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Gaspar de Jesus Lopes Filho
Publicação: Ago-2007
Dor visceral
Tem origem nas vísceras e é transmitida pelas fibras C (viscerais aferentes) que acompanham
os troncos simpáticos. Tem distribuição difusa e imprecisa, é acompanhada, freqüentemente,
de fenômenos autonômicos, como náuseas, vômitos, diarréia, constipação, sudorese e palidez.
Leva o doente a uma atitude de inquietude, procurando uma posição que diminua a dor.
Dor referida (víscero-cutânea)
É a dor sentida em locais distantes da sede real do fenômeno doloroso, sendo transmitida
pelas fibras A (cérebro-espinhais) e C (viscerais aferentes). É geralmente bem localizada e
percebida sobre a pele ou estruturas parietais. Costuma acompanhar as dores visceral e
parietal, mas pode aparecer isolada, como único sintoma.
Dor parietal (somática profunda ou reflexo peritônio-cutâneo de Morley)
Tem origem no peritônio parietal (de inervação abundante e lateralizada) e é transmitida pelas
fibras A (cérebro-espinhais). Tem localização precisa e se acompanha, freqüentemente, de
contratura da musculatura abdominal, determinada por reflexos medulares do segmento
correspondente. Leva o doente a permanecer quieto, evitando a movimentação ou a tosse que
aumentam a dor. Nos quadros abdominais agudos em que há peritonite difusa ou localizada,
entram em atividade os três mecanismos acima citados.
3 - Na anamnese, como é caracterizada a dor abdominal?
Na avaliação clínica da dor abdominal, é fundamental a análise de suas características
principais: modo de início, caráter, intensidade, localização, irradiação, fatores de melhora e de
piora e sintomas concomitantes. É pela definição precisa dessas características e de um
exame físico geral e abdominal minucioso (inspeção, palpação, percussão, ausculta, toque
retal e vaginal) que poderemos enquadrar o diagnóstico em um dos tipos sindrômicos de
abdome agudo, como veremos adiante.
4 - Quais são os exames complementares mais comumente utilizados no diagnóstico do
abdome agudo?
Dependendo de cada caso em particular e das disponibilidades locais, diversos exames
complementares podem ser realizados. Os métodos clássicos empregados no estudo dos
quadros dolorosos abdominais incluem uma rotina laboratorial mínima (hemograma,
hemossedimentação, bilirrubinas séricas, aminotransferases séricas, amilasemia e urina tipo I)
e exames radiológicos simples (tórax e abdome) e contrastados, conforme a doença que se
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Professor Livre Docente e Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da Universidade Federal
de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
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queira estudar (seriografia esofagogastroduodenal, trânsito intestinal, enema opaco,
colangiografias, angiografias etc).
Diante de um quadro de abdome agudo, devemos considerar o paciente como um todo, jamais
nos fixando somente no exame abdominal, sob pena de cometermos graves erros diagnósticos
e, até, de submetermos o doente a laparotomias desnecessárias, na vigência de outras lesões
extra-abdominais capazes de ocasionar quadros dolorosos abdominais. É o caso, por exemplo,
do infarto do miocárdio, das pneumonias, da embolia pulmonar, de algumas colagenoses, da
insuficiência supra-renal aguda, do diabetes descompensado, da porfiria, da uremia, das
radiculites, da tabes, da intoxicação pelo chumbo, arsênico ou tálio, da anemia falciforme, da
púrpura de Henoch-Schonlein, entre outros.
O paciente apresenta, ainda, náuseas, vômitos, mau estado geral e febre. A febre é um sinal
muito importante e freqüente neste tipo de abdome agudo. Inicialmente, ela é baixa e eleva-se
com a evolução do quadro ou com a presença de complicações. Com o evoluir do quadro,
ocorre parada de eliminação de gases e fezes, conseqüente ao íleo paralítico secundário à
peritonite que sempre acompanha o abdome agudo inflamatório.
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8 - Quais são os principais dados do exame físico geral do abdome agudo inflamatório?
São eles:
• alteração do estado geral (regular ou mau estado geral),
• febre,
• taquisfigmia,
• desidratação (mais intensa quanto maior o tempo de história e quanto maior for a
extensão da peritonite),
• palidez cutâneo-mucosa,
• níveis pressóricos tendem a abaixar devido à desidratação e à sepse.
9 - Quais são os principais dados do exame físico abdominal do abdome agudo
inflamatório?
São eles:
• dor à palpação superficial e profunda (localizada ou generalizada),
• resistência abdominal à palpação voluntária e involuntária,
• descompressão brusca dolorosa,
• diminuição ou ausência dos ruídos hidroaéreos,
• palpação de um “plastrão”, que representa o bloqueio inflamatório que geralmente
acompanha o abdome agudo inflamatório,
• a percussão abdominal determina a mesma reação dolorosa que a descompressão
brusca.
É preciso enfatizar que todos esses sinais têm o mesmo significado, qual seja, são sinais de
irritação peritoneal, conseqüentes à peritonite. Existem inúmeros sinais que expressam
peritonite: sinal de Blumberg, sinal de Murphy, ponto cístico doloroso, sinal de Lapinsky, sinal
de Rowsing etc. Todos esses sinais significam, direta ou indiretamente, o mesmo, ou seja,
peritonite aguda (localizada ou generalizada).
Nas peritonites pélvicas (apendicites, moléstias inflamatórias pélvicas, diverticulites etc) o toque
retal é doloroso e pode-se notar abaulamento do fundo-de-saco. Nessas situações, a
temperatura retal costuma ser mais elevada do que a temperatura axilar.
10 - Quais são as principais causas de abdome agudo inflamatório?
Existem inúmeras entidades que determinam o abdome agudo inflamatório, tais como
apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite aguda, moléstia
inflamatória pélvica, entre outras. A seguir descrevemos algumas particularidades das três
principais causas.
Apendicite aguda
• Paciente habitualmente jovem.
• Dor abdominal epigástrica ou periumbilical, incaracterística, que se torna precisa e se
localiza na fossa ilíaca direita.
• Febre e sinais de irritação peritoneal na fossa ilíaca direita.
Colecistite aguda
• História anterior de colelitíase.
• Dor em cólica no hipocôndrio direito, que passa a ser contínua.
• Febre e sinais de irritação peritoneal no hipocôndrio direito.
Pancreatite aguda
• História anterior de colelitíase.
• Dor epigástrica contínua, irradiada para ambos os hipocôndrios, acompanhada de
vômitos.
• Febre e sinais de irritação peritoneal no epigástrio e hipocôndrios.
11 - Quais são os exames complementares mais utilizados no abdome agudo
inflamatório?
O quadro clínico, geralmente, é suficiente para definir o diagnóstico e, muitas vezes, a conduta.
Porém, em muitas situações, existe a necessidade de utilizar exames subsidiários, tanto
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laboratoriais quanto de imagem. Fazemos uso desses exames quando há dúvida diagnóstica e
para avaliação geral do paciente.
O abdome agudo obstrutivo pode ser, ainda, complicado ou não complicado, na dependência
da obstrução ter determinado (ou não) isquemia ou perfuração de víscera intra peritonial.
15 - Quais são os principais dados do exame físico geral do abdome agudo obstrutivo?
São eles:
• Alteração do estado geral.
• Desidratação, fundamentalmente, devida aos vômitos e ao seqüestro de líquidos nas
alças intestinais. Os vômitos podem acarretar, além da perda líquida, perda
hidroeletrolítica, determinando, às vezes, alcalose hipocalêmica.
• Taquisfigmia, devida à desidratação.
• Geralmente, o abdome agudo obstrutivo não é acompanhado de febre; ela aparece
quando temos uma complicação do quadro (peritonite bacteriana).
• Hipotensão arterial pode estar presente em quadros prolongados.
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16 - Quais são os principais dados do exame físico abdominal do abdome agudo
obstrutivo?
São eles:
• Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica).
• Discreto desconforto à palpação, não caracterizando sinais de irritação peritoneal, a
não ser quando há complicação do quadro.
• Ruídos hidroaéreos aumentados em número e com alteração do timbre (timbre
metálico). Com o evoluir do processo e, portanto, com a isquemia da alça intestinal
envolvida, os ruídos tendem a diminuir e até tornam-se ausentes.
17 - Quais são a s causas de abdome agudo obstrutivo?
As causas mais freqüentes de abdome agudo obstrutivo são:
• aderências pós-operatórias (bridas),
• hérnias encarceradas,
• neoplasias de cólon,
• volvo de sigmóide,
• na infância: intussuscepção intestinal, bolo de ascaris.
18 - Quais são os principais exames subsidiários utilizados no diagnóstico do abdome
agudo obstrutivo?
Quanto aos exames subsidiários, a radiografia simples de abdome mostra, geralmente,
distensão de alças de delgado com níveis hidroaéreos. Nas obstruções de cólon esquerdo com
válvula íleo-cecal continente, podemos ter distensão importante do ceco, que, quando maior ou
igual a 12 cm de diâmetro, significa risco iminente de ruptura. O hemograma revela,
habitualmente, hemoconcentração, devida à desidratação, e os demais exames costumam
demonstrar alcalose com hipopotassemia.
19 - Como é feito o tratamento do abdome agudo obstrutivo?
Inicialmente, são tomadas algumas medidas, como a correção hidroeletrolítica e a aspiração
gástrica e/ou intestinal, que visam o preparo do paciente e o alívio ou a correção da obstrução.
Alguns casos, como as aderências pós-operatórias, o “bolo” de Ascaris, a invaginação
intestinal, o fecaloma, o volvo de sigmóide, os corpos estranhos, a carcinomatose peritoneal, a
pseudo-obstrução colônica (síndrome Ogilvie), o íleo adinâmico metabólico, entre outros, são
situações em que as medidas clínicas acima referidas podem reverter o quadro obstrutivo e
evitar uma cirurgia naquele momento.
Uma vez decidido pelo tratamento cirúrgico, deve-se enfatizar a importância das seguintes
medidas intra-operatórias:
• via de acesso ampla e adequada,
• controle da contaminação peritoneal,
• aspiração gástrica e intestinal,
• tratamento da causa da obstrução.
20 - Quais são os principais dados da anamnese do abdome agudo perfurativo?
Caracteriza-se por dor abdominal de forte intensidade que, rapidamente, atinge todo o abdome
(dor em facada). O paciente assume posição antálgica e respiração superficial.
Concomitantemente, surgem náuseas, vômitos e febre. Parada de eliminação de gases e fezes
também estão presentes. Geralmente o paciente tem história anterior de moléstia ulcerosa,
embora essa possa faltar, sendo a perfuração a primeira manifestação daquela doença.
21 - Quais são os principais dados do exame físico geral do abdome agudo perfurativo?
São eles:
• comprometimento do estado geral,
• facies toxêmica,
• taquisfigmia,
• desidratação,
• febre e sudorese fria,
• hipotensão arterial.
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22 - Quais são os principais dados do exame físico abdominal do abdome agudo
perfurativo?
São eles:
• Dor à palpação superficial e profunda de todo o abdome.
• Resistência abdominal involuntária em todo o abdome (abdome “em tábua”)
• Ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes.
• Percussão dolorosa em todo o abdome, com desaparecimento da macicez hepática
(sinal de Jobert), devida à interposição de ar entre a parede abdominal e o fígado.
• A pesquisa da dor à descompressão abdominal fica prejudicada pela intensa
resistência que o paciente apresenta.
A dor abdominal é intensa e a resistência é importante porque a peritonite causada pelos sucos
gástrico, biliar e pancreático é intensa. Esses são irritantes fortes do peritônio, ao contrário do
sangue e urina que são irritantes fracos. A reação é geral, porque essas secreções banham
toda a cavidade abdominal. Ocorrem situações, no entanto, em que a lesão perfurada é
rapidamente tamponada e há, apenas, um pequeno extravasamento para a goteira parieto-
cólica direita, determinando um quadro localizado e obrigando o cirurgião a considerar
diagnósticos diferenciais, tais como apendicite ou colecistite aguda.
23 - Quais são as principais causas do abdome agudo perfurativo?
A causa mais freqüente de abdome agudo perfurativo é a úlcera duodenal perfurada. Entre
outras causas há a úlcera gástrica perfurada e a perfuração de alças de delgado por doenças
específicas ou inespecíficas. Porém, qualquer perfuração, em qualquer parte do tubo digestivo,
do esôfago abdominal ao reto intra-peritoneal, pode acarretar um quadro perfurativo.
24 - Quais são os principais exames subsidiários utilizados no diagnóstico do abdome
agudo perfurativo?
A radiografia simples de abdome costuma apresentar um sinal que, praticamente, define o
diagnóstico, o pneumoperitônio. O hemograma, quando solicitado, demonstra
hemoconcentração e leucocitose com desvio à esquerda. Algumas vezes, pode ser utilizada a
punção abdominal.
25 - Como é feito o tratamento do abdome agudo perfurativo?
Deve-se ressaltar que a peritonite, causada, por exemplo, pela úlcera duodenal perfurada, é,
de início, química, mas com o passar das horas torna-se também bacteriana, fato esse
importante, tanto nas alterações que pode causar ao paciente quanto na modificação na
conduta operatória. Portanto, quando a peritonite já é bacteriana com secreção purulenta em
grande quantidade, deve-se, apenas, promover a rafia da úlcera. A cirurgia definitiva deve ser
realizada quando as condições locais e gerais do paciente assim o permitirem.
26 - Quais são os principais dados da anamnese do abdome agudo hemorrágico?
Neste tipo de abdome agudo, a dor não é intensa, pois o sangue é um irritante fraco do
peritônio. Predominam as alterações hemodinâmicas, secundárias à perda sanguínea, levando
o paciente às síndromes hipovolêmica e anêmica.
A etiologia mais freqüente deste tipo de abdome agudo é a prenhez ectópica rota. Aneurisma
da aorta roto, sangramento proveniente de malformações vasculares, rupturas espontâneas de
fígado ou baço, sangramento desencadeado por discrasias sanguíneas, também são causas
de abdome agudo hemorrágico.
O paciente apresenta dor abdominal contínua, pouco intensa, mal estar geral, escurecimento
da visão, sudorese fria, palidez, pulso acelerado e apresenta perda da consciência.
Habitualmente, dá entrada no pronto socorro sentado ou deitado, visto que a posição supina
piora substancialmente o quadro. Pode, ainda, referir dor no ombro (sinal de Lafont), devido à
irritação do peritônio que reveste a cúpula diafragmática. Além disso, podem existir dados que
dão indícios da etiologia do quadro, tais como atraso menstrual e sangramento genital, história
de massa abdominal pulsátil e arteriopatia crônica.
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27 - Quais são os principais dados do exame físico geral do abdome agudo
hemorrágico?
São eles:
• mau estado geral,
• palidez cutâneo-mucosa intensa,
• pulso fino e rápido,
• hipotensão arterial severa,
• sudorese fria,
• rebaixamento do nível de consciência.
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33 - Quais são os principais dados do exame físico geral do abdome agudo vascular?
São eles:
• Mau estado geral.
• Hipotensão arterial intensa, chegando ao choque, que, de início, é hipovolêmico,
devido ao seqüestro de líquido intra-abdominal, mas que depois passa a ser séptico,
em decorrência da invasão bacteriana da corrente sangüínea, facilitada pela quebra da
barreira mucosa intestinal necrosada.
• Pulso fino e rápido, muitas vezes arrítmico.
• Alteração do ritmo respiratório, devido à acidose metabólica que se instala.
• Cianose de extremidades.
• Febre pode estar presente, porém as extremidades estão frias.
34 - Quais são os principais dados do exame físico abdominal do abdome agudo
vascular?
São eles:
• dor à palpação superficial e profunda,
• descompressão brusca dolorosa nem sempre presente,
• distensão abdominal,
• ruídos hidroaéreos ausentes ou muito diminuídos,
• toque retal com saída de líquido necrótico,
• temperatura retal mais baixa do que a axilar.
35 - Quais são os principais dados para o diagnóstico do abdome agudo vascular?
O paciente pode apresentar vômitos de líquido escuro e de odor necrótico, evacuar esse
mesmo líquido e, durante a investigação abdominal com paracentese, ser recuperado líquido
necrótico da cavidade peritoneal. Essa situação é, praticamente, patognomônica de abdome
agudo vascular.
Deve-se procurar fazer o diagnóstico na fase inicial, quando há apenas isquemia intestinal sem
necrose. Fazer o diagnóstico após a necrose ter sido estabelecida, limita o cirurgião a apenas
realizar ressecções intestinais, que, na maioria das vezes, são muito extensas e pioram o
prognóstico do paciente. É também por isso que o índice de mortalidade desta entidade é
extremamente elevado.
36 - Quais são os principais exames subsidiários utilizados no diagnóstico do abdome
agudo vascular?
Quando existe a suspeita diagnóstica de que se trata de um quadro abdominal vascular em
fase de implantação, deve-se tentar confirmar ou afastar rapidamente o diagnóstico. Nessa
situação está indicada a arteriografia seletiva do tronco celíaco, mesentérica superior e
mesentérica inferior. A tomografia computadorizada (TC) também pode ser utilizada e traz
importantes elementos para o diagnóstico. A TC com contraste endovenoso permite
diagnosticar isquemia e sofrimento de alça por meio de sinais tomográficos como a
hipoperfusão ou realce persistente da parede intestinal, pneumatose intestinal, espessamento
segmentar parietal e gás no sistema porta (sinal do aeroportograma, também identificado à
radiografia simples).
37 - Como é feito o preparo pré-operatório no abdome agudo vascular?
Feito o diagnóstico, prepara-se o paciente para o ato operatório, corrigindo-se as graves
alterações metabólicas e respiratórias, instituindo-se antibioticoterapia de amplo espectro,
visando atingir as bactérias gram-negativas e os anaeróbios, além de uma avaliação clínica
completa. O hemograma revela, geralmente, leucocitose importante. À gasometria, temos
acidose metabólica grave. Todas essas alterações devem ser corrigidas ou, pelo menos,
minimizadas para a realização do ato operatório em melhores condições.
38 - Como é feito o tratamento do abdome agudo vascular?
Confirmado o diagnóstico, indica-se imediatamente a intervenção cirúrgica, que pode ser feita
com a participação concomitante de um cirurgião vascular, para que possa ser realizada a
correção vascular necessária. Muitas vezes, o diagnóstico da fase inicial não é feito a tempo,
seja pelo quadro abdominal pouco expressivo, seja porque o paciente procura tardiamente a
assistência médica. Instala-se, então, necrose de maior ou menor extensão, peritonite
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bacteriana, sepse e choque séptico, que, geralmente, é irreversível quando a necrose é
extensa.
39 - Quais são os cuidados para a abordagem a um paciente com um quadro de abdome
agudo?
É importante que se entenda que os quadros abdominais, muitas vezes, não se apresentam de
forma característica, o que faz com que o diagnóstico seja mais difícil de ser feito e, portanto,
freqüentemente, o tratamento ser retardado.
Sempre vale relembrar alguns aforismos clássicos, que permanecem válidos e atuais:
• Atende melhor um abdome agudo aquele que mais vezes atendeu.
• Não devemos medicar nenhum paciente com dor abdominal que ainda não esteja
esclarecida, sob pena de podermos estar contribuindo para o atraso diagnóstico e, com
isso, aumentar os riscos de morbidade e mortalidade.
• No atendimento à dor abdominal a esclarecer, devemos fazer uso de duas armas
fundamentais, mais importantes do que qualquer exame subsidiário, que são:
o observação clínica,
o bom senso.
40 - Leitura recomendada
Cajma Jr A. Abdome agudo. Rev Bras Clin Terap 1985;14:163-166.
Cope Z. The early diagnosis of the acute abdomen. 1963, 3. ed. New York: Oxford University
Press, 309 p.
Juan Y, Martín M. La apendicitis aguda em los viejos. 1963, 1. ed. Barcelona: Científico-
médica, 300 p.
Macedo ALV, Sorbello AA. Abdômen agudo. In: Felippe Jr J. Pronto Socorro. Fisiopatologia,
diagnóstico, tratamento. 1990, 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, pp. 625-32.
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