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Caso Clinico Pneumonia

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CASO CLÍNICO:Pneumonia

Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS Internato de Pediatria ± HRAS Liliane Monteiro Alvares Coordenadora: Dra. Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS);SES;DF) www.paulomargotto.com,.br

Caso clínico 
Identificação: - PHRS, 3 meses e 14 dias,pardo, natural de Brasília e procedente de São Sebastião. - Informante: Célia B. Silva (mãe) - Admissão: 02/09/07  Queixa Principal: ³Febre e tosse há 7 dias´

Caso Clínico 
HDA: Mãe refere que o lactente iniciou quadro de febre (38,7ºC a 39,4ºC) há 7 dias, que melhorava com paracetamol. Associava-se ao quadro tosse Associavadispnéia. produtiva e dispnéia. A mãe então procurou o centro de saúde de São Sebastião,onde foi medicado com sintomáticos e nebulização, posteriormente sendo encaminhado ao PS do HRAS. No momento negava quaisquer outros sintomas.

Caso clínico 
Antecedentes fisiológicos: - Criança nascida de parto normal, hospitalar, a termo (39s), chorou ao nascer, APGAR 9/10. - Peso: 3070g; Estatura: 49cm PC: 35cm - Alta pós-parto: 48hs de vida pós- Desenvolvimento neuropsicomotor adequado; - Aleitamento exclusivo; - Vacinação completa (conferido no cartão)

Caso clinico 
Antecedentes patológicos: Mãe nega doenças, internações ou cirurgias prévias.  Antecedentes familiares: Mãe e pai hígidos; Nega casos de HAS, DM, câncer, pneumopatias ou cardiopatias em família materna; desconhece casos em família paterna.

Nega tabagismo em casa. água tratada. Refere ter carpete em casa e cortinas de pano.Caso clínico  Hábitos de vida e condições socioeconômicas Reside em casa de alvenaria. rede de esgoto e energia elétrica. . 3 pessoas. 5 cômodos.

Ausência de tiragem e batimento de asa de nariz. anictérico. FR: 60 irpm ‡ ABD: globoso. hipocorado (+/4+). sem sopros FC: 124bpm ‡ AR: MV com estertores crepitantes em base pulmonar direita. hidratado. sem visceromegalias .Caso clínico  Exame físico: Criança REG. BNF. taquipneíco. afebril. 2T. RHA+. Peso: 6. indolor a palpação.5Kg ‡ ACV: RCR. taquipneíco. acianótico. flácido.

‡ Genitália: masculina. hiperemia ou placas de pus. .Caso clínico ‡ Extremidades: boa perfusão. sem alterações ‡ Neurológico: reflexos adequados a idade. sem edema ‡ Orofaringe: ausência de lesões.

2 Cl: 99 .87 Hemoglobina: 11.Caso clínico  Exames laboratoriais:  02/09/07 Leucócitos:19500 Leucócitos:19500 (67/3/28/0/2) Hemacias: 3.5 Hematócrito: 33% Plaquetas: 335000 Na: 138 K: 5.

.Caso Clínico  Radiografia de tórax: Presença de condensação em lobo inferior direito. sem derrame pleural.

2ml SOS Hidratação Venosa (manter veia) Internação hospitalar .000 UI/Kg/dia Dipirona IV 0.Caso clínico  HD: ????  Cd: Penicilina Cristalina 150.

Refere boa aceitação do seio materno. Porém mantém tosse produtiva esporádica. Ao exame: Criança BEG. afebril AR: MVF com poucos creptos em base pulmonar direita. eupneica.Caso clínico  Evolução 05/09/07 Mãe refere que a criança está afebril há 2 dias. . hipocorada(+/4+).

65 Hemoglobina: 11.Caso Clínico  Exames laboratoriais: Leucócitos: 14300 (65/1/33/0/1) Hemácias: 3.0 Cl: 98 .2 Hematócrito: 32% Plaquetas: 314000 Na: 139 K: 5.

Caso clínico  CD: Alta médica Amoxicilina 50mg/kg/dia VO 8/8hs por 7 dias para completar tratamento Orientações gerais .

PNEUMONIAS .

geralmente causada por microorganismos. .Pneumonias na infância  Principal causa de morbidade ou mortalidade na infância  Inflamação do parênquima dos pulmões.

creches Peso ao nascer < 2500g Desnutrição Falta de aleitamento materno História prévia de pneumonia      Doenças pulmonares prépré-existentes Alterações anatômicas Refluxo gastroesofágico Doenças neurológicas Imunodeficiências congênitas ou adquiridas .Pneumonias na infância  Fatores de risco:        Idade < 9 meses Idade materna < 20 anos Berçário.

pneumoniae coloniza nasofaringe de 202040% das crianças saudáveis.  Streptococcus pneumoniae  S.  O principal fator de risco é idade < 2anos (imunidade inadequada)  Aspiração dos microorganismos para periferia do pulmão a partir da via aérea superior ou nasofaringe .Pneumonia Pneumocócica  Causa mais comum de pneumonia.

inquietude. irritabilidade e redução do apetite. Início abrupto de febre alta. rigidez de nuca    .Pneumonia Pneumocócica  Quadro clínico: Lactentes: Obstrução nasal. taquicardia e taquipnéia. gemência. retrações intercostais e subcostais. Distensão abdominal. BAN.

MV e estertores crepitantes no lado afetado. aumento do frêmito. Derrame pleural. Calafrios e febre alta. BAN. . macicez. Após o 3º dia: macicez à percussão. Retrações. sopro tubário e desaparecimento dos estertores.Pneumonia Pneumocócica      Crianças e adolescentes: Infecção respiratória leve e breve.

com predomínio de polimorfonucleares. na maioria das vezes parapneumônico .  Radiografia de tórax:  Pneumonia lobar com hepatização  Resolução radiográfica pode se completar semanas após a criança estar bem clinicamente.000/mm³.Pneumonia Pneumocócica  Achados laboratoriais:  Leucometria: 15.  Pneumatoceles  Derrame pleural. 40.000/mm³.000 ± 40.

Pneumonia Pneumocócica  Diagnóstico:  Germe isolado em hemocultura (30%) e líquido pleural (50%)  Achados laboratoriais e radiografia de tórax .

Pneumonia Pneumocócica  Tratamento domiciliar:  Penicilina procaína  Ampicilina  Amoxicilina  O tratamento é feito por 7 dias. e a criança deve ser reavaliada 48h após o início do tratamento .

 PNM com doenças de base: cardiopatia.  Comprometimento do estado geral.  Condições socioeconômicas inadequadas para tratamento domiciliar .  PNM pós-sarampo.  PNM com derrame pleural ou empiema. anemias hemolíticas. cianose ou gemidos..Pneumonia Pneumocócica  Tratamento hospitalar:  Critérios de internação:  PNM em < 2 anos. pós Presença de tiragem.. desnutrição.. BAN. fibrose cística.

 Em casos de resistência: associar vancomicina . iniciar ceftriaxona ou cefuroxima.Pneumonia Pneumocócica  Tratamento hospitalar:  Penicilina cristalina  Em casos de sensibilidade: aumentar a dose de penicilina cristalina.

 Necrose da mucosa traqueo-brônquica.  Complica infecções virais como sarampo e varicela.Pneumonia Estreptocócica  Estreptococos do grupo A.  Quadro clínico é semelhante ao da pneumonia pneumocócica . às vezes serossanguinolento ou purulento. traqueo Pleuris com derrame volumoso e seroso.

Pneumonia Estreptocócica  Radiografia de tórax:  Broncopneumonia difusa  Derrame pleural  Pneumatoceles  Resolução radiológica em 10 semanas .

sangue ou aspirado pulmonar.  Diagnóstico diferencial:  PNM por micoplasma .Pneumonia Estreptocócica  Diagnóstico:  Aumento nos títulos de antiestreptolisina sérica evidência de infecção  Isolamento do microorganismo no líquido pleural.

Pneumonia Estreptocócica  Tratamento:  Penicilina G por 2 -3 semanas. realizar toracocenteses repetidas ou drenagem pleural .  Em caso de empiema.

infecção supurada à distância. trauma.Pneumonia Estafilocócica  Staphylococcus aureus  30% dos pacientes são < 3meses e 70% dos pacientes são < 1 ano.  S.aureus causa broncopneumonia confluente com extensas áreas de necrose hemorrágica e áreas irregulares de cavitação . afecções dermatológicas.  Não é comum. está associada a história de furunculose.

anorexia. distensão abdominal secundária e íleo paralítico. . diarréia. evidências de dificuldade respiratória.  Grave e rapidamente progressivo  Febre alta e persistente.  Vômitos. tosse.Pneumonia Estafilocócica  Quadro clínico:  Pródromo de IVAS.

Pneumonia Estafilocócica  Diagnóstico:  Achados laboratoriais: .  Radiografia de tórax: . .Rápida progressão de broncopneumonia para derrame ou piopneumotórax com ou sem pneumatoceles.000/mm³.000/mm³. com predomínio de polimorfonucleares.Abscesso pulmonar . 20.Leucocitose > 20.

Pneumonia Estafilocócica  Tratamento:  Drenagem de coleção purulenta.  Oxigênio.  Oxacilina .

embora padrão lobar seja freqüente.  A maioria dos casos decorrem as infecção por cepas não encapsuladas.  Início insidioso e prolonga por várias semanas.  Rara devido à vacinação. .Pneumonia por Haemophilus influenzae  Precedida por infecção nasofaríngea.  Não há padrão radiológico típico.

.Pneumonia por Haemophilus influenzae  Complicações:  Bacteremia. empiema. deve-se iniciar deveempiricamente Ceftriaxona ou cefuroxima por 10 ± 14 dias. meningite e periartrose  Na suspeita da doença. pericardite. celulite.

DERRAME PLEURAL .

 O líquido pleural reduz o atrito entre as pleuras durante a ventilação.Derrame pleural  Fisiologia pleural:  Espaço pleural contém de 7-14ml de 7líquido. .  O Excesso de fluido é facilmente drenado pela rica rede de vasos linfáticos contidos principalmente na pleura parietal.

Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar e/ou sistêmica. extravasando para o espaço pleural através de aberturas na hemicúpula diafragmática direita.Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais por processo infeccioso.Derrame pleural  Mecanismos de acúmulo de líquido: 1. 4. 5.Redução da drenagem linfática pleural ou mediastinal . 3. inflamatório ou neoplásico. 2.Redução da pressão coloidosmótica do plasma.Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal.

Derrame pleural  Derrame transudativo:  da pressão hidrostática capilar.  Principais causas:  ICC  Sind. Nefrótica  Cirrose hepática  Desnutrição  Mixedema  Diálise peritoneal  Urinotórax  Atelectasia  Embolia pulmonar .  da pressão coloidosmótica do plasma.

 Principais causas:  Pneumonia bacteriana  Empiema pleural  Tuberculose  Carcinoma metastático  Linfoma  Mesotelioma pleural  Pancreatite aguda  Colagenoses  Asbestose  Quilotórax .neoplásico ou obstrução linfática.Derrame pleural  Derrames exsudativos:  Conseqüência a uma doença que afeta diretamente a pleura de caráter infeccioso. inflamatório.

 Abolição do frêmito toracovocal.Diagnóstico  Exame físico: xame  Abolição do MV.  Egofonia.Derrame pleural .  Sopro tubário ou som bronquial próximo à borda do derrame .  Submacicez ou macicez à percussão.

 Ultra ± sonografia de tórax  TC de tórax .Derrame pleural .Diagnóstico  Exames de imagem:  Radiografia de tórax (incidência de Lawrell) Derrame pleural>175mL  Toracocentese.

Diagnóstico  Toracocentese:  Realizada com agulha fina no 6º EIC na linha axilar posterior ou média. retirando-se retirando20 ± 50 mL para Bioquímica ( proteína.Derrame pleural . bacteriologia e citopatologia. . amilase. triglicerídeos). citometria total e diferencial. LDH. glicose.

 Achocolatado: Abscesso amebiano. embolia pulmonar.Diagnóstico  Aspecto do líquido:  Amarelo-citrino: 80% dos transudatos e grande Amareloparte dos exsudatos.  Hemorrágico: Acidente de punção.Derrame pleural .  Hemotórax: Trauma.  Turvo: Alta celularidade ou alto teor de proteínas ou lipídios. dissecção aórtica.  Purulento: Empiema pleural. . neoplasia.

5.Diagnóstico  Transudato X Exsudato:  Critérios de Light:  Relação proteína pleural / proteína plasmática > 0.6.  LDH pleural > 60% do valor plasmático (>200)  Um ou mais dos critérios acima EXSUDATO .  Relação LDH pleural / LDH plasmático > 0.Derrame pleural .

hemotórax.Derrame pleural . ruptura esofágica. neoplásicos. mas se for é diagnóstica. tuberculosos. reumatóide. . acidemia sistêmica  Bacteriologia:  Raramente é positiva.  pH < 7. reumatóide.20:  Parapneumônicos. tuberculosos.Exsudato  Glicose < 60mg/dL:  Parapneumônicos. neoplásicos.

embolia pulmonar. importante p/ identificar tipo histológico de neoplasia.Derrame pleural .Exsudato  Citometria diferencial:  Polimorfonucleares: Pneumonia bacteriana. sangue no líquido pleural. colagenoses  Eosinófilos: hidropneumotórax. pancreatite aguda. reumatóide. tuberculose pleural.  Mononucleares: tuberculose pleural. neoplasia.  Citopatológico:  Sensibilidade 80% em 3 amostras. .

.  < 40U/L: exclui diagnóstico de derrame tuberculoso. ruptura esofágica  Triglicerídios > 110 mg/dL  Quilotórax  ADA  > 60U/L : confirma diagnóstico de derrame tuberculoso.Derrame pleural . neoplasia maligna.Exsudato  Amilase > 350:  Pancreatite aguda ou crônica.

. Pequena quantidade de bacilos atinge a pleura forte reação de hipersensibilidade granulomatosa pleural.Derrame pleural ± Causas específicas  Tuberculose pleural   Tuberculose primária.

Derrame pleural ± Causas específicas  Tuberculose pleural     Febre alta. Toracocentese: exsudato rico em mononucleares. Não associado a alterações do parênquima pulmonar. Diagnóstico: biópsia pleural. glicose baixa. prova terapêutica . dor pleurítica unilateral e tosse seca. ADA. adinamia.

CA gástrico. CA de ovário. . mesotelioma pleural. linfomas.  Carcinoma broncogênico.Derrame pleural ± Causas específicas  Derrame neoplásico  Unilateral ou bilateral. CA de mama.

Tratamento: drenagem torácica e pleurodese . glicose e pH baixos. amilase alta. Toracocentese: Exsudato rico em mononucleares. dos pleurítica e tosse. citolopatologia específica.Derrame pleural ± Causas específicas  Derrame neoplásico    Dispnéia.

pH normal.  Glicose > 40mg/dL. LDH<1000  Tratamento: antibioticoterapia .Derrame pleural ± Causas específicas  Derrame parapneumônico  Simples: decorre da inflamação do parênquima pulmonar que se estende para pleura visceral e exsuda para cavidade pleural.

Glicose < 40mg/dL. pH< 7.Derrame pleural ± Causas específicas    Complicado: invasão do espaço pleural por bactérias piogênicas da PNM. LDH>1000 Deve ser sempre drenado por toracostomia a selo d`água. .20.

20 Grande volume:drenar Pequeno volume: repuncionar Toracocentese seriada com glicose caindo e LDH subindo     .0 < pH < 7. Consensuais: pH <7. glicose< 40mg/dL 7.0. Indicações de drenagem em pneumonias:   Inquestionáveis: grande volume que cause dispnéia/pus franco macroscopicamente.

4 .6 Glicose pleural/soro > 0. LDH >1000U ou LDHpleural/soro> 0. mas questionáveis: Bacterioscopia positiva.    Clássicas.

Pleurodese.Tratamento      Tratar a causa. Drenagem aberta prolongada. Decorticação cirúrgica.Derrame Pleural . . Toracostomia em selo d`água.

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