Herpes

zoster
Lo que Ud. debe saber acerca
del herpes zoster o “culebrilla”
países como EE.UU. o Inglaterra es
¿Qué es el herpes zoster? de 3 a 4,8 casos cada 1.000 adultos
evaluados en forma ambulatoria, y es
Luego de la varicela, el virus no es responsable de hasta un millón de
eliminado del organismo sino que consultas anuales en EE.UU. No
permanece latente o ”adormecido” disponemos de datos sobre la
durante años en algunas células del situación en nuestro país aunque,
sistema nervioso. dada la semejanza epidemiológica
El herpes zoster o “culebrilla” para este tipo de infecciones, es
constituye la reactivación, en algún probable que sean proporcionales.
momento de la vida, del virus de
varicela-zoster adquirido durante la
infancia en más del 90% de los
casos.
El herpes zoster es principalmente
una enfermedad de los adultos de
más de 50 años o de personas con
trastornos inmunológicos. Es motivo
de consulta frecuente en la práctica
clínica, y la incidencia anual en

Director: Ediciones FUNCEI

Dr. Daniel Stamboulian Coordinación Científica Asistente Científico
Coordinadora: Dr. Jorge Andreozzi Dr. Cristián Biscayart
Dra. Claudia Vujacich Coordinación Editorial Asesora Editorial
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Colaboración Científica Asistente
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¿Quiénes pueden tener zoster?
La incidencia de zoster aumenta con
la edad y se estima que aproxima-
damente el 50% de las personas
que viven más de 85 años pueden
sufrir por lo menos un episodio de
zoster durante su vida. Si se tiene
en cuenta el incremento de la pobla-
ción mayor de 60 años en el mundo,
resulta previsible un aumento de
casos de herpes zoster.
En personas sin alteraciones en el
sistema de defensas, la posibilidad
de desarrollar más de un episodio de
zoster (zoster recurrente) es menor
del 5%, a diferencia de los herpes
simplex, labiales y genitales, que
suelen ser recurrentes.
Según los resultados de estudios
epidemiológicos, aquellos que
padecieron varicela antes de los dos
años de vida tienen mayor
probabilidad de desarrollar zoster
más tempranamente, en la
adolescencia o juventud.
El zoster también puede presentarse
antes de la 5ta o 6ta década de la vida
en personas con alteraciones
inmunológicas, por ejemplo, quienes
recibieron un trasplante, padecen de
linfoma o cáncer y siguen un trata-
miento con quimioterapia o radiotera-
pia o reciben corticoides en forma
prolongada y los infectados con el
VIH. Se estima que al menos un 30%
de las personas VIH positivas sufre
un episodio de zoster en los 12 años
posteriores al diagnóstico de infec-
ción por VIH. La asociación VIH-
herpes zoster es tan frecuente que al
último se lo considera una infección
“satélite” o acompañante de la infec-
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ción por VIH, lo que no implica enfer-
medad por VIH (SIDA). Muchas
veces, la aparición del herpes
zoster en un adulto joven permite
efectuar el diagnóstico de infec-
ción por VIH, y comenzar tempra-
namente el tratamiento
antirretroviral.
Herpes zoster intercostal en una paciente
de 25 años. A partir de este cuadro, se
estudió el estado inmunológico y se le
diagnosticó infección no avanzada por VIH.
¿Cuáles son las manifesta-
ciones clínicas del zoster?
La erupción suele estar precedida
durante varios días por dolor en la
zona afectada.
Cuando aparecen las lesiones en la
piel (ramilletes de vesículas con la
típica distribución de los nervios
sensitivos cutáneos), el
diagnóstico es sencillo, usualmente
mediante la observación médica. Los
estudios de laboratorio (raspado de
lesiones para cultivo o métodos
directos) se reservan para casos
dudosos. A veces, la erupción se
acompaña de síntomas gripales,
cefalea, malestar general o molestias
estomacales. La erupción
normalmente es autolimitada en
personas sin alteraciones de las
defensas. Sin embargo, en personas
con compromiso del sistema inmune,
puede comprometerse el territorio de
varios nervios y, ocasionalmente, el
zoster puede diseminarse, por lo que
siempre se requiere tratamiento
antiviral específico.
Los territorios más comúnmente
afectados son la base del tórax, en
general de un costado incluida la
espalda, correspondiente al área de
distribución de los nervios intercostales
torácicos, y la cara, por compromiso de
la rama oftálmica del nervio trigémino.
En esta última situación, se hace
necesaria la evaluación y control por el
oftalmólogo, para evitar complicaciones
como opacidades corneales residuales.
La erupción habitualmente se completa
en 2 a 3 días, y la progresión (sin
tratamiento específico) hacia el estadio
de costra se da en un período de 12 a
14 días.
¿Porqué se produce el dolor que
acompaña al zoster?
Inmediatamente antes de la erupción,
se produce la migración del virus de
varicela-zoster desde los ganglios del
sistema nervioso hasta la piel, a través
de los nervios sensitivos cutáneos. De
esta manera, las lesiones tienen la
distribución que sigue el trayecto del
nervio cutáneo, y el virus genera
intensa inflamación y dolor de tipo
neurítico a su paso en el territorio
afectado.
La intensidad del dolor agudo es
variable, desde picazón o escozor
hasta dolor severo. El dolor acompaña
al brote durante toda la etapa aguda, y
se recupera lentamente, con grandes
variaciones según las distintas
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personas. Los mayores de 60 años son
un grupo especial, dado que en ellos el
dolor puede prolongarse por más
tiempo, a veces varios meses, con
intensidad variable. Este dolor se
conoce como “neuralgia post-
herpética”.
Las personas con herpes zoster,
¿deben efectuarse estudios
clínicos e inmunológicos?
La necesidad de este tipo de estudios
depende de la edad. En los mayores de
60 años, la aparición de zoster está
relacionada con la disminución de la
función de las células encargadas de
las defensas del organismo y no se
justifica investigar otras causas de
inmunocompromiso o tumores ocultos.
En personas menores de 50 años
(una vez descartada la posibilidad de
haber tenido varicela durante el primer
año de vida), ante la aparición de un
episodio de herpes zoster es
necesario investigar, a través de
estudios generales e inmunológicos,
la presencia de alguna enfermedad
subyacente que justifique la debilidad
del sistema inmune, y que pueda
requerir un tratamiento específico.
¿Cuál es el tratamiento
recomendado durante la etapa
aguda de la erupción?
En la actualidad se utilizan antivirales
específicos como el aciclovir y el
valaciclovir, activos por vía oral que, si
se administran dentro de las 72 horas
desde la aparición de la erupción, son
capaces de acortar el tiempo de
progresión a la cicatrización de las
lesiones (etapa de costra), disminuir
el dolor agudo e influir sobre la
intensidad y duración del dolor
crónico que, en algunos pocos casos,
puede prolongarse por varios meses,
sobretodo en los mayores de 60 años.
Los tratamientos antivirales orales son
de elección, y son más efectivos
durante las primeras 72 horas desde la
erupción. Son bien tolerados y
prácticamente no producen efectos
adversos. La consulta al médico debe
ser inmediata para establecer el
diagnóstico e instaurar el tratamiento lo
antes posible. Si la consulta se realiza
más allá de las 72 horas desde el
comienzo de la erupción pero aún hay
lesiones activas o nuevas, el
tratamiento antiviral todavía puede ser
beneficioso.
Las cremas antivirales tienen mínima o
nula absorción a través de la piel, por lo
que solo ejercen un efecto local leve y
no reemplazan al tratamiento oral.
Es importante mantener desinfectadas
las lesiones cutáneas para evitar la
infección bacteriana secundaria.
¿Qué estrategias existen para la
prevención y el tratamiento del
dolor crónico asociado al zoster?
Una de las mejores estrategias para
minimizar el tiempo total de dolor
(agudo y crónico) es el tratamiento
antiviral específico con aciclovir o
valaciclovir. Administrado precozmente
y en dosis adecuadas para el virus de
varicela-zoster, según estudios
controlados, logra una reducción del
tiempo total de dolor.
Otra estrategia que puede considerarse
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(en ausencia de contraindicaciones
clínicas) es agregar al tratamiento
antiviral específico, el uso de
corticoesteroides orales durante 7 a 10
días.
Si bien las recomendaciones para su
utilización no son concluyentes,
algunos expertos los consideran útiles,
sobre todo en personas añosas que
tienen mayores probabilidades de
desarrollar neuralgia post-herpética.
¿Qué rol cumplen los
tratamientos tópicos/locales?
Los tratamientos tópicos/locales con
sustancias astringentes o
desinfectantes cumplen un papel
complementario, pero no reemplazan
al tratamiento antiviral vía oral.
La tinta china tiene acción local
exclusiva, y su eficacia no fue probada
científicamente.
Dado que en personas con status
inmunológico normal la erupción suele
ser autolimitada, este tipo de
tratamientos alternativos solo ejercería
un efecto placebo.
Una vez cicatrizadas las
lesiones del zoster, ¿puede
reaparecer el dolor?
Excepcionalmente, el dolor de tipo
neurítico en el territorio del nervio
afectado por el herpes zoster puede
reaparecer luego de la cicatrización de
las lesiones cutáneas y de la desapari-
ción del dolor agudo. Este tipo de dolor
en general no alivia con los analgésicos
habituales y suele requerir fármacos
con actividad antineurítica, como
anticonvulsivantes y antidepresivos en
bajas dosis, cuyo uso debe adecuarse
en forma particular para cada paciente.
Más del 80% de los cuadros de
neuralgia post-herpética mejoran en
un período de 2 a 3 meses.
Excepcionalmente, pueden durar más
tiempo, pero en la actualidad existen
una serie de medidas especiales para
el tratamiento del dolor en casos
severos o prolongados.
¿Cuáles son los errores más
frecuentes en el tratamiento?
Muchos pacientes con herpes zoster
reciben tratamientos insuficientes o
inadecuados.
Los errores más
comunes se
enumeran a
continuación:
l Dosis insuficientes:
Intentar tratar un
zoster con dosis bajas
de antivirales, como
las que se utilizan
para los herpes
simplex.
l Tratamiento antiviral tardío: Cuando
las lesiones están en etapa de costra,
ya no contienen virus y, por lo tanto, las
posibilidades de beneficiarse con
antivirales es muy escasa.
l Uso de terapias alternativas en
lugar de medicamentos con eficacia
demostrada: Esto tiene especial
relevancia en pacientes añosos, en los
que el tratamiento antiviral específico
no solo acorta la evolución de las
lesiones cutáneas, sino que también
disminuye el tiempo total de dolor
(agudo y crónico).
El zoster, ¿es contagioso?
El herpes zoster es mucho menos
contagioso que la varicela que es
altamente transmisible por vía aérea
desde 48 horas antes de la erupción
hasta la etapa de costra. El herpes
zoster contagia casi exclusivamente
por contacto y solo a personas
susceptibles a varicela, es decir, que
no hayan padecido varicela en el
pasado. Esto puede verificarse por la
ausencia de anticuerpos específicos
contra varicela en el análisis de sangre.
En casos de herpes zoster diseminado
en inmunocomprometidos, se
recomienda aislamiento estricto al igual
que en la varicela. En el zoster no
diseminado,
solo se
requiere
aislamiento de
contacto hasta
que las
lesiones llegan
a la etapa de
costra.
¿Existe alguna vacuna contra
el virus de varicela-zoster?
Recientemente, fue aprobada una
vacuna contra varicela zoster. Puede
utilizarse en niños mayores de 12
meses y adolescentes y adultos
susceptibles (especialmente
profesionales de la salud, personal de
guarderías, maestros y mujeres en
edad fértil no embarazadas). La
frecuencia de zoster luego de la
vacunación es menor a la de la
infección natural.