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Captulo 169
Epidemiologia, etiologia, diagnstico e tratamento clnico da litase urinria
Jos Luiz Chamb

O impacto social da calculose urinria na populao mundial define-se em vista do risco de formao de clculos em algum momento da vida na ordem de 5% a 20% e ndice de recorrncia de 50% em cinco anos, gerando, em 1993, um custo de 3 bilhes de dlares nos Estados Unidos com diagnstico, tratamento e preveno da litase urinria. Existem fatores ambientais, como geografia, clima, ocupao; fatores dietticos, como variao do teor protico, sal e gua e medicamentos rotineiros utilizados. Fatores individuais hereditrios, como tendncias familiares para formao de clculos, possivelmente em decorrncia de herana polignica de penetrncia incompleta. Poucas so as situaes onde a transmisso gentica bem-definida (cistinria e acidose tubular renal familiar). O pico de incidncia de calculose urinria ocorre entre a terceira e quinta dcada de vida e maior ocorrncia em homens que em mulheres na proporo de 3:1. O entendimento da formao do clculo urinrio implica o conhecimento de rudimentos de bioqumica como o produto de solubilidade de um soluto em uma soluo simples, que a concentrao limite aps a qual ocorre precipitao deste soluto; porm em uma soluo mista, isto , com vrios solutos e com variaes de pH, temos freqentemente solutos em condio de supersaturao, portanto com concentraes acima de seu produto de solubilidade, sem que haja precipitao do mesmo. Esta condio muito instvel e bastante predisponente precipitao de cristais, embora existam fatores que concomitantemente trabalham pela inibio de formao

de cristais: os inibidores de cristalizao (citrato, magnsio, glicosaminoglicanos, pirofosfatos e outros) e a prpria cintica urinria com a constante mobilizao e eliminao de cristais. O mecanismo de formao dos clculos implica um fenmeno de nucleao heterognea, em que sobre uma base de caractersticas bioqumicas diferentes, depositam-se molculas de um mesmo soluto, por exemplo molculas de oxalato de clcio depositando sobre fragmentos de clulas epiteliais descamadas, a adio de mais molculas de soluto a este ncleo chama-se crescimento do cristal e a adeso de dois ou mais ncleos em crescimento chama-se agregao do cristal. Estes mecanismos determinam a formao do clculo urinrio. O diagnstico clnico da gnese do clculo urinrio vem sendo simplificado nos ltimos anos, baseado em conhecimentos fisiopatolgicos e concluses teraputicas. Como, em linhas gerais, 80% dos clculos tm como componente o clcio, 10% o cido rico e 10% fosfato amnio de magnsio; de fundamental importncia o conhecimento do metabolismo do clcio. Alimentamo-nos de 1 g de clcio por dia, sendo que 25% deste, absorvido pelo intestino, em contrapartida 10 g de clcio so filtrados ao nvel renal e 98% deste reabsorvido em tbulos renais. Este equilbrio mantido pela regulao do clcio srico controlado pelo paratormnio atravs da mobilizao do clcio sseo. A influncia da dieta de restrio de clcio no aumento de absoro de oxalato entrico e conseqente aumento nos ndices de formao de clculo

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de clcio a longo prazo, conforme demonstrado por Curren e colegas em 1993, alm da mobilizao crnica de clcio sseo que leva osteopenia. A demonstrao de eficincia do tratamento das hipercalcirias absortiva e renal com diurtico tiazdico por Pak e colegas em 1987. Estes fatos favoreceram a utilizao do estudo restrito para diagnstico etiolgico, com a mesma eficincia e menor custo que o estudo completo. No estudo restrito feita a dosagem srica de clcio, cido rico, uria e creatinina, urina tipo I e dosagens em urina de 24 h de clcio, cido rico, sdio, oxalato e citrato, estas aferies nos permitem ainda definir o volume de diurese em 24 h e devem ser realizadas em duas amostras. A anlise qualitativa do clculo deve ser realizada e serve de triagem diagnstica da origem do clculo. Em relao ao tratamento clnico e preventivo da litase urinria, independente da etiologia, vlido sugerir hidratao que permita diurese de 1,5 a 2 litros por dia, atividade fsica freqente, uso moderado de sal e protena animal na dieta e utilizao do limo na rotina diettica, devido ao seu alto teor de citrato. As situaes de hipocitratrias devem ser tratadas primeiro com hidratao adequada, normalizao da ingesto de sdio e reposio com citrato de potssio de 20 a 60 mEq/dia. As hipercalcirias com clcio srico elevado devem ser pesquisadas e tratadas com paratireoidectomia e as hipercalcirias restantes tratadas com diurticos tiazdicos de 12,5 a 50 mg/dia, tendo-se o cuidado com a depleo de potssio. Existe um pequeno percentual de clculos de clcio que decorrem de alteraes do metabolismo de cido rico, que serve de ncleo de formao do clculo, assim devem ser tratados com dieta pobre em purinas e bloqueadores de sntese de cido rico como o alopurinol (100 a 300 mg/dia). Os clculos de cido rico devem ser tratados com dieta restrita de purinas, em especial restrio de carnes novas, alguns peixes (sardinha, anchova, arenque), gros (ervilha, gro de bico, lentilha...) e hiperidratao com diurese de 1,5 a 2 L/dia, usar bloqueador de sntese como alopurinol (100 a 300 mg) em especial se uricosria for maior que 1.200 mg/urina de 24 h. No tratamento dos clculos como medida de dissoluo, podemos alcalinizar a urina com bicarbonato de sdio trs a quatro colheres de ch/ dia, tendo cuidado em indivduos hipertensos e tambm no uso prolongado, com a deposio de oxalato de clcio; devido ao alto teor de sdio, utilizase tambm o citrato de potssio de 20 a 60 mEq/ dia, lembrando-se que o limo pode auxiliar na alcalinizao e tambm a acetazolamida 250 mg/dia. O controle do pH urinrio vlido para certificarse da eficincia teraputica. A hiperoxalria (> 45 mg/dia) em geral secundria, visto que a oxalose primria uma doena grave com alto ndice de mortalidade e perda renal, em sua forma leve (< 60 mg/dia) deve ser tratada apenas com restrio diettica (vitamina C, espinafre, ch, chocolate e nuts) e ter cuidado com a restrio de clcio, na sua forma moderada (> 60 mg/dia) pode-se adicionar a dieta citrato de clcio e piridoxina 100 a 200 mg/dia. Os clculos de estruvita devem ser tratados de forma intervencionista e podem ser complementados clinicamente quer seja com a manuteno de quimioprofilaxia de longo prazo para tratar infeco residual, quer seja utilizando bloqueadores de urease como o cido aceto-hidroxmico. Os clculos de cistina devem seguir os mesmos princpios teraputicos dos clculos de cido rico, porm, como apresentam pH de solubilidade mais alcalino, a eficincia de dissoluo menor; deve-se hiperidratar e no existe recomendao diettica. Utiliza-se agentes que interferem na solubilidade da cistina como a Dpenicilamina (1 a 2 g/dia), a alfamercaptopropionil glicina (800 a 1.200 mg/dia) e o captopril (50 mg trs vezes/dia).

Leitura recomendada
1. Menon M, Resnick MI. Urinary lithiasis: etiology, diagnosis, and medical management. In: Campbells Urology, 8th ed. Saunders, Philadelphia, 2002, pp. 3229-305. 2. Curhan CG, Willet WC, Rimm EB, Stampfer MJ. A prospective study of dietary calcium and other nts and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med, 328: 833-8, 1993. 3. Preminger GM, Pak CYC. Eventual attenuation of hypocalciuric response to hydrochlorothiazide in absorptive hypercalciuria. J Urol 137: 1104-9, 1987.

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Captulo 170
Litase renal mtodos propeduticos e indicaes teraputicas
Anuar Ibrahim Mitre Ricardo Jordo Duarte

No aparelho urinrio, a litase representa a terceira causa mais freqente de doenas, seguida das infeces do trato urinrio e problemas prostticos.

Ultra-sonografia do trato urinrio

A ultra-sonografia do trato urinrio um mtodo seguro, de baixo custo e de rpida execuo, dispensa preparo intestinal ou jejum. Demonstra bem a presena de clculo, inclusive radiotransparente, e mostra possveis dilataes ocasionadas pelo clculo. Pode tambm ser difcil a identificao de clculos pequenos.

Apresentao clnica
A apresentao clnica mais freqente de dor intensa em clica, de incio abrupto, localizada na regio lombar com irradiao para flanco e genital.

Urografia excretora
A urografia excretora muito familiar aos urologistas para identificar clculo e as possveis repercusses anatmicas e funcionais. Clculos obstrutivos podem requerer radiografias mais tardias em vista do retardo na eliminao do contraste. Apresenta como restrio os casos de alergia ao contraste, insuficincia renal, uso de alguns hipoglicemiantes orais. Possui sensibilidade de 96% em clculos ureterais, mas, quando a radiografia simples no demonstra litase, a sensibilidade menor.

Exame fsico
Ao exame fsico a palpao bimanual da loja renal dolorosa, assim como a percusso lombar. Podese perceber sangue observao da urina.

Exame de urina
O exame de urina microscpico geralmente revela hematria em at 85% dos casos (Press e Smith 1995).

Radiografia simples de abdome

O diagnstico por meio de imagem inicia-se com radiografia simples de abdome. Sabe-se que este mtodo permite o diagnstico de clculos urinrios em at 90% dos casos. As causas mais comuns de falha da radiografia simples de abdome no diagnstico dos clculos so: baixo grau de radiopacidade (por exemplo: clculos de cido rico), sobreposio de gases intestinais, de estruturas sseas, calcificaes (por exemplo, flebolitos) e clculos menores que 2 mm.

Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada o mtodo que apresenta maior ndice de sensibilidade (97%) e especificidade (96%). Permite diagnstico diferencial de clculos (clculos orgnicos de indinavir no so indentificados), cogulos e tumores. Muitas vezes pode dispensar o uso de contraste. A reduo do custo deste exame e a alta sensibilidade diagnstica tm sido usadas como argumento para que vrios autores proponham este recurso como o primeiro a ser utilizado na investigao dos casos de clica renal.

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Pielografia ascendente
A pielografia ascendente raramente necessria, isto , quando os outros meios diagnsticos no esclareceram o problema. utilizada como parte de procedimentos ureteroscpicos (Figura 1).

Tratamento
A maioria dos clculos eliminada espontaneamente e no exige tratamento mdico. Classicamente, os principais fatores determinantes da necessidade de tratamento intervencionista so: dor, dimetro do clculo, obstruo e infeco. Muitas so as opes de tratamento de clculo renal: tratamento clnico (seguimento e/ou tratamento sintomtico no aguardo de eliminao espontnea, ou quemlise), litotrcia extracorprea por ondas de choque (LECO), ureterolitotricia ureterorenoscpica (UR), nefrolitotrcia percutnea (NP) e cirurgia aberta (CA). A anatomia renal, a composio do clculo e a sua localizao no rim tambm interferem na conduta a ser tomada. Considera-se tambm, por questes bvias, a disponibilidade de equipamentos e treinamento endourolgico. Clculos de cido rico podem ser tratados por meio de dissoluo qumica com alcalinizao da urina. Clculos de indinavir podem, tambm, ser dissolvidos com hidratao. Em relao LECO, as nicas contra-indicaes atuais so gravidez, coagulopatia incorrigvel e presena de infeco no-controlada. A obesidade mrbida

tambm pode no possibilitar tratamento com LECO. Em obstruo por estenose de juno ureteropilica, divertculos caliciais e rins em ferradura, no se deve indicar LECO devido a resultados limitados. Quanto s caractersticas dos clculos, sabemos que os compostos por cistina e oxalato monoidratado de clcio apresentam menores ndices de sucesso com LECO por serem extremamente duros. Clculos em clices inferiores tratados com LECO tm ndices de resoluo menores que em outras localizaes no rim. Clculos renais menores que 10 mm podem, tambm, ser tratados por meio de ureterorrenoscopia e laser. Clculos maiores demandam muito tempo cirrgico e deixam uma grande quantidade de fragmentos a ser eliminada. Clculos maiores que 20 mm no devem ser tratados por meio de LECO pelo elevado nmero de complicaes e tambm por necessitar a colocao de cateter duplo J, alm de dificultar o tratamento por cirurgia percutnea, tornando um clculo nico em mltiplos e espalhados pelo rim. De modo que clculos maiores que 20 mm e os clculos coraliformes so tratados preferencialmente por meio de cirurgia renal percutnea ou, na impossibilidade desta, indica-se a cirurgia renal aberta (convencional). Outro fator implicado na indicao de tratamento a dilatao renal que, quando presente, torna preferencial o tratamento por meio de cirurgia percutnea, uma vez que os resultados so limitados tanto para ureterorrenoscopia, como para LECO.

Figura 1: Algoritmo semiolgico e teraputico relacionado ao dimetro do clculo renal.

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Sempre que h mais de uma forma de tratamento, este dever ser definido juntamente com o paciente aps explanao detalhada das vantagens e desvantagens de cada mtodo.

Leitura recomendada
1. Resnick MI, Pak CYC. Medical Therapy and approaches to management of urolithiasis. Urol. Clin. North Am. 2000; 29, 243-54.

2. Drach GW. Evolutuion of shock wave during first decade. J Urol. 1992; 148 (3), 1063. 3. Ajzen AS, Christofalo DM. Imagem em nefrolitase. In: Schor N, Heilberg IP. Calculose renal, fisiopatologia, diagnstico e tratamento. Servier, So Paulo. 1995; 185-94. 4. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology. 5. Lingeman JE, Lifshitz DA, Evan AP. Surgical menegement of urinary lithiasis. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan EDJr, Wein AJ. Campbells Urology. Saunders, Phidelphia. 2002, 3361-451.

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Captulo 171
Litase ureteral mtodos propeduticos e indicaes teraputicas
Pedro Paulo de S Earp

Introduo
A litase urinria chega a afetar 5% de toda a populao. O clculo ureteral provoca dor intensa, atingindo os pontos renureterais, podendo se irradiar para o testculo ou face interna da coxa ipsilateral, acompanhada de vmitos e grande ansiedade. Hematria macroscpica pode estar presente quando o clculo se localiza no ureter distal pode haver tenesmo vesical e dor irradiada para a ponta da uretra.

hoje o mtodo de escolha para esclarecimento de uma possvel clica ureteral. Trata-se de um mtodo rpido, que no utiliza contraste, com 97% de especificidade e 94% de sensibilidade, diagnosticando todos os tipos de clculos, exceto o de indinavir.

Teraputica
Embora os critrios de tratamento estejam mudando, a conduta expectante ainda plenamente justificada, j que 70% dos clculos so eliminados espontaneamente, considerando-se globalmente os clculos de todos os tamanhos. Clculos ureterais no devem ficar impactados no mesmo local por mais de quatro semanas, em virtude dos riscos de traumatismo ureteral e estenose conseqente. Clculos obstrutivos associados infeco urinria traduzida por febre obrigam a uma derivao imediata (nefrostomia ou cateter duplo J). O tratamento clnico expectante consiste em medidas de suporte como, por exemplo, hidratao por via venosa para repor perdas por vmitos ou impossibilidade de hidratao por via enteral. Analgsicos, antiinflamatrios, antiespasmdicos e at opiides podem ser utilizados, dependendo da intensidade da dor. Antiemticos s vezes so necessrios. Embora haja discordncias e variaes de conduta de acordo com o caso, as regras gerais que serviro de orientao para tratamentos invasivos so as seguintes:

Diagnstico
O diagnstico clnico feito pela anamnese. O exame fsico pode revelar punhopercusso positiva. Se houver infeco concomitante, febre alta pode estar presente. Exame laboratorial pode revelar leucocitose e hematria microscpica, alm de piria e bacteriria (no caso de infeco). Exame por imagem fundamental. Raios X simples de abdome revelam imagem radiopaca na projeo do aparelho urinrio, exceo feita ao clculo de cido rico, que radiotransparente. A urografia excretora, menos utilizada nos dias atuais, embora seja trabalhosa e utilize contraste, oferece a vantagem de no s demonstrar o clculo e o grau de distenso das vias urinrias, mas tambm aquilatar a funo renal. A USG um mtodo excelente para mostrar clculos renais, mas menos precisa para clculos ureterais. A CT helicoidal

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Clculos no ureter superior
> de 1 cm, ou impactados ou obstrutivos percutnea ou ureterolitotripsia; at 1 cm, no-impactado ou obstrutivo LECO (80% de sucesso).

Situaes especiais
Algumas situaes especiais devem ser comentadas:

Gravidez
Embora a ureterolitotripsia com ureterorenoscpio flexvel (de preferncia) ou semi-rgido seja defendida por endourologistas experientes, a conduta de se colocar cateter duplo J tem sido a mais adotada. Entretanto a ureterorenoscopia flexvel associada utilizao do laser permite que tais procedimentos sejam feitos at com anestesia local. A LECO est, no momento, contraindicada em mulheres grvidas.

Clculos de ureter mdio

> de 1 cm, impactado, obstrutivo, no-visvel ureterolitotripsia; at 1 cm, bem visvel, no-obstrutivo ou impactado LECO; at 1 cm, dificilmente visvel ureterolitotripsia.

Clculos de ureter distal

> de 1 cm, impactado ou obstrutivo ou pouco visvel ureterolitotripsia; at 1 cm impactado ou obstrutivo ou pouco visvel ureterolitotripsia; at 1 cm no-impactado ou obstrutivo e visvel LECO ou ureterolitotripsia. De acordo com o tamanho podemos dar as seguintes orientaes, seguindo o consenso americano publicado em 1997: 1) Clculos pequenos, menores que 5 mm, devem ser tratados conservadoramente, salvo quando existir bloqueio renal completo, sintomatologia muito severa ou infeco concomitante; 2) Clculos entre 5 e 10 mm depender da situao no momento para tomada de deciso entre LECO e ureterolitotripsia; 3) Clculos maiores de 10 mm se no forem obstrutivos, no estiverem impactados, no existir infeco e a sintomatologia for tolervel, a LECO pode ser uma boa escolha. Em caso contrrio a ureterolitotripsia com colocao de duplo J deve ser o procedimento de eleio; 4) Clculos muito grandes e situao muito adversa podem ser tratados atravs de cirurgia convencional ureterolitotomia.

Rua de clculos
A melhor atitude a expectante (at seis semanas), pois grande parte das ruas de clculos eliminada espontaneamente. Entretanto, se os sintomas forem severos ou sobrevir infeco, LECO sobre os clculos pode resolver. Caso contrrio, a passagem de duplo J ou ureterolitotripsia podem ser realizadas.

Clculos urinrios na infncia

Os clculos urinrios na infncia podem ser tratados como nos adultos. Os ureteres das crianas so bastante complacentes, deixando passar fragmentos litisicos conseqentes LECO e permitindo a insero de ureterorenoscpios.

Leitura recomendada
1. Netto NR, Claro JF, Lemos GC. Treatment options for ureteral calculi: endourology or extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1991; 146: 5. 2. Anderson KR, Keetch DW, Albala DM, Chandoke PS, McClennan BL, Clayman RV. Optimal therapy for distal ureter stone: estracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy. J Urol 1994; 152: 62-5.

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Captulo 172
Litase vesical e uretral mtodos propeduticos e indicaes teraputicas
Marco Antnio Quesada Ribeiro Fortes

Litase vesical
Um clculo de bexiga descoberto por Elliot Smith em 1901, em uma tumba pr-histrica no Egito com aproximadamente sete mil anos o objeto urolgico mais antigo de que se tem notcia. Encontrado entre os ossos da pelve de um adolescente, esse clculo tem um ncleo de cido rico e laminaes concntricas de oxalato de clcio e fosfato amonaco magnesiano. At o sculo passado os clculos vesicais eram muito comuns em crianas e adolescentes e estavam relacionados a deficiente oferta nutricional. Essa predisposio para a formao de clculos, considerada endmica, ainda pode ser encontrada em alguns pases subdesenvolvidos da frica, na ndia e na Nova Guin. Atualmente os clculos de bexiga podem ser classificados em primrios, que se formam na bexiga e esto relacionados obstruo infravesical, e os secundrios, formados no rim ou ureter e que migram para a bexiga. Os clculos primrios so, em sua maioria, devidos obstruo ao fluxo urinrio e acometem geralmente homens acima dos 50 anos de idade. A causa obstrutiva est, na maioria das vezes, relacionada esclerose do colo vesical, hiperplasia prosttica ou estenose de uretra de origem traumtica ou inflamatria. Doenas relacionadas dificuldade de esvaziamento vesical como bexiga neurognica, grandes cistoceles e divertculos vesicais podem tambm ser fatores predisponentes na formao de clculos. Os clculos vesicais esto geralmente livres e soltos na bexiga e quando aparecem relativamente fixos em

uma determinada posio podem estar dentro de um divertculo vesical ou de uma ureterocele ou ainda podem corresponder calcificao em fios de sutura, se existir histria prvia de cirurgia plvica. Os sintomas relacionados ao clculo de bexiga so, em sua maioria, devidos obstruo infravesical. Na ausncia de infeco, o paciente pode queixar-se de disria e polaciria, desconforto suprapbico discreto que se agrava com o esforo fsico ou movimentos sbitos. A dor ocorre geralmente no final da mico e pode ser referida no perneo, no escroto ou no pnis. Alm da dor, pode haver interrupo do jato urinrio por impactao do clculo no colo vesical ou na uretra, sendo que nesses casos a dor melhora quando o paciente se deita. Priapismo e enurese podem ocorrer em crianas. A hematria ocorre muito raramente, porm a epididimite pode surgir quando existe infeco urinria associada. O diagnstico de litase vesical ocorre normalmente de forma incidental por ocasio de uma investigao de obstruo infravesical. O clculo de bexiga pode ser visualizado atravs de raios X simples de abdome, muito embora a ultra-sonografia seja o exame de escolha para avaliao inicial da litase vesical. Em exames de uretrocistografia e urografia excretora os clculos aparecem como falha de enchimento vesical, mas atualmente esses exames esto sendo superados pela tomografia computadorizada, que no deixa dvida diagnstica. A cistoscopia continua sendo o exame definitivo por possibilitar a visualizao direta do clculo. O tratamento clnico pode ser tentado para dissoluo dos clculos de cido rico com alcalinizao da

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urina, embora na prtica isso no ocorra devido pouca aderncia do paciente ao longo perodo de tratamento. As opes teraputicas mais utilizadas so a litotripsia extracorprea por ondas de choque (LECO), a litotripsia por via endoscpica ou mais raramente a cirurgia aberta. Quando no existe patologia obstrutiva associada, a LECO pode ser tentada em clculos nicos e com at dois centmetros. O tratamento endoscpico porm a melhor opo teraputica para os clculos de bexiga por tratar, na maioria das vezes, a causa obstrutiva associada. A litotripsia intracorprea pode ser realizada utilizando-se um nefroscpio rgido por via transuretral ou por puno suprapbica com litotridores ultrasnicos e pneumticos. Caso se tenha disponvel o Holmium: yag laser ou litotridores eletroidrulicos, podese utilizar o prprio cistoscpio, rgido ou flexvel, para a realizao do procedimento. Nos casos de clculos que migram da bexiga o paciente pode apresentar dor, desconforto perineal, interrupo do jato e at reteno urinria aguda. Poucos clculos so diagnosticados radiograficamente, primeiro porque uma parte deles radiotransparente e segundo porque rotineiramente a genitlia externa freqentemente ignorada quando se realiza uma urografia excretora. A uretrocistografia miccional um excelente exame para avaliao anatmica da uretra e pode ser bastante til para diagnosticar patologias associadas como estenoses e divertculos. O exame ultra-sonogrfico auxilia bastante, principalmente quando realizado por via transvaginal para avaliao da uretra feminina. A uretroscopia confirma o diagnstico. O tratamento depende do tamanho e da localizao do clculo. Os clculos pequenos quando no eliminados espontaneamente podem ser retirados endoscopicamente com auxlio de pinas de apreenso. A patologia obstrutiva associada, em geral estenose de uretra, pode ser tratada no mesmo momento com uretrotomia interna. Quando existe divertculo de uretra, o tratamento deve ser a cirurgia aberta com diverticulectomia e retirada do clculo.

Litase uretral
Clculos uretrais podem ser primariamente formados na uretra ou podem ter migrado da bexiga ou do trato urinrio superior, sendo os primeiros relacionados estase crnica de urina e infeco. Homens que formam clculos uretrais tm, em geral, patologias obstrutivas associadas como estenose de uretra ou so portadores de divertculos uretrais. Clculos uretrais primrios podem ser assintomticos porque tendem a crescer lentamente na luz da uretra ou em um divertculo. A maioria dos sintomas quando ocorrem esto ligados aos fatores obstrutivos, e o paciente pode apresentar hesitao inicial, disria e nictria. Abaulamento sacular na face ventral do pnis pode ser encontrado nos casos de divertculo uretral. Em alguns casos um corrimento uretral persistente pode estar presente.

Leitura recomendasda
1. Abreu S, Meller AE, Cury J. Giant stone in urethral diverticulum. Braz J Urol, 27: 264-6, 2001. 2. Brockis JG. Diagnosis and treatment of vesical and prostatic calculi. In: Stones: Clinical management of urolithiasis, Lippincott Williams & Wilkins. Chap. 21: 453-60, 1983. 3. Douenias R, Rich M, Ballani G. Predisposing factors in bladder calculi: review of 100 cases. Urology, 37: 240-3, 1991.

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