CORTICOSTERÓIDES - CONCEITOS BÁSICOS E APLICAÇÕES CLÍNICAS

DURVAL DAMIANI1 NUVARTE SETIAN 2 VAÊ DICHTCHEKENIAN 1

Os corticosteróides de modo geral, e em particular, os glicocorticóides, constituem-se em um grupo de drogas muito usadas em medicina clínica, nem sempre, porém, com indicações precisas. Em virtude de seu amplo espectro de atividade e por serem os mais potentes antiinflamatórios existentes, encontram uso praticamente em todas as especialidades, No entanto, é justamente esse "amplo espectro" de atividade que os torna capazes de provocar efeitos colaterais, que não poupam praticamente nenhum tecido do organismo humano. Essa revisão tem por objetivo fornecer conhecimentos básicos para o uso seguro e fundamentado dos glicocorticóides.
CONSIDERAÇÕES BÁSICAS Anatomia e embriología da supra-renal

transformando na córtex definitiva. Durante a vida fetal, a córtex supra-renal é maior que o próprio rim, possibilitando-nos falar de uma supra-renal fetal, bastante diferente anatômica e fisiológicamente, da supra-renal da criança ou do adulto. A porção medular da adrenal tern origem nas simpatogonias que migram da crista neural. As glândulas adrenais têm forma piramidal, aspecto convoluto, pesam cinco gramas cada e situam-se no pólo superior dos rins. A irrigação arterial é suprida pela aorta, artérias frénicas e artérias renais e sua drenagem venosa é feita por uma rede que confluí numa calibrosa veia que se dirige para as veias cava ou renal.
Histología

Entre a quarta e a sexta semanas da vida intra-uterina, células do mesoderma celômico da parede abdominal posterior, próximas à porção anterior do mesonefro, condensam-se e vão se constituir na adrenal fetal. Por volta da décima semana de vida intra-uterina, pequenas células basófilas rodeiam esse grupo de células e vão se

Histológicamente, a córtex da supra-renal é constituída por uma camada mais externa, a zona glomerulosa, responsável pela produção de mineralocorticóides, outra mais central e a mais importante, por ser responsável pela produção de cortisol, a zona fasciculada e uma porção mais interna, a zona reticularis, produtora de hormônios sexuais 9. A produção do cortisol, protótipo dos glicocorticóides, é controlada pelo hipotálamo e hipófise que mantêm seus níveis nas estreitas faixas de variação observadas durante o dia.
Glândulas acessórias

Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcantara" do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Unidade de Endocrinología & Distúrbios do Crescimento. 1 Assistente. 2 Professor Livre-Docente de Pediatria e Chefe da Unidade. Aceito para publicação em 3 de julho de 1984.

No seu caminho de migração embriológica, desde a crista genital até sua posição final no

Quanto à produção de andrógenos. Assim. ocorre uma transferência placentería do cortisol bidirecionalmente. Os mecanismos reguladores da produção dos hormônios da adrenal do feto são controvertidos. sendo porém menor a concentração fetal do cortisol ligado à globulina. com sua atividade tipo LH (luteotrófica) principalmente na primeira metade da gestação. que outros fatores. estudos histológicos revelaram afinidade da zona fetal e tumores adrenais virilizantes pelo mesmo corante. durante a gestação. Através desse mecanismo de retroinibição. buscando um equilíbrio final 2 . seguindo um ritmo circadiano onde o máximo de produção é atingida às oito horas da manhã (para uma pessoa normal em termos de vigília e sono) e o mínimo a zero hora (Fig. sendo substituída na segunda metade da gravidez pelo próprio LH hipofisário fetal estimulado agora pelo estrógeno placentário. alguns aspectos são interessantes. ou seja. a glândula supra-renal é controlada pelo ACTH secretado na porção anterior da pituitaria sob estímulo do fator liberador hipotalâmico (CRF). 1). Parece. Já o cortisol foi identificado a partir da 16? semanas. aumento da produção do ACTH hipofisário. seriam responsáveis pelo ritmo circadiano de secreção do cortisol. e comparável às concentrações do cortisol livre. A segunda hipótese destaca a atuação da gonadotrofia coriônica (HGC). resultando numa hipertrofia adrenal e aumento da esteroidogênese. É o cortisol o hormônio responsável pela retroinibição negativa. A supra-renal fetal Ao lado do peculiar padrão de desenvolvimento anatômico citado. Quanto aos hormônios retentores de sódio. a glândula de um feto com poucas semanas de vida é capaz de produzir enzimas necessárias para promover ações metabólicas a partir do colesterol 2 . Assim. os níveis de cortisol são mantidos em faixas estreitas. Assim. a zona fetal apresenta deficiência relativa da enzima três beta-hidroxiesteróide desidrogenase. Dessa forma. deidroepiandrosterona (DHEA) e 11 beta hidróxi delta 4. conseqüentemente. 2). sob o aspecto qualitativo. pois os níveis encontrados precedendo o pico de secreção seriam inadequados para produzir os níveis séricos encontrados 3 . . constituindo-seem verdadeiras glândulas acessórias. centros corticais mais altos regulam a secreção hipotalâmica do CRF 8 . havendo contudo. diferenças quantitativas de acordo com a idade da criança e do adolescente. no entanto. ativo dos dois lados da placenta. tanto em nível de hipófise quanto de hipotálamo (Fig. Em fetos de nove a vinte e uma semanas de vida já foram identificados hormônios da linhagem androgênica como androstenodiona. o que redundaria numa menor produção de cortisol por unidade de superfície corpórea e. a supra-renal fetal é absolutamente ativa quanto à produção de hormônios esteróides.pólo superior do rim. encontrou-se um produto semelhante à aldosterona em todas as idades fetais. a supra-renal pode deixar restos glandulares que mantêm sua atividade secretora. tanto pela córtex definitiva quanto pela zona fetal. cordão espermático e junto aos testículos. no ligamento largo do útero. Por sua vez. As vias metabólicas seguidas pela supra-renal fetal durante a esteroidogênese são as mesmas do adulto. havendo duas hipóteses principais: a primeira dá ao hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) o papel de comando. além do ACTH.

mais prolongada. libera o eixo rapidamente no dia em que não se administra a droga. já que sua vida média. responsável pela transformação do colesterol em pregnenolona (Fig. quanto menos polar. da globulina carregadora do corticosteróide. principalmente albúmina.Biossíntese dos glicocorticóides A biossíntese dos glicocorticóides é estimulada pelo ACTH que ativa a 20. Seus níveis. O inverso ocorre com a cortisona. mantendo-se uma relação definitivamente superior do lado materno em função dos níveis de transcortina. triamcinolona e betametasona. A quantidade livre eliminada na urina é insignificante. não ligada a proteínas. podem atingir níveis séricos de supressão do eixo 7 . cuja concentração é maior na circulação fetal do que na materna. que será então eliminado na bile. no adolescente. quando administrada por via endovenosa. de cerca de quatro horas quando usadas por via intramuscular. 22 desmelase. São absorvidas pela pele e. com a conversão final do esteróide a um composto hidrossolúvel menos ativo. sem prejuízo da ação. Passagem de hormônios da supra-renal através da placenta O cortisol tem passagem bidirecional através da barreira placentária. Distribuição aos tecidos O maior fator na distribuição do cortisol aos tecidos é sua solubilidade. as preparações contêm hidrocortisona. ser utilizado a cada 24 horas. metilprednisolona. As preparações não esterificadas (acetato de hidrocortisona. seus sítios de ligação já estão saturados. aos níveis de 15mg/100ml de cortisol. fosfato sódico de hidrocortisona. o cortisol começa a desaparecer rapidamente após 20-30 minutos. A concentração de CBG. Vida média e reciclagem Após administração endovenosa. ou seja. o cortisol liga-se às proteínas plasmáticas. como é o caso da CBG que tem uma ligação mais firme. por apresentar boa absorção e não apresentar alguns efeitos colaterais. se usadas em áreas extensas e/ou inflamadas. A prednisona é a droga de escolha para esquemas em dias alternados. Transporte do cortisol Ao entrar na corrente sangüínea. Além dessa ligação fraca com albúmina há proteínas que se ligam mais especificamente ao cortisol. Para uso por via oral. O rim e a mucosa intestinal também têm sistemas de conjugação mas exercem papel secundário quando comparados ao fígado. O acetato de hidrocortisona. podendo. Abaixo dos seis anos. prednisolona. Em uso tópico. que irá exercer sua ação em nível tecidual. succinato sódico de metilprednisolona. apresenta um certo efeito de depósito. Parte é reabsorvido no intestino formando um ciclo entero-hepático de esteróides. 100 minutos. maior sua solubilidade no tecido gorduroso. fosfato sódico de dexametasona) alcançam níveis séricos máximos após 15-30 minutos e a vida média plasmática é de 90 minutos. com força de ligação fraca. é tão baixa em condições normais que. como aumento do apetite (comum com dexametasona) ou quadros semelhantes à dermatomiosite (comum com triamcinolona). A produção diária do cortisol é de cerca de 15mg/m 216 . a prednisona é a droga de escolha. a vida média é aproximadamente 70 minutos e. no lado fetal são superiores aos do cortisol. triamcilona) têm absorção mais leita e vida média . O metabolismo é principalmente hepático. Absorção e vias de administração As preparações hidrossolúveis esterificadas (succinato sódico de hidrocortisona. utilizado dessa forma. mais curta que a da dexametasona. após quatro a seis doses. no entanto. 3). formando complexos não covalentes. Lembramos que é só a fração livre.

mas também pelo fígado do feto 22. é convertida em estriol por atuação de enzimas hepáticas e será detectado em grande quantidade na urina fetal e mecônio. 15mg/m2/dia. Também se registra fissura palatina em fetos de animais que ingeriram crónicamente a cortisona. Esse processo faz que haja acúmulo do hormônio no interior das células-alvo pois. chamado sítio de iniciação e é sintetizado um RNA mensageiro que transporta o código responsável por uma síntese proteica em nível ribossomal. o conceito é contestado já que tais efeitos podem surgir mesmo com doses pequenas. Uma vez que o complexo receptor-hormônio liga-se à cromatina. A potência relativa dos corticosteróides é apresentada na tabela 1. Mecanismo e ação do cortisol Ao chegar às células-alvo. o cortisol atravessa a membrana citoplasmática e liga-se a receptores citosólicos. dependendo do tempo de uso e da idade da criança. Essa taxa pode chegar a 25mg/dia. em função de fatos como este. Para tanto. deve-se saber qual é a taxa de cortisol secretada pela criança considerada. não é o que se tem registrado na literatura e os poucos casos são considerados como exceção.Unidade feto-placentária Existe uma integração funcional importante entre feto e placenta. toda dose de prednisolona superior a 6mg/dia deveria ser considerada farmacológica. habilidade de transporte de membranas e do próprio poder de ação no local desejado. no que diz respeito à produção e metabolização de hormônios esteróides em geral e de estrógenos em particular. taxa de transformação metabólica. da síntese que foi iniciada naquela célula-alvo particular13. diante de ACTH fetal inibido crónicamente. proteínas. Ainda na placenta. Dose fisiológica e dose farmacológica Alguns autores conceituam dose farmacológica em função dos efeitos colaterais provocados. excreção. que em parte volta à placenta. mais especificamente à fração não histona do DNA12. onde ligar-se-á a sítios aceptores nos cromossomos. 17. com alterações no estado fisiológico do desenvolvimento e mesmo pela presença de outros hormônios. essas células devem ser banhadas continuamente por altas concentrações hormonais para que a resposta se mantenha e isso leva a variadas respostas teciduais frente a uma mesma dose do hormônio esteróide. com resultado final de estimular a produção de DHEA-S. ligação proteica. Considera-se como fisiológica a dose de prednisolona igual ou menor do que 6mg/m 2 /dia 2 . enquanto nas outras células o hormônio entra e sai livremente. naquelas as proteínas receptoras desviam esse equilíbrio para o interior das células. Nesse contexto do mecanismo de ação do cortisol. também participa a 16 alfa hidroxilase produzida não só pela supra-renal. repetindo-se o ciclo. para fins práticos. Enzimas como 17 alfahidroxilase. tal fato não está definido. suspenso abruptamente. haveria um quadro de insuficiência supra-renal. O passo seguinte é a entrada desse complexo receptor-hormônio para o interior do núcleo.20 liase e sulfoquinase são significativamente produzidas na supra-renal.OH esteróides. A matéria prima para fabricação desses esteróides pela placenta provém de glândula supra-renal do feto que é capaz de produzir quantidades apreciáveis de delta . que apresentam alta afinidade à estrutura molecular do cortisol. Contudo. isto é. O efeito final do hormônio esteróide dependerá. Na espécie humana. Nessa produção. Terapia corticosteróide materna durante a gravidez Uma vez que o corticóide cruza a barreira placentería. O conceito mais freqüentemente proposto se baseia na dose empregada. . não haverá efeito. no momento do parto. Admite-se que essa progesterona placentería seja o principal precursor para que a adrenal fetal sintetize cortisol e corticosterona. A magnitude da resposta celular vai depender da concentração intracelular de receptores e essa concentração em um determinado tecido pode variar com a idade. uma RNA polimerase liga-se a uma região específica do DNA. se não houver receptores. admitindo-se. Grande parte do estradiol produzido pela placenta retorna ao feto. Relação entre estrutura e atividade dos corticosteróides Modificações na estrutura bioquímica do cortisol podem levar a alterações na potência biológica devido a mudanças na absorção. Outro fator que influencia a resposta é a estabilidade do complexo hormônio-receptor: se o complexo se dissocia rapidamente. seria de esperar que. todos os seus efeitos podem ser deduzidos através de moléculas receptoras específicas. pode ser produzida a progesterona. que são os precursos desses estrógenos. não se tendo explicação para o fato 15. então. Se a absorção via oral fosse 100%. que transferida ao feto dá lugar à 20 alfa hidróxi progesterona.5 beta .

reintroduzidas nesse período. haverá desaparecimento em dois ou três dias. haver um diagnóstico. o que minimiza os efeitos colaterais. em presença de "stress". Em segundo lugar. Nunca se deve fazer um "teste terapêutico" com glicocorticóides 1. Se a terapêutica prolongar-se por mais de cinco dias. apenas observar pois. A presença do oxigênio na posição 11 é responsável pela ação antiinflamatória dos corticosteróides. em primeiro lugar. b) se forem graves. no segundo caso 10. introduzir um esquema em dias alternados. Como interromper a terapêutica glicocorticóide Quando usada por cinco dias ou menos. já que a droga pode modificar a tal ponto o quadro clínico inicial que se torna mesmo impossível estabelecer diagnóstico após seu uso. administrada em tomada única. a suspensão deverá ser mais cautelosa de acordo com o seguinte esquema (segundo Samuels): Assim. Pacientes que receberam glicocorticóides como substituição ou que tomaram doses supressoras por mais de três meses. as doses serem duplicadas ou triplicadas no primeiro caso e.hidroxilação da posição 16 elimina o poder retentor de sal 7 . As doses utilizadas deverão ser sempre as menores que possibilitem uma máxima resposta terapêutica e sempre que a doença permitir. verificar se não há outra droga de menos efeitos colaterais como alternativa. pela manhã20. introdução de dupla ligação no anel A (Fig. durante a suspensão do corticóide. na grande maioria. devem ser orientados no sentido de. deve-se considerar: a) se os sintomas forem leves. A introdução do flúor na posição 9 alfa do anel B aumenta todas as atividades biológicas dos glicocorticóides. A tabela 1 ilustra melhor o exposto acima. o paciente apresentar sintomas da doença de base. até um ano após a suspensão da droga. 4) do cortisol (prednisolona e prednisona) promove aumento da atividade sobre o metabolismo dos hidratos de carbono e diminuição do poder retentor de sal. TERAPÊUTICA COM GLICOCORTICÓIDES Princípios e considerações gerais Ao se indicar terapêutica glicocorticóide é importante.19 . A droga de escolha para tal esquema é a prednisona. A metilação ou Se. . deve-se abandonar o esquema de retirada e aumentar-se a dose do corticóide 18 . poderá ser suspensa abruptamente.

A retenção de sódio é promovida principalmente pelos glicocorticóides naturais (cortisol e cortisona) sendo inexistente ou de pequena magnitude com os sintéticos.O esquema gradual de retirada de corticóides visa à recuperação do eixo hipotálamo-hipófise-SR que. que pode assumir formas muito graves. D) No sistema nervoso central — Aumentam a excitabilidade da córtex cerebral. simulando pseudotumor cerebral e alterações do humor podem ocorrer com altas doses por tempo prolongado. dependendo do tempo de uso. Betametasona. no sexo feminino. F) Eleitos no sistema nervoso central — Quadros convulsivos. Provocam neutrofilia. em casos de uso em doses farmacológicas por mais de três meses. ativam a lipólise provocando aumento dos ácidos graxos livres e glicerol. estabilizam as membranas. em casos de alta gravidade. C) Eletrólitos e água — Todos os glicocorticóides promovem perda de potássio pelo rim e aumentam o "clearance" de água livre. Além disso. triamcinolona ou metil-prednisolona. Tal acometimento ósseo deve-se à ação antianabólica das doses farmacológicas utilizadas. em caso de ministração já superior a cinco dias quando do aparecimento da varicela. não trazendo problemas em relação à infecção bacteriana. Fraturas de ossos longos também são observadas com menor freqüência. J) Distúrbios hidreletrolíticos e acidobásicos — Hipopotassemia e alcalose metabólica. deve-se ter em mente o eventual contágio da criança a ser tratada: em terapêutica esteróide instituída há menos de cinco dias. a presença de varicela exige a retirada imediata da droga. Perda de sódio pode ocorrer com betametasona. os corticóides têm pouca interferência sobre a imunidade humoral. hidratos de carbono e lípides — Estimulam a neoglicogênese. triamcinolona e metilprednisolona promovem excreção de sódio. De particular importância é a varicela. C) Infecções virais — Os corticóides deprimem a imunidade celular facilitando a progressão de infecções virais. tentando aproveitar alguns efeitos benéficos dos glicocorticóides em doses altas. com alta mortalidade. A pressão arterial deve ser avaliada periodicamente em todo paciente sob corticoterapia. H) Osteoporose e fratura vertebral — Mais comum entre crianças maiores e adolescentes. Retenção de sódio principalmente com cortisona. . D) Infecções bacterianas — Nas doses habituais. inibem a fagocitose dos macrófagos. Ações gerais A) Antiinflamatória e antialérgica — Os glicocorticóides têm a capacidade virtual de inibir todos os componentes envolvidos no processo inflamatorio. l) Miopatia — Principalmente com triamcinolona e dexametasona. Em ministrações eletivas. bem como retardo de idade óssea11. Tais alterações provocam hiperglicemia. impedindo o extravasamento de enzimas líticas no local da lesão 6 . até aumentá-la. com adiposidade predominantemente fácio-escápulo-torácica21. inibem a captação de glicose pelos músculos. linfopenia. recomenda-se não diminuir a dose ou. Desaparece com a substituição da medicação por prednisona ou prednisolona. pode haver prejuízos irreversíveis na altura final. antagonizam a ação vasodilatadora das bradicininas e prostaglandina E. G) Hipertensão — Principalmente em casos de comprometimento renal ou vasculite generalizada. hidrocortisona e mais raramente predisona. particularmente a dos lisossomos. L) Outros distúrbios metabólicos — Alteração da tolerância a glicose ou diabetes melito em indivíduos predispostos14. E) úlcera péptica — Raramente ocorre em crianças. Efeitos colaterais A) Características cushingóides — Disposição centrípeta do tecido gorduroso. leva cerca de nove meses para se recuperar 5 (Quadro 1). B) Metabolismo de proteínas. B) In i bicão do crescimento — As doses que interferem no crescimento são variáveis de criança para criança e.

Ass. Pharmacological properties and principles of corticosteroid use (part I). — Hypoglycemia in infancy and childhood. em meningites tuberculosas. ed. — Corticosteroid therapy. Hosp. — Mechanisms of action of steroid hormones. Clin. V. HAYNES. STREETEN. CHAMBERLAIN. In Kelley. C. — Princípios gerais da terapêutica pelos corticosteróides. Harper & Row. T. 1975. P. 7. V. — Natural history of pituitary-adrenal recovery following long-term suppresion with corticosteroids. 18. E. J. — Long-term corticosteroid treatment during childhood. J. PREECE. & BURDEN. 11. Med. Saunders. 1974. Harper & Row. Tumores de supra-renal — Durante a extirpação cirúrgica. — Use and abuse of adrenocortical steroid hormones in clinical practice. & KITCHIN. 1973. Philadelphia. 1972. são outros exemplos da aplicação dos glicocorticóides. Insuficiência da supra-renal — Recomendamse doses fisiológicas de hidrocortisona. Uma reavaliação. Rev. G. L. PAGLIARA. FEHM. Doses e esquemas de administração estão em constante modificação segundo a experiência clínica e os corticosteróides. 21. In Niebyl. C. 234: 32. 944. Med. Acredita-se que cada especialista terá sua experiência sobre esta ou aquela preparação para uma determinada doença. P. J. — Corticosteroid therapy. V. I. 1975. 8. Med. — Corticosteroids and growth. J. S. LIDDLE. Assim. A. Paulo. 1971. J. et al. São Paulo. New York. A suplementação de mineralocorticóide é feita com desoxicorticosterona (DOCA). independentemente do peso da criança. W. — Endocrine and Genetic Diseases of Childhood and Adolescence. Tradução de Helcio B. 1976. Paediatrician 2: 188.. Corradini. — Textbook of Endocrinology. E. 1975. J. S. Med. 52. 1965. Complications and therapeutic indication (part II). T. — Therapy with adrenocorticosteroids. — Evidence for extrapituitary mechanisms mediating the morning peak of plasma cortiscol in man J. J. LOEB. M. W. Postgrad.58: 410. D. B. Clin. L — Dynamics and mechanics of corticosteroid feedback at the hypothalamus and anterior pituitary gland. REFERÊNCIAS 1. A. I. Philadelphia. & SCHRADER. distúrbios hematológicos. Med. a partir de uma dose três vezes a fisiológica ("dose de stress") procede-se à retirada gradual conforme discutido no item "esquema de retirada". W. Med. 1974.20mg/dia. — Anti-inflamatory action of corticosteroids. Med. J. WAJCHÊNBERG. P. MacMillan Publishing. Saunders. J. 25. 52: 631. 1976. Livraria Rocca. WINTER. 22. ed. In Goodman & Gilman's Farmacological Bases of Therapeutics. . H. — The receptors of steroid hormones. T. — Cushing's syndrome in childhood. W. H. G. J. H.05 a 0. Y. imitando o ritmo circadiano de secreção: 1/2 pela manhã. a betametasona administrada à mãe. 1973. sem dúvida constituem-se numa poderosa arma em Medicina Clínica. Amer. O'MALLEY. L. 16. W. New York. administrada a cada 15 dias na dose de 50mg/m2 (Primocort Depot R) ou 9 alfa flúor hidrocortisona via oral. como as doenças do conectivo. Ass. 4. 1974. 11. A. — Disorders of the adrenal cortex. SPIELBERG. — Metabolic. HILLHOUSE. G. ZACHMANN. Engl. 1976. G. por aumentar a maturação pulmonar. Engl. — Metabolic. Adrenocortical steroids and their synthetics analogs. 19. D. FLEISCHMANN. L. Endocr. W. In Gardner. Pediat. Endocr. L. B. Fac. Em membrana hialina. 12. numa tentativa de reduzir-se o processo inflamatorio. et al. & MURAD. BRYAN. J. 1984. S. 1976. J. pode-se prescrever preparações de depósito. H. 13. Postgrad. 6. 14. choque endQtóxico. R. et al. N. F. J. Sci. 2. N. onde doses fisiológicas são administradas a um paciente cuja SR não está produzindo adequadamente o cortisol. B. — Biosynthesis and metabolism of the steroid hormones. 295: 547. STREETEN. 31: 434. Endrocrinol. 9. New York. Philadelphia. 1975. SAMUELS. em doenças inflamatorias e infecciosas. entre 24 e 36 semanas de gestação na dose de 12mg/24h tem levado a resultados promissores 17. — Adrenocorticotropic hormone. JONES. In Gardner. 1976. Metab. Effects on growth and adrenal function. O'MALLEY. N. Endocrine and Genetic Disorders of Children. 17. II — Não endocrinas O número de doenças onde já se tentou uma terapia com glicocorticóides é muito grande e não é objetivo dessa revisão entrar em pormenores sobre cada uma delas mas apenas oferecer uma noção geral das amplas possibilidades terapêuticas desse grupo de drogas. & KELLEY. L. desde que usados com critério e conhecimento de suas potencialidades. afecções da pele. 72: 60. In Kelley. Após a fase inicial. 1/4 à tarde e 1/4 à noite. — Prevention of respiratory distress syndrome with adrenocorticosteroids. 284: 370. 1977. 73: 403. Endocrine and Genetic Disorders of Children. R.. dividida em três tomadas. — Endocrine and Genetic Diseases of Childhood and Adolescence. 1980. Postgrad. — The effect of administered corticosteroids on the growth of children. contata-se um grande campo de aplicação. 20. 232. 625. 1976. Am. J. — Steroids in the assessment of prenatal development. GREAVES. 1 a 2mg por via intramuscular uma vez ao dia. Amer. GRABER. LIMBECK. Clin. Doenças alérgicas e auto-imunes. M. J. atingido o equilíbrio do paciente. 1976. ed. 82: 365. Saunders. Med. — Drug Use in Pregnancy. independentemente do peso da criança. A. 232: 1046. D. — The adrenal cortex: In Williams.. L. The search for the primary site of hormone action. Inhibitors of adrenocortical steroids biosynthesis. 52: 615. & MATTAR. 15. Após a cirurgia. o paciente deve ser suplementada com hidrocortisona por via endovenosa já que seu eixo encontra-se bloqueado pela secreção de tumor. 5. S. Med. 3. 10. Tex. na dose de 0.PRINCIPAIS INDICAÇÕES I — Endocrinas A indicação indiscutível dos glicocorticóides é a terapêutica substitutiva. M. M. C. T. R. W.

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