACHE. dosagem de vancomicina) (protocolo monitoramento ). 8. curarização se necessário e uso de baixos volumes correntes (em torno de 6ml/Kg com controle da hipercarbia através da gasometria arterial). Mortalidade.fhemig. 6.br cópia não controlada 5 . Insuficiência renal aguda. A necessidade de entubação traqueal segue a observação clínica da gravidade da evolução do paciente de atingir os parâmetros hemodinâmicos e laboratoriais descritos acima. o paciente com níveis de pressão de platô inspiratória < 30cm H2O que é conseguido com adequada sedação. - * HEM. Sedação e analgesia para controle e melhor adaptação à ventilação mecânica. ITENS DE CONTROLE 1. HAC. após estudo que comprove seu custo-benefício no âmbito da rede de acordo com FORUM (outubro 2007) com os expertos da rede. Tempo de permanência em UTI. Medidas de prevenção de insuficiência renal aguda.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 5/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS - Manter. HRAD. www. PROSSEGUINDO O TRATAMENTO APÓS 24 HORAS: - - - Controle do foco infeccioso. Esta só será usada dentro da FHEMIG.” Hemodiálise precoce de acordo com protocolos da UTI. 5. MOV. Preenchimento da Ficha de Coleta individual.

www.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 6/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS SIGLAS MS – Ministério da Saúde AMIB – Associação Medicina Intensiva do Brasil CAVC – Catéter de acesso venoso central ITU – Infecção do trato urinário PS/PA – Pronto Socorro ou Pronto Atendimento BT – bilirrubina total PTTa – tempo de protrombina ativada PAS – Pressão arterial sistólica PAM – Pressão arterial média LSN – limite superior da normalidade VM – ventilação mecânica SSC – Surviving Sepsis Campaing ILAS – Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE.fhemig.br cópia não controlada 6 .gov.mg.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.

Balk.Effect of protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress sindrome.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.fhemig.Efficacy and safety of recombinant activated protein C for severe sepsis.br cópia não controlada 7 . 2--SEVERE SEPSIS AND SEPTIC CHOCK – definitions. e et al.337:52. MPH.N Engl J Med 2001. epidemiology and clinical manifestations. Kollef. Shorr.mg. Willian L. Rivers.699-709.N Engl J Med.338. [the Administration of Drotrecogin Alfa (Activated) in Early Stage Severe Sepsis (ADDRESS) Study Group] N Engl J Med 2005.D.Early goal directed therapy in treatment of sepsis and septic chock.344.1368-1377. Marin H. MD.gov.www. Crit Care Med. 3. 2007:35 10.sepsisnet.353:1332-41 9. MD. 8. et al. Critical care 2002.1359-1367. 345. 2001.6 (suppl3):S1-S18.org – Surving Sepis Campaing (SSC) GRAU DE EVIDÊNCIA D D A A A A A A B - www. N Engl J Med 1998. 4--Reducing mortality in sepsis: new directions.Drotrecogin Alfa (Activated) for Adults with Severe Sepsis and a Low Risk of Death. PharmD.345. Edward Abraham. 5. RA.347-354. N Engl J Med 2001.Consenso brasileiro de sepse. Micek. 7. Crit Care Clin 2000. Jackson Jr.Intensive insulin therapy in the critically ill patients .Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: Can we improve outcomes and lower costs? Andrew F. Scott T.(PROWESS) 6.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 7/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS BIBLIOGRAFIA 1. MD. M.

esteróides (ANEXO IB) .Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.Volante para diagnóstico – “Radar de Sepse” .: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 8/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXOS/LINKS Ia . indicação da dose de antibióticos e escores de pneumonia (PAC. VIII .Escore APACHE – páginas 30 a 34.páginas 23.Controle glicêmico estrito no choque séptico – página 36. VIII .página 37. II . Ib . III .página 38.sepsisnet.gov. Links: www.org .Cartaz de campanha.Abordagem de suporte e monitorização hemodinâmica no choque – página 35. Surving Sepsis Campaing .Exames complementares – página 29.br cópia não controlada 1 . V . IV .Surving Sepsis Campaing.Ficha de Coleta Individual – Triagem. www.fhemig.Colóides. VI .Medicamentos.mg. CURB-65 e CPIS) (ANEXO IA) – páginas 9 a 22.

Com risco para Pseudomonas aeruginosa Todos os patógenos acima mais Pseudomonas aeruginosa (β-LV) anti. influenzae. ***Coloniza pacientes de risco como: idosos asilares.H. presença de doença cárdio-pulmonar subjacente.Pseudomonas ceftazidima (CTZM).br cópia não controlada 9 . antibioticoterapia recente. pneumoniae. S. c.fhemig. Pneumonia aspirativa** Anaeróbios Streptococcus microaerófilos Enterobactérias*** (β-LV) com inibidor de β-lactamase ou Fluorquinolona (FQ) + clindamicina (CLDN) ou Metronidazol (MTDZ) * Fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa : doença estrutural pulmonar (bronquiectasia. Sem fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa* S.. cefepime piperacilina-tazobactam (PPCN-TZ) ou carbapenem (CBPN)] + aminoglicosídeo (AMGD) ou ciprofloxacin (CPFX) venoso + MaclV ou FRV . imunossupressão leucopênica **Cobertura para anaeróbios indicada nos casos de macroaspiração conseqüente à perda de consciência (drogas. aureus β-lactâmico venoso (β-LV) : cefotaxime (CTXM) ceftriaxona (CTRN) + macrolídeo venoso (MaclV) (azitromicina (AZTR) ou claritromicina (CLTR) ou fluorquinolona respiratória venosa (FRV) isolada (levofloxacina ou moxifloxacina) Antimicrobianos b.mg. convulsões. fibrose cística). etc.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 9/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO IA ANTIMICROBIANOS PNEUMONIAS Recomendação empírica em pacientes com pneumonia comunitária grave em adultos imunocompetentes Patógenos mais frequentes a. pneumonia em casos de dismotilidade esofageana ou obstrução brônquica. desnutrição. M.gov. corticoterapia com >10mg/dia prednisona (ou equivalente).Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. www. pneumoniae. antibióticos de largo espectro por mais de 7 dias nos últimos 30 dias. Legionella spp. múltiplas co-morbidades médicas com internações prévias.) em paciente com doença gengival concomitante. Enterobactérias..

teicoplanina ou Linezolida H. CTRN Altamente resistente (MIC≥ 4µg/ml) FRV ou CTXM. aureus Sensível à oxacilina Resistente à oxacilina Oxacilina Vancomicina. teicoplanina ou linezolida • Bacilos entéricos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa • Anaeróbios Ertapenem. CFLP 3ª ou FQ β-l antipseudomonas + AMGD ou CPFX β-l com inibidor de β-lactamase ou CLDN www. ou fluorquinolona S.rifampicina . Tratamento específico para agentes etiológicos da pneumonia adquirida na comunidade Patógeno S.fhemig.pneumoniae e C.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 10/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Sempre que possível. influenzae. CTRN ou Vancomicina. M.gov. CTXM. Macl Amoxicilina 500mg 3X/dia ou Cefuroxima.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.mg. tratamento específico para os agentes etiológicos identificados de acordo com perfil de sensibilidade antimicrobiana. CFLP 2ª ou 3ª .br cópia não controlada 10 . pneumoniae Sensível à penicilina Resistência intermediária Antimicrobiano Amoxicilina.pneumoniae Legionella spp. Macrolídeo ou doxiciclina ou Macrolídeo +.

www. SO2 ≥ 90 % ou pO2≥ 60 mmHg em ar ambiente mais de um sinal de instabilidade clínica) para suspensão da antibioticoterapia. Pacientes em corticoterapia prolongada podem necessitar de 14 ou mais dias de tratamento.gov.1 g IV 4 ou 6x/dia Dosagem MACROLÍDEOS Azitromicina Claritromicina Eritromicina FLUORQUINOLONAS RESPIRATÓRIAS Levofloxacin Moxifloxacin OUTRAS Vancomicina 500mg IV 1x/dia 500mg IV 2x/dia 500mg-1g vo ou IV 4x/dia 500 mg IV 1x/dia (750 mg p/ Pseudomonas) 400 mg IV 1x/dia 15 mg/Kg IV dividida em 2x/dia Teicoplanina de 400 mg IV 1X/dia Linezolida (Droga não-padronizada) - 400 mg IV 12/12 h (3 doses). Paciente com pneumonia adquirida na comunidade deve ser tratado por pelo menos 5 dias e permanecer afebril por 48 a 72 h além de apresentar pelo menos quatro dos cinco sinais de estabilidade clínica ( temperatura ≤ 37.ácido clavulânico Ampicilina-sulbactam Cefotaxima Ceftriaxona Cefuroxima Cefepime ou cefpiroma Ceftazidima Imipenem-cilastatina Meropenem Ertapenem Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato 1000 mg IV 3x/dia 1. resposta ao tratamento e comorbidades.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 11/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Doses recomendadas para adultos com pneumonia comunitária Antibiótico β-LACTÂMICOS Amoxicilina +. Pneumonia por C.br cópia não controlada 11 . FC≤ 100 bpm. pneumoniae. FR ≤ 24 ipm.25 – 3. PAS ≥ 90 mmHg. seguida 600 mg IV 2X/dia Notas: O tempo de uso deve ser baseada no patógeno. deve ser tratada por 7-14 dias e Legionella spp por 10-21 dias.mg.5 g 3x/dia 3.375 g IV 3 ou 4x/dia Ou 4.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.8 °C. Não há evidências de que os pacientes bacterêmicos com boa resposta terapêutica se beneficiem de cursos mais longos de antibióticos.fhemig.5 – 3.0g IV 3 ou 4x/dia 1-2g IV 3 ou 4x/dia 1-2g IV 1x/dia 750 – 1500 mg IV 3x/dia 1-2 g IV 2x/dia 1-2g IV 2 ou 3x/dia 500 mg IV 4x/dia 500 mg IV 4x/dia 1000 mg IV 1x/dia 2. gravidade da infecção.

Escherichia coli. diabetes mellitus e Insuficiência Renal) linezolida Legionella (altas doses de corticóide) Pseudomonas aeruginosa (internação prévia no CTI.rifampicina.corticóides. Início tardio ( > 5 dias internação ou fatores de risco para bactérias multi-resistentes-BMR) Enterobactérias Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp.. Proteus spp. com trato gastro-intestinal normo-funcionante demonstrado com tolerância de nutrição enteral e outras medicações.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 12/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS - - Deve-se realizar a terapêutica seqüencial oral (ou enteral) em pacientes hemodinamicamente estáveis. Drogas não-padronizadas devem ter prescrição aprovada pela CCIH. Início precoce. Início precoce(< 5 dias). ou FQ Tratar como início tardio 3. com fatores de risco específicos Patógenos acima mais Anaeróbios (cirurgia abdominal recente. TCE.fhemig. Recomendações para terapêutica empírica na pneumonia hospitalar grave 1. cefepime Ou Imipenem/meropenem+.antipseudomonas Ou β-lactâmico com inibidor de β-lactamase Ou Ertapenem Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus oxacilino-sensíveis 2.br cópia não controlada 12 . AMGD ou CPFX mais : (PPCN-TZ. de acordo da Direção e aprovação pela Comissão Central de Farmácia e Terapêutica para utilização. CFT.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. sem fatores de risco específicos Patógenos principais Enterobactérias ( Enterobacter spp.Vancomicina/teicoplanina ou Linezolida Considerar S.aureus (coma..aureus oxacilino-resistentes (MRSA) www. antibióticos prévios. macroaspiração) S. evoluindo com melhora clínica. ticarcilina/clavulanato) Ou CTZM. bronquiectasia) antibióticos acima mais: β-l com inibidor de β-lactamase ou C Vancomicina (até exclusão de MRSA) ou Macrolídeos +.mg. Klebsiella spp ) Antibióticos CFLP 3ª G não.gov. Serratia marcescens.

Enterobacteriáceas (considerar M. . 14 a 28 dias. oxacilina. excluindo-se Pseudomonas spp. Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Antibioticoterapia sugerida penicilina G cristalina: 14 a 28 dias. Bacteróides sp. alta prevalência de resistência antimicrobiana na comunidade ou na unidade hospitalar (na presença de internação há > 5 dias).A terapêutica empírica das pneumonias hospitalares deve preferencialmente ser dirigida aos germes prevalentes na instituição e seguir as recomendações da CCIH. e Acinetobacter spp deve-se reduzir o tempo de tratamento para períodos tão curtos quanto sete dias. hospitalização por mais de 2 dias nos últimos 90 dias. diálise crônica nos últimos 30 dias.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 13/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Notas: . fortemente recomendado). 14 a 28 dias. Cefotaxima: 1g cada 8 a 12 horas IV. milleri.gov.fhemig. aeruginosa e Acinetobacter spp resistentes a outras opções terapêuticas. . Amoxicilina-clavulanato: 1g cada 8 horas IV.mg. em pacientes responsivos á terapêutica. .A utilização de colistina ou polimixina B IV deve ser reservada para tratamento de infecções por P. ou amoxicilina-clavulanato CLDN + gentamicina (14 a 28 dias) Ou clindamicina + ceftriaxona/ cefotaxima www. . 14 a 28 dias. Seguir diretrizes da CCIH da Unidade. Sub-agudo e crônico Streptococcus anaeróbios.Ampicilina-sulbactam deve ser reservada para tratamento de infecções por Acinetobacter spp. 2g cada 6h IV. Ceftriaxona: 2 g cada 24 horas IV. Streptococcus do grupo A.polimixina B) pode ser considerada na terapêutica adjunta em infecções por Gram-negativos não-fermentadores multi-resistentes (P. aeruginosa e Acinetobacter spp) em pacientes nãoresponsivos à terapêutica sistêmica.A utilização do escore clínico de pneumonia (CPIS) pode ser útil para fins diagnósticos e prognósticos.Aminoglicosídeos associados podem ser suspensos em 5-7 dias. 14 a 28 dias Ampicilina: 2g cada 6 horas IV.Fatores de risco para BMR: Antibioticoterapia nos últimos 90 dias.Antibiótico aerossolizado (ex. S. . . Deve-se de-escalonar ou ajustar o espectro antimicrobiano tão logo os agentes etiológicos sejam isolados. Sulfametoxazol-trimetoprim: 5mg/kg de trimetoprim cada 12h IV.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. EMPIEMA PLEURAL Agudo (geralmente parapneumônico) Patógenos frequentes Streptococcus pneumoniae.Deve ser realizada coleta de aspirado traqueal ou mini-lavado broncoalveolar com culturas semiquantitativas ou quantitativas à intubação oro-traqueal ou o mais precocemente possível. 14 a 28 dias. sensíveis a droga . ao invés da terapêutica tradicional de 14-21 dias (nível I de evidência. doença ou terapia imunossupressora . tuberculosis).br cópia não controlada 13 .Em pacientes responsivos à terapêutica inicial. 14 a 28 dias.

A atividade dos aminoglicosídeos é questionável. . . cefotaxima) ou 4ª geração (cefepime ou cefpiroma) .Na suspeita de enterobactérias preferir esquemas sugeridos a seguir na condição: sub-agudo ou crônico.fhemig.mg. Critérios de Gravidade e Internação na PAC Fatores prognósticos adversos • Idade > 65 anos • Confusão mental recente • Uréia > 560 mg/dl • Frequência respiratória ≥ 30 cpm PAS < 90 e / ou PAD ≤ 60 mmHg CURP – 65 • • • Co-morbidades descompensadas Saturação ≤ 90% recente RX multilobar/bilateral COX Fatores: psicossociais Socioeconômicos Impossibilidade de uso da via oral PSO Tratamento ambulatorial Julgamento clínico Tratamento internado Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (Supl 4) – Novembro de 2004 www. ampliar cobertura para MRSA (com vancomicina. a princípio) e Pseudomonas aeruginosa.gov. cefalosposrina de 3ª geração(ceftriaxona.Etiologia não definida: Utilizar amoxicilina-clavulanato.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 14/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Notas: .Casos suspeitos de germes multi-resistentes.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.br cópia não controlada 14 .(de acordo com perfil institucional). Casos complicados podem requerer terapia mais prolongada. .

br cópia não controlada 15 .: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 15/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS CURB-65 Escore de Gravidade para Pneumonia Adquirida na Comunidade Fator clínico Confusão mental recente Uréia do sangue> 50 mg por dL Freqüência respiratória ≥ 30 RPM Pressão sanguínea sistólica < 90 mm Hg ou Pressão sanguínea diastólica ≤ 60 mm Hg Idade ≥ 65 anos Pontos totais Pontos 1 1 1 1 1 Escore CURB-65 0 1 2 3 4 ou 5 Fonte: www.8) Recomendações† Baixo risco.223 (0.uk/ Total de óbitos (%)* 7/1.fhemig.gov.142 (2. considerar tratamento domiciliar Hospitalização de curta duração ou rigorosamente supervisionada em ambulatório Pneumonia grave.org.mg.019 (6.brit-thoracic.0) 44/158 (27.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.8) 79/563 (14.7) 69/1.6) 31/1. hospitalizar e considerar admissão em cuidado intensivo www.

cada aspiração. 2007.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 16/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS QUADRO CPIS Escore Clínico de Infecção Pulmonar – Pneumonia Nosocomial Temperatura °C • ≥ 36. total/dia) • < 14+ = 0 ponto • ≥ 14+ = 1 ponto + secreção purulenta = + 1 ponto Índice de oxigenação: PaO2/FiO2.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.mg.5 e ≤ 38.000 = 1 ponto + bastões ≥ 500 = + 1 ponto Secreção traqueal ( 0–4+. mmHg • > 240 ou SARA = 0 ponto • ≤ 240 e ausência de SARA = 2 pontos Radiografia do tórax • sem infiltrado = 0 ponto • Infiltrado difuso = 1 ponto • Infiltrado localizado = 2 pontos Cultura semiquantitativa do aspirado traqueal (0 – 1 – 2 ou 3+) • Cultura de bactéria patogênica ≤ 1+ ou sem crescimento = 0 ponto • Cultura de bactéria patogênica > 1 + = 1 ponto + mesma bactéria identificada ao Gram > 1 + = + 1 ponto CPIS > 6 = alta probabilidade da presença de PAVM. respectivamente.33(Supl 1):S 1-S 30 www.0 = 2 pontos Leucometria sanguínea (por mm3) • ≥ 4.br cópia não controlada 16 . Fonte: J Bras Pneumol.fhemig.000 e ≤ 11.000 ou > 11.4 = 0 ponto • ≥ 38.gov. com sensibilidade e especificidade de 93 e 100%.0 ou ≤ 36.5 e ≤ 38.000 = 0 ponto • < 4.9 = 1 ponto • ≥ 39.

enviar 5-7 cm distais para cultura semi-quantitativa: positividade com crescimento de único microrganismo acima de 15 ufc/placa. em nutrição parenteral e imunossupressão. . cateterizados. www.Associar vancomicina em suspeita de infecção por MRSA.mg.gov.Considerar resistência bacteriana em pacientes com uso prévio de antimicrobianos. Remover cateter com técnica asséptica. com alterações anatômicas das vias urinárias Terapêutica oral deve ser instituída no paciente hemodinamicamente estável e sem contra-indicações de uso do trato gastro-intestinal completando-se 14 dias do tempo total de antibioticoterapia. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Pielonefrite Aguda Adquirida na Comunidade: Agentes etiológicos mais frequentes E. ou Cefazolina ou Gentamicina ou Amicacina ou Sulfametoxazol-trimetoprim ou Amoxicilina-clavulanato ou Ceftriaxona ou Cefotaxima ou Ciprofloxacina Ampicilina + gentamicina. . Considerar risco de infecção fúngica nos pacientes em uso prévio de antibióticos de amplo espectro. usar antibióticos de largo espectro.fhemig. Antibioticoterapia sugerida gentamicina + (oxacilina ou cefalotina) ou Cefepima Ou Ertapenem Notas: .sepse relacionada a cateter endovascular de curta permanência - Agentes etiológicos mais frequentes Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Bastonestes Gram-negativos aeróbios. O tempo total de administração do ciprofloxacin é de 7 dias.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.Coletar uma hemocultura pelo cateter e outra periférica: Considerar o cateter como foco infeccioso caso a hemocultura se positive com até 2 horas de antecedência com relação à hemocultura periférica.Nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. coli Outras enterobactérias Antibioticoterapia sugerida Cefalotina.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 17/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS INFECÇÃO DE CATETERES OU OUTRO DISPOSITIVO INTRAVASCULAR . considerando a epidemiologia institucional.br cópia não controlada 17 . Notas: . Enterococcus sp. 14 dias.Realizar Gram de gota de urina não centrifugada: cobertura para enterococos na presença de cocos Grampositivos .

. desde que o foco cirúrgico esteja adequadamente abordado. coli. ou isolamento persistente do microrganismo e ausência de melhora clínica sem o tratamento específico. colecistite aguda ou gangrenosa não-perfurada. Streptococcus pneumoniae. Caso se faça opção de utiliza-la: ciprofloxacin 400 mg a cada 12 horas EV (ou cefalosporina de 3ª geração) + metronidazol 1000 mg a cada 12 horas EV devem ser utilizados por 7-10 dias e carbapenens reservados para superinfecção. . .gov.Cobertura de enterococo (ampicilina+gentamicina): infecções graves com predominância de cocos Grampositivos em cadeia no líquido peritoneal ou isolamento de enterococo em cultura. a antibioticoprofilaxia não alterou mortalidade ou necessidade de abordagem cirúrgica. alfa-hemolíticos.A duração de tratamento de 5 a 7 dias é considerada adequada para a maioria dos pacientes.Não é recomendado uso por mais de 24 horas nas seguintes situações: perfurações entéricas traumáticas ou iatrogênicas operadas até 12 horas. e até 5 dias para peritonite difusa. do grupo D e outros estreptococos Antibioticoterapia sugerida Cefotaxima: 1g cada 8 a 12 horas EV Ou Ceftriaxona: 1 a 2 g cada 24 horas Peritonite secundária Enterobactérias e anaeróbios Gentamicina + MTDZ ou CTRN + MTDZ Ou Gentamicina + CLDN Ou Ertapenem Peritonite Terciária Microrganismos multi-resistentes.Em pancreatites necro-hemorrágicas. apendicite aguda ou gangrenosa não-perfurada.fhemig.mg. enterococos De acordo com epidemiologia local Notas: . www.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. positividade nas hemoculturas.br cópia não controlada 18 . perfurações gastro-duodenais operadas dentro de 24 horas. Candida spp. ou evolução clínica: suspensão com 48 horas afebril e sem leucocitose .: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 18/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS Peritonite primária Agentes etiológicos mais frequentes E. necrose intestinal transmural sem perfuração. . Outras enterobactérias . A duração pode se basear nos achados intra-operatórios: 2 dias para focos limitados.

gentamicina + MTDZ) ou amoxicilina clavulanato.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.000U ou Penicilina cristalina ou Amoxicilina Oxacilina: 2g cada 6 horas EV ou Cefalotina: 2g cada 6 horas EV. bastonetes Gram-negativos aeróbios. Infecções de partes moles ou pele Streptococcus pyogenes. substituir oxacilina por vancomicina. Obs. 2: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a evolução clínica. S. viridans. Obs: individualizar a duração de acordo com o germe isolado e a evolução clínica. Staphylococcus aureus. bastonetes Gram-negativos. subaguda de válvula nativa ou subaguda tardia de prótese (há mais de 1 ano de cirurgia).fhemig. 1: nas instituições com elevadas taxas endêmicas de MRSA ou MRSE. Staphylococcus epidermidis. Penicilina procaína: 600. Streptococcus pyogenes. 500mg cada 6 horas EV. www. Staphylococcus aureus. 3: situações especiais Candida sp. aguda ou subaguda precoce de prótese (há menos de 1 ano de cirurgia). anaeróbios (CLDN + gentamicina) ou (oxacilina +. Enterococcus. aureus.mg. Streptococcus sp. Obs. gentamicina + (penicilina G ou ampicilina).: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 19/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ENDOCARDITE Principais etiologias aguda de válvula nativa ou aguda tardia de prótese (há mais de 1 ano de cirurgia). Infecções Extensas de Feridas Cirúrgicas e pós-trauma: Streptococcus pyogenes. Obs.br cópia não controlada 19 . S. Gentamicina + oxacilina ou cefalotina Terapia Empírica oxacilina + gentamicina + rifampicina. outros Streptococci. Staphylococcus aureus Enterococcus sp.gov.

usar antibióticos de largo espectro conforme culturas ou o perfil microbiológico da instituição.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. de vancomicina (1g cada 12 horas EV) e meropenem (2g EV cada 8 horas) ou ceftazidima (2g EV cada 8 horas) ou cefepima (2g a cada 8 – 12 horas).br cópia não controlada 20 .cirurgia ou trauma intracraniano. Streptococcus pneumoniae. preferir antibióticos de largo espectro como descrito acima. Haemophilus influenzae. Enterobacteriaceae. www.fhemig. (oxacilina + gentamicina/amicacina) ou amoxicilina/clavulanato ou cefepima ou (clindamicina + gentamicina) Obs 1: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. com prévia coleta asséptica de material para cultura.mg. Obs 2: na suspeita de participação anaeróbica. Streptococcus pneumoniae (em caso de fístula liquórica). Staphylococcus aureus. alcoolista ou imunossuprimidos. Condição: pós. Listeria monocytogenes. P. Caso tais informações não sejam conhecidas. Condição: idade > 60 anos. aureus. bastonetes Gram-negativos. aeruginosa. N. S. bastonetes Gram-negativos. meningitidis.gov. Oxacilina + ceftazidima. por 4 a 6 semanas. digestivo ou respiratório superior e grandes queimados Streptococcus pyogenes. sugere-se a associação de vancomicina (1g cada 12 horas EV). Caso o perfil não seja conhecido. sugere-se a associação. ceftriaxona ou cefotaxima ampicilina + (CTXM ou CTRN). Meningite Bacteriana Aguda Condição: imunocompetentes maiores de 6 anos Streptococcus pneumoniae. Obs: Considerar epidemiologa institucional nos pacientes de risco para germes multirresistentes.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 20/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Obs 1: sugere-se a associação de gentamicina/amicacina aos esquemas de amoxicilina/clavulanato Obs 2: nos pacientes de risco para bactérias multirresistentes. Infecções Extensas de Feridas Cirúrgicas sem abertura dos tratos genital. associar metronidazol ao esquema padrão ou preferir a associação de clindamicina + gentamicina/amicacina.

PPCN-TZ. . aureus. Programs promoting timely sequential antimicrobial therapy: an american perspective.br cópia não controlada 21 . Jouranl of Infection 1998. (gentamicina + oxacilina) ou cefalotina ou cefazolina ou (CLDN + gentamicina) ou (CLDN+CPFX). 171: 388-416. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired. (CLDN+gentamicina) ou (oxacilina +gentamicina+MTDZ) ou (CLDN+ ciprofloxacina) Clinicamente estáveis com Alto Risco para Germes Multirresistentes: vancomicina + MTDZ + (ticarcilina-clavulanato. imipenem-cilastatina. and healthcare-associated pneumonia. Salmonella sp.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.fhemig. aureus. pyogenes.mg. meropenem. Drew RH. Referências bibliográficas adicionais: AMERICAN Thoracic Society. Ossos 21 a 28 dias (podem ser necessários cursos mais prolongados). S. Desbridamento cirúrgico amplo do tecido necrótico é essencial para o controle da infecção. caso perfil não seja conhecido. CLP de 3ª e 4 ª gerações) Condição: hematógena aguda em portadores de drepanocitose. bastonetes Gram-negativos. fluoroquinolonas. S. Condição: crônica . pyogenes. bastonetes Gram-negativos. aureus. Amoxicilina-clavulanato ou Ampicilina-sulbactam ou Oxacilina + cloranfenicol. Obs: . S.Considerar epidemiologia institucional para pacientes de risco para germes multi-resistentes.gov. clinicamente estáveis com Baixo Risco para Germes Multirresistentes: S.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 21/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS OSTEOMIELITE Iniciar antibioticoterapia em condições crônicas APENAS APÓS coleta de material INTRA-ÓSSEO para cultura. ver as sugestões nos comentários acima. anaeróbios. 37 (S1): 3-9.Ver protocolo de fraturas expostas. ventilator-associated . S. American Journal of Respiratory Critical Care 2005. www. Condição: pós-fratura exposta e pós-cirurgia ortopédica.

(revisão sistemática) Singh N. Wagener MM.fhemig.ults.20 (S36): 3S-8S. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococcal lower respiratory tract infections.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. Diretriz para pneumonias adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes. Clinical Infectious Disease 2007.gov. American Journal of Respiratory Critical Care 2000.162:505-511 (ensaio clínico randomizado) www. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2004.br cópia não controlada 22 . 30 (S4): S1-S24. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in intensive care unit. European Respiratory Journal 2002. 44:S27-S72. INFECTIOUS Disease Society of América/American Thoracic Society Consensus Guidelines on management of community-acquired pneumonia in ad. Yu VL. Klugman KP. Rogers P. Atwood CW.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 22/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS SOCIEDADE Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.mg.

curares. Drug Intelligence Pub. sedativos.2 ml/kg Albumina 20-25% 1. Anderson PO.30 g/kg Pentastarch 10% 3 ml/kg Dextran-60 3%. 2004.fhemig.gov. 6th ed. (de acordo com SSC e recomendações deste protocolo) Tabela de Equivalência Cristalóide / Colóide Solução Salina Normal 0. 1988.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 23/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO IB - Aminas para suporte hemodinâmico.23 g/kg Adaptado de Evidence-based Colloid Use in the Critically Ill: American Thoracic Society Consensus Statement. Nota: corticóide em baixa dose se refere a dose diária de 200–300 mg de hidrocortisona ou equivalente: *Obs. Para as soluções porcentuais.8 ml/kg Hetastarch 10% 2.: vide página 5 www. Am J Respir Crit Care Med.19 g/kg Dextran-60 3% 6. Dotrecogina* alfa nas disfunções orgânicas múltiplas. Dextran-70 6% 0.9% 20 ml/kg Ringer Lactato 20 ml/kg Albumina 0.7 ml/kg Hetastarch 6% 4. Vol 170:1247-1259.mg. Inc.3 ml/kg Dextran-70 6% 3. o valor em ml/kg foi calculado a partir dos dados em g/kg Esteróide: dose equivalente diária total Hidrocortisona 200 – 300 mg Dexametasona 8 – 12 mg Prednisona 50 – 75 mg Prednisolona 50 – 75 mg Metilprednisolona 40 – 60 mg Cortisona 250 – 375 mg Triamcinolona 40 – 60 mg Betametasona 6 – 10 mg Adaptado de: Knoben JE. equivalência corticóides etc. Handbook of Clinical Drug Data. colóides.9 ml/kg Pentastarch 0. cristalóides.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.1 ml/kg Hetastarch 0.br cópia não controlada 23 .29 g/kg Hetastarch 3% 9.24 g/kg Albumina 4-5% 5.30 g/kg (3ml/kg) Gelatinas 0.1 ml/kg Dextran-40 10% 0.

que não aquele relacionado ao local da infecção e que não seja secundário a uma doença crônica? (ATENÇÃO: disfunção respiratória deve ser considerada mesmo em casos de infecção respiratória)  não  sim  PAS < 90 ou PAM < 65 mm Hg  Bilirrubina > 2 mg/dL  Queda da PAS > 40 mm Hg  Infiltrado pulmão bilateral c PaO2/FiO2 < 300  Contagem de plaquetas <100.5 ou TTPa > 60 seg  necessidade de oxigênio para manter SpO2 > 90 menor que 0.gov.0 mg/dL ou diurese  Lactato > 2 mmol/L  Coagulopatia (RNI > 1.5ml/kg/h nas últimas 2 horas Se você marcou SIM em todas as três perguntas anteriores. então o paciente apresenta sepse grave.3º C  Calafrios  Hipotermia < 36º C  Taquicardia > 90 bpm  Alteração aguda estado mental  Taquipnéia > 20 mpm  Leucocitose > 12. a data e o horário da admissão no hospital Data: __ / __ / ___Horário: ___ : ___ a data e o horário da instalação da disfunção orgânica Data: __ / __ / ___Horário: ___ : ___ www.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 24/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO II ANEXO IINEXO TRIAGEM Nome da instituição: ___________________________ Avaliação inicial – presença de sepse grave 1) O paciente tem história sugestiva de um quadro infeccioso recente?  não  sim  Pneumonia / Empiema  Pele / partes moles  Endocardite  Infecção urinária  Infecção óssea / articular  Infecção de prótese  Infecção abdominal aguda  Infecção de ferida operatória  Outras infecções  Meningite  Infecção da corrente sanguínea associada a cateter 2) O paciente apresenta alguns destes sinais no momento do diagnóstico do quadro infeccioso?  não  sim  Hipertermia > 38. Neste caso anote.br cópia não controlada 24 .000  Leucopenia < 4.000  Infiltrado pulmão bilateral com recente aumento  Creatinina > 2.000  Hiperglicemia >120 (ausência DM) 3) Há algum destes sinais de disfunção orgânica presente no momento do diagnóstico.mg.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.fhemig.

gov.  Desenvolveu sepse grave durante o período de internação na UTI Utilize o momento marcado na folha de avaliação para sepse grave ou momento em que se iniciou a ressuscitação na UTI Utilize o momento marcado na folha de avaliação para sepse grave ou O momento em que se iniciou a ressuscitação na unidade de origem Hora: ___/___(igual hora resposta 3 fl.fhemig. De triagem) Hora: ___/___(igual hora resposta 3 fl. Apresentação Data: ___/___/____ Admissão no Hospital Data: ___/___/___ Admissão na UTI Data: ___/___/____ www. De triagem) Hora: ___/___(não se aplica a quarta categoria)  Não chegou a ser admitido em UTI tendo toda evolução (da admissão ao desfecho) fora da UTI.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 25/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS APRESENTAÇÃO CLÍNICA 1) O paciente apresenta critérios para:  Sepse grave  Choque séptico Nota: A opção choque séptico deve ser assinalada caso o paciente apresente hipotensão refratária a reposição volêmica dentro das primeiras 24 horas da apresentação clínica. 2) Identificação do paciente : Hospital : ____________________________________ ____________________________________ 3) Categoria admissional  Admitido na UTI oriundo do PS Utilize o momento da triagem.mg.  Admitido na UTI oriundo de outras unidades Utilize o momento marcado na folha de avaliação para sepse grave.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.br cópia não controlada 25 . ou O momento de admissão na UTI ou O momento em que se iniciou a ressuscitação na unidade de origem.

≥ 20 ml/kg de cristalóide. questão 10 nos pacientes com lactato normal. ou o equivalente na forma de colóide. vá a questão 7f. vá para a questão 7c. vá para a questão 10a 7f) O paciente permaneceu normotenso. Se NÃO. 7e) O paciente recebeu vasopressores?  Sim  Não Se marcou SIM. 7b) Como foi feito o diagnóstico? PAS < 90 mm Hg  Sim  Não PAM < 65 mm Hg  Sim  Não Queda na PAS ≥ 40 mm Hg  Sim  Não 7c) O paciente recebeu.mg.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. vá para a questão 8 nos pacientes com lactato alterado e para a. no mínimo.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 26/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS LABORATÓRIO/ANTIBIÓTICOS 4) O lactato sérico foi mensurado após a apresentação clínica?  Não  Sim Lactato: _____  mmol/L  mg/dL Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 5) O paciente recebeu antibióticos de largo espectro?  Não  Sim  ATB de largo espectro foi iniciado antes deste evento de sepse grave e mantido até a presente data 6) Hemocultura foi coletada?  Não  Sim  Hemoculturas foram coletadas antes do início dos ATBs para tratamento de outra infecção que não esta causadora da sepse grave Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ Data Hora Antibiótico TRATAMENTO DA HIPOTENSÃO ARTERIAL 7a) O paciente estava hipotenso?  Sim  Não Se você marcou NÃO. vá para a questão 10 7d) O paciente permaneceu normotenso.br cópia não controlada 26 . se marcou NÃO. para tratar hipotensão ou lactato maior que 2x o limite da normalidade? a  Sim  Não se você marcou NÃO. vá para a questão7e. ou seja.gov.com PAM ≥ 65 mm Hg após a retirada dos vasopressores?  Sim  Não (lembre-se de preencher a ficha como choque séptico) www. com PAM ≥ 65 mm Hg após reposição volêmica inicial?  Sim  Não Se SIM.fhemig.

mas não dentro das primeiras 24 horas  Sim. marque NÃO na questão 11b e SIM na questão11c.gov. dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 9a) Qual o tipo de cateter empregado 9) A ScvO2 atingiu 70% (ou SvO2 ≥ 65%)?  ScvO2 não foi mensurada  Sim. apenas pelos hospitais que não têm protocolo estabelecidos mas usam PCA. dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 11b) O paciente recebeu proteína C  Não.br cópia não controlada 27 . não recebeu (preencha o item 10c)  Sim.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 27/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS PVC / ScvO2 8) A PVC atingiu 8 mm Hg?  PVC não foi mensurada  Sim. não recebeu (preencha o item 11c)  Sim. dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___  Intermitente  Contínuo  NA ESTERÓIDES E PROTEÍNA C ATIVADA 10a) Há uma política institucional sobre o uso 11a) Há uma política institucional sobre o uso de esteróides em baixas doses para pacientes em de proteína C ativada para pacientes sépticos? choque séptico?  Não  Sim  Não  Sim Se seu hospital não tem disponibilidade de uso de PCA coloque SIM.fhemig.A opção NÃO deve ser marcada na 11a. mas não dentro das primeiras 24 horas 24 horas  Sim.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. dentro das primeiras 24 horas Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ 10c) Há alguma menção de que o paciente não paciente não teria indicação (dentro da política institucional) institucional)  Não  Sim 11c) Há alguma menção de que o teria indicação (dentro da política  Não  Sim www.mg. 10b) Paciente recebeu baixas doses de esteróides? ativada?  Não. mas não dentro das primeiras 24 horas  Sim. mas não dentro das primeiras  Sim.

datas serão iguais) www.br cópia não controlada 28 .gov.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.fhemig.mg.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 28/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS GLICOSE / VENTILAÇÃO MECÂNICA 12) Mediana da glicemia entre a 6ª e a 24ª hora ____  mg/dL ____ mmol/L  não mensurada Valor inferior de normalidade _____ Número de medidas abaixo do limite inferior mensuradas entre a 6ª e a 24ª hora _______ 13) O paciente estava sob ventilação mecânica?  Não  Sim Mediana da pressão platô atingida nas primeiras 24 horas ________(informe a mediana) NOTA: A aderência é obtida se a pressão de platô for menor e não igual a 30cmH2O Alta da UTI e do Hospital Alta da UTI Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ Alta do Hospital Data: ___/___/___ Hora: ___/___/___ Condição  Vivo  Morto (se morto na UTI.

br cópia não controlada 29 .gov. coleções e secreções e outros exames que o quadro possa sugerir tais como exames de imagem (tomografia.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. lípase) o Bacteriologia de urina. uréia. ultra-som etc. amilase.mg. PCR. glicemia. sódio.) www.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 29/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO III ANEXO III EXAMES SOLICITADOS o o o o o o Ácido lático/lactato Hemoculturas (2 amostras) ( 3 ou 4 se em uso de antimicrobianos) Leucograma Gasometria arterial Bioquímica básica (Bilirrubinas. urinálise.fhemig. creatinina) Bioquímica complementar (aminotransferases oxalacética e pirúvica. potássio.

mg. www. Tabela C. que contém os 12 parâmetros fisiológicos. que contém as cinco condições de co-morbidade que merecem ser consideradas para a avaliação do prognóstico.fhemig. com avaliação de 12 variáveis medidas rotineiramente.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 30/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO IV Características gerais do Sistema APACHE II • Execução fácil e rápida. O APACHE II consiste no somatório dos escores de A. • Todas as variáveis são sinais vitais ou exames laboratoriais de rotina.br cópia não controlada 30 . • Não necessita de métodos invasivos para a obtenção dos dados. considerados nas primeiras 24 horas de admissão na UTI. B e C que representam. respectivamente: A = Escores atribuídos aos piores desvios da normalidade de parâmetros fisiológicos B = Escores atribuídos à idade do paciente C = Escores atribuídos a co-morbidade Os Escores serão obtidos mediante aplicação das tabelas: • • • Tabela A. • Variáveis laboratoriais não aferidos são consideradas normais. Tabela B. • Considera a interferência de uma condição cirúrgica.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. • Corrige para a influência do diagnóstico. com respectivas faixas de variação e pontuação. que contém as faixas etárias e respectivos escores.gov.

9 0.9 1-2.9 3-14.5-7.9 < 2.9 15-19.6 20-29.0-3.15 7.4 2.4 < 0.8) ECG= escala de coma de Glasgow.5 0 36.SISTEMA DE CLASSIFIC.6-38 38.136.59 7.335.9 > 40 20-39.0-6.15< 7.gov.32 7.7-36 50-69 55-69 +3 35.5 = PaO2 Ph Arterial +4 > 38.69 7.5-2.4 1.5 2.5-1.5 > 160 > 180 > 50 +3 +2 +1 37.9 3.5 (dobro de pontos em IRA) Hematócrito (%) > 60 50-59.1.7 350-499 200-349 Na sérico (mMol/L) > 180 K sérico (mMol/L) >7 Creatinina sérica (mg/100 ml) > 3.5 = A-aDO2 FiO2 £ 0.4 130-159 110-129 140-179 110-139 35-49 40-54 < 39 <5 25-34 12-24 10-11 6-9 > 500 > 7.9 Leucócitos (X 1000) (Total/Mm3) ECG (pontos = 15 – ECG atual) * Usar a fórmula aproximada PAO2= FiO2 x 713 -(PaCO2/0.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.4 3.9 5.4 +2 35.2 < 49 38.SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA DOENÇAAPACHE II Faixa etária do paciente Faixa etária (anos) < 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74 > 75 Escores atribuídos 0 2 3 5 6 www.mg.6-7.24 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 < 110 6.5-5.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 31/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela A .37.337.5-5.9 30-45.9 < 20 <1 Tabela B .0-3. < 200 > 70 61-70 55-60 < 55 7.49 7.6 +4 < 35.fhemig.AÇÃO DE GRAVIDADE DA DOENÇA .137.9 46-49.APACHE II Parâmetros fisiológicos VARIÁVEIS FISIOLÓGICAS Temperatura Axilar (oC) PAM (mmHg) ((PS-PD/3)+PD) FC (resposta ventricular) FR (sob ventilação ou não) Oxigenação (mmHg) * FiO2 > 0.257.br cópia não controlada 31 .6-1.5-37 70-109 70-109 +1 36.

hipertensão pulmonar severa (> 40 mmHg) ou dependência respiratória. ie.146) + (0.603 para pós-operatório de cirurgia de urgência) e um valor ponderal para categoria diagnóstica (Tabelas I e II). Para estimar o número de óbitos predito para grupos de pacientes. imunosupressores. passado de sangramentos gastrointestinais atribuídos a hipertensão porta.gov.br cópia não controlada 32 . linfoma.APACHE II Insuficiência Orgânica PO *de PO * de Cirurgia de Órgão ou Sistema com Cirurgia Eletiva Urgência ou Paciente Insuficiência ** (escores) não-cirúrgico (escores) Fígado Biópsia demonstrando cirrose e hipertensão porta 2 5 documentada. ou tem doença avançada o suficiente para suprimir sua resistência às infecções. ou episódios prévios de insuficiência hepática/encefalopatia/coma. obstrutiva crônica ou 2 5 vascular resultando em severa restrição física. radiação. ou seja.603 se PO de urgência) + peso categoria diagnóstica www. Cardiovascular Classe IV.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 32/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela C . longa duração ou recente elevação de doses de esteróides. Desta forma.517 + (escore APACHE II x 0. Cálculo do risco de óbito O cálculo do risco de óbito é obtido através de uma equação de regressão logística com o escore do APACHE II.mg. SIDA. hipercapnia. ie. *PO = Pós-operatório ** A insuficiência orgânica ou estado imunocomprometido deve ser evidenciado previamente à admissão hospitalar e conforme os critérios acima. O somatório dos riscos individuais dividido pelo total de pacientes fornece o valor estimado.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. segundo a Associação de Cardiologia 2 5 de Nova Iorque (New York Heart Association). Risco calculado de óbito (R) ln (R/1-R) = -3. é possível estratificar os pacientes por faixa de risco e comparar o número de óbitos observados (hospitalar ou nos primeiros 30 dias de internação) e esperados. paciente incapaz para subir escadas ou desempenhar tarefas domésticas. ou hipóxia crônica documentada. deve-se calcular o risco para cada paciente.SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DE DOENÇA . Respiratório Doença restritiva crônica. leucemia. policitemia secundária. uma constante (0.fhemig. tido quimioterapia. estabelecendo sua relação e significância estatística. Renal Recebendo tratamento dialítico crônico 2 5 2 5 Imunocomprome Paciente vem recebendo terapia que suprime sua resistência à infecções.

Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.584 0. não classificadas acima · Metabólico/renal · Respiratório · Neurológico · Cardiovascular · Gastrointestinal -1.493 -0.367 -0.mg.191 0.507 0.228 -0.368 -0.885 -0.334 -0.470 0.731 www.424 0.142 -0.353 -1.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 33/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela I .259 0.108 -0.251 -1.517 -0.789 -1.891 -1.fhemig.501 Pontuação -2.000 0.128 0.gov.168 -0.890 -0.CATEGORIA DIAGNÓSTICA PACIENTES NÃO-CIRÚRGICOS Categoria Diagnóstica Insuficiência ou falência respiratória · Asma/alergia · DPOC · Edema pulmonar (não cardiogênico) · Pós-parada respiratória · Aspiração/envenenamento/tóxico · Embolia pulmonar · Infecção pulmonar · Neoplasia do sistema respiratório Insuficiência ou falência cardiovascular · Hipertensão arterial · Arritmia · Insuficiência cardíaca congestiva · Choque hemorrágico/hipovolêmico · Insuficiência coronariana · Sepse · Pós-parada cardíaca · Choque cardiogênico · Aneurisma dissecante de aorta torácica/abdominal Trauma · Politraumatismo · Trauma de crâneo Sistema Neurológico · Síndrome comicial · Hemorragia intracraniana Causas diversas · Intoxicação exógenas · Cetoacidose diabética · Sangramento gastrintestinal Outras causas mal definidas.br cópia não controlada 33 .393 -0.113 0.759 0.723 -3.

140 0.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.955 -0.CATEGORIA DIAGNÓSTICA PACIENTES CIRÚRGICOS Categoria Diagnóstica · Politraumatismo · Admissão por doença cardiovascular crônica · Cirurgia vascular periférica · Cirurgia cardíaca valvular · Craniotomia por neoplasia · Cirurgia renal por neoplasia · Transplante renal · Trauma de crânio · Cirurgia torácica por neoplasia · Craniotomia por hemorragia intracraniana · Laminectomia/cirurgia medula · Choque hemorrágico · Sangramento gastrointestinal · Cirurgia gastrointestinal por neoplasia · Insuficiência respiratória pós-cirurgia · Perfuração/obstrução gastrointestinal Outras causas mal definidas.042 -0.699 -0.802 -0.245 -1.613 -0.261 -1.797 -0.315 -1.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 34/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS Tabela II .gov.196 www. não classificadas acima · Neurológico · Cardiovascular · Respiratório · Gastrointestinal · Metabólico/renal Pontuação -1.mg.684 -1.204 -1.248 -0.150 -0.br cópia não controlada 34 .610 -0.788 -0.fhemig.682 -0.617 -0.060 -1.376 -1.

piora progressiva do choque.mg. doença cardiovascular grave. c/ história de hipotensão. falência de órgãos. manutenção da dose de noradrenalina. hipovolemia. diminuição do débito urinário.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. pós-operatório.gov. < 70% > 70% Monitorar lactato e gasometria Reposição volêmica Dobutamina Noradrenalina Alterado Normal Monitorar clinicamente < 70% > 70% Manter reposição volêmica Monitorar diurese 1/1h Lactato de 12/12h SvO2 de 6/6h Monitorização c/ Cateter Swan-Ganz Piora da SvO2. acidose metabólica. necessidade de altas doses dobutamina www.fhemig. piora respiratória. acidose lática SIM NÃO Monitorizar PVC e PIA Medir SvO2 Pac. hemorragia. PEEP > 12.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 35/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO V CENTRO TERAPIA INTENSIVA Protocolo Monitorização Hemodinâmica Pacientes com Hipotensão arterial.br cópia não controlada 35 . politrauma.

reduzir também a infusão da insulina em 20%. está indicado em todo paciente com hiperglicemia.Suspender insulina se glicemia menor 60 mg%. PROCEDIMENTOS • Diluição de insulina em solução fisiológica (0.Repetir dosagem após 1 h após mudança de infusão e manter 1/1h ate próxima estabilização. Ajustes após estabilização inicial: .5 U/h não alterar Glicemia______80 – 61 _____60 – 41___ ___≤ 40________ Reduzir 50% insulina Suspender insulina Suspender insulina Dosar em 1h Checar aporte Dar 10g glicose* Dosar em 1h Dosar em 1h Administrar 10g de glicose até atingir glicemia de 80 – 150 mg%. 20 a 50 % em lipides.br cópia não controlada 36 . Repetir dosagem em 01 h. diabético ou não que necessita de ventilação mecânica e permanência no CTI por 5 dias. . dosar glicemia www. Infusão inicial de insulina: Glicemia mg%_________> 150__________> 220____ Taxa infusão insulina 2 U/h 4 U/h Infusão até atingir o objetivo: Dosagens de 1/1h Glicemia______ >_180_____ 180 – 161_____160 – 151______150 – 80____  Taxa infusão  1 – 2U/h  0. redução da polineuropatia e tempo de ventilação mecânica.1 – 0.Inicial de 1/1 ate estabilização (dois valores dentro do objetivo).: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 36/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO VI O CONTROLE METABÓLICO DO PACIENTE CRITICO tem se mostrado como ferramenta essencial na melhora do atendimento em CTIs. reduzir a insulina também em 50% e dosar em 1h.mg.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. • Interrupção do protocolo com melhora clinica e hemodinâmica e saída da VM.Manter suporte nutricional com oferta de 25 a 30 kcal/kg/dia . oferecer 10g de glicose e medida em 1 h. Se mais 2 valores estáveis.Se em paciente estável (dentro da faixa normal: 80 – 150) a glicemia cair 20% . a seguir 2/2 h e 4/4 h.Após 2 valores estáveis (dentro da faixa normal) passar a dosagem para de 2/2h. Checar aporte. . bem como redução da área de penumbra nas síndromes isquêmicas. -Considerar hipoglicemia grave menor ou igual 40 mg % . .fhemig. passar a dosagem para 4/4h. Com o objetivo de atingir normoglicemia (80_150mg%) e mante-la pelo maior tempo possível durante a internação. redução das hemotransfusões.1 ou 1 um / ml de solução) • Freqüência das dosagens (preferencialmente arterial): .5 – 1 U/h  0. tendo mostrado importância por: redução da mortalidade relacionada a sepsis e falência de múltiplos órgãos. . redução de disfunção renal. ou cirurgias de grande porte.gov.Se em qualquer momento a glicemia cair 50%. . - Se paciente já estável reiniciar com febre ou suspeita de infecção. suspender insulina .

000/mm3 ou queda de 50% em relação ao maior valor dos últimos três dias ou PTTa > 60 s ou Acidose metabólica e lactato elevado acima de 2. SEPSE GRAVE Sim nos itens 1.Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº. ou PAM ≤ 60 mmHg ou queda de 40 mmHg ou lactato arterial ≥4.Fazer a ressuscitação hemodinâmica CHOQUE imediata segundo protocolo protocolo 003.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 37/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO VII FICHA RADAR DE SEPSE USO EM TODA UNIDADE DA FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS Identificando Pacientes com Sepse Grave na urgência e emergência para EGDT* Diagnóstico INFECÇÃO 1.Avisar equipe de sepse da urgência. cardiovascular. CHOQUE ESCORE CONCLUSÃO ESCORE CONCLUSÃO ESCORE CONCLUSÃO IN FECÇÃO Sim no item 1: Paciente com IINFECÇÃO (colher exames do ANEXO III. Registre data e hora da suspeita (preencher ficha individual ANEXO II) e exames de acordo SEPSE com o quadro clinico.gov.mg. 3 e 4: Sepse grave associada a hipoperfusão tecidual. administrar antibiótico adequado ANEXO IA ambos do NFECÇÃO protocolo 003 da FHEMIG – (Sepse grave e choque séptico). para EGDT. Respiratória: PaO2/FiO2 < 300 Renal: Diurese <0. internação e do CTI. tudo de acordo com o quadro clinico). Diagnóstico de Sepse pelo SSC** ( ≥2 das seguintes alterações ): Temperatura central ≥ 38. apesar da reposição volêmica adequada SEPSE GRAVE 3.fhemig. paciente em CHOQUE .5 l/min/m2 Presença de ≥ 1 disfunções orgânicas conforme abaixo : Cardiovascular: (PAS ≤ 90 mmHg ou PAM ≤ 70 mmHg ou queda na PAS > 40 mmHg ou necessidade de drogas vasoativas. Avisar e solicitar vaga no CTI) SEPSE GRAVE CHOQUE Sim nos itens 1.br cópia não controlada 37 .000 /mm3 ou ≤ 4. 2.0 mmol/l PAS ≤ 90 mmHg. *EGDT – Early Goal Directed Therapy **SSC – Surviving Sepsis Campaign www. pg. 4.5 ml/kg/h ou creatinna > 2.0 mg/dl Coagulação: Plaquetas < 100. 4. Dados a encontrar Suspeita ou confirmação de foco infeccioso? Verificar em todos os sistemas e aparelhos os sinais/sintomas específicos e sinais/sintomas gerais COONG Sistemas respiratório. SEPSE Sim nos itens 1 e 2: Paciente com SEPSE . 2 e 3: Paciente com SEPSE GRAVE (Fazer reposição inicial de 20-30 ml/kg de cristalóide.0 mmol/l.3°C ou ≤ 36°C Freqüência Cardíaca > 90 bpm/min Freqüência respiratória >20 irpm ou Pa CO2 < 32 mmHg ou ventilação mecânica Alteração do estado mental ou Edema importante ou balanço hídrico > 20 ml/kg/24 h PCR acima LSN Leucócitos totais ≥ 12. Glicemia acima de 120 mg/dl na ausência de diabetes Bilirrubina total > 2 mg % SvO2 < 70% e Índice Cardíaco > 3.000/mm3 ou mais de 10% de formas jovens. genito-urinário Sistema digestivo e cavidade pélvico-abdominal Sistema nervoso central Sistema osteo-articular e partes moles Sim Não SEPSE 2.

Procedimento Operacional Padrão (POP) POP nº.fhemig.br cópia não controlada 38 .mg.: 003 Estabelecido em: Data para revisão: Nº da revisão: Folha: 38/38 30/09/2006 30/09/2008 01 PROTOCOLOS CLÍNICOS ANEXO VIII www.gov.

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