FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL

OBJETIVOS

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL
Mª Eliana M. Schieferdecker Regina Brainta

• Reconhecer os diferentes tipos de fórmulas enterais para adultos • Identificar as diferenças de composiçã das o fórmulas enterais • Definir as indicações das fórmulas enterais disponíveis

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL
ESCOLHA ADEQUADA

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL

SUCESSO DA TERAPIA NUTRICIONAL

Necessidades nutricionais

Volume determinado

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Fórmulas Enterais
¢
PROTEÍNAS: extrato protéico de soja isolado protéico de soja

PROTEÍNAS: Intacta sem hidrólise - Ovo, lactoalbumina, caseina, soja Parcialmente hidrolisadas

lactoalbumina (68%AVB)

caseina (79,7%AVB) ovoalbumina (100%AVB)

aminoácidos livres

¢

proteína soro leite

      ¢ ¢ ¡ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢ ¢

COMPOSIÇÃO CLASSIFICAÇÃO CARACTERISTICAS

FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais

Dipeptideos e tripeptideos - Absorção passiva - Maior absorção de água e sódio Aminoácidos Cristalino - Transporte ativo - > osmolaridade
Lord e cols. 199;Gleghorn 1997

1

porém com rápido declínio no plasma • Requer maior ingestão para incorporação protéica adequada • Suprime a função dos macrófagos • Relaciona-se ao maior risco de infecção e maior mortalidade Grooper. 1998.manteiga de leite de vaca e de cabra ¤ 2 .Melhor absorção de Ca. prejudicando a resposta imunológica. ASPEN.0g/Kg/d (hiperglicemia) • ↓ simples e evitar lactose para minimizar o risco diarréia osmótica A hiperglicemia > 180mg/dl reduz a resposta linfocitária. 1994. J Ped Gastroenteroly and Nutr. JPEN.0 – 1.Cereais sólidos hidrolisados(maior peso molecular Polímeros de glicose . pancreatite) Uso exclusivo: • Conduz à atrofia mucosa intestinal • Rápida elevação. maltodextrina . 1975) FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais CARBOIDRATOS: FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais LIPÍDIOS: • Fonte de energia de rápida digestão e absorção • Níveis mínimos: 100-150g/dia (manutenção SNC) • Níveis máximos: 5. New Engl J Med. 1994. FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais Relação Cal total/N e Cal não protéicas/N: £ Proporção deve ser balanceada para a perfeita utilização da proteína (anabolismo) NÍVE L DE E S T R E S S E L E VE > 150:1 < 15 0.8 MODE R ADO 150 . liberadores de hormônios e citocinas FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais Aminoácidos livres • Absorvidos por vários sistemas de transporte sódio-dependentes • Doenças graves diminuem sua absorção (dç celíaca. Zaloga. Zaloga.Hidrolise parcial do milho.2 S E VE R O < 100:1 > 20 1.FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais Peptídeos • Não requerem presença de enzimas proteolíticas • São mais rapidamente absorvidos do que proteínas intactas ou aminoácidos livres • Atuam sistemicamente como neurotransmissores. Espen.0 FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais CARBOIDRATOS: Amido .Rapidamente hidrolisados . Gray.gordura de coco industrial TCC . (g/Kg/d) P Relação de 120 a 180 Cal/N alcança as necessidades da maioria dos pacientes hospitalizados (Kinney. ASPEN. Zn e Mg Dissacarídeos . 1998. 1975. In Crit Care. 1998. Nutr Crit Care.óleos vegetais (fornece AG essenciais) TCM . Nutr.5 – 2.100:1 15-20 1. Barton. 1993. 1993. Barton.Glicose e frutose Strom e Lin 1996 • elação Cal NP /gN2 R • VCT % • tn. ¥ ¥ ¥ Recomendações TCL . Combinação de aas livres e peptídeos • Utilizam o duplo transporte proteíco não competitivo • Melhor balanço nitrogenado Proteína Intacta • Estimula trofismo da mucosa intestinal Mendy.

Am J Clin Nutr. 1995. 1985. Am J Clin Nutr . Lord e cols.Ácidos Graxos ω-3 – (α-linolênico.4 Kcal/g .Ácidos Graxos • AGS .2 – 8. Yaqoob.mirístico. EPA e DHA) produz mediadores inflamatórios menos potentes PGE3 e LT5 ↓ a produção de tromboxanos e fibrinogênio Fonte: óleo de peixe (22%). derivados da gordura coco babaçu Fácil absorção Independem da carnitina para oxidação Babayan.5% a 1% VCT Excesso: inibe a agregação plaquetária. Am J Clin Nutr . não interferem na resposta inflamatória Babayan. girassol. palmítico. canola (10%). adesão celular e produção de citocinas • Recomendação: até 25% VCT (perfusão esplâncnica ↓) de acordo com a patologia primária Exemplo: 55% na VM e DPOC Gottschlich 1992. Waitzberg.Isoosmolares.FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais LIPÍDIOS: Àcidos graxos poliinsaturados . ω-3. 1996. ¦ ¦ linoléico . 2001. FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais LIPÍDIOS – TCL versus TCM • Recomendação: até 30% do total lipídico ou 18% VCT • TCM e MUFA (oléico e palmitoléico): pouca influência no sistema imune. 1998. Schloerb. 1998. Gleghorn 1997 FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais LIPÍDIOS – TCL versus TCM • TCL – PUFAS e MUFAS (ω-6. Kidney International.Funções: • Reserva energética • Componentes das membranas celulares • Participam dos processos de dilatação e contração. JPEN. Gleghorn 1997 FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais LIPÍDIOS . Nutr Ent Par. divisão celular e crescimento • Participam da modulação da resposta inflamatória • Mudanças rápidas no conteúdo de ω-6 e ω-3 da membrana celular afetam a proliferação de células. Braz J Med Biol Res. Braz J Med Biol Res. 1996. rapidamente hidrolisados . 1998. milho e soja) Recomendação: mín 5-6% VCT ou 10-15g/d Excesso: > 15% VCT. ω-9 e ω-7) Fonte ácidos graxos essenciais (AGE . Georgieff. esteárico. 1995. Lord e cols. girassol Triglicerídeos de cadeia média . 1998. soja (7%) Fontes: óleos vegetais (açafrão. γ-linolênico (GLA) e araquidônico = AGE • FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais LIPÍDIOS .Gordura de coco . Yaqoob.Não contém ácidos graxos essenciais Lipídios estruturados Lipídios monoinsaturados Gottschlich 1992. Georgieff.Densidade calórica: 8. Braz J Med Biol Res. araquídico e lignocérico Fontes: gorduras animais (TCL) ↓ atividade fagocitária e inibem a quimiotaxia • ω-6 – linoléico.Óleo de milho.precursor do ácido araquidônico que produz PGE2 e LT4 – potentes mediadores inflamatórios Recomendação: 0. Nutr Ent Par. soja. 1998. diminui a PA ¦ hemorragia? choque? Relação ω-6:ω-3 de 4:1 a 10:1 (3:1 pacientes graves) Calder. 1985. 3 . imunossupressão Bistrian. 2001. Kidney International. Waitzberg. JPEN.ω-6) Requerem carnitina para oxidação Podem sofrem peroxidação lipídica • TCM – AGS. FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais LIPÍDIOS . 1996. Schloerb.

1985 10-13g/1000Kcal . J Am Diet Assoc.Polissacarídeos de soja. Durcan H. hemicelulose. aveia. propionato) bifidobact. mucilagem.5-10g/dia – manutenção da flora normal . 1987 Proporção insolúvel:solúvel = 3:1 (70-75% insolúvel e 25-30% solúvel) . mas rapidamente fermentados pelas bifidobactérias da flora intestinal humana) Gottschlich e cols. ESPEN 1998 FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais ÁGUA Necessidades e doença de base Varia de 690 a 860 ml/litro de dieta  a densidade calórica quantidade de água  FOS Recomendações: • Atender a RDI em baixo volume (1000 a 1500ml) – • Suplementar em estados críticos FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Classificação das Dietas Enterais Complexidade dos Nutrientes: Dietas Poliméricas Poliméricas Parcialmente hidrolisadas Específicas para doenças Modulares Lord e cols. 1996 Dietas Oligoméricas Dietas Monoméricas ou Elementares Dietas Especiais Módulos ¨ butirato.Faseb.Am Dietetics Assoc. 1997 lactobacillus Combustível Colonócitos FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais RECOMENDAÇÕES: FIBRA FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais VITAMINAS E MINERAIS Funções: • Cofatores enzimáticos • Participam da fosforilação oxidativa • Atuam no equilíbrio hídrico e ácido-básico • Auxiliam na cicatrização dos tecidos • Previnem a lipoperoxidação das membranas celulares • Interferem na resposta imunológica 20-35g/dia . 1988.12.Produzem ácidos graxos de cadeia curta (acetato.5-20g/dia – recuperação bifidobactérias FASEB 1987. grãos Solúvel:pectina. ¨        § § § ©  Insolúvel: celulose. guama guar .FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Composição de Dietas Enterais FIBRA FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Metabolismo das Fibras e FOS Reabsorção H2O e eletrólitos Fibras Solúveis e FOS fermentação Substâncias semelhantes a fibras: inulina e FOS (carboidratos não digeríveis pelas enzimas humanas. AGCC pH intestinal Patógenos GI 4 . lignina .

0 Kcal/ml = 60 a 65% FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Antioxidantes Vitamina A – previne o dano celular Vitamina C – auxilia na regeneração da vitamina E Vitamina E – atua na integridade da membrana celular Zinco – cofator de inúmeros sistemas enzimáticos Vitamina A – participa da síntese de colágeno Vitamina C – Formação do colágeno ↓ estoque – repor 1 a 2g/dia Vitamina E – acelera a cicatrização (propriedades antiinflamatórias? ) Potássio – necessário a incorporação protéica celular (RDI – 5 a 15mEq/gN2) Zinco – Permite a formação de colágeno mais resistente Participa na proliferação celular Cofator de mais de 250 enzimas Cannon.Predominância de um dos nutrientes FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Característica das Dietas Enterais Densidade calórica: Kcal/ml FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Característica das Dietas Enterais • • • Osmolaridade / Osmolalidade: Concentração de partículas osmoticamente ativas em uma solução. 2001. 2000.0 Kcal/ml carboidratos simples (mono e dissacarídeos). ASPEN.FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Classificação das Dietas Enterais Complexidade dos Nutrientes: Dietas Poliméricas : • nutrientes íntegros • com ou sem lactose • baixa osmolarida • menor custo • Hiperprotéicas. Osmolaridade Plasma (padrão) ∼ 300 mOsm/l São classificadas de: Hipertônicas: > 300 mOsm/l Isotônicas: = 300 mOsm/l Hipotônicas: < 300 mOsm/l Hipercalórica: > 1. Processo Cicatricial 5 . 1993.5 – 2. J Am Acad Dermatol. Stipanuk.2 – 1. Friedman. 1995. eletrólitos ( Na. Thompson. 1952. Dietas Oligoméricas : • hidrólise enzimática das proteínas • suplementação de aas cristalinos • osmolaridade mais alta • digestão facilitada • absorção intestinal alta FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Classificação das Dietas Enterais Complexidade dos Nutrientes: Dietas Monoméricas ou Elementares: • nutrientes na forma + simples • isenção de resíduos • hiperosmolares • alto custo Dietas Especiais : . K e Cl).Formulações específicas para atender as necessidades nutricionais diferenciadas de acordo com a doença de base Módulos: .5 Kcal/ml = 70 a 80% 1.1.0 Kcal/ml 0. 1998.   Água livre:              Normocalórica = 1. aminoácidos e pequenos peptídeos. depletados pela exacerbação da produção de radicais livres DeBiasse.0 Kcal/ml = 85 a 95% • Nutrientes que influenciam na Oamolaridade: 1.8 . etc. Hipercalóricas suplementadas com fibra. Clin Ter Intens. Nos estados críticos.0 Kcal/ml Hipocalórica: < 1.

Beisel. JPEN. 2001. FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL L-Arginina ( ARGININA Síntese insuficiente no estresse – cond. excesso suprime as funções imunológicas Zinco – deficiência e excesso alteram função linfócitos T Vinton. 1990. potencializada pela vitamina E . 1987. JPEN. aumenta produção anticorpos. 1998. ASPEN. Nutrientes Condicionalmente Essenciais e Oligoelementos • reduzida no plasma e nos leucócitos durante estresse e após trauma. essencial Estudos de segurança experimentais FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL L-Arginina: Estudos Segurança Dose > 20g-30g/d Doses excessivas 200mg/Kg/dia ovelhas = 300g/d homem 70Kg Recomendação sugerida dose até 30g/d distensão abdominal e diarréia leve Estimula replicação de células tumorais Precursor do óxido nítrico que desencadeia a vasodilatação e pode levar ao choque 1 a 3% VCT (ASPEN. Schloerb. 1986. 1987. enzimáticos . 1997) Barbul.FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL  % # ! $' &$"  Resposta Imunológica  Vitamina A – deficiência associada a imunossupressão Vitamina C – suplementação estimula linfócitos B. 1997. 1982. Guarnieri. 1997.Componente de sist. Daly. melhora balanço N2 Compõe 5. neutrófilos e macrófagos e a síntese de imunoglobulinas Vitamina E – suplementação aumenta resposta dos anticorpos e a eliminação de partículas do SRE. Rt e Qt.↓ Colesterol sérico .Suplementação reduz infecções. Ann Surg. Stapleton.4% das proteínas na dieta normal Estudos com 17-25g/d no 1 a 7 DPO: incremento resposta imune mediada por céls. Schloerb. NCP.Atividade fagocitária Recomendação: 100 a 200 µg/d Cromo .Deficiência leva a taquicardia e taquipnéia Melki. T (grande cirurgias e trauma) melhora na cicatrização 1 a 3% VCT = arginina reduz mortalidade 4% VCT = arginina aumenta mortalidade Chyun. Saito. Clin Nutr. Gottschlich. 2001. 1984. JPEN. Friedman. 1988. queimaduras • atua na agregação de sais biliares • participa do metabolismo glicídico e do cálcio • Antioxidante: estabiliza as membranas celulares Carnitina • Transporte de TCL para oxidação intra-mitocondrial Selênio . GLUTAMINA 6 . JPEN. ( ( ( ( ( ( 1 0 0 0 0 0 ) 0 0 0 0 0 Alto conteúdo de N2. Nutrition.Potencializa a ação da insulina Recomendação: 200 a 400 µg/d Molibdênio . 1986.

2000. JPEN. dobrar a dose adm. Sistema Imunológico Os ácidos graxos ω-3 não estimulam o sistema imune mas auxiliam o sistema por competir com o AA na membrana celular pulmonares. internação pós TMO Wilmore. 1992. Lecturas de Nutrition.57g/Kg/d (Ziegler) Suplementação minimiza catabolismo estresse e corrige a depleção muscular Minimiza a atrofia da mucosa intestinal na NPT e o dano durante Qt. reprodutivas e secretoras de muitas células.FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL L-Glutamina Essencial durante estresse. 1990. Ziegler. 6 6 5 5 Dipeptídeo (Ala-Glu ou GliGlu) estudos apenas em NPT. EPA e DHA) A partir do ácido linoléico forma-se o ácido araquidônico (AA) . lipídica da membrana celular neutrófilos. FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Ômega . monócitos e hepatócitos.PAF e eicosanóides) FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Ômega . 2001. 1998. eritrócitos. JPEN. 1989. Diminui infecção em pacientes críticos Diminui infecção e tempo deJPEN.20 carbonos são importantes na sinalização celular quando transformados: metabólitos intracelulares (trifosfato de inositol e diacilglicerol) extracelulares (Fator Ativador de Plaquetas .3 3 Funções: 2 2 2 2 6 7 . mais abundante no homem Combustível das céls de rápida proliferação do intestino e do sistema imunológico Dose na NPT: 40g/l (Ziegler e Fürst) Segurança: até 0. Lancet . Lancet. Wilmore. diminui a PA hemorragia? choque? A ingestão de gorduras dietéticas influencia a composição plaquetas. Fürst.3 FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Ômega . Houdjik. 1990. e Rt. Schloerb. Precursor glutationa peroxidase 5 6 6 6 2 Na dieta normal compõe 10% ptns ou 5 a 9g/d Participa da síntese de ptns viscerais e amoniogênese renal 5 Transportador de N2 4 5 5 2 2 2 Aa.3 Vias metabólicas Ácidos Graxos poliinsaturados de cadeia longa . quando os níveis plasmáticos caem drasticam/e se não houver fonte exógena (quebra muscular) L-Glutamina: Estudos Dose na NE: 16g/l (Houdjik) Stehle. Schloerb.abundante nos fosfolipídeos da membrana Ácidos graxos .3 Vias metabólicas 6 Os eicosanóides modulam as funções cardiovasculares. imunológicas. JPEN. 2001 FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Ômega .(αlinolênico. Riscos Excesso: inibe a agregação plaquetária.

Suprimento a partir de substratos glicidicos.FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Ômega . medula espinhal 9 9 9 8 8 Relação ω-6:ω-3 de 4:1 a 10:1 (3:1 pacientes graves) 8 8 8 8 8 8 8 8 7 7 8 8 8 Recomendação: 0. Indicação de provável benefício dos Imunomoduladores Queimaduras com mais de 30% da área corpórea e de 3º grau Critérios para interrupção: ↓ proteínas inflamatórias (proteína C reativa ou fibronectina) e ↑ pré-albumina Em ventilação mecânica JPEN 2001 9 Trauma craniano grave 9 Cirurgia eletiva Tempo de uso de imunomoduladores: mínimo – 5 dias 9 Vítimas de trauma grave (abdomem. protéicos. crânio.5% a 1% VCT São constituídos por purinas e pirimidinas No hipermetabolismo a produção endógena torna-se Servem de unidade estruturada para a síntese de DNA. canola (10%). ? FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL < incidência de complicações infecciosas < tempo de internação < tempo de ventilação mecânica ↓ falência de múltiplos órgãos. soja (7%) insuficiente (Linfócitos T não tem quantidade necessária para seu metabolismo = ↓ resposta imunológica RNA. Resultados esperados do uso de imunomoduladores Indicação correta: Cirugia gastointestinal eletiva Desnutrição moderada ou grave pré cirurgia Aparelho Disgestivo. ATP e AMP ciclico FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Nucleotídeos folatos e fosfatos. tórax.3 8 FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Nucleotídeos A síntese é altamente dependente de energia. 8 . sendo o fígado seu principal órgão de produção Fonte: óleo de peixe (22%). Não existe evidências de que a suplementação interfira favoravelmente A adequada ingestão dietética de proteínas é a principal fonte de nucleotídeos para a síntese de ácido nucléico FÓRMULAS DE NUTRIÇÃO ENTERAL Indicação de NE precoce com Imunomoduladores.

O mecanismo pelo qual os imunomoduladores estimulam o sistema imune não está bem definido. “QUE TEU ALIMENTO SEJA O TEU REMÉDIO” Hipocrates 400 a. necessitando mais estudos. 9 .C.

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