CORTICOIDE

CORTICOSTERÓIDES - CONCEITOS BÁSICOS E APLICAÇÕES CLÍNICAS

DURVAL DAMIANI1 NUVARTE SETIAN 2 VAÊ DICHTCHEKENIAN 1

Os corticosteróides de modo geral, e em particular, os glicocorticóides, constituem-se em um grupo de drogas muito usadas em medicina clínica, nem sempre, porém, com indicações precisas. Em virtude de seu amplo espectro de atividade e por serem os mais potentes antiinflamatórios existentes, encontram uso praticamente em todas as especialidades, No entanto, é justamente esse "amplo espectro" de atividade que os torna capazes de provocar efeitos colaterais, que não poupam praticamente nenhum tecido do organismo humano. Essa revisão tem por objetivo fornecer conhecimentos básicos para o uso seguro e fundamentado dos glicocorticóides.
CONSIDERAÇÕES BÁSICAS Anatomia e embriología da supra-renal

transformando na córtex definitiva. Durante a vida fetal, a córtex supra-renal é maior que o próprio rim, possibilitando-nos falar de uma supra-renal fetal, bastante diferente anatômica e fisiológicamente, da supra-renal da criança ou do adulto. A porção medular da adrenal tern origem nas simpatogonias que migram da crista neural. As glândulas adrenais têm forma piramidal, aspecto convoluto, pesam cinco gramas cada e situam-se no pólo superior dos rins. A irrigação arterial é suprida pela aorta, artérias frénicas e artérias renais e sua drenagem venosa é feita por uma rede que confluí numa calibrosa veia que se dirige para as veias cava ou renal.
Histología

Entre a quarta e a sexta semanas da vida intra-uterina, células do mesoderma celômico da parede abdominal posterior, próximas à porção anterior do mesonefro, condensam-se e vão se constituir na adrenal fetal. Por volta da décima semana de vida intra-uterina, pequenas células basófilas rodeiam esse grupo de células e vão se

Histológicamente, a córtex da supra-renal é constituída por uma camada mais externa, a zona glomerulosa, responsável pela produção de mineralocorticóides, outra mais central e a mais importante, por ser responsável pela produção de cortisol, a zona fasciculada e uma porção mais interna, a zona reticularis, produtora de hormônios sexuais 9. A produção do cortisol, protótipo dos glicocorticóides, é controlada pelo hipotálamo e hipófise que mantêm seus níveis nas estreitas faixas de variação observadas durante o dia.
Glândulas acessórias

Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcantara" do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Unidade de Endocrinología & Distúrbios do Crescimento. 1 Assistente. 2 Professor Livre-Docente de Pediatria e Chefe da Unidade. Aceito para publicação em 3 de julho de 1984.

No seu caminho de migração embriológica, desde a crista genital até sua posição final no

As vias metabólicas seguidas pela supra-renal fetal durante a esteroidogênese são as mesmas do adulto. sendo porém menor a concentração fetal do cortisol ligado à globulina. Quanto à produção de andrógenos. Assim. A segunda hipótese destaca a atuação da gonadotrofia coriônica (HGC). diferenças quantitativas de acordo com a idade da criança e do adolescente. sob o aspecto qualitativo. centros corticais mais altos regulam a secreção hipotalâmica do CRF 8 . buscando um equilíbrio final 2 . Assim. havendo contudo. 2). ou seja. Por sua vez. . tanto em nível de hipófise quanto de hipotálamo (Fig. constituindo-seem verdadeiras glândulas acessórias. tanto pela córtex definitiva quanto pela zona fetal. Assim. a zona fetal apresenta deficiência relativa da enzima três beta-hidroxiesteróide desidrogenase. encontrou-se um produto semelhante à aldosterona em todas as idades fetais. cordão espermático e junto aos testículos. no entanto. Já o cortisol foi identificado a partir da 16? semanas. com sua atividade tipo LH (luteotrófica) principalmente na primeira metade da gestação. seriam responsáveis pelo ritmo circadiano de secreção do cortisol. alguns aspectos são interessantes.pólo superior do rim. Dessa forma. e comparável às concentrações do cortisol livre. pois os níveis encontrados precedendo o pico de secreção seriam inadequados para produzir os níveis séricos encontrados 3 . Quanto aos hormônios retentores de sódio. estudos histológicos revelaram afinidade da zona fetal e tumores adrenais virilizantes pelo mesmo corante. a supra-renal fetal é absolutamente ativa quanto à produção de hormônios esteróides. Em fetos de nove a vinte e uma semanas de vida já foram identificados hormônios da linhagem androgênica como androstenodiona. seguindo um ritmo circadiano onde o máximo de produção é atingida às oito horas da manhã (para uma pessoa normal em termos de vigília e sono) e o mínimo a zero hora (Fig. Os mecanismos reguladores da produção dos hormônios da adrenal do feto são controvertidos. A supra-renal fetal Ao lado do peculiar padrão de desenvolvimento anatômico citado. a glândula supra-renal é controlada pelo ACTH secretado na porção anterior da pituitaria sob estímulo do fator liberador hipotalâmico (CRF). havendo duas hipóteses principais: a primeira dá ao hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) o papel de comando. ativo dos dois lados da placenta. além do ACTH. durante a gestação. sendo substituída na segunda metade da gravidez pelo próprio LH hipofisário fetal estimulado agora pelo estrógeno placentário. resultando numa hipertrofia adrenal e aumento da esteroidogênese. a supra-renal pode deixar restos glandulares que mantêm sua atividade secretora. conseqüentemente. os níveis de cortisol são mantidos em faixas estreitas. no ligamento largo do útero. aumento da produção do ACTH hipofisário. que outros fatores. ocorre uma transferência placentería do cortisol bidirecionalmente. deidroepiandrosterona (DHEA) e 11 beta hidróxi delta 4. É o cortisol o hormônio responsável pela retroinibição negativa. 1). Através desse mecanismo de retroinibição. Parece. a glândula de um feto com poucas semanas de vida é capaz de produzir enzimas necessárias para promover ações metabólicas a partir do colesterol 2 . o que redundaria numa menor produção de cortisol por unidade de superfície corpórea e.

de cerca de quatro horas quando usadas por via intramuscular. a vida média é aproximadamente 70 minutos e. as preparações contêm hidrocortisona. não ligada a proteínas. no lado fetal são superiores aos do cortisol. Passagem de hormônios da supra-renal através da placenta O cortisol tem passagem bidirecional através da barreira placentária. podem atingir níveis séricos de supressão do eixo 7 . A produção diária do cortisol é de cerca de 15mg/m 216 . 100 minutos. é tão baixa em condições normais que. Transporte do cortisol Ao entrar na corrente sangüínea. seus sítios de ligação já estão saturados. fosfato sódico de dexametasona) alcançam níveis séricos máximos após 15-30 minutos e a vida média plasmática é de 90 minutos. mais curta que a da dexametasona. Além dessa ligação fraca com albúmina há proteínas que se ligam mais especificamente ao cortisol. por apresentar boa absorção e não apresentar alguns efeitos colaterais. no entanto. ser utilizado a cada 24 horas. Em uso tópico. succinato sódico de metilprednisolona. o cortisol começa a desaparecer rapidamente após 20-30 minutos.Biossíntese dos glicocorticóides A biossíntese dos glicocorticóides é estimulada pelo ACTH que ativa a 20. libera o eixo rapidamente no dia em que não se administra a droga. que será então eliminado na bile. A quantidade livre eliminada na urina é insignificante. metilprednisolona. ou seja. aos níveis de 15mg/100ml de cortisol. Abaixo dos seis anos. O rim e a mucosa intestinal também têm sistemas de conjugação mas exercem papel secundário quando comparados ao fígado. a prednisona é a droga de escolha. mais prolongada. O inverso ocorre com a cortisona. no adolescente. se usadas em áreas extensas e/ou inflamadas. Vida média e reciclagem Após administração endovenosa. A prednisona é a droga de escolha para esquemas em dias alternados. Seus níveis. 22 desmelase. quanto menos polar. O metabolismo é principalmente hepático. sem prejuízo da ação. 3). prednisolona. principalmente albúmina. formando complexos não covalentes. As preparações não esterificadas (acetato de hidrocortisona. como é o caso da CBG que tem uma ligação mais firme. que irá exercer sua ação em nível tecidual. cuja concentração é maior na circulação fetal do que na materna. mantendo-se uma relação definitivamente superior do lado materno em função dos níveis de transcortina. Distribuição aos tecidos O maior fator na distribuição do cortisol aos tecidos é sua solubilidade. fosfato sódico de hidrocortisona. utilizado dessa forma. O acetato de hidrocortisona. da globulina carregadora do corticosteróide. São absorvidas pela pele e. responsável pela transformação do colesterol em pregnenolona (Fig. Lembramos que é só a fração livre. quando administrada por via endovenosa. A concentração de CBG. maior sua solubilidade no tecido gorduroso. como aumento do apetite (comum com dexametasona) ou quadros semelhantes à dermatomiosite (comum com triamcinolona). triamcilona) têm absorção mais leita e vida média . Para uso por via oral. triamcinolona e betametasona. já que sua vida média. com força de ligação fraca. Parte é reabsorvido no intestino formando um ciclo entero-hepático de esteróides. apresenta um certo efeito de depósito. podendo. após quatro a seis doses. Absorção e vias de administração As preparações hidrossolúveis esterificadas (succinato sódico de hidrocortisona. o cortisol liga-se às proteínas plasmáticas. com a conversão final do esteróide a um composto hidrossolúvel menos ativo.

não se tendo explicação para o fato 15. Admite-se que essa progesterona placentería seja o principal precursor para que a adrenal fetal sintetize cortisol e corticosterona. que apresentam alta afinidade à estrutura molecular do cortisol. haveria um quadro de insuficiência supra-renal. que transferida ao feto dá lugar à 20 alfa hidróxi progesterona. taxa de transformação metabólica. 15mg/m2/dia. Relação entre estrutura e atividade dos corticosteróides Modificações na estrutura bioquímica do cortisol podem levar a alterações na potência biológica devido a mudanças na absorção. Ainda na placenta. também participa a 16 alfa hidroxilase produzida não só pela supra-renal. Na espécie humana. seria de esperar que. todos os seus efeitos podem ser deduzidos através de moléculas receptoras específicas. não é o que se tem registrado na literatura e os poucos casos são considerados como exceção. tal fato não está definido. o cortisol atravessa a membrana citoplasmática e liga-se a receptores citosólicos. enquanto nas outras células o hormônio entra e sai livremente. Essa taxa pode chegar a 25mg/dia. O conceito mais freqüentemente proposto se baseia na dose empregada.OH esteróides. da síntese que foi iniciada naquela célula-alvo particular13. Terapia corticosteróide materna durante a gravidez Uma vez que o corticóide cruza a barreira placentería. 17. ligação proteica. A potência relativa dos corticosteróides é apresentada na tabela 1. Se a absorção via oral fosse 100%. que em parte volta à placenta.5 beta . diante de ACTH fetal inibido crónicamente. mas também pelo fígado do feto 22. pode ser produzida a progesterona. Para tanto. Uma vez que o complexo receptor-hormônio liga-se à cromatina. O passo seguinte é a entrada desse complexo receptor-hormônio para o interior do núcleo. essas células devem ser banhadas continuamente por altas concentrações hormonais para que a resposta se mantenha e isso leva a variadas respostas teciduais frente a uma mesma dose do hormônio esteróide. Nessa produção. Outro fator que influencia a resposta é a estabilidade do complexo hormônio-receptor: se o complexo se dissocia rapidamente. o conceito é contestado já que tais efeitos podem surgir mesmo com doses pequenas. é convertida em estriol por atuação de enzimas hepáticas e será detectado em grande quantidade na urina fetal e mecônio. O efeito final do hormônio esteróide dependerá. que são os precursos desses estrógenos. se não houver receptores. toda dose de prednisolona superior a 6mg/dia deveria ser considerada farmacológica. . Nesse contexto do mecanismo de ação do cortisol. dependendo do tempo de uso e da idade da criança. proteínas. Mecanismo e ação do cortisol Ao chegar às células-alvo. Também se registra fissura palatina em fetos de animais que ingeriram crónicamente a cortisona. uma RNA polimerase liga-se a uma região específica do DNA. suspenso abruptamente.Unidade feto-placentária Existe uma integração funcional importante entre feto e placenta. Dose fisiológica e dose farmacológica Alguns autores conceituam dose farmacológica em função dos efeitos colaterais provocados. Enzimas como 17 alfahidroxilase. deve-se saber qual é a taxa de cortisol secretada pela criança considerada. excreção. A magnitude da resposta celular vai depender da concentração intracelular de receptores e essa concentração em um determinado tecido pode variar com a idade. não haverá efeito. admitindo-se. então. naquelas as proteínas receptoras desviam esse equilíbrio para o interior das células. mais especificamente à fração não histona do DNA12.20 liase e sulfoquinase são significativamente produzidas na supra-renal. repetindo-se o ciclo. chamado sítio de iniciação e é sintetizado um RNA mensageiro que transporta o código responsável por uma síntese proteica em nível ribossomal. onde ligar-se-á a sítios aceptores nos cromossomos. Esse processo faz que haja acúmulo do hormônio no interior das células-alvo pois. com alterações no estado fisiológico do desenvolvimento e mesmo pela presença de outros hormônios. habilidade de transporte de membranas e do próprio poder de ação no local desejado. para fins práticos. em função de fatos como este. Grande parte do estradiol produzido pela placenta retorna ao feto. A matéria prima para fabricação desses esteróides pela placenta provém de glândula supra-renal do feto que é capaz de produzir quantidades apreciáveis de delta . com resultado final de estimular a produção de DHEA-S. isto é. no que diz respeito à produção e metabolização de hormônios esteróides em geral e de estrógenos em particular. Contudo. no momento do parto. Considera-se como fisiológica a dose de prednisolona igual ou menor do que 6mg/m 2 /dia 2 .

introdução de dupla ligação no anel A (Fig. 4) do cortisol (prednisolona e prednisona) promove aumento da atividade sobre o metabolismo dos hidratos de carbono e diminuição do poder retentor de sal. . A introdução do flúor na posição 9 alfa do anel B aumenta todas as atividades biológicas dos glicocorticóides. haverá desaparecimento em dois ou três dias. na grande maioria. em presença de "stress". haver um diagnóstico. reintroduzidas nesse período. poderá ser suspensa abruptamente. A tabela 1 ilustra melhor o exposto acima. deve-se abandonar o esquema de retirada e aumentar-se a dose do corticóide 18 .19 . pela manhã20. a suspensão deverá ser mais cautelosa de acordo com o seguinte esquema (segundo Samuels): Assim. TERAPÊUTICA COM GLICOCORTICÓIDES Princípios e considerações gerais Ao se indicar terapêutica glicocorticóide é importante. Pacientes que receberam glicocorticóides como substituição ou que tomaram doses supressoras por mais de três meses. Em segundo lugar. durante a suspensão do corticóide. administrada em tomada única. b) se forem graves. A metilação ou Se. deve-se considerar: a) se os sintomas forem leves. apenas observar pois. Se a terapêutica prolongar-se por mais de cinco dias. Nunca se deve fazer um "teste terapêutico" com glicocorticóides 1. o paciente apresentar sintomas da doença de base. já que a droga pode modificar a tal ponto o quadro clínico inicial que se torna mesmo impossível estabelecer diagnóstico após seu uso. em primeiro lugar. As doses utilizadas deverão ser sempre as menores que possibilitem uma máxima resposta terapêutica e sempre que a doença permitir. o que minimiza os efeitos colaterais. introduzir um esquema em dias alternados. até um ano após a suspensão da droga. A droga de escolha para tal esquema é a prednisona. Como interromper a terapêutica glicocorticóide Quando usada por cinco dias ou menos. devem ser orientados no sentido de. A presença do oxigênio na posição 11 é responsável pela ação antiinflamatória dos corticosteróides. as doses serem duplicadas ou triplicadas no primeiro caso e. verificar se não há outra droga de menos efeitos colaterais como alternativa. no segundo caso 10.hidroxilação da posição 16 elimina o poder retentor de sal 7 .

C) Eletrólitos e água — Todos os glicocorticóides promovem perda de potássio pelo rim e aumentam o "clearance" de água livre. estabilizam as membranas. em casos de uso em doses farmacológicas por mais de três meses. em casos de alta gravidade. em caso de ministração já superior a cinco dias quando do aparecimento da varicela. que pode assumir formas muito graves. dependendo do tempo de uso. Ações gerais A) Antiinflamatória e antialérgica — Os glicocorticóides têm a capacidade virtual de inibir todos os componentes envolvidos no processo inflamatorio. l) Miopatia — Principalmente com triamcinolona e dexametasona. H) Osteoporose e fratura vertebral — Mais comum entre crianças maiores e adolescentes. leva cerca de nove meses para se recuperar 5 (Quadro 1). triamcinolona e metilprednisolona promovem excreção de sódio. bem como retardo de idade óssea11.O esquema gradual de retirada de corticóides visa à recuperação do eixo hipotálamo-hipófise-SR que. recomenda-se não diminuir a dose ou. não trazendo problemas em relação à infecção bacteriana. D) No sistema nervoso central — Aumentam a excitabilidade da córtex cerebral. Efeitos colaterais A) Características cushingóides — Disposição centrípeta do tecido gorduroso. A retenção de sódio é promovida principalmente pelos glicocorticóides naturais (cortisol e cortisona) sendo inexistente ou de pequena magnitude com os sintéticos. E) úlcera péptica — Raramente ocorre em crianças. Fraturas de ossos longos também são observadas com menor freqüência. De particular importância é a varicela. F) Eleitos no sistema nervoso central — Quadros convulsivos. particularmente a dos lisossomos. linfopenia. inibem a fagocitose dos macrófagos. D) Infecções bacterianas — Nas doses habituais. com adiposidade predominantemente fácio-escápulo-torácica21. deve-se ter em mente o eventual contágio da criança a ser tratada: em terapêutica esteróide instituída há menos de cinco dias. simulando pseudotumor cerebral e alterações do humor podem ocorrer com altas doses por tempo prolongado. Tal acometimento ósseo deve-se à ação antianabólica das doses farmacológicas utilizadas. B) In i bicão do crescimento — As doses que interferem no crescimento são variáveis de criança para criança e. ativam a lipólise provocando aumento dos ácidos graxos livres e glicerol. hidrocortisona e mais raramente predisona. L) Outros distúrbios metabólicos — Alteração da tolerância a glicose ou diabetes melito em indivíduos predispostos14. inibem a captação de glicose pelos músculos. Desaparece com a substituição da medicação por prednisona ou prednisolona. com alta mortalidade. Perda de sódio pode ocorrer com betametasona. antagonizam a ação vasodilatadora das bradicininas e prostaglandina E. a presença de varicela exige a retirada imediata da droga. triamcinolona ou metil-prednisolona. B) Metabolismo de proteínas. Provocam neutrofilia. Betametasona. Retenção de sódio principalmente com cortisona. Além disso. no sexo feminino. Tais alterações provocam hiperglicemia. até aumentá-la. A pressão arterial deve ser avaliada periodicamente em todo paciente sob corticoterapia. os corticóides têm pouca interferência sobre a imunidade humoral. tentando aproveitar alguns efeitos benéficos dos glicocorticóides em doses altas. impedindo o extravasamento de enzimas líticas no local da lesão 6 . hidratos de carbono e lípides — Estimulam a neoglicogênese. G) Hipertensão — Principalmente em casos de comprometimento renal ou vasculite generalizada. . pode haver prejuízos irreversíveis na altura final. C) Infecções virais — Os corticóides deprimem a imunidade celular facilitando a progressão de infecções virais. Em ministrações eletivas. J) Distúrbios hidreletrolíticos e acidobásicos — Hipopotassemia e alcalose metabólica.

1976. BRYAN. são outros exemplos da aplicação dos glicocorticóides.20mg/dia. — Cushing's syndrome in childhood. 17. W. J. a betametasona administrada à mãe. 1975. 1973. Metab. pode-se prescrever preparações de depósito. entre 24 e 36 semanas de gestação na dose de 12mg/24h tem levado a resultados promissores 17. J. Amer. HAYNES. 1965. — Prevention of respiratory distress syndrome with adrenocorticosteroids. G. L. — Corticosteroids and growth. 9. Assim. S. G. sem dúvida constituem-se numa poderosa arma em Medicina Clínica. E. G. 14. MacMillan Publishing. — Steroids in the assessment of prenatal development. 1975. Doenças alérgicas e auto-imunes. 1976. dividida em três tomadas. In Kelley. PREECE. 1972. In Goodman & Gilman's Farmacological Bases of Therapeutics. M. Saunders. 3. Uma reavaliação. 1977. São Paulo. SAMUELS. V. STREETEN. B. M. & BURDEN. numa tentativa de reduzir-se o processo inflamatorio. por aumentar a maturação pulmonar. — The adrenal cortex: In Williams. S. 20. FEHM. PAGLIARA. distúrbios hematológicos. 10. J. N. F. J. 944. Am. Paediatrician 2: 188. ZACHMANN. 12. 1980. L. V. — Corticosteroid therapy. In Kelley. LOEB. V. — Adrenocorticotropic hormone. S. New York. W. W. Clin. Med. 7. et al. — Mechanisms of action of steroid hormones. J. B. 31: 434. P. L. J. & MURAD. H. J. em meningites tuberculosas. Ass. M. Philadelphia. — Biosynthesis and metabolism of the steroid hormones.58: 410. desde que usados com critério e conhecimento de suas potencialidades. H. L — Dynamics and mechanics of corticosteroid feedback at the hypothalamus and anterior pituitary gland. 11. LIDDLE. J. Engl. ed. ed. 6. & KELLEY. L. B. 1976.. 22. 16. 13. 232: 1046. L. Tex. The search for the primary site of hormone action. Med. 15. Med. SPIELBERG. Med. I. J. ed. A. & SCHRADER. — Drug Use in Pregnancy. D. A suplementação de mineralocorticóide é feita com desoxicorticosterona (DOCA). 1976. na dose de 0. 284: 370. HILLHOUSE.. In Gardner. 1974. Clin. contata-se um grande campo de aplicação. independentemente do peso da criança. J. H. 1975. imitando o ritmo circadiano de secreção: 1/2 pela manhã. 232. II — Não endocrinas O número de doenças onde já se tentou uma terapia com glicocorticóides é muito grande e não é objetivo dessa revisão entrar em pormenores sobre cada uma delas mas apenas oferecer uma noção geral das amplas possibilidades terapêuticas desse grupo de drogas. Doses e esquemas de administração estão em constante modificação segundo a experiência clínica e os corticosteróides. 52: 631. 625. 295: 547. C. Em membrana hialina. L. — Use and abuse of adrenocortical steroid hormones in clinical practice. — Disorders of the adrenal cortex. 5. 21. Após a cirurgia. — Long-term corticosteroid treatment during childhood.PRINCIPAIS INDICAÇÕES I — Endocrinas A indicação indiscutível dos glicocorticóides é a terapêutica substitutiva. 1984. — Metabolic. Philadelphia. New York. GRABER. D. — Endocrine and Genetic Diseases of Childhood and Adolescence. a partir de uma dose três vezes a fisiológica ("dose de stress") procede-se à retirada gradual conforme discutido no item "esquema de retirada". Endocr. Endocrine and Genetic Disorders of Children. — Corticosteroid therapy. Harper & Row. Fac. — Anti-inflamatory action of corticosteroids. 52: 615. Endocr. Effects on growth and adrenal function. C. Livraria Rocca. 72: 60.. A. Rev. N. Tumores de supra-renal — Durante a extirpação cirúrgica. et al. W. — Textbook of Endocrinology. T. Y. H. Ass. In Gardner. 1/4 à tarde e 1/4 à noite. 11. Clin. Após a fase inicial. A. 1976. choque endQtóxico. et al. 73: 403. J. W. New York. em doenças inflamatorias e infecciosas. R. 18. Med. Med. 1974. WINTER. 1975. P. . & MATTAR. Corradini. 25. 82: 365. GREAVES. J. Sci. O'MALLEY. Philadelphia. Pediat. W. 1 a 2mg por via intramuscular uma vez ao dia. O'MALLEY. — Evidence for extrapituitary mechanisms mediating the morning peak of plasma cortiscol in man J. administrada a cada 15 dias na dose de 50mg/m2 (Primocort Depot R) ou 9 alfa flúor hidrocortisona via oral. 52. R. Postgrad. E. Pharmacological properties and principles of corticosteroid use (part I). A. Complications and therapeutic indication (part II). 1974. 2. J. D. Adrenocortical steroids and their synthetics analogs. M. como as doenças do conectivo. Med. In Niebyl. Saunders. — Endocrine and Genetic Diseases of Childhood and Adolescence. LIMBECK.05 a 0. & KITCHIN. Amer. I. — Metabolic. onde doses fisiológicas são administradas a um paciente cuja SR não está produzindo adequadamente o cortisol. Tradução de Helcio B. — Hypoglycemia in infancy and childhood. J. T. FLEISCHMANN. Acredita-se que cada especialista terá sua experiência sobre esta ou aquela preparação para uma determinada doença. 1971. o paciente deve ser suplementada com hidrocortisona por via endovenosa já que seu eixo encontra-se bloqueado pela secreção de tumor. J. JONES. N. 1976. Hosp. atingido o equilíbrio do paciente. Engl. afecções da pele. Saunders. T. T. 1976. P. STREETEN. Endrocrinol. Endocrine and Genetic Disorders of Children. C. — Natural history of pituitary-adrenal recovery following long-term suppresion with corticosteroids. Inhibitors of adrenocortical steroids biosynthesis. R. Insuficiência da supra-renal — Recomendamse doses fisiológicas de hidrocortisona. — The receptors of steroid hormones. 1973. REFERÊNCIAS 1. independentemente do peso da criança. 8. — Therapy with adrenocorticosteroids. Postgrad. Postgrad. S. CHAMBERLAIN. W. WAJCHÊNBERG. — The effect of administered corticosteroids on the growth of children. Med. 234: 32. 4. Med. 19. Paulo. G. — Princípios gerais da terapêutica pelos corticosteróides. Harper & Row.

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