MEDICINA DE MERGULHO

ACIDENTES DE
MERGULHO

EFEITO DIRETO EFEITO INDIRETO

LEI DE BOYLE

LEI DE LEI DE
DALTON HENRY
BAROTRAUMAS
SHP
DOENCAS
VERTIGEM DESCOMPRESSIVAS

INTOXICAÇÃO NARCOSE
GASOSAS NITROGENIO APAGAMENTO
 DD
• Fisiologia
– Ao nível do mar, o corpo humano esta
saturado a 1 ATA em equilíbrio com
0,79ATA (79%) de nitrogênio.
 DD
• “DURANTE A COMPRESSAO”
– Baseado no equilíbrio da “Lei de Henry”: A uma
temperatura constante, a quantidade de gás que se
dissolve num liquido e proporcional `a pressão
parcial deste gás no liquido.
– Aplicação:
• “Gás” - Gás respirado para dentro dos pulmões.
• “Liquido” – Sangue fluindo pelos pulmões.
 DD
– De acordo com a “Lei de Henry”, se a pressão
parcial do gás aumentar, mais moléculas de gás
irão se dissolver no liquido.
– Isto ocorre no nosso corpo quando mergulhamos:
gás inertil move dos pulmões para o sangue e
posteriormente para os tecidos.
– Esta entrada de gás para dentro do corpo durante o
mergulho se chama “on-gassing”.
 DD
• O processo de “on-gassing”
(entrada de gás) do gás inertil leva
tempo. Inicialmente “on-
gassing” e rápido e lento, a medida
que o tecido se satura.
 DD
• “OFF GASSING” (saída de gás)
– Se a pressão parcial do gás diminui, então apenas
pequenas quantidades de moléculas do gás
permanecerão dissolvidas no liquido. Este
excesso deve sair do liquido.
– A quantidade de gás que entra, depende do
gradiente (a diferença de pressão parcial do gás
no pulmão, sangue e tecido). A medida que
aumenta o tempo de mergulho, o gradiente
diminui e a velocidade de entrada do gás diminui
praticamente a zero (saturação)
 DD
• Quando o MG volta para a superfície após um
mergulho, o gás inertil se desloca dos tecidos para
o pulmão, onde e exalado, via a circulação.
• Esta eliminação do gás inertil do corpo se chama
“OFF-GASSING”.
• O processo de “ off-gassing” também leva tempo.
• No inicio a eliminação do gás inertil e rápida.
 DD
• FORMACAO DA BOLHA (localização):
– Sistema venoso opera com um gradiente
de pressão bem menor que o sistema
arterial.
– As bolhas se formam primeiro no sistema
venoso.
 DD
– A formação das bolhas no sistema venoso leva a obstrução
parcial ou total dos vasos, acarretando em ultima instancia
a hipoxia.
– As bolhas passam do coração para os pulmões que as
filtram da circulação sistêmica.
– Uma quantidade suficiente de bolhas tem que ser formada
antes que apareça qualquer sinal de DD aparente.
– Conseqüência da formação da bolha:
• Hipoxia tecidual devido a obstrução venosa
FORMAÇÃO DA BOLHA
 DD - Efeito mecânico imediato
• <1 hora
• Rompimento ou destruição tecidual.
• Obstrução parcial ou total do fluxo
venoso.
• Hipoxia tecidual resultante da obstrução
venosa causada pela bolha e pela
estimulação desta `a coagulação.
 DD - Efeito bioquímico tardio

• > 1 hora
• Desidratação
• Engrossamento do sangue
• Coagulação sangüínea
• Edema tecidual
 DD
• Recompressão da Bolha:
– Recompressão na fase inicial reverte
efetivamente a formação da bolha.
– Diminuição do tamanho da bolha leva ao
restabelecimento do fluxo sangüíneo.
– Permite tempo suficiente para a bolha ser
reabsorvida.
– Aumenta a oxigenação sangüínea.
TRATAMENTO C/ RECOMPRESSAO
 Inicio da Sintomatologia
– Analise de mais de 1000 MG com sintomas
de DD:
• 42% ocorreram na primeira hora
• 60% ocorreram nas primeiras 3 horas
• 83% ocorreram nas primeiras 8 horas
• 98% ocorreram nas primeiras 24 horas3
PERGUNTAS ?
APRESENTAÇÃO
CLÍNICA DA DD
 SINTOMAS DA DCS

• SINTOMAS CUTÂNEOS
• BENDS (DORES ARTICULARES)
• CHOKES( ASFIXIA)
• MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
• CHOQUE
 DCS - CLASSIFICAÇÃO
• “TIPO I”---leve DCS - osteoarticular,
cutâneo, linfático
• “TIPO II”---grave DCS - neurológico
• “TIPO III”---grave DCS -I + II
DD Tipo I

- Osteoarticular.
- Cuaâneo.
- Linfático
SOMENTE DOR ARTICULAR
“BENDS”

• INÍCIO MODERADO
• EVOLUI PARA DOR PROFUNDA
PENETRANTE
• PODE EVOLUIR PARA FORMA
SEVERA E INTOLERÁVEL
 Dores nos Membros
– É a forma mais comum de DDI
– Características
• A manifestação mais comum de DDI
e uma dor geralmente perto das
articulações, que não consegue
apontado o local exato da dor
• A dor pode evoluir de branda para
profunda.
 Dores Articulares
• A dor geral;mente esta presente em repouso e
pode ou não piorar com movimentos. (dor
por distensão geralmente piora quando se
movimenta o membro acometido).
• Qualquer dor no tronco ou nas costas que não
pode ser claramente relacionada a dor dos
ombros ou pernas, ou radiação destas dores,
deve ser considerada (exceto por medico)
como DDII e tratada como tal.
Dores Articulares
 70-85% APRESENTAM APENAS
DOR ARTICULAR

• DD do MERGULHO - mais freqüente em

ombro
• DD de VOÔ - mais freqüente em joelho e
quadril
• DD de CAIXÃO PNEUMÁTICO - mais
freqüente em joelho e quadril
 TESTE COM MANGUITO DE
ESPHIGNOMANÔMETRO PARA
BENDS DCS
• INFLAR O MANGUITO ACIMA DA
ARTICULAÇÃO AFETADA, COM UMA
PRESSÃO MAIOR QUE A PRESSÃO
SISTÓLICA

• ** 61% DE SENSIBILIDADE**
– TESTE POSITIVO ( ALÍVIO DA DOR)
– TESTE NEGATIVO - SUGERE NÃO SER DCS
 SINTOMAS CUTÂNEOS
• PRURIDO - “SKIN BENDS”
• ERUPÇÃO SCARLATINIFORME
• OBSTRUÇÃO LINFÁTICA

• CUTIS MARMORATA
 CUTIS MARMORATA
– Características
– coça rashes vermelho/inflamatórios
com centro cianotico (azulado),
mais frequentemente no tronco e
ombros.
– Geralmente alivio completo com o
tratamento.
•DIAGNOTICADO COMO DDI
•TRATADO COMO DDII
CUTIS MARMORATA
ACOMETIMENTO LINFATICO (inchaço)
– Características
• Edema (inchaço) dos gânglios
doloroso.
• Após compressão o inchaço regride
lentamente, em dias ou semanas.
• A manifestação de melhora com o
tratamento: Melhora da dor, não do
inchaço.
 TRATAMENTO da DDI
– Exame neurológico para afastar DDII.
– 100% O2 sob mascara.
– Paciente deitado.
– Monitorar ABC.
– Transportar para local com câmara
hiperbarica.
 TRATAMENTO da DDI
– Qualquer paciente que sofreu DD e foi
tratado com O2 a 100%, mesmo que
esteja assintomático, deve ser tratado
como se ainda estivesse com os
sintomas.
PERGUNTAS ?
 DD II

• EXTREMAMENTE SÉRIO - Pode

ocasionar dano permanente
– Tratamento deve ser iniciado o mais
rápido possível.
– Qualquer alteração grosseira no exame
neurológico, devemos recomprimir o
mais rápido possível.
 DD II
• ACOMETIMENTO MEDULAR - forma
mais comum de apresentação da DD II
• Sintomas - qualquer alteração neurológica
que apareça nos 1os 10 minutos de
superficialçização.
 DD II

– Qualquer dor no tronco, que não pode ser

claramente relacionada a dores nos
ombros ou pernas, ou dor radicular que
não pode ser apontada, deve ser
considerada DD II pôr MG (exceto
médico), e tratado como tal.
– É importante afastar enfisema pulmonar
ou mediastinal.
DOR RADICULAR - DD II
APRESENTAÇÃO
CLÍNICA DA DD II

NEUROLOGICA
CHOKES(ASFIXIA)
CHOQUE
 MANIFESTAÇÃO
NEUROLÓGICA DA DCS
• 25% DAS DCS EM ALTITUDE
APRESENTAM ENVOLVIMENTO
NEUROLÓGICO, COM SINTOMAS
PREDOMINANTEMENTE CEREBRAIS
• 50% DAS DCS DE MERGULHO
APRESENTAM ENVOLVIMENTO
NEUROLOGICO
– PREDOMINANTEMENTE ESPINHAL
 SINTOMAS DO SNC
• CEFALÉIA PERSISTENTE
• FLASHING OF LIGHTS
• VISÃO TURVA
• PARALISIA PARCIAL
• DISLALIA E HIPOACUSIA
• DESORIENTAÇÃO
• VERTIGEM; E
• DELÍRIO
OUTRAS APRESENTAÇÕES
DA DCS DO SNC
• FATIGA
• CONFUSÃO
• FALTA DE CONCENTRAÇÃO
• MUDANÇA DE PERSONALIDADE
• EXAME NEUROLÓGICO ANORMAL
• ALTERAÇÕES SENSORIAIS E MOTORAS
• SINTOMAS MIGRATÓRIOS; E
• SUGERE-SE HISTERIA
 CHOKES
• MANIFESTAÇÕES PULMONARES
• CAUSADA POR EMBOLOS
PULMONARES
- NORMALMENTE OS PULMÕES
PODEM FILTRAR GRANDES VOLUMES
GASOSOS VENOSOS
• DECRÉSCIMO NA FILTRAÇÃO POR
CONGESTÃO GASOSA PULMONAR
 CLASSICA TRÍADE DE
CHOKES

• TOSSE SECA
• DISPNÉIA; E
• DOR SUBESTERNALE
 CHOKES
• É UMA AMEAÇA A VIDA
(EMERGÊNCIA !)
• DEVE SER TRATADA COM
OXIGÊNOTERAPIA HIPERBÁRICA
• QUANDO NÃO PRONTAMENTE
TRATADO É FREQUENTEMENTE
FATAL
 CHOQUE
(COLAPSO CIRCULATÓRIO)

• NORMALMENTE SE SEGUE Á CHOKES, SNC

DCS, OU ARTRALGIA SEVERA

• RESPONDE POBREMENTE A REPOSIÇÃO

VOLÊMICA
 TRATAMENTO DA DD II
– Exame neurológico para mapear as lesões e ter um
parâmetro inicial.
– As condições do paciente determinara a
profundidade do exame.
– Deitar o paciente.
– O2 a 100%.
– Manobras de ressuscitação se necessário.
– Encaminhar para centro hiperbárico.
 PREVENÇÃO DA DD
– Seleção
– Planejamento do mergulho (da descompressão)
– Se o Mg estiver com frio o fatigado, utilizar
esquema de descompressão maior que o usual
DD - FATORES PREDISPONENTES

É sabido que alguns fatores fisiológicos e

ambientais aumentam a probabilidade ou
severidade da “DD”. A maioria influencia
na perfusão dos tecidos, dificultando a
eliminação do gás inerte dos tecidos.
DD - FATORES PREDISPONENTES
• 1. Esforço físico; • 9. Ingesta alcóolica;
• 2. Condicionamento
• 10. Traumatismos;
físico;
• 3. Temperatura da água; • 11. Perfil do
• 4. Sexo feminino; mergulho;
• 5. Idade; • 12. Mergulho de
• 6. Obesidade; repetição;
• 7. Desidratação; • 13. Exposição a
• 8. Hipercapnia; altitude
 DD - FATORES PREDISPONENTES
Esforço Físico

• O esforço leva à um aumento na perfusão

sangüínea para os músculos elevando a
absorção de gás inerte por esses;
• Um músculo em repouso tem uma perfusão de
3ml/min por 100 gr de tecido e satura-se 26%
após 10 min de mergulho;
DD - FATORES PREDISPONENTES
Esforço Físico
• Durante um exercício máximo, a perfusão se eleva
para 30 ml/min por 100 gr de tecido e satura-se 95%
em 10 min;
• Durante a descompressão, o exercício severo resultará
em um aumento na velocidade no surgimento e
quantidade de bolhas por aumento na cavitação e
formação de núcleos de gás, ou por simples
turbulência como sacudir uma garrafa de champanhe.
 DD - FATORES PREDISPONENTES
Temperatura
:
• Influencia na perfusão ( maior temperatura / maior perfusão), e
na solubilidade ( baixa temperatura / maior solubilidade );
• Em baixas temperaturas e grandes profundidades, o mergulhador
fica sujeito à hipotermia, com menor perfusão tissular e
conseqüente dificuldade na eliminação de gás inerte;
• A descompressão se faz melhor em temperatura morna;
DD - FATORES PREDISPONENTES
Temperatura
• OBS: Banhos quentes após mergulho
prolongado em águas frias predispõe ao
surgimento de bolhas por aumento
repentino na perfusão somado a diminuição
da solubilidade do gás inerte.
 DD - FATORES PREDISPONENTES
Idade

• Quanto maior a idade menor a perfusão,

que juntamente com a degeneração
tecidual leva a formação de núcleos de gás;
• Um mergulhador de 28 anos tem uma
probabilidade duas vezes maior de “DD”
que um de 18 anos.
 DD - FATORES PREDISPONENTES
Perfil do Mergulho

• Nos mergulhos profundos o período de

descompressão é mais extenso,
consequentemente o risco de “DD “ é maior.
PERGUNTAS ?