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Geralmente nas rupturas completas, o ligamento lateral do tornozelo é reparado

cirurgicamente. Mas conforme Kisner e Colby (1998), a cirurgia pode também ser indicada nos

casos de grande instabilidade do tornozelo, sendo que os procedimentos cirúrgicos podem ser

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realizados com a re-oposição e sutura do ligamento rompido, ou através da substituição deste por

uma porção do tendão do fibular curto.

Hurwitz, Ernst e Hy (2001), descrevem que a reconstrução dos ligamentos laterais do

tornozelo pode ser realizada através de dois tipos básicos: anatômica e não-anatômica. A

reconstrução anatômica foi descrita primeiramente por Brostrom (Figura 14), que descobriu ser

possível reparar as lesões crônicas no ligamento do tornozelo mediante reparo direto dos

ligamentos, anos após a lesão. Sugere-se que a reconstrução anatômica deva ser a opção primária

quando a cirurgia está indicada, por apresentar a vantagem biologicamente mais estável que a

reconstrução não-anatômica, bem como de ser um procedimento muito bem sucedido (87% dos

casos).

Os procedimentos não-anatômicos ou a tenodese incluem o procedimento de Watson-

Jones, Evans, e a técnica mais conhecida, a modificação Chrisman-Snook do procedimento de

Elmslie (Figura 14). Envolvem a coleta do tendão fibular curto e seu direcionamento através da

fíbula. A técnica de Watson-Jones requer um enxerto do fibular curto, com espessura total

direcionando-o através da fíbula para substituir o ligamento talofibular anterior, mas não substitui

anatomicamente o ligamento calcaneofibular. O procedimento de Evans direciona o tendão

fibular curto com espessura total através da fíbula em um vetor que corresponde à média dos

ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular. A modificação de Chrisman-Snook emprega um

espessamento parcial do tendão fibular curto através da fíbula para recriar os ligamentos

talofibular anterior e calcaneofibular (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).

Entre os procedimentos não-anatômicos a reconstrução de Chrisman-Snook parece

oferecer a melhor estabilidade, mas conforme estudos biomecânicos é inferior à reconstrução

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anatômica. A recomendação atual é realizar a reconstrução não-anatômica (Chrisman-Snook)

quando o reparo primário estiver fracassado (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).

Kisner e Colby (1998) relatam que um bom resultado pós-operatório promove

estabilidade lateral à articulação do tornozelo, mas pode ocorrer uma leve perda da inversão de

aproximadamente 10 graus.

Figura 14: A. Procedimento de Brostrom. B. Procedimento de Chrisman-Snook

Fonte: Hurwitz, Ernst e Hy (2001).

Após a cirurgia geralmente o tornozelo é imobilizado por 6 a 8 semanas em um gesso

abaixo do joelho com zero grau de dorsiflexão e leve eversão. A imobilização isolada, ou seja

sem tratamento cirúrgico, pode ser usada pelo mesmo período de tempo. Em ambos os casos, a

articulação é fixada de modo que o ligamento fique em posição encurtada. Dentro de 2 a 3 dias

pode ser aplicado um salto no gesso, de modo que o paciente possa andar com muletas ou

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bengala. O padrão de marcha deve ser o mais normal possível (THOMSON; SKINNER;

PIERCY, 1994; KISNER; COLBY, 1998).

Contudo se houver grande edema e dor, o tratamento com repouso, gelo, contenção e

elevação por alguns poucos dias será mais eficaz, para depois aplicar uma imobilização com uma

tala em U, bota gessada ou órtese imobilizadora do tornozelo. Com esse tipo de imobilização

pode-se permitir o apoio parcial ou total a partir da terceira semana e dispensar o uso de muletas.

Com o tratamento denominado funcional, utilizando órtese removível e realizando exercícios

leves diários conforme a tolerância tem-se conseguido na maioria das vezes uma recuperação

mais rápida do que com a imobilização rígida por varias semanas (HENNING, E.; HENNING,

C., 2003).

Durante o período de imobilização os principais objetivos são promover a cicatrização,

minimizar a formação de aderências, manter a força dos músculos relacionados ao ligamento, e

manter a funcionabilidade. Quando o gesso é removido, o tratamento segue um padrão

semelhante a um programa para a torção aguda, com exercícios ativos, uso funcional do membro

e exercícios isométricos específicos para a articulação. A hidroterapia é indicada neste estágio

para treinar novamente a marcha e para reduzir a tumefação pelo efeito da pressão hidrostática

(THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).

As diferenças básicas no tratamento do paciente pós-cirúrgico são as restrições dos

tecidos moles e da articulação, em decorrência do período de imobilização depois da cirurgia

(HURWITZ; ERNST; HY, 2001).

Para Hurwitz, Ernst e Hy (2001), o destaque primordial no pós-operatório é a requisição

da amplitude de movimento, progredindo para exercícios de fortalecimento e propriocepção do

tornozelo, seguidos de atividades funcionais. Quando o paciente tornar-se mais ativo, é

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recomendado o emprego de algum tipo de proteção funcional como esparadrapo, atadura ou

órtese.

Para a reabilitação da marcha, os exercícios sem carga são usados primeiramente e, a

seguir são realizados exercícios resistidos de apoio com carga. Geralmente é necessário

contenção com bandagem por 2 a 3 semanas, bem como o uso de bengala, dependendo da idade.

A reabilitação completa deve ser esperada em 4 a 8 semanas em indivíduos jovens, após a

retirada do gesso, e em indivíduos mais idosos, pode haver necessidade de um programa de

reabilitação por até 8 meses (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).

Contudo existem muitas variações no tratamento conservador e diferentes opiniões a

respeito da indicação cirúrgica, sobretudo nas entorses de terceiro grau. Kannus e Renstrom

(1991 apud HENNING, E.; HENNING, C., 2003), realizaram uma metanálise sobre 12 estudos

prospectivos e randomizados, com o objetivo de identificar o tratamento mais apropriado para as

lesões de terceiro grau dos ligamentos laterais do tornozelo. A partir desta metanálise foi possível

formar as seguintes conclusões: (1) não há evidências expressivas que um dos métodos de

tratamento (conservador com imobilização, conservador funcional e cirúrgico) minimize as

chances de instabilidade funcional tardia; (2) não há diferenças entre os métodos de tratamento

com relação à persistência prolongada de dor, edema e limitações funcionais; (3) o tratamento

funcional restabelece mais rapidamente a amplitude normal, mas após um ano, não há diferenças;

(4) pacientes tratados com imobilização ou cirurgia apresentam maior atrofia muscular da

panturrilha que os submetidos ao tratamento funcional, mas depois de 6 meses a diferença não

persiste; (5) o tratamento funcional torna possível o retorno ao nível anterior de atividade em

menos tempo para um maior número de pacientes; (6) não existe diferença entre os grupos com

diferentes tratamentos em relação à reincidência da lesão; (7) com relação às complicações, o

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tratamento funcional é isento delas, o tratamento com imobilização também é bastante seguro e o

tratamento cirúrgico ocasionalmente é sujeito à complicações graves. Portanto, não há nenhuma

conclusão significativa para priorizar o tratamento cirúrgico nas lesões agudas graves, mas no

computo geral prevalece a evidência de que o tratamento cirúrgico com sutura tem sido indicado

em rupturas graves de terceiro grau, principalmente em esportistas.

2.4. Terapia Manual

Segundo Lederman (2001), manipulação é o tratamento realizado com grande habilidade

ou destreza pelas mãos. A palavra terapia deriva do grego therapeuein, cujo significado é

“cuidar”. “Terapêutico” expressa o potencial de cura de uma pessoa em relação àoutra. A terapia

manual, portanto consiste em empregar as mãos para curar, e pode ser definida como utilização

da manipulação com finalidades terapêuticas.

E de acordo com Edmond (2000), a manipulação articular pode ser definida como uma

técnica de terapia manual envolvendo o movimento de uma superfície articular em relação à

outra, realizada sobre uma estrutura articular que apresenta disfunção ao exame físico.

O objetivo da terapia manual é influenciar a capacidade de reparo e de cura do

organismo. As modificações podem ocorrer em diferentes níveis do indivíduo. Algumas estão

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relacionadas aos processos de reparo local, outras com a melhora da função neuromuscular, e

ainda com o comportamento geral do indivíduo (LEDERMAN, 2001).

Segundo Edmond (2000), o objetivo da manipulação é restaurar o máximo de

movimento livre de dor em um sistema musculoesquelético em equilíbrio postural.

Cada técnica atua sobre um determinado mecanismo fisiológico: de organização do

tecido local, de organização neurológica, e de organização psicofisiológica; e cada nível de

organização reage de forma diferente à manipulação, porém algumas formas especificas de

manipulação podem afetar qualquer uma das organizações (LEDERMAN, 2001).

O nível de organização do tecido local compreende os tecidos moles: pele, músculos,

tendões, ligamentos, estruturas articulares e os diferentes sistemas de fluídos, como vascular,

linfático e sinovial. As forças mecânicas transmitidas pela manipulação agem sobre os tecidos de

três formas principais (LEDERMAN, 2001):

• Nos processos de reparo após a lesão dos tecidos, onde a remodelação depende de

estimulação mecânica, ambiente este que pode ser criado por várias formas de

manipulação, as quais ajudam a melhorar o comportamento mecânico e físico do tecido,

como força tensiva e flexibilidade.

• Em alterações nas propriedades física e mecânica como em alongamento/compressão,

elasticidade/rigidez e força do tecido. O papel terapêutico é afetar as estruturas do tecido

em afecções como contraturas, aderências, encurtamento de tecidos moles, promovendo

o alongamento e normalização dos tecidos moles;

• Em alterações locais na dinâmica dos fluídos do tecido (sangue, linfa, líquidos

extracelular e sinovial), melhorando a entrada e saída de líquidos do tecido por reduzir

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obstruções estruturais no interior do tecido (estases), o que por sua vez pode reduzir a

dor e o processo inflamatório.

A manipulação pode exercer influências mais longínquas em diferentes processos

neurológicos. Das três áreas da neurologia que o terapeuta manual visa influenciar, a mais

comumente considerada é a organização do sistema motor e da dor (sensorial), agindo na postura,

movimento e no sistema nervoso autônomo (LEDERMAN, 2001).

Os efeitos da manipulação e do toque na mente e nas emoções exercem uma parte

importante dentro da organização psicofisiológica. O toque é visto como um vigoroso estímulo

aos processos psicofisiológicos, mas talvez sua influência tenha um alcance maior. Toda emoção

está agregada a uma resposta somática padronizada, a qual pode manifestar-se como alterações

inespecíficas ou autônomas generalizadas no tônus muscular, e alterações na tolerância à dor

(LEDERMAN, 2001).

A manipulação influi nos três níveis de organização por diversas vias. No nível local do

tecido, avia é a aplicação direta de carga mecânica ao tecido por forças manuais. O meio de

passagem para a organização neurológica é representado pela estimulação de proprioceptores e

pelo uso de cognição e movimentos voluntários. A via para a organização psicofisiológica

também é um padrão sensorial evocado pelo fundo comunicativo ou expressivo do

toque/manipulação do terapeuta (LEDERMAN, 2001).

A maneira pela qual a carga é aplicada ao tecido vai determinar suas alterações

estruturais finais. A maior parte das técnicas manuais pode ser classificada de acordo com as

alterações que impõe aos tecidos e articulações e são chamadas de métodos de aplicação de carga

(LEDERMAN, 2001):

• Aplicação de carga por tensão ou tração,

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• Aplicação de carga por compressão,

• Aplicação de carga por rotação,

• Aplicação de carga por inclinação,

• Aplicação de carga por cisalhamento,

• Aplicação combinada de carga.

2.4.1 Osteopatia

“A osteopatia é uma concepção diagnóstica e terapêutica manual das disfunções de

mobilidade articular e tecidual em geral, no quadro de sua participação no aparecimento da

doença” (RICARD; SALLÉ, 1996, p. 29)

A Associação Americana de Osteopatia define a osteopatia como o sistema de cura que

enfatiza especialmente a integridade da estrutura do corpo. Esta integridade estrutural é o fator

mais importante a ser conservado. Rege a boa saúde do organismo e preveni a doença (RICARD;

SALLÉ, 1996).

Segundo Chaitow (1982), a osteopatia emprega uma terapia manipulativa extremamente

precisa e sofisticada, baseada nos ensinamentos do americano Andrew Taylor Still, o qual adota o

conceito de medicina da “pessoa como um todo” e considera o sistema de músculos, ossos e

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articulações, principalmente da coluna, como um reflexo das enfermidades do corpo e também

parcialmente responsável pelo início de processos patológicos.

A teoria e a prática da osteopatia estão de acordo com os conceitos de Hipócrates onde o

a osteopatia é orientada para o paciente e não para a doença, utilizando diagnósticos estruturais e

terapia manipulativa.

De acordo com Chaitow (1982, p. 17), o conceito original de osteopatia afirma que:

1. Dentro do corpo humano existe uma tendência constante em direção à saúde. Se
esta capacidade for reconhecida, e se o tratamento levar em consideração a sua
relevância, intensifica-se a prevenção e normalização dos processos da doença.
2. A estrutura do corpo está reciprocamente relacionada à sua função. Isto significa
que qualquer modificação na estrutura alterará algum aspecto da função e,
inversamente, qualquer alteração na função resultará em mudanças estruturais.
3. A saúde é a principal área a ser estudada quando se tenta compreender a doença.
4. O sistema músculo-esquelético, que inclui os ossos, ligamentos músculos, fáscia
etc., forma uma estrutura que, quando perturbada, pode afetar a função de outras
partes e sistemas do corpo. Isto pode ser o resultado de irritação ou reação anormal
do nervo e/ou do fornecimento de sangue a estes outros órgãos ou partes.
5. O corpo está sujeito a distúrbios mecânicos, e portanto é suscetível de correção
mecânica.

Em suas obras Still faz uma síntese de todas as suas observações e de sua prática, e

anuncia os quatro grandes princípios da medicina osteopática (RICARD; SALLÉ, 1996):

• A estrutura determina a função: o ser humano é considerado um todo indivisível e a

relação entre a estrutura e a função se aplica a todos os elementos do corpo. Se a estrutura estiver

em harmonia não há enfermidade;

• A unidade do corpo: capacidade do corpo de encontrar ou reencontrar seu equilíbrio

(homeostasia).

• A autocura: o corpo é capaz de autocurar-se. No corpo estão presentes todos os meios

para eliminar ou evitar as doenças, desde que todos os seus meios estejam livres para funcionar

corretamente.

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• A lei da artéria: o sangue é o meio de transporte de todos os elementos e assegura a

imunidade natural, se houver deficiência na circulação, haverá deficiência do retorno venoso,

ocorrendo acumulo de toxinas, pois o papel da artéria é primordial.

Uma lesão osteopática corresponde a uma adaptação imperfeita da estrutura que atua

como uma causa primária ou uma causa agravante de uma desordem ou de uma doença

(RICARD; SALLÉ, 1996).

Conforme Bienfait (1997, p. 17): “A lesão osteopática é uma tensão fascial que em uma

articulação puxa um segmento ósseo móvel para si e o impede de mover-se no sentido oposto,

tudo isto ocorrendo dentro das possibilidades fisiológicas desta articulação”.

Visto que a lesão é uma tensão miofascial, a porção móvel vai com facilidade no sentido

da lesão, o que diminui a tensão, mas não vai ao sentido contrário porque a aumentaria. A lesão

osteopática é uma lesão fisiológica, pois não ultrapassa a amplitude articular fisiológica da

articulação, não é uma luxação nem uma subluxação, e por isso a normalização articular nunca é

uma manobra forçada (BIENFAIT, 1997).

É evidente que essa tensão que provoca a lesão não é importante o suficiente para

influenciar os grandes movimentos articulares. Esta se exerce apenas sobre os micromovimentos

(BIENFAIT, 1997).

Consequentemente àuma lesão osteopática ocorre um desequilíbrio venoso e arterial

que causa uma acidose relativa; ocorre também uma diminuição da alcalinidade que estimula

quimicamente as estruturas coloidais, o que causa uma maior absorção de água, provocando um

edema celular, que produz um aumento de pressão, a qual desequilibra a fusão capilar e causa um

derrame nos tecidos, provocando uma hemorragia. Essa exudação é estranha para os tecidos, e

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finalmente o mecanismo de proteção provoca uma fibrose, limitando de maneira crônica a

mobilidade articular (RICARD; SALLÉ, 1996).

As lesões osteopáticas são dolorosas e em fisiologia a principal função do ligamento é

limitar os micromovimentos. Os ligamentos não são de modo algum feitos para tolerar uma

tensão permanente, por menor que esta seja, e uma vez que apresentam mecâno-receptores

sensitivos, uma tensão constante rapidamente os torna dolorosos (BIENFAIT, 1997).

Da maneira igual às deformações segmentares ou os desequilíbrios estáticos, uma lesão

osteopática se equilibra através de outra lesão. Freqüentemente uma lesão primária se compensa

por uma, ou até mesmo quatro lesões secundárias. Em geral é a última lesão, aquela que não

conseguiu ser compensada, que se torna dolorosa (BIENFAIT, 1997).

O conhecimento de lesão primária e secundária é de fundamental importância, pois o

verdadeiro tratamento osteopático não está na correção da lesão dolorosa, mas na procura e

correção da lesão inicial (BIENFAIT, 1997).

Ricard e Sallé (1996) explicam que uma lesão osteopática provoca uma restrição da

mobilidade local do jogo articular, originando uma perda da mobilidade global. É, portanto,

imperioso do ponto de vista mecânico, restabelecer esse jogo articular fisiológico.

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