CASO CLÍNICO:Pneumonia

Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS Internato de Pediatria ± HRAS Liliane Monteiro Alvares Coordenadora: Dra. Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS);SES;DF) www.paulomargotto.com,.br

Caso clínico 
Identificação: - PHRS, 3 meses e 14 dias,pardo, natural de Brasília e procedente de São Sebastião. - Informante: Célia B. Silva (mãe) - Admissão: 02/09/07  Queixa Principal: ³Febre e tosse há 7 dias´

Caso Clínico 
HDA: Mãe refere que o lactente iniciou quadro de febre (38,7ºC a 39,4ºC) há 7 dias, que melhorava com paracetamol. Associava-se ao quadro tosse Associavadispnéia. produtiva e dispnéia. A mãe então procurou o centro de saúde de São Sebastião,onde foi medicado com sintomáticos e nebulização, posteriormente sendo encaminhado ao PS do HRAS. No momento negava quaisquer outros sintomas.

Caso clínico 
Antecedentes fisiológicos: - Criança nascida de parto normal, hospitalar, a termo (39s), chorou ao nascer, APGAR 9/10. - Peso: 3070g; Estatura: 49cm PC: 35cm - Alta pós-parto: 48hs de vida pós- Desenvolvimento neuropsicomotor adequado; - Aleitamento exclusivo; - Vacinação completa (conferido no cartão)

Caso clinico 
Antecedentes patológicos: Mãe nega doenças, internações ou cirurgias prévias.  Antecedentes familiares: Mãe e pai hígidos; Nega casos de HAS, DM, câncer, pneumopatias ou cardiopatias em família materna; desconhece casos em família paterna.

Nega tabagismo em casa. . 3 pessoas. 5 cômodos. Refere ter carpete em casa e cortinas de pano. água tratada.Caso clínico  Hábitos de vida e condições socioeconômicas Reside em casa de alvenaria. rede de esgoto e energia elétrica.

hidratado. FR: 60 irpm ‡ ABD: globoso. anictérico. 2T. indolor a palpação.5Kg ‡ ACV: RCR. sem sopros FC: 124bpm ‡ AR: MV com estertores crepitantes em base pulmonar direita. taquipneíco. hipocorado (+/4+). acianótico. BNF. Peso: 6.Caso clínico  Exame físico: Criança REG. taquipneíco. sem visceromegalias . RHA+. afebril. flácido. Ausência de tiragem e batimento de asa de nariz.

sem alterações ‡ Neurológico: reflexos adequados a idade. ‡ Genitália: masculina. sem edema ‡ Orofaringe: ausência de lesões.Caso clínico ‡ Extremidades: boa perfusão. . hiperemia ou placas de pus.

2 Cl: 99 .Caso clínico  Exames laboratoriais:  02/09/07 Leucócitos:19500 Leucócitos:19500 (67/3/28/0/2) Hemacias: 3.87 Hemoglobina: 11.5 Hematócrito: 33% Plaquetas: 335000 Na: 138 K: 5.

Caso Clínico  Radiografia de tórax: Presença de condensação em lobo inferior direito. . sem derrame pleural.

000 UI/Kg/dia Dipirona IV 0.Caso clínico  HD: ????  Cd: Penicilina Cristalina 150.2ml SOS Hidratação Venosa (manter veia) Internação hospitalar .

hipocorada(+/4+). Refere boa aceitação do seio materno. . eupneica.Caso clínico  Evolução 05/09/07 Mãe refere que a criança está afebril há 2 dias. Ao exame: Criança BEG. Porém mantém tosse produtiva esporádica. afebril AR: MVF com poucos creptos em base pulmonar direita.

2 Hematócrito: 32% Plaquetas: 314000 Na: 139 K: 5.Caso Clínico  Exames laboratoriais: Leucócitos: 14300 (65/1/33/0/1) Hemácias: 3.0 Cl: 98 .65 Hemoglobina: 11.

Caso clínico  CD: Alta médica Amoxicilina 50mg/kg/dia VO 8/8hs por 7 dias para completar tratamento Orientações gerais .

PNEUMONIAS .

geralmente causada por microorganismos.Pneumonias na infância  Principal causa de morbidade ou mortalidade na infância  Inflamação do parênquima dos pulmões. .

creches Peso ao nascer < 2500g Desnutrição Falta de aleitamento materno História prévia de pneumonia      Doenças pulmonares prépré-existentes Alterações anatômicas Refluxo gastroesofágico Doenças neurológicas Imunodeficiências congênitas ou adquiridas .Pneumonias na infância  Fatores de risco:        Idade < 9 meses Idade materna < 20 anos Berçário.

Pneumonia Pneumocócica  Causa mais comum de pneumonia. pneumoniae coloniza nasofaringe de 202040% das crianças saudáveis.  Streptococcus pneumoniae  S.  O principal fator de risco é idade < 2anos (imunidade inadequada)  Aspiração dos microorganismos para periferia do pulmão a partir da via aérea superior ou nasofaringe .

inquietude. Distensão abdominal. rigidez de nuca    . retrações intercostais e subcostais. taquicardia e taquipnéia.Pneumonia Pneumocócica  Quadro clínico: Lactentes: Obstrução nasal. Início abrupto de febre alta. irritabilidade e redução do apetite. BAN. gemência.

. Derrame pleural. aumento do frêmito. Retrações. Após o 3º dia: macicez à percussão. macicez.Pneumonia Pneumocócica      Crianças e adolescentes: Infecção respiratória leve e breve. sopro tubário e desaparecimento dos estertores. Calafrios e febre alta. MV e estertores crepitantes no lado afetado. BAN.

000/mm³.  Pneumatoceles  Derrame pleural.000 ± 40.  Radiografia de tórax:  Pneumonia lobar com hepatização  Resolução radiográfica pode se completar semanas após a criança estar bem clinicamente.Pneumonia Pneumocócica  Achados laboratoriais:  Leucometria: 15. na maioria das vezes parapneumônico . 40. com predomínio de polimorfonucleares.000/mm³.

Pneumonia Pneumocócica  Diagnóstico:  Germe isolado em hemocultura (30%) e líquido pleural (50%)  Achados laboratoriais e radiografia de tórax .

e a criança deve ser reavaliada 48h após o início do tratamento .Pneumonia Pneumocócica  Tratamento domiciliar:  Penicilina procaína  Ampicilina  Amoxicilina  O tratamento é feito por 7 dias.

cianose ou gemidos... fibrose cística.  PNM com derrame pleural ou empiema.  PNM pós-sarampo..Pneumonia Pneumocócica  Tratamento hospitalar:  Critérios de internação:  PNM em < 2 anos. pós Presença de tiragem. desnutrição.  PNM com doenças de base: cardiopatia. BAN.  Comprometimento do estado geral.  Condições socioeconômicas inadequadas para tratamento domiciliar . anemias hemolíticas.

 Em casos de resistência: associar vancomicina .Pneumonia Pneumocócica  Tratamento hospitalar:  Penicilina cristalina  Em casos de sensibilidade: aumentar a dose de penicilina cristalina. iniciar ceftriaxona ou cefuroxima.

 Necrose da mucosa traqueo-brônquica.  Quadro clínico é semelhante ao da pneumonia pneumocócica . às vezes serossanguinolento ou purulento. traqueo Pleuris com derrame volumoso e seroso.Pneumonia Estreptocócica  Estreptococos do grupo A.  Complica infecções virais como sarampo e varicela.

Pneumonia Estreptocócica  Radiografia de tórax:  Broncopneumonia difusa  Derrame pleural  Pneumatoceles  Resolução radiológica em 10 semanas .

 Diagnóstico diferencial:  PNM por micoplasma .Pneumonia Estreptocócica  Diagnóstico:  Aumento nos títulos de antiestreptolisina sérica evidência de infecção  Isolamento do microorganismo no líquido pleural. sangue ou aspirado pulmonar.

Pneumonia Estreptocócica  Tratamento:  Penicilina G por 2 -3 semanas. realizar toracocenteses repetidas ou drenagem pleural .  Em caso de empiema.

aureus causa broncopneumonia confluente com extensas áreas de necrose hemorrágica e áreas irregulares de cavitação . afecções dermatológicas.  S. infecção supurada à distância.  Não é comum. está associada a história de furunculose. trauma.Pneumonia Estafilocócica  Staphylococcus aureus  30% dos pacientes são < 3meses e 70% dos pacientes são < 1 ano.

 Grave e rapidamente progressivo  Febre alta e persistente. . anorexia.  Vômitos. distensão abdominal secundária e íleo paralítico. diarréia. evidências de dificuldade respiratória.Pneumonia Estafilocócica  Quadro clínico:  Pródromo de IVAS. tosse.

com predomínio de polimorfonucleares.Leucocitose > 20. .Pneumonia Estafilocócica  Diagnóstico:  Achados laboratoriais: .Abscesso pulmonar .Rápida progressão de broncopneumonia para derrame ou piopneumotórax com ou sem pneumatoceles.  Radiografia de tórax: . 20.000/mm³.000/mm³.

 Oxacilina .  Oxigênio.Pneumonia Estafilocócica  Tratamento:  Drenagem de coleção purulenta.

Pneumonia por Haemophilus influenzae  Precedida por infecção nasofaríngea.  Rara devido à vacinação.  Não há padrão radiológico típico.  Início insidioso e prolonga por várias semanas.  A maioria dos casos decorrem as infecção por cepas não encapsuladas. embora padrão lobar seja freqüente. .

Pneumonia por Haemophilus influenzae  Complicações:  Bacteremia. pericardite. . empiema. meningite e periartrose  Na suspeita da doença. celulite. deve-se iniciar deveempiricamente Ceftriaxona ou cefuroxima por 10 ± 14 dias.

DERRAME PLEURAL .

 O líquido pleural reduz o atrito entre as pleuras durante a ventilação. .Derrame pleural  Fisiologia pleural:  Espaço pleural contém de 7-14ml de 7líquido.  O Excesso de fluido é facilmente drenado pela rica rede de vasos linfáticos contidos principalmente na pleura parietal.

Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal.Redução da drenagem linfática pleural ou mediastinal . extravasando para o espaço pleural através de aberturas na hemicúpula diafragmática direita. 5. 3. 2. inflamatório ou neoplásico. 4.Redução da pressão coloidosmótica do plasma.Derrame pleural  Mecanismos de acúmulo de líquido: 1.Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar e/ou sistêmica.Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais por processo infeccioso.

Nefrótica  Cirrose hepática  Desnutrição  Mixedema  Diálise peritoneal  Urinotórax  Atelectasia  Embolia pulmonar .  Principais causas:  ICC  Sind.Derrame pleural  Derrame transudativo:  da pressão hidrostática capilar.  da pressão coloidosmótica do plasma.

 Principais causas:  Pneumonia bacteriana  Empiema pleural  Tuberculose  Carcinoma metastático  Linfoma  Mesotelioma pleural  Pancreatite aguda  Colagenoses  Asbestose  Quilotórax .Derrame pleural  Derrames exsudativos:  Conseqüência a uma doença que afeta diretamente a pleura de caráter infeccioso.neoplásico ou obstrução linfática. inflamatório.

 Submacicez ou macicez à percussão.Derrame pleural .Diagnóstico  Exame físico: xame  Abolição do MV.  Abolição do frêmito toracovocal.  Egofonia.  Sopro tubário ou som bronquial próximo à borda do derrame .

Diagnóstico  Exames de imagem:  Radiografia de tórax (incidência de Lawrell) Derrame pleural>175mL  Toracocentese.Derrame pleural .  Ultra ± sonografia de tórax  TC de tórax .

. triglicerídeos). citometria total e diferencial. retirando-se retirando20 ± 50 mL para Bioquímica ( proteína. amilase.Diagnóstico  Toracocentese:  Realizada com agulha fina no 6º EIC na linha axilar posterior ou média. glicose. bacteriologia e citopatologia. LDH.Derrame pleural .

 Hemorrágico: Acidente de punção.  Turvo: Alta celularidade ou alto teor de proteínas ou lipídios.  Hemotórax: Trauma.Diagnóstico  Aspecto do líquido:  Amarelo-citrino: 80% dos transudatos e grande Amareloparte dos exsudatos.Derrame pleural . neoplasia.  Achocolatado: Abscesso amebiano. . dissecção aórtica.  Purulento: Empiema pleural. embolia pulmonar.

 LDH pleural > 60% do valor plasmático (>200)  Um ou mais dos critérios acima EXSUDATO .  Relação LDH pleural / LDH plasmático > 0.5.Diagnóstico  Transudato X Exsudato:  Critérios de Light:  Relação proteína pleural / proteína plasmática > 0.6.Derrame pleural .

reumatóide. ruptura esofágica. reumatóide. neoplásicos. tuberculosos. hemotórax. acidemia sistêmica  Bacteriologia:  Raramente é positiva.Exsudato  Glicose < 60mg/dL:  Parapneumônicos.  pH < 7. neoplásicos.Derrame pleural . . mas se for é diagnóstica. tuberculosos.20:  Parapneumônicos.

 Citopatológico:  Sensibilidade 80% em 3 amostras. sangue no líquido pleural. .Derrame pleural . embolia pulmonar. pancreatite aguda. colagenoses  Eosinófilos: hidropneumotórax.  Mononucleares: tuberculose pleural. neoplasia. importante p/ identificar tipo histológico de neoplasia. reumatóide.Exsudato  Citometria diferencial:  Polimorfonucleares: Pneumonia bacteriana. tuberculose pleural.

ruptura esofágica  Triglicerídios > 110 mg/dL  Quilotórax  ADA  > 60U/L : confirma diagnóstico de derrame tuberculoso.Exsudato  Amilase > 350:  Pancreatite aguda ou crônica.Derrame pleural .  < 40U/L: exclui diagnóstico de derrame tuberculoso. . neoplasia maligna.

.Derrame pleural ± Causas específicas  Tuberculose pleural   Tuberculose primária. Pequena quantidade de bacilos atinge a pleura forte reação de hipersensibilidade granulomatosa pleural.

Derrame pleural ± Causas específicas  Tuberculose pleural     Febre alta. dor pleurítica unilateral e tosse seca. glicose baixa. prova terapêutica . Diagnóstico: biópsia pleural. Não associado a alterações do parênquima pulmonar. adinamia. ADA. Toracocentese: exsudato rico em mononucleares.

Derrame pleural ± Causas específicas  Derrame neoplásico  Unilateral ou bilateral. mesotelioma pleural. CA gástrico. CA de ovário. CA de mama.  Carcinoma broncogênico. . linfomas.

Tratamento: drenagem torácica e pleurodese .Derrame pleural ± Causas específicas  Derrame neoplásico    Dispnéia. amilase alta. dos pleurítica e tosse. citolopatologia específica. glicose e pH baixos. Toracocentese: Exsudato rico em mononucleares.

LDH<1000  Tratamento: antibioticoterapia .  Glicose > 40mg/dL.Derrame pleural ± Causas específicas  Derrame parapneumônico  Simples: decorre da inflamação do parênquima pulmonar que se estende para pleura visceral e exsuda para cavidade pleural. pH normal.

pH< 7. LDH>1000 Deve ser sempre drenado por toracostomia a selo d`água.20.Derrame pleural ± Causas específicas    Complicado: invasão do espaço pleural por bactérias piogênicas da PNM. . Glicose < 40mg/dL.

Consensuais: pH <7.20 Grande volume:drenar Pequeno volume: repuncionar Toracocentese seriada com glicose caindo e LDH subindo     . glicose< 40mg/dL 7. Indicações de drenagem em pneumonias:   Inquestionáveis: grande volume que cause dispnéia/pus franco macroscopicamente.0.0 < pH < 7.

LDH >1000U ou LDHpleural/soro> 0.6 Glicose pleural/soro > 0.4 . mas questionáveis: Bacterioscopia positiva.    Clássicas.

Tratamento      Tratar a causa.Derrame Pleural . Decorticação cirúrgica. Pleurodese. Toracostomia em selo d`água. Drenagem aberta prolongada. .

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