CORTICOSTERÓIDES - CONCEITOS BÁSICOS E APLICAÇÕES CLÍNICAS

DURVAL DAMIANI1 NUVARTE SETIAN 2 VAÊ DICHTCHEKENIAN 1

Os corticosteróides de modo geral, e em particular, os glicocorticóides, constituem-se em um grupo de drogas muito usadas em medicina clínica, nem sempre, porém, com indicações precisas. Em virtude de seu amplo espectro de atividade e por serem os mais potentes antiinflamatórios existentes, encontram uso praticamente em todas as especialidades, No entanto, é justamente esse "amplo espectro" de atividade que os torna capazes de provocar efeitos colaterais, que não poupam praticamente nenhum tecido do organismo humano. Essa revisão tem por objetivo fornecer conhecimentos básicos para o uso seguro e fundamentado dos glicocorticóides.
CONSIDERAÇÕES BÁSICAS Anatomia e embriología da supra-renal

transformando na córtex definitiva. Durante a vida fetal, a córtex supra-renal é maior que o próprio rim, possibilitando-nos falar de uma supra-renal fetal, bastante diferente anatômica e fisiológicamente, da supra-renal da criança ou do adulto. A porção medular da adrenal tern origem nas simpatogonias que migram da crista neural. As glândulas adrenais têm forma piramidal, aspecto convoluto, pesam cinco gramas cada e situam-se no pólo superior dos rins. A irrigação arterial é suprida pela aorta, artérias frénicas e artérias renais e sua drenagem venosa é feita por uma rede que confluí numa calibrosa veia que se dirige para as veias cava ou renal.
Histología

Entre a quarta e a sexta semanas da vida intra-uterina, células do mesoderma celômico da parede abdominal posterior, próximas à porção anterior do mesonefro, condensam-se e vão se constituir na adrenal fetal. Por volta da décima semana de vida intra-uterina, pequenas células basófilas rodeiam esse grupo de células e vão se

Histológicamente, a córtex da supra-renal é constituída por uma camada mais externa, a zona glomerulosa, responsável pela produção de mineralocorticóides, outra mais central e a mais importante, por ser responsável pela produção de cortisol, a zona fasciculada e uma porção mais interna, a zona reticularis, produtora de hormônios sexuais 9. A produção do cortisol, protótipo dos glicocorticóides, é controlada pelo hipotálamo e hipófise que mantêm seus níveis nas estreitas faixas de variação observadas durante o dia.
Glândulas acessórias

Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcantara" do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Unidade de Endocrinología & Distúrbios do Crescimento. 1 Assistente. 2 Professor Livre-Docente de Pediatria e Chefe da Unidade. Aceito para publicação em 3 de julho de 1984.

No seu caminho de migração embriológica, desde a crista genital até sua posição final no

buscando um equilíbrio final 2 . alguns aspectos são interessantes. seguindo um ritmo circadiano onde o máximo de produção é atingida às oito horas da manhã (para uma pessoa normal em termos de vigília e sono) e o mínimo a zero hora (Fig. centros corticais mais altos regulam a secreção hipotalâmica do CRF 8 . Quanto aos hormônios retentores de sódio. Assim. conseqüentemente. sob o aspecto qualitativo. resultando numa hipertrofia adrenal e aumento da esteroidogênese. Parece. aumento da produção do ACTH hipofisário. tanto em nível de hipófise quanto de hipotálamo (Fig. o que redundaria numa menor produção de cortisol por unidade de superfície corpórea e. a zona fetal apresenta deficiência relativa da enzima três beta-hidroxiesteróide desidrogenase. havendo contudo. ocorre uma transferência placentería do cortisol bidirecionalmente. diferenças quantitativas de acordo com a idade da criança e do adolescente. Os mecanismos reguladores da produção dos hormônios da adrenal do feto são controvertidos. Por sua vez. As vias metabólicas seguidas pela supra-renal fetal durante a esteroidogênese são as mesmas do adulto. 1). e comparável às concentrações do cortisol livre. cordão espermático e junto aos testículos. Já o cortisol foi identificado a partir da 16? semanas. que outros fatores. os níveis de cortisol são mantidos em faixas estreitas. Assim. a glândula supra-renal é controlada pelo ACTH secretado na porção anterior da pituitaria sob estímulo do fator liberador hipotalâmico (CRF). além do ACTH. deidroepiandrosterona (DHEA) e 11 beta hidróxi delta 4. É o cortisol o hormônio responsável pela retroinibição negativa. pois os níveis encontrados precedendo o pico de secreção seriam inadequados para produzir os níveis séricos encontrados 3 . ou seja. sendo substituída na segunda metade da gravidez pelo próprio LH hipofisário fetal estimulado agora pelo estrógeno placentário. com sua atividade tipo LH (luteotrófica) principalmente na primeira metade da gestação. encontrou-se um produto semelhante à aldosterona em todas as idades fetais. no entanto. constituindo-seem verdadeiras glândulas acessórias. sendo porém menor a concentração fetal do cortisol ligado à globulina. Através desse mecanismo de retroinibição. Em fetos de nove a vinte e uma semanas de vida já foram identificados hormônios da linhagem androgênica como androstenodiona. Dessa forma. tanto pela córtex definitiva quanto pela zona fetal. Assim. no ligamento largo do útero. A segunda hipótese destaca a atuação da gonadotrofia coriônica (HGC). estudos histológicos revelaram afinidade da zona fetal e tumores adrenais virilizantes pelo mesmo corante. ativo dos dois lados da placenta. . seriam responsáveis pelo ritmo circadiano de secreção do cortisol. 2). a glândula de um feto com poucas semanas de vida é capaz de produzir enzimas necessárias para promover ações metabólicas a partir do colesterol 2 . Quanto à produção de andrógenos. a supra-renal fetal é absolutamente ativa quanto à produção de hormônios esteróides.pólo superior do rim. durante a gestação. havendo duas hipóteses principais: a primeira dá ao hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) o papel de comando. A supra-renal fetal Ao lado do peculiar padrão de desenvolvimento anatômico citado. a supra-renal pode deixar restos glandulares que mantêm sua atividade secretora.

3). como aumento do apetite (comum com dexametasona) ou quadros semelhantes à dermatomiosite (comum com triamcinolona). o cortisol liga-se às proteínas plasmáticas. ou seja. podem atingir níveis séricos de supressão do eixo 7 . da globulina carregadora do corticosteróide. que irá exercer sua ação em nível tecidual. já que sua vida média. 22 desmelase. mais prolongada. A concentração de CBG. de cerca de quatro horas quando usadas por via intramuscular. Abaixo dos seis anos. cuja concentração é maior na circulação fetal do que na materna. libera o eixo rapidamente no dia em que não se administra a droga. Seus níveis. As preparações não esterificadas (acetato de hidrocortisona. se usadas em áreas extensas e/ou inflamadas. A produção diária do cortisol é de cerca de 15mg/m 216 .Biossíntese dos glicocorticóides A biossíntese dos glicocorticóides é estimulada pelo ACTH que ativa a 20. no entanto. O rim e a mucosa intestinal também têm sistemas de conjugação mas exercem papel secundário quando comparados ao fígado. a prednisona é a droga de escolha. O inverso ocorre com a cortisona. no adolescente. formando complexos não covalentes. Transporte do cortisol Ao entrar na corrente sangüínea. principalmente albúmina. apresenta um certo efeito de depósito. Para uso por via oral. por apresentar boa absorção e não apresentar alguns efeitos colaterais. São absorvidas pela pele e. aos níveis de 15mg/100ml de cortisol. com a conversão final do esteróide a um composto hidrossolúvel menos ativo. Em uso tópico. como é o caso da CBG que tem uma ligação mais firme. A prednisona é a droga de escolha para esquemas em dias alternados. responsável pela transformação do colesterol em pregnenolona (Fig. podendo. após quatro a seis doses. O acetato de hidrocortisona. succinato sódico de metilprednisolona. metilprednisolona. triamcinolona e betametasona. ser utilizado a cada 24 horas. Lembramos que é só a fração livre. 100 minutos. com força de ligação fraca. seus sítios de ligação já estão saturados. Distribuição aos tecidos O maior fator na distribuição do cortisol aos tecidos é sua solubilidade. fosfato sódico de dexametasona) alcançam níveis séricos máximos após 15-30 minutos e a vida média plasmática é de 90 minutos. quanto menos polar. A quantidade livre eliminada na urina é insignificante. Além dessa ligação fraca com albúmina há proteínas que se ligam mais especificamente ao cortisol. é tão baixa em condições normais que. as preparações contêm hidrocortisona. que será então eliminado na bile. no lado fetal são superiores aos do cortisol. Passagem de hormônios da supra-renal através da placenta O cortisol tem passagem bidirecional através da barreira placentária. triamcilona) têm absorção mais leita e vida média . o cortisol começa a desaparecer rapidamente após 20-30 minutos. prednisolona. mais curta que a da dexametasona. a vida média é aproximadamente 70 minutos e. não ligada a proteínas. Absorção e vias de administração As preparações hidrossolúveis esterificadas (succinato sódico de hidrocortisona. O metabolismo é principalmente hepático. Parte é reabsorvido no intestino formando um ciclo entero-hepático de esteróides. mantendo-se uma relação definitivamente superior do lado materno em função dos níveis de transcortina. Vida média e reciclagem Após administração endovenosa. quando administrada por via endovenosa. sem prejuízo da ação. maior sua solubilidade no tecido gorduroso. utilizado dessa forma. fosfato sódico de hidrocortisona.

haveria um quadro de insuficiência supra-renal. uma RNA polimerase liga-se a uma região específica do DNA.5 beta . onde ligar-se-á a sítios aceptores nos cromossomos. que transferida ao feto dá lugar à 20 alfa hidróxi progesterona. Admite-se que essa progesterona placentería seja o principal precursor para que a adrenal fetal sintetize cortisol e corticosterona. pode ser produzida a progesterona. Essa taxa pode chegar a 25mg/dia. repetindo-se o ciclo. também participa a 16 alfa hidroxilase produzida não só pela supra-renal. Enzimas como 17 alfahidroxilase. mas também pelo fígado do feto 22. Considera-se como fisiológica a dose de prednisolona igual ou menor do que 6mg/m 2 /dia 2 . Grande parte do estradiol produzido pela placenta retorna ao feto. em função de fatos como este. Na espécie humana. se não houver receptores.OH esteróides. Mecanismo e ação do cortisol Ao chegar às células-alvo. 17. para fins práticos. Para tanto. não se tendo explicação para o fato 15. O efeito final do hormônio esteróide dependerá. Terapia corticosteróide materna durante a gravidez Uma vez que o corticóide cruza a barreira placentería. Uma vez que o complexo receptor-hormônio liga-se à cromatina. então. no que diz respeito à produção e metabolização de hormônios esteróides em geral e de estrógenos em particular. proteínas. Se a absorção via oral fosse 100%.20 liase e sulfoquinase são significativamente produzidas na supra-renal. Contudo. A magnitude da resposta celular vai depender da concentração intracelular de receptores e essa concentração em um determinado tecido pode variar com a idade. não haverá efeito. Outro fator que influencia a resposta é a estabilidade do complexo hormônio-receptor: se o complexo se dissocia rapidamente. toda dose de prednisolona superior a 6mg/dia deveria ser considerada farmacológica. enquanto nas outras células o hormônio entra e sai livremente. chamado sítio de iniciação e é sintetizado um RNA mensageiro que transporta o código responsável por uma síntese proteica em nível ribossomal. deve-se saber qual é a taxa de cortisol secretada pela criança considerada. Relação entre estrutura e atividade dos corticosteróides Modificações na estrutura bioquímica do cortisol podem levar a alterações na potência biológica devido a mudanças na absorção. dependendo do tempo de uso e da idade da criança. Nesse contexto do mecanismo de ação do cortisol. não é o que se tem registrado na literatura e os poucos casos são considerados como exceção. seria de esperar que. é convertida em estriol por atuação de enzimas hepáticas e será detectado em grande quantidade na urina fetal e mecônio. excreção. tal fato não está definido. 15mg/m2/dia. que em parte volta à placenta. da síntese que foi iniciada naquela célula-alvo particular13. . com resultado final de estimular a produção de DHEA-S. A matéria prima para fabricação desses esteróides pela placenta provém de glândula supra-renal do feto que é capaz de produzir quantidades apreciáveis de delta . que apresentam alta afinidade à estrutura molecular do cortisol. O conceito mais freqüentemente proposto se baseia na dose empregada. essas células devem ser banhadas continuamente por altas concentrações hormonais para que a resposta se mantenha e isso leva a variadas respostas teciduais frente a uma mesma dose do hormônio esteróide. isto é. com alterações no estado fisiológico do desenvolvimento e mesmo pela presença de outros hormônios. Dose fisiológica e dose farmacológica Alguns autores conceituam dose farmacológica em função dos efeitos colaterais provocados. naquelas as proteínas receptoras desviam esse equilíbrio para o interior das células. taxa de transformação metabólica. O passo seguinte é a entrada desse complexo receptor-hormônio para o interior do núcleo. Ainda na placenta. o cortisol atravessa a membrana citoplasmática e liga-se a receptores citosólicos. no momento do parto. mais especificamente à fração não histona do DNA12. Também se registra fissura palatina em fetos de animais que ingeriram crónicamente a cortisona. Esse processo faz que haja acúmulo do hormônio no interior das células-alvo pois. Nessa produção. ligação proteica. diante de ACTH fetal inibido crónicamente. admitindo-se. que são os precursos desses estrógenos. A potência relativa dos corticosteróides é apresentada na tabela 1. todos os seus efeitos podem ser deduzidos através de moléculas receptoras específicas.Unidade feto-placentária Existe uma integração funcional importante entre feto e placenta. habilidade de transporte de membranas e do próprio poder de ação no local desejado. o conceito é contestado já que tais efeitos podem surgir mesmo com doses pequenas. suspenso abruptamente.

administrada em tomada única. A presença do oxigênio na posição 11 é responsável pela ação antiinflamatória dos corticosteróides. TERAPÊUTICA COM GLICOCORTICÓIDES Princípios e considerações gerais Ao se indicar terapêutica glicocorticóide é importante. deve-se abandonar o esquema de retirada e aumentar-se a dose do corticóide 18 . o paciente apresentar sintomas da doença de base.hidroxilação da posição 16 elimina o poder retentor de sal 7 . . A introdução do flúor na posição 9 alfa do anel B aumenta todas as atividades biológicas dos glicocorticóides. na grande maioria. introduzir um esquema em dias alternados. já que a droga pode modificar a tal ponto o quadro clínico inicial que se torna mesmo impossível estabelecer diagnóstico após seu uso. pela manhã20. reintroduzidas nesse período. devem ser orientados no sentido de. durante a suspensão do corticóide. a suspensão deverá ser mais cautelosa de acordo com o seguinte esquema (segundo Samuels): Assim. haverá desaparecimento em dois ou três dias. Pacientes que receberam glicocorticóides como substituição ou que tomaram doses supressoras por mais de três meses. A metilação ou Se. Em segundo lugar. apenas observar pois. Nunca se deve fazer um "teste terapêutico" com glicocorticóides 1. até um ano após a suspensão da droga. 4) do cortisol (prednisolona e prednisona) promove aumento da atividade sobre o metabolismo dos hidratos de carbono e diminuição do poder retentor de sal. deve-se considerar: a) se os sintomas forem leves. As doses utilizadas deverão ser sempre as menores que possibilitem uma máxima resposta terapêutica e sempre que a doença permitir. introdução de dupla ligação no anel A (Fig. haver um diagnóstico. Se a terapêutica prolongar-se por mais de cinco dias.19 . verificar se não há outra droga de menos efeitos colaterais como alternativa. no segundo caso 10. Como interromper a terapêutica glicocorticóide Quando usada por cinco dias ou menos. A tabela 1 ilustra melhor o exposto acima. em primeiro lugar. as doses serem duplicadas ou triplicadas no primeiro caso e. poderá ser suspensa abruptamente. o que minimiza os efeitos colaterais. b) se forem graves. A droga de escolha para tal esquema é a prednisona. em presença de "stress".

deve-se ter em mente o eventual contágio da criança a ser tratada: em terapêutica esteróide instituída há menos de cinco dias. Além disso. hidratos de carbono e lípides — Estimulam a neoglicogênese. que pode assumir formas muito graves. Perda de sódio pode ocorrer com betametasona. A pressão arterial deve ser avaliada periodicamente em todo paciente sob corticoterapia. em casos de alta gravidade. D) Infecções bacterianas — Nas doses habituais. l) Miopatia — Principalmente com triamcinolona e dexametasona. . impedindo o extravasamento de enzimas líticas no local da lesão 6 . dependendo do tempo de uso. Em ministrações eletivas. no sexo feminino. até aumentá-la. não trazendo problemas em relação à infecção bacteriana. Desaparece com a substituição da medicação por prednisona ou prednisolona. recomenda-se não diminuir a dose ou. particularmente a dos lisossomos. em casos de uso em doses farmacológicas por mais de três meses. tentando aproveitar alguns efeitos benéficos dos glicocorticóides em doses altas. estabilizam as membranas. L) Outros distúrbios metabólicos — Alteração da tolerância a glicose ou diabetes melito em indivíduos predispostos14. a presença de varicela exige a retirada imediata da droga. J) Distúrbios hidreletrolíticos e acidobásicos — Hipopotassemia e alcalose metabólica. Ações gerais A) Antiinflamatória e antialérgica — Os glicocorticóides têm a capacidade virtual de inibir todos os componentes envolvidos no processo inflamatorio. G) Hipertensão — Principalmente em casos de comprometimento renal ou vasculite generalizada. Provocam neutrofilia. De particular importância é a varicela. Fraturas de ossos longos também são observadas com menor freqüência. Tais alterações provocam hiperglicemia. Betametasona. leva cerca de nove meses para se recuperar 5 (Quadro 1). triamcinolona e metilprednisolona promovem excreção de sódio. linfopenia.O esquema gradual de retirada de corticóides visa à recuperação do eixo hipotálamo-hipófise-SR que. antagonizam a ação vasodilatadora das bradicininas e prostaglandina E. C) Eletrólitos e água — Todos os glicocorticóides promovem perda de potássio pelo rim e aumentam o "clearance" de água livre. os corticóides têm pouca interferência sobre a imunidade humoral. D) No sistema nervoso central — Aumentam a excitabilidade da córtex cerebral. hidrocortisona e mais raramente predisona. pode haver prejuízos irreversíveis na altura final. inibem a fagocitose dos macrófagos. simulando pseudotumor cerebral e alterações do humor podem ocorrer com altas doses por tempo prolongado. B) Metabolismo de proteínas. inibem a captação de glicose pelos músculos. F) Eleitos no sistema nervoso central — Quadros convulsivos. Efeitos colaterais A) Características cushingóides — Disposição centrípeta do tecido gorduroso. ativam a lipólise provocando aumento dos ácidos graxos livres e glicerol. em caso de ministração já superior a cinco dias quando do aparecimento da varicela. com alta mortalidade. A retenção de sódio é promovida principalmente pelos glicocorticóides naturais (cortisol e cortisona) sendo inexistente ou de pequena magnitude com os sintéticos. B) In i bicão do crescimento — As doses que interferem no crescimento são variáveis de criança para criança e. E) úlcera péptica — Raramente ocorre em crianças. bem como retardo de idade óssea11. Retenção de sódio principalmente com cortisona. C) Infecções virais — Os corticóides deprimem a imunidade celular facilitando a progressão de infecções virais. H) Osteoporose e fratura vertebral — Mais comum entre crianças maiores e adolescentes. com adiposidade predominantemente fácio-escápulo-torácica21. Tal acometimento ósseo deve-se à ação antianabólica das doses farmacológicas utilizadas. triamcinolona ou metil-prednisolona.

Uma reavaliação. G. L. L. & KELLEY. Postgrad. 1965. Sci. 1976. Em membrana hialina. — Steroids in the assessment of prenatal development. Doses e esquemas de administração estão em constante modificação segundo a experiência clínica e os corticosteróides. Endocrine and Genetic Disorders of Children. Paulo. In Gardner. — Hypoglycemia in infancy and childhood. 1980. Harper & Row. Philadelphia.. LIDDLE. 7. L. Pharmacological properties and principles of corticosteroid use (part I). Engl. B. P. contata-se um grande campo de aplicação. J. dividida em três tomadas. numa tentativa de reduzir-se o processo inflamatorio. M. 2. Tradução de Helcio B. 5. 73: 403.. LOEB.. Amer. J. — Corticosteroid therapy. O'MALLEY. Y. sem dúvida constituem-se numa poderosa arma em Medicina Clínica. J. J. Am. Med. Engl. J. 234: 32. Med. Rev. W. MacMillan Publishing. em meningites tuberculosas. L. administrada a cada 15 dias na dose de 50mg/m2 (Primocort Depot R) ou 9 alfa flúor hidrocortisona via oral. In Kelley. Livraria Rocca. — Evidence for extrapituitary mechanisms mediating the morning peak of plasma cortiscol in man J. como as doenças do conectivo. J. 10. Postgrad. B. F. Med. V. J. ed. et al. 1975. & MATTAR. New York. In Niebyl. pode-se prescrever preparações de depósito. P. O'MALLEY. A. T. — Disorders of the adrenal cortex. G. J. — Use and abuse of adrenocortical steroid hormones in clinical practice. B. são outros exemplos da aplicação dos glicocorticóides. atingido o equilíbrio do paciente. Ass. 232: 1046. JONES. Endocrine and Genetic Disorders of Children. — Endocrine and Genetic Diseases of Childhood and Adolescence. 14. — Drug Use in Pregnancy. 284: 370. entre 24 e 36 semanas de gestação na dose de 12mg/24h tem levado a resultados promissores 17. Med. 1972. 6. 11. GREAVES. 52: 631. N. et al. independentemente do peso da criança. 1971. Insuficiência da supra-renal — Recomendamse doses fisiológicas de hidrocortisona. Pediat. J. STREETEN. J. Tumores de supra-renal — Durante a extirpação cirúrgica. — Metabolic. a betametasona administrada à mãe. Metab. A. 1976. 8. S. J. 1973. desde que usados com critério e conhecimento de suas potencialidades. Saunders. — The receptors of steroid hormones. J. HAYNES. 18. New York. W. 295: 547. — Prevention of respiratory distress syndrome with adrenocorticosteroids. Assim. 1975. W. 16. WINTER. — Endocrine and Genetic Diseases of Childhood and Adolescence.20mg/dia. Philadelphia. M. 1974. Complications and therapeutic indication (part II). N. Clin. W. T. . Amer. Adrenocortical steroids and their synthetics analogs. ed. REFERÊNCIAS 1. 72: 60. BRYAN. 1 a 2mg por via intramuscular uma vez ao dia. Corradini. D. In Goodman & Gilman's Farmacological Bases of Therapeutics. 232. Doenças alérgicas e auto-imunes. Med. D. Após a cirurgia. T. et al. R. — Corticosteroid therapy. HILLHOUSE. V. Endocr. 9. S. D. Ass. 22. onde doses fisiológicas são administradas a um paciente cuja SR não está produzindo adequadamente o cortisol. H. SAMUELS. a partir de uma dose três vezes a fisiológica ("dose de stress") procede-se à retirada gradual conforme discutido no item "esquema de retirada". N. Após a fase inicial.PRINCIPAIS INDICAÇÕES I — Endocrinas A indicação indiscutível dos glicocorticóides é a terapêutica substitutiva.05 a 0. 17. SPIELBERG. imitando o ritmo circadiano de secreção: 1/2 pela manhã. In Kelley. afecções da pele. 52: 615. Philadelphia. em doenças inflamatorias e infecciosas. L — Dynamics and mechanics of corticosteroid feedback at the hypothalamus and anterior pituitary gland. WAJCHÊNBERG. M. M. 82: 365. choque endQtóxico. Clin. New York. FLEISCHMANN. — Corticosteroids and growth. I. T. S. The search for the primary site of hormone action. R. & BURDEN. 31: 434. P. Inhibitors of adrenocortical steroids biosynthesis. Endocr. 944. 1984. V. Tex. 11. 1/4 à tarde e 1/4 à noite. ZACHMANN. o paciente deve ser suplementada com hidrocortisona por via endovenosa já que seu eixo encontra-se bloqueado pela secreção de tumor. 20. 1975. PREECE. 52. & KITCHIN. por aumentar a maturação pulmonar. 1974. 1977. & SCHRADER. H. 15. — Cushing's syndrome in childhood. W. Effects on growth and adrenal function. L. na dose de 0. C. — The effect of administered corticosteroids on the growth of children. FEHM. — Mechanisms of action of steroid hormones. GRABER. Clin. Med. G. 625. L. 21. 19. ed. In Gardner. A. Hosp. distúrbios hematológicos. W. & MURAD. C. São Paulo. 1976. — Long-term corticosteroid treatment during childhood. II — Não endocrinas O número de doenças onde já se tentou uma terapia com glicocorticóides é muito grande e não é objetivo dessa revisão entrar em pormenores sobre cada uma delas mas apenas oferecer uma noção geral das amplas possibilidades terapêuticas desse grupo de drogas. Fac. C. LIMBECK. G. 1974. — Therapy with adrenocorticosteroids. STREETEN. J. Harper & Row. Saunders. J. I. R. Med. H. CHAMBERLAIN.58: 410. — Princípios gerais da terapêutica pelos corticosteróides. 1976. 4. PAGLIARA. 13. 1976. Postgrad. S. Saunders. 12. E. — Anti-inflamatory action of corticosteroids. H. — Biosynthesis and metabolism of the steroid hormones. Acredita-se que cada especialista terá sua experiência sobre esta ou aquela preparação para uma determinada doença. J. — Adrenocorticotropic hormone. W. E. A. 1975. Endrocrinol. 25. 1976. 3. 1976. — Textbook of Endocrinology. A suplementação de mineralocorticóide é feita com desoxicorticosterona (DOCA). Paediatrician 2: 188. — The adrenal cortex: In Williams. Med. — Metabolic. Med. 1973. independentemente do peso da criança. — Natural history of pituitary-adrenal recovery following long-term suppresion with corticosteroids.

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