Cardiopatías congénitas para estudiantes

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Ductus Arterioso Persistente.

Ver ductus, sección para padres/adultos
Definición y origen.
Es la persistencia en la vida postnatal de una comunicación entre la aorta (distal a la
subclavia izquierda) y la arteria pulmonar (a nivel de la bifurcación), que está presente
durante toda la vida fetal y que habitualmente se cierra en las primeras diez a quince horas
después del nacimiento. En niños prematuros puede permanecer abierto por períodos
prolongados de tiempo. El ductus permite el paso de sangre oxigenada desde el vaso de
mayor presión (aorta) al de menos presión (arteria pulmonar), estableciéndose un
cortocircuito izquierda-derecha y aumento del flujo pulmonar con sangre parcialmente
oxigenada.
En la circulación fetal, de manera fisiológica, está abierto el ductus. Se debe a que es
conveniente en el feto que la sangre de la arteria pulmonar pase a la aorta descendente
(cortocircuito derecha-izquierda). Y esto es así por un solo motivo: Para evitar que la
sangre pase inútilmente por el pulmón del feto, pulmón que está lleno de líquido
amniótico, no funciona y tiene alta resistencia arterial; la función respiratoria del feto la
realiza la placenta. La sangre es desviada hacia la aorta descendente camino de la placenta.
Al nacer el niño, todo se invierte. Empieza a respirar, el pulmón se llena de aire, las
resistencias pulmonares bajan y la sangre de la arteria pulmonar encuentra un camino fácil
hacia los pulmones. La sangre de la arteria pulmonar ya no tiene que pasar a la aorta. Se
invierten los flujos y por el Ductus empieza a pasar sangre oxigenada desde la aorta, la
pared del ductus se contrae y se produce el cierre funcional del mismo hacia las 10-15
primeras horas. El cierre anatómico normalmente se produce en la tercera semana de vida
(por eso antes de ese período se oyen con frecuencia pequeños soplos que luego tienden
a desaparecer espontáneamente). Sin embargo, si después de nacer no se cierra, la sangre
pasa de la aorta a la arteria pulmonar (cortocircuito izquierda-derecha) aumentando el flujo
de sangre que va a los pulmones. Sólo entonces es patológico y podemos considerar que el
ductus es una cardiopatía congénita.
Epidemiología.
Representa aproximadamente el 10% de todas las cardiopatías congénitas. Es más
frecuente en las niñas con una proporción 2:1.
Etiología.
• Prematuridad.
• Infección de rubéola en el primer trimestre.
• Factores familiares y genéticos.
• Elevada altitud (al tener una presión de oxígeno menor, disminuye el estímulo para
que la pared del Ductus se cierre)
• Idiopático.
Fisiopatología.
El paso de sangre desde la estructura de mayor presión (la aorta) a la de menor presión (la
arteria pulmonar), ocasiona un corticircuito izquierda-derecha e hiperaflujo pulmonar.
La sangre oxigenada que proviene de la aorta, recircula inútilmente por el pulmón sin
pasar por la circulación sistémica y sobrecarga de trabajo y volumen sanguíneo a los
pulmones, aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y las arterias pulmonares.
Como consecuencia de este cortocircuito, se produce una dilatación de las cavidades
izquierdas y dela arteria pulmonar (por la mayor llegada de sangre desde el pulmón). El
hiperaflujo pulmonar puede ocasionar hipertensión pulmonar con más precocidad
(incluso durante la lactancia) y frecuencia que en el caso de la CIA, pues el origen del
cortacircuito es una cámara (aorta) de altas presiones (En el caso de la CIA es la aurícula
izquierda que es de bajas presiones). Puede incluso ocurrir en niños algo mayorcitos que se
invierta el sentido del cortocircuito (pase de izquierda-derecha a derecha-izquierda, al
aumentar las resistencias pulmonares y como consecuencia las presiones de la arteria
pulmonar), fenómeno conocido como Síndrome de Eisenmenger.
Clínica.
Con ductus pepueños, los niños están asintomáticos.
El ductus de los prematuros y/o bajo peso pueden agravar significativamente el síndrome
del distress respiratorio del recién nacido y/o membrana hialina. También puede
ocasionar cuadros de insuficiencia cardiaca congestiva.
Un ductus grande en los primeros meses de la vida ocasiona:
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Infecciones frecuentes del aparato respiratorio.
• Taquicardia, taquipnea, irritabilidad, fatiga y sudoración con las tomas de
alimento
• Retraso estatoponderal.
Puede provocar cuadros clínicos complejos y graves, de difícil interpretación que exige
alta sospecha y experiencia por parte de los profesionales para diagnosticar un ductus. Se
le llama “el gran simulador” porque puede simular cualquier cuadro clínico, induciendo
con facilidad a errores diagnósticos.
Diagnóstico.
El ecocardiograma es el método de elección para el diagnóstico del ductus.
• Exploración física.
1. El niño puede tener una exploración normal o encontrarlo
taquicárdico,taquipneico y con otros signos de insuficiencia cardíaca.
2. Pulso arterial celer o saltón. Las presiones sistólicas son altas y las
diastólicas bajas, siendo la presión diferencial alta. Esto se debe a que el
volumen latido es alto provocando un pico sistólico elevado. La sangre una
vez en aorta, se “escapa” rápidamente a través del ductus hacia la arteria
pulmonar, descendiendo abruptamente la presión diastólica
3. A la auscultación: Soplo continuo “en maquinaria” o de Gibson en foco
pulmonar que puede irradiarse al espacio interescapular. El soplo es
continuo porque se produce durante la sístole y la diástole (hasta en la
 diástole la presión en la aorta es mayor que en la pulmonar, por lo que sigue
pasando sangre a través del Ductus). Se llama “en maquinaria” porque da
un ruido característico acentuándose en torno al 2º
tono.
• Pruebas complementarias.
1. Electrocardiograma: En Ductus pequeños es normal pero en los grandes
puede haber signos de crecimiento de cavidades izquierdas.
2. Radiografía de tórax: Es normal si se trata de Ductus pequeño. Si es
grande, se objetiva cardiomegalia a expensas de cavidades izquierdas,
dilatación de la aorta y de la arteria pulmonar y plétora pulmonar.
3. Ecocardiograma: El Eco-Doppler es el método diagnóstico de preferencia.
Visualiza la estructura anatómica entre la aorta y la pulmonar y con el
Doppler-color se ve el mosaico de color, que representa el flujo que pasa
por el Ductus.
4. Cateterismo diagnóstico: No es esencial para el diagnóstico pero descarta
la aparición de hipertensión pulmonar. Está indicado en niños pequeños
cuando hay duda diagnóstica.
Diagnóstico diferencial.
No olvidar que el ductus es el “gran simulador”.
• Ventana aortopulmonar.
• Comunicaciones arteriovenosas sistémicas o pulmonares.
• Fístula coronaria.
• Troncus arteriosus.
• CIV con regurgitación aórtica
• CIV en la infancia
• Atresia pulmonar con colaterales
Pronóstico.
En los prematuros y neonatos puede ocasionar cuadros graves de insuficiencia cardiaca y
disfunción pulmonar.
En niños más mayores el pronóstico es bueno si el ductus es pequeño o mediano. Los
ductus pequeños no ocasionan trastorno hemodinámico alguno pero si tienen un riesgo
pequeño pero real de endarteritis infecciosa. Un ductus grande puede ocasionar
hipertensión pulmonar.
Tratamiento.
Los prematuros sintomáticos con ductus deben ser tratados con indometacina, para
ocasionar su cierre (la indometacina inhibe las prostaglandinas que mantienen el ductus
abierto). Sólo si falla el tratamiento con indometacina y persisten los síntomas, es
recomendable el cierre quirúrgico.
En los lactantes asintomáticos, un ductus pequeño no tiene indicación de cierre, pues con
el tiempo puede cerrarse espontáneamente.
Fuera de estas situaciones, la presencia de Ductus constituye hoy día, una indicación de
cierre, incluso aunque el ductus sea pequeño y el niño esté asintomático, pues siempre
puede ser causa de endarteritis infecciosa.
Hay dos opciones terapéuticas
principales: