Carcinoma da prstata Radioterapia: tcnica e imagiologia

Rui Paulo Rodrigues

Unidade de Radioterapia Hospital CUF Descobertas

http://ruirodrigues.pt

CNR2006 VIII Congresso Nacional de Radiologia

Carcinoma da Prstata

Diagnstico e tratamento Imagiologia diagnstica Papel da radioterapia Radioterapia e imagem mdica Evoluo da radioterapia Processo de planeamento, prescrio e dosimetria Modelos de tratamento: ontem, hoje e amanh RT guiada por imagem - IGRT RT de Intensidade Modulada - IMRT

Diagnstico e tratamento

Um dos tumores malignos mais frequentes no homem. Num passado no muito distante o diagnstico efectuado tardiamente impossibilitava um tratamento eficaz. Radioterapia limitada ao tratamento de metstases (sseas) ou controlo local de sintomas (paliao de dr, hemorragia). Actualmente estamos na chamada era PSA A maioria dos casos so diagnosticados em fase pr-clnica.

Diagnstico e tratamento

O tratamento de inteno curativa possvel As teraputicas fundamentais so a cirurgia e a radioterapia (com ou sem bloqueio andrognico). No entanto o prognstico no igualmente favorvel em todos os casos. Nos casos de baixo risco de doena locoregional ou distante possvel o tratamento local com sucesso. Nos restantes casos necessrio tratamento combinado, local ou sistmico, com resultados muito variveis

Diagnstico e tratamento
Toque rectal

PSA inicial
Grau histolgico (Gleason) Volume prosttico

Extenso local (ECO, RMN,

PET)

Extenso ganglionar locorregional (TAC)

Metastizao ssea
(Cintigrafia ssea)

Imagiologia diagnstica

A Ecografia endo-rectal o exame de referncia, servindo de base obteno de material para caracterizao histolgica. A RMN permite uma caracterizao precisa da anatomia zonal da prstata, a identificao de focos tumorais (hipossinal em T2) e eventual extenso extraprosttica. As imagens podero ser mais informativas usando sondas endorectais ou espectroscopia: [(colina/creatina)/citrato >1] A TAC tem pouco valor no diagnstico local, sendo muitas vezes o nico exame pedido, para determinar a presena de adenopatias locorregionais.

o exame de eleio no planeamento de radioterapia Fornece dados relativos s densidades electrnicas dos tecidos Permite a dosimetria com correco de heterogeneidades

Papel da radioterapia

Em casos de baixo risco de envolvimento locorregional ou distante a radioterapia permite obter um controlo local idntico ao da cirurgia
(Kupelian et al. JCO 2002)

Papel da radioterapia

Controlo = controlo BQ Aps um tratamento bem sucedido o PSA diminui gradualmente durante 12 a 24 meses para valores abaixo de 1 Podem haver subidas transitrias durante este perodo Critrios de recaida: 3 subidas consecutivas (medies 3/3 meses) Quanto menor o nadir maior a probabilidade de controlo prolongado

Papel da radioterapia

Nos casos tratados com radioterapia pode haver subestadiamento Nos casos submetidos a cirurgia esse potencial revelado pelo estadiamento ps-operatrio:

Gleason na pea > Gleason na bipsia Volume de atingimento superior ao estimado na biopsia Envolvimento da cpsula/vesiculas seminais no detectados na bipsia

O envolvimento das margens de resseco ou uma subida do PSA aps prostatectomia constituem indicao para radioterapia adjuvante. No caso da subida do PSA ps-operatrio a radioterapia adjuvante mais eficaz se for efectuada antes de o PSA atingir 0.1

Radioterapia e imagem mdica

A radioterapia sofreu modificaes importantes na ltima dcada que permitem administrar com maior segurana doses cada vez mais elevadas. Os avanos nas tcnicas de imagem mdica possibilitam uma visualizao mais precisa dos rgos internos. A integrao destas imagens no processo de planeamento dos tratamentos permite uma definico mais segura dos volumes de tratamento permitindo reduzir com segurana as margens de segurana habitualmente usadas na definio dos campos de tratamento.

Evoluo da radioterapia

ANTES: Grandes incertezas

Pr-TAC: transposio de dados anatmicos gerais para imagens RX 2D ou directamente na pele usando referncias anatmicas superficiais (pr-simulador); TAC pr-integrao: correlao mais precisa de rgos internos com estruturas sseas mas transposio manual para RX 2D (simulador convencional);

Evoluo da radioterapia

AGORA: Menos incertezas

TAC-Simulador: as estruturas internas so delimitadas em imagens obtidas em posio de tratamento e usadas directamente no processo de planeamento/dosimetria Fuso de imagem: a sobreposio de imagens de melhor qualidade (RMN, PET; SPECT) permite afinar a localizao anatmica ou funcional do tumor a irradiar.

Evoluo da radioterapia

Reduo das incertezas (permite):

Reduo das margens de segurana sem arriscar erros geogrficos Reduo das doses nos rgos de tolerncia Maior dose tumoral Maior probabilidade de controlo

O planeamento - I

TAC de planeamento

Preparao: Bexiga confortavelmente cheia / intestino limpo Posicionamento: Decbito dorsal (ou ventral) Apoio de joelhos / ps (rotao) Aquisio de imagens (TAC): helicoidal com cortes de 3-5mm Exportao de imagens (DICOM) para o sistema de simulao virtual

O planeamento - II

Simulao virtual

Marcao de pontos de referncia Delimitao de volumes Definio de margens de segurana (expanso de volumes)

Prescrio e dosimetria

Prescrio de dose, fraccionamento, tipo de radiao e energia

(45Gy@1.8Gy / PTV1 / RX 15MV + 30Gy@2Gy / PTV2 / RX 15MV )

Determinao de incidncias
Clculo e anlise dos grficos de dose
(Histogramas Dose/Volume)

(PTV1: Box 4 campos + PTV2: Conformacional 5/6 campos)

Gerao de radiografias digitais (DRR) dos campos de tratamento Envio de dados para o aparelho de tratamento (redes de dados/imagem)

Prescrio e dosimetria

Administrao do tratamento

1 tratamento: Simulao real / matching

(DRR vs. Port film)

O Port uma imagem 2D obtida no acelerador linear com o doente em posio de tratamento (on-line: painel silcio amorfo; off-line: pelcula) A sua comparao com as DRRs produzidas pelo sistema de planeamento permite detectar e corrigir eventuais desvios na posio do doente. Esta comparao (matching) em dois planos possibilita a administrao precisa de planos de tratamento 3D.

Administrao do tratamento

Simulao real / matching Limitaes

Mesmo o matching em tempo real est limitado comparao de estruturas visveis em RX convencional (ossos, cavidades areas).

Assumimos que a posio das estruturas sseas representativa da posio das estruturas orgnicas.
A posio dos rgos internos pode sofrer alteraes significativas motivadas pelos movimentos respiratrios ou pelo maior ou menor preenchimento das visceras ocas. Estas alteraes podem acontecer entre tratamentos (grau de repleco de intestino ou bexiga) ou durante um tratamento (movimentos respiratrios) e obrigam introduo de margens de segurana adequadas nas dimenses dos campos de tratamento

IMAGE-GUIDED RADIOTHERAPY FOR PROSTATE CANCER BY CTLINEAR ACCELERATOR COMBINATION: PROSTATE MOVEMENTS AND DOSIMETRIC CONSIDERATIONS
Wong et al.- Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: 561569

Ajustamentos na posio do isocentro em 540 TACs consecutivas:

(a) Percentagem de correco antero-postero (AP-PA) (b) Percentagem de correco supero-inferior (c) Percentagem de correco lateral (E/D)

Mobilidade dos rgos

Se fosse possvel

saber exactamente onde est o alvo a tratar

poderia ser possvel

reduzir as margens de segurana e reduzir os campos de tratamento

com consequente

reduo da irradiao dos rgos de tolerncia e

possibilidade de

aumentar a dose tumoral e logo o controlo da doena.

Controlo de posio

Implantveis metlicos (esferas, sementes, molas)

Visveis pelos mtodos de matching habituais Podem migrar criando uma sensao de falsa segurana

Localizao ecografica pr-tratamento

Sonda com sistema de localizao ligado ao sistema de tratamento com matching de imagens ECO com imagens TAC de planeamento

XVI (X-ray volumetric imaging)

Estrutura acoplada ao acelerador linear Imagens idnticas s de TAC em tempo til Comparao com a TAC de planeamento Permite o matching de estruturas orgnicas (volumes de tecidos moles)

Controlo de posio

Implantveis metlicos (esferas, sementes, molas)

Visveis pelos mtodos de matching habituais Podem migrar criando uma sensao de falsa segurana

Localizao ecografica pr-tratamento

Sonda com sistema de localizao ligado ao sistema de tratamento com matching de imagens ECO com imagens TAC de planeamento

XVI (X-ray volumetric imaging)

Estrutura acoplada ao acelerador linear Imagens idnticas s de TAC em tempo til Comparao com a TAC de planeamento Permite o matching de estruturas orgnicas (volumes de tecidos moles)

Controlo de posio

Implantveis metlicos (esferas, sementes, molas)

Visveis pelos mtodos de matching habituais Podem migrar criando uma sensao de falsa segurana

Localizao ecografica pr-tratamento

Sonda com sistema de localizao ligado ao sistema de tratamento com matching de imagens ECO com imagens TAC de planeamento

XVI (X-ray volumetric imaging)

Estrutura acoplada ao acelerador linear Imagens idnticas s de TAC em tempo til Comparao com a TAC de planeamento Permite o matching de estruturas orgnicas (volumes de tecidos moles)

IGRT - Image Guided Radiotherapy

IGRT - Image Guided Radiotherapy

IGRT - Image Guided Radiotherapy

IGRT - Image Guided Radiotherapy

Mas .

Reduzir o tamanho dos campos de tratamento no resolve tudo

Melhormos a nossa concepo do volume a tratar usando imagens de melhor qualidade Aumentmos a preciso de administrao do tratamento detectando a posio do volume a tratar em tempo real Reduzimos as margens de segurana a apenas alguns milmetros reduzindo a irradiao dos rgos sos adjacentes ao tumor Mas o uso de feixes convencionais (homogneos) tem limitaes:

Apenas permite volumes de isodose convexos Alguns tumores ou volumes de tratamento adquirem formas concavas, contendo rgos de tolerncia nessas zonas Mesmo volumes de tratamento de contornos convexos podem conter estruturas de tolerncia no seu interior

IMRT Intensidade modulada

Feixes de radiao X de fluncia heterognea (combinao de segmentos homogneos) A combinao de vrios campos de intensidade modulada permite criar volumes de isodose estranhos

IMRT Intensidade modulada

IMRT Intensidade modulada

IMRT Intensidade modulada

IMRT Intensidade modulada

IMRT Intensidade modulada

IMRT Intensidade modulada

IMRT Intensidade modulada

IMRT Intensidade modulada

Carcinoma da Prstata

Diagnstico e tratamento Imagiologia diagnstica Papel da radioterapia Radioterapia e imagem mdica Evoluo da radioterapia Processo de planeamento, prescrio e dosimetria Modelos de tratamento: ontem, hoje e amanh RT guiada por imagem - IGRT RT de Intensidade Modulada - IMRT