Você está na página 1de 26

Semne meningeale  meningite virale sau bacteriene sau hemoragie

subarahnoidiana
1. fotofobie
2. redoare de ceafa – durere la manevre de mobilizare voluntara sau
pasiva a cefei la incercarea de a atinge toracele cu barbia (daca
pacientul nu poate efectua manevra nici lateral  modif
spondilozice )
3. semnul Kernig
a. Kernig 1 (sup) – anteflexia pasivă a trunchiului din poziţia de
decubit dorsal în poziţie şezândă cu susţinerea capului
determină ridicarea genunchilor
b. Kernig 2 (inf) – in decubit dorsal cu coapsa flectata la 90
grade pe abdomen la incercarea extensiei gambei din
genunchi  durere si limitarea extensiei
4. Brudzinski
a. Brudzinski 1 (sup) – flexia brusca a capului pe torace  durere
si flexia gambelor pe coapse si a acestora pe abdomen
b. Brudzinski 2 – la flexia coapsei pe abdomen  flexia gambei si
coapsei la celalalt mb inf
Miscarile active
- La niv mainii:
o Flexia degetelor (nn. median si ulnar, C8)
o Extensia degetelor (n. interosos dorsal)
o Adductia degetelor (C8, T1)
o Abductia degetelor (C8, T1)
o Opozitia policelui (C6-T1)
- La nivelul pumnului
o Flexia pumnului (C7-T1 (n. median), C7-T1 (n. ulnar))
o Extensia pumnului (C6-C8(n. radial))
o Miscari de lateralitate (C7-T1 (. ulnar), C6-C8(n. radial))
- La niv art cotului
o Flexia antebratului (prin m. biceps brahial si brahial anterior
C5-C6 (n. musculocutan), m. coracobrahial C6-C7 (n.
musculocutan), m. lung supinator C5-C6(n. radial))
o Extensia antebratului (m. triceps si anconeu, C6-C8 (n. radial))
o Pronatia (m. rotund pronator, C6-C7 (n. median) si patrat
pronator C8-T1 (n. median))
o Supinatia (m. lung supinator, C5-C7 (n. radial) si biceps
brahial)
- La niv articulatiei scapulo-humerale
o Rotatie interna
o Rotatie externa
o Abductie
o Adductie
o Anteroductie
o Retropozitia
- La niv degetelor de la picior
o Flexia degetelor
o Extensia degetelor
- La niv gleznei
o Flexia dorsala
o Extensie (flexie plantara)
o Flexie interna (inversie)
- La nivelul genunchiului
o Flexia gambei pe coapsa (m. semitendinos, semimembranos si
biceps femural L4-S2 (n. sciatic), m. tensor al fasciei lata L4-S1
(n. fesier superior))
o Extensia gambei pe coapsa (m. cvadriceps femural L2-L4 (n.
femural))
- Articulatia coxo-femurala
o Flexia coapsei pe bazin (m. iliopsoas, tensor al fasciei lata L1-
L4 (plex lombar si n. femural))
o Extensia coapsei (m. gluteus maximus L5-S2 (n. gluteal inf))
o Abductia coapsei (m. fesier mic si mijlociu L4-S1 (n. fesier
superior))
o Adductia coapsei (m. adductor scurt si lung L2-L4 (n.
obturator), adductor mare L2-L4 (n. obturator) si L4-S1 (n.
sciatic), m. pectineu L2-L4 (n. femural si obturator) si m.
gracilis L2-L4 (n. obturator))
o Rotatie interna a coapsei
o Rotatie externa a coapsei
- Musc cervicala
o Flexie
o Extensie
o Miscari de lateralitate
o Miscari de rotatie

Forta segmentara
- Examinatorul se opune fiecarei miscari executate de pacient pt a
evidentia o eventuala scadere de forta in executie
o Forta de flexie a mainilor
 Pacientul este rugat sa stranga degetele examinatorului
cu toata forta - in mod normal examinatorul nu se poate
elibera
o Examinam pensa medio-mediana, testand forta dintre police si
index si comparand stg-dr
o Examinam pensa medio-cubitala, testand forta segmentara
dintre police si degetul mic
o Forta de abductie si adductie a degetelor – pt o executare
corecta se fixeaza incheietura

Probe de pareza :
1. testul bratelor intinse
a. pacientul este rugat sa tina bratele intinse in fata cu ochii
inchisi. Daca unul dintre membre are tendinta de a se deplasa
in jos atunci proba se considera pozitiva
2. Mingazzini
a. Bolnavul in decubit dorsal este rugat sa ridice si sa mentina
mb inf in flexie. Membrul cu deficit motor va cadea mai repede
pe planul patului
3. Vasilescu
a. Pacientul in decubit dorsal este rugat sa execute miscari de
flexie si de extensie simultan cu cele doua membre fara a le
lipi unul de altul, cu calcaiele pe planul patului. Membrul inf cu
deficit motor va ramane in urma celui sanatos
4. Barre :
a. Pacientul in decubit ventral (pe burta) va fi rugat sa mentina
mb inf flectate de la niv genunchilor in unghi obtuz. Membrul
cu deficit motor va cadea pe planul patului.

ROT
1. bicipital (radacini C5-C6, n. musculocutan)
a. se loveste tendonul bicipital la plica cotului  flexia
antebratului pe brat
2. stiloradial (radacini C5-C6, n. radial)
a. se percuta apofiza stiloida a radiusului  flexia antebratului pe
brat
3. tricipital (C7; n. radial)
a. se percuta tendonul tricepsului in apropierea olecranului 
extensia antebratului pe brat. Antebratul la 90 grade in flexie
pe abdomen.
4. cubitopronator (radacini C8-T1)
a. cu antebratul intr-o pozitie intermediara intre supinatie si
pronatie se percuta apofiza stiloida a cubitusului  usoara
pronatie
5. rotulian (radacini L3-L4, n. femural)
a. cu pacientul in decubit dorsal si cu mana examinatorului sub
genunchiul pacientului se percuta tendonul cvadricepsului 
extensia gambelor
6. achilian (radacinile S1-S2, n. tibial)
a. la pacientul in decubit dorsal, se mentine membrul inf in
pozitie de semiflexie si rotatie externa si se plaseaza mana la
nivelul plantei mentinand-o la 90 grade se percuta tendonul
achilian  flexia plantei

Clonus – expresia unui raspuns exagerat la intinderea pasiva a unui


tendon si consta in alternarea ritmica, rapida a contractiei si relaxarii
muschiului supus intinderii, fiind adesea asociat cu ROT polichinetice (la
percutie se obtin mai multe raspunsuri). Apare doar la persoanele care au
leziuni de neuron motor central.
1. plantar
a. se face extensia brusca a plantei si se obtine ca raspuns
patologic contractia ritmica a piciorului
2. rotulian
a. cu pacientul in decubit dorsal cu picioarele intinse se
tractioneaza brusc de rotula in jos punand in tensiune
tendonul cvadrcepsului si se obtine ca raspuns patologic
contractia ritmica a rotulei

Hiperreflexivitate sau reflexe polichinetice, clonoide  lezare NMC


Absenta ROT  lezare neuron motor periferic
- generalizata  polineuropatie periferica
- izolata leziune radiculara sau afectarea unui nerv periferic
- absenta bilaterala a reflexelor ahiliene  neuropatii periferice sau
leziuni bilaterale de radacina S1 sau de nerv sciativ bilateral
Diminuarea ROT  neuropatii periferice, boli musculare sau Sd. Cerebelos

Reflexe cutanate
1. reflex cutanat plantar (L4-S2) – se obt prin excitarea marg externe a
plantei, cu un obiect bont, dinspre calcai, pe marginea laterala, pana
la baza degetelor  flexia tuturor degetelor
2. Reflexele abdominale – Excitarea tegumentelor abdominale produce
contracţia musculaturii subiacente, bolnavul fiind în decubit dorsal şi
cu genunchii uşor flectaţi, stimulând tegumentele dinspre linia
mediană în direcţie laterală. Se examinează pe trei nivele:
a. supraombilical ( reflexul abdominal superior – neuromerele T6
– T8 ), stimularea se efectuează paralel cu rebordul costal
b. ombilical ( reflexul abdominal mijlociu – neuromerele T9 –
T10 ) se exercită stimularea pe o linie orizontală la nivelul
ombilicului;
c. subombilical ( reflexul abdominal inferior – neuromerele T11 –
T12 ) excitaţia se practică paralel cu arcada crurală

Reflexe patologice
1. semnul Babinski  extensia halucelui la efectuarea reflexului
cutanat plantar  afectare NMC
2. semnul Oppenheim – la coborarea pe fata anterioara a tibiei,
exercitand o compresie cu policele si indexul  aparitia extensiei
halucelui  afectare NMC
3. semnul Schaffer – se ciupeste tendonul lui Ahile  extensia halucelui
in cazul leziunilor de NMC
4. semnul Gordon – la compresia musculaturii gambiere  extensia
halucelui in caz de leziuni NMC
5. semnul Rossolimo – prin percutia la baza degetelor, pe fata plantara
 flexia degetelor in caz de leziune NMC
6. semnul Hoffman – examinatorul tine mana pacientului si ciupeste
unghia degetului 2 sau 3  flexia si adductia policelui la pacientul cu
suferinta de NMC
7. semnul Marinescu-Radovici (reflexul palmo-mentonier) – la excitarea
eminentei tenare cu un obiect bont se obtine o miscare a
mentonului de aceeasi parte  apare in leziuni superioare de NMC si
in Sd. Pseudobulbare
8. semnul Troemner – examinatorul apuca intre police si index falanga
proximala a degetului mijlociu si cu degetul mijlociu de la cealalta
mana loveste falanga distala a degetului mijlociu la nivel palmar 
flexia si adductia policelui la pacientul cu suferinta NMC
9. semnul Noica – flectarea plantară a degetului al doilea
10. semnul Gonda – flectarea celui de-al patrulea sau al cincelea
deget
11. reflex de tuguiere a buzelor (Toulouse) – se percuta usor spatiul
dintre nas si buza superioara  grimasa a fetei persistenta, cu
protruzia buzelor (in caz de leziuni corticopontine, in special in sd.
pseudobulbar sau leziuni supranucleare bilaterale)
12. reflexul glabelei : la percutia fruntii pac intre sprancene apar in mod
normal cateva miscari de clipire, ce sunt autolimitate, chiar daca
persista stimulul. In mod patologic, pacientul prezinta persistenta
acestor miscari de clipire cat timp persista stimulul  lezarea
conexiunilor dintre cortexul frontal si ncl. facial potin.

Ortostatismul

1.Proba Romberg pozitivă – de tip cerebelos – în leziunile de vermis


anterior exista tendinţa de cădere înainte, în cele de vermis posterior de
cădere înapoi, iar în cele de emisfer cerebelos de aceeaşi parte cu
emisferul lezat tendinţa de cădere este netă chiar înainte de închiderea
ochior, iar după închiderea acestora se accentuează foarte puţin.
2.Proba Romberg pozitivă – de tip tabetic sau tabetiform (prin lezarea
căilor sensibilităţii profunde conştiente), în această circumstanţă există
oscilaţii în toate direcţiile cu tendinţa de cădere nesistematizată.
Închiderea ochilor accentuează mult tendinţa de cădere întrucât controlul
vizual al ortostatismului substituie în parte absenţa informaţiilor
propioceptive.
3.Proba Romberg pozitivă – de tip vestibular sau labirintic- bolnavul are
tendinta să cadă pe partea vestibulului lezat direcţia de cădere fiind
influenţată de poziţia capului. Închiderea ochior accentuează tendinţa de
cădere.
În proba Romberg II (sensibilizant) se micşorează şi mai mult baza de
susţinere invitând bolnavul să aşeze un picior înaintea celuilalt în linie
dreaptă prin alipirea vârfului călcâiului în linie dreaptă. Se interpretează
similar precedentei.

Nervii Cranieni

I – nervul Olfactiv
- primul neuron al caii = neuronii bipolari din mucoasa olfactiva
- al doilea neuron = celulele mitrale
- ariile olfactive
o Aria 34 Broadmann alcatuita din uncus si aria entorinala
o Aria intermediara – nesemnificativa la om
o Aria secundara – implicata in declansarea reactiilor
emotionale produse de perceptia mirosurilor
- Pacientul se examineaza cu ochii inchisi, fiecare nara individual,
cu cealalta ocluzionata; examinarea se face cu substante
netoxice, comune : sapun, cafea, menta, usturoi, tutun etc.
- Anosmia = lipsa mirosului
- Hiposmie = scaderea olfactiei
- Hiperosmia – apare in episoade migrenoase, ca aura in epilepsie
sau la indivizi nevrotici
- Parosmie = perceptia falsa a unui miros.
- Halucinatiile olfactive sunt intotdeauna de cauza centrala
- Leziunile localizate la niv ariei olfactive primare din lobul temporal
det aparitia halucinatiilor olfactive (crize uncinate)
- Anosmia si hiposmia apar in Sd. Parkinson si in Scleroza multipla
din motive necunoscute
- Agnozia olfactiva – perceptia olfactiva este intacta, dar
capacitatea de a distinge mirosurile sau recunoasterea acestora
este afectata sau pierduta
II – nervul Optic
- Celule cu conuri – specializate pt vederea diurna si pt cea
colorata, sunt concentrate la niv foveei centrale (macula)
- Celule cu bastonase – specializate pt vederea nocturna,
concentrate la periferia retinei
- Primul neuron = celulele bipolare din str 6 al retinei
- Al doilea neuron = celulele ggl, multipolare din str 8 al retinei
- Al treilea neuron = ggl geniculat lateral
- Arii vizuale :
o Primara : aria 17 Broadmann de la niv scizurii calcarine (aici
are loc transf impulsurilor nervoase in senzatii de vaz)
o Secundare (de asociatie): aria 18 Broadmann (procese
vizuognozice), aria 19 Broadmann (integrari vizuopsihice)
o Imaginea la nivelul retinei este practic inversata ==>
partea temporala a retinei primeste informatii din partea
nazala a campului vizual, iar cea nazala din partea
temporala a campului vizual; iar partea superioara a retinei
primeste informatii din partea inferioara a campului vizual
si invers.
- Se examineaza
o Pupilele
 Se observa daca pupilele sunt egale; mioza = pupila
<2mm; midriaza = pupila >5mm
 Reflexul pupilar fotomotor si consensual
• Se face prin proiectarea unui fascicul luminos la
nivelul unui glob ocular--> mioza
 Reflexul pupilodilatator
• Midriaza apare cand tonusul parasimpatic este
scazut sau cand cel simpatic este crescut, ca
urmare a unei reactii emotionale sau a durerii
 Reflexul de acomodare
• Punem pacientul sa urmareasca un obiect, pe
care il miscam de la 20-30 cm spre varful
nasului si observam aparitia convergentei
ochilor si a constrictiei pupilare
 Defecte clinice :
• Anisocorie = pupile inegale dar cu reactivitate
normala = normal
• Mioza senila = modif fiziologice legate de varsta
• Pupile Holmes-Adie = midriaza si abolirea RFM;
se poate asocia si cu abolirea ROT
• Pupila Argyll-Robertson = mioza, abolire RFM,
acomodare normala (sifilis, DZ, scleroza
multipla)
• Sd. Horner = mioza, ptoza palpebrala
partiala(pleaopa cazuta), enoftalmie
(infundarea globului ocular in orbita) si
pierderea sudoratiei pe hemifata respectiva
(poate aparea in leziuni centrale – AVC,
demielinizari sau leziuni periferice – tumori
pulmonare apicale, traumatisme )
o Acuitatea vizuala
 Dpdv neurologic ne intereseaza daca pacientul are o
modificare de acuitate vizuala instalata recent
 Pacientul cu ochelari se va examina cu ei la ochi
 Daca reducerea acuitatii vizuale nu este corectabila
prin dioptrii -> leziuni corneene, cataracta,
degenerare maculara, neuropatie optica, leziuni
retrochiasmatice, leziuni occipitale bilaterale
o Campul vizual
 Se efectueaza monocular
 Se examineaza toate cele 4 cadrane, cerand
pacientului care se uita in fata, fix, fara a misca globii
oculari, sa ne spuna cand vede obiectul aparand in
campul sau vizual: temporal (miscam mana din
exterior spre interior), nazal (miscam mana din lateral
spre medial), superior (miscam mana de sus in jos),
inferior (miscam obiectul de jos in sus)
 Inatentia vizuala : pacientul este rugat sa priveasca
drept in fata, iar examinatorul plaseaza mainile in
campurile laterale ale acestuia si le mobilizeaza pe
rand sau simultan; daca indica corect miscarea cand
mainile se misca pe rand si nu poate observa decat
una dintre maini cand acestea se msica simultan,
avem de-a face cu inatentie vizuala de partea unde
pacientul a ignorat miscarea
o Fundul de ochi
- Clinic :
o Microftalmie – ochi mici
o Anoftalmie – absenta globilor oculari
o Ciclopie – fuziunea ochilor pe linia mediana
o Orbire monoculara tranzitorie (migrene)
o Orbire monoculara ireversibila – debut acut (patologie
oculara, ocluzie vasculara, neuropatie optica ischemica,
neuropatie Leber)
o Defecte ale vederii :
 Vedere redusa sau pierduta
 Defecte de camp vizual
 Positive sensory visual experiences
 Afectarea vederii cromatice
 Agnozie vizuala : pacientii nu inteleg ceea ce vad
 Halucinatii vizuale
o Diagnosticul se pune luand in considerare : varsta
pacientului la debut, modalitatea de debut, evolutie si
topografia leziunii

Nervii Cranieni III (Oculomotor comun), IV (Trohlear), VI(Abducens)

- Au rol in motilitatea globilor oculari si se vor analiza impreuna


- Miscarile globilor oculari pot fi grupate in 4 tipuri
o Miscari voluntare sacadate : miscari rapide ale GO de lan
pct de fixatie la altul - lobul frontal
o Miscari de urmarire : miscari lente pt fixarea unui obiect in
miscare – lobul occipital
o Miscari reflexe vestibulo-oculare : miscari ale GO de
compensare a miscarilor capului, pt mentinerea fixarii unui
obiect – ncl cerebelosi si vestibulari
o Convergenta : miscari ce asigura fixarea unui obiect ce se
apropie de ochi – mezencefal
- La examinarea clinica a oculomotricitatii
o Se va observa daca pleoapele sunt simetrice sau daca
exista ptoza palpebrala, daca axele GO sunt paralele sau
daca exista strabism (convergent sau divergent), daca
pupilele sunt egale.

Nervul trigemen (V)


- Are trei ramuri : oftalmica, maxilara si mandibulara
- Nerv mixt, in principal senzitiv care asigura sensibilitatea fetei si
motor care inerveaza musculatura masticatorie
- Nucleul motor – localizat la niv puntii
- Nucleul senzitiv – toata lungimea trunchiului cerebral – are trei
subnuclei : mezencefalic, pontin, ncl tractului spinal
- Examinarea clinica :
o Testarea sensibilitatii (tactila, termica, dureroasa) la nivelul
fetei, in teritoriul de distributie al celor 3 ramuri; se atinge
pacientul concomitent pe stg si pe dr rugandu-l sa ne spuna
daca senzatia perceputa este aceeasi in ambele parti sau
daca exista diferente de perceptie
o Palparea punctelor Valleix de emergenta a celor 3 ramuri
(supraorbitar, maxilar, mentonier)
o Testarea componentei motorii : punem pacientul sa stranga
din dinti in timp ce noi palpam mm maseteri si temporali, a
caror contractie o apreciem daca e simetrica sau nu
o Examinarea reflexului cornean : pacientul este rugat sa
priveasca in sus si in afara, examinatorul atingand cu un fitil
de vata suprafata corneei venind cu mana dinspre lateral,
in asa fel incat pacientul sa nu vada vata si sa nu provocam
un reflex de aparare. In mod normal pacientul clipeste
prompt cu ambii ochi la atingerea corneei.
o Reflexul mandibular : pacientul tine gura usor
intredeschisa, cu mandibula relaxata si examinatorul
plaseaza un deget pe barbia acestuia, percutand cu
ciocanul de reflexe, determinand inchiderea gurii prin
contractia mm maseteri. In mod normal acest reflex este
absent, aparand exagerat in leziunile supranucleare
(paralizii pseudobulbare)
Nervul facial (VII)
- Nerv mixt;
o Partea motorie – inerveaza toata musculatura de o parte a
fetei
o Partea senzitiva - inerveaza peretele anterior al canalului
auditiv extern
o Partea senzoriala – inerveaza cele 2/3 ant ale limbii
o Partea vegetativa – inerveaza glanda lacrimala, sublinguala
si submaxilara
- Examenul nervului facial - examenul miscarilor faciale, al
sensibilitatii, al gustului si al glandelor pe care le inerveaza
- Pareza faciala de tip central se datoreaza leziunii din NMC --> va
fi afectata doar ½ inf a fetei, de partea opusa leziunii
- Pareza faciala de tip0 periferic se datoreaza leziunilor la niv ncl
facialului (partea laterala a tegmentului pontin inferior) -->
afectarea hemifetei de partea leziunii
- Examinarea motilitatii musculaturii faciale, punem pacientul sa :
o Ridice sprancenele
o Inchida ochii (examinam si forta cu care pacientul executa
miscarea)
o Sa arate dintii
o Sa deschida gura
o Sa umfle obrajii
o Sa fluiere
- Examinarea reflexului cornean
- Examinarea gustului in cele 2/3 ant ale limbii

Nervul acustico-vestibular (VIII)


- Transmite impulsuri legate de echilibru si auz
- Sd. Vestibular periferic
o Este un sindrom armonic de scurta durata
o Apar vertij invalidant si fen vegetative
o Obiectiv : proba Romberg pozitiva, proba bratelor intinse cu
deviere de partea lezata, proba indicatiei cu deviere de
partea lezatamers in stea, nistagmus orizontal sau orizonto-
girator
- Sd. Vestibular central
o Sindrom dizarmonic de lunga durata
o Apare vertij cu caracter permanent insotit mai rar de fen
vegetative
o Obiectiv : nistagmus (cel vertical e patognomonic), la
efectuarea probelor Romberg, a bratelor intinse sau a
indicatiei apare o deviere nesistematizata
o Examinare
 Acuitatea auditiva
 Nistagmus
 Proba Romberg
 Proba bratelor intinse
Nervul glosofaringian
- Nerv mixt
- Componenta motorie inerveaza m. stilofaringian care are rolul de
a ridica faringele in timpul vorbirii si al deglutitiei
- Componenta vegetativa motorie
o N. timpanic inerveaza mucoasa cavitatii timpanice, canalul
auditiv si celulele mastoidiene
o N. pietros inferior inerveaza glanda parotida
- Componenta vegetativa senzoriala
o Raspunsuri reflexe pt controlul frecventei cardiace, a
frecventei respiratorii si a tensiunii arteriale
o Impulsurile gustative din treimea posterioara a limbii (acru
si amar)
- Componenta senzitiva
o Sensibilitatea termo-algezica a tegumentului urechii
externe, suprafetei interne a timpanului, mucoasei
faringelui superior si treimea posterioara a limbii
- Leziunile sunt extrem de rare
- Nevralgia glosofaringiana este reprezentata de atacuri scurte de
durere paroxistica severa localizata la nivelul gatului, cu iradiere
spre partea anterioara a urechii si la nivelul mandibulei
- Examinarea clinica
o Functia motorie
 Aprecierea procesului de deglutitie a alimentelor
solide
 Inspectia faringelui (perete posterior) – in caz de
leziune acesta este tractionat de artea sanatoasa
datorita contractiei m. stilofaringian sanatos (semnul
cortinei al lui Verner)
o Functia senzitiva
 Testarea sensibilitatii tactile din 1/3 posterioara a
limbii, loja amigdaliana si peretele post al faringelui
o Functia senzoriala
 Testarea gustului in 1/3 post a limbii (acru pe partile
laterale, amar la baza limbii)
o Examinarea functiei salivare prin aprecierea scurgerii salivei
la nivelul ductului lui Stenon (al doilea premolar superior)
o Functii reflexe
 Reflexul faringian : se excita peretele posterior al
faringelui, regiunea tonsilara si baza limbii -->
contractia musculaturii faringelui, retractia limbii,
greata, chiar voma
 Reflexul sinusului carotidian : prin comprimarea
sinusului carotidian situat la nivelul cartilajului tiroid
--> bradicardie, hTA, VD periferica si chiar sincopa
Nervul Vag
- Nerv mixt
- Componenta motorie musculatura constrictoare a faringelui si
musculatura intrinseca a laringelui
o Ramura faringiana asigura inervatia musculaturii faringelui
si a palatului moale
o N. laringeu superior – mm. constrictor inferior si
cricotiroidian
o N. laringeu recurent – inerveaza musculatura intrinseca a
laringelui
- Componenta vegetativa motorie
o Rol in reglarea reflexelor cardiovasculare, respiratorii si
gastrointestinale
- Componenta senzitiva
o Sensibilitatea termica, tactila si dureroasa a laringelui,
faringelui, tegumentul urechii externe, si canalului auditiv
extern (?), suprafata externa a timpanului si meningele
fosei posterioare
- O leziune unilaterala va determina : raguseala si tulburari de
deglutitie pentru lichide (fara tulburari de respiratie si cu
pastrarea reflexului de tuse)
- Leziunea bilaterala determina intrarea directa a lichidelor in
trahee, aparitia afoniei, a stridorului si absenta reflexului de tuse.
Valul palatin este cazut de ambele parti si imobil la incercarea
pronuntarii vocalelor a si e
- Paralizii bilaterale – afectarea functiei vegetative cu crize de
tahicardie, bronhoplegie si paralizie intestinala
- Hiperreactivitatea vagala determina hipersecretie gastrica
- Examinarea functiei motorii
o Lueta trebuie sa fie pe linia mediana
o Valul palatin trebuie sa se ridice simetric iar lueta sa se
mentina pe linia mediana, in momentul in care pacientul
este rugat sa zica vocalele a si e
o Aprecierea deglutitiei pt lichide
o Aprecierea fonatiei
- Examinarea functiei senzitive somatice
o Sensibilitatea cutanata din zona retroauriculara si conductul
auditiv extern
o Sensibilitatea mucoaselor de la baza luetei, val palatin,
faringe
- Examinarea functiei reflexe
o Reflexul velopalatin : la excitarea peretelui anterior al
valului palatin se produce ridicarea palatului moale si
retractia uvulei
o Reflexul faringian : aparitia senzatiei de greata la excitarea
faringelui si ridicarea valului palatin
o Reflexul sinusului carotidian
o Reflexul oculo-cardiac: la exercitarea unei presiuni usoare
pe globii oculari sw produce bradicardie si bradipnee
o Reflexe de cascat, stranut, voma
-

Nervul Accesor (spinal)


- Nerv motor
- Inerveaza SCM si m. trapez
- Sectionarea lui determina rotatia laterala si inferioara a scapulei,
cu caderea umarului si imposibilitatea intoarcerii capului
- Iritatia n. XI determina torticolis
- Examinare clinica
o Examinarea SCM
 Pacientul este rugat sa intoarca capul spre unul dintre
umeri si sa roteze capul de partea opusa,
examinatorul exercitand contrapresiune pe barbia
controlaterala
 Contractia bilaterala a SCM determina flexia capului,
astfel vom testa aceasta functie prin a cere
pacientului sa flecteze capul in timp ce exercitam
presiune pe fruntea acestuia
o Examinarea m. trapez
 Pacientul este rugat sa ridice umerii impotriva unei
rezistente
 Sa ridice bratul deasupra orizontalei
 Sa extinda gatul impotriva unei rezistente
 Sa se ridice in coate din pozitia de decubit dorsal

Nervul Hipoglos
- Inerveaza musc intrinseca a limbii si pe cea extrinseca (m.
genioglos, stiloglos si hioglos)
- Clinic
- Protruzia limbii este realizata de cei doi mm genioglosi, daca
unul dintre ei este lezat aceasta va determina devierea limbii spre
partea m. lezat
- Paralizia unilaterala de hipoglos determina
o Devierea limbii in situ spre partea sanatoasa
o Devierea limbii in protruzie spre partea lezata
o Atrofie unilaterala de partea leziunii
o Fasciculatii de partea leziunii
- Paralizia bilaterala
o Imobilitatea limbii
o Atrofie linguala bilaterala
o Fasciculatii bilaterale
o Tulb de masticatie, deglutitie si vorbire (pronuntia
consoanelor)

Sindromul de NMC
- Deficit motor extins la un hemicorp sau la mai multe grupe
musculare
- Hipertonie de tip spastic
- ROT vii, polichinetice, uneori clonoide sau cu arie reflexogena
intinsa
- Prezenta reflexelor patologice
- Abolirea reflexelor cutanate abdominale
- Absenta atrofiilor sau a fasciculatiilor

Sindrom de NMP
- Afectarea unor mm izolati sau grupe musculare restranse
- Hipotonie in teritoriul afectat
- ROT abolite sau diminuate in terit afectat
- Absenta reflexelor patologice
- Atrofii marcate in terit mm afectati
- Fasciculatii

Miscari involuntare
- Coreea
o Aritmice, neregulate, cu distributie diversa, mai ales distal
o Miscarile active, emotiile, starile de concentrare le
accentueaza
o Dispar in timpul somnului
o Se asociaza cu ROT pendulare si hipotonie
o Leziunile se pot gasi in talamus, neostriat, nucleul rosu,
caile rubrostriate
o http://www.youtube.com/watch?v=OveGZdZ_sVs
- Hemibalismul
o Miscare foarte ampla, unica, violenta
o Intereseaza un membru sau un hemicorp, afecteaza mai
ales proximal
o Se repeta uneori stereotip mai mult timp, de natura rotativa
o Leziunea se afla in nucleul subtalamic al lui Luys (cel mai
frecvent de origine vasculara); leziunea se poate afla si in
globus pallidus sau in fibrele dintre globus pallidus si ncl
subtalamic
o http://www.youtube.com/watch?
v=hqg2GTUq1k4&feature=related
- Atetoza
o Miscare lenta, cu amplitudine mica, serpuitoare,
sinuoasa
o Apare mai ales la mb sup si impiedica mentinerea unei
pozitii sustinute
o Este considerata consecinta unei succesiuni inadecvate in
activitatea agonistilor si antagonistilor
o Poate afecta un singur membru/hemicorp sau poate fi
generalizata
o Este cauzata de leziuni in talamus, neostriat, ncl rosu, cai
rubrostriate
o http://www.youtube.com/watch?v=48_NgI3ncL4&NR=1
o Poate coexista cu coreea --> coreoatetoza
o http://www.youtube.com/watch?
v=CjrxXpgjp4I&feature=related
- Distonia
o Mentinerea timp indelungat a unei atitudini sau a unei
posturi nefiziologice si nefiresti
o Poate fi localizata la un grup muscular (torticolis), un
membru (crampa scriitorului), mai multe membre,
trunchi (distonie focala) sau poate fi generalizata
o Leziunile se gasesc in sist. Extrapiramidal
- Tremorul = oscilatie mai mult sau mai putin ritmica a unei
portiuni a organismului, de obicei la niv. Membrelor
o Ritmicitatea il deosebeste de miscarile involuntare descrise
pana acum
o Poate apare in mod fiziologic; tremorul fiziologic repr
accentuarea tremorului subclinic normal si este postural;
apare la indivizi sanatosi in conditii de oboseala, exces de
excitante, frig etc..
o Tremorul extrapiramidal
 Apare in repaus, cand tonusul este minim cu o
frecventa de 4-6 ciclii/sec
 Cel mai frecvent la membrele sup
 Dispare in timpul somnului
 La mb sup : flexia-extensia degetelor, adductia-
abductia policelui, pronatia-supinatia mainilor
 Apare in sindroame extrapiramidale, Sd. Parkinson
 http://www.youtube.com/watch?
v=l4VHNFl9LUg&feature=related
o Tremorul cerebelos
 Tremor intentional, amplitudine variabila
 Apare in timpul miscarilor voluntare sau la sfarsitul lor
 Dispare in repaus
 Poate fi localizat la nivelul unui membru, la mai multe
membre sau poate fi generalizat
 Leziuni : cerebeloase sau ale conexiunilor cerebelului
 Se evidentiaza prin : proba indice-nas, calcai
genunchi
 http://www.youtube.com/watch?
v=l4VHNFl9LUg&feature=related
o Tremor postural
 Apare la membre sau la trunchi in situatia mentinerii
unei pozitii
 Dispare in repaus
 Se accentueaza la miscari fine
 Apare in afectiuni endocrine (hipertiroidism),
intoxicatii (Li), sevraj alcoolic
o Tremorul esential
 Idiopatic, cu frecventa de 5-8 ciclii/sec, debut la
varsta tanara, afecteaza mai multi membrii ai
aceleiasi familii
 Este postural, frecvent la nivelul capului
 Se accentueaza ca amplitudine cu varsta
 La debut – intermitent, ulterior persista aproape tot
timpul; se accentueaza cu emotii, frig
- Mioclonii
o Miscari bruste, scurte, aritmice sau ritmice, pot deplasa
memebrul in care apar
o Pot fi focale (1 muschi sau parte a unui muschi sau grup de
fibre), multifocale sau generalizate
o Apar in forme particulare de epilepsie, encefalite,
intoxicatii, boli degenerative, encefalopatii postanoxi ce
o http://www.youtube.com/watch?v=bs8f6m-0uJE
- Miokinezii
o Contractii continue ale unui muschi sau grup muscular cu
frecventa constanta, de obicei la nivelul fetei datorita unor
descarcari spontane ale neuronilor motori pontini (>150
ciclii/sec); incep/se termina brusc
o Leziuni : calea supranucleara (scleroza multipla)
- Sincinezii
o Miscari automate ale unui membru paralizat prin imitarea
miscarii celui sanatos
- Fasciculatii
o Miscari fine ale unor unitati motorii, vizibile sub piele,
indicand o leziune de neuron motor periferic

Examinarea functiilor cerebelului

- In toate testele efectuate se va compara partea stanga cu cea


dreapta
- Se testeaza :
o Posibilitatea mentinerii pozitiei ortostatice cu baza minima
de sustinere – existenta unei leziuni a arhicerebelului va
face imosibila aceasta proba, pacientul stand cu baza larga
de sustinere si cu mb sup in abductie, avand oscilatii in
toate directiile; in cazul leziunilor grave, pacientul nu poate
sa-si mentina ortostatismul decat cu spijinul altei persoane,
avand tendinta de cadere pe spate
o Mersul – poate fi nesigur, neregulat, cu baza larga de
sustinere , ca de om beat (mers ebrios) --> ataxie cerebrala
;
 suferinta cerebeloasa poate fi evidentiata mai bine
rugand pacientul sa se ridice brusc din pozitie
sezanda, sa-si schimbe brusc directia de mers sau sa
se opreasca brusc.
o Mb superioare
 Testul indice-nas
• Rugam pacientul sa duca de la distanta indexul
pe vf nasului – daca exista leziuni pacientul nu
va duce degetul direct pe vf nasului, ci il va
depasi sau nu va atinge obiectivul propus
(dismetrie, de obicei cu hipermetrie);
• tot cu aceasta proba se poate evidentia
tremorul intentional
 Proba marionetelor
• Este rugat pacientul sa execute miscari rapide
de pronatie si supinatie, care in mod normal
sunt simetrice; o suferinta cerebeloasa va
determina lentoarea si descompunerea
miscarilor de partea leziunii (adiadocokinezie,
disdiadocokinezie)
• Proba se mai poate efectua rugand pacientul sa
tina palmele pe genunchi si sa le ridice brusc,
rasucindu-le in acelasi timp cu palmele in sus,
timp de 10 secunde
 Proba moristii
• Aceeasi semnificatie ca la proba de mai sus
 Proba Draganescu-Voiculescu
• Rugam pacientul care este asezat pe marginea
patului sa ridice cu viteza ambele mb
superioare de pe genunchi si sa le opreasca
brusc in pozitie orizontala (daca exista deficit
motor, membrul respectiv va atinge mai incet
nivelul tinta; daca exista o leziune cerebeloasa,
membrul respectiv va depasi orizontala si
ulterior va reveni la aceasta)
 Semnul Steward-Holmes
• Se cere pacientului sa faca flexia antebratului
pe brat cu forta, miscare la care examinatorul
se opune, opozitie care cedeaza in mod brusc –
antebratul pacientului fara leziuni cerebeloase
va ramane la distanta de torace, in timp ce la
cei cu leziuni cerebeloase va lovi toracele din
cauza lipsei franei
 Semnul Riddoch
• Pacientul sta cu bratele intinse, iar mana
afectata se pozitioneaza in hiperpronatie. Daca
examinatorul exercita o presiune asupra celor
doua brate si inceteaza brusc aceasta presiune,
mb afectat va avea tendinta de a se deplasa
fara control in sus, si va fi adus cu dificultate in
pozitia initiala
 Proba calcai genunchi
• In cazul unor leziuni pacientul depaseste sau nu
atinge tinta propusa si poate avea si la acest
nivel tremor intentional.
 Trunchiul
• Pacientul este rugat sa se ridice din decubit
dorsal fara ajutorul bratelor . In mod normal
pacientul fixeaza cu calcaiele planul patului si
se ridica fara sa se dezechilibreze. Leziunea
cerebelului il va face sa ridice calcaiele de pe
planul patului si sa se dezechilibreze cu
tendinta de a cadea intr-o parte.
 Proba Anton Babinski
• Pacientul, in ortostatism, este rugat sa se lase
pe spate (examinatorul fiind plasat in spatele
pacientului). In mod normal, o data cu
aplecarea pe spate, pentru mentinerea
centrului de greutate in interiorul bazei de
sustinere, pacientul indoaie genunchii;
pacientul cu afectare cerebeloasa nu face acest
lucru si exista riscul sa cada daca nu este prins
(asinergie cerebeloasa)
 Vorbirea
• Poate fi scandata, ezitanta, neregulata ca
intensitate, prin afectarea autoreglarii
respiratiei si a integrarii ei cu vorbirea
 Scrisul
• Se modifica, in sensul aparitiei unei macrografii,
cu litere mari neregulate

EXAMINAREA SENSIBILITATII

Proprioceptorii -> in muschi, articulatii si tendoane


-> sensibilitate mioartrochinetica, echilibru si presiune
-> tipuri : fusuri musculare, TNL, corpusculi Golgi, corpusculi
Vater-Pacini
Exteroceptori -> inform din mediul ext -> tactile, termice, dureroase
-> recept tactili -> corpusculi Meissner
-> recept termici -> Krause pt rece, Ruffini pt cald
-> recept durerosi -> TNL
Interoceptori -> percep modif din mediul int (vase, viscere, tesuturi)

-> 2 grade de sensibilitate -> protopatica (globala, nediferentiata) si


epicritica (receptie localizata, fina, diferentiata)

a) Protoneuronul caii -> in gg spinali -> culege inform de la recept perif


-> inform ajung in coarnele posterioare medulare
b) Al 2lea neuron -> pt inform exteroceptive (termice, dureroase si
tactile protopatice) = celule de la perif cornului post -> axonii acestui
neuron form un fascicul ascendent = tract spino-talamic si spino-
tectal -> fasciculul + lemniscul lat ajunge in talamus => Al 3lea
neuron -> acest neuron se proiecteaza in scoarta cerebrala a lobului
parietal = homuncusul senzitiv (ariile 1,2,3)
c) Al 2lea neuron -> pt inform proprioceptiva si sensibilitatea tactila
epicritica = in bulb la nivelul nucleilor Goll si Burdach -> aceasta sinapsa
se realizeaza prin 2 fascicule ascendente denumite tracturi spino-
bulbare (fasciculele Goll si Burdach) -> de la niv neuronului 2 pleaca
tractul bulbo-talamic care ajunge in talamus => Al 3lea neuron ->
fibrele lui se proiecteaza in lobul parietal in aria postcentrala

Tulburarile de sensibilitate pot fi de diferite grade - de la hipoestezie


la anestezie, rar hiperestezie. Cel mai des nu sunt insotite de manifestari
clinice. Exista 5 tipuri de sensibitate care se examineaza : tactila,
dureroasa, termica, vibratorie si mioartrokinetica.

1) Examinarea sensibilitatii superficiale (tactila, dureroasa,


termica) :
- nu poate fi examinata la un pacient cu afazie mixta, confuz sau in coma
A) Sensibilitatea tactila :
- cu un tampon de vata se ating diferite segmente ale corpului
- pacientul trebuie sa spuna daca senzatia este aceeasi sau variaza de la o
zona la alta
B) Sensibiltatea termica :
- se ating succesiv diferite zone ale corpului cu 2 eprubete (una cu apa
calda si una cu apa rece)
- pacientul este instruit la ce trebuie sa fie atent, iar examinarea se face
cu ochii deschisi si se incepe preferabil cu zona neafectata
C) Sensibilitatea dureroasa :
- se foloseste un ac pt a crea o senzatie dureroasa si urmarim daca
perceptia se mentine aceeasi in toate punctele examinte
2) Examinarea sensibiltatii profunde (mioartrokinetica,
vibratorie) :
D) Sensibilitatea mioartrokinetica :
- pacient cu ochii inchisi, se mobilizeaza degetele prinzandu-se doar de
ultima falanga
- pacientul trebuie sa-si dea seama in ce directie a fost mobilizat degetul
E) Sensibilitate vibratorie :
- se foloseste un diapazon, pacient culcat cu ochii inchisi
- se aplica intai pe stern, clavicula si creasta iliaca
- apoi se aplica pe maleole, creasta tibiala si artic interfalangiene; se
compara dr cu stg

INERVATIA NEVRITICA

A) Membre superioare
- 4 nervi periferici -> median si ulnar -> sensibilitatea superf la niv
degetelor 1,2,3 pt median si 4,5 pt ulnar
-> radial -> sensib la niv tabacherei anatomice
-> axilar -> sensib la niv fetei lat a bratului (superior)
B) Membre inferioare
- 4 nervi -> cutanat al coapsei -> fata latero-externa a coapsei
-> peroneal comun -> fata latero-externa a gambei
-> femural -> fata ant coapsa si int a gambei
-> sciatic -> fata post gamba si coapsa

INVERVATIA RADICULARA (DERMATOAME)

-> evidentiaza tulb tactile, algice sau dureroase prin afectarea radacinilor
(orice cauza - compresiva, elongatie, sectionare) -> se examineaza fata
ant si dorsala a trunchiului

SINDROAME MEDULARE

- leziunea medulara determina afectarea functiilor motorii, senzitive si


reflexe SUB nivelul lezional -> leziunea se va afla LA NIVELUL sau cu un
nivel IMEDIAT DEASUPRA de unde obtinem integritatea functiilor motorii,
senzitive si reflexe
1) Sectiune medulara totala :
- deficit motor total sub niv lez -> paraplegie pt lez toracale, tetraplegie pt
lez cervicale
- abolire control voluntar al continentei vezicale si rectale + retentie
urinara si constipatie
- abolirea tuturor tipurile de sensib sub niv lez
2) Sd de hemisectiune medulara (Brown-Sequard)
- ipsilateral -> deficit motor cu spasticitate, exagerare ROT si reflexe
patologice => afectare tract piramidal
-> afectare sensib proprioceptive + afectare simt vibrator si
miotactokinetic => afectare tracturi Goll si Burdach
- controlateral -> afectare sensib termo-algezica sub niv lezional =>
afectare tract spinotalamic lat
- sensib tactila pastrata; posibil hipo sau anestezie la niv leziunii
3) Sd substantei cenusii :
- abolire sensib termo-algezica; sensib tactila pastrata, vibratorie si
proprioceptiva => disociatie siringomielinica
- deficit motor, areflexie, atrofie musculara cu spasticitate sub niv lez

4) Sd de cordoane post :
- abolire sensib proprioceptiva si vibratorie + ataxie si Romberg pozitiv
5) Sd de artera spinala anterioara :
- paraplegie sub niv lez; initial flacciditate si abolire ROT, ulterior
spasticitate si ROT exagerate + reflexe patologice
- anestezie termo-algezica sub nivel
- sensib proprioceptiva si vibratorie integre
6) Sd de scleroza medulara combinata (cordoane post si lat) :
- afectare cordoane post -> tulb de sensib proprioceptiva si vibratorie,
ataxie si Romberg poz
- afectare cordoane lat -> lezare tract piramidal => deficit motor,
spasticitate, exagerare ROT si reflexe patologice
7) Sd de con medular
- tulb de sensib si anestezie simetrica cu dispozitie in sa => tendinta de
aparitie precoce a escarelor
- tulb sfincteriene precoce -> incontinenta urinara si anorectala
- impotenta sexuala
- refl anal si bulbocavernos absente
8) Sd de coada de cal :
- dureri radiculare in terit nn lombosacrati (niv perineu si vez urinara)
- tulb de sensib cu hipo sau hiperestezie cu dispozitie asimetrica in sa
- deficit motor si areflexie osteotendinoasa la niv lez

SD TALAMIC (DEJERINE - ROUSSY)

- in talamus se afla al3lea neuron pt toate tipurile de sensibilitate


- sd talamic se asociaza frecv cu hemipareza controlat prin suferinta
capsulei int
- in cazul unei lez talamice => afectarea controlaterala a sensib asociata
altor fenomene :
1 -> hemianestezie prof si vibratorie
2 -> hemihipoestezie superf
3 -> durere talamica (hiperpatia talamica) -> f violenta, paroxistica,
declansata mai ales de stimuli termici (apa rece sau calda det o durere ca
o arsura)
4 -> hemianopsie homonima lat prin afectarea gg geniculat lat
5 -> hemiataxie si sd cerebelos
6 -> miscari coreoatetozice si aspect caract de mana talamica
7 -> dementa talamica (in lez talamice bilat)

SD CORTICAL PARIETAL

- integrarea sensib se face la niv cortical in lobul parietal => leziune la


acest nivel -> semne obiective caract care ajuta la localizarea acesteia
- examinarea presupune cooperarea pacientului pt ca se face cu ochii
inchisi
- nu poate fi explorata la pacienti afazici, cu tulb mnezice, cognitive, sau
de comportament, cu dezorientari temporo-spatiale, sau la cei cu tulb
starii de constienta
1) Discriminare tactila :
- consta in aprecierea distantei la care sunt perceputi separat 2 stimuli
tactili diferiti, aplicati simultan (cu compas Weber)

2) Inatentia tactila :
- stimulul va fi perceput bilateral cand pacientul este atins succesiv pe
membre -> cand este atins apoi simultan pe ambele membre, va percepe
stimulul tactil doar de pe partea sanatoasa => emisferul sanatos este cel
de parte opusa membrului sanatos
3) Stereognozia :
-> astereognozia -> imposibilitatea identificarii obiectelor prin pipaire cu
OCHII INCHISI
-> amorfognozie -> nerecunoasterea formei obiectelor
-> ahilognozie -> nerecunoasterea materialului din care sunt facute
obiectele
-> asimbolie tactila -> recunoaste obiectul ca forma, marime si
consistenta dar nu il poate numi in mod corect
4) Dermolexie (graphoestezie) :
- capacitatea pacientului de a recunoaste litere si cifre care sunt scrise cu
piele de examinator -> pacientul va avea ochii inchisi
5) Topognozia :
- capacitatea de a localiza un stimul tactil
6) Somatognozia :
- capacitatea pacientului de a-si recunoaste schema corporala
- asomatognozia -> imposibilitatea recunoasterii unui membru sau chiar
a unui intreg hemicorp
- iluzii kinestezice -> pacientul are senzatia ca are un membru in plus

-> EXAMINARILE SE FAC CU PACIENTUL AVAND OCHII INCHISI


- >EXAMINARILE DEPIND DE SENSIBILITATEA TACTILA SI
MIOARTROKINETICA => NU OBTINEM INFORMATII DESPRE SENSIBILITATEA
CORTICALA DACA SUNT AFECTATE ACESTE TIPURI DE SENSIBILITATE!!!
Examinarea limbajului

Disfazie = tulburari de intelegere, dificultati de exprimare prin


saracirea limbajului sau gasirea dificila a cuvantului ne orienteaza catre
afazie.

Dizatrie = dificultate de articulare a cuvintelor

Palilalia = reprezinta repetarea unor cuvinte sau fraze, cu


modificarea intensitatii vocii, care poate varia de la intensitate mare pana
la afonie.

Afazia reprezinta modificarile de limbaj aparute ca urmare a


tulburarilor de exprimare, intelegere sau combnatia celor doua.
Afazia Broca = afazie motorie = afazie nonfluenta
Afazia Wernicke = afazie receptiva = afazie senzoriala = afazie
fluenta
Afazie Mixta

Afazia Wernicke – afectarea intelegerii, vorbire cu pastrarea fluentei,


dar adesea fara sens, cu aparitia jargonofaziei si parafaziei. Nu se
pastreaza limbajul repetat. Leziunea se afla in lobul temporal superior si in
girusul supramarginal al lobului parietal, si se asociaza frecvent cu
hemianopsie.
Afazia Broca – se pastreaza intelegerea, dar exista lipsa fluentei in
vorbire. Nu se pastreaza limbajul repetat. Leziunea se afla in aria Broca, la
baza girului frontal ascendent, fiind adesea asociat cu hemiplegie.
Afazie de conductie – absenta repetarii, cu pastrarea intelegerii si
exprimarii. Leziunea se afla la nivelul fasciculului arcuat.
Afazia senzoriala transcorticala – ca si in afazia Wernicke, dar cu
pastrarea repetarii. Leziunea se gaseste la nivelul regiunii parieto-
occipitala posterioara.
Afazia motorie transcorticala – ca si in afazia Broca, dar cu pastrarea
limbajului repetat. Leziunea se gaseste in aria Broca, dar este incompleta.
Anomia – reprezinta imn=posbilitatea denumirii obiectelor, iar
leziunea se gaseste la nivelul girusului angular.
Afazia globala – nu este pastrata nici exprimarea, nici intelegerea,
prin lezarea emisferului dominant.

Examinarea pacientului cu tulburari de limbaj:

1. Limbaj spontan
a. Este declansat rugand pacientul sa ne relateze ce l-a adus la
consult. Daca pare sa inteleaga dar nu pronunta niciun cuvant,
pacientul are afazie motorie totala (ne ghidam dupa mimica).
b. Daca afazia este mai putin severa se va putea exprima prin
fraze simple si scurte.
c. Daca nu foloseste cuvinte corecte (le modifica pastrand doar o
parte din cuvant), pacientul are parafazie, iar cand foloseste
cuvinte inexistente, inventate, pacientul are jargonofazie.

2. Limbaj automat
a. Poate fi apreciat de obicei de la primul contact cu pacientul, in
cadrul acestui limbaj fiind inclus limbajul de politete
3. Limbajul seriat
a. Rugam pacientul sa numere (1>10), sa spuna zilele
saptamanii sau lunile anului, direct si apoi, daca reuseste fara
probleme seria directa, in sens invers (10>1)

4. Denumirea obiectelor
a. Rugam pacientul sa denumeasca obiectele din jurul lui: ceas,
cheie, pix, inel.
b. Se incepe cu cele uzuale si se trece la cele mai putin uzuale:
catarama, butoniera etc
c. Anomie – nu poate denumi obiectele (lasa impresia ca a uitat )
d. Uneori poate denumi obiectul prin utilitatea lui: “cel cu care se
scrie”, “aia cu care se deschide”

5. Limbajul repetat
a. Rugam pacientul sa repete cuvinte simple (apa, mama), iar
apoi le crestem cimplexitatea prin introducerea mai multor
consoane (crocodil, trandafir)
b. Daca limbajul repetat functioneaza se finalizeaza cu o fraza
compusa din mai multe consoane (“33 de cocostarci
aterizeaza pe casa lui Kogalniceanu”)

6. Aprecierea intelegerii
a. O facem punand pacientului intrebari simple si declansand
raspunsul spontan
i. Cum te cheama ? unde locuiesti ?
ii. Ce lucrezi ?
iii. Ce te aduce la consult ?

- Incercam sa obtinem raspunsi DA/NU (daca nu obtinem


raspunsuri clare/vagi).
- Daca ordinele simple sunt indeplinite corect, vom trece
la cele complexe
- Nu se vor da comenzi care nu pot fi executate din
cauza deficitului motor
testarea scrisului si cititului

Examinarea Praxiei
Praxia reprezinta o functie supeiorara corticala, care consta din
totalitatea gesturilor si miscarilor necesare efectuarii unor actiuni
complexe, voluntare, sau a succesiunii ideatice a unei activitati motorii.
Apraxia reprezinta tulburarea activitatilor gestuale sau ideatorii in
scopul efectuarii unor activitati motorii in absenta tulburarilor motorii.
Pentru a putea aprecia apraxia pacientul trebuie sa inteleaga ce I se cere.

Examinarea Praxiei:

Se cere pacientului (care nu are tulburari de tip afazic) sa execute o


serie de gesturi:
- Sa formeze un inel din police si index
- Sa formeze un 8 cu degetele (doua inele care se
intrepatrund intre police si index)
- Sa faca un “V” din index si medius
- Sa mimeze anumite activitati ( a aplauda, salutul
militar, aprinsul unui chibrit, sa se pieptane)
- Sa execute anumite comenzi ( sa se dezbrace, sa ia un
obiect de pe masa, sa bage ata in ac)
- Sa imite gesturi effectuate de examinator

Aspecte clinice:

1. Apraxia ideomotorie
a. Se datoreaza intreruperii cailor dintre centrul formularii unui
act motor si centrul executarii lui
b. Pacientul stie planul de actiune, il poate descrie, dar nu este
capabil sa execute actul la comanda. Exemplu: aprinderea
unei tigari, stergerea nasului, formarea unui numar de telefon.
c. Este insa capabil sa execute automat gesturile respective

2. Apraxia ideatorie
a. Se datoreaza lezarii structurilor implicate in elaborarea
programarii gesturilor
b. Nu poate elabora planul pentru o actiune complexa:
recunoaste obiectele, dar nu le poate folosi correct; nu poate
imita gesturile effectuate de examinator ; miscarile simple
sunt corecte

3. Apraxia de imbracare
a. Pacientul nu se poate imbraca singur (desi nu are deficite
motorii si nici apraxie ideatorie sau ideomotorie)

4. Apraxia constructiva
a. Imposibilitatea de a aprecia relatiile spatial (executia unui
desen, a unei figure geometrice, constructie din cuburi sau
chibrituri)

5. Apraxia mersului
a. Pare ca nu mai stie cum trebuie sa faca pasii, lipsind initiative
de a face pasii
b. Nu se poate deplasa chiar si cu ajutor

6. Apraxia buco-facio-linguala
a. Nu poate executa la cerere misacari ale buzelor, limbii sau
fetei
b. Nu poate vorbi (desi nu e afazic, din cauza lipsei posibilitatii
executarii miscarilor necesare vorbirii)

Examinarea pacientului cu tulburari ale starii de constienta

Pacientul cu tulb ale starii de constienta nu intelege comenzile, nu poate


participa activ la examinare, scopul examenului este de a determina daca
starea acestuia e indusa de leziuni structurale cerebrale, de o suferinta
metabolica, sau de ambele
Elemente importante :
- Asimetria constanta intre dreapta si stg
- Reflexe anormale ce pot indica leziunea unei anumite
parti a trunchiului cerebral
Perturbarea SRAA determina alterarea starii de constienta. Acest fenomen
se poate intalni in encefalopatie difuza, leziuni supratentoriale, leziuni
infratentoriale.
Examen clinic :
- aprecierea starii de constienta in mod repetat
- diferentierea nivelului leziunii
- incercarea de stabilire a cauzei
Scala Glasgow de apreciere a starii d constienta
Deschiderea ochilor
Spontan 4 pct, la stimuli verbali 3 pct, la stimuli durerosi 2 pct, absenta 1
pct
Raspunsul verbal
Corect orientat 5 pct; dezorientat, confuz dar inteligibil 4 pct; inadecvat,
cuvinte disparate 3 pct; neinteligibil 2 pct; absent 1 pct
Raspunsul motor
Executa comenzile corect si complet 6 pct; retragerea localizata la stimuli
durerosi 5 pct; flexie incompleta, nelocalizata – la stimuli durerosi 4 pct;
flexie anormala (rigiditate prin decorticare) 3 pct; extensie anormala
(rigiditate prin decorticare) 2 pct; absent 1 pct

Se apreciaza ca fiind in coma, pacientul care cumuleaza maximum 8 pct.

Pozitia si miscarile
- daca mb sup sunt in flexie la nivelul tuturor articulatiilor si mb inferioare
sunt in extensie – postura de decorticare
- daca mb sup sunt in extensie la nivelul cotului, in pronatie si flexia
articulatiei pumnului si mb inferioare in extensie in toate art = postura
de decerebrare
- devierea capului intr-o parte cu flexia mb sup si rotatia externa a celui inf
= hemipareza
- scurte spasme, de cateva secunde la niv mb = mioclonii

Pupilele
- pupile egale – punctiforme = leziuni pontine sau intoxicatie cu opiacee
- mici + reactive = encefalopatie metabolica
- intermediare + fixe = leziune mezencefalica
- intermediare + reactive = leziune metabolica
- anizocorie (pupile inegale) – midriaza (pupila >5mm) areactiva =
paralizie de nerv oculomotor comun
- mioza (pupila <2mm) reactiva = Sd. Claude
Bernard Horner