UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PRESENTACIÓN DE CASO CLÌNICO A PACIENTE CON DIAGNÓSTICO

MÉDICO DE EPOC, EFISEMA PULMONAR

ASIGNATURA:
ENFERMERÍA DEL ADULTO Y ANCIANO I

DOCENTE: DELIA LEON CASTRO

PRESENTADO POR:

• ELINA GÓMEZ ZUTA

• FANY ADELA CONDORI CARDOZA
• ELIZABETH MAMANI MAMANI
• ROXANA MAMANI GARCIA
• BEATRIZ CASTILLO TUSCO
• GINA CHALCO QUISPE

JULIACA AGOSTO DEL 2010

 CASO CLÍNICO

ASMA BRONQUIAL

DEFINICION. El Asma Bronquial es una enfermedad en la que se inflaman los bronquios,

en forma recurrente ó continua, lo que produce una obstrucción de los tubos bronquiales
(encargados de conducir el aire respirado hacia dentro ó hacia afuera). Ésta obstrucción es
de una intensidad variable, y sucede habitualmente en forma de "crisis", que a veces ceden
solas ó sólo con tratamientos especiales.

En éste padecimiento, la inflamación bronquial se caracteriza por: o Secreciones

bronquiales más espesas y más abundantes ("hiper-secresión") o Hinchazón interna de los
bronquios ("edema") o Contracción sostenida de los músculos que rodean a los bronquios
("broncoespasmo") o Destrucción y cicatrización de la membrana celular superficial de los
bronquios.

LISTADO DE HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

• Enfermedad pulmonar obstructiva cronica

• Efisema pulmonar
• Aparente mal estado general
• Aparente regular estado de higiene
• Aparente regular estado de hidratación
• Aparente mal estado nutricional
• Refiere cefalea por las noches
• Disnea al esfuerzo
• Secreciones purulentas
• Oxigenoterapia por CBN a 5 litros por minuto, persistente
• Dilatación de las venas del cullo
• Torax en tonel
• A la auscultación ruidos vesiculares (estertores a la espiracion)
• Abdomen distendido presencia de ruidos hidroaereos.
• Via periferica en miembro superior derecho
• Cianosis distal
• Uñas en palillo de tambor
• PA : 130/85 mmHg
• Pulso : 102
• FR: 44 x´
• T: 37.7 ·C
• Cansancio , insomnio
• Agotamiento
• Incapacidad para realizar actividades cotidianas
• Incapacidad para dormir
• Debilidad general
• Falta de higiene
• Hinchazón de las extremidades superiores de los brazos
• Taquicardia , arritmias
• Palido
• Tos persistente, con producción de esputo grisáceo
• Oxigeno permanente
• Respiración con labios fruncidos
• Polipnea
• Dificultad para emitir frases con mas de 4 0o 5 palabras
• Desesperanza, ansiedad
• Irritacion
• Sufrimiento emocional
• Apatia
• Nauseas, falta de apetito
• Incapacidad para comer debido a la disnea
• Adelgazamiento
• Escasa turgencia cutanea, edena postural
• Diaforesis
• Apoyo insuficiente de parte de sus familiares
• Refiere haber sido un fumador hace una año y no deja el tabaco
• Consumo habitual de alcohol
• PH . 7.30
 • PaCO2 : 32
• Sat . O2 : 86.

I. ANÁLISIS DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS

1.- ETIQUETA DIGNOSTICA: Limpieza ineficaz de vías aéreas

CODIGO: 00031

DOMINIO: 11 seguridad /protección

CLASE: 2 lesión física

DEFINICION: incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto

respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

PAGINA: 315

CARACTERISTICAS DEINTORIAS: cianosis, disnea, tos persistente con

expectoración de esputo grisáceo, ruidos respiratorios adventicios (estertores), FR 44x´.

FACTOR RELACIONADO: secreciones bronquiales, tabaquismo.

Limpieza ineficaz de vías aéreas RA secreciones bronquiales, tabaquismo secundario a

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica EV por cianosis, disnea, tos persistente con
expectoración de esputo grisáceo, ruidos respiratorios adventicios (estertores), FR 44x´.

2.- ETIQUETA DIGNOSTICA: patrón respiratorio ineficaz

CODIGO: 00032

DOMINIO: 4 actividad/ reposo

CLASE: 4 respuesta cardiovascular/ pulmonar

DEFINICION: la inspiración o expiación no proporciona una ventilación adecuada.

PAGINA: 138

CARACTERISTICAS DEINTORIAS: poe disnea, respiración con labios fruncidos

,taquicardia y polipnea.
FACTOR RELACIONADO: deformidad de la deformidad de la pared torácica (torax en
tonel) y disfuncion neuromuscular de los músculos respiratorios

Patrón respiratorio ineficaz RA deformidad de la deformidad de la pared torácica (torax en

tonel) y disfuncion neuromuscular de los músculos respiratorios EV poe disnea ,
respiración con labios fruncidos ,taquicardia y polipnea.
3.- ETIQUETA DIGNOSTICA: CP HIPOXIA

DEFINICION: Es un transtorno en el que existe una cantidad insuficiente de oxigeno en

cueaquier parte del cuerpo en el aire inspirado hacia los tejidos.

CARACTERISTICAS DEFINTORIAS:

• Disnea al esfuerzo
• Dilatación de las venas del cullo
• Torax en tonel
• A la auscultación ruidos vesiculares (estertores a la espiracion)
• Abdomen distendido presencia de ruidos hidroaereos.
• Via periferica en miembro superior derecho
• Cianosis distal
• Uñas en palillo de tambor
• PA : 130/85 mmHg
• Pulso : 102
• FR: 44 x´

4.- ETIQUETA DIGNOSTICA: riesgo de aspiración

CODIGO: 00039

DOMINIO: 11 seguridad/ protección

CLASE: 2 lesión física

DEFINICION: riesgo que se presenten en el árbol traqueo bronquial las secesiones

gastro intestinales , orofaringeas, o solidos o liquidos.

PAGINA: 305

CARACTERISTICAS DEINTORIAS:
FACTOR RELACIONADO: depresión del reflejo tusígeno

Riesgo de aspiración RA depresión del reflejo tusígeno secundario a Enfermedad

pulmonar obstructivo crónica.

5.- ETIQUETA DIGNOSTICA: deterioro del intercambio de gases

CODIGO: 00030

DOMINIO: 3 eliminación e intercambio

CLASE: 4 función respiratoria

DEFINICION: exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de

carbono en la membrana alveolo capilar

PAGINA: 112

CARACTERISTICAS DEINTORIAS: disnea , diaforesis, gasometria arterial anormal,

acidosis y aumento de la FR 44x´.

FACTOR RELACIONADO: cambio de la membrana alveolo capilar

Deterioro del intercambio de gases RA cambio de la membrana alveolo capilar secundario

a efisema pulmonar EV disnea , diaforesis, gasometria arterial anormal, acidosis y
aumento de la FR 44x´.

6.- ETIQUETA DIGNOSTICA: desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las

necesidades

CODIGO: 00002

DOMINIO: 2 nutrición

CLASE: 1 ingestión

DEFINICION: ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades

metabólicas.

PAGINA: 75

CARACTERISTICAS DEINTORIAS: a nauseas, falta de apetito, incapacidad para

comer y adelgazamiento.
FACTOR RELACIONADO: incapacidad para ingerir los alimentos

Desequilibrio nutricional : ingesta inferior a las necesidades RA incapacidad para ingerir

los alimentos EV a nauseas, falta de apetito, incapacidad para comer y adelgazamiento.

II. ENUNCIADO DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Limpieza ineficaz de vias aéreas RA secreciones

bronquiales, tabaquismo secundario a Enfermerdad pulmonar obstructiva cronica EV
por cianosis, disnea, tos persistente con expectoración de esputo grisaceo, ruidos
respiratorios adventicios (estertores), FR 44x´.
2. Patrón respiratorio ineficaz RA deformidad de la
deformidad de la pared torácica (torax en tonel) y disfuncion neuromuscular de los
músculos respiratorios EV poe disnea , respiración con labios fruncidos ,taquicardia y
polipnea
3. C.P. Hipoxia
4. Deterioro del intercambio de gases RA cambio de la
membrana alveolo capilar secundario a efisema pulmonar EV disnea , diaforesis,
gasometria arterial anormal, acidosis y aumento de la FR 44x´.
5. Desequilibrio nutricional : ingesta inferior a las
necesidades RA incapacidad para ingerir los alimentos EV a nauseas, falta de apetito,
incapacidad para comer y adelgazamiento.
6. Riesgo de aspiración RA depresión del reflejo tusígeno
secundario a Enfermedad pulmonar obstructivo cronica.
7. Riesgo de infección RA
8. Insomnio RA deterioro del patron sueño, ansiedad EV
por estado de salud, dificultad para conciliar el sueño, cansancion y debilidad general.
9. Intolerancia a la actividad RA debilidad general,
desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno EV presion arterial aumentada
130/85, frecuencia cardiaca aumentada 102 x´, disnea de esfuerzo y fatiga.
 10. Desesperanza RA abandono familiar , perdida de la fe de
un poder espiritual y deterioro del estado fisiologico EV por falta de apetito,
disminución de la verbalización y transtorno del patron sueño.
11. Deficit del autocuidado : bano RA debilidad EV por
incapacidad para realizar la higiene perosonal.

III. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Limpieza ineficaz de vias aéreas RA secreciones bronquiales, tabaquismo secundario a

Enfermedad pulmonar obstructiva cronica EV por cianosis, disnea, tos persistente con
expectoración de esputo grisaceo, ruidos respiratorios adventicios (estertores), FR 44x´.
2. Patrón respiratorio ineficaz RA deformidad de la deformidad de la pared torácica (torax
en tonel) y disfuncion neuromuscular de los músculos respiratorios EV por disnea ,
respiración con labios fruncidos ,taquicardia y polipnea
3. C.P. Hipoxia
4. Riesgo de aspiración RA depresión del reflejo tusígeno secundario a Enfermedad
pulmonar obstructivo cronica.
5. Deterioro del intercambio de gases RA cambio de la membrana alveolo capilar
secundario a efisema pulmonar EV disnea , diaforesis, gasometria arterial anormal,
acidosis y aumento de la FR 44x´.
6. Desequilibrio nutricional : ingesta inferior a las necesidades RA incapacidad para
ingerir los alimentos EV a nauseas, falta de apetito, incapacidad para comer y
adelgazamiento.
7. Riesgo de infección RA maltrucion , procedimientos invasivos secundario a
enfermadead cronica .
8. Intolerancia a la actividad RA debilidad general, desequilibrio entre aportes y
demandas de oxigeno EV presion arterial aumentada 130/85, frecuencia cardiaca
aumentada 102 x´, disnea de esfuerzo y fatiga.
9. Insomnio RA deterioro del patron sueño, ansiedad EV por estado de salud, dificultad
para conciliar el sueño, cansancion y debilidad general.
10. Desesperanza RA abandono familiar , perdida de la fe de un poder espiritual y
deterioro del estado fisiologico EV por falta de apetito, disminución de la verbalización
y transtorno del patron sueño.
11. Deficit del autocuidado : bano RA debilidad EV por incapacidad para realizar la
higiene perosonal.

IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMEDADES:

DIAGNÓSTICO: Limpieza ineficaz de vias aéreas RA secreciones bronquiales, tabaquismo secundario a Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica EV por cianosis, disnea, tos persistente con expectoración de esputo grisaceo, ruidos respiratorios adventicios (estertores), FR 44x´.
PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN
PROBLEMA OBJETIVOS Y RESULTADOS EVALUACIÓN
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO M T N
ESPERADOS
LIVA Objetivo general: Objetivo alcanzado.
- Paciente presentara limpieza 1. Valorar el patrón 1. A través de la influencia .Paciente queda libre de
eficaz de vías aéreas durante el Actividad /ejercicios: sobre otros centros respiratorios este centro cianosis, presento
turno. frecuencia, ritmos, puede aumentar la actividad del centro disminución de
RESULTADOS ESPERADO. ruidos respiratorios inspiratorio, la frecuencia de las estertores a la
- Paciente quedara libre de cianosis cantidad, calidad de respiraciones, y la velocidad y profundidad auscultación.
-Paciente presentara frecuencia secreciones . de las inspiraciones. .Presenta frecuencia
respiratoria dentro 2. Control de funciones 2. Las funciones vitales respiratoria dentro de
-Paciente presentara disminución vitales especialmente manifiestan el estado fisiológico del los parámetros
de estertores a la auscultación la FR, FC Y saturación paciente ,una oxigenación insuficiente normales.
durante el turno. de oxigeno. eleva la frecuencia del pulso debido a que
-Paciente disminuira tos el corazón trata de bombear sangre a la
persistente periferia.
3. Mantener al paciente
- 3. Esta posición permite la
en posición fowler.
de los parámetros normales (16-20 expansión pulmonar facilitando el pasaje
x min) de aire y de las secreciones. Ya que aleja a

4. Auscultar A.C.P. los órganos abdominales.

4. Esta valoración ayuda a
escuchar los ruidos de la inspiración y
respiración evaluando a ambos campos
2
 pulmonares, para identificar los ruidos
respiratorias anormales y escuchar si hay
secreciones .el ruido normal es el
murmullo vesicular que son como brisas y
de tono bajo ,que son producidos por el
5. Realizar nebulización aire que pasa por las vías aéreas. 2
con 3gts de fenoterol + 5. La nebulización ayuda en la
5 cc de suero fluidificación de las secreciones,
fisiológico.C/hora. facilitando su expulsión y evitando la
estasis de las secreciones ,que son un 2

6. Realizar excelente medio de cultivo para el

vibropercucion microorganismo.
después de cada 6. .La vibro percusión es una
nebulización. presión suave que se aplica sacudiendo la
7. Administrar pared torácica y esta técnica aumenta la
ceftriaxona 1 mg EV velocidad del aire.
c/12 hrs. 7. La ampolla de ceftriaxona
contiene en su formulación alcanfor,
terpinol y gomerol que facilita la
expectoración, al promover la
fluidificación de las secreciones
bronquiales y le confiere acción
antiséptica. Además contiene clorhidrato
de lidocaína que es un alivio para la
sintomatología.
DIAGNÓSTICO: Patrón respiratorio ineficaz RA deformidad de la deformidad de la pared torácica (torax en tonel) y disfuncion neuromuscular
de los músculos respiratorios EV por disnea , respiración con labios fruncidos ,taquicardia y polipnea
PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN
OBJETIVOS Y
PROBLEMA EVALUACIÓN
RESULTADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO M T N
ESPERADOS
Patron Objetivo: 1. Valorar PAtron 1 La valoración del patron respiración del cliente .Objetivo
respiratorio -Paciente presentara Actividad /ejercicio: proporciona datos basales para calibrar la eficacia de parcialmente
ineficaz patron respiratorio eficaz funcion respiratoria y las intervenciones de enfermeria. alcanzado. Paciente
durante el turno. fases:ventilación, perfusion muestra disminución
R.E. y difusión de riesgo de
Paciente presentará 2. Vigilar estado de 2. Puede valorar la reacion del paciente si es aspiración.
frecuencia respiratoria no conciencia espontanea, orientada o si obedece a ordenes
mayor de 20 por minuto. 3. Colocar al paciente en valorandolo en la escala de Glasgow.
- paciente presentara posición adecuada 3. La posición alta de fowler permite la máxima
profundidad respiratoria expacion del torax para la ventilación.
. 4. Controlar funciones 4. Las funciones vitales manifiestan el estado
vitales en cada turno fisiológico del paciente ,una oxigenación
insuficiente eleva la frecuencia del pulso debido a
que el corazón trata de bombear sangre a la periferia.
5. Realizar fisioterapia 5. ayuda facilitar el funcionamiento respiratorio
mediante ejercicios para estimular la respiración
respiratoria .
profunda y la tos y facilitar la eliminación de las
secreciones.
6. Realizar cambios de
6. realizar cambios de posición los cambios de
posición cada dos horas posición favorecerán el movimiento de las
secreciones.

DIAGNÓSTICO: Riesgo de aspiración RA depresión del reflejo tusígeno secundario a Enfermedad pulmonar obstructivo cronica.

PROBLEMA PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN

OBJETIVOS Y INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO M T N
RESULTADOS
 ESPERADOS
Riesgo de Objetivo: 1.Valorar el nivel de 1.El nivel de conciencia es el índice más sensible de .Objetivo
aspiración. -Paciente disminuirá conciencia del paciente. la mejoría o deterioro. El sujeto inconsciente puede parcialmente
riesgo de aspiración sufrir deterioro,rapida por causas únicas muy alcanzado. Paciente
durante el turno. diversas. muestra disminución
. 2.Realizar la aspiración de 2.Es un procedimiento estéril que consiste en extraer de riesgo de
secreciones cada vez que las secreciones que se encuentran atrapadas en las aspiración.
sea necesario. vías aéreas a través del mecanismo de succión,
utilizando una sonda conectada al aparato aspirador.
Facilitando el pasaje de aire, como también
eliminando las secreciones que si no son extraídas
por el aspirador, va a ser un medio de cultivo para
los microorganismos.
3.Valorar la posición de la 3.valoramos la posición de la lengua para
lengua. asegurarnos que non este echada ocluyendo las vías
aéreas.
4. Mantener en posición 4.esta posición permite la expansión pulmonar
fowler. facilitando el pasaje de aire, y de las secreciones.
También esta posición ayuda a evitar problemas
mayores de aspiración.
5.Controlar saturación de 5.la saturación de oxigeno resulta ser muy útiles para
oxigeno. determinar la gravedad de los de la situación.la
oxigenación depende de la capacidad que tienen los
pulmones para subministrar oxigeno a la sangre.asi
como la capacidad del corazón para bombear la
sangre suficiente para subministrar el oxigeno

6.Valorar la coloración de
la piel en busca de cianosis.
suficiente a las células a través de la micro
circulación.
6.Al valorar la coloración de piel nos permite
determinar la competencia circulatoria detectando
signos de hipoxia que existe cuando hay una
cantidad insuficiente de oxigeno en cualquier parte
del cuerpo.

DIAGNOSTICO : Deterioro del intercambio de gases RA cambio de la membrana alveolo capilar secundario a efisema pulmonar EV disnea ,
diaforesis, gasometria arterial anormal, acidosis y aumento de la FR 44x´.
PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN
OBJETIVOS Y
PROBLEMA EVALUACIÓN
RESULTADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO M T N
ESPERADOS
Deterioro del Objetivo general: 1. administrar 1.- los broncodilatadores dilatan las Objetivo
intercambio - paciente broncodilatadores. vías respiratorias. La dosis alcanzado:
de gases presentara el medicamentosa debe ajustarse con
intercambio cuidado de a pacientes de acuerdo
gaseoso eficaz. con su respuesta clínica.
RESULTADOS 2. valorar la efectividad del 2. combinar los medicamentos con
ESPERADOS: tratamiento con inhalador de broncodilatadores en aerosol es una
- dosis medidas o nebulizador. medida que suele usarse para
controlar la bronca constricción en
caso de exacerbaciones agudas. Sin
embargo el inhalador de dosis
medidas con el espaciador es la vía de
lección.
3. ensenar y apoyar al 3. estas tecnicas mejoran la
enfermo en la respiración ventilación al abrir las vías
diafragmática y la tos efectiva. respiratorias y facilitar la salida del
esputo el intercambio gaseoso mejora
y la fatiga se reduce.
4. administrar oxigeno. 4. el oxigeno corrige la hipoxemia. La
observación atenta del flujo en litro o
del porcentaje administrado en el
paciente de gran importancia. Si la
persona retención crónica de CO2, el
 oxigeno en exceso podría suprimir el
estimulo respiratorio conocido como
la hipoxia. Estos individuos por
general requieren flujo bajo de O2 de
1 a 2 litros por minuto la obtención
periódica de gasometría arterial de la
oxometria de pulso ayudan a
determinar que tan adecuada es la
oxigenación.

DIAGNÓSTICO: CP HIPOXEMIA
PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN
OBJETIVOS Y
PROBLEMA EVALUACIÓN
RESULTADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO M T N
ESPERADOS
 Objetivo: 1. vigilar los cambios de 1. la disnea es el síntoma primario del hipertensión .Objetivo
pulmonar otros síntomas incluyen fatiga, angina,
CP -revertir hipoxemia situación si el estado parcialmente
sincope inminente, edema y palpitaciones.
respiratorio: frecuencia alcanzado.
HIPOXEMIA
respiratoria, signos y
síntomas de la insuficiencia
respiratoria aguda.
2. valorar el pulso 2. la taquicardia se vincula con neumotórax y
ansiedad.

3. valorar en busca de 3. la insuficiencia cardiaca derecha en una

manifestación clínica común de la hipertensión
signos y síntomas.
pulmonar debida aumento de la carga al ventrículo
derecho.
4.administrar
4. la oxigenoterapia continúa es un componente
oxigenoterapia. importante del tratamiento de la hipertensión
pulmonar para prevenir la hipoxemia y asi reducir
la constricción pulmonar vascular.

5. enseñar y promover la
5. estas técnicas mejoran la ventilación y la
respiración diafragmática y expansión pulmonar en forma ideal mejora el
intercambio gaseoso
las técnicas para toser en
forma productiva.

DIAGNÓSTICO: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades RA incapacidad para ingerir los alimentos EV a nauseas, falta de
apetito, incapacidad para comer y adelgazamiento.
PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN
OBJETIVOS Y
PROBLEMA EVALUACIÓN
RESULTADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO M T N
ESPERADOS
Objetivo: paciente 1. valorar el patrón 1. se valora el patrón nutricional metabólico para .Objetivo
obtener los signos clínicos del estado nutricional
evidenciara equilibrio nutricional metabólico parcialmente
del paciente
nutricional mayor al las alcanzado.
2. esta medida permite a la enfermera exponer la
necesidades. 2. comentar con el paciente
información que requiere el paciente e identificar la
RESULTADOS los factores que información falsa que posee el paciente.
ESPERADOS: contribuyan la nutrición
Paciente evidenciara insuficiente.
recuperación de peso
3. el especialista en dietas pede establecer
progresivamente 3. llegar a cuerdos con el requisitos específicos de calorías como proteínas,
vitaminas y otro que necesita el organismo.
especialista en nutrición
Paciente evidenciara sobre la dieta según las
aumento de apetito por necesidades.
ingesta de liquidos. 4. animar a los familiares a 4. los alimentos preparados en el hogar suelen
estimular el apetito.
que traigan alimentos de
casa adecuados para su
recuperación.
5. ofrecer al paciente
5. puede seer necesaria tres grandes comidas al dia
comidas pequeñas,
y pueden ser demaciado para el paciente las
frecuentes y líquidos tibios comidas pequenas producen menos fatiga