Anamnese

1 - Identificação:
Nome: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Idade: ______________________________________ Data de nascimento: ____________________/ ____________________/ ________________________________ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )

Cor (raça): Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Estado civil: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Profissão (ocupação) atual: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Profissões (ocupações) anteriores: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Naturalidade: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Procedência: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Endereço atual: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Religião: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Informante: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Encaminhamento: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2 - Queixa principal:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

3 - História da doença atual:

4 - Interrogatório sistemático:

Geral:

Cabeça e pescoço:

Crânio, face e pescoço:

Olhos:

Ouvidos:
 Nariz e seios da face:

Boca e anexos:

Faringe:

Mamas:

Sistema respiratório:

Aparelho cardiovascular:

Sistema digestório:

Aparelho geniturinário:

Aparelho locomotor (músculo-esquelético):

Sistema nervoso:

Exame psiquiátrico:

5 - Antecedentes médicos:

Doenças da infância

Sarampo

Varicela

Parotidite infecciosa

Doenças da vida adulta

Diabetes

Hipertensão arterial

Câncer

Tuberculose

Pneumonia
Enxaqueca

Colelitíase

Ulcera péptica

Gestações

Partos

Abortos

Intervenções cirúrgicas

Internamentos

Alergias

Imunização

6 - História familiar:

Diabetes

Hipertensão arterial

Câncer

Hemofilia

Doenças metabólicas

Anemia falciforme

7 - Hábitos de vida:

Vícios

Tabaco

Bebidas alccolicas

Drogas ilícitas
Atividades físicas

8 - História psicossocial:

Exame físico

Estado geral: bom ( ) regular ( ) ruim ( )

Fácies:

Atitude e decúbito preferido no leito:

Atitude na posição de pé (postura):

Biótipo: longilíneo ( ) mediolíneo ( ) brevelíneo ( )

Altura: __________________________________________________________________________________________________________ Envergadura: ___________________________________________________________________________________________________________

Peso: ___________________________________________________ IMC: ___________________________________________________ Normal ( ) sobrepeso ( ) obesidade ( )

RCQ:

Desenvolvimento físico: desenvolvimento normal ( ) hábito grácil ( ) infantilismo ( )

hiperdesenvolvimento ( ) hipodesenvolvimento ( )

Temperatura:

Pele:

Coloração: normal ( ) palidez ( ) eritrose ( ) cianose ( ) icterícia ( ) albinismo

( )

Umidade: normal ( ) diminuída (pele seca) ( ) aumentada (pele sudorenta) ( )

Textura: textura normal ( ) pele lisa ( ) pele áspera ( ) pele enrugada ( )

Espessura: pele de espessura normal ( ) pele atrofica ( ) pele hipertrófica ( )

Turgor: normal ( ) diminuído ( )

Elasticidade: normal ( ) aumentada ( ) diminuída ( )

Mobilidade: normal ( ) aumentada ( ) diminuída ( ) ausente ( )

Lesões elementares:

Nutrição:

Hidratação:

Fala e linguagem:

Marcha:

Consciência:

Sinais vitais:

Pulso:

Freqüência respiratória:

Temperatura:

Pressão arterial:
Altura:__________

Peso:___________

Diabetes SIM ( ) NÃO ( )

Álcool SIM ( ) NÃO ( )

Tabagista SIM ( ) NÃO ( )

Histórico Familiar

Diabetes ( )

Hipertensão ( )

Doenças cardiopatas ( )

Outras doenças ( )
Atividade Física / Frequencia.

SIM ( ) Não prática ( ) Raramente ( ) Frequentemente ( )

NÃO ( )

Sua dieta é rica em:

Massas ( ) pouco ( ) médio ( ) Muito ( )

Carnes vermelhas ( ) pouco ( ) médio ( ) Muito ( )

Frutas ( ) pouco ( ) médio ( ) Muito ( )

Doces ( ) pouco ( ) médio ( ) Muito ( )

Frituras ( ) pouco ( ) médio ( ) Muito ( )

Carnes Brancas ( ) pouco ( ) médio ( ) Muito ( )

Verduras cozidas ( ) pouco ( ) médio ( ) Muito ( )

Verduras cruas ( ) pouco ( ) médio ( ) Muito ( )

Café ( ) pouco ( ) médio ( ) Muito ( )

Frequentemente como se sente?

Estressada ( )

Cansada ( )

Nervosa ( )

Calma ( )