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Formulário Solicitação_Reembolso Medial

Formulário Solicitação_Reembolso Medial

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SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO

DADOS DO SOLICITANTE Nome No do cartão Plano E-mail DADOS PARA DEPÓSITO (Favor preencher todos os campos) Nome do correntista Banco No do banco Empresa DDD Telefone residencial DDD Telefone comercial DDD Telefone celular

CPF Dígito

No da agência Dígito No da conta corrente

DADOS PARA REEMBOLSO Nome do paciente Nome do prestador CPF/CNPJ

No do cartão Telefone C.R.M.

Valor total dos recibos R$ Assinatura do Solicitante

Quantidade de recibos Local

Data

SOLICITAÇÃO PARA REEMBOLSO - Protocolo de Recebimento Nome do solicitante do reembolso Quantidade total de recibos Valor total R$

• Os recibos ou notas fiscais originais quitados devem ser apresentados à Medial Saúde, no máximo, até 90 dias contados a partir da data do evento; • Eles deverão conter: CPF/CNPJ do Prestador; CRM; assinatura sob carimbo; nome completo do usuário; descrição do serviço prestado (ex.: consulta, hemograma, RX do Tórax, etc.); data de prestação do serviço; • Nos tratamentos de Fisioterapia, Acupuntura, Fonoaudiologia e Psicoterapia, anexar Relatório Médico, datas das sessões e Ficha de Frequência; • Nos exames de Ressonância, Tomografia, Cintilografia, Hemodinâmica, Mapeamento Cerebral ou outros procedimentos de alta complexidade, anexar Relatório Médico contendo diagnóstico e código AMB, para análise médica; • Nas internações Clínicas ou Cirúrgicas, anexar Relatório Médico Pós Cirúrgico contendo diagnóstico e código AMB, para análise médica; • Despesas hospitalares devem conter discriminação das taxas, materiais e medicamentos; • A falta de informação na documentação apresentada poderá acarretar a devolução da documentação para regularização; • O prazo para reembolso será de até 30 (trinta) dias, contados a partir da data de entrega da documentação completa na Medial Saúde; • Os documentos devem ser encaminhados para: A/C Medial Saúde - Departamento de Reembolso - Avenida Alberto Augusto Alves, 303 - Vila Andrade - 05724-030. Medial Saúde S/A

Arte_Solicita_Reembolso_OP2_13-7-10.indd 1

Observações Importantes:

7/13/10 2:23:55 PM

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