F ICHA DE I NSCRIÇÃO

XVI C URSO DE I NVERNO DE F ARMACOLOGIA

F ACULDADE DE M EDICINA DE R IBEIRÃO P RETO
05 A 23 DE J ULHO DE 2010
Dados pessoais
Candidato:________________________________________________________________________
Curso de Graduação:_______________________________________________________________
Instituição:________________________________________________________________________
Início:_________ Término previsto:__________
Endereço:
Rua:_______________________________________Nº___________Complemento:_____________
Bairro / Cidade:_____________________________________________________Estado__________
Telefone: (___)____________/(___)____________ E-mail:__________________________________

Dados curriculares (anexar xérox do histórico escolar e certificados)

Histórico escolar:
Média geral:____ Nota de Bioquímica:____
Nota de Farmacologia:____ Nota de Fisiologia:____
Monitoria(s):
Disciplina: ______________________Período:___/___/___ a ___/___/___Duração:____semestre(s)
Disciplina: ______________________Período:___/___/___ a ___/___/___Duração:____semestre(s)
Disciplina: ______________________Período:___/___/___ a ___/___/___Duração:____semestre(s)
Iniciação Científica:
Laboratório:_____________________Período:___/___/___ a ___/___/___Duração:____semestre(s)
Laboratório:_____________________Período:___/___/___ a ___/___/___Duração:____semestre(s)
Projeto(s) de extensão:
Tema:__________________________Período:___/___/___ a ___/___/___Duração:____semestre(s)
Tema:__________________________Período:___/___/___ a ___/___/___Duração:____semestre(s)
Tema:__________________________Período:___/___/___ a ___/___/___Duração:____semestre(s)
Estágio(s):
Instituição:_______________________Período:___/___/___ a ___/___/___Duração:___semestre(s)
Instituição:_______________________Período:___/___/___ a ___/___/___Duração:___semestre(s)
Instituição:_______________________Período:___/___/___ a ___/___/___Duração:___semestre(s)
Resumo curricular (quantidade):
Participação em congressos:____
Resumos em congressos apresentados na forma de pôster:____
Resumos em congressos apresentados na forma oral:____
Artigos completos publicados em periódicos nacionais (1ª autoria):____
Artigos completos publicados em periódicos nacionais (co-autoria):____
Artigos completos publicados em periódicos internacionais (1ª autoria):____
Artigos completos publicados em periódicos internacionais (co-autoria):____
Artigos aceitos para publicação:____
Premiações:____
Participação em cursos (de inverno, verão):____
Produção técnica:____

Observações (se necessárias):

Departamento de Farmacologia – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP.

 INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO

Envie junto com este formulário de inscrição:

a) Cópia do RG (data da Expedição).
b) Histórico Escolar do Curso de Graduação.
c) Uma carta manifestando as razões pelas quais você gostaria de participar do Curso
de Inverno de Farmacologia
d) Curriculum Vitae – DOCUMENTADO (estilo Plataforma Lattes CNPq)
e) Carta de recomendação de um Professor, preferencialmente do orientador.
Somente serão aceitas as inscrições recebidas até dia 16/04/2010 (data do correio) ou
diretamente na secretaria do Departamento de Farmacologia, FMRP/USP.
Não serão aceitas inscrições por fax ou e-mail.
Atividades não documentadas não serão consideradas.

Departamento de Farmacologia – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP.