Prdteses Auditivas: Uma Revisao Histérica Katia de Almeida * Maria Cectlia Martinelli Iorio * Andréa Dishtchekenian InrropugAo A deficiéncia auditiva tem sido considera- da como uma doenga severamente incapa- citante por muitos séculos. E é para mini- mizar seus efeitos que sistemas de amplifi- cago tém sido desenvolvidos e aprimora- dos até nossos dias. No inicio do século passado surgiu a primeira prdotese auditiva elétrica. Com os avancos da tecnologia elétrica e eletrénica tornaram-se possiveis inovagdes e modifi- cagdes, quase que constantes, na tentativa de se obterem aparelhos cada vez mais po- tentes, esteticamente aceitaveis e com um maior numero de controles. Esses recursos permitiram ajustes e modificagdes na res- posta de freqiiéncias basicas do aparelho, tornando mais facil sua adaptagdo a cada deficiente auditivo em particular. Com 0 advento do transistor, 0 pro- gresso na Area foi consideravel e, mais pre- cisamente nas Ultimas décadas, a grande sofisticagao dos aparelhos eletroactsticos foi tal que passaram a ser utilizados em uma gama ainda mais variada de compro- metimentos auditivos. A maior mudanga ocorrida nas prote- ses auditivas no século XX foi o fato de elas terem-se tornado cada vez menores. As pro- teses auditivas de hoje séo menores, mas também mais eficientes, com melhor fide- lidade sonora, ¢ possuem grande versatili- dade em termos de ajuste. Dessa forma, 0 objetivo deste capitulo é tracar um breve histérico a respeito da tecnologia aplicada a essas préteses. Hist6Rico A tecnologia aplicada a area das proteses auditivas poderia ser dividida em cinco principais periodos ou eras: a actistica, do carbono, da valvula, do transistor e a di- gital (Lybarger ¢ Lybarger, 2000), A era da aciistica foi aquela na qual cornetas aciis- ticas e tubos de fala eram utilizados comomeios para a amplificagao dos sons, A era do carbono se iniciou apés 0 advento do telefone e com a subseqiiente aplicagao da tecnologia utilizada no telefone adapta- da 4 fabricacao de préteses auditivas. A era da vélvula foi 0 periodo em que foi possivel se obterem aparelhos com maior amplificagio, melhor resposta de freqiién- cias e menor ruido interno. As duas ulti- mas, ado transistore a digital, juntas, tem sido consideradas como a era da microe- letrénica, periodo marcado pela miniatu- riza¢do dos componentes e pela aplicacio da tecnologia digital nas proteses auditi- vas. A seguir, discorreremos sobre esses perfodos, ressaltando em cada um os avan- 0s obtidos. Talvez a primeira protese auditiva acis- tica tenha sido simplesmente a mio em concha posicionada atris da orelha, 0 que coleta ¢ reflete os sons ao redor do pavi- lhao auricular. Esse procedimento permite uma amplificagao util na faixa de 1.000 a 3.000Hz, conforme pode-se observar na Fig. 1-1. Ninguém sabe dizer quando o ser hu- mano descobriu que direcionar a orelha em direcio a fonte sonora e colocar a mao em concha atras do pavilhdo auricular per- mitiam essa pequena amplificacio dos sons. Ha referencias de que o imperador romano Adriano (117-135 d.C,) utilizava- se desse método de amplificacio. A utilizaco de cornetas aciisticas de origem animal data do século XII, enquan- to que a de cornetas aciisticas manufatura- das pelo homem, do século XVII. No en- tanto, foi somente nos séculos XVIII ¢ XIX que foram mais amplamente desenvolvi- dase utilizadas. A ilustragao mais antiga de uma cor- neta actistica, que na verdade nada mais era do que um simples funil, aparece no livro de Dekkes, em 1683. A partir de en- tio até o século XVIII, foram desenvolvi- dos aparelhos aciisticos (tipo corneta) de diferentes materiais e cada vez mais sofisti- cados (Figs. 1-2 e 1-3) (Lybarger, 1988). Esses primeiros aparelhos actisticos (outrora patenteados) ainda sio utiliza- dos e nao ha dtivida de que permitem am- plificagio actistica titil quando nio se dispée de nenhum outro aparelho de amplificagio. No final do século XIX e inicio do XX surgiu a primeira protese auditiva elétrica a partir da invengio do telefone por Ale- xander Grahan Bell, em 1876, Bell era pro- fessor de deficientes auditivos em Boston e estava envolvido em varios experimen- tos que visavam ao desenvolvimento de sis- Ret. dB SPL cio 8. 8 Os tecrate 125 “250 500 T i T 2K 4K" ake Fig. 1-1. Amplificagao obtida com @ mao em concha atras do pavilhéo auricular.temas para auxilidlos. O telefone desen- volvido por Bell utilizava um microfone magnético que nao amplificava os sons. A invengao dos transmissores de carbono por Blacke e Hughes, em 1878, possibili- tou a amplificagio utilizando a tecnolo- gia do telefone. Sabe-se que o primeiro sis- tema desenvolyido por Grahan Bell, para deficientes auditivos foi utilizado na Ingla- terra, em 1896, quando Bertram Thorn- Fig. 1-2. Cometas aciisticas com diferentes formatos, com comprimento de 10 a 120m. Apenas uma delas (numero 3) nao de metal, sendo mais leve, durdvel e de menor custo (CID-Golds- tein Collection), ton utilizou uma versio de mesa do tele- fone de Bell que utilizava um microfone de carbono. Esses primeiros aparelhos foram de- nominados de préteses auditivas de carbo- no por serem compostos de um microfo- ne de carbono, além de um receptor e de uma fonte de energia elétrica (Fig. 1-4). O ganho actistico era, no entanto, bastante limitado. Fig. 1-3. Pequenos coleto- res de metal presos a uma tiara para serem usados dos dois lados da cabeca —adaptacao binaural (CID- Goldstein Collection)Fig. 1-4, Exemplo de apare- Iho elétrico (data do inicio do século XX). Consiste de um microfone de carbono, um re- ceptor magnético conectado ao microfone e pilhas (CID- Goldstein Collection). Em 1899, tornou-se disponivel a primei- ra protese auditiva de carbono, chamada de Akoulallion produzida por Akoupho- ne de Alabama, nos Estados Unidos. Em 1900, foi remodelada ¢ renomeada de Akouphone. Em 1925, Sell idealizou o amplificador de carbono que possibilitou maior potén- cia aos “aparelhos de carbono” (Lybarger, 1988). Originou-se, nessa época, a idéia de uti- lizar diferentes padrdes de amplificagio para os diversos tipos de perdas auditivas. O aparelho da Radioear Corporation de- nominado de Salex-a-phone (introduzido em 1935), permitia varias combinagoes. Esse modelo apresentava trés microfones dispo- niveis, quatro amplificadores, um receptor de via aérea e trés receptores de vig dssea. Nessa ocasiao foi comercializada pela So- notone Corporation, em 1932, a primeira prétese auditiva por via éssea. Durante a época dos aparelhos de car- bono, com duragao aproximada de quatro décadas (1900-40), muitas técnicas e concei- tos foram desenvolvidos, permitindo no- vos avangos tecnologicos. A invencio da valvula termiénica em 1907 por Lee Deforest e seu aprimoramen- to possibilitaram que a partir de 1930-40 a valvula passasse a ser utilizada na confec- 40 dos aparelhos que substituiram as pré- teses auditivas de carbono (Figs. 1-5 € 1-6). As préteses auditivas a valvula permi- tiram um ganho maior, uma faixa de fre- qiiéncias mais ampla e uma distor¢io me- nor do que a das que as precederam. A fai- xa de freqiiéncias se estendia até aproxima- damente 4,000Hz. A saida maxima em al- gumas proteses de maior poténcia era su- perior a 1304B (Lybarger, 1988). O microfone de cristal introduzido durante essa época também foi importan- te no desenvolvimento das proteses auditi- vas a vilvula. Esse microfone apresentava tamanho reduzido, saida elevada e boa res- posta de freqiiéncias. Contudo, tanto o microfone quanto o receptor de cristal eram bastante afetados pela umidade e por altas temperaturas. Uma inovacdo importante introduzi- da em 1936 e que ainda continua a ser uti- lizada foi a bobina de inducio telefénica. Em 1936, a Tel-Audio introduziu um apa- relho de mesa que continha uma grande bobina de indugio para captar 0 som do telefone, Em 1946, uma protese auditiva a valyula com uma bobina de inducio inter-na foi construida pela Radioear. Em pou- co tempo, outras fabricas adaptaram a idéia e atualmente a maioria das préteses auditivas com ganho elevado tem integra- do 0 circuito de bobina de inducao (Lybar- ger e Lybarger, 2000). Uma outra inovagio foi o surgimen- to do microfone magnético, que era mais resistente as variagdes de umidade e tempe- ratura normalmente encontradas. Em 1942, foi descrito pela primeira vez 0 molde ventilado, ¢ a ventilacio passou ento a ser utilizada quando necessaria. Fig. 1-5. Exemplos de apare- lhos a valvula (CID-Goidstein Collection) Um ayanco muito importante na tec- nologia das proteses auditivas foi sem diivi- da alguma o advento do transistor em de- zembro de 1947, desenvolvido no Belf Tele- phone Laboratories. Nao somente era con- sideravelmente menor do que a menor vil- vula, mas também muito mais eficiente. Inicialmente a substituigao da valvula pelo transistor nio trouxe modificagées importantes no desempenho acistico das préteses auditivas, mas reduziu 0 custo das operagées o tamanho da bateria. Melho- rias subseqiientes e diminuicio no tama Fig. 1-6. Exemplos de aparelhos a valvula. Todos so modelos da década de 40 (CID-Goldstein Colfection).nho dos transistores acompanhados por microfones e pilhas cada vez menotes pro- piciaram uma reducio no tamanho glo- bal das préteses auditivas. Com a introdu- gio do circuito eletrénico houve a possibi- lidade de enfatizar altas ¢ baixas freqiiénci- as, limitar 0 ganho ea saida maxima dos aparelhos. Por volta de 1955 0 tamanho da pré- tese de bolso, a unica disponivel até entio, ja estava consideravelmente reduzido. Este ano marcou 0 inicio do desenvolvimento da protese auditiva de éculos, pela empre- sa Ontarion. A prétese auditiva passou entio a ocupar o seu lugar junto a orelha (Fig. 1-7). Nessa protese, 0s componentes eram montados dentro das duas hastes dos écu- los, sendo conectados em sua parte fron- tal. O receptor ficava na haste oposta ado microfone. Um tubo plastico flexivel con- duzia o som ao molde. Em quatro anos as protese auditivas de éculos foram aprimo- radas, aumentando significativamente a sua comercializagao, chegando a represen- tar, em 1959, 50% dos aparelhos vendidos nos Estados Unidos. Ao longo dos anos esse indice se reduziu, representando em 1988 eae Fig. 1-7. Exemplo de aparelho embutido em has- te de dculos, modelo Otarion Listener RX (CID- Goldstein Collection). apenas 0,3% dos aparelhos comercializados naquele pais (Mahon, 1988). A protese de dculos permitiu a utiliza cio do CROS (Contralateral Routing of Signals) idealizado por Harford e Barry em 1965. No geral, o microfone era posiciona- do na orelha com deficiéncia auditiva, de forma a transmitir o som 4 orelha oposta, com audigao normal. Ela permanecia “aberta”, sendo introduzido apenas um tubo no meato actistico externo. A utilizagio do CROS permitiu que 0 efeito sombra da cabeca fosse eliminado, passando a ser obtido excelentes resultados nas perdas auditivas unilaterais, Além disso, observaram que as caracteristicas da respos- ta em freqiiéncias, resultantes da ventilacao, em decorréncia da nao-oclusio do meato actistico externo, eram extremamente bené- ficas, principalmente quando a configura- Gio audiométrica caracterizava-se por per- da auditiva descendente (rampa de esqui). O molde aberto passou, desde entio, a ser conhecido, sendo até hoje considerado de especial importéncia na seleco e adap- tacdo de préteses auditivas. Outra vantagem advinda da prétese auditiva de dculos foi a sua utilizac3o ao nivel da orelha. Dessa forma, o microfone passou a ter uma localizacao mais favord- vel, proxima ao pavilhao auricular, propor- cionando a eliminagio de fios e de ruido provocado pelo atrito das roupas. Além disso, tornaram as proteses auditivas este- ticamente mais aceitaveis e possibilitaram a audi¢3o binaural. A utilizagao de duas proteses auditivas tornou possivel a localizagio precisa dos sons. Essa localizacao é ainda melhor quan- do se utilizam préteses adaptadas ao nivel da orelha. Vale lembrar que duas proteses convencionais com uma distancia de 18 a 25cm entre os microfones permitem melhor localizagio do que a adaptacio monoaural.Com a miniaturizagao dos componen- tes das préteses auditivas foi possivel reuni- Jos em uma s6 das hastes de 6culos. Quan- do isso ocorreu, pareceu bastante légico climinar a parte frontal dos éculos e, dessa forma, originou-se a protese retroauricular no ano de 1956 (Fig. 1-8). Em 1959, 25% das vendas de aparelhos eram representados por proteses retroau- riculares, chegando em 1962 a ultrapassar a venda das proteses auditivas de oculos. Nessa época surgiu 0 microfone de ceramica, utilizado até a introdugdo do microfone de eletreto, em 1971. Esse tipo de microfone apresenta resposta de fre- qiiéncias mais ampla e constante e € me- nos sensivel a variagdo de temperatura. Uma outra caracteristica extremamente importante é sua menor sensibilidade as vibragdes mecinicas em relagio aos mi- crofones magnéticos ¢ de cerimica. Essa menor sensibilidade a vibragio torna-se de fundamental importancia nas prote- ses retro e intra-auriculares, uma vez que © microfone ¢ 0 receptor situam-se no mesmo compartimento. A protese auditiva retroauricular foi durante muitos anos o aparelho mais co- mercializado nos Estados Unidos. Em 1961, foram introduzidas as proteses audi- tivas intra-aurais, que passaram em 1975 a ocupar um papel mais significativo e cons- tituindo, em 1985, 64,7% de todas as prote- ses auditivas comercializadas (Lybarger, 1988). As préteses auditivas intra-aurais passaram a ser ainda mais valorizadas no inicio dessa década, a partir da compro- vacio da importancia do pavilhio auri- cular na localizagio do som. De fato, es- tudos mais recentes tem demonstrado maior eficiéncia na localizago sonora em individuos com perda auditiva moderada com proteses intra-aurais em relacio ique- les que se utilizam de proteses auditivas retroauriculares, até mesmo com microfo- ne direcional. Uma outra vantagem acustica da pro- tese intra-aural em relagdo a retroauricu- lar € a localizago endoaural do microfo- ne, possibilitando énfase nas altas freqiién- cias (2.000 a 5.000Hz), o que permite a re~ dugio do ganho do aparelho em aproxi- madamente 5 a 8dB (Shaw, 1966). Na década de 80 as proteses intra-au- rais foram tio valorizadas que cirurgias modificadoras de meato aciistico externo Fig. 1-8. Exemplo de aparelho retroauricular. Este 6 um mo- delo de 1956 (Zenith Diplo- mat), cujo receptor é externo.foram propostas e realizadas com o objeti- vo de aptoximar cada vez mais a prétese da membrana timpanica (Perkins e Go- ode, 1987). A colocagdo da prétese auditiva bem préxima da membrana timpanica per- mite, aleém do efeito estético, a reducao do efeito de oclusao, aumento no ganho acts- tico e na saida maxima e melhor direcio- nalidade do som. No entanto, atualmente nao existe na maloria dos casos a necessidade de cirur- gias modificadoras do meato actstico ex- terno pois surgiram as proteses auditivas microcanais, denominadas de CIC (Com- pletely in the Canal). importante fazer a distingao entre a protese microcanal (CIC) recentemente introduzida e a adaptacdo peritimpanica (insercio mais profunda no meato acusti- co externo), possivel ha aproximadamen- te 10 anos. As proteses microcanais ou CIC tém sua parte mais externa visivel a 1 ou 2mm da entrada do meato actstico exter- no, enquanto que na adaptacdo peritimpa- nica o molde ou protese tem a sua parte mais interna inserida profundamente no meato aclstico externo. Esse tipo de adaptacado pode ser utilizado em qualquer prétese au- ditiva cujo molde estenda-se até a por¢do dssea do meato actistico externo (Gudmun- sen, 1994). Assim sendo, enquanto a protese microcanal é um tipo de protese auditiva, a adaptacao peritimpanica refere-se ao local do meato actistico externo onde a prétese intra-aural ou molde termina. ¥ Uma das vantagens da insercao mais profunda no meato acistico externo, seja da protese auditiva microcanal ou do mol- de, éa reducao do efeito de oclus0. Quan- do falamos, produzimos as vogais fecha- das /i/ e /u/ a aproximadamente 140dB- NPS (considerando-se via aérea + via dssea). A vibragaéo resultante da mandibula faz vibrar a parede do meato actstico externo. Quando o meato actistico externo é oclui- do, o som da voz do proprio individuo pode produzir no meato pressGes sonoras iguais ou superiores a 100dB na regiao de baixas freqiiéncias, 20 a 30dB mais do que quando a orelha nao esta ocluida. Zwislocki j4 demonstrara em 1953 que a oclusdo mais profunda do meato actstico externo eliminava o efeito de oclusao. Nao se sabe exatamente quao profunda deva ser a insercao do molde ou protese auditiva para eliminar esse efeito de oclusao. No entanto, sabe-se que ele reduz-se significativamente quando o molde ou a protese atinge a por- cao éssea do meato acstico externo. Outra vantagem da adaptacdo peri- timpanica € o maior nivel de pressdo sono- ra obtido préximo a membrana timpani- ca. O resultado €um aumento da saida em aproximadamente 4dB para as baixas fre- qtiéncias e de 8 a 10dB em 4.000Hz quan- do comparadas as de uma prétese intraca- nal de mesmas especificacdes em acoplado- res de 2ml. O ganho é aproximadamente 5dB maior para as baixas freqiiéncias e 13dB maior em 4.000Hz. Esse efeito deve- se ao menor volume equivalente da orelha externa quando da adapta¢ao peritimpa- nica. Enquanto que o volume equivalente da orelha externa é de aproximadamente 0,7ml para proteses intracanais, é de ape- nas 0,25ml nas prdteses microcanais (Gudmunsen, 1994). Além das vantagens descritas podemos destacar varias outras da protese microca- nal: menor distorcao, menor possibilidade de realimentacdo acustica, melhora da lo- calizacdo sonora, facilidade ao telefone, possibilidade de utilizar fones de ouvido, redugao dos problemas do receptor associa- dos ao cerume, facilidade de remocio e es- tética (Mueller, 1994). Além da miniaturizacao dos compo- nentes, fato que permitiu a confeccao de préteses auditivas cada vez menores, como a intracanal, consideraveis avancos tecno-légicos favoreceram inovagdes nos meca- nismos de compressio, Em 1989, um circuito amplificador denominado K-AMP foi introduzido por Mead Killion. Esse amplificador foi desen- volvido com base no pressuposto de que amplificagio de alta fidelidade deveria ser proporcionada aos portadores de perdas auditivas. © amplificador K-AMP prové uma énfase nas altas freqiiéncias para os sons de fraca intensidade, alterando dessa forma a resposta de freqiiéncias de acordo com o sinal de entrada. Além disso, a dis- torgdo para sinais de entrada intensos é reduzida. Dessa forma, proteses auditivas com esse tipo de circuito possuem uma lar- gura de banda de alta fidelidade, capaz de captar sons de fala localizados nas altas freqiténcias que contribuem grandemente para a inteligibilidade e clareza dos sons. Mesmo apés os mais avangados circui- tos terem tornado os sons fracos audiveis, a maioria dos usuarios de prdteses auditi- vas ainda assim sente dificuldades para entender a fala na presenca de ruido. Sabe- mos que uma protese auditiya que possua um microfone direcional pode aumentar ahabilidade do individuo em compreender a fala no ruido. Uma protese auditiva com © amplificador K-AMP e com microfone direcional pode melhorar dramaticamen- tea habilidade do ouvinte em entender a fala no ruido (Killion, 1998). Desde 1998 esta dispontvel uma versio programavel dos amplificadores K-AMP, for- necendo ao profissional a possibilidade de programar os ajustes de ganho, corte de bai- xas freqiiéncias, limiares de compressio, res- posta de freqiiéncias e razio de compressio. Vale ressaltar que se dispdem atualmen- te de diferentes mecanismos de compres- so com caracteristicas diversas, incluin- do a compressio de area dindmica ampla ea de miltiplas faixas de freqiiéncias (Lybarger, 2000), Ao longo dos tiltimos anos 0s avangos tecnolégicos permitiram todas as inovacGes descritas, mas todas diziam respeito 4 am- plificacio analégica, aos tipos de microfo- ne, amplificador e receptor, aos circuitos de compressio, aos circuitos de proces- samento automitico do sinal, aos moldes, etc. O que se percebe é que cada vez mais se procura a confeccao de aparelhos persona- lizados, mais adequados as caracteristicas da perda auditiva de cada individuo em particular. O final da década de 80 ¢ 0 comego da de 90 foram marcados por uma nova re- volugio tecnolégica, pois comegava a ser utilizada a tecnologia digital na fabricagao de préteses auditivas, Tinha inicio a era digital. A ApLicacAo DA TECNOLOGIA Dierrat NAS PROTESES AUDITIVAS Uma mudanga extremamente significati- va referente as proteses auditivas ocorreu com a aplicagio da tecnologia digital nes- sa area. Os aparelhos existentes até entio empregayam apenas a tecnologia analégi- ca. No entanto, na década de 80, surgiu uma nova geracio de proteses auditivas que in- corporavam o uso da tecnologia digital em seus sistemas. Para facilitar a compreensio do impacto causado pela aplicacio da tec- nologia digital nesse campo, € necessirio retomar alguns conceitos sobre a tecnolo- gia analogica. Prdteses Auditivas Analdgicas Proteses auditivas analdgicas sao aquelas que vém sendo produzidas ¢ comercializadas a0 longo dos anos ¢ utilizam a eletrénica convencional para converter a onda sono-ra captada pelo microfone, em um sinal elétrico equivalente ou andlogo. O termo analdgico refere-se ao fato de a onda elétrica dentro do circuito de ampli- ficag4o ser equivalente em aparéncia a onda sonora captada pelo microfone do apare- tho, Esse sinal elétrico é amplificado e filtra- do, sendo posteriormente reconvertido pelo receptor em onda sonora (Fig. 1- 9), As vantagens da utilizacio da tecnolo- gia convencional analdégica sio o baixo custo, a miniaturizacio de seus componen- tes, a familiaridade existente com a tecno- logia e o baixo consumo de energia. Suas limitacdes sio a menor versatilidade dos circuitos, o que torna a adaptacao indivi- dual mais dificil, e as restricGes quanto ao processamento de sinal, que podem ser re- alizadas por seus circuitos miniaturizados (Hecox, 1989). Proteses Auditivas Digitalmente Programaveis A primeira utilizagdo pratica da tecnologia digital nas préteses auditivas foi a possibili- dade de serem programadas. Essa é a carac- teristica basica de um sistema digital, sendo, na pratica, necessdria para capacitar todos Os outros tragos digitais (Widin, 1990), Durante a introducdo de novas tecno- logias existe sempre um periodo no qual as tecnologias — anterior e a atual — mistu- ram-se, originando as chamadas tecnolo- gias hibridas. O termo Afbrido indica a combinagio de dois tipos diferentes de tec- nologia e, neste caso especifico, da a idéia de que a prétese auditiva nao é completa- mente analdgica ou digital, mas parte de cada um deles (Hussung e Hamill, 1990). Poi exatamente o que ocorreu nessa area, com o desenvolvimento das primei- ras proteses digitalmente programaveis em 1988. Tais proteses ainda hoje so comercia- lizadas e sao essencialmente analdgicas, mas poOssuem um ou mais componentes digitais. Esse tipo de combinagao utiliza o melhor do circuito analdgico e 0 aprimora, incor- porando os beneficios da eletrénica digi- tal. Nesse caso, 0 sinal sonoro nunca é con- vertido em digitos; porém, internamente no aparelho, existe um circuito digital que controla ou altera o modo como o som sera amplificado. A resposta em freqiiéncias, 0 ganho actistico, a saida maxima, a compressao e outros parametros sao ajustados por meio de uma conexao com uma unidade exter- na de programagao. Possui uma meméria na qual os ajustes selecionados sao estoca- | MIC ) aM PLT AMPLIFICADOR FILT | Fig. 1-9. Diagrama de bloco de uma protese auditiva analdgica.dos e podem ser reprogramados sempre que necessario. Podem possuir apenas uma ou mais memorias (Fig, 1-10). De forma geral, a resposta do aparelho pode ser alterada nos seguintes aspectos: ganho acustico; sai- da maxima; resposta e rampa em batxas freqiiéncias; resposta e rampa em altas fre- qiiéncias; ponto de ativagao dos circuitos de compressio e faixa de freqiiéncias de um ou mais canais, 0 que incorpora mudan- cas de ganho e/ou saida dentro de cada canal. Em uma protese auditiva analdgica é necessdrio que os ajustes nos controles se- jam realizados com 0 auxilio de uma peque- na chave de fenda. Ja nas digitalmente pro- gramaveis, uma simples conexdo com a unt- dade de programacio permite © acesso a todos os ajustes disponiveis no circuito. Sem- pre que necessario, o sistema pode ser repro- gramado ou ajustado rapidamente. Outra grande vantagem € que a remo- cio dos controles mec4nicos tornou os apa- relhos menores, com mais pardmetros eletro- actisticos, que podem ser controlados, resul- tando em maior versatilidade e tornando o trabalho de adaptac4o mais individual. A programagio eletronica possibilita estocar mais do que um conjunto de ajus- tes dentro de uma mesma protese. A sele- cio das opgées programadas fica por con- ta do individuo em fungao de suas neces- sidades de audicao. Desse modo, aparelho pode ser programado para funcionar de forma diferente, dependendo do ambien- te aclistico em que seu usuario se encontre. O nimero de ajustes permitidos ira depen- der da quantidade de memdrias existentes na protese auditiva e do modo de acesso que © usuario tera a elas, isto é, controle remoto ou chaves mecanicas. Essa caracteristica, por si so, pode me- lhorar muito o desempenho das préteses auditivas, nao apenas no siléncio, mas tam- bém em situacdes de ruidos competitivos. A filosofia subjacente ¢ que nenhum ajus- te da protese auditiva pode ser efetivo para todos os ambientes actsticos e o aparelho ideal é aquele que oferece maior flexibili- dade para adaptar seu desempenho 4s mudancas do ambiente e necessidades individuais. Existem os seguintes tipos disponiveis de memérias que podem ser utilizadas nes- ses aparelhos: a RAM (Random Access Memory), a PROM (Programmable Read Only Memory), a EPROM (Erasable Pro- grammable Read Only Memory) ¢ a EE- PROM (Electrically Erasable Program- mable Read Only Memory). A memoria RAM éum tipo de memoria digital volatil, para a qual uma segunda pilha é necessaria, a fim de reter os parametros nela programa- dos quando o aparelho é desligado. A me- moria PROM é nao-volatil, sendo a pro- gramacio realizada uma unica vez. Ja a me- méria EPROM pode ser apagada e os pa- rametros modificados apés exposicao a luz al (mic | ee a = ee FILT PROGRAMADOR ———» > — AMP >> DIGITAL MEMORIA Fig. 1-10. Diagrama de bloco de uma protese auditiva digitalmente programavel.ultravioleta. Se a meméria utilizada é a EEPROM, os parimetros programados podem ser alterados, apagando-se eletrica- mente os previamente estocados e substi- tuindo-os por outros (Preves, 1990). Cada fabricante estabelece o ntimero € 0(s) tipo(s) de meméria(s) que a protese auditiva deve possuir e como se relacionam. Por exemplo: a meméria RAM pode ser usada para avaliar a efetividade de diferen- tes regulagens possiveis, até que uma seja escolhida e gravada na meméria EEPROM (Gennum, 1995). Eventualmente, as préteses auditivas programaveis podem ser providas de con- trole remoto para acessar as diferentes memiérias, uma vez que possuem um cir cuito digital adicionado ao aparelho (Di- lon, 2001). Uma vez programado, o aparelho é desconectado da sua unidade de programa- gio ¢ usado da mesma maneira que uma protese auditiva analdgica. A programagio €a reprogramagao desses sistemas variarao de fabricante. Isso significa que cada fabri- cante utiliza um meio tinico de manipular a informagao de controle desses aparelhos, © que requer um software diferente para cada marca de aparelho digitalmente pro- gramavel disponivel no mercado. Inicialmente cada fabricante possuia seu software e um programador especifico Para programar suas proteses auditivas di- gitalmente programaveis. Mais tarde, esse problema foi solucionado com a introdu- do, em 1992, de uma interface, chamada de Hi-Pro, que permitiu a conexio — via cabo — entre os diversos aparelhos existen- tes e um computador pessoal. Um progra- ma de computador, o NOAH, foi também desenvolvido pela HIMSA (Hearing Instru- ment Manufacturers Software Association) com o objetivo de funcionar como uma plataforma para receber os diferentes sof twares das diversas empresas fabricantes de proteses auditivas. Tanto a interface Hi-Pro quanto 0 programa NOAH esto em uso até hoje e € por meio deles que todas as proteses auditivas digitalmente programa- veis ¢ as digitais podem ser programadas fazendo uso de um computador pessoal. Staab (1987) citou algumas das limita- ces que as proteses digitalmente progra- maveis possuiam, destacando entre elas 0 custo um pouco mais elevado ¢ 0 ruido interno, em média 3dB acima dos aps- relhos analégicos, devido a tecnologia utilizada. No que se refere ao candidato ao uso desse tipo de prdtese, podemos dizer que, em fungao de suas caracteristicas e versati- lidade, qualquer individuo portador de uma perda de audicdo de grau leve a seve- ro pode se beneficiar do uso de um apare- Iho digitalmente programayel, mesmo aqueles com configuracdes audiométricas pouco comuns (Sweetow, 1994). Dessa forma, a mistura das duas tec- nologias — analdgica e digital — tomou possivel desenvolver proteses auditivas me- nores ¢ mais eficientes. orio (1993) verificou que individuos que utilizavam proteses auditivas analogi- cas convencionais ¢ passaram a usar as di- gitalmente programaveis referiram melhor qualidade do sinal acustico com estas. Con- jecturou que a melhor qualidade sonora percebida pelos usuarios dos aparelhos di- gitalmente programaveis estaria relaciona- daa alguma caracteristica especial da am- plificagao por freqiiéncia, uma vez que ex ses aparelhos so mais versateis ¢ permite mais possibilidades de ajuste. Radini (1994) em um estudo realizado com 50 individuos adultos e idosos avaliou, comparativamente, 0 grau de satisfagio a efetividade do uso de aparelhos analégi- cos ¢ digitalmente programaveis. Suas con- clusdes revelaram que os usuarios demons- traram maior grau de satisfaco com o uso i |do aparelho digitalmente programavel com relagio ao analdgico nas diversas situagées auditivas cotidianas. A autora ressaltou que a melhora na qualidade sonora foi o aspec- to que a maioria dos individuos destacou como a mais importante vantagem do apa- relho digitalmente programavel Préteses Auditivas Digitais Em 1988, Levitt mencionou que os apare- Thos digitais teriam muitas vantagens sobre aqueles que utilizam a eletrénica convencio- nal analdgica. Essas vantagens poderiam set subdivididas em trés categorias mais amplas: 1. capacidade de processamento do sinal que é semelhante, mas superior Aquela oferecida pelos aparelhos analégicos; 2. ca- pacidades de processamento que sio exclusi- vas dos sistemas digitais e que nao podem ser implementadas nos analdgicos; e 3. mé todos de processamento e controle dos si- nais que modificam a maneira de pensar- mos sobre como os aparelhos deveriam ser confeccionados, prescritos e adaptados. Um aparelho digital nao consiste ape- nas dos seus circuitos eletrénicos e trans- dutores (hardware), mas também de uma programacao (sofiware) para controlar tais circuitos. Tanto o processamento do sinal sonoro, quanto o controle desse proces- samento sio feitos por meios completa- mente digitais. ¥ Uma protese analogica possui alguns transistores, enquanto as digitais podem conter dezenas a milhares deles, o que pos- sibilita uma capacidade de processamento de sinal e uma versatilidade, limitada ape- nas pela capacidade dos engenheiros em projeti-las e fabrica-las. O sistema contém um microfone que capta a onda sonora ¢ a transforma em elétrica, exatamente como na protese audi- tiva analégica. Antes de o sinal ser enviado para o amplificador convencional, passa por um mecanismo chamado de conver- sor analégico/digital (A/D), o qual trans- forma o sinal elétrico em uma seqiiéncia de digitos, que so entdo enviados para um microprocessador que efetuard as filtragens ea amplificagéo necessarias. O microprocessador é a alma desse sis- tema, no qual o sinal digital sera proces- sado pelo programa de acordo com um ou mais algoritmos. Um algoritmo é uma sé rie de passos ou instruges em uma seqiién- cia prédeterminada para controlar as ope- ragdes matemiticas usadas para avaliar processamento do sinal desejado e produzir um resultado determinado (Agnew, 2000). Seo microprocessador, por exemplo, estiver programado para multiplicar por mil cada mamero que chega, uma seqiiéncia numéri- ca muito maior representara 0 mesmo si- nal de entrada, porém “amplificado”. Por meio de programas de computa- dor, que realizam varias computag6es na seqiiéncia numérica, muitas caracteristicas especificas podem ser implementadas, tais como: filtragens rmultiplas do sinal, ampli- ficadores multicanais, ajustes seletivos dos niveis de saida maxima, controle automa- tico do ganho, dependendo da estrutura do sinal e do ambiente acistico, sistemas de compressio refinados e uma ampla va- riedade de efeitos. A seqiiéncia numérica “amplificada” & entio, enviada para um conversor de si- nais digital-analégico (D/A), que éessenci- almente 0 inverso do processo de conver- sio analégico-digital, ¢ é transformada em sinal elétrico que possa ser enviado ao re- ceptor que, por sua vez, 0 reproduziré amplificado e reconyertido em onda sono- ra (lorio e Almeida, 1990). Desse modo, é possivel produzir uma protese auditiva sofisticada por meio da im- plementagio de computadores no fluxo nu- mérico que seguem pelo microprocessador (Fig. 1-11).cee eee ees I 1 DIGITAL : 1 2 3 Vo od 5 pe L Seis petde ‘\ | | i | | S | MIC >) FILT > ‘I > AD > CPU |—>| DIA ;}— I beer Nees l fees | i | N SINAL ELETRICO | SISTEMA | BINARIO | 4 I : 1 | ! | I | MEM. ce 1 | 1 | E 1 | ' = Bes ss i foal 3 i | . z aie ee | | | ANALOGICO le ei el 6 SINAL SONORO Lee Cee O Fig. 1-11. Diagrama de bloco de uma prétese auditiva digital. Uma protese auditiva é considerada completamente digital quando possui um conversor analdgico-digital, o qual conver- te o sinal de fala em digitos para poderem ser processados (Hecox, 1989). Cudahy e Levitt (1994) referiram ser muitas as vantagens dos aparelhos digitais sobre os analdgicos, ressaltando: a capaci- dade de programagao; maior precisdo no ajuste dos parametros eletroactsticos; ca- pacidade de automonitorizacao, que inclui autocalibracdo; controle da realimentacdo actistica; utilizagdo de técnicas avancadas de processamento do sinal digital para re- ducao de ruido; niveis automaticos de con- trole do sinal e ajustes auto-adaptativos em funcao de mudangas acusticas ambientais. A primeira protese auditiva cgmpleta- mente digital produzida e comercializada foi a Phoenix, da empresa americana Ni- colet Instrument Corporation. Consistia de um aparelho retroauricular, no qual o mucrofone e os demais componentes ana- logicos se situavam, conectado por um fio a um microprocessador portatil, que con- vertia o sinal analogico em unidades digi- tais e, entao, o reconvertia para a saida analégica processada. Eram necessarias quatro baterias para o seu funcionamen- to, trés para o microprocessador e uma para a protese retroauricular. Essa protese audi- tiva puramente digital foi fabricada por um curto periodo de tempo e ocorreu prova- velmente devido a uma série de fatores, tais como: seu tamanho, consumo de energia e custo do sistema (Preves, 1994a). A versatilidade das préteses auditivas digitais é limitada apenas pelo tipo de mi- croprocessador usado e pelo programa uti- lizado. As possibilidades de filtragem do sinal acustico, reducao do ruido, énfase do sinal de fala e outros serao implementadas nos programas empregados. O tipo de mi- croprocessador pode limitar a aceitagao de novos algoritmos, da mesma maneira que um programa desenvolvido para um super- computador nao podera ser utilizado em um microcomputador. Podemos dizer que a era digital pro- priamente dita iniciou-se em 1995, quando a Oticon e a Widex lancaram, praticamen- te ao mesmo tempo, proteses auditivas com- pletamente digitais (Lybarger e Lybarger, 2000). A prétese auditiva da Oticon, o Di- gifocus, possuia um novo conceito audio- légico chamado Alinhamento de Fala Adaptativo, que dividia o sinal em sete fai- xas ou bandas e utilizava dois processado- res diferentes para a fala; um para vogais e outro para as consoantes. A Widex intro-duziu a primeira prOtese auditiva intra aural digital, o Senso. E, em 1997, expan- diu a série Senso, lancando a primeira pré- tese auditiva microcanal completamente digital. Algum tempo depois, a Philips introdu- ziu no mercado uma protese auditiva digi- tal retroauricular, o D-72, que utilizava um controle remoto e cartdes inteligentes para armazenar diferentes programas para 0 usuario, Um novo conceito em préteses au- ditivas digitais dotadas de plataformas aber- tas passou, entio, a ser comercializada. Como j& mencionado, toda protese auditiva digital possui um software, um hardware ¢ utiliza circuitos integrados para processar 0 som. Esse processamento do sinal digital pode ser de plataforma aber- taou fechada. No caso das proteses auditi- vas digitais de plataforma fechada, as mo- dificagdes das caracteristicas eletroacusticas sio limitadas e mudangas maiores no de- sempenho exigirio 0 uso de outro sistema. Nesse tipo de processamento no ha a pos- sibilidade da utilizacao de varios algorit- mos, Esse sistema foi utilizado nas primei- ras proteses auditivas digitais e ainda hoje €0 mais comum de ser encontrado. Jano que diz respeito a plataforma aber- ta, todas as fungdes so descritas no sofiwa- re, podendo set feitas variagdes ilimitadas nas caracteristicas de resposta. Nesse tipo de sistema 0s algoritmos podem sgr atualiza- dos e ajustados, podendo o soféware enviar dados ao hardware (Staab, 1997). Esse tipo de circuito poderé permitir que alguns fa- bricantes possam vender somente 0 hardwa- 1, € outros, 0 software (Dillon, 2001). Tal- vez no futuro tenhamos apenas proteses au- ditivas com plataformas abertas, mas até o momento isto € apenas uma promessa. Pla- taformas abertas requerem profissionais mais habilitados, uma vez que as decis6es do que é melhor para cada paciente recaem diretamente sobre o profissional. Sem diwida alguma, o processamento digital do sinal apresenta infimeras vanta- gens sob 0 analégico, incluindo a possibili- dade de serem programados, a miniaturi- zacio, baixo consumo de energia, menor ruido interno, maior estabilidade, melhor reprodutibilidade e complexidade de processamento. Quanto ao candidato ao uso, indivi- duos portadores de grau e configuragio varidveis podem obter beneficio com 0 uso dessas proteses. © problema est naqueles com grau de perda auditiva mais severas, em que se faz necessaria maior poténcia. Cabe ressaltar que cada avango obti- do nesta Area gera novas perspectivas para 0 deficiente auditivo, mas, por outro lado, requer cada vez mais do profissional co- nhecimento sobre mecnica coclear e como a coclea processa os sinais actisticos, poden- do, assim, possibilitar 20 usuario um me- Thor desempenho com o uso dessa tecno- Jogia nas diversas situagdes de comunica- cio. Por algum tempo ainda adaptaremos aparelhos analégicos. Entretanto, os desen- volvimentos futuros na area tecnolégica das proteses auditivas esto todos direcio- nados para o processamento digital de si- nal. A nds, profissionais, resta a tarefa de acompanhar a evolucdo dos tempos.Préteses Auditivas e Compreensao da Fala ee a eee William H. McFarland, PhD. a INTRODUCAO Sao poucos aqueles que contra-argumen- tariam o fato de que a funcdo mais im- portante das proteses auditivas € a de res- taurar a compreensao da fala para os defi- cientes auditivos que, em fungdo de suas perdas de audicao, recebem de modo dis- torcido a informacio da fala. Os fabrican- tes de proteses auditivas aceitam este como 0 objetivo primario das préoteses auditivas e tém direcionado muito de suas pesquisas na busca de estratégias pafa melhorar a recepcao da fala. Os avangos ocorridos na tecnologia das proteses auditivas, nos ulti- mos 10 anos, tem aumentado nossa habi- lidade em propiciar para o deficiente au- ditivo melhor audicao para a fala, espe- cialmente quando este se encontra em am- bientes silenciosos. Entretanto, o desempe- nho que o individuo apresenta, em situa- gdes com ruido competitivo, ainda nao atingiu um nivel no qual a melhora obti- da seja completamente satisfatoria ou pro- porcional ao aumento do custo para 0 pa- ciente, comparativamente a tecnologia anterior. O desafio dos fabricantes esta muito mais relacionado as diferentes necessidades do deficiente auditivo, tanto pessoais, quan- to fisiolégicas, e para a quase impossivel tarefa para a qual as proteses auditivas sao designadas. Os sons da fala em uma con- versacao variam de 65 a 70dB (decibéis) no NPS (nivel de presso sonora) para as vo- gais de freqiiéncias baixas e ditongos, en- quanto as consoantes podem ser 30dB menos intensas (Fletcher, 1953). Alem dis- so, a fala pode estar envolta por um ruido de fundo, 20 a 30dB de mais intensidade. Tudo dever4 ser amplificado para propiciar audibilidade e, ainda assim, muitas orelhas deficientes nao terao audigao residual sufi- ciente para detectar e reconhecer, sozinhas, muitas das consoantes de altas freqiiéncias que serao processadas. Mesmo naquelas orelhas com audicio residual suficiente, ainda pode haver pobre discriminacao para uma variedade de pistas da fala.Finalmente, existe ainda a possibilidade de que a prétese auditiva, por si s6, elimine importantes informagées sonoras, devido as suas inerentes limitacGes, ajustes necessArios que devem ser feitos pelo audiologista ou li- mitagdes dos circuitos, os quais podem me- Ihorar a fala em algumas situagdes, mas tor- nar a sua percep¢io pior em outras, A Natureza Acistica da Fala A intensidade dos sons da fala varia am- plamente. Fletcher (1953) descreveu que a energia da vogal ‘mais forte é 680 vezes maior do que a energia da mais fraca con- soante. Isto resulta em uma faixa de quase 30dB de diferenga entre os sons, em uma mesma emissio, De modo geral, as vogais € 0s ditongos sio os sons mais intensos, mas que carregam menor quantidade de infor- macio para o reconhecimento e compre- ensio da fala. Ja as consoantes sio os sons mais fracos e os mais importantes para que ocorra a correta compreensio da fala, O nivel de sensagio da fala & tam- bem, importante para a compreensio. A Fig. 2-1 ilustra a funcao de desempenho/ intensidade, para palavras monossilAbicas, em ouvintes normais. Note-se que, para obterem 100% de compreensao, as pala- vras tém que ser apresentadas, a uma in- tensidade de pelo menos 25dB, acima do limiar de reconhecimento da fala (limiar é definido como o nivel no qual 50% das palavras sio compreendidas) ou tanto quanto 40dB acima do nivel de deteccio da fala (aquele nivel no qual a presenca da fala é notada, mas o reconhecimento pode nao existir). A funcio desempenho/ intensidade para os deficientes auditivos, com perdas cocleares, variard significati- vamente de paciente para paciente, mas ¢ notavelmente diferente daquela observa- da em ouvintes normais, nos seguintes aspectos: 1. faixa de intensidade, na qual qualquer compreensio da fala € possivel, € muito reduzida; 2. a maxima compre- ensao € freqiientemente menor que 100% e, em algumas instancias, pode ser muito pobre; ¢ 3. a compreensio pode ser pior, na medida em que a intensidade da fala aumenta, além de certo nivel. 100 % acerto | 0 7100 | dB NA Fig. 2-1. Funcao de desempenho/intensidade. A. Audigéio normal. B. Perda auditiva neurossensorial. C, Desordem retrococlear (Hodgson, 1995. Reimpresso com permissao).A inteligibilidade de cada som da fala aumentada pela interacio complexa en- tre freqiiéncia, intensidade e caracteristicas temporais de cada um desses sons. Além disso, o espectro dos sons da fala varia, con- sideravelmente, a partir do efeito da co-ar- ticulagio. Surpreendentemente, os sons da fala ainda retém sua identidade, pelo me- nos para ouvintes normais, a despeito de uma ampla variedade de falantes e de sons da fala adjacentes. A ressonancia do trato vocal resulta em padrées de formantes 1 € 2(F, ¢ F,) que si muito relacionados com a forma do trato vocal, como os labios, a lingua, a faringe ea mandibula, movendo- se para ctiar diferentes consoantes € vogais. Os locais, para o formante de freqiiéncia para as vogais, sio afetados por trés fato- res: comprimento do trato oral faringeo, a localizagio da constrigao do trato vocal e o grau de constrigdo (Pickett, 1980), Tran- sigdes de formante também fornecem al- guma informagdo para 0 som consonan- tal seguinte (Martin, Pickett e Conlten, 1972; Danaher, Osberger ¢ Pickett, 1973) A resolugio temporal também é im- portante no reconhecimento dos sons da fala. Mudangas na duragao, pausas velo- cidade da silaba fornecem alguma ajuda para a compreensio (Minifie, 1973). Mini- fie (1973) também postulou que a previsio absoluta da inteligibilidade nao pode set feita apenas com base nas caracteristicas espectrais dos sons da fala em relagio a configuragio da perda auditiva. Fica claro, entretanto, que neste processo o espectro da fala 6 de primaria importancia. ‘A Fig. 2-2 demonstra os resultados de um estudo realizado por Hirsch, Reynolds ¢ Joseph, em 1954. Eles avaliaram o reco- nhecimento de palavras monossilabicas com o teste W22 do Central Institute for the Deaf. Estes investigadores examinaram 0 eftito de varios filtros de passa banda na inteligibilidade da fala. Os autores verifica- ram que usando filtros de passa baixo ha- via pouca perda de informagio com filtra- gens abaixo de 1600Hz. O desempenho comecava a declinar abaixo desta freqiién- cia ¢, entio, caia para 25% quando o filtro a Inigttdade em poreanager 2 x Fie passa ato 22 Five pasa bao ae “ear S200 G00 Freqaéneinom Mz Fig. 2-2. Relagao entre filtragem de passa alto e passa baixo e inteligibilidade da fala (Hirsch, Reynolds e Joseph, 1955. Reimpresso com permissao).de passa baixo atingia 800Hz. A filtragem de passa alto também tinha pouco efeito até 1.600Hz. Acima dessa freqiiéncia, o de- sempenho comecava a decrescer acentua- damente, As diretrizes clinicas geradas a partir de estudos como este tém levado crenga de que é necessdria uma audicio preservada para as freqiiéncias de 500 a 2.000Hz, a fim de que ocorra compreen- so normal da fala. © modo como a configuragio da per- da auditiva prejudica a compreensio da fala, dada a importincia dessas freqiiéncias para a percepgao da fala, e ainda, como uso de préteses auditivas recupera esta fun- io perdida é de extrema importincia para oaudiologista. Configuracao da Perda Auditiva e a Percepgio da Fala com Proteses Auditivas Hodgson (1977) propés as seguintes gene- ralizacées no que se refere A relacdo entre a inteligibilidade da fala e a configuragio da perda de audicao: 1. “Individuos com perdas auditivas horizontais provavelmente tém melhor discriminacao do que aqueles com perdas auditivas, com configuracdes descendentes em altas freqiiéncias”. 2. “In- dividuos com boa audigao, em baixas fre- qiiéncias, e uma perda auditiva, em altas freqiiéncias, ouvirio melhor as vogais pior as consoantes”. 3. “Nao existe uma clara evidéncia de que individuos portado- res de perdas auditivas profundas, audio- gramas fragmentados ou nenhuma sensi- bilidade passivel de ser medida, no espec- tro da fala (500-2.000Hz), possam apren- der a discriminar a fala sem 0 uso das pis- tas visuais”. Talvez, a teoria mais comumente usa- da para calcular a perda de percepco para a fala, em fungio da perda auditiva ou o ganho em percepgio da fala, apds a adap- taco da amplificacao, € o indice de Arti- culagao (Fletcher, 1929; Fletcher e Galt, 1950; Kryter, 1962 a, b). A versio padroni- zada (ANSI S 3.5 - 1969) identifica o espec- tro de longo termo da fala e a largura ge- ral da banda, dividindo-a em 20 bandas estreitas e contiguas, com diferentes largu- as, mas com igual peso, com relaco 4 con- tribuigao para a inteligibilidade da fala. A norma também incorpora a amplitude das flutuagdes que contribuem para a compre- ensio da fala, As amplitudes importantes cobrem a faixa de 30dB, ao longo da faixa de freqiiéncias incluidas no indice (200Hz- 6.100Hz), Esta faixa de 304B é assimetrica- mente distribuida, em torno de valores de rms, valor médio do espectro de longo ter- mo da fala. A resolugao das flutuagdes de amplitude em cada banda é de 1dB. Dessa forma, este método @ mais preciso se for usado um aumento menor da intensidade em vez dos incrementos tipicos de 5B. Uma vez que os limiares de tons pu- ros sao conhecidos, o niimero de decibéis da fala, acima do limiar em cada banda, e © peso de cada banda sio calculados para dar uma proporcao total do espectro da fala que é audivel. Por exemplo, se todo o espectro estiver audivel, o indice de articu- lagao pode ser 1,0. Se apenas metade do espectro for audivel, 0 indice de articula- ao poderia ser 0,5 ¢ assim por diante. As medidas clinicas usadas para obter os li- miares de tons puros tipicamente forne- cem informagées de 6 a9 pontos em toda a faixa de freqtiéncias. Assim, o uso de 20 bandas poderia ser mais apropriado para © pesquisador do que para o clinico. Po- pelka e Mason (1987) descreveram um mé todo que utiliza nove bandas, o qual esta- tia mais relacionado com oitavas e meia- oitavas das freqiiéncias, disponiveis para o clinico. O indice de articulacao enfoca a sensi- bilidade auditiva por freqiiéncia, o que podedar uma estimativa de perda de inteligibi- lidade da fala como resultado da perda auditiva ¢ também ajudar o clinico a cal- cular a quantidade de ganho necessrio a0 longo da faixa de freqiiéncias de modo a tornar 0 espectro da fala audivel. Popelka e Mason (1987) ressaltaram que o Indice de Articulacio apenas quantifica a audibi- lidade, mas no prediz o desempenho real que este individuo tera no que se refere a0 reconhecimento da fala. Mesmo com a audibilidade de todo o espectro da fala, muitos individuos com perdas auditivas podem, ainda, apresentar dificuldades para compreender a fala. Isto pode ser resulta- do da existéncia de alteragées, no proces- samento auditivo supraliminar, inerentes ao sistema auditivo deficitario ou limitagdes da protese auditiva, ou ambos os fatores. Considerag6es Supraliminares nas Perdas Auditivas de Origem Coclear Uma queixa bastante comum dos indivi duos com perdas auditivas neurossensoriais é que, “mesmo usando minhas préoteses auditivas, eu posso ouvir, mas nfo posso compreender”, Moore (1996) postulou que, para as perdas auditivas até 45dB, a audibi- lidade seria o fator mais importante. Mas, Tabela 2-1. indices de re para as perdas que excedam 45dB, a discri- minagio supraliminar pobre dos estimu- los seria, também, de maior importancia, Essa crenga € critica, quando préteses audi- tivas sio consideradas como uma maneira de melhorar a inteligibilidade da fala, To- memos, como exemplo, 0 paciente que € encorajado a gastar mais dinheiro com uma protese, com avangada tecnologia di- gital, do que havia previamente gasto ¢, ainda assim, nao tenha uma compreensio eficiente da informagio da fala, 0 que 0 torna insatisfeito. O potencial de melhora poderia estar comprometido pelo pobre processamento supraliminar, relacionado 4 disfungao coclear. Se ainda houver uma dificuldade adicional de processamento, nos niveis mais elevados do sistema nervo- s0 (Stach, 1995), 0 potencial para melhora tornar-se-4, ainda, mais restrito. Hodgson (1995) apresentou uma mé dia dos indices de reconhecimento da fala para ouvintes normais ¢ para portadores de perdas auditivas neurossensoriais adqui- ridas (Tabela 2-1). Deve ser notado que es tes resultados foram obtidos em niveis su- praliminares com a amplificago sendo considerada como suficiente para fornecer a melhor compreensio da fala, Os resulta- dos mostraram uma deterioracao constan- te da compreensio da fala, variando de nhecimento de fala de pacientes com perdas neurossensoriais adquirida& (Hodgson, 1995. Reimpresso com permissao). Limiares Idade Numero de orelhas —_indice médio(%) (aB re: ANS! 1969) Normal (0-10dB) Abaixo de 65 175 97,31 ‘Acima de 65 5 96,40 Limitrofe/Normal (11-2548) Abaixo de 65 75 97,07 Acima de 65 15 94,67 Perda leve (26-45dB) Abaixo de 65 55 88,36 ‘Acima de 65 57 83,12 Perda moderada (46-6508) Abaixo de 65 12 63,83 Acima de 65 24 66,33 Perda severa (66-8508) ‘Abaixo de 65 2 26,00 ‘Acima de 65 4 26,50 Perda profunda (+ 8648) Abaixo de 65 2 2,0097% para os ouvintes limitrofes-normais ¢ de até 26% para aqueles portadores de per- das auditivas severas superiores a 66dB. Um amplo volume de pesquisa tem identificado varias habilidades de proces- samento supraliminares, as quais sao dimi- nuidas pelas perdas cocleares. Lesao Coclear e Seletividade de Freqiiéncia A seletividade de freqiiéncia refere-se 4 ha- bilidade do sistema auditivo em separar ou resolver os componentes de um som com- plexo (Moore, 1996). Tem sido demonstra- do que as curvas psicofisicas de sintonia, obtidas em animais com lesdes cocleares, sio marcadamente mais alargadas do que aquelas encontradas em animais normais. A Fig. 2-3 revela o alargamento das curvas de sintonia, associado com as perdas neu- rossensoriais. Curvas de sintonia mais alar- gadas tém sido encontradas em seres hu- manos, com perdas cocleares, em estudos nos quais foram usados ruidos mascaran- tes (Dubno e Dirks, 1989; Stone, Glasberg e Moore, 1992; Leek e Sommers, 1993). Es- ses estudos concordam com o fato de que 05 filtros auditivos em individuos com per- das cocleares sio mais largos que o normal eo grau de alargamento aumenta na me- dida em que também aumenta a perda de audigao (Moore, 1996). Uma conseqiiéncia comportamental dessas curvas mais amplas pode ser a pior discriminagio de freqiiéncias. Hodgson (1995) postulou que a diferenga de limiar para a freqi duos com perdas neurossensoriais, isto eles necessitam de uma maior mudanga na freqiiéncia para detectar a diferenca em pitch do que um individuo com audi¢zo normal. Um outro problema pode ser a habilidade reduzida para diferenciar vozes. Preminger e Wiley (1985) compararam a inteligibilidade de consoantes com dados psicoactisticos das curvas de sintonia aciis- tica e verificaram que individuos portado- res de perdas neurossensoriais, com curvas psicoactisticas proximas do normal, obti- nham melhores resultados nos testes de inteligibilidade para consoantes. O fenédmeno do mascaramento tem- poral parece influenciar pessoas com per- das neurossensoriais em altas freqiiéncias (Danaher e Pickett, 1975; Scharf e Floren- ncia é aumentada em indivi- Limiares relativos (a8) Freqiiéncia (Hz) Fig, 2- Curvas de sintonia. A. Curva de sintonia ideal de um neurénio auditivo. B. Curva psicofisica de sintonia ideal. C. Curva psicofisica de sintonia de um individuo com perda auditiva neurossensorial (Hodgson, 1995. Reimpresso com autorizacao)tine, 1982). Esta interferéncia, em poten- cial, no reconhecimento das consoantes € exacerbada, se a protese auditiva produzir uma amplificacdo excessiva em baixas fre- giiéncias, Nem todos os estudos confirmam a importincia do mascaramento tempo- ral em individuos com perdas neurossen- soriais (Hodgson, 1996). Humes (1982) res- saltou que 0 mascaramento temporal pode nio ser uma caracteristica das perdas neu- rossensoriais, mas pode estar relacionado 20s altos niveis de pressao sonora dos esti- mulos, usados com os sujeitos portadores dessas perdas. Certamente, pacientes com perdas neu- rossensoriais tém uma maior dificuldade de escutar no ruido do que os ouvintes nor mais ou pessoas com perdas condutivas ou mistas (Olsden e Tilman, 1968; Hodgson, 1995), Parte da dificuldade pode estar relacio- nada ao alargamento da atividade de filtra- gem da perda coclear ¢ a outra relacionada 20 mascaramento temporal. Lesao Coclear, Percepgao da Sensacao de Intensidade e Resolugio de Intensidade Binteressante ressaltar que 0 ponto no qual os sons se tornam desconfortavelmente intensos, isto é, 0 nivel de desconforto para 0 ouvintes normais, é quase o mesmo de individuos com perdas de augli¢do neuros- sensoriais, o que gera o fenémeno conhe- cido como recrutamento (Hodgson, 1995). Orecrutamento e suas relagGes com as per- das de origem coclear sio bem conhecidos (Fowler, 1936; Sternberg e Gardner, 1937). Este crescimento anormal da sensagao de intensidade é relacionado ao fato de que os limiares absolutos sao elevados, mas o nivel no qual os sons tornam-se desconfor- tavelmente intensos é, ainda, normal. O resultado final € um maior estreitamento da faixa de sensacao de intensidade entre o que é quase inaudivel e aquilo que é muito intenso. Esta faixa dinamica estreita obvia- mente apresenta um desafio quando se considera 0 uso de préteses auditivas. Al- guns pesquisadores sugerem que o recruta- mento pode estar relacionado 4 seletivida- de de freqiiéncia reduzida. Eles postulam que curvas de sintonia mais rasas resultam em uma distribuicio mais ampla da exci- tacdo, proxima ao limiar do que normal- mente ocorreria (Evans, 1975). Em fungio do recrutamento, poderia ser esperado que 08 individuos com perdas cocleares apre- sentassem discriminacio de intensidade melhor do que o normal. Individuos com perdas de audicao cocleares desempenham tio bem ou melhor do que os ouvintes normais, se os compararmos em niveis de sensacio (NS). Entretanto, para iguais ni- veis de pressio sonora (NPS), o deficiente auditivo pode ser pior do que o normal para a discriminacio da intensidade (Mo- ore, 1996). Moore afirmou que “na vida diria, o individuo deficiente auditivo fre- giientemente escuta em niveis de sensacao mais baixos do que os ouvintes normais. Assim sendo, sua discriminacao de intensi- dade pode ser pior do que 0 normal. En- tretanto, isto ndo parece levar a maiores problemas, uma vez que, na vida diaria, € raro que a informagio critica seja carrega- da de pequenas variagdes em intensidade”. Lesao Coclear e Resolugao ‘Temporal Existem muitas medidas para avaliar a re- solucio temporal, ¢ os individuos deficien- tes auditivos tem um desempenho ruim, em algumas dessas medidas, mas nao em todas elas. Por exemplo, a detecgio de in- tervalos em bandas de ruido € mais dificil para os deficientes auditivos, enquanto ha algumas formas de recuperacao a partir do mascaramento temporal. Novamente, osdeficientes auditivos sio bem piores, se as comparacées sao feitas nos mesmos niveis de pressio sonora. Mas, eles sio apenas li- geiramente piores se forem feitos nos mes- mos niveis de sensacao (Glassberg, Moore ¢ Bacon, 1987). Para a detecgao de interva- Jos em sendides ou para uma série de cli- ques, individuos com perdas cocleares po- dem se sair um pouco melhor do que os sujeitos normais (Jesteadt, Bilger, Green e Patterson, 1976; Moore e Glassberg, 1988). Medidas de fungio de transferéncia de modulacao temporal (FTMT) mostram a quantidade de modulacao de amplitude, necessiria para a deteccio de modulacio registrada, em funcdo da taxa de modula- sao. Tem sido assumido que deficientes au- ditivos so menos capazes de perceber al- tas taxas de modulagao do que os ouvintes normais, 0 que pode ser verdadeiro para aqueles que tém perdas auditivas em altas freqiiéncias (Bacon e Vietmeister, 1985). Quando uma perda auditiva em altas freqiiéncias é simulada em ouvintes nor- mais, por meio de uma filtragem de passa baixo, eles também demonstram um decli- nio em sua habilidade de detectar altas ta- xas de modulacao. Além disso, quando Bacon e Gleitmand (1992) mediram a FTMT em individuos com perdas auditi- vas relativamente horizontais, verificaram que, no mesmo nivel de pressio sonora, tanto os deficientes auditivgs, quanto os ouvintes normais apresentaram desempe- nho similar, porém, os deficientes auditi- vos eram melhores para detectar altas ta- xas de modulagao quando apresentadas em niveis de sensagio iguais, porém menores, para ambos os grupos. Os limiares para os sons da fala sio também afetados diferencialmente, em fun- sao da duracio do som, entre os ouvintes normais ¢ aqueles com perdas de origem coclear, nas quais os sons de longa dura- cao realmente necessitam de um maior aumento em amplitude do que os sons de curta duracio. Moore (1996) afirmou que mesmo com perdas cocleares os individuos nio sofrem declinio no desempenho, em algu- mas medidas de resoluco temporal, usan- do estimulos controlados em laboratério. Eles, em geral, tém mais dificuldade do que 05 normais, nas flutuagdes sonoras, nio previstas na vida didria. O Ruido e¢ a Percepcao da Fala do Deficiente Auditivo E bem estabelecido que os individuos defi- cientes auditivos com perdas de origem coclear tém mais dificuldades em perceber a fala em um ambiente ruidoso do que os ouvintes normais ou individuos com per- das condutivas ou mistas. Esta incapacida- de aumentada no ruido pode ser, em par- te, devida ao mascaramento temporal, des- crito por Martin e Pickett (1970) e ao alar- gamento anormal das bandas criticas em orelhas lesadas (Preves, 1995). Plomp (1994) descreveu uma série de pesquisas que mediam os limiares de reco- nhecimento da fala para sentencas em ambientes ruidosos. Os resultados foram expressos na relacio sinal/ruido (S/R), ne cessaria para atingir 50% da compreensio do material da fala. Invariavelmente, os individuos com perdas cocleares necessita- vam de um aumento do sinal, em relagio ao ruido, para a compreensio, O aumento necessirio variou de 2,5dB para perdas le- ves a 7dB para perdas de moderadas a seve- ras, Um aumento ainda maior na relagio sinal/ruido foi necessario quando 0 ruido flutuava, como ocorre quando hé um tini- co falante. O aumento necessario na fala para obter limiares, neste tipo de ruido competitivo, pode variar de 9 a 25dB (Fes- ten e Dugesnoy, 1983; Baer e Moore, 1994; Eisenberg, Dirks e Bell, 1995). A Fig, 24, deee ree) Perda auditiva em dB (média de tons puros) el de apresentagao 70dB ou “Alto mas OK” AO pacalSe a 20. 25, 9.80: Relacdo Sinal/Ruido em dB (Re: normal) Fig. 2-4. Relagao sinal/ruido média versus limiares de audigao (Killion, 1997. Reimpresso com autorizagao). Killion (1997) ilustra 0 aumento da rela- cio sinal/ruido, necessdria para manter 50% da intcligibilidade, em fungio da perda de audigio. Como é evidente, indivi- duos com 30dB de perda de audigao neces- sitario de um aumento de 4dB na relagao sinal/ruido, enquanto que pessoas com 80dB de perda auditiva podem necessitar de 12dB de aumento na relacio sinal/rut do para manter os mesmos 50% de compreensio. Préteses Auditivas Modernas e Percepcao da Fala no Siléncio ¢ no Ruido Nos tiltimos anos, uma ampla variedade de estratégias de processamento de sinal tem sido incorporada nas proteses auditi- yas, 0 que inclui: compressio adaptativa, microfones direcionais, compressio multi- canal, processamento BILL e TILL, com- pressio de faixa dinamica ampla e compres- sio silébica. Essas estratégias foram incor- poradas nas proteses auditivas programa- veis ¢ agora estio nas digitais. Proteses au- ditivas com miltiplas memorias permitem ao paciente acessar diferentes combinacoes dessas varidveis de processamento, projeta- das para se adaptar as diferentes situacdes de escuta. Ainda que muitas dessas caracte- risticas tenham melhorado a compreensio da fala no siléncio, tém falhado em fazé-lo em presenga do ruido (Killion, 1997). ‘A compressiio em suas varias formas pode servir para limitar a saida da prétese auditiva, o que é seguro e confortavel para © ouvinte. Ajustes no limiar € na razio de compressio podem também permitir ao deficiente auditivo manter um alto ganho para os sons fracos ¢ médios, 0 que pode- ria nao ser capaz de perceber com um ins- trumento linear. A compressio, também, reduz a necessidade de o usuario realizar repetidos ajustes de volume. A questo sea percepgio da fala € me- Thor com préteses auditivas com compres- sio ou lineares ainda ¢ pouco clara. A com- pressio aplicada 4 amplificagio de baixas freqiiéncias, chamada de processamento automitico de sinal (Automatic Signal Pro- cessing - ASP), tem obtido resultados mis tos (Moore, 1995). Alguns estudos parecem sugerir que o beneficio pode ser parcialmen-te decorrente da redugio da distorcio so- nora que estes aparelhos propiciam aos sons mais intensos (Van Tassel ¢ Crain, 1992). Acompressao multibanda fornece um aumento na compreensao de fala quando uma faixa ampla de niveis é usada (Vilchur, 1973; Laurence, Moore e Glasberg, 1983; Moore, Glasberg e Stone, 1991). Entretan- to, quando niveis intensos da fala sio apre- sentados, a compressio no mostra ser melhor do que a amplificagao linear. A compressao de ago rapida tem sido consi- derada, em alguns estudos, como oferecen- do melhor compreensio da fala no ruido, na medida em que um ntimero de bandas & mantido reduzido (Laurence, Moore ¢ Glasberg, 1983; Moore, Glasberg e Stone, 1991; Moore, Glasberg e Pulvinage, 1992), Moore (1995) afirmou que, em parte, a falta de vantagem dos instrumentos com compressao, em alguns estudos, poderia estar relacionada a ajustes irreais de ganho elevado, que sio escolhidos para compara- 40 com os instrumentos lineares. Ajustes que, teoricamente, fazem sentido para pes- quisa, mas que ndo poderiam ser manti- dos pelo paciente na vida real devido 4 di- ficuldade de tolerar sons intensos. Os sistemas de compressio multiban- da so destinados para funcionar melhor no ruido do que os monocanais e as prote- ses lineares, j que proporcionam maior ganho em altas freqiiénciag, na presenca de ruido, predominantemente de baixa fre- qiiéncia, Limiar e razao de compressio, se- parados para cada banda, permitiriam ao audiologista a habilidade de enfatizar a fala para cada deficiente auditivo. Quando o ruido exceder os limiares de compressio, nas faixas de altas freqiiéncias mais impor- tantes, o sinal da fala sera reduzido, junta- mente com o ruido, ¢ 0 resultado podera ser uma redu¢io na compressio. © mamero de bandas de compressio, que pode ser ideal para melhorar a com- preensio da fala no ruido, nio é claro, embora pareca que um nimero grande pode nio ser melhor do que um ntimero pequeno. Yund e Buckles (1995) descreve- ram uma melhora na compreensio da fala no ruido, com um aumento no ntimero de bandas até atingir ito. Moore (1995) sugeriu que muitas bandas poderiam redu- zir 0 contraste espectral na fala, compro- metendo a compreensio. Hickson e Byrne (1997) expressaram a sua preocupagio de que, com um tinico canal de compressio, © audiologista pudesse inadvertidamente alterar a relagao consoante/vogal e, entio, degradar a inteligibilidade, Instrumentos com compressio de fai- xa dinamica ampla sio freqiientemente vendidos como instrumentos auto-ajusté- veis. E vantajoso ter, pelo menos, duas ban- das de compressio para compensar o re- crutamento, geralmente pior em altas fre- qiiéncias. Moore (1995) afirmou que existe pouca evidéncia de que estes instrumentos restaurem a sensacio de intensidade a0 normal e, enquanto muitos pacientes ido- sos apreciam o fato de nao haver neces- sidade de ajustar o volume, ainda existe um niimero significativo de pacientes que ex pressa o desejo de modificar o ganho geral em situagées especificas. O uso de microfones direcionais tam- bém fornece um aumento importante na compreensao da fala no ruido. Melhorias nos projetos dos microfones direcionais, agora rotineiras, oferecem um aumento de5 a 6dB na relacao sinal/ruido (Killion et al, 1998). Isto pode ser traduzido em 60% de aumento no desempenho na dis- criminagao da fala para alguns deficien- tes auditivos. Microfones direcionais po- dem criar problemas adicionais em algu- mas situac6es. Imagine-se, por exemplo, um executivo que ouca melhor uma con- versa, quando a pessoa do outro lado damesa fala, mas ouve muito pior quando individuos em ambos os lados fazem os seus comentarios, Equipamentos auxiliares da audigao, tais como sistemas de freqiiéncia modula- da com microfones remotos, podem for- necer um acréscimo na relagao sinal/rui- do maior do que os microfones direcionais. Todavia, sio raramente aceitos, por causa de razGes estéticas ou porque impGem res- trigdes adicionais que o deficiente auditivo nao esteja disposto a aceitar. Talvez, no futuro, a modificacio arti- ficial dos sons da fala possa fazé-los sobres- sair mais em um ambiente de ruido e, en- tio, melhorar a compreensio da fala. Baer, Moore e Gatehouse (1993) demonstraram que o aumento espectral de sons consonan- tais leva ao aumento do reconhecimento das consoantes no ruido. Proteses Auditivas Digitais O recente aparecimento das préteses audi- tivas digitais trouxe novas e excitantes pos- sibilidades, juntamente com a eliminacdo das restrigdes inerentes as proteses auditi- vas analdgicas. Muitos fabricantes tem se empenhado em produzir, pelo menos, uma protese auditiva digital, disponivel para o consumidor. Proteses auditivas digitais estio sendo vendidas com um custg quatro vezes supe- rior ao das proteses auditivas analdgicas e mais do que duas vezes 0 custo de mui- tos aparelhos programaveis em algumas clinicas. As pessoas escutam quatro vezes melhor com proteses auditivas digitais, quando consideramos a audigao nas dife- rentes situacdes do cotidiano? Escutam 10% melhor? Ou 20% melhor? Infeliz- mente, é dificil responder a essas questées, embora alguma informacdo com relacdo a este aspecto esteja sendo gradualmente disponibilizada Killion (1997) postulou que, uma vez que o ruido ambiental (especialmente 0 ruido de festas) atinja 85dB ou mais, “a melhor coisa que qualquer protese auditi- va pode fazer é ficar fora do caminho”. Neste editorial sobre as prdteses auditivas e0 ruido, Killion ressaltou que o progres- so no projeto de préteses auditivas tanto analégicas, quanto digitais, nos iltimos anos, tem levado a uma melhora no que se refere ao fato de ndo mais piorarem a au- digo no ruido, mas elas tém, ainda, que oferecer uma melhora na compreensio da fala no ruido, a menos que seja utilizado um microfone direcional ou um equipa- mento auxiliar de audicao (que nao sio exclusividade dos instrumentos digitais). Naylor (1997) discutiu os fatores audio- légicos e técnicos relacionados com as pro- teses auditivas digitais e afirmou que um desafio imediato era inventar bons algo- ritmos, que produziriam melhor proces- samento de sinal. Claramente, este deve ser © caso de muitos esquemas de processamen- to de sinal disponiveis, nas préteses auditi- vas digitais, que sio similares aos disponiveis nas suas predecessoras anal6gicas progra- méveis, tais como: compressio multicanal; redugdo do ganho em baixas freqiiéncias, na presenca de ruido de fundo; miltiplas membrias, microfones direcionais etc. A velocidade e a precisio dessas variiveis de processamento parecem aumentar nos ins- trumentos digitais. Entretanto, ainda deve ser demonstrado se existe uma melhora funcional que acompanhe tal tecnologia. Naylor também afirmou que existem cinco déficits perceptuais associados com uma perda auditiva neurossensorial, ou seja, elevacio do limiar, redugio da faixa dina- mica/sensagio de intensidade, reducio da seletividade de freqiiéncia, redugio da re- solugio temporal e processamento binau- ral alterado.Apenas a elevagao do limiar é satisfa- toriamente corrigida com instrumentos digitais. Deve ser mencionado que, nos pré- ximos meses, uma protese auditiva digital, designada para restaurar as pistas para o processamento binaural, devera estar dis- ponivel (Van Tassel, 1998) Sweetow (1998) comparou aparelhos programaveis com digitais, como demons- trado no Quadro 2-1. As caracteristicas que foram comparadas: limiar de compressio baixo; bandas miltiplas; redugio de ruido e controle da retroalimentagao aciistica. Ainda que a vantagem pareca ter sido da protese digital, em cada categoria, nao fica claro até este momento se essas vantagens acarretam para o deficiente auditivo me- Ihoras notaveis na audicao. Além disso, nao fica claro se algumas dessas caracteristicas discutidas sio realmente vantajosas. Por exemplo, um limiar de compressio baixo pode ser vantajoso para um usuario e des- vantajoso para outro ou pode ser vantajo- so para um usuario, em certa circunstin- cia, mas desvantajoso para o mesmo em outra situagio. Valente et al, (1998) compararam o aparelho digital Senso da Widex ao apare- tho analdgico, utilizado por 50 sujeitos de- ficientes auditivos. Eles usaram testes obje- tivos de reconhecimento da fala no ruido e medidas subjetivas de atitude. Esses indi- e viduos foram testados em dois locais e com diferenciagao na relagio sinal/ruido. Dos 12 diferentes estimulos utilizados nos dois locais, apenas um revelou diferenga signifi- cante entre o Senso ¢ 0 aparelho analégico utilizado, Apenas, no teste de baixa proba- bilidade do SPIN (Speech Perception in Noise) para um sinal de entrada de 50dB, em um dos locais de teste, Dentre as outras condigdes de teste, nenhum dos resultados obtidos no teste HINT (Hearing in Noise Test) foi significantemente diferente com aparelhos analégicos ou digitais, nem para outras condigdes de estimulo. Entretanto, existiu uma tendéncia para os deficientes auditivos preferirem 0 apa- relho Senso ao seu prdprio aparelho nas medidas subjetivas. Por exemplo, no APHAB (The Abbreviated Profile of Hea- ring Aid Benefit) os individuos preferiram © Senso, nas escalas “Facilidade de comu- nicacdo” e “Reverberago”. Os sujeitos tam- bém mostraram uma preferéncia pelo Sen- so em um questionirio preparado pelos autores. Knebel e Bentler (1998) compararam dois diferentes aparelhos digitais, 0 Digifo- cus da Oticon ¢ 0 Senso da Widex em 20 individuos com perdas auditivas neuros sensoriais. Cada individuo usou cada apa- relho por um periodo de quatro semanas. Uma extensa bateria de medidas objetivas Quadro 2-1. Comparagao de algumas caracteristicas disponiveis nas proteses auditivas programdveis versus préteses auditivas digitais (Sweetow,1998. Reimpresso com permissao). Caracteristica Programavel Digital Vantagem Limiar de compressao —_Abaixd de 45dBNPS ‘Abaixo de 20dBNPS Digital Muttiplas bandas ASS Ate 14 Digital Redugao de ruldo Automatica ‘Automatica Digital Rledugio do ganho em baixas —Redue’o do ganho em baixas frequéncias € baseada em —_freqiiéncias & baseada em consideracdes de amplitude _consideragées temporais ¢ de amplitude Controle de Redugao do ganho em Redugo automatica do Digital bandas estreitas ou ‘em altas frequéncias realimentacao ganho para entradas baixas e/ou reversao de fasee subjetivas foi utilizada para determinar o desempenho de cada individuo ¢ 0 bene- ficio percebido com 0 uso de cada apare- tho. Esses testes incluiram a obtengao das respostas de ganho de insergio e de satura- <0, aplicagao do Speech in Noise Test — SPIN (Fikret-Pasa, 1993); 0 Hear in Noise Test — HINT (Soli e Nilson, 1994); 0 teste de sentengas da City University of New York — CUNY (Levitt e Neuman, 1990); The Categorical Rating Scale (Bakke, Neu- mane Levitt, 1995); The Abbreviated Pro- file of Hearing Aid Benefit — APHAB (Cox e Alexander, 1995); The Attitudes Toward Loss of Hearing Questionnaire — ALHQ (Saunders e Ciewnkowski, 1996); The Glas- gow Benefit Inventory — GBI (Robinson, Gatchouse e Browning, 1996) e, finalmen- te, um questiondrio-entrevista de saida. Os autores nao encontraram diferen- gas significantes entre os dois aparelhos digitais, na variedade de medidas objetivas e subjetivas aplicadas. Pareceu haver uma ligeira preferéncia subjetiva pelo Senso da Widex, mas os autores chamaram atencio para o fato de que esta preferéncia pode estar amplamente relacionada com diferen- cas nao aciisticas, isto é, caracteristicas fisi- cas dos aparelhos (posicio dos controles, compartimento de pilhas etc). Os resultados da resposta de insercao indicaram que 0 Digifogys forneceu maior ganho em altas freqiiéncias do que o Sen- so. Embora nao se traduzam em diferen- cas de desempenho, podem ser atribuidos ao aumento no indice obtido na escala de “Averstio a Sons” do APHAB, o que pode também ter contribuido para a ligeira pre- feréncia para o Senso, A Oticon acredita que um ganho extra em altas freqiiéncias € Util e sugeriu que deveria ser introduzido vagarosamente, ao longo do tempo, de modo a combater qualquer reacao negati- va por parte do usuario. Esses sujeitos também relataram que 0 maior beneficio, percebido com as proteses auditivas digitais, foi em ambientes silencio- sos ¢, 0 pior, foi na presenca de ruido, similar a0 relatado com as proteses auditivas conven- cionais ou programaveis. Finalmente, os au- tores relataram que os indices de beneficio com o APHAB foram, em torno do vigési- mo ao trigésimo percentis, para usuarios com sucesso de proteses lineares, o que significa que o beneficio fornecido pela tecnologia di- gital, isoladamente, nao é digno de nota. Valente et al, (1999) examinaram as diferencas de desempenho de 40 deficien- tes auditivos, utilizando aparelhos digitais Senso C (omnidirecional) e o C9 (direcio- nal) ¢ com seus prOprios aparelhos analo- gicos. Os autores avaliaram a discrimi nagio da fala no ruido com o teste Revised Speech Perception in Noise—R-SPIN (Bil- ger et al, 1984). Suas preferéncias subjeti- vas foram examinadas também por meio de um questionirio. Esses investigadores encontraram que o desempenho médio com o Senso C9, com microfone direcional, foi significantemen- te melhor do que © desempenho médio com 0 Senso C8 (digital com o mesmo pro- cessamento de sinal, porém com microfo- ne omnidirecional). A magnitude da dife- renga entre esses dois aparelhos aumentou quando a relagdo sinal/ruido tornava-se mais dificil. Alem disso, ndo houve diferen- ca significante entre o Senso C8 ¢ os apare Ihos ja utilizados, o que vem entio sugerir a usar um aparelho digital nao leva neces- sariamente o individuo a apresentar me- Ihor audigo no ruido, mas usar um mi- crofone direcional, sim, ¢ isto esta disponi- vel em aparelhos analdgicos bem mais ba- ratos, Os resultados do questionario indi- caram que houve uma grande preferéncia pelo Senso C9, em comparagio com os aparelhos dos proprios pacientes, ap6s usa- rem o C9 por um periodo de 30 dias.Este autor observou resultados simila- res com um aparelho digital diferente (McFarland ¢ Soli, 1999). Examinamos a compreensio da fala no ruido em cinco sujeitos, com perdas auditivas neurossenso- riais moderadas, e em cinco individuos ou- vintes normais. Quatro diferentes préteses auditivas foram usadas: o Prisma da Siemens, um aparelho digital de quatro canais com microfone ominidirecional ¢ outro com microfone direcional; uma protese analégi- ca programavel da Resound, com um mi- crofone omnidirecional e uma resposta analdgica gerada por computador, unica mente criada para cada individuo deficien- te auditivo. Cada um dos ouvintes normais recebeu a mesma resposta que seu par defi- ciente auditivo. Todos os individuos foram testados com dois niveis de ruido (65dB e 80dB NPS), usando 0 Hearing in Noise Test —HINT (Soli Nilson, 1994). Os resultados de nosso estudo indica- ram que nao houve diferencas significan- tes no desempenho entre o aparelho ana- légico programavel da Resound e o Pris- ma da Siemens, quando ambos utilizavam microfones omnidirecionais. Houve um aumento significante na audicio com o aparelho digital Siemens, com 0 microfo- ne direcional, mas apenas quando o ruido era separado, em espago, do sinal da fala. Estes resultados sugerem que o fator pri- mario, na melhora no desempenhgs foi o microfone direcional ¢ nao o fato de as proteses auditivas serem digitais. Microfo- nes direcionais esto disponiveis em apare- Ihos analégicos mais baratos e oferecem aumento similar com a fala separada espa- cialmente do ruido. Arlinger et af. (1998) compararam 0 reconhecimento da fala, obtido no ruido, em 33 individuos, usando seu proprio aparelho e o Oticon Digifocus. O reconhe- cimento da fala foi medido, determinan- dovse a relagao sinal/ruido que resultou em 40% de reconhecimento correto das pala- vras, ao usarem testes de baixa redundan- cia em um procedimento de teste adaptati- vo. Em contraste com 0 procedimento do HINT, 0 nivel da fala foi mantido constante € 0 nivel de ruido foi variado, adaptativa- mente. Dois diferentes niveis de fala foram utilizados: 60 e 75dB NPS. Dados subjeti- vos foram avaliados por meio de question- arios, incluindo o APHAB eo Gothenburg Profile. Os resultados revelaram uma pe- quena, porém significante diferenga, na relacao sinal/ruido em favor do Digifocus em 75dB, mas nenhuma diferenga signifi- cante em 60dB. A diferenga foi de 0,74B. Os resultados dos testes subjetivos reve- laram uma preferéncia pelo Digifocus, com 0s sons parecendo mais claros do que com seus proprios aparelhos e 0 handicap foi menos percebido com o aparelho digital. Parece que da revisio da literatura mostrada acima sobre a efetividade da pré- tese auditiva digital, até este momento, nao hi clara evidéncia de que o deficente audi- tivo ouvird e compreendera a fala signifi- cantemente melhor com préteses digitais do que com as analégicas. Todavia, existe uma preferéncia subjetiva pela tecnologia digital, que pode estar relacionada ao con- forto ou uma tendéncia para uma tecno- logia mais atual ou outros fatores nio re- lacionados 4 audicao. Clinicamente, os pacientes tém lembrado a este autor que a qualidade sonora é mais natural com os aparelhos digitais ou a fala parece mais cla- ra. Ainda que essas observacées possam ser validas, nfo necessariamente confirmam que a percep¢ao da fala seja melhor. Todos os investigadores citados ante- riormente examinaram a percepcio da fala no ruido como medida priméria dessa per- cepcio. Isto certamente ¢ apropriado, uma vez que a audigio no ruido € maior desa- fio que os fabricantes de proteses auditivas tém que encarar. Os instrumentos digitaisatuais, que reduzem o ruido e aumentam a fala, podem eliminar uma informagao im- portante da fala, quando 0 ruido & prove- niente de varias pessoas falando (um dos mais comuns tipos de ruidos de fundo). A prote- se auditiva digital Resound avalia o grau de modulacio, inerente ao ruido de miltiplos falantes, ¢ reduz o ganho naquelas bandas de freqiiéncias proprias ao ruido proporcio- nal 4 quantidade de ruido estimada. O grau na qual a estratégia pode aumentar a com- preensao da fala, em um ambiente de rui- do, com miltiplos falantes deve ser demons- trado. Mesmo se a deteccio de algoritmos trabalhar perfeitamente, uma fraqueza maior permanece, nas estratégias de elimi- nagio do ruido, que continuam a ser incor poradas, ou seja, a filtragem de freqiiéncias na area do ruido. Rotineiramente, isto sig- nifica uma redugdo importante na area de respostas de percepsio da fala. Temos espe- ranca de que, com instrumentos digitais, em futuro proximo, algoritmos serio desenvol- vidos, os quais permitirao a extracio de rui- do em torno da fala, mas deixando compo- nentes de fala suficientes para permitir a sua compreensio. ConcLusAo Individuos com perdas guditivas modera- das, severas e profundas de origem coclear freqiientemente apresentam uma audi¢ao residual pior, em sua habilidade para dis- criminar freqiiéncia, intensidade e pistas temporais, que sio mais importantes para acompreensio da fala do que os que apre- sentam perdas leves. Além disso, o grau de incapacidade residual parece estar relacio- nado com o grau de perda da audi¢do. Entio, portadores de perdas auditivas pro- fundas tendem a ter menos audicéo resi- dual do que aqueles com perdas severas etc. Claramente, estes mesmos individuos tm uma maior dificuldade para compreender a fala em ambiente ruidoso do que pessoas com audicio normal ou com perdas leves de audigao Esta habilidade reduzida para compre ender a fala no ruido esta muito provavel- mente relacionada com as habilidades su- praliminares pobres de discriminagio des- ses individuos, tanto quanto com o fend- meno de mascaramento temporal. Deveria ser lembrado que estes déficits tém sido identificados, usando equipamen- tos de laboratorio que oferecem uma habi- lidade maior para atingir a audicio resi- dual, em toda a faixa de freqiiéncias, para 0 individuo deficiente auditivo do que para as proteses auditivas pessoais. A realidade clinica freqiientemente reduz os sons da fala, importantes e necessdrios para a sua compreensio. Alguns exemplos dessas rea- lidades clinicas: a realimentagio ¢ a neces- sidade de reduzir o ganho nas altas fre- giiéncias para controlé-la; necessidades pes- soais do paciente para usar o menor apare- Tho como os microcanais (estes pequenos aparelhos podem nao oferecer ganho sufi- ciente para a perda de audicio do indivi- duo) ou redugio automatica de ganho imposta pelos aparelhos, seja causada pe- los circuitos de compressio ou de redugao do ruido. Ainda que estas reducdes auto- maticas de ganho possam aumentar 0 con- forto do usuario e reduzir 0 ruido de fun- do, tipicamente reduzem a informagio ail da fala. Nova tecnologia, especialmente a tec- nologia digital, tem melhorado nossa ha- bilidade para tratar dessas limitagdes; en- tretanto, permanece aberta a questéo se a compra desses equipamentos mais caros, com processamentos mais intrincados, néo tem valor para aqueles individuos que nao podem ouvir ou discriminar as nuances oferecidas por eles.A adaptacao bem-sucedida de proteses auditivas, em individuos com perdas auditi- vas neurossensoriais de origem coclear, nao éuma tarefa pequena. Essas perdas nao ape- nas representam perdas de sensibilidade, mas tambem déficits em freqiiéncia, intensidade € processamento temporal da acuidade dos sons audiveis. Avangos na tecnologia das proteses auditivas, tais como os varios tipos de compressao e multiplos canais, permitem mais flexibilidade na moldagem da freqiién- cia - caracteristica de ganho do instrumen- to. Melhoras na compreensao da fala no ruido tém sido modestas, mas permanecem como o desafio primario do século 21.Caracteristicas Fisicas e Eletroacusticas das Prdéteses Auditivas INTRODUGAO a protese auditiva é um sistema que pta o som do meio ambiente, aumenta 1 intensidade e o fornece, amplificado, usuario. Entretanto, a maioria dos usu- s de préteses auditivas tem perdas de digdo neurossensoriais, com distorgdes sensacao sonora: assim, além da ampli- cacdo pura e simples, as proteses auditi- tualmente também podem modificar som, de forma a tentar comfpensar essas orcdes. A quantidade de amplificacdo ecida pela prdtese € denominada de anho actistico. As proteses auditivas sao constituidas trés itens basicos: microfone, amplifi- or e receptor. O microfone capta 0 som meio ambiente e o transforma (trans- ) em uma onda elétrica equivalente; o Jificador modifica esse sinal (principal- e aumentando sua intensidade); o re- 4, atua como um alto-falante, trans- ma (transduz) novamente o sinal elé- Isabela Hoffineister Menegotto * Katia de Almeida ¢ Maria Cecilia Martinelli Iorio trico em onda sonora, agora amplificada, enviando-a para a membrana timpanica do usuario. Para todo o sistema funcionar é necessdria uma fonte de energia, a pilha (Fig. 4-1). Em conjunto com os componentes basicos, diversos outros sistemas podem estar presentes. Podem existir controles acessiveis ao usuario, como chave liga-des- liga e controle de volume; controles das caracteristicas de amplificacao do aparelho, normalmente s6 acessiveis ao fonoaudio- logo, como saida, compressio, tonalidade e outros; pode haver, além do microfone, entradas alternativas como bobina telefé- nica e entrada direta de Audio; ou ainda conexGes com sistemas externos como pro- gramadores ou controle remoto (Fig. 4-2). A constituicio das préteses auditivas, seja interna ou externa, ou seu modo de funcionamento permite que elas recebam diferentes classificacées. Assim, muitas ve- zes uma protese auditiva é chamada de re- troauricular (em fungdo de seu local deMicrofone Amplificador Receptor Pilha Fig. 4-1. Diagrama das partes fundamentais de uma prdétese auditiva. uso), ana/dgica (segundo seu modo de pro- cessamento das informagGes), nao-linear (se- gundo o ganho que fornece aos diferentes niveis do sinal de entrada) e direcional (se- gundo o tipo de microfone utilizado). Po- rém, para a compreensao dessa nomencla- tura é importante o conhecimento do que é€um microfone, 0 que é ganho e como os sons sao processados no aparelho. Por ou- tro lado, muitas vezes é necessario utilizar a nomenclatura para auxiliar na compre- ensao do funcionamento do sistema. Assim, idealmente todos os conceitos precisariam ser apresentados simultaneamen- te, o que claramente nao é possivel. Optou-se, portanto, pela distribuicaéo que parece mais econémica, sendo apresentadas antes as ca- racteristicas construtivas e eletroactisticas das Cgntrole de olume Microfone Amplificador Bobina telefénica Sistema de compressao proteses auditivas e finalizando com um re- sumo de algumas das possiveis denominacGes e classificagGes para os aparelhos. CARACTERISTICAS FisICAS E CONSTRUTIVAS DAS PROTESES AUDITIVAS Caracteristicas Externas Diferentes prdoteses auditivas podem ser identificadas quanto a aparéncia externa; sua constituicao se relaciona com a porcdo do corpo do usuario em que se localizam. Proteses Auditivas Convencionais (de Caixa ou de Bolso) Sao as proteses auditivas em que o microfo- ne, 0 circuito amplificador e os demais com- ponentes estao localizados em uma caixa presa na roupa do usuario, normalmente na altu- ra do peito, que se conecta por um fio a um receptor externo (fora da caixa da protese), que por sua vez é acoplado a orelha por um molde auricular (do tipo direto). O fio pos- sui soquetes que s40 encaixados tanto na cai- xa como no receptor (Fig. 4-3). Filtro Amplificador Receptor ey Fig. 4-2. Diagrama de uma protese auditiva analdgica ligeiramente mais complexa, com bobina telefé- nica, controle de volume, filtro e circuito de compressao.Fig. 4-3. Protese auditiva convencional. Obser- va-se 0 controle de volume, os fios de conexao e 0 receptor externo (o microfone encontra-se no corpo do aparelho). Proteses auditivas convencionais, depen- dendo de sua construcdo, podem suportar autilizacao de um ou dois receptores. Quan- do dois receptores (um para cada orelha do usuario) sao conectados a um tinico apare- lho, tem-se uma adaptacao denominada pseudobinaural. Embora esse tipo de adap- tagao seja util na necessidade de estimular duas orelhas com um Unico aparelho, ape- nas a adaptacao de proteses auditivas inde- pendentes nas duas orelhas proporciona uma adaptacdo verdadeiramente binaural, com possibilidade de estereofonia. Até ha alzeum tempo, era comum 0 uso de proteses auditivas convencionais em J Fig. 4-4.Prdtese auditiva em haste de dculos. Observa-se a abertura do microfone junto a lente, o controle de volume na face inferior da haste e a cone- xao com o molde auricular. perdas de audicao profundas, na tentativa da obtencdo de grandes ganhos com pe- queno risco de realimentacio acustica. Entretanto, no presente as proteses retroau- riculares conseguem resultados até melho- res em termos de ganho acustico (embora com saidas menores — Bentler e Duve, 2000) com vantagens acusticas e estéticas. Desse modo, atualmente as proteses auditivas convencionais tém sido cada vez menos utilizadas, ficando sua indicacaio pratica- mente restrita aqueles individuos com li- mita¢des motoras importantes. Em fungao do tamanho do aparelho, os controles com acesso ao usuario nas proteses convencio- nais si0 grandes e robustos, o que facilita sua manipulagdo e adaptagao. Préteses Auditivas em Haste de Oculos Sao as proteses auditivas cujos componen- tes estio montados dentro de uma haste de déculos construida especialmente para essa finalidade. Normalmente a abertura de entrada de som do microfone localiza- se na face anterior da haste, junto a lente, a fim de captar melhor o som frontal. O receptor localiza-se dentro da haste e € aco- plado a orelha por meio de um molde au- ricular (Fig. 4-4). As proteses auditivas e a haste de déculos, embora tenham tido gran- de popularidade, encontram-se praticamen- te em desuso.Proteses Auditivas Retroauriculares S4o as proteses auditivas retroauriculares que tém todos seus componentes colocados em uma pequena caixa em forma de virgula que se adapta atras do pavilhao auricular. A aber- tura do microfone localiza-se na parte supe- rior da orelha (embora aparelhos muito antigos possam ter aberturas de microfone em outras posig6es, menos naturais) e um tubo em forma de gancho (gancho de som), que contorna o pavilhao auricular e acopla o receptor ao molde auricular (Fig. 4-5). As proteses auditivas retroauriculares adaptam-se a graus de perda auditiva que variam de leve a profundo, possuindo uma boa aceita¢ao estética. So encontradas em varios tamanhos e diferentes conforma- ces, algumas com design bastante avanca- do. Justamente em funcao do tamanho variavel, € o tipo de aparelho mais versatil, podendo conter virtualmente todas (em- bora nao simultaneamente) as op¢ées tec- noldgicas disponiveis. Proéteses Auditivas Intva-Aurais A miniaturizagao dos componentes eletrd- nicos possibilitou a constru¢ao de préteses auditivas cujos componentes sao comple- tamente inseridos na area da concha e/ou meato acustico externo do usuario: todo o circuito eletrénico do aparélho é monta- Fig. 4-5. Protese auditiva retroauricular. Observa-se a posigéo do microfone, do controle de volume e da conexao com o molde auricular. do dentro do molde auricular do indive duo (que faz as vezes de caixa externa da protese). Normalmente a Caixa da protese (freqiientemente denominada de cépsula) é confeccionada com um material rigido, embora materiais flexiveis possam ser uti- lizados em casos especiais. As proteses intra-aurais podem ser per sonalizadas, quando sao construidas dentro do molde auricular personalizado, ou mo- dulares, quando uma prdétese muito peque- na, ja pronta, € encaixada ao molde. Con- forme 0 espaco ocupado na orelha externa, uma protese auditiva intra-aural pode ser intra-auricular, intracanal ou microcanal. As proteses intra-auriculares ocupam parte do meato aciistico externo e a concha- do pavilhdo auricular, esta de forma com- pleta (protese concha) ou incompleta (pro- © tese concha baixa ou meia concha, que ocu- pa apenas o cavum da concha). Quando a protese ocupa o meato acustico externo sem invadir a concha, ela é chamada de intraca- nal (um aparelho intracanal muito peque- no é as vezes chamado de minicanal). Final- mente, se o meato actistico externo é ocupa- do somente em sua porcdo mais profunda, a prétese é chamada de microcanal ou CIC (Completely In the Canal). Um aparelho microcanal com uma insergao muito pro- funda, com a saida do receptor muito pré- xima 4 membrana timpanica, é denomina- do de peritimpantco.Je modo geral, pode-se dizer que, quan- jor a protese auditiva, menores o ta- (0 e o numero de controles externos veils, Menor oO numero de modifica- usticas possiveis e menor o tamanho adequada. Por outro lado, esse tipo Stese auditiva tem uma série de vanta- obre os demais, as principais dizendo a manutenc¢ao das fungées da ore- ma (especialmente no caso das pro- nenores e mais profundas) e localiza- ais fisiologica da abertura do micro- é. Devido ao tamanho e 4 posicao dos nicrofones e receptores, as proteses in- rais tendem a facilitar uma melhor de amplificagdo para as altas fre- ias, quando comparadas a préteses uriculares (Oliveira, 1997) mbora a tecnologia digital tenha pro- orcionado as proteses auditivas intra-aurais versatilidade e capacidade de ganho/ 1a muito importantes, elas ainda possu- tages no que se refere ao espaco dis- el para colocacao de sistemas e con- e ao ganho possivel sem realimenta- stica. proteses auditivas intra-auriculares ) tipo concha (Fig. 4-6) sao as que possibi- m maior ganho acistico e versatilida- uindo alguns circuitos que necessi- spaco (como, por exemplo, bobina ica ou alguns tipos de microfones jonas), maior possibilidade de venti- J 6. Protese auditiva intra-auricular. lagao e maior numero de controles analdé- gicos. Seu tamanho e forma ajudam a manter com mais seguranga a protese na orelha e reduzem a ocorréncia de realimen- tacdo acustica interna. Prdteses do tipo intracanal possuem a maioria dos seus componentes no meato acustico externo, em sua porc¢ao cartilagi- nosa. A abertura do microfone esta locali- zada na parte inferior da face externa. Pelo seu tamanho, ha certa limitagao na possi- bilidade de controles analégicos e ventila- cao. Pacientes com destreza manual redu- zida podem ter dificuldades tanto em inse- rir e remover esse tipo de aparelho quanto em manipular um eventual controle de volume no seu corpo (Fig. 4-7). As proteses do tipo microcanal nao sé possuem todos os seus componentes eletrd- nicos dentro do meato actstico externo, como normalmente tém uma inser¢c4o mais profunda (Fig. 4-8). Essa profundidade do microfone e do receptor geram vantagens como maior aceitagdo estética, menor ne- cessidade de ganho acustico e saida maxima, maior amplificacao em altas freqiiéncias, reducdo ou eliminagao do efeito de oclusao, menor distorgao, redugao da realimentacao acustica, melhor localizacdo da fonte sono- ra, possibilidade de uso normal do telefone e de utilizagao durante o sono (Gudmund- sen, 1994) Outras vantagens dizem respeito a possibilidade de uso de fones de ouvido,Fig. 4-7. Protese ausitiva intracanal. Fig. 4-8. Prétese auditiva microcanal. Observam-se a posi¢ao do microfone, sua insergao no meato aciistico externo e 0 cordao para auxilio na retirada. tanto para a obtengio do ganho funcional da prétese como para atividades de lazer. Entretanto, para que todas as vantagens possam ser obtidas, a protese deve estar po- sicionada de 1 a 2mm da abertura meatal terminar a 5mm ou menos da membrana timpanica (Chaisin, 1994). ‘As caracteristicas estéticas das proteses intra-aurais, somadas a versatilidade pro- porcionada pela tecnologiaydigital, fazem com que elas tendam a ser 0s modelos adap- tados em maior quantidade total nas clini- cas fonoaudiol6gicas. Caracteristicas Internas das Proteses Auditivas: Componentes e Controles O objetivo desta secdo nao é apresentar um estudo aprofundado sobre a construcao das proteses auditivas em suas caracteristicas eletrénicas ¢ desenvolvimentos tecnoldgi- cos mais recentes, mas, sim, o de apresen- tar alguns elementos que permitam ao pro- fissional envolvido na selecdo e adaptacao das proteses auditivas compreender me- Thor os sistemas com os quais trabalha. Conforme ja abordado os componentes bisicos de uma prétese auditiva sio 0 mi- crofone, o amplificador e 0 receptor, sen- do pela pilha, 0 fornecimento da energia necessaria ao sistema. Microfone O microfone (transdutor de entrada) 6 um dos transdutores! necessarios 4 operagao da protese auditiva. Ele transforma o sinal ‘Segundo 0 Novo Dieiondrio da Lingua Portuguesa (Ho- Handa Ferreira, 1986, p. 1700), transdutor é “qualquer dlispositivo capaz de transformar um tipo de sinal em outro tipo, com o objetivo de transformar um forma de energia em outta, possibilitar 0 controle de um proceso ou fendmeno, realizar uma medigio, etc.”ustico em um sinal elétrico equivalente orrente alternada que sera processado tro do aparelho. Olsen (1986) define o crofone como um transdutor acustico ecano-elétrico, pois ele primeiro conver- energia aclistica em energia mecanica depois, a energia mecanica em energia ica. _ Aconversdo da energia acistica em Anica acontece por meio de uma placa atragma) que realiza movimentos de em de acordo com as zonas de com- 40 e rarefacdo das ondas sonoras. O vimento do diafragma ativa um siste- de conversao, transformando as vibra- s mecanicas em um sinal elétrico cor- sos tipos de microfones ja foram uti- 0s em proteses auditivas, como micro- de carbono, de cristal, magnéticos e nicos. Entretanto, atualmente, € usa- microfone de e/etreto, um material 1tético com propriedades elétricas. microfone de eletreto funciona pela acao elétrica entre duas placas parale- liafragma e o backplate), separadas ma pequena distancia, que formam pacitor?. Entre as duas placas encon- eletreto (Fig.4-9). Quando o diafrag- ebe uma onda sonora e vibra, a dis- ntre as placas (e 0 equilibrio elétri- elas) se altera, gerando uma ten- ica variavel equivalente 4 onda so- Olsen, 1986; Staab e Lybarger, 1994) microfone de eletreto é usado por sas vantagens em relacdo aos de- os: resposta de freqiiéncias plana e aixa sensibilidade a vibracOes me- éum conjunto de dois condutores elétri- dos entre si por um material isolante e possui ade de armazenar carga elétrica e energia (Ti- . Qa i Eletreto "Blackplate" Diafragma CE AMPA PP PAE PEPE yr ] ] / ]; / / Y} Pe | 28 Pas Fig. 4-9. Esquema em corte de um microfone de eletreto (reproduzido parcialmente e adaptado de Olsen, 1986). cAnicas, incluindo impactos (em fungao da pequena massa), o que permite menor iso- lamento e reduz as dimens6es; menor risco de acoplamento eletromagnético entre o microfone e o receptor, pela auséncia de campos eletromagnéticos no microfone, 0 que permite colocar os dois componentes em posic6es proximas; baixo ruido inter- no, baixa sensibilidade a variac6es de tem- peratura; e alta confiabilidade (Staab e Ly- barger, 1994). Uma desvantagem deste tipo de microfone é sua sensibilidade 4 umida- de (Olsen, 1996). TIPOS DE MICROFONE QUANTO A DIRECIONALIDADE Os microfones podem ser divididos em omnidirecionais e direcionais, conforme sua resposta as diferentes direcdes da fonte sonora. Os microfones ommidirecionais, que captam de forma praticamente idéntica to- dos os Angulos de incidéncia da onda so-nora, possuem apenas uma abertura de en- trada pela qual o som penetra até o dia- fragma. O microfone direcional, por sua vez, capta de forma varidvel os sons vindos de diferentes Angulos. O funcionamento bi- sico dos microfones direcionais acontece pela comparagdo entre os sons vindos de dois pontos ligeiramente diferentes. As pré- teses auditivas com microfones direcionais, principalmente as mais antigas, podem ser facilmente reconhecidas por suas duas aber- turas externas de microfone. Mais detalhes sobre 0 aspecto direcio- nal dos microfones e os recentes desenvol- vimentos nessa drea podem ser encontra- dos no Capitulo 5. TIPOS DE MICROFONE QUANTO A RESPOSTA DE EREQUENCIAS O microfone pode possuir uma sensibili- dade idéntica a todas as freqiiéncias dos sons ambientais ou uma maior sensibili- dade para determinados sons. Com uma sensibilidade diferenciada, ao entrar na protese auditiva 0 som ja é modificado, dando inicio ao processo de adaptacio das caracteristicas de amplificagio do aparelho as necessidades de seu usuario. Normalmente, ou o microfone tem uma resposta praticamente idéntica para todas as freqiiéncias, ou apresenta uma sen- sibilidade menor para as freqiiéncias bai- xas. Assim os microfones cogtumam ser chamados de resposta plana, rampa ou mela tampa conforme a variacio de sua sensibilidade (Fig. 4-10). Entre os microfo- nes omnidirecionais e direcionais também ha diferencas na sensibilidade em relacdo as freqiiéncias, pois os microfones direcio- nais tendem a apresentar uma sensibilida- de menor para as baixas freqtiéncias do que os omnidirecionais. A possibilidade de variacao da respos- ta de freqiiéncias pela troca de microfone [ 250 ee + dB Cosmea M PC 50 | | Se [Es | ere 0,125 0,25 0,5 1 2 4 8 kHz =a — Fig. 4-10. Diferentes respostas de frequéncias obtidas com diferentes microfones (ficha técnica do COSMEA PC — Siemens). € importante principalmente na constru- cao de préteses auditivas intra-aurais ana- logicas personalizadas, nas quais © espac¢o € um fator preponderante: segundo Killi- on (1993) é possivel obter uma énfase na resposta de altas freqiiéncias da prétese au- ditiva de até 20dB apenas com a troca do microfone. Amplificador A funcao primordial do amplificador é au- mentar a amplitude do sinal elétrico capta- do pelo microfone. Normalmente, cada am- plificador possui uma capacidade de amplifi- cagao (denominada de ganho), que é funcao de suas caracteristicas de construg¢do, mas esse ganho pode ser alterado por sistemas especi- ficos, conforme ser4 visto a seguir, O primeiro amplificador foi criado em 1906 por Lee De Forest, que acrescentou mais um elemento ao diodo3 a vacuo, cri- ando o triodo. No final de década de 40, Brattain, Bardeen e Schockley demonstra- ram, pela primeira vez, a acdo amplifica- *Diodo é um dispositivo eletrdnico de dois terminais cuja principal funcao é a condugio de corrente elétrica somente em um sentido, em condigées normais de ope- racao.do transistor’, no Bell Telephone La- tories, ganhando, pelo trabalho, o Pré- nio Nobel em 1956 (Boylestad ¢ Nashel- Deacordo com Staab e Lybarger (1994) circuitos amplificadores atuais so for- los por circuitos integrados. Um circui- 0 integrado € o resultado de técnicas de itagem que permitem uma reducio sig- itiva nas dimensdes dos circuitos ele- Ele pode agrupar milhares de com- antes (transistores, diodos, capacitores ores’) em unidades de, por exemplo, Os circuitos de amplificacao no presen- podem ser analdgicos, analégicos digi- Imente programaveis (ou hibridos) ou s, dependendo da forma como o som ssado: o tipo de processamento de- ¢0 tipo de protese, conforme ja demons- Mais informacées sobre os sistemas podem ser encontradas no Capitu- Neste capitulo ser dada énfase somen- os amplificadores analdgicos encontra- proteses auditivas. AMPLIFICADOR ANALOGICO. § EM PROTESES AUDITIVAS do com seu modo de operacio, os cadores podem ser agrupados em ou tipos, normalmente indicados na letra do alfabeto. Assim, existem icadores denominadas de Classe A, » Be assim por diante. Nem todos sao ‘em proteses auiditivas, sendo os prin- Classe A, 0 Classe B( push-pull)e teses auditivas analdgicas possu- estigios de amplificacio, que so m dispositivo eletrdnico de trés terminais regides distintas de material semicondu- constituise no principal elemento da ‘ircuitos eletwnicos para amplificacao. componente de um circuito elétrico que iedade, entre outras, de se opor a passa- nte elétrica. na realidade varios amplificadores coloca- dos em seqiiéncia. Para Barry (1998), é raro um aparelho possuir todos os estdgios de amplificagao pertencentes a uma mesma classe, pois para cada estagio determinada classe é mais adequada, e seria uma simpli- ficagio atribvir um dnico “nome” a todo © circuito de amplificacéo. Embora Staab e Lybarger (1994) considerem o estigio de saida como 0 mais importante para esse tipo de consideragao, por definir a forma geral da saida actistica da protese, Barry (1998) destaca que o(s) estagio(s) de pré amplificacdo pode(m), entre outras coisas, definir se a protese funciona de forma li- near ou nao-linear. © amplificador Classe A possui nor malmente apenas um transistor de saida (Fig. 4-11), sendo usado em proteses audi vas com ganho abaixo de 50dB (Staab Lybarger, 1994) e, normalmente, baixos niveis de saida, Esse circuito opera manten- do o nivel de corrente constante, mesmo na auséncia de sinal sendo amplificado, o que leva a um grande consumo de pilha se a saida for elevada. Desde que operando dentro de sua faixa restrita, o amplificador Classe A possui baixa distorgao ¢ custo bai- xo, mas, como comentado, possui um con- sumo relativamente alto e, quando em sa- turacdo, gera uma distorcdo importante (Barry, 1998). Praticamente todos os circui- tos de pré-amplificacdo das proteses auditi- vas sio Classe A. E considerado Classe B um amplifica- dor que atua em somente metade da onda sonora. Assim, em proteses auditivas € usa- do, na verdade, um par de amplificadores ‘Classe B, cada um amplificando metade do sinal em fases opostas (Fig. 4-11): esse tipo de configuracgio é denominado de Classe B (push-pull— PP, Barry, 1998). Amplificado- res Classe B sio utilizados em proteses audi- tivas com maior ganho, pois fornecem uma amplitude de sinal de saida maior do que oFig. 4-11. Diagramas de um am- plificador Classe A e de um amplificador Classe B push- pull (Adaptado de Pollack, 1988) Observa-se que no am- plificador Classe B os picos positivos e negativos da onda B sao amplificados separada- mente. amplificador Classe.A, uma melhor respos- ta nas altas freqiiéncias (Staab e Lybarger, 1994) com menor consumo de pilhas. O amplificador Classe D é uma ino- vacdo relativamente recente na tecnologia de préteses auditivas que praticamente in- corpora o amplificador (estagio de ampli- ficacao de saida) e o receptor em um bloco unico. Embora seja semelhante em terthos de vantagens a outros amplificadores bem projetados, ele tem um niimero de compo- nentes menor, o que resulta em menos es- paco necessario para sua construcdo e¢ um menor consumo de pilha com altos niveis de ganho sem distorcao e excelente-quali- dade sonora. Assim, o uso de amplificado- res Classe D permite que prdéteses auditi- vas pequenas (como as intra-aurais) te- nham grandes ganhos e baixa distorcao receptor transistor ae receptor em altos niveis de saida. Pelas suas caracte- risticas de funcionamento, estagios de am- plificacdo de saida Classe D sao extraordi- narlamente compativeis com proteses au- ditivas digitais, o que faz com que a maio- tia dessas préteses utilize conjuntos de amplificador de saida/receptor deste tipo (Schweitzer, 1997). Um outro amplificador introduzido nas proteses auditivas, embora com pouco uso até o presente, ¢ o amplificador Classe H (Gennum, 1995). Barry (1998) descreve esse tipo de amplificador como uma vari- ante mais eficiente em termos de energia do que um amplificador Classe A. Suas ca- racteristicas indicam que ele pode ter um desempenho semelhante aos amplificado- res Classe D mas, conforme comentado, seu uso € ainda muito restrito.ROLES BASICOS DOS PARAMETROS DE IKICAGAO fesempenho acuistico das proteses audi- precisa ser ajustado de forma bastan- isso, existem controles dos parametros lificagio, em seus diversos aspectos. Uma protese auditiva analdgica pro- mente ter controles mecanicos, na ma de pequenas chaves ou botdes no Imente programavel ou digital, em -dessas chaves, mostrara uma conexao um programador (de mio ou com- ador). No caso da protese digitalmen- ogramvel, embora programados di- mente e armazenados na memoria aparelho, os filtros ¢ potenciémetros jo anal6gicos, sendo portanto 0 con- le dos parimetros de amplificacio, den- lo aparelho, realizado de forma ana- Jias préteses totalmente digitais terdo aiotia dos parimetros de amplificagio dos dentro do aparelho de forma embutidos no algoritmo de proces- t0 utilizado, Mesmo essas proteses, entanto, podem apresentar filtros ou ciémetros analdgicos. idas mais simples, podem nao apre- controles ajustaveis. Nesses casos, a propria construcio da protese 4 so feitos os ajustes necessdrios que ela apresente a resposta adequa- futuro usuario. or outro lado, principSimente apés ito da programacao digital das pré- auditivas, existe quase uma infinida- controles disponiveis para parame- de amplificacio, sendo eles muito va- entre fabricantes e mesmo entre de um mesmo fabricante. A in- te texto nio € esgotar 0 assunto, mas fornecer informagées sobre os contro- les mais tradicionais existentes. Para os de- mais controles, o leitor ¢ incentivado a pro- curar dados sobre sua atuacao nas fichas técnicas das proteses auditivas. CONTROLES DE VOLUME E GANHO O controle de volume analégico ou poten- cidmetroé um resistor varidvel que regula 0 fluxo de sinal elétrico entre os estagios de amplificagio. Quanto menor a resisténcia, maior o fluxo e maior a amplificacio. As- sim, 0 controle de volume regula a poténcia ou o ganho do amplificador. Quando o con- trole esta em uma posicao baixa, a resistén- cia é grande e o ganho é pequeno; quando esta em uma posicio maxima, todo o ganho possivel ao amplificador é liberado. Muitas proteses tém este controle ex- terno, colocado de forma a permitir facil acesso ao usuario. A principal fungio do controle de volume externo € permitir ao individuo que usa a prétese auditiva ajus- tara intensidade em que esta recebendo os estimulos sonoros, adaptando-se dessa for- ma aos diferentes ambientes acsticos. As proteses auditivas que nao tém con- trole de volume externo possuem sistemas de adaptacdo automatica intensidade so- nora de diferentes ambientes, fazendo com. que sons fracos possam ser ouvidos e os intensos nao sejam desconfortaveis, pela compressio da amplitude dos sinais sono- ros. Hoje em dia existem diferentes siste- mas de compressio dos sinais sonoros que sao discutidos em detalhe no Capitulo 6, Entretanto, muitos individuos nao se sen- tem confortaveis com a falta de controle sobre a intensidade dos sinais recebidos, mesmo em prdéteses com controles automa- ticos de volume. Assim, mesmo essas prote- ses podem, as vezes, apresentar controles manuais externos de volume adicionais para a seguranga dos usuarios.Nio é possivel estimar, a priori, o quanto de ganho esta sendo liberado em determinada posi¢ao do controle de volu- me (Menegotto et al., 1993): um controle em sua posicao intermedidria pode estar liberando praticamente todo o ganho da prétese, e um controle na posi¢ao minima pode nao reduzir o ganho a zero. Assim, quando se deseja saber 0 valor de ganho real fornecido a determinado individuo, €necessario realizar medidas especificas de ganho na posi¢éo usual do controle de volume. Do mesmo modo, uma vez que © ganho no apresenta uma mudanca correspondente a variagio do controle, é desaconselhavel 0 uso de posicdes mui- to altas ou muito baixas dele, sob pena de © usuario no ter possibilidade de redu- cdo ou aumento do ganho conforme de- sejado. As proteses auditivas tambem podem possuir controle(s) interno(s) de ganho, a0(s) qual(is) 0 usuario nao tem acesso. Esses controles podem afetar o ganho do aparelho como um todo (normalmente identificados como ganho ou g) ou serem restritos/separados em diferentes faixas de freqiiéncias (como, por exemplo, gh para ganho em altas freqiiéncias e g/ para ganho em baixas freqiiéncias, no caso de um apa- relho com dois canais). No caso de préteses com controle de ganho externo ¢ interno, o ganho da protese auditiva passa a ser uma combinacio das posigdes dos dois controles: se o controle in- terno estiver em uma posigao baixa, aganho da protese nio ser total mesmo que 0 con- trole externo esteja no maximo. AJUSTE DA RESPOSTA DE EREQUENCIAS E CONTROLES DE TONALIDADE, A amplificaco de uma protese auditiva sempre deve ser ajustada de acordo com a configuracao audiométrica de seu usuario: nas regides de freqiiéncias com menor per da, menor ganho, e vice-versa. No caso de aparelhos multicanais, o simples ajuste do ganho nos diferentes canais faz o efeito necessario. Aparelhos monocanais, no en- tanto, necessitam de controles de tonali- dade baseados em filtros para essa funcio, mesmo os aparelhos multicanais podem ter filtros dentro de seus canais para me Ihorar a preciso do ajuste. Os controles de tonalidade tém a fun- do de alterar o ganho em razio da fre- qiiéncia, ou a resposta de freqiiéncias da protese auditiva, fazendo com que aconte- ga um destaque dos sons agudos ¢/ou gra- ves. E possivel identificar basicamente dois sistemas de controle de tonalidade: os de- nominados controle passivo ¢ ativo. O controle passivo de tonalidade con- siste em uma rede de resistores e capacito- res compondo um sistema de filtros capa- zes de reduzir uma faixa de freqiiéncias. Assim, se é desejada uma énfase em altas freqiiéncias, é usado um filtro para as al- tas, que reduz. as baixas freqiiéncias, mas nao altera (em principio) a amplificacao das altas. Para uma énfase em baixas fre- qiiéncias ¢ usado um filtro para baixas. controle de tonalidade ativo, de acor- do com Olsen (1986) modifica as caracte- risticas de freqiiéncia do sinal através da sua realimentagdo em um dos estigios de amplificagao. Esse tipo de sistema fornece uma possibilidade muito maior de redugao de uma faixa de freqiiéncia do que o siste- ma anterior. filtro reduz a amplificacao das fre qiiéncias em uma determinada proporcio, que é referida em decibéis por oitava (4B/ oitava) a partir de uma determinada fre- qiiéncia de corte. Assim, se é usado um fil- tro para altas com uma freqiiéncia de cor- te de 1.000Hz e um corte de -6dB/oitava, significa que a amplificagao de 500Hz ser 6dB inferior A resposta de freqiiéncias nor-al da protese; a de 250Hz sera 12dB infe- ra resposta de freqiiéncias normal e as- por diante. Os controles de tonalidade podem ser ustados de forma continua ou discreta, endendo do sistema utilizado pelo fa- cante da protese auditiva. Entretanto, ates de qualquer ajuste € necessaria uma ndlise cuidadosa da ficha técnica da pro- , pois nem sempre o que o nome do trole sugere 4 primeira vista correspon- 4 verdade. Algumas proteses auditivas esentam controles identificados por um que corresponderia a Aigh — ou as altas giiéncias) que na realidade nao alteram altas freqiiéncias, mas proporcionam énfase nas mesmas através do corte s freqiiéncias baixas. O mesmo se da para umas chaves identificadas por um / (low ou baixas freqiténcias), que na realidade inuem a resposta da protese para sons udos. Como isso ndo é uma regra, a ana- do funcionamento do controle de to- dade, antes da adaptacao da protese, ¢ amental. importante destacar que, conforme sto, o microfone também pode alterar sposta de freqiiéncias da protese, por mais sensivel a uma ou outra faixa de éncias, e 0 mesmo pode acontecer 1 0 receptor. Também no acoplamento protese auditiva a orelha (molde auri- ) @ possivel fazer alteragSes que resul- em modificacdes da resposta de fre- cias, conforme sera visto no Capitulo im, a resposta de freqiiéncias da pro- uditiva € uma combinacdo de diver- OLE DE SAIDA trole de saida regula o nivel de pres- nora maximo que € transmitido ao o da protese auditiva, controlando a maxima. Existem varias formas des- se controle de saida ser realizado, as quais serao discutidas detalhadamente nos Ca- pitulos 7 e 11. Receptor Do mesmo modo como o microfone é um transdutor aciistico (mecano elétrico), 0 receptor € um transdutor, s6 que eletrome- cano actstico, ou seja, ele transforma a cor- rente alternada que vem do amplificador em uma onda sonora equivalente e a trans- mite A orelha do usuario. O receptor ¢ 0 responsavel pela transdugao de saida da protese auditiva. TIPOS DE RECEPTOR Todos os receptores utilizados em proteses auditivas sio magnéticos, embora exista mais de um tipo. Os receptores pequenos utilizados dentro das proteses auditivas sao normalmente do tipo armadura balancea- da, enquanto que Os receptores externos (de proteses convencionais) sao como peque- nos receptores de telefone. Segundo Olsen (1986) e Staab e Lybar- ger (1994), um receptor funciona em prin- cipio através de dois magnetos, um per- manente e um eletroima representado por uma bobina. A corrente alternada vinda do amplificador chega na bobina e cria modificagdes no campo magnético da mesma. No receptor tipo armadura ba- lanceada, as variagdes do campo magné- tico fazem a bobina ser atraida ou repe- lida pelo magneto permanente: essas vi- bracdes sdo transmitidas ao diafragma, que gera ondas sonoras ao se movimen- tar (Fig. 4-12). Ja no receptor tipo telefone o diafrag- ma é constantemente atraido pelo magne- to permanente. As variagdes no campo magnético da bobina fazem com que ela tenha ora a mesma polaridade do magne- to permanente, ora polaridade contraria.ac Fig. 4-12. Esquema em corte de um receptor do tipo armadura balanceada (reproduzido e adap- tado de Olsen, 1986). Quando a polaridade ¢ idéntica, a atragio no diafragma é maior, o contrario aconte- cendo quando a polaridade @ invertida. Essa variacio na atracao gera vibracées no diafragma que sio transmitidas a0 ar na forma de ondas sonoras. VIBRADOR OSSEO O vibrador ésseo também ¢ um dispositi- vo com a fungio de transformar o sinal elétrico do amplificador em vibragdes, tal como o receptor. Funciona de forma mui- to semelhante ao receptor tip6 telefone (Olsen, 1986), mas as vibrag6es do diafrag- ma sio transmitidas 4 caixa do vibrador em vez do ar (Fig. 4-13). Se o vibrador esti- ver acoplado ao cranio, as vibragées da cai- xa sero transmitidas a pele e a0 oss0 € se- rio percebidas como som através dos me- canismos de audi¢ao por via éssea. Como a peca que se move dentro do vibrador necessita de massa ¢ inércia rela- Fig. 4-13. Esquema em corte de um seo (reproduzido @ adaptado de Olsen, 1986). tivamente grandes para fazer a caixa vi- brar, 0 vibrador € muito sensivel a impac- tos, como quedas e batidas. RESPOSTA DE FREQUENCIAS DOS RECEPTORES Os receptores, especialmente internos por via aérea, normalmente tém a possibilida- de de transmitir freqiiéncias bastante altas. Ja os vibradores ésseos tm uma limitacao importante na sua resposta de freqiiéncias, nao tendo boa atuagao acima de 4.000Hz (Staab e Lybarger, 1994) Porém, a resposta de freqiiéncias e o nivel de pressio sonora obtidos na mem- brana timpanica de um usuario de protese auditiva nio sio idénticos a resposta possi- vel de ser oferecida pelo receptor, nem sio iguais entre os individuos. Diversos fatores afetam o som obtido em uma orelha oclu- ida por um molde auricular, tais como as caracteristicas actisticas e a conformagio do molde auricular; a impedancia actstica da membrana timpanica; 0 volume residual existente entre ponta do molde ¢ a mem- brana timpinica e as interagdes aciisticasrea orelha ocluida ¢ o receptor (Gilman 981; Kates, 1988) caracteristica que afeta a resposta eqiiéncias obtida na orelha de um 0 € a freqiiéncia de ressonancia do Todos os receptores possuem uma fiéncia de ressonancia natural, na qual mais eficientes, sendo essa uma carac- eelasticidade. Entretanto, ela pode odificada em algum grau através do le filtros acasticos e ressoadores, en- nancia do receptor com a resposta nancia na orelha externa, a fim npensar a sua perda gerada pela in- do molde auricular (perda de in- indo Killion (1993), os receptores cos utilizados em proteses auditi- uma resposta de freqiiéncias plana sons de freqiiéncia inferior a0 ponto sondncia, que no caso dos pequenos ores atuais tende a ser bastante ele- ‘Assim, para o autor o problema se reduzir a freqiiéncia de ressonancia lores proximos de 2.800Hz, a fre- média de ressonancia da orelha ora pouco usadas, cuidadgs devem ser com relagio ao casamento de Jas entre 0 receptor de proteses convencionais ¢ a protese propri- dita. Conforme j4 colocado, os re- externos utilizados nas proteses convencionais sio conectados por ‘a onde se encontra o microfone 1a amplificador. Esses fios podem nples ou duplos. Quando a prétese auditiva convencio- nal possui uma tinica saida para conexdo com receptor, podem ser usados tanto um fio simples, no caso de adaptacio monoau- ral, quanto um duplo (V ou Y, dependen- do da sua forma) para a adaptacio nas duas orelhas (ou pseudobinaural). Algumas pré- teses também possuem duas saidas indepen- dentes, o que significa que dois fios simples podem ser utilizados quando se deseja adaptagio pseudobinaural. Tanto as proteses auditivas como o re- ceptor possuem uma determinada impedin- cia actistica, expressa em ohms. O ideal é que a impedancia nominal de ambos (pré- tese auditiva e receptor) seja a mais prOxi- ma possivel, para que os dados de ganho e saida encontrados nas folhas técnicas pos- sam ocorrer na realidade. A diferenca de impedancia entre a protese e 0 receptor al- tera os dados fornecidos pelos fabricantes, podendo tanto aumentar quanto diminuir © ganho e a saida da protese auditiva em questio. Duas formulas devem ser utilizadas para o cilculo de “casamento” de impedin- cias entre os receptores externos ¢ a prote- se conyencional escolhida. Esses cdlculos sio validos quando se utilizam fios duplos, seja em Vou Y, dependendo do tipo de cir- cuito: se em série ou em paralelo. Quanto se trata de uma adaptacao pseudobinaural com receptores de mesma impedancia utilizando um fio duplo em série, deve-se aplicar a primeira formula; quando for em paralelo, a segunda: 1. Adaptagio pseudobinaural com recep- tores de mesma impedancia, utilizando fio duplo em série: Z, + Zy = Impedancia total dos receptores Observagio.: quando os receptores sio iguais, a impedaneia total deles é a soma das respectivas im- pedancias.a 2. Adaptacao pseudobinaural com recep- tores de mesma impedancia, utilizando fio duplo em paralelo: ZX Z, + Zy eS Se Rees Ee ee Observacio.: quando os receptores so iguais, a impedancia total deles, ¢ a metade do valor de um deles. Teoricamente seria possivel utilizar re- ceptores com impedancias diferentes nos casos de perdas bilaterais assimétricas, 0 que permitiria saidas diferentes em cada recep- tor, As mesmas formulas ja citadas devem set aplicadas quando se opta por utilizar um fio duplo. Uma vez que pode haver diferencas entre os fabricantes, € conveniente consul- tar sempre a ficha técnica da protese audi- tiva convencional para se certificar das possibilidades de adaptacao, tipo de fio a ser utilizado e receptores adequados. Pilhas Uma pilha é um reservatério de energia quimica que pode ser convertida em ener- gia elétrica quando desejado. Ela constitui- se, basicamente, de dois metais diferentes (elétrodos) colocados em um meio quimi- co (eletrélito). A reagéo quimica entre os elétrodos e 0 eletrélito faz com que um dos metais tenha carga elétrica negativa (elé trodo negativo) e o outro carga positiva (elétrodo positivo). Quando um condutor liga os dois elétrodos, 6 gerada uma cor- rente elétrica do elétrodo positivo em dire- cio ao negativo (corrente esta que “volta” ao negativo através da reac¢ao quimica com o eletrdlito). Isso acontece até que os mate- riais constituintes da pilha sejam gastos. TIPOS DE PILHA A maioria das pilhas usadas em proteses auditivas retroauriculares, em haste de dcu- los e intra-aurais, ¢ do tipo zinco-ar (prin- cipalmente) ou merctirto. Segundo Olsen (1986), na pilha de zinco-ar o elétrodo ne- gativo ¢ formado por zinco, o positivo por uma mistura de 6xido de manganés e car- bono e o eletrélito é hidroxido de potas- sio. Na pilha de mercurio, o elétrodo nega- tivo é formado por zinco, 0 positivo por éxido de merctrio e 0 eletrdlito € uma so- lucdo de hidroxido de potassio com oxido de zinco. Dentre as duas, a de zinco-aréa de principal uso no Brasil. A pilha de zinco-ar caracteriza-se por um pequeno orificio que permite a entra- da de ar em sua superficie: esse tipo de pt- lha s6 comeca a funcionar depois de que o selo que veda esse orificio seja retirado eo ar entre em contato com os componentes. Assim, a pilha de zinco-ar pode ser estoca- da por longo tempo sem perda de qualida- de, mas s6 deve ter seu selo retirado na hora do uso (pois descarrega lentamente mesmo sem ser usada) e s6 comega a funcionar apos alguns instantes dessa retirada. De acordo com Staab e Lybarger (1994), as pilhas de zinco-ar duram o do- bro do que as pilhas de merctirio do mes- mo tamanho, possuindo desempenho sa- tisfatério com custo financeiro baixo. En- tretanto, podem no corresponder adequa- damente quando ha grande demanda de corrente, como ocorre em proteses auditi- vas muito potentes funcionando em regu- lagem maxima por longos periodos. Ain- da sob determinadas condigées atmosféri- cas, as pilhas de zinco-ar podem deixar seus componentes quimicos vazar através dos orificios de entrada de ar, prejudicando a protese auditiva. Quanto 4 pilha de merctrio, embora forneca uma resposta mais rapida 4s deman- das de corrente necessarias 4 operagao de determinadas préteses auditivas, possui um custo maior e menor durabilidade. Esse tipo de pilha ainda pode se constituir em umjlema de seguranca ambiental e pessoal toxidade do merctirio, sendo necessari- um cuidado redobrado principalmente ctiancas ¢ animais domésticos, que as engolem pilhas, e um programa efici- reciclagem na hora do descarte. s outros tipos de pilha podem ser 9s para proteses auditivas, embora de prata possuem um alto preco e uma | muito curta, mas podem ser Uteis \individuos que utilizam préteses mui- ies em regulagens maximas. Ji os cumuladores de niquekcédmio recarregiveis e funcionam armazenan- sob forma quimica, a energia elétrica a aplicada (e que é reconvertida em ener trica quando 0 acumulador € ligado 1 condutor através do qual a corrente fluir). Nesses acumuladores 0 niquel ;pel do elétrodo positivo, o cadmio, ativo, ¢ o eletrélito ¢ hidréxido de Seu principal problema é a neces- de recarga freqiiente, 0 que s6 pode limitadamente e com a incerteza, © uso, sobre qual sua real condi- teses auditivas retroauriculares, em culos ¢ intra-aurais utilizam pi- de grande capacidade, em di- os (normalmente 675, 13, 312 entre outras, em ordem decrescente inho). A excegio ¢ feita para as pro- vas convencionais, que normal- am pilhas comunt§ do tipo AA ilhas pequenas de radio). las especiais tém a vantagem de uma tensio praticamente cons- inte toda sua vida util, cessando abruptamente. Assim, o ganho ¢ protese nao variam com o des- ha, até que o aparelho simples- de funcionar. Essas pilhas for- necem uma tensio entre 1,3 V (mais co- mum) 1,5 V, eas maiores (675) possuem a maior capacidade em mAh (miliampére — hora) e, as menores, menor capacidade. O consumo de corrente na protese auditiva varia conforme o tipo de amplifi- cador utilizado, Para proteses auditivas que utilizam amplificadores Classe A, 0 consu- mo é constante, nao importando se ha ou nio som entrando na protese. Ja os ampli- ficadores Classe B, Classe De Classe H pra- ticamente nio tém fluxo de corrente quan- do nio ha som entrando na protese; a cor- rente s6 € consideravel quando existe real- mente amplificacao (Fig. 4-14). Para os amplificadores Classe.A, uma ver que possuem um fluxo constante de corrente, é possivel estimar® a duragio da pilha conhecendo a sua capacidade em mAh (dado fornecido na embalagem da pilha) eo consumo de corrente da protese ‘pouco ruido _ Consumo constante Corrente Corrente ECONOMIA, ‘Tempo Fig. 4-14. Graficos de consumo de corrente em um circuito Classe A (A) ¢ em um circuito Classe H(B). Observa-se a economia obtida. Tida Gellfhoras) =

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