CASO CLÍNICO:Pneumonia

Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS Internato de Pediatria ± HRAS Liliane Monteiro Alvares Coordenadora: Dra. Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS);SES;DF) www.paulomargotto.com,.br

Caso clínico 
Identificação: - PHRS, 3 meses e 14 dias,pardo, natural de Brasília e procedente de São Sebastião. - Informante: Célia B. Silva (mãe) - Admissão: 02/09/07  Queixa Principal: ³Febre e tosse há 7 dias´

Caso Clínico 
HDA: Mãe refere que o lactente iniciou quadro de febre (38,7ºC a 39,4ºC) há 7 dias, que melhorava com paracetamol. Associava-se ao quadro tosse Associavadispnéia. produtiva e dispnéia. A mãe então procurou o centro de saúde de São Sebastião,onde foi medicado com sintomáticos e nebulização, posteriormente sendo encaminhado ao PS do HRAS. No momento negava quaisquer outros sintomas.

Caso clínico 
Antecedentes fisiológicos: - Criança nascida de parto normal, hospitalar, a termo (39s), chorou ao nascer, APGAR 9/10. - Peso: 3070g; Estatura: 49cm PC: 35cm - Alta pós-parto: 48hs de vida pós- Desenvolvimento neuropsicomotor adequado; - Aleitamento exclusivo; - Vacinação completa (conferido no cartão)

Caso clinico 
Antecedentes patológicos: Mãe nega doenças, internações ou cirurgias prévias.  Antecedentes familiares: Mãe e pai hígidos; Nega casos de HAS, DM, câncer, pneumopatias ou cardiopatias em família materna; desconhece casos em família paterna.

rede de esgoto e energia elétrica.Caso clínico  Hábitos de vida e condições socioeconômicas Reside em casa de alvenaria. Refere ter carpete em casa e cortinas de pano. . 3 pessoas. água tratada. 5 cômodos. Nega tabagismo em casa.

FR: 60 irpm ‡ ABD: globoso. RHA+. 2T. taquipneíco. sem sopros FC: 124bpm ‡ AR: MV com estertores crepitantes em base pulmonar direita. taquipneíco. anictérico. Peso: 6. flácido. acianótico. afebril. BNF. Ausência de tiragem e batimento de asa de nariz. sem visceromegalias .5Kg ‡ ACV: RCR.Caso clínico  Exame físico: Criança REG. hipocorado (+/4+). indolor a palpação. hidratado.

‡ Genitália: masculina.Caso clínico ‡ Extremidades: boa perfusão. hiperemia ou placas de pus. . sem alterações ‡ Neurológico: reflexos adequados a idade. sem edema ‡ Orofaringe: ausência de lesões.

2 Cl: 99 .5 Hematócrito: 33% Plaquetas: 335000 Na: 138 K: 5.87 Hemoglobina: 11.Caso clínico  Exames laboratoriais:  02/09/07 Leucócitos:19500 Leucócitos:19500 (67/3/28/0/2) Hemacias: 3.

Caso Clínico  Radiografia de tórax: Presença de condensação em lobo inferior direito. sem derrame pleural. .

000 UI/Kg/dia Dipirona IV 0.2ml SOS Hidratação Venosa (manter veia) Internação hospitalar .Caso clínico  HD: ????  Cd: Penicilina Cristalina 150.

Refere boa aceitação do seio materno.Caso clínico  Evolução 05/09/07 Mãe refere que a criança está afebril há 2 dias. eupneica. afebril AR: MVF com poucos creptos em base pulmonar direita. Porém mantém tosse produtiva esporádica. Ao exame: Criança BEG. . hipocorada(+/4+).

Caso Clínico  Exames laboratoriais: Leucócitos: 14300 (65/1/33/0/1) Hemácias: 3.0 Cl: 98 .65 Hemoglobina: 11.2 Hematócrito: 32% Plaquetas: 314000 Na: 139 K: 5.

Caso clínico  CD: Alta médica Amoxicilina 50mg/kg/dia VO 8/8hs por 7 dias para completar tratamento Orientações gerais .

PNEUMONIAS .

geralmente causada por microorganismos.Pneumonias na infância  Principal causa de morbidade ou mortalidade na infância  Inflamação do parênquima dos pulmões. .

Pneumonias na infância  Fatores de risco:        Idade < 9 meses Idade materna < 20 anos Berçário. creches Peso ao nascer < 2500g Desnutrição Falta de aleitamento materno História prévia de pneumonia      Doenças pulmonares prépré-existentes Alterações anatômicas Refluxo gastroesofágico Doenças neurológicas Imunodeficiências congênitas ou adquiridas .

pneumoniae coloniza nasofaringe de 202040% das crianças saudáveis.  Streptococcus pneumoniae  S.Pneumonia Pneumocócica  Causa mais comum de pneumonia.  O principal fator de risco é idade < 2anos (imunidade inadequada)  Aspiração dos microorganismos para periferia do pulmão a partir da via aérea superior ou nasofaringe .

BAN.Pneumonia Pneumocócica  Quadro clínico: Lactentes: Obstrução nasal. Distensão abdominal. inquietude. retrações intercostais e subcostais. Início abrupto de febre alta. gemência. taquicardia e taquipnéia. rigidez de nuca    . irritabilidade e redução do apetite.

macicez. sopro tubário e desaparecimento dos estertores. aumento do frêmito. Retrações. . MV e estertores crepitantes no lado afetado. Calafrios e febre alta.Pneumonia Pneumocócica      Crianças e adolescentes: Infecção respiratória leve e breve. BAN. Derrame pleural. Após o 3º dia: macicez à percussão.

000/mm³.Pneumonia Pneumocócica  Achados laboratoriais:  Leucometria: 15. com predomínio de polimorfonucleares.000/mm³.  Radiografia de tórax:  Pneumonia lobar com hepatização  Resolução radiográfica pode se completar semanas após a criança estar bem clinicamente.  Pneumatoceles  Derrame pleural.000 ± 40. na maioria das vezes parapneumônico . 40.

Pneumonia Pneumocócica  Diagnóstico:  Germe isolado em hemocultura (30%) e líquido pleural (50%)  Achados laboratoriais e radiografia de tórax .

e a criança deve ser reavaliada 48h após o início do tratamento .Pneumonia Pneumocócica  Tratamento domiciliar:  Penicilina procaína  Ampicilina  Amoxicilina  O tratamento é feito por 7 dias.

.Pneumonia Pneumocócica  Tratamento hospitalar:  Critérios de internação:  PNM em < 2 anos.. desnutrição.  PNM com doenças de base: cardiopatia.  Condições socioeconômicas inadequadas para tratamento domiciliar .  PNM pós-sarampo. fibrose cística. cianose ou gemidos. anemias hemolíticas.  PNM com derrame pleural ou empiema.. pós Presença de tiragem.  Comprometimento do estado geral. BAN.

 Em casos de resistência: associar vancomicina . iniciar ceftriaxona ou cefuroxima.Pneumonia Pneumocócica  Tratamento hospitalar:  Penicilina cristalina  Em casos de sensibilidade: aumentar a dose de penicilina cristalina.

às vezes serossanguinolento ou purulento.  Quadro clínico é semelhante ao da pneumonia pneumocócica .  Necrose da mucosa traqueo-brônquica. traqueo Pleuris com derrame volumoso e seroso.Pneumonia Estreptocócica  Estreptococos do grupo A.  Complica infecções virais como sarampo e varicela.

Pneumonia Estreptocócica  Radiografia de tórax:  Broncopneumonia difusa  Derrame pleural  Pneumatoceles  Resolução radiológica em 10 semanas .

Pneumonia Estreptocócica  Diagnóstico:  Aumento nos títulos de antiestreptolisina sérica evidência de infecção  Isolamento do microorganismo no líquido pleural. sangue ou aspirado pulmonar.  Diagnóstico diferencial:  PNM por micoplasma .

 Em caso de empiema. realizar toracocenteses repetidas ou drenagem pleural .Pneumonia Estreptocócica  Tratamento:  Penicilina G por 2 -3 semanas.

 Não é comum. está associada a história de furunculose. afecções dermatológicas. trauma.Pneumonia Estafilocócica  Staphylococcus aureus  30% dos pacientes são < 3meses e 70% dos pacientes são < 1 ano.aureus causa broncopneumonia confluente com extensas áreas de necrose hemorrágica e áreas irregulares de cavitação . infecção supurada à distância.  S.

 Grave e rapidamente progressivo  Febre alta e persistente. tosse. distensão abdominal secundária e íleo paralítico. anorexia. .Pneumonia Estafilocócica  Quadro clínico:  Pródromo de IVAS. diarréia. evidências de dificuldade respiratória.  Vômitos.

Leucocitose > 20.  Radiografia de tórax: .Rápida progressão de broncopneumonia para derrame ou piopneumotórax com ou sem pneumatoceles.000/mm³. . com predomínio de polimorfonucleares.Abscesso pulmonar .Pneumonia Estafilocócica  Diagnóstico:  Achados laboratoriais: .000/mm³. 20.

 Oxacilina .  Oxigênio.Pneumonia Estafilocócica  Tratamento:  Drenagem de coleção purulenta.

 Início insidioso e prolonga por várias semanas. embora padrão lobar seja freqüente.Pneumonia por Haemophilus influenzae  Precedida por infecção nasofaríngea. .  Não há padrão radiológico típico.  A maioria dos casos decorrem as infecção por cepas não encapsuladas.  Rara devido à vacinação.

celulite. pericardite. empiema. deve-se iniciar deveempiricamente Ceftriaxona ou cefuroxima por 10 ± 14 dias. meningite e periartrose  Na suspeita da doença. .Pneumonia por Haemophilus influenzae  Complicações:  Bacteremia.

DERRAME PLEURAL .

Derrame pleural  Fisiologia pleural:  Espaço pleural contém de 7-14ml de 7líquido.  O Excesso de fluido é facilmente drenado pela rica rede de vasos linfáticos contidos principalmente na pleura parietal. .  O líquido pleural reduz o atrito entre as pleuras durante a ventilação.

Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais por processo infeccioso. inflamatório ou neoplásico.Redução da drenagem linfática pleural ou mediastinal . extravasando para o espaço pleural através de aberturas na hemicúpula diafragmática direita. 2.Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal. 4.Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar e/ou sistêmica.Derrame pleural  Mecanismos de acúmulo de líquido: 1. 5. 3.Redução da pressão coloidosmótica do plasma.

 da pressão coloidosmótica do plasma. Nefrótica  Cirrose hepática  Desnutrição  Mixedema  Diálise peritoneal  Urinotórax  Atelectasia  Embolia pulmonar .Derrame pleural  Derrame transudativo:  da pressão hidrostática capilar.  Principais causas:  ICC  Sind.

inflamatório.neoplásico ou obstrução linfática.Derrame pleural  Derrames exsudativos:  Conseqüência a uma doença que afeta diretamente a pleura de caráter infeccioso.  Principais causas:  Pneumonia bacteriana  Empiema pleural  Tuberculose  Carcinoma metastático  Linfoma  Mesotelioma pleural  Pancreatite aguda  Colagenoses  Asbestose  Quilotórax .

Diagnóstico  Exame físico: xame  Abolição do MV.  Submacicez ou macicez à percussão.Derrame pleural .  Abolição do frêmito toracovocal.  Sopro tubário ou som bronquial próximo à borda do derrame .  Egofonia.

 Ultra ± sonografia de tórax  TC de tórax .Derrame pleural .Diagnóstico  Exames de imagem:  Radiografia de tórax (incidência de Lawrell) Derrame pleural>175mL  Toracocentese.

retirando-se retirando20 ± 50 mL para Bioquímica ( proteína. bacteriologia e citopatologia. LDH.Derrame pleural . citometria total e diferencial.Diagnóstico  Toracocentese:  Realizada com agulha fina no 6º EIC na linha axilar posterior ou média. triglicerídeos). glicose. amilase. .

neoplasia.Derrame pleural . embolia pulmonar.  Hemorrágico: Acidente de punção. .Diagnóstico  Aspecto do líquido:  Amarelo-citrino: 80% dos transudatos e grande Amareloparte dos exsudatos.  Turvo: Alta celularidade ou alto teor de proteínas ou lipídios.  Hemotórax: Trauma.  Purulento: Empiema pleural.  Achocolatado: Abscesso amebiano. dissecção aórtica.

5.Diagnóstico  Transudato X Exsudato:  Critérios de Light:  Relação proteína pleural / proteína plasmática > 0.  LDH pleural > 60% do valor plasmático (>200)  Um ou mais dos critérios acima EXSUDATO .Derrame pleural .6.  Relação LDH pleural / LDH plasmático > 0.

tuberculosos.Exsudato  Glicose < 60mg/dL:  Parapneumônicos. reumatóide. acidemia sistêmica  Bacteriologia:  Raramente é positiva.Derrame pleural . mas se for é diagnóstica. neoplásicos. .  pH < 7. ruptura esofágica. tuberculosos. hemotórax. reumatóide. neoplásicos.20:  Parapneumônicos.

Exsudato  Citometria diferencial:  Polimorfonucleares: Pneumonia bacteriana. importante p/ identificar tipo histológico de neoplasia. pancreatite aguda.  Citopatológico:  Sensibilidade 80% em 3 amostras. sangue no líquido pleural. .  Mononucleares: tuberculose pleural.Derrame pleural . tuberculose pleural. colagenoses  Eosinófilos: hidropneumotórax. neoplasia. reumatóide. embolia pulmonar.

ruptura esofágica  Triglicerídios > 110 mg/dL  Quilotórax  ADA  > 60U/L : confirma diagnóstico de derrame tuberculoso. neoplasia maligna.Exsudato  Amilase > 350:  Pancreatite aguda ou crônica.Derrame pleural .  < 40U/L: exclui diagnóstico de derrame tuberculoso. .

Derrame pleural ± Causas específicas  Tuberculose pleural   Tuberculose primária. . Pequena quantidade de bacilos atinge a pleura forte reação de hipersensibilidade granulomatosa pleural.

dor pleurítica unilateral e tosse seca.Derrame pleural ± Causas específicas  Tuberculose pleural     Febre alta. ADA. adinamia. prova terapêutica . glicose baixa. Toracocentese: exsudato rico em mononucleares. Diagnóstico: biópsia pleural. Não associado a alterações do parênquima pulmonar.

mesotelioma pleural. linfomas. CA de ovário. .  Carcinoma broncogênico. CA de mama. CA gástrico.Derrame pleural ± Causas específicas  Derrame neoplásico  Unilateral ou bilateral.

citolopatologia específica. dos pleurítica e tosse. Tratamento: drenagem torácica e pleurodese . amilase alta. Toracocentese: Exsudato rico em mononucleares.Derrame pleural ± Causas específicas  Derrame neoplásico    Dispnéia. glicose e pH baixos.

Derrame pleural ± Causas específicas  Derrame parapneumônico  Simples: decorre da inflamação do parênquima pulmonar que se estende para pleura visceral e exsuda para cavidade pleural. LDH<1000  Tratamento: antibioticoterapia . pH normal.  Glicose > 40mg/dL.

Derrame pleural ± Causas específicas    Complicado: invasão do espaço pleural por bactérias piogênicas da PNM. . pH< 7. Glicose < 40mg/dL. LDH>1000 Deve ser sempre drenado por toracostomia a selo d`água.20.

glicose< 40mg/dL 7. Consensuais: pH <7.0 < pH < 7.0. Indicações de drenagem em pneumonias:   Inquestionáveis: grande volume que cause dispnéia/pus franco macroscopicamente.20 Grande volume:drenar Pequeno volume: repuncionar Toracocentese seriada com glicose caindo e LDH subindo     .

6 Glicose pleural/soro > 0. LDH >1000U ou LDHpleural/soro> 0.4 . mas questionáveis: Bacterioscopia positiva.    Clássicas.

Drenagem aberta prolongada. . Pleurodese.Derrame Pleural . Toracostomia em selo d`água. Decorticação cirúrgica.Tratamento      Tratar a causa.