FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL

OBJETIVOS

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL
Mª Eliana M. Schieferdecker Regina Brainta

• Reconhecer os diferentes tipos de fórmulas enterais para adultos • Identificar as diferenças de composiçã das o fórmulas enterais • Definir as indicações das fórmulas enterais disponíveis

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL
ESCOLHA ADEQUADA

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL

SUCESSO DA TERAPIA NUTRICIONAL

Necessidades nutricionais

Volume determinado

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Fórmulas Enterais
¢
PROTEÍNAS: extrato protéico de soja isolado protéico de soja

PROTEÍNAS: Intacta sem hidrólise - Ovo, lactoalbumina, caseina, soja Parcialmente hidrolisadas

lactoalbumina (68%AVB)

caseina (79,7%AVB) ovoalbumina (100%AVB)

aminoácidos livres

¢

proteína soro leite

      ¢ ¢ ¡ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢

COMPOSIÇÃO CLASSIFICAÇÃO CARACTERISTICAS

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais

Dipeptideos e tripeptideos - Absorção passiva - Maior absorção de água e sódio Aminoácidos Cristalino - Transporte ativo - > osmolaridade
Lord e cols. 199;Gleghorn 1997

1

(g/Kg/d) P Relação de 120 a 180 Cal/N alcança as necessidades da maioria dos pacientes hospitalizados (Kinney.0 FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais CARBOIDRATOS: Amido .Melhor absorção de Ca. maltodextrina .FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais Peptídeos • Não requerem presença de enzimas proteolíticas • São mais rapidamente absorvidos do que proteínas intactas ou aminoácidos livres • Atuam sistemicamente como neurotransmissores. New Engl J Med.Cereais sólidos hidrolisados(maior peso molecular Polímeros de glicose . porém com rápido declínio no plasma • Requer maior ingestão para incorporação protéica adequada • Suprime a função dos macrófagos • Relaciona-se ao maior risco de infecção e maior mortalidade Grooper. liberadores de hormônios e citocinas FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais Aminoácidos livres • Absorvidos por vários sistemas de transporte sódio-dependentes • Doenças graves diminuem sua absorção (dç celíaca.manteiga de leite de vaca e de cabra ¤ 2 . FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais Relação Cal total/N e Cal não protéicas/N: £ Proporção deve ser balanceada para a perfeita utilização da proteína (anabolismo) NÍVE L DE E S T R E S S E L E VE > 150:1 < 15 0. Zaloga. pancreatite) Uso exclusivo: • Conduz à atrofia mucosa intestinal • Rápida elevação.100:1 15-20 1. Zaloga. 1993. JPEN. 1975) FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais CARBOIDRATOS: FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais LIPÍDIOS: • Fonte de energia de rápida digestão e absorção • Níveis mínimos: 100-150g/dia (manutenção SNC) • Níveis máximos: 5. 1998.0g/Kg/d (hiperglicemia) • ↓ simples e evitar lactose para minimizar o risco diarréia osmótica A hiperglicemia > 180mg/dl reduz a resposta linfocitária. Gray.5 – 2.óleos vegetais (fornece AG essenciais) TCM . In Crit Care.2 S E VE R O < 100:1 > 20 1. Zn e Mg Dissacarídeos . prejudicando a resposta imunológica. J Ped Gastroenteroly and Nutr. ¥ ¥ ¥ Recomendações TCL . 1975. 1994. Combinação de aas livres e peptídeos • Utilizam o duplo transporte proteíco não competitivo • Melhor balanço nitrogenado Proteína Intacta • Estimula trofismo da mucosa intestinal Mendy. 1998.0 – 1. 1994. Espen. Nutr.gordura de coco industrial TCC . Barton. Nutr Crit Care. 1998. ASPEN.Rapidamente hidrolisados . Barton. 1993. ASPEN.8 MODE R ADO 150 .Glicose e frutose Strom e Lin 1996 • elação Cal NP /gN2 R • VCT % • tn.Hidrolise parcial do milho.

1998. girassol Triglicerídeos de cadeia média . 1998. 1995. Gleghorn 1997 FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais LIPÍDIOS . Nutr Ent Par. γ-linolênico (GLA) e araquidônico = AGE • FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais LIPÍDIOS . divisão celular e crescimento • Participam da modulação da resposta inflamatória • Mudanças rápidas no conteúdo de ω-6 e ω-3 da membrana celular afetam a proliferação de células.precursor do ácido araquidônico que produz PGE2 e LT4 – potentes mediadores inflamatórios Recomendação: 0. FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais LIPÍDIOS . girassol. soja (7%) Fontes: óleos vegetais (açafrão. Braz J Med Biol Res. não interferem na resposta inflamatória Babayan. derivados da gordura coco babaçu Fácil absorção Independem da carnitina para oxidação Babayan.FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais LIPÍDIOS: Àcidos graxos poliinsaturados . esteárico. Yaqoob. EPA e DHA) produz mediadores inflamatórios menos potentes PGE3 e LT5 ↓ a produção de tromboxanos e fibrinogênio Fonte: óleo de peixe (22%). 3 .Isoosmolares. Gleghorn 1997 FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais LIPÍDIOS – TCL versus TCM • TCL – PUFAS e MUFAS (ω-6. 1996.Óleo de milho. imunossupressão Bistrian. rapidamente hidrolisados . 1985.ω-6) Requerem carnitina para oxidação Podem sofrem peroxidação lipídica • TCM – AGS. 1998. 1998. Lord e cols. diminui a PA ¦ hemorragia? choque? Relação ω-6:ω-3 de 4:1 a 10:1 (3:1 pacientes graves) Calder. soja.mirístico. 1998. Lord e cols. ω-3. milho e soja) Recomendação: mín 5-6% VCT ou 10-15g/d Excesso: > 15% VCT. 2001. 2001. canola (10%). Braz J Med Biol Res. Am J Clin Nutr. ω-9 e ω-7) Fonte ácidos graxos essenciais (AGE . Waitzberg. Braz J Med Biol Res. 1985. Kidney International. JPEN.2 – 8. Schloerb. ¦ ¦ linoléico . Am J Clin Nutr . Georgieff.Funções: • Reserva energética • Componentes das membranas celulares • Participam dos processos de dilatação e contração.Densidade calórica: 8. Am J Clin Nutr .Não contém ácidos graxos essenciais Lipídios estruturados Lipídios monoinsaturados Gottschlich 1992. Schloerb. FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais LIPÍDIOS – TCL versus TCM • Recomendação: até 30% do total lipídico ou 18% VCT • TCM e MUFA (oléico e palmitoléico): pouca influência no sistema imune. 1995.Ácidos Graxos • AGS .Ácidos Graxos ω-3 – (α-linolênico.5% a 1% VCT Excesso: inibe a agregação plaquetária.4 Kcal/g . 1996. JPEN. 1996. palmítico. adesão celular e produção de citocinas • Recomendação: até 25% VCT (perfusão esplâncnica ↓) de acordo com a patologia primária Exemplo: 55% na VM e DPOC Gottschlich 1992. Georgieff. Yaqoob. araquídico e lignocérico Fontes: gorduras animais (TCL) ↓ atividade fagocitária e inibem a quimiotaxia • ω-6 – linoléico. Waitzberg. Kidney International. Nutr Ent Par.Gordura de coco .

lignina . 1988. guama guar .12. ESPEN 1998 FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais ÁGUA Necessidades e doença de base Varia de 690 a 860 ml/litro de dieta  a densidade calórica quantidade de água  FOS Recomendações: • Atender a RDI em baixo volume (1000 a 1500ml) – • Suplementar em estados críticos FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Classificação das Dietas Enterais Complexidade dos Nutrientes: Dietas Poliméricas Poliméricas Parcialmente hidrolisadas Específicas para doenças Modulares Lord e cols. hemicelulose. Durcan H. aveia.Produzem ácidos graxos de cadeia curta (acetato.5-10g/dia – manutenção da flora normal .Faseb.FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais FIBRA FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Metabolismo das Fibras e FOS Reabsorção H2O e eletrólitos Fibras Solúveis e FOS fermentação Substâncias semelhantes a fibras: inulina e FOS (carboidratos não digeríveis pelas enzimas humanas. grãos Solúvel:pectina.5-20g/dia – recuperação bifidobactérias FASEB 1987. 1987 Proporção insolúvel:solúvel = 3:1 (70-75% insolúvel e 25-30% solúvel) . 1997 lactobacillus Combustível Colonócitos FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais RECOMENDAÇÕES: FIBRA FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais VITAMINAS E MINERAIS Funções: • Cofatores enzimáticos • Participam da fosforilação oxidativa • Atuam no equilíbrio hídrico e ácido-básico • Auxiliam na cicatrização dos tecidos • Previnem a lipoperoxidação das membranas celulares • Interferem na resposta imunológica 20-35g/dia . ¨        § § § ©  Insolúvel: celulose. AGCC pH intestinal Patógenos GI 4 .Am Dietetics Assoc. 1985 10-13g/1000Kcal . mas rapidamente fermentados pelas bifidobactérias da flora intestinal humana) Gottschlich e cols.Polissacarídeos de soja. propionato) bifidobact. 1996 Dietas Oligoméricas Dietas Monoméricas ou Elementares Dietas Especiais Módulos ¨ butirato. J Am Diet Assoc. mucilagem.

  Água livre:              Normocalórica = 1.FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Classificação das Dietas Enterais Complexidade dos Nutrientes: Dietas Poliméricas : • nutrientes íntegros • com ou sem lactose • baixa osmolarida • menor custo • Hiperprotéicas. 1993.5 – 2. ASPEN. Clin Ter Intens. 1998.8 . Stipanuk.1.2 – 1.Formulações específicas para atender as necessidades nutricionais diferenciadas de acordo com a doença de base Módulos: . 2000.0 Kcal/ml carboidratos simples (mono e dissacarídeos). Thompson.0 Kcal/ml 0. J Am Acad Dermatol. eletrólitos ( Na. Dietas Oligoméricas : • hidrólise enzimática das proteínas • suplementação de aas cristalinos • osmolaridade mais alta • digestão facilitada • absorção intestinal alta FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Classificação das Dietas Enterais Complexidade dos Nutrientes: Dietas Monoméricas ou Elementares: • nutrientes na forma + simples • isenção de resíduos • hiperosmolares • alto custo Dietas Especiais : . etc. Processo Cicatricial 5 . Friedman.Predominância de um dos nutrientes FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Característica das Dietas Enterais Densidade calórica: Kcal/ml FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Característica das Dietas Enterais • • • Osmolaridade / Osmolalidade: Concentração de partículas osmoticamente ativas em uma solução. depletados pela exacerbação da produção de radicais livres DeBiasse. 1995. 1952. aminoácidos e pequenos peptídeos. 2001.5 Kcal/ml = 70 a 80% 1. Osmolaridade Plasma (padrão) ∼ 300 mOsm/l São classificadas de: Hipertônicas: > 300 mOsm/l Isotônicas: = 300 mOsm/l Hipotônicas: < 300 mOsm/l Hipercalórica: > 1. K e Cl).0 Kcal/ml = 85 a 95% • Nutrientes que influenciam na Oamolaridade: 1.0 Kcal/ml = 60 a 65% FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Antioxidantes Vitamina A – previne o dano celular Vitamina C – auxilia na regeneração da vitamina E Vitamina E – atua na integridade da membrana celular Zinco – cofator de inúmeros sistemas enzimáticos Vitamina A – participa da síntese de colágeno Vitamina C – Formação do colágeno ↓ estoque – repor 1 a 2g/dia Vitamina E – acelera a cicatrização (propriedades antiinflamatórias? ) Potássio – necessário a incorporação protéica celular (RDI – 5 a 15mEq/gN2) Zinco – Permite a formação de colágeno mais resistente Participa na proliferação celular Cofator de mais de 250 enzimas Cannon. Nos estados críticos. Hipercalóricas suplementadas com fibra.0 Kcal/ml Hipocalórica: < 1.

Saito. 1986. Beisel. excesso suprime as funções imunológicas Zinco – deficiência e excesso alteram função linfócitos T Vinton. 1987. 1987. 1997. ASPEN. Stapleton. potencializada pela vitamina E .Deficiência leva a taquicardia e taquipnéia Melki.4% das proteínas na dieta normal Estudos com 17-25g/d no 1 a 7 DPO: incremento resposta imune mediada por céls. Schloerb. 1997) Barbul.Atividade fagocitária Recomendação: 100 a 200 µg/d Cromo . Clin Nutr. 1997. JPEN. ( ( ( ( ( ( 1 0 0 0 0 0 ) 0 0 0 0 0 Alto conteúdo de N2.Suplementação reduz infecções. essencial Estudos de segurança experimentais FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL L-Arginina: Estudos Segurança Dose > 20g-30g/d Doses excessivas 200mg/Kg/dia ovelhas = 300g/d homem 70Kg Recomendação sugerida dose até 30g/d distensão abdominal e diarréia leve Estimula replicação de células tumorais Precursor do óxido nítrico que desencadeia a vasodilatação e pode levar ao choque 1 a 3% VCT (ASPEN. 1986. FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL L-Arginina ( ARGININA Síntese insuficiente no estresse – cond. 1984. Nutrition. enzimáticos . Rt e Qt. Nutrientes Condicionalmente Essenciais e Oligoelementos • reduzida no plasma e nos leucócitos durante estresse e após trauma. 1998. queimaduras • atua na agregação de sais biliares • participa do metabolismo glicídico e do cálcio • Antioxidante: estabiliza as membranas celulares Carnitina • Transporte de TCL para oxidação intra-mitocondrial Selênio . 2001. JPEN. neutrófilos e macrófagos e a síntese de imunoglobulinas Vitamina E – suplementação aumenta resposta dos anticorpos e a eliminação de partículas do SRE. melhora balanço N2 Compõe 5.Componente de sist. Ann Surg. Friedman. Guarnieri.FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL  % # ! $' &$"  Resposta Imunológica  Vitamina A – deficiência associada a imunossupressão Vitamina C – suplementação estimula linfócitos B. 1988. Daly. NCP. GLUTAMINA 6 . JPEN. aumenta produção anticorpos. 2001.↓ Colesterol sérico .Potencializa a ação da insulina Recomendação: 200 a 400 µg/d Molibdênio . Schloerb. T (grande cirurgias e trauma) melhora na cicatrização 1 a 3% VCT = arginina reduz mortalidade 4% VCT = arginina aumenta mortalidade Chyun. Gottschlich. JPEN. 1990. 1982.

mais abundante no homem Combustível das céls de rápida proliferação do intestino e do sistema imunológico Dose na NPT: 40g/l (Ziegler e Fürst) Segurança: até 0. Diminui infecção em pacientes críticos Diminui infecção e tempo deJPEN. reprodutivas e secretoras de muitas células. lipídica da membrana celular neutrófilos. Precursor glutationa peroxidase 5 6 6 6 2 Na dieta normal compõe 10% ptns ou 5 a 9g/d Participa da síntese de ptns viscerais e amoniogênese renal 5 Transportador de N2 4 5 5 2 2 2 Aa. JPEN. JPEN. Lecturas de Nutrition. Lancet. Schloerb. 1989. Schloerb.(αlinolênico. 2001. 2000. 6 6 5 5 Dipeptídeo (Ala-Glu ou GliGlu) estudos apenas em NPT.3 FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Ômega . 1992. 2001 FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Ômega . 1998.3 3 Funções: 2 2 2 2 6 7 .3 Vias metabólicas 6 Os eicosanóides modulam as funções cardiovasculares. Lancet . internação pós TMO Wilmore. dobrar a dose adm.abundante nos fosfolipídeos da membrana Ácidos graxos . Fürst.57g/Kg/d (Ziegler) Suplementação minimiza catabolismo estresse e corrige a depleção muscular Minimiza a atrofia da mucosa intestinal na NPT e o dano durante Qt.3 Vias metabólicas Ácidos Graxos poliinsaturados de cadeia longa . Riscos Excesso: inibe a agregação plaquetária. FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Ômega . imunológicas. 1990. e Rt. JPEN. EPA e DHA) A partir do ácido linoléico forma-se o ácido araquidônico (AA) . Ziegler.20 carbonos são importantes na sinalização celular quando transformados: metabólitos intracelulares (trifosfato de inositol e diacilglicerol) extracelulares (Fator Ativador de Plaquetas . Houdjik. Sistema Imunológico Os ácidos graxos ω-3 não estimulam o sistema imune mas auxiliam o sistema por competir com o AA na membrana celular pulmonares. Wilmore.PAF e eicosanóides) FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Ômega . 1990. diminui a PA hemorragia? choque? A ingestão de gorduras dietéticas influencia a composição plaquetas. monócitos e hepatócitos. quando os níveis plasmáticos caem drasticam/e se não houver fonte exógena (quebra muscular) L-Glutamina: Estudos Dose na NE: 16g/l (Houdjik) Stehle.FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL L-Glutamina Essencial durante estresse. eritrócitos.

crânio. soja (7%) insuficiente (Linfócitos T não tem quantidade necessária para seu metabolismo = ↓ resposta imunológica RNA. ? FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL < incidência de complicações infecciosas < tempo de internação < tempo de ventilação mecânica ↓ falência de múltiplos órgãos.3 8 FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Nucleotídeos A síntese é altamente dependente de energia. medula espinhal 9 9 9 8 8 Relação ω-6:ω-3 de 4:1 a 10:1 (3:1 pacientes graves) 8 8 8 8 8 8 8 8 7 7 8 8 8 Recomendação: 0. tórax. sendo o fígado seu principal órgão de produção Fonte: óleo de peixe (22%). Resultados esperados do uso de imunomoduladores Indicação correta: Cirugia gastointestinal eletiva Desnutrição moderada ou grave pré cirurgia Aparelho Disgestivo.FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Ômega . ATP e AMP ciclico FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Nucleotídeos folatos e fosfatos. 8 .5% a 1% VCT São constituídos por purinas e pirimidinas No hipermetabolismo a produção endógena torna-se Servem de unidade estruturada para a síntese de DNA. Suprimento a partir de substratos glicidicos. protéicos. Indicação de provável benefício dos Imunomoduladores Queimaduras com mais de 30% da área corpórea e de 3º grau Critérios para interrupção: ↓ proteínas inflamatórias (proteína C reativa ou fibronectina) e ↑ pré-albumina Em ventilação mecânica JPEN 2001 9 Trauma craniano grave 9 Cirurgia eletiva Tempo de uso de imunomoduladores: mínimo – 5 dias 9 Vítimas de trauma grave (abdomem. Não existe evidências de que a suplementação interfira favoravelmente A adequada ingestão dietética de proteínas é a principal fonte de nucleotídeos para a síntese de ácido nucléico FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Indicação de NE precoce com Imunomoduladores. canola (10%).

9 .O mecanismo pelo qual os imunomoduladores estimulam o sistema imune não está bem definido.C. necessitando mais estudos. “QUE TEU ALIMENTO SEJA O TEU REMÉDIO” Hipocrates 400 a.

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