CASO CLÍNICO:Pneumonia

Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS Internato de Pediatria ± HRAS Liliane Monteiro Alvares Coordenadora: Dra. Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS);SES;DF) www.paulomargotto.com,.br

Caso clínico 
Identificação: - PHRS, 3 meses e 14 dias,pardo, natural de Brasília e procedente de São Sebastião. - Informante: Célia B. Silva (mãe) - Admissão: 02/09/07  Queixa Principal: ³Febre e tosse há 7 dias´

Caso Clínico 
HDA: Mãe refere que o lactente iniciou quadro de febre (38,7ºC a 39,4ºC) há 7 dias, que melhorava com paracetamol. Associava-se ao quadro tosse Associavadispnéia. produtiva e dispnéia. A mãe então procurou o centro de saúde de São Sebastião,onde foi medicado com sintomáticos e nebulização, posteriormente sendo encaminhado ao PS do HRAS. No momento negava quaisquer outros sintomas.

Caso clínico 
Antecedentes fisiológicos: - Criança nascida de parto normal, hospitalar, a termo (39s), chorou ao nascer, APGAR 9/10. - Peso: 3070g; Estatura: 49cm PC: 35cm - Alta pós-parto: 48hs de vida pós- Desenvolvimento neuropsicomotor adequado; - Aleitamento exclusivo; - Vacinação completa (conferido no cartão)

Caso clinico 
Antecedentes patológicos: Mãe nega doenças, internações ou cirurgias prévias.  Antecedentes familiares: Mãe e pai hígidos; Nega casos de HAS, DM, câncer, pneumopatias ou cardiopatias em família materna; desconhece casos em família paterna.

5 cômodos. Nega tabagismo em casa. água tratada.Caso clínico  Hábitos de vida e condições socioeconômicas Reside em casa de alvenaria. . 3 pessoas. rede de esgoto e energia elétrica. Refere ter carpete em casa e cortinas de pano.

BNF. taquipneíco. hipocorado (+/4+). hidratado.5Kg ‡ ACV: RCR. flácido.Caso clínico  Exame físico: Criança REG. indolor a palpação. taquipneíco. Peso: 6. anictérico. 2T. sem sopros FC: 124bpm ‡ AR: MV com estertores crepitantes em base pulmonar direita. Ausência de tiragem e batimento de asa de nariz. sem visceromegalias . acianótico. FR: 60 irpm ‡ ABD: globoso. RHA+. afebril.

sem edema ‡ Orofaringe: ausência de lesões. hiperemia ou placas de pus.Caso clínico ‡ Extremidades: boa perfusão. . sem alterações ‡ Neurológico: reflexos adequados a idade. ‡ Genitália: masculina.

87 Hemoglobina: 11.Caso clínico  Exames laboratoriais:  02/09/07 Leucócitos:19500 Leucócitos:19500 (67/3/28/0/2) Hemacias: 3.5 Hematócrito: 33% Plaquetas: 335000 Na: 138 K: 5.2 Cl: 99 .

sem derrame pleural. .Caso Clínico  Radiografia de tórax: Presença de condensação em lobo inferior direito.

2ml SOS Hidratação Venosa (manter veia) Internação hospitalar .000 UI/Kg/dia Dipirona IV 0.Caso clínico  HD: ????  Cd: Penicilina Cristalina 150.

Refere boa aceitação do seio materno.Caso clínico  Evolução 05/09/07 Mãe refere que a criança está afebril há 2 dias. afebril AR: MVF com poucos creptos em base pulmonar direita. Ao exame: Criança BEG. hipocorada(+/4+). . eupneica. Porém mantém tosse produtiva esporádica.

2 Hematócrito: 32% Plaquetas: 314000 Na: 139 K: 5.0 Cl: 98 .Caso Clínico  Exames laboratoriais: Leucócitos: 14300 (65/1/33/0/1) Hemácias: 3.65 Hemoglobina: 11.

Caso clínico  CD: Alta médica Amoxicilina 50mg/kg/dia VO 8/8hs por 7 dias para completar tratamento Orientações gerais .

PNEUMONIAS .

. geralmente causada por microorganismos.Pneumonias na infância  Principal causa de morbidade ou mortalidade na infância  Inflamação do parênquima dos pulmões.

Pneumonias na infância  Fatores de risco:        Idade < 9 meses Idade materna < 20 anos Berçário. creches Peso ao nascer < 2500g Desnutrição Falta de aleitamento materno História prévia de pneumonia      Doenças pulmonares prépré-existentes Alterações anatômicas Refluxo gastroesofágico Doenças neurológicas Imunodeficiências congênitas ou adquiridas .

 Streptococcus pneumoniae  S.Pneumonia Pneumocócica  Causa mais comum de pneumonia. pneumoniae coloniza nasofaringe de 202040% das crianças saudáveis.  O principal fator de risco é idade < 2anos (imunidade inadequada)  Aspiração dos microorganismos para periferia do pulmão a partir da via aérea superior ou nasofaringe .

Início abrupto de febre alta. taquicardia e taquipnéia. retrações intercostais e subcostais. Distensão abdominal. BAN. rigidez de nuca    . inquietude. irritabilidade e redução do apetite. gemência.Pneumonia Pneumocócica  Quadro clínico: Lactentes: Obstrução nasal.

sopro tubário e desaparecimento dos estertores. Calafrios e febre alta. Retrações. Derrame pleural. macicez. MV e estertores crepitantes no lado afetado.Pneumonia Pneumocócica      Crianças e adolescentes: Infecção respiratória leve e breve. aumento do frêmito. BAN. . Após o 3º dia: macicez à percussão.

000/mm³. com predomínio de polimorfonucleares.  Radiografia de tórax:  Pneumonia lobar com hepatização  Resolução radiográfica pode se completar semanas após a criança estar bem clinicamente.Pneumonia Pneumocócica  Achados laboratoriais:  Leucometria: 15. 40.000/mm³.  Pneumatoceles  Derrame pleural.000 ± 40. na maioria das vezes parapneumônico .

Pneumonia Pneumocócica  Diagnóstico:  Germe isolado em hemocultura (30%) e líquido pleural (50%)  Achados laboratoriais e radiografia de tórax .

Pneumonia Pneumocócica  Tratamento domiciliar:  Penicilina procaína  Ampicilina  Amoxicilina  O tratamento é feito por 7 dias. e a criança deve ser reavaliada 48h após o início do tratamento .

BAN.  PNM com derrame pleural ou empiema..  PNM pós-sarampo.Pneumonia Pneumocócica  Tratamento hospitalar:  Critérios de internação:  PNM em < 2 anos. fibrose cística. cianose ou gemidos.  Condições socioeconômicas inadequadas para tratamento domiciliar .  Comprometimento do estado geral. pós Presença de tiragem.. desnutrição.  PNM com doenças de base: cardiopatia.. anemias hemolíticas.

Pneumonia Pneumocócica  Tratamento hospitalar:  Penicilina cristalina  Em casos de sensibilidade: aumentar a dose de penicilina cristalina. iniciar ceftriaxona ou cefuroxima.  Em casos de resistência: associar vancomicina .

Pneumonia Estreptocócica  Estreptococos do grupo A. traqueo Pleuris com derrame volumoso e seroso.  Quadro clínico é semelhante ao da pneumonia pneumocócica .  Necrose da mucosa traqueo-brônquica. às vezes serossanguinolento ou purulento.  Complica infecções virais como sarampo e varicela.

Pneumonia Estreptocócica  Radiografia de tórax:  Broncopneumonia difusa  Derrame pleural  Pneumatoceles  Resolução radiológica em 10 semanas .

 Diagnóstico diferencial:  PNM por micoplasma . sangue ou aspirado pulmonar.Pneumonia Estreptocócica  Diagnóstico:  Aumento nos títulos de antiestreptolisina sérica evidência de infecção  Isolamento do microorganismo no líquido pleural.

Pneumonia Estreptocócica  Tratamento:  Penicilina G por 2 -3 semanas. realizar toracocenteses repetidas ou drenagem pleural .  Em caso de empiema.

Pneumonia Estafilocócica  Staphylococcus aureus  30% dos pacientes são < 3meses e 70% dos pacientes são < 1 ano. está associada a história de furunculose. afecções dermatológicas. trauma.  S.  Não é comum. infecção supurada à distância.aureus causa broncopneumonia confluente com extensas áreas de necrose hemorrágica e áreas irregulares de cavitação .

distensão abdominal secundária e íleo paralítico. tosse. . diarréia.  Vômitos.Pneumonia Estafilocócica  Quadro clínico:  Pródromo de IVAS.  Grave e rapidamente progressivo  Febre alta e persistente. anorexia. evidências de dificuldade respiratória.

.Pneumonia Estafilocócica  Diagnóstico:  Achados laboratoriais: .000/mm³.Leucocitose > 20.000/mm³.Abscesso pulmonar . com predomínio de polimorfonucleares. 20.Rápida progressão de broncopneumonia para derrame ou piopneumotórax com ou sem pneumatoceles.  Radiografia de tórax: .

Pneumonia Estafilocócica  Tratamento:  Drenagem de coleção purulenta.  Oxigênio.  Oxacilina .

 Início insidioso e prolonga por várias semanas.  A maioria dos casos decorrem as infecção por cepas não encapsuladas. .  Rara devido à vacinação.Pneumonia por Haemophilus influenzae  Precedida por infecção nasofaríngea.  Não há padrão radiológico típico. embora padrão lobar seja freqüente.

meningite e periartrose  Na suspeita da doença. pericardite. deve-se iniciar deveempiricamente Ceftriaxona ou cefuroxima por 10 ± 14 dias. empiema. celulite.Pneumonia por Haemophilus influenzae  Complicações:  Bacteremia. .

DERRAME PLEURAL .

 O líquido pleural reduz o atrito entre as pleuras durante a ventilação. .Derrame pleural  Fisiologia pleural:  Espaço pleural contém de 7-14ml de 7líquido.  O Excesso de fluido é facilmente drenado pela rica rede de vasos linfáticos contidos principalmente na pleura parietal.

3. 5. 2.Redução da drenagem linfática pleural ou mediastinal . 4.Redução da pressão coloidosmótica do plasma.Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar e/ou sistêmica.Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais por processo infeccioso.Derrame pleural  Mecanismos de acúmulo de líquido: 1. extravasando para o espaço pleural através de aberturas na hemicúpula diafragmática direita.Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal. inflamatório ou neoplásico.

Nefrótica  Cirrose hepática  Desnutrição  Mixedema  Diálise peritoneal  Urinotórax  Atelectasia  Embolia pulmonar .Derrame pleural  Derrame transudativo:  da pressão hidrostática capilar.  da pressão coloidosmótica do plasma.  Principais causas:  ICC  Sind.

inflamatório.neoplásico ou obstrução linfática.  Principais causas:  Pneumonia bacteriana  Empiema pleural  Tuberculose  Carcinoma metastático  Linfoma  Mesotelioma pleural  Pancreatite aguda  Colagenoses  Asbestose  Quilotórax .Derrame pleural  Derrames exsudativos:  Conseqüência a uma doença que afeta diretamente a pleura de caráter infeccioso.

 Sopro tubário ou som bronquial próximo à borda do derrame .  Submacicez ou macicez à percussão.Diagnóstico  Exame físico: xame  Abolição do MV.  Egofonia.Derrame pleural .  Abolição do frêmito toracovocal.

Derrame pleural .Diagnóstico  Exames de imagem:  Radiografia de tórax (incidência de Lawrell) Derrame pleural>175mL  Toracocentese.  Ultra ± sonografia de tórax  TC de tórax .

glicose. LDH. citometria total e diferencial.Diagnóstico  Toracocentese:  Realizada com agulha fina no 6º EIC na linha axilar posterior ou média. . amilase. bacteriologia e citopatologia. triglicerídeos). retirando-se retirando20 ± 50 mL para Bioquímica ( proteína.Derrame pleural .

 Turvo: Alta celularidade ou alto teor de proteínas ou lipídios.Diagnóstico  Aspecto do líquido:  Amarelo-citrino: 80% dos transudatos e grande Amareloparte dos exsudatos.  Hemorrágico: Acidente de punção.Derrame pleural .  Hemotórax: Trauma. dissecção aórtica. embolia pulmonar. .  Purulento: Empiema pleural.  Achocolatado: Abscesso amebiano. neoplasia.

6.  LDH pleural > 60% do valor plasmático (>200)  Um ou mais dos critérios acima EXSUDATO .  Relação LDH pleural / LDH plasmático > 0.Derrame pleural .Diagnóstico  Transudato X Exsudato:  Critérios de Light:  Relação proteína pleural / proteína plasmática > 0.5.

Derrame pleural . hemotórax.Exsudato  Glicose < 60mg/dL:  Parapneumônicos. neoplásicos. reumatóide. neoplásicos. ruptura esofágica.20:  Parapneumônicos. mas se for é diagnóstica. tuberculosos. . reumatóide.  pH < 7. tuberculosos. acidemia sistêmica  Bacteriologia:  Raramente é positiva.

reumatóide. colagenoses  Eosinófilos: hidropneumotórax. neoplasia. importante p/ identificar tipo histológico de neoplasia.Derrame pleural .Exsudato  Citometria diferencial:  Polimorfonucleares: Pneumonia bacteriana. .  Mononucleares: tuberculose pleural. sangue no líquido pleural.  Citopatológico:  Sensibilidade 80% em 3 amostras. tuberculose pleural. pancreatite aguda. embolia pulmonar.

Exsudato  Amilase > 350:  Pancreatite aguda ou crônica.  < 40U/L: exclui diagnóstico de derrame tuberculoso. neoplasia maligna. ruptura esofágica  Triglicerídios > 110 mg/dL  Quilotórax  ADA  > 60U/L : confirma diagnóstico de derrame tuberculoso. .Derrame pleural .

Derrame pleural ± Causas específicas  Tuberculose pleural   Tuberculose primária. . Pequena quantidade de bacilos atinge a pleura forte reação de hipersensibilidade granulomatosa pleural.

dor pleurítica unilateral e tosse seca. glicose baixa. ADA. adinamia. Não associado a alterações do parênquima pulmonar. Diagnóstico: biópsia pleural. Toracocentese: exsudato rico em mononucleares. prova terapêutica .Derrame pleural ± Causas específicas  Tuberculose pleural     Febre alta.

Derrame pleural ± Causas específicas  Derrame neoplásico  Unilateral ou bilateral. CA de ovário. linfomas. CA gástrico.  Carcinoma broncogênico. CA de mama. . mesotelioma pleural.

Derrame pleural ± Causas específicas  Derrame neoplásico    Dispnéia. Toracocentese: Exsudato rico em mononucleares. citolopatologia específica. Tratamento: drenagem torácica e pleurodese . dos pleurítica e tosse. amilase alta. glicose e pH baixos.

Derrame pleural ± Causas específicas  Derrame parapneumônico  Simples: decorre da inflamação do parênquima pulmonar que se estende para pleura visceral e exsuda para cavidade pleural. LDH<1000  Tratamento: antibioticoterapia .  Glicose > 40mg/dL. pH normal.

Derrame pleural ± Causas específicas    Complicado: invasão do espaço pleural por bactérias piogênicas da PNM. . pH< 7.20. LDH>1000 Deve ser sempre drenado por toracostomia a selo d`água. Glicose < 40mg/dL.

 Indicações de drenagem em pneumonias:   Inquestionáveis: grande volume que cause dispnéia/pus franco macroscopicamente.0 < pH < 7.20 Grande volume:drenar Pequeno volume: repuncionar Toracocentese seriada com glicose caindo e LDH subindo     . Consensuais: pH <7. glicose< 40mg/dL 7.0.

6 Glicose pleural/soro > 0. LDH >1000U ou LDHpleural/soro> 0.4 .    Clássicas. mas questionáveis: Bacterioscopia positiva.

Toracostomia em selo d`água. Pleurodese. . Drenagem aberta prolongada.Tratamento      Tratar a causa.Derrame Pleural . Decorticação cirúrgica.

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