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01/02/11 - Manejo del dolor en los gatos.

Wendy Baltzer*

Definiciones

• El dolor es una experiencia sensorial desagradable que provoca una


respuesta a través de acciones motoras de protección, originando así
la evasión aprendida de la experiencia.1 Además de la experiencia
sensorial, existe un componente afectivo/emocional.2q
• El dolor adaptativo, que se define como una respuesta adecuada de
hipersensibilidad ante un estímulo potencialmente dañino, responde a
la medicación.3
• El dolor maladaptativo (comúnmente conocido como dolor por
hiperexcitación de un nervio), que se define como una
hipersensibilidad espontánea resultante de un proceso anormal de un
estímulo proveniente del sistema nervioso central (SNC), no responde
al tratamiento.3
• La alodinia es el dolor causado por un estímulo que normalmente no
provoca dolor, según la Asociación Internacional para el Estudio del
Dolor.4 La alodinia puede ser un componente del dolor maladapttivo.2
• En los gatos, la sensación de dolor no se puede determinar mediante
la medición del cortisol o las concentraciones de beta-endorfina en
plasma.5
• La tasa cardíaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura corporal y
la respuesta a las caricias o al acercamiento de los seres humanos no
pueden utilizarse de forma fiable para determinar la intensidad del
dolor que el animal está experimentando.5
• El dolor postoperatorio puede ser evaluado por medio de la
respuesta a la palpación, o por una escala análoga visual o
interactiva.5
• La incidencia de signos clínicos de la enfermedad degenerativa de
las articulaciones u osteoartritis en gatos más jóvenes se estima en
34%, la incidencia en gatos geriátricos (15 años) aumenta hasta un
90%. El dolor asociado con cistitis intersticial puede ser más
frecuente de lo que se pensaba debido a que no siempre pueden estar
presentes signos externos (por ejemplo, orinar fuera de la caja de
arena).6,7
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Causas y factores de riesgo

• El dolor agudo en los gatos es más comúnmente asociado con


trauma o dolor postoperatorio. Si la causa no es evidente,
entonces se debe investigar otras (por ejemplo, enfermedad del
tracto urinario inferior, pancreatitis, enfermedad inflamatoria
intestinal, colangiohepatitis, pleuritis, infecciones del tracto
respiratorio superior y estreñimiento).
• Las causas del dolor crónico son varias, pero pueden incluir
enfermedad degenerativa de las articulaciones, enfermedad dental
y periodontal, neoplasias, cistitis intersticial, dermatitis y heridas
crónicas.8
• Los riesgos de dolor agudo o crónico varían según la causa del
estímulo doloroso, pero el riesgo de dolor crónico aumenta con la
edad.
• El riesgo de dolor maladaptativo aumenta cuando el dolor
adaptativo no es manejado de forma adecuada.

Figura 1: Los gatos con dolor agudo están cabizbajos y entrecierran los ojos, o
pueden esconder sus cabezas. Cuando están en su cajón o jaula, a menudo
encorvan la espalda, no se mueven y no responden a los seres humanos.
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Fisiopatología

• El dolor maladaptativo se desarrolla cuando el dolor adaptativo no


recibe tratamiento durante un período prolongado, lo que resulta en
la sensibilización de las neuronas del asta dorsal. El dolor
maladaptativo puede estar presente con o tras la resolución del dolor
adaptativo.
•A medida que el umbral de la sensación de dolor se reduce, el
dolor por hiperexcitación de un nervio se desarrolla tanto en el
sistema nervioso central como en el periférico. El dolor por
hiperexcitación de un nervio puede empeorar el dolor agudo y
causar dolor maladaptativo crónico.
• Los nociceptores de todo el cuerpo pueden convertir un estímulo
químico, térmico o mecánico en un impulso eléctrico a través de un
proceso llamado transducción. Este impulso es transmitido desde
la periferia hasta el asta dorsal de la médula espinal, luego al
cerebro y el tálamo, y finalmente a la corteza cerebral.9

Signos.
Dolor agudo

• Oculta la cabeza o la mantiene abajo, entrecierra los ojos (Figura


1).
• Lame o muerde el sitio quirúrgico.
• Encorva la espalda, resiste el movimiento.
• Ignora los intentos de interacción que realizan los seres humanos.
• No orina (incluso con la vejiga llena), no come ni bebe
líquidos.8,10

Dolor crónico

Los signos del dolor crónico en los gatos pueden ser muy diferentes de aquellos
observados en los perros. Los gatos que demuestran agresión o dolor sin
respuesta a los opioides o a los AINE pueden tener dolor maladaptativo.
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• Cambios en el comportamiento ? se muestran menos sociales


con los propietarios, agreden a los miembros de la familia, orinan
fuera de caja de arena.
• Disminución del apetito, pérdida de peso y desinterés en las
actividades normales, sin embargo, estos signos tienen muchas
causas.11
• Los signos del dolor crónico atribuidos al "envejecimiento normal"
incluyen aumento del sueño, disminución de los saltos o la
actividad en general, y la renuencia a ser acariciados.10

Diagnóstico

• Diagnosticar la causa del dolor es importante para eliminarla o, al


menos, controlarla. Los exámenes continuos son vitales para
anticipar los cambios necesarios en el tratamiento del dolor
(Figuras 2 y 3).
• El manejo del dolor puede tener que cambiar con enfermedades
progresivas (por ejemplo, osteoartritis, cáncer, enfermedad de
disco intervertebral) o en pacientes que reciben cuidados
paliativos.2
• Los propietarios deben aprender a reconocer cuáles son los
signos de dolor en los gatos y cómo estos se diferencian de los
signos en los perros. Algunos gatos se estresan mucho cuando
tienen que visitar la clínica para someterse a varios exámenes con
el fin de evaluar la eficacia del manejo del dolor; en estos casos se
puede emplear la evaluación que realicen los propietarios sobre el
grado de bienestar del gato.
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Figura 2: Los gatos con dolor postoperatorio bien manejado se verán en calidad de
observadores, no se moverán cuando alguien se acerca o toca el sitio de la
operación. La midriasis puede ser secundaria a la administración de opioides.
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Figura 3: Este gato tiene una enfermedad crónica bien manejada. Se aprecia su
capacidad de descansar cómodamente, su cara está hacia fuera de la jaula, y no se
aleja cuando alguien se acerca.Tratamiento.
Precauciones.
En comparación con otras especies, los gatos tienen menos enzimas hepáticas de
fase II (como, uridina 5-difosfato-glucuronosiltransferasa); por lo tanto, no pueden
metabolizar los fármacos que se excretan como conjugados glucurónidos.8 En
consecuencia, algunas dosis e intervalos de dosificación pueden ser muy diferentes
en los gatos a diferencia de los perros. Por ejemplo, los fármacos tales como el
acetaminofeno (paracetamol) son tóxicos para los gatos. Varios AINE son también
muy lentamente metabolizados y deben ser evitados.

Estrategias de analgesia.
Analgesia perioperatoria.
Los opioides pueden reducir los requerimientos anestésicos en pacientes
sometidos a una cirugía electiva. Los anestésicos locales y los AINE
perioperatorios no sólo evitan el dolor agudo, sino también disminuyen el riesgo de
dolor maladaptativo.2 Sin embargo, los médicos deben tener en cuenta los riesgos
asociados con enfermedades preexistentes, como enfermedades hepáticas y
renales, trastornos gastrointestinales, alteraciones de la coagulación sanguínea e
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hipersensibilidad a los fármacos.

Analgesia postoperatoria.
En muchos procedimientos, el dolor continúa después de las primeras 12 y 24
horas. La interrupción brusca de la analgesia puede originar dolor maladaptativo y
retrasar la cicatrización y la recuperación. Una vez que el paciente esté estable,
pueda comer y beber después de la cirugía, se debe cambiar el tratamiento a un
régimen que pueda continuar el dueño. Esto permite que el médico evalúe la
eficacia del protocolo analgésico y realice los ajustes necesarios antes de enviar al
paciente a su hogar.

Analgesia del dolor crónico.

• Los AINE, como el meloxicam, pueden controlar el dolor crónico y


mejorar la calidad de vida de muchos gatos.
• Algunos informes anecdóticos sugieren que la amantadina
antagonista NMDA también puede ser útil para tratar el dolor crónico y
el dolor maladaptativo.
• La gabapentina, que inhibe no sólo el dolor neuropático, sino
también el dolor asociado con la inflamación,12 se ha utilizado con
cierto éxito en los gatos con atrapamiento de la raíz nerviosa lumbar
debido a fracturas y cambios degenerativos del disco. También he
tenido éxito utilizándola (3 mg/kg PO cada 12 horas) para aliviar el
dolor asociado con la osteoartritis felina.
• La amitriptilina, un antidepresivo tricíclico, puede ofrecer otra
alternativa de tratamiento para el dolor crónico asociado con la
osteoartritis y la enfermedad inflamatoria intestinal.

Medicamentos.
Opioides.
Debido a la variabilidad genética de los receptores opioides, un opioide puede
funcionar bien como analgésico en algunos gatos, pero no en todos.8, 13,14
Después de una cirugía de espolones, un opioide (por ejemplo, buprenorfina)
puede ser más eficaz que un AINE.

• Hidromorfona: Ha demostrado causar náuseas y vómitos en los


gatos, especialmente cuando se administra por vía subcutánea.15 Ha
estado asociada con una temperatura corporal elevada de hasta 108,5
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°F a dosis de 0.1 mg/kg; dosis intravenosas más bajas (0.025 ? 0.05


mg/kg) no producen hipertermia pero pueden no proporcionar un
suficiente alivio del dolor.8 La morfina no es frecuentemente utilizada
en los gatos ya que también causa vómitos y tiene un inicio lento de
action.8, 16
• Oximorfona: Proporciona excelentes efectos analgésicos que
pueden ser mejorados mediante la adición de acepromazina.17 Con
dosis bajas, no se encuentra hipertermia. La oximorfona se puede
utilizar por vía intravenosa con medetomidina, un antagonista de los
receptores adrenérgicos alfa-2, para la sedación.
• Butorfanol: Eficaz para la analgesia visceral pero no somática. Se
informa que es eficaz para el dolor relacionado con la cistitis
intersticial; sin embargo, su efecto pico impide que los incrementos de
la dosis produzcan mayor analgesia.14 La acción del butorfanol dura
menos de 90 minutos cuando se administra por vía intravenosa. Es
posible la administración oral, pero la tableta puede ser difícil de
administrar; también hay datos no publicados sobre la
biodisponibilidad del butorfanol tras la administración oral en los
gatos.8
• Buprenorfina: Disponible como un líquido que se absorbe por vía
transmucosa, tiene una excelente biodisponibilidad. La analgesia
puede durar 6 horas, independientemente de la vía de administración.
• Parches de fentanilo transdérmico: Se utiliza en gatos; sin embargo,
las concentraciones plasmáticas alcanzadas son variables; algunos
nunca pueden lograr una concentración analgésica.18 Los gatos
deben ser supervisados de cerca para detectar signos de un
adecuado control del dolor.
• Tramadol: Se ha demostrado que el tramadol oral (10 mg/kg) reduce
la concentración alveolar mínima (CAM) de sevoflurano en los gatos si
se administra cinco minutos antes de la inducción; sin embargo,
algunos gatos vomitaron o produjeron mucha saliva tras la
administración de esta alta dosis.19 Se necesita más investigación
antes de poder recomendarlo. El tramadol oral es amargo y puede ser
difícil de administrar.

AINE.
Para las cirugías de tejidos blandos (por ejemplo, una ovariohisterectomía), un
AINE, como el meloxicam o ketoprofeno, puede proporcionar adecuada
analgesia.8, 20
Los AINE inhiben las enzimas ciclooxigenasas (COX) 1 y 2 con efectos variables
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sobre la integridad de la mucosa gástrica, la función plaquetaria, y la


autorregulación renal. Debido a que muchos AINE se metabolizan por
glucuronidación en el hígado (a excepción del meloxicam, que sufre una oxidación),
la dosificación frecuente puede provocar acumulación del fármaco y toxicidad.8
El uso de meloxicam a largo plazo para combatir el dolor crónico en gatos no ha
sido aprobado por la FDA (sólo ha aprobado una dosis única); sin embargo, su uso
a largo plazo a la menor dosis posible puede proporcionar mayor bienestar en los
gatos. Yo vigilo la función renal, los niveles de enzimas hepáticas y el volumen
celular aglomerado de manera mensual para detectar signos tempranos de
toxicidad. Si se sospecha de erosiones gastrointestinales (debido a la disminución
del volumen celular aglomerado y a la diminución de la función hepática y renal), se
recomienda la interrupción de la terapia.

• Carprofeno: Tiene un vida media altamente variable de 9 a 49 horas


dependiendo de cada gato; no es recomendado.21, 22 Sin embargo,
se ha aprobado su uso en otros países y puede ser eficaz cuando se
administra como una dosis única.
• Meloxicam: Un AINE inhibidor de la COX-2 que puede utilizarse para
el dolor postoperatorio o el dolor crónico. En mi experiencia, el
meloxicam combinado con buprenorfina puede proporcionar una
adecuada analgesia postoperatoria, y la mayoría de propietarios
puede administrar estos medicamentos en el hogar. Los estudios han
demostrado que hasta un 18% de los gatos puede desarrollar
trastornos gastrointestinales durante la administración de meloxicam,
pero por lo general estos efectos no son lo suficientemente graves
como para exigir la interrupción del medicamento.23, 24 Las bajas
dosis de meloxicam por vía oral han demostrado ser eficaces para
combatir el dolor ocasionado por la osteoartritis en el 85% de los
casos.8, 25 Los gatos no presentaron signos de efectos secundarios
renales después de 5 meses de uso continuo, aunque el 4% sí
desarrolló trastornos gastrointestinales.25 En gatos con perfiles
bioquímicos normales, yo uso una dosis de inducción de 0.1 mg/kg,
luego 0.1 mg por gato cada 24 horas a partir de entonces, a la vez que
monitoreo el análisis de sangre de manera mensual.

Antagonistas del NMDA

• Ketamina: Antagonista del NMDA ampliamente reconocido. Tiene


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propiedades analgésicas que inhiben específicamente la


sensibilización central, o el dolor por hiperexcitación del nervio, y el
dolor maladaptativo. Infusiones de bajas dosis de ketamina producen
analgesia; sin embargo, puede causar hiperalgesia significativa en los
gatos que no están experimentando un estímulo doloroso.26 Puesto
que los efectos de la ketamina en los gatos no han sido claramente
definidos, su uso en entornos clínicos puede no estar justificado
después de la operación, pero puede ser utilizado como un
componente del protocolo de inducción de anestesia.
• Amantadina: Se ha informado que controla con éxito el dolor crónico
en gatos y puede ser más adecuado para tratar el dolor crónico
maladaptativo que otros analgesicos.8,11,27 La amantadina se
excreta en la orina, por lo que su acción se prolonga en los gatos con
insuficiencia renal; la dosis tóxica en los gatos es de 30 mg/kg. Los
efectos secundarios que pueden ocurrir con dosis más bajas incluyen
ansiedad, agitación, sequedad de boca. La amantadina ha sido
utilizada con algún AINE en los perros para tratar el dolor asociado
con la osteoartritis y el osteosarcoma; hay informes anecdóticos de su
uso exitoso en gatos con similares condiciones.8,12

Gabapentina.
El mecanismo de acción de la gabapentina es desconocido, pero se ha utilizado de
modo adyuvante para tratar el dolor neuropático y el dolor asociado con la
inflamación en los seres humanos. También se ha utilizado en combinación con un
AINE para controlar la osteoartritis en los perros12 y ha sido utilizada con éxito en
gatos para aliviar el dolor asociado con el atrapamiento de la raíz del nervio lumbar
debido a fracturas o enfermedad degenerativa del disco.28 Dado que la
gabapentina se excreta en la orina, la dosis y la frecuencia deben ajustarse en los
pacientes con insuficiencia renal.28 He tratado con éxito a un gato que tenía dolor
ocasionado por la osteoartritis y enfermedad hepática crónica con una combinación
de gabapentina (3 mg/kg PO cada 12 horas) y meloxicam (0.1 mg PO cada 4 días).

Antidepresivos tricíclicos.
El dolor asociado con la cistitis intersticial se ha tratado con éxito con amitriptilina,
pero algunos gatos pueden presentar remisión de los signos clínicos, incluso
cuando no se administra un tratamiento. La amitriptilina puede tener algún
beneficio en el tratamiento del dolor crónico ocasionado por la osteoartritis o
enfermedad inflamatoria intestinal, pero se necesita más investigación para evaluar
su eficacia en estas condiciones.8
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Medicamento Dosis
Amantadina 3-5 mg/kg, PO cada 24 horas.
Amitriptilina 2.5-12.5 mg por gato, PO cada 24 horas.
Buprenorfina 0.005-0.02 bucalmente, IM, IV, SC cada 6-12 horas.
Butorfanol 0.2-0.4 mg/kg IM, IV, SC cada 1-4 horas o 0.5-1.0
mg/kg PO cada 6-8 horas.
Fentanilo 2-4 mcg/kg IV (infusión a ritmo constante) cada hora
o 12.5-25 mcg (parche transdérmico) cada hora.
Gabapentina 2.5-5 mg/kg PO cada 12 horas.
Hidromorfona 0.025-0.05 mg/kg IV, IM cada 2-4 horas (efecto
analgésico pobre a esta dosis).
Ketamina 0.1-0.3 mg/kg IV (infusión a ritmo constante) cada
hora o 0.1-1 mg/kg IM, SC cada 4-6 horas.
Meloxicam 0.1 mg/kg dosis única PO, luego 0.01-0.03 mg/kg PO
cada 24-96 horas.
Oximorfona 0.01-0.03 mg/kg IM, IV, SC cada 2-6 horas.
Administrada con medetomidina (0.01 mg/kg IV) para
sedación.

Seguimiento.

Monitoreo del paciente.


Los gatos que reciben una terapia crónica de analgésicos deben ser sometidos
una vez al mes a un examen físico, hemograma completo, análisis de orina, perfil
bioquímico o con mayor frecuencia si presentan enfermedades crónicas
concurrentes, como enfermedad renal o hepática. El tratamiento de la enfermedad
subyacente es siempre la principal preocupación, y la respuesta a aquel
tratamiento, en última instancia, determina el pronóstico.

Complicaciones.
El uso a largo plazo de cualquier analgésico requiere un seguimiento cuidadoso ya
que los agentes utilizados pueden no seguir siendo tan eficaces a medida que la
enfermedad progresa. Con el tiempo pueden desarrollarse algunas complicaciones
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como malestar gastrointestinal, enfermedad renal, enfermedad hepática, entre


otras; y se requiere en consecuencia un ajuste en la dosis de fármacos o en los
intervalos de dosificación. En ocasiones, los medicamentos pueden tener que ser
suspendidos.

Consideraciones futuras.
En el futuro, los veterinarios contarán con más opciones para tratar el dolor en los
gatos; sin embargo, se debe investigar adecuadamente la seguridad y la eficacia de
estos medicamentos antes de poder recomendarlos para su uso generalizado.
Hasta entonces, reconocer el dolor en los gatos es el primer reto a superar,
seguido de un manejo adecuado del dolor.

En general.
Costo relativo.
Manejo del dolor agudo (perioperatorio o postoperatorio): $-$$$ (dependiendo del
plan de tratamiento utilizado, causa del dolor y duración del tratamiento).
Manejo del dolor crónico: $-$$$ mensual (dependiendo de los medicamentos).
Clave de los costos

$ = < $100
$$ = $100?$250
$$$ = $250?$500
$$$$ = $500?$1000
$$$$$ = > $1000

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*Wendy Baltzer, DVM, PhD, Diplomado de ACVS, Universidad Estatal de Oregon