CASO CLÍNICO:Pneumonia

Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS Internato de Pediatria ± HRAS Liliane Monteiro Alvares Coordenadora: Dra. Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS);SES;DF) www.paulomargotto.com,.br

Caso clínico 
Identificação: - PHRS, 3 meses e 14 dias,pardo, natural de Brasília e procedente de São Sebastião. - Informante: Célia B. Silva (mãe) - Admissão: 02/09/07  Queixa Principal: ³Febre e tosse há 7 dias´

Caso Clínico 
HDA: Mãe refere que o lactente iniciou quadro de febre (38,7ºC a 39,4ºC) há 7 dias, que melhorava com paracetamol. Associava-se ao quadro tosse Associavadispnéia. produtiva e dispnéia. A mãe então procurou o centro de saúde de São Sebastião,onde foi medicado com sintomáticos e nebulização, posteriormente sendo encaminhado ao PS do HRAS. No momento negava quaisquer outros sintomas.

Caso clínico 
Antecedentes fisiológicos: - Criança nascida de parto normal, hospitalar, a termo (39s), chorou ao nascer, APGAR 9/10. - Peso: 3070g; Estatura: 49cm PC: 35cm - Alta pós-parto: 48hs de vida pós- Desenvolvimento neuropsicomotor adequado; - Aleitamento exclusivo; - Vacinação completa (conferido no cartão)

Caso clinico 
Antecedentes patológicos: Mãe nega doenças, internações ou cirurgias prévias.  Antecedentes familiares: Mãe e pai hígidos; Nega casos de HAS, DM, câncer, pneumopatias ou cardiopatias em família materna; desconhece casos em família paterna.

Caso clínico  Hábitos de vida e condições socioeconômicas Reside em casa de alvenaria. . 5 cômodos. rede de esgoto e energia elétrica. 3 pessoas. Refere ter carpete em casa e cortinas de pano. água tratada. Nega tabagismo em casa.

Caso clínico  Exame físico: Criança REG. taquipneíco. BNF. hipocorado (+/4+). Peso: 6. sem sopros FC: 124bpm ‡ AR: MV com estertores crepitantes em base pulmonar direita. hidratado. RHA+. sem visceromegalias . FR: 60 irpm ‡ ABD: globoso. Ausência de tiragem e batimento de asa de nariz. 2T. indolor a palpação. anictérico. flácido.5Kg ‡ ACV: RCR. taquipneíco. afebril. acianótico.

‡ Genitália: masculina. hiperemia ou placas de pus. . sem edema ‡ Orofaringe: ausência de lesões.Caso clínico ‡ Extremidades: boa perfusão. sem alterações ‡ Neurológico: reflexos adequados a idade.

87 Hemoglobina: 11.5 Hematócrito: 33% Plaquetas: 335000 Na: 138 K: 5.Caso clínico  Exames laboratoriais:  02/09/07 Leucócitos:19500 Leucócitos:19500 (67/3/28/0/2) Hemacias: 3.2 Cl: 99 .

. sem derrame pleural.Caso Clínico  Radiografia de tórax: Presença de condensação em lobo inferior direito.

2ml SOS Hidratação Venosa (manter veia) Internação hospitalar .000 UI/Kg/dia Dipirona IV 0.Caso clínico  HD: ????  Cd: Penicilina Cristalina 150.

Porém mantém tosse produtiva esporádica. eupneica. hipocorada(+/4+). Ao exame: Criança BEG.Caso clínico  Evolução 05/09/07 Mãe refere que a criança está afebril há 2 dias. . afebril AR: MVF com poucos creptos em base pulmonar direita. Refere boa aceitação do seio materno.

Caso Clínico  Exames laboratoriais: Leucócitos: 14300 (65/1/33/0/1) Hemácias: 3.2 Hematócrito: 32% Plaquetas: 314000 Na: 139 K: 5.0 Cl: 98 .65 Hemoglobina: 11.

Caso clínico  CD: Alta médica Amoxicilina 50mg/kg/dia VO 8/8hs por 7 dias para completar tratamento Orientações gerais .

PNEUMONIAS .

Pneumonias na infância  Principal causa de morbidade ou mortalidade na infância  Inflamação do parênquima dos pulmões. . geralmente causada por microorganismos.

Pneumonias na infância  Fatores de risco:        Idade < 9 meses Idade materna < 20 anos Berçário. creches Peso ao nascer < 2500g Desnutrição Falta de aleitamento materno História prévia de pneumonia      Doenças pulmonares prépré-existentes Alterações anatômicas Refluxo gastroesofágico Doenças neurológicas Imunodeficiências congênitas ou adquiridas .

pneumoniae coloniza nasofaringe de 202040% das crianças saudáveis.  O principal fator de risco é idade < 2anos (imunidade inadequada)  Aspiração dos microorganismos para periferia do pulmão a partir da via aérea superior ou nasofaringe .Pneumonia Pneumocócica  Causa mais comum de pneumonia.  Streptococcus pneumoniae  S.

gemência. irritabilidade e redução do apetite. taquicardia e taquipnéia. Início abrupto de febre alta. inquietude. Distensão abdominal. BAN. retrações intercostais e subcostais.Pneumonia Pneumocócica  Quadro clínico: Lactentes: Obstrução nasal. rigidez de nuca    .

MV e estertores crepitantes no lado afetado. sopro tubário e desaparecimento dos estertores. macicez. BAN.Pneumonia Pneumocócica      Crianças e adolescentes: Infecção respiratória leve e breve. aumento do frêmito. Derrame pleural. . Após o 3º dia: macicez à percussão. Retrações. Calafrios e febre alta.

 Radiografia de tórax:  Pneumonia lobar com hepatização  Resolução radiográfica pode se completar semanas após a criança estar bem clinicamente.000 ± 40. 40. na maioria das vezes parapneumônico .Pneumonia Pneumocócica  Achados laboratoriais:  Leucometria: 15. com predomínio de polimorfonucleares.000/mm³.  Pneumatoceles  Derrame pleural.000/mm³.

Pneumonia Pneumocócica  Diagnóstico:  Germe isolado em hemocultura (30%) e líquido pleural (50%)  Achados laboratoriais e radiografia de tórax .

e a criança deve ser reavaliada 48h após o início do tratamento .Pneumonia Pneumocócica  Tratamento domiciliar:  Penicilina procaína  Ampicilina  Amoxicilina  O tratamento é feito por 7 dias.

 Condições socioeconômicas inadequadas para tratamento domiciliar . fibrose cística. anemias hemolíticas.  PNM pós-sarampo..  PNM com doenças de base: cardiopatia.  Comprometimento do estado geral. pós Presença de tiragem.  PNM com derrame pleural ou empiema... BAN. desnutrição.Pneumonia Pneumocócica  Tratamento hospitalar:  Critérios de internação:  PNM em < 2 anos. cianose ou gemidos.

iniciar ceftriaxona ou cefuroxima.Pneumonia Pneumocócica  Tratamento hospitalar:  Penicilina cristalina  Em casos de sensibilidade: aumentar a dose de penicilina cristalina.  Em casos de resistência: associar vancomicina .

 Quadro clínico é semelhante ao da pneumonia pneumocócica . traqueo Pleuris com derrame volumoso e seroso.  Complica infecções virais como sarampo e varicela.  Necrose da mucosa traqueo-brônquica. às vezes serossanguinolento ou purulento.Pneumonia Estreptocócica  Estreptococos do grupo A.

Pneumonia Estreptocócica  Radiografia de tórax:  Broncopneumonia difusa  Derrame pleural  Pneumatoceles  Resolução radiológica em 10 semanas .

sangue ou aspirado pulmonar.  Diagnóstico diferencial:  PNM por micoplasma .Pneumonia Estreptocócica  Diagnóstico:  Aumento nos títulos de antiestreptolisina sérica evidência de infecção  Isolamento do microorganismo no líquido pleural.

realizar toracocenteses repetidas ou drenagem pleural .  Em caso de empiema.Pneumonia Estreptocócica  Tratamento:  Penicilina G por 2 -3 semanas.

está associada a história de furunculose.  Não é comum. infecção supurada à distância.Pneumonia Estafilocócica  Staphylococcus aureus  30% dos pacientes são < 3meses e 70% dos pacientes são < 1 ano. afecções dermatológicas. trauma.aureus causa broncopneumonia confluente com extensas áreas de necrose hemorrágica e áreas irregulares de cavitação .  S.

 Vômitos. . distensão abdominal secundária e íleo paralítico.  Grave e rapidamente progressivo  Febre alta e persistente. anorexia. evidências de dificuldade respiratória.Pneumonia Estafilocócica  Quadro clínico:  Pródromo de IVAS. diarréia. tosse.

Rápida progressão de broncopneumonia para derrame ou piopneumotórax com ou sem pneumatoceles.000/mm³. 20.Pneumonia Estafilocócica  Diagnóstico:  Achados laboratoriais: . .Abscesso pulmonar .Leucocitose > 20. com predomínio de polimorfonucleares.000/mm³.  Radiografia de tórax: .

Pneumonia Estafilocócica  Tratamento:  Drenagem de coleção purulenta.  Oxacilina .  Oxigênio.

Pneumonia por Haemophilus influenzae  Precedida por infecção nasofaríngea. .  A maioria dos casos decorrem as infecção por cepas não encapsuladas.  Início insidioso e prolonga por várias semanas.  Não há padrão radiológico típico.  Rara devido à vacinação. embora padrão lobar seja freqüente.

celulite. pericardite. .Pneumonia por Haemophilus influenzae  Complicações:  Bacteremia. meningite e periartrose  Na suspeita da doença. empiema. deve-se iniciar deveempiricamente Ceftriaxona ou cefuroxima por 10 ± 14 dias.

DERRAME PLEURAL .

.Derrame pleural  Fisiologia pleural:  Espaço pleural contém de 7-14ml de 7líquido.  O Excesso de fluido é facilmente drenado pela rica rede de vasos linfáticos contidos principalmente na pleura parietal.  O líquido pleural reduz o atrito entre as pleuras durante a ventilação.

Derrame pleural  Mecanismos de acúmulo de líquido: 1. 4. 5.Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal.Redução da pressão coloidosmótica do plasma.Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais por processo infeccioso. 3.Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar e/ou sistêmica.Redução da drenagem linfática pleural ou mediastinal . 2. inflamatório ou neoplásico. extravasando para o espaço pleural através de aberturas na hemicúpula diafragmática direita.

Derrame pleural  Derrame transudativo:  da pressão hidrostática capilar.  Principais causas:  ICC  Sind. Nefrótica  Cirrose hepática  Desnutrição  Mixedema  Diálise peritoneal  Urinotórax  Atelectasia  Embolia pulmonar .  da pressão coloidosmótica do plasma.

inflamatório.  Principais causas:  Pneumonia bacteriana  Empiema pleural  Tuberculose  Carcinoma metastático  Linfoma  Mesotelioma pleural  Pancreatite aguda  Colagenoses  Asbestose  Quilotórax .neoplásico ou obstrução linfática.Derrame pleural  Derrames exsudativos:  Conseqüência a uma doença que afeta diretamente a pleura de caráter infeccioso.

 Abolição do frêmito toracovocal.  Submacicez ou macicez à percussão.  Sopro tubário ou som bronquial próximo à borda do derrame .Diagnóstico  Exame físico: xame  Abolição do MV.Derrame pleural .  Egofonia.

 Ultra ± sonografia de tórax  TC de tórax .Derrame pleural .Diagnóstico  Exames de imagem:  Radiografia de tórax (incidência de Lawrell) Derrame pleural>175mL  Toracocentese.

retirando-se retirando20 ± 50 mL para Bioquímica ( proteína. LDH.Diagnóstico  Toracocentese:  Realizada com agulha fina no 6º EIC na linha axilar posterior ou média. amilase. triglicerídeos). bacteriologia e citopatologia. glicose. citometria total e diferencial.Derrame pleural . .

dissecção aórtica. .  Turvo: Alta celularidade ou alto teor de proteínas ou lipídios.  Achocolatado: Abscesso amebiano.  Hemotórax: Trauma.  Hemorrágico: Acidente de punção.  Purulento: Empiema pleural. neoplasia. embolia pulmonar.Diagnóstico  Aspecto do líquido:  Amarelo-citrino: 80% dos transudatos e grande Amareloparte dos exsudatos.Derrame pleural .

6.Diagnóstico  Transudato X Exsudato:  Critérios de Light:  Relação proteína pleural / proteína plasmática > 0.5.  LDH pleural > 60% do valor plasmático (>200)  Um ou mais dos critérios acima EXSUDATO .  Relação LDH pleural / LDH plasmático > 0.Derrame pleural .

tuberculosos.Exsudato  Glicose < 60mg/dL:  Parapneumônicos. neoplásicos. ruptura esofágica. hemotórax. mas se for é diagnóstica. acidemia sistêmica  Bacteriologia:  Raramente é positiva.  pH < 7. reumatóide. tuberculosos. neoplásicos. reumatóide.Derrame pleural .20:  Parapneumônicos. .

tuberculose pleural. neoplasia.Derrame pleural . pancreatite aguda.  Mononucleares: tuberculose pleural. sangue no líquido pleural. importante p/ identificar tipo histológico de neoplasia. reumatóide. colagenoses  Eosinófilos: hidropneumotórax.Exsudato  Citometria diferencial:  Polimorfonucleares: Pneumonia bacteriana.  Citopatológico:  Sensibilidade 80% em 3 amostras. . embolia pulmonar.

Derrame pleural . . neoplasia maligna. ruptura esofágica  Triglicerídios > 110 mg/dL  Quilotórax  ADA  > 60U/L : confirma diagnóstico de derrame tuberculoso.Exsudato  Amilase > 350:  Pancreatite aguda ou crônica.  < 40U/L: exclui diagnóstico de derrame tuberculoso.

.Derrame pleural ± Causas específicas  Tuberculose pleural   Tuberculose primária. Pequena quantidade de bacilos atinge a pleura forte reação de hipersensibilidade granulomatosa pleural.

dor pleurítica unilateral e tosse seca. ADA. prova terapêutica . Diagnóstico: biópsia pleural. Toracocentese: exsudato rico em mononucleares.Derrame pleural ± Causas específicas  Tuberculose pleural     Febre alta. glicose baixa. adinamia. Não associado a alterações do parênquima pulmonar.

Derrame pleural ± Causas específicas  Derrame neoplásico  Unilateral ou bilateral. mesotelioma pleural. CA de mama. linfomas. CA de ovário. .  Carcinoma broncogênico. CA gástrico.

amilase alta. glicose e pH baixos. Tratamento: drenagem torácica e pleurodese . Toracocentese: Exsudato rico em mononucleares. dos pleurítica e tosse. citolopatologia específica.Derrame pleural ± Causas específicas  Derrame neoplásico    Dispnéia.

LDH<1000  Tratamento: antibioticoterapia . pH normal.  Glicose > 40mg/dL.Derrame pleural ± Causas específicas  Derrame parapneumônico  Simples: decorre da inflamação do parênquima pulmonar que se estende para pleura visceral e exsuda para cavidade pleural.

. pH< 7.Derrame pleural ± Causas específicas    Complicado: invasão do espaço pleural por bactérias piogênicas da PNM. LDH>1000 Deve ser sempre drenado por toracostomia a selo d`água. Glicose < 40mg/dL.20.

glicose< 40mg/dL 7.0 < pH < 7. Indicações de drenagem em pneumonias:   Inquestionáveis: grande volume que cause dispnéia/pus franco macroscopicamente. Consensuais: pH <7.20 Grande volume:drenar Pequeno volume: repuncionar Toracocentese seriada com glicose caindo e LDH subindo     .0.

    Clássicas.4 .6 Glicose pleural/soro > 0. LDH >1000U ou LDHpleural/soro> 0. mas questionáveis: Bacterioscopia positiva.

Pleurodese. Drenagem aberta prolongada.Derrame Pleural . . Decorticação cirúrgica.Tratamento      Tratar a causa. Toracostomia em selo d`água.

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