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PSEUDARTROSE DA TÍBIA – REVISÃO DE CASOS

Teresa Magalhães1, João Oliveira1, Rui Faustino1, Carlos Dias1, Leonor Paulo2,
Francisco Infante2

Serviço de Ortopedia – Hospital de Santarém

1
Interno do Internato Complementar de Ortopedia
2
Assistente Hospitalar Graduado de Ortopedia

Resumo

Os autores apresentam uma revisão dos casos de pseudartrose da tíbia tratados nos
últimos 10 anos no Hospital de Santarém, efectuando uma avaliação radiológica e
clínica (através da consulta dos processos e da aplicação da Lower Extremity
Functional Scale – LEFS). Os resultados obtidos mostram um predomínio de doentes
do sexo masculino (77,8%), do membro inferior esquerdo (55,6%) e dos acidentes de
viação como principal causa das lesões encontradas (61%). Para o tratamento das
pseudartroses cada doente foi submetido em média a 2,53 procedimentos cirúrgicos,
tendo-se obtido a consolidação em 83% dos casos. A complicação mais
frequentemente registada foi a infecção, que ocorreu em 50% dos casos, mas que foi
resolvida em todos eles. A reduzida dimensão da amostra e a enorme variabilidade de
casos encontrados não permite efectuar comparações com outras séries. No entanto,
os resultados obtidos são satisfatórios quer do ponto de vista radiológico quer do
ponto de vista funcional.

Introdução

O atraso de consolidação e a pseudartrose continuam a ser um dos grandes desafios


para os Ortopedistas da actualidade. Aproximadamente 5% das fracturas tratadas não
consolidam após o tratamento inicial. O tempo considerado normal para a
consolidação de uma fractura varia de osso para osso e também entre as diferentes
regiões anatómicas de um mesmo osso1. É consensual que uma fractura diafisária de

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um osso longo não consolidada ao fim de 9 meses e que apresente um certo grau de
mobilidade do foco seja considerada uma pseudartrose1.

Até ao momento desconhecem-se as causas exactas das pseudartroses. No entanto,


há factores sistémicos e factores locais que favorecem este desfecho. Entre os
factores sistémicos incluem-se o estado geral do doente e o seu nível de actividade,
bem como alguns hábitos de vida como o tabagismo, que está provado diminuir a
vascularização no foco de fractura1. Os factores locais são aqueles que estão
directamente ligados à fractura em causa e ao seu tratamento, como acontece nas
fracturas expostas, infectadas, segmentares, cominutivas e precariamente fixadas2.

O estado do osso no momento em que se diagnostica uma pseudartrose determina a


classificação em pseudartrose hipertrófica ou atrófica. No primeiro caso os topos da
fractura são bem vascularizados, no segundo caso a pseudartrose é não
vascularizada1.

Actualmente, as fracturas da tíbia são as que mais desenvolvem pseudartroses,


possivelmente devido à frequência com que aparecem fracturas expostas associadas
a lesões graves de partes moles, sendo que a taxa de não consolidação chega aos
30% para as fracturas da tíbia graus IIIB e IIIC de Gustillo e Anderson1.

O tratamento das pseudartroses inclui uma diversidade enorme de procedimentos


cirúrgicos e não cirúrgicos ao dispor do Ortopedista3. Geralmente são processos
exigentes para o cirurgião e para o doente, devendo ser reservados apenas para os
casos em que o diagnóstico clínico e radiológico de pseudartrose é definitivo e em que
a consolidação é muito improvável sem uma modificação no tratamento. Os métodos
de tratamento mais utilizados são o auto-enxerto, a estimulação electromagnética, a
osteossíntese com placas e parafusos, o encavilhamento endomedular, a fixação
externa e, em última instância, a amputação4.

Quando a uma pseudartrose está associada uma infecção crónica o tratamento torna-
se ainda mais difícil e os resultados são muitas vezes insatisfatórios. Perante necroses
ósseas extensas, que obrigam a ressecções alargadas e estão associadas a
deformidades importantes, a utilização dos métodos de tratamento tradicionais torna-
se ineficaz. Nestes casos, a técnica desenvolvida por Ilizarov nos anos 50, que
preconiza a utilização de um fixador externo circular, tem sido aplicada com sucesso,
permitindo obter a correcção dos defeitos e deformidades ósseas e a cura completa da
infecção, sendo um método pouco invasivo e que permite a deambulação precoce3.

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O objectivo deste trabalho é a caracterização da população tratada por pseudartrose
da tíbia no Hospital de Santarém entre Janeiro de 1999 e Janeiro de 2009, utilizando
critérios radiológicos e clínicos subjectivos que permitam conhecer os resultados
obtidos do ponto de vista da imagem e da função.

Material e Métodos

Entre Janeiro de 1999 e Janeiro de 2009 foram tratados no Serviço de Ortopedia do


Hospital de Santarém 18 doentes com pseudartrose da tíbia. Destes, 9 correspondem
a pseudartroses infectadas.

O seguimento médio foi de 54 meses.

Os doentes foram avaliados segundo critérios clínicos subjectivos (aplicação da Lower


Extremity Functional Scale – LEFS) e critérios radiológicos.

Resultados

A idade mínima foi de 10 anos e a máxima de 72 anos, sendo a média de 51 anos.


Foram tratados 14 doentes do sexo masculino (77,8%) e 4 do sexo feminino (22,2%).
Verificou-se que 10 das fracturas ocorreram na tíbia esquerda (55,6%) e 8 na tíbia
direita (44,4%).

O traumatismo inicial foi provocado por acidente de viação em 61% dos casos, por
atropelamento em 16,7% dos casos, por acidente desportivo em 5,6% dos casos e por
queda em 16,7% dos casos.

As radiografias das lesões na data do acidente revelaram 7 fracturas fechadas (4 AO


A, 1 AO B e 2 AO C) e 11 fracturas expostas (6 grau IIIB e 5 grau IIIC).

Cada doente foi submetido a uma média de 2,53 intervenções cirúrgicas (1 a 5) desde
o momento em lhe que foi diagnosticada a pseudartrose. Os procedimentos cirúrgicos
utilizados para tratar a pseudartrose foram o encavilhamento endomedular com
rimagem e bloqueio bipolar, o enxerto intertibioperoneal, o enxerto ósseo autólogo de
osso esponjoso associado a osteossíntese com placa e parafusos, a injecção de
factores de crescimento associada a osteossíntese com placa e parafusos, o enxerto

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ósseo autólogo associado a encavilhamento endomedular com bloqueio bipolar e a
fixação externa com Orthofix, fixador AO ou fixador de Ilizarov.

Figura 1 – Fixador de Ilizarov Figura 2 – Fixador Externo

Obteve-se evidência radiológica de consolidação em 15 casos (83,3%). O tempo


médio decorrido até à consolidação foi 21 meses. Foi conseguida a cura da infecção
em 100% dos casos das pseudartroses infectadas.

As complicações registadas foram infecção em 9 casos (50%), rigidez articular da


tibiotársica com deformidade em equino em 2 casos e dismetria negativa em 2 casos.

Na avaliação subjectiva obtida pela aplicação da escala funcional para os membros


inferiores (mínimo 0, máximo 80) os resultados foram 5,6% de doentes com score 20,
11,1% com score 30, 16,7% com score 40, 5,6% com score 70 e 61% com score 80.

Figura 3 – Consolidação pós-pseudartrose

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Discussão

Os 18 casos de pseudartrose da tíbia tratados no Hospital de Santarém nos últimos 10


anos não permitem efectuar comparações com outras séries nem tirar conclusões
cientificamente válidas, por ser uma amostra pequena, constituída por casos muito
diferentes entre si (relativamente às características dos doentes, à lesão inicial e ao
tratamento instituído).

No entanto, os resultados obtidos permitem-nos, de uma forma abrangente, ter a


percepção de que as lesões que resultam em pseudartrose são geralmente graves,
muitas vezes fracturas expostas com contaminação dos tecidos, o que está de acordo
com a literatura1,3.

Actualmente, com os conhecimentos existentes relativamente ao tratamento adequado


das fracturas da tíbia, a maioria destas fracturas evolui para a consolidação com bons
resultados funcionais. Ainda assim, as fracturas da tíbia são as que apresentam
maiores taxas de pseudartrose1, o que parece estar relacionado com o mecanismo de
lesão (muitas vezes acidentes de viação associados a fracturas expostas). Sempre
que uma fractura evolui para pseudartrose o seu tratamento torna-se muito mais difícil
e, geralmente, obriga a múltiplos procedimentos cirúrgicos nem sempre bem
sucedidos.

Os resultados obtidos são satisfatórios, uma vez que foi conseguida a consolidação
em mais de 80% dos casos de pseudartrose e a cura da infecção em todos os casos
em que esta complicação foi registada. Também da avaliação subjectiva dos doentes
resultam scores de funcionalidade elevados (61% dos doentes têm mesmo a
pontuação máxima de 80 pontos), donde se conclui que a maioria dos doentes
tratados consegue ter um nível de actividade semelhante a uma pessoa que nunca
teve uma lesão deste tipo.

Bibliografia

1. Canale S, Beaty J: Campbell’s Operative Orthopaedics, 11ª ed, Filadélfia, 2008, pp.
3471-3574.

2. Mechref A, Koh E, Trafton P, DiGiovanni C. Tibial Nonunion. Foot and Ankle Clinic.
2006; 11: 1-18.

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3. Skroch G, Abagge M, Rodrigues M, Cousseau V, Dias J, Yoshiyasu G: Tratamento
da pseudoartrose de tíbia infectada pelo método de Ilizarov (www.rbo.org.br).

4. Wiss D, Stetson W. Tibial Nonunion: treatment Alternatives. J Am Acad Orthop Surg.


1996; 4(5): 249-257.

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