CASO CLÍNICO:Pneumonia

Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS Internato de Pediatria ± HRAS Liliane Monteiro Alvares Coordenadora: Dra. Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS);SES;DF) www.paulomargotto.com,.br

Caso clínico 
Identificação: - PHRS, 3 meses e 14 dias,pardo, natural de Brasília e procedente de São Sebastião. - Informante: Célia B. Silva (mãe) - Admissão: 02/09/07  Queixa Principal: ³Febre e tosse há 7 dias´

Caso Clínico 
HDA: Mãe refere que o lactente iniciou quadro de febre (38,7ºC a 39,4ºC) há 7 dias, que melhorava com paracetamol. Associava-se ao quadro tosse Associavadispnéia. produtiva e dispnéia. A mãe então procurou o centro de saúde de São Sebastião,onde foi medicado com sintomáticos e nebulização, posteriormente sendo encaminhado ao PS do HRAS. No momento negava quaisquer outros sintomas.

Caso clínico 
Antecedentes fisiológicos: - Criança nascida de parto normal, hospitalar, a termo (39s), chorou ao nascer, APGAR 9/10. - Peso: 3070g; Estatura: 49cm PC: 35cm - Alta pós-parto: 48hs de vida pós- Desenvolvimento neuropsicomotor adequado; - Aleitamento exclusivo; - Vacinação completa (conferido no cartão)

Caso clinico 
Antecedentes patológicos: Mãe nega doenças, internações ou cirurgias prévias.  Antecedentes familiares: Mãe e pai hígidos; Nega casos de HAS, DM, câncer, pneumopatias ou cardiopatias em família materna; desconhece casos em família paterna.

. Refere ter carpete em casa e cortinas de pano. Nega tabagismo em casa. 5 cômodos. água tratada.Caso clínico  Hábitos de vida e condições socioeconômicas Reside em casa de alvenaria. 3 pessoas. rede de esgoto e energia elétrica.

taquipneíco. FR: 60 irpm ‡ ABD: globoso. sem visceromegalias . indolor a palpação. afebril. acianótico. Ausência de tiragem e batimento de asa de nariz. hidratado. hipocorado (+/4+). taquipneíco.5Kg ‡ ACV: RCR. flácido. Peso: 6. BNF. sem sopros FC: 124bpm ‡ AR: MV com estertores crepitantes em base pulmonar direita. RHA+. 2T. anictérico.Caso clínico  Exame físico: Criança REG.

sem edema ‡ Orofaringe: ausência de lesões. ‡ Genitália: masculina. sem alterações ‡ Neurológico: reflexos adequados a idade. hiperemia ou placas de pus.Caso clínico ‡ Extremidades: boa perfusão. .

87 Hemoglobina: 11.5 Hematócrito: 33% Plaquetas: 335000 Na: 138 K: 5.Caso clínico  Exames laboratoriais:  02/09/07 Leucócitos:19500 Leucócitos:19500 (67/3/28/0/2) Hemacias: 3.2 Cl: 99 .

sem derrame pleural.Caso Clínico  Radiografia de tórax: Presença de condensação em lobo inferior direito. .

Caso clínico  HD: ????  Cd: Penicilina Cristalina 150.2ml SOS Hidratação Venosa (manter veia) Internação hospitalar .000 UI/Kg/dia Dipirona IV 0.

eupneica. .Caso clínico  Evolução 05/09/07 Mãe refere que a criança está afebril há 2 dias. afebril AR: MVF com poucos creptos em base pulmonar direita. hipocorada(+/4+). Ao exame: Criança BEG. Porém mantém tosse produtiva esporádica. Refere boa aceitação do seio materno.

Caso Clínico  Exames laboratoriais: Leucócitos: 14300 (65/1/33/0/1) Hemácias: 3.65 Hemoglobina: 11.2 Hematócrito: 32% Plaquetas: 314000 Na: 139 K: 5.0 Cl: 98 .

Caso clínico  CD: Alta médica Amoxicilina 50mg/kg/dia VO 8/8hs por 7 dias para completar tratamento Orientações gerais .

PNEUMONIAS .

Pneumonias na infância  Principal causa de morbidade ou mortalidade na infância  Inflamação do parênquima dos pulmões. geralmente causada por microorganismos. .

creches Peso ao nascer < 2500g Desnutrição Falta de aleitamento materno História prévia de pneumonia      Doenças pulmonares prépré-existentes Alterações anatômicas Refluxo gastroesofágico Doenças neurológicas Imunodeficiências congênitas ou adquiridas .Pneumonias na infância  Fatores de risco:        Idade < 9 meses Idade materna < 20 anos Berçário.

 O principal fator de risco é idade < 2anos (imunidade inadequada)  Aspiração dos microorganismos para periferia do pulmão a partir da via aérea superior ou nasofaringe .  Streptococcus pneumoniae  S.Pneumonia Pneumocócica  Causa mais comum de pneumonia. pneumoniae coloniza nasofaringe de 202040% das crianças saudáveis.

Pneumonia Pneumocócica  Quadro clínico: Lactentes: Obstrução nasal. Distensão abdominal. taquicardia e taquipnéia. inquietude. retrações intercostais e subcostais. BAN. rigidez de nuca    . gemência. irritabilidade e redução do apetite. Início abrupto de febre alta.

Pneumonia Pneumocócica      Crianças e adolescentes: Infecção respiratória leve e breve. Calafrios e febre alta. Derrame pleural. aumento do frêmito. Retrações. macicez. MV e estertores crepitantes no lado afetado. Após o 3º dia: macicez à percussão. BAN. . sopro tubário e desaparecimento dos estertores.

na maioria das vezes parapneumônico .000/mm³.  Pneumatoceles  Derrame pleural.000 ± 40. com predomínio de polimorfonucleares.Pneumonia Pneumocócica  Achados laboratoriais:  Leucometria: 15.000/mm³.  Radiografia de tórax:  Pneumonia lobar com hepatização  Resolução radiográfica pode se completar semanas após a criança estar bem clinicamente. 40.

Pneumonia Pneumocócica  Diagnóstico:  Germe isolado em hemocultura (30%) e líquido pleural (50%)  Achados laboratoriais e radiografia de tórax .

e a criança deve ser reavaliada 48h após o início do tratamento .Pneumonia Pneumocócica  Tratamento domiciliar:  Penicilina procaína  Ampicilina  Amoxicilina  O tratamento é feito por 7 dias.

. anemias hemolíticas.  PNM pós-sarampo. BAN... pós Presença de tiragem.  PNM com derrame pleural ou empiema.  PNM com doenças de base: cardiopatia.  Condições socioeconômicas inadequadas para tratamento domiciliar . cianose ou gemidos. desnutrição.Pneumonia Pneumocócica  Tratamento hospitalar:  Critérios de internação:  PNM em < 2 anos.  Comprometimento do estado geral. fibrose cística.

Pneumonia Pneumocócica  Tratamento hospitalar:  Penicilina cristalina  Em casos de sensibilidade: aumentar a dose de penicilina cristalina.  Em casos de resistência: associar vancomicina . iniciar ceftriaxona ou cefuroxima.

Pneumonia Estreptocócica  Estreptococos do grupo A. às vezes serossanguinolento ou purulento.  Quadro clínico é semelhante ao da pneumonia pneumocócica . traqueo Pleuris com derrame volumoso e seroso.  Complica infecções virais como sarampo e varicela.  Necrose da mucosa traqueo-brônquica.

Pneumonia Estreptocócica  Radiografia de tórax:  Broncopneumonia difusa  Derrame pleural  Pneumatoceles  Resolução radiológica em 10 semanas .

Pneumonia Estreptocócica  Diagnóstico:  Aumento nos títulos de antiestreptolisina sérica evidência de infecção  Isolamento do microorganismo no líquido pleural. sangue ou aspirado pulmonar.  Diagnóstico diferencial:  PNM por micoplasma .

 Em caso de empiema.Pneumonia Estreptocócica  Tratamento:  Penicilina G por 2 -3 semanas. realizar toracocenteses repetidas ou drenagem pleural .

afecções dermatológicas. está associada a história de furunculose. infecção supurada à distância.aureus causa broncopneumonia confluente com extensas áreas de necrose hemorrágica e áreas irregulares de cavitação . trauma.  S.  Não é comum.Pneumonia Estafilocócica  Staphylococcus aureus  30% dos pacientes são < 3meses e 70% dos pacientes são < 1 ano.

distensão abdominal secundária e íleo paralítico. evidências de dificuldade respiratória. tosse.  Vômitos. . anorexia. diarréia.Pneumonia Estafilocócica  Quadro clínico:  Pródromo de IVAS.  Grave e rapidamente progressivo  Febre alta e persistente.

Rápida progressão de broncopneumonia para derrame ou piopneumotórax com ou sem pneumatoceles.000/mm³.Leucocitose > 20. . 20.000/mm³.Pneumonia Estafilocócica  Diagnóstico:  Achados laboratoriais: . com predomínio de polimorfonucleares.  Radiografia de tórax: .Abscesso pulmonar .

Pneumonia Estafilocócica  Tratamento:  Drenagem de coleção purulenta.  Oxigênio.  Oxacilina .

 Não há padrão radiológico típico.  A maioria dos casos decorrem as infecção por cepas não encapsuladas.Pneumonia por Haemophilus influenzae  Precedida por infecção nasofaríngea. .  Início insidioso e prolonga por várias semanas. embora padrão lobar seja freqüente.  Rara devido à vacinação.

celulite. . pericardite. deve-se iniciar deveempiricamente Ceftriaxona ou cefuroxima por 10 ± 14 dias. meningite e periartrose  Na suspeita da doença.Pneumonia por Haemophilus influenzae  Complicações:  Bacteremia. empiema.

DERRAME PLEURAL .

Derrame pleural  Fisiologia pleural:  Espaço pleural contém de 7-14ml de 7líquido. .  O líquido pleural reduz o atrito entre as pleuras durante a ventilação.  O Excesso de fluido é facilmente drenado pela rica rede de vasos linfáticos contidos principalmente na pleura parietal.

inflamatório ou neoplásico.Redução da drenagem linfática pleural ou mediastinal . 3. extravasando para o espaço pleural através de aberturas na hemicúpula diafragmática direita.Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar e/ou sistêmica. 5.Redução da pressão coloidosmótica do plasma.Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais por processo infeccioso.Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal. 4. 2.Derrame pleural  Mecanismos de acúmulo de líquido: 1.

 da pressão coloidosmótica do plasma. Nefrótica  Cirrose hepática  Desnutrição  Mixedema  Diálise peritoneal  Urinotórax  Atelectasia  Embolia pulmonar .Derrame pleural  Derrame transudativo:  da pressão hidrostática capilar.  Principais causas:  ICC  Sind.

 Principais causas:  Pneumonia bacteriana  Empiema pleural  Tuberculose  Carcinoma metastático  Linfoma  Mesotelioma pleural  Pancreatite aguda  Colagenoses  Asbestose  Quilotórax . inflamatório.Derrame pleural  Derrames exsudativos:  Conseqüência a uma doença que afeta diretamente a pleura de caráter infeccioso.neoplásico ou obstrução linfática.

Diagnóstico  Exame físico: xame  Abolição do MV.  Submacicez ou macicez à percussão.  Sopro tubário ou som bronquial próximo à borda do derrame .  Egofonia.  Abolição do frêmito toracovocal.Derrame pleural .

 Ultra ± sonografia de tórax  TC de tórax .Derrame pleural .Diagnóstico  Exames de imagem:  Radiografia de tórax (incidência de Lawrell) Derrame pleural>175mL  Toracocentese.

citometria total e diferencial. amilase. . glicose. LDH. triglicerídeos).Derrame pleural . retirando-se retirando20 ± 50 mL para Bioquímica ( proteína.Diagnóstico  Toracocentese:  Realizada com agulha fina no 6º EIC na linha axilar posterior ou média. bacteriologia e citopatologia.

Diagnóstico  Aspecto do líquido:  Amarelo-citrino: 80% dos transudatos e grande Amareloparte dos exsudatos.  Purulento: Empiema pleural. neoplasia. .Derrame pleural .  Achocolatado: Abscesso amebiano. embolia pulmonar.  Turvo: Alta celularidade ou alto teor de proteínas ou lipídios. dissecção aórtica.  Hemorrágico: Acidente de punção.  Hemotórax: Trauma.

Diagnóstico  Transudato X Exsudato:  Critérios de Light:  Relação proteína pleural / proteína plasmática > 0.  Relação LDH pleural / LDH plasmático > 0.  LDH pleural > 60% do valor plasmático (>200)  Um ou mais dos critérios acima EXSUDATO .6.5.Derrame pleural .

acidemia sistêmica  Bacteriologia:  Raramente é positiva. neoplásicos. .20:  Parapneumônicos. reumatóide. reumatóide. ruptura esofágica. mas se for é diagnóstica. neoplásicos. tuberculosos.  pH < 7. hemotórax. tuberculosos.Exsudato  Glicose < 60mg/dL:  Parapneumônicos.Derrame pleural .

sangue no líquido pleural. pancreatite aguda.Exsudato  Citometria diferencial:  Polimorfonucleares: Pneumonia bacteriana. . tuberculose pleural. colagenoses  Eosinófilos: hidropneumotórax.  Mononucleares: tuberculose pleural. reumatóide.  Citopatológico:  Sensibilidade 80% em 3 amostras. importante p/ identificar tipo histológico de neoplasia. neoplasia. embolia pulmonar.Derrame pleural .

Exsudato  Amilase > 350:  Pancreatite aguda ou crônica. .  < 40U/L: exclui diagnóstico de derrame tuberculoso.Derrame pleural . ruptura esofágica  Triglicerídios > 110 mg/dL  Quilotórax  ADA  > 60U/L : confirma diagnóstico de derrame tuberculoso. neoplasia maligna.

.Derrame pleural ± Causas específicas  Tuberculose pleural   Tuberculose primária. Pequena quantidade de bacilos atinge a pleura forte reação de hipersensibilidade granulomatosa pleural.

Não associado a alterações do parênquima pulmonar. glicose baixa.Derrame pleural ± Causas específicas  Tuberculose pleural     Febre alta. ADA. Toracocentese: exsudato rico em mononucleares. Diagnóstico: biópsia pleural. adinamia. prova terapêutica . dor pleurítica unilateral e tosse seca.

CA de ovário. mesotelioma pleural. linfomas. .Derrame pleural ± Causas específicas  Derrame neoplásico  Unilateral ou bilateral.  Carcinoma broncogênico. CA de mama. CA gástrico.

dos pleurítica e tosse. amilase alta. glicose e pH baixos.Derrame pleural ± Causas específicas  Derrame neoplásico    Dispnéia. Tratamento: drenagem torácica e pleurodese . citolopatologia específica. Toracocentese: Exsudato rico em mononucleares.

Derrame pleural ± Causas específicas  Derrame parapneumônico  Simples: decorre da inflamação do parênquima pulmonar que se estende para pleura visceral e exsuda para cavidade pleural.  Glicose > 40mg/dL. LDH<1000  Tratamento: antibioticoterapia . pH normal.

LDH>1000 Deve ser sempre drenado por toracostomia a selo d`água. .20. Glicose < 40mg/dL.Derrame pleural ± Causas específicas    Complicado: invasão do espaço pleural por bactérias piogênicas da PNM. pH< 7.

20 Grande volume:drenar Pequeno volume: repuncionar Toracocentese seriada com glicose caindo e LDH subindo     .0 < pH < 7. glicose< 40mg/dL 7. Consensuais: pH <7. Indicações de drenagem em pneumonias:   Inquestionáveis: grande volume que cause dispnéia/pus franco macroscopicamente.0.

mas questionáveis: Bacterioscopia positiva.    Clássicas. LDH >1000U ou LDHpleural/soro> 0.6 Glicose pleural/soro > 0.4 .

Derrame Pleural . Drenagem aberta prolongada.Tratamento      Tratar a causa. Pleurodese. . Decorticação cirúrgica. Toracostomia em selo d`água.

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