DATA DE ADMISSO: 00/00/0000 N ARMRIO:

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para os devidos fins, ter recebido da NOME DA EMPRESA., os Equipamentos de Proteo Individual e/ou Fardamento abaixo discriminados, que foram fornecidos gratuitamente nos termos do artigo 166 da CLT item 6.2 da NR - 6 da Portaria 33 de 27.10.83. Declaro ainda estar ciente do acordo com o artigo 158 alnea B da CLT, item 6.7 da NR-6 da mesma Portaria, deverei usar obrigatoriamente estes EPIs durante toda jornada de trabalho e que na ocorrncia de qualquer fato que considere impeditivo para sua utilizao, deverei informar ao Servio de Segurana e ao Servio Mdico. Comprometo-me ainda a indenizar a empresa pelo valor do custo dos equipamentos abaixo relacionados na hiptese de qualquer dano constatado em decorrncia de uso inadequado ou em caso de extravio, pelo que autorizo desde j o respectivo desconto em minha folha de pagamento (1 Art. 462 da CLT). NOME: *************************************** SETOR/CARGO: REFRIGERANTE / AUXILIAR INDUSTRIAL N CAMISA: 3 N CALA: 44 N BOTA: 39 MAT:

ASSINATURA: __________________________________________________________________________ CONTROLE DE EQUIPAMENTOS E FARDAMENTOS

DESCRIO MATERIAL C.A. OU MARCA QUANT. DATA ENTREGA DATA DEVOLUO RBRICA / ASSINATURA

DESCRIO MATERIAL

C.A. OU MARCA

QUANT.

DATA ENTREGA

DATA DEVOLUO

RBRICA / ASSINATURA