Cap. 23: La Terapia de Valoracin Cognitiva (Richard L.

Wessler y Shennah Hankin-Wessler) HISTORIA La Terapia de Valoracin Cognitiva (TVC) surgi a partir de la Terapia Racional Emotiva (TRE) y de la Terapia Cognitiva (TCO). La TVC comenz en respuesta a tres cuestiones que plante nuestro trabajo con pacientes. Primero, por qu algunos pacientes no respondan a las intervenciones con la TRE y a la TCO como se supona tenan que responder? Segundo, por qu algunos pacientes no mantenan ganancias que haban adquirido durante el curso del tratamiento? Tercero, por qu algunos pacientes seguan en tratamiento con nosotros despus de que haban mejorado? La respuesta a estas cuestiones nos llev lejos del tratamiento de la distimia y la ansiedad (TCO). La personalidad se convirti en el centro del tratamiento y empezamos a desarrollar intervenciones para los trastornos de la personalidad. En vez de la explicaciones tpicas de la resistencia o la no adherencia al tratamiento, la TVC considera que la falta de cambio se debe al intento de la persona de sentirse ms segura (es decir, conocer el propio mundo social, econmico e interpersonal y el lugar de uno en l). Estos intentos son controlados por procesos no conscientes, que incluyen directrices para la accin (reglas personales para vivir), proporcionada la motivacin por una necesidad de experimentar sentimientos familiares que confirmen el sentido del s mismo (teora de autoconfirmacin) y por un nfasis especial en el papel de la vergenza para mantener patrones cognitivos, afectivos e interpersonales. La TVC se preocupa ms de la historia de desarrollo, segn la recuerda y la reconstruye el paciente, que la mayora de los otros enfoques cognitivo-conductuales. No nos interesan las conductas metas, que a menudo son el principal inters de los terapeutas de conducta, y no utilizamos los inventarios y las hojas de registro que normalmente se emplean en la TCO. En nuestra comprensin de la personalidad nos vimos ayudados por los avances de la psicologa cognitiva, especialmente por la investigacin sobre los procesos no conscientes (Kihlstrom, 1987) -una alternativa al inconsciente psicodinmico. II. DEFINICIN Y DESCRIPCIN El trmino que llegaba a distinguir mejor nuestra posicin era el de <<valoracin cognitiva>>, un trmino que tomamos de los escritos sobre el estrs y la emocin de Lazarus (1984). Las cogniciones (o conocimiento) y las valoraciones (o evaluaciones) de s mismo, de otras personas y de las situaciones son aspectos cruciales de las emociones y de las acciones. La TVC supone una interdependencia de los acontecimientos cognitivos, afectivos y conductuales y una

necesidad de integrar los esfuerzos teraputicos en todos los aspectos del tratamiento. Al intentar tratar, de forma creativa, al pequeo grupo de pacientes ms resistentes a las terapias tradicionales, los autores hicieron dos descubrimientos: 1) que muchos enfoques psicoteraputicos consagrados (p.ej., las terapias cognitivas, el psicoanlisis y la terapia de conducta) pueden realmente aumentar, en vez de reducir, la patologa de algunos pacientes; 2) que el fracaso tiene lugar cuando los pacientes no estn de acuerdo con los principios que subyacen al tratamiento y, por consiguiente, no cumplen con l. Los autores pensaban que era necesario extraer lo que fuese positivo de las escuelas de terapia en las que eran expertos e intentar encontrar explicaciones prcticas (introspecciones) y aplicaciones para el cambio (intervenciones), que tuvieran sentido para los pacientes y para los terapeutas. Qued claro, a partir de vrnoslas con el grupo ms resistente de pacientes, que muchos tenan el hbito de sentirse de una manera determinada y las causas de estos sentimientos eran inconscientes. La TVC integra procesos cognitivos, afectivos e interpersonales en un enfoque que est limitado a determinados trastornos de la personalidad. No se trata de abordar sntomas de distimia y ansiedad, excepto cuando son el resultado de aspectos de la personalidad. Debido a que exploramos patrones motivacionales, existe una similitud con la teora psicodinmica; debido a que enfatizamos el afecto y la autovaloracin, hay una similitud con la TRE y con los principios rogerianos; debido a que impulsamos alteraciones conscientes en las relaciones con otras personas, hay una similitud obvia con la terapia interpersonal. La TVC, entonces, se dirige a: 1) proporcionar introspeccin o conocimiento, y 2) sugerir, alentar y explicar acciones e intervenciones correctoras cognitivas. III. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPRICOS III.1. Reglas personales de vida Consideramos a las personas como criaturas gobernadas por reglas que aplican a situaciones especficas de la vida, reglas que aplican segn entiendan esas situaciones. La gente emplea sus reglas para adaptarse a las situaciones, aunque pueden aplicar las reglas sin darse cuenta de que lo estn haciendo; los resultados de aplicar sus reglas estn normalmente mezclados y distan mucho de ser totalmente satisfactorios. En cierto sentido, somos nuestras reglas. Por ejemplo, una mujer joven se describa a s misma habindose criado en una familia descuidada, en la que haba aprendido la regla de que <<una buena chica es vista pero no oda. Y tengo que ser

siempre una buena chica>>. Se convirti en una persona reservada y poco asertiva, respondiendo a las necesidades de los dems antes que a las suyas propias y rehuyendo el xito personal. Hasta que esta mujer viese cmo y por qu haba adquirido estas reglas sobre s misma, era probable que permaneciese muy ansiosa y reservada. El tratamiento que le haba dado su familia haba sido tcitamente introyectado tanto en sus reglas personales como en su autoconcepto, e interactuaba con el mundo en formas que garantizasen el mantenimiento de sus reglas personales. El proceso de tratamiento implica ayudarla a re-valorar estas reglas, que estaban basadas sobre puntos de vista de dos personas sus padresy que las haba generalizado a todo el mundo. Los orgenes de sus reglas personales no yacen en su inferioridad intrnseca, sino en un conjunto de suposiciones basadas en su historia pasada. Las reglas se adquieren, a menudo, a una edad temprana y se resisten al cambio, debido a que estn fundamentadas sobre la autoridad de los propios padres. A las reglas segn las cuales vive la gente las denominamos reglas personales de vida. Beck (1976) ha dicho, <<la persona utiliza una especia de libro de reglas mentales para guiar sus acciones y evaluarse a s mismo y a los dems. Aplica estas reglas al juzgar si su propia conducta y la de los otros es correcta o est equivocada Empleamos las reglas no slo como directrices del comportamiento, sino tambin para proporcionar un marco que sirva para comprender las situaciones de la vida>>. Las reglas personales de vida pueden ser guas explcitas, pero ms a menudo son guas implcitas. Las reglas implcitas o no conscientes se infieren de las observaciones de la conducta, observando que la persona se comporta <<como si>> estuviera guiada por una regla determinada. La persona puede no darse cuenta de sus reglas y, por consiguiente, no puede describirlas cuando se le pregunta. Sin embargo, las reglas pueden inferirse a partir de las pautas de accin y emplearse para explicar y predecir otras acciones. Las reglas personales de vida son tambin estructuras cognitivas que representan: 1) la versin idiosincrsica de una persona sobre las relaciones, sometidas a leyes, entre los acontecimientos psicolgicos y sociales, y 2) los principios morales y ticos de una persona sobre lo correcto y lo incorrecto. Una regla personal expresa qu es lo que existe o qu es lo que debera existir o las dos cosas. Las reglas naturales o inferenciales son expresiones de cmo una persona entiende la ordenacin de los acontecimientos en el mundo social o natural. La gente necesita suponer ciertas relaciones, sometidas a leyes, con el fin de predecir los acontecimientos, seguir una accin adaptativa y sentirse segura (ej. el trabajo duro lleva al

xito si eres bueno con los dems, los dems sern buenos contigo, confa en dios). Las reglas morales o preceptivas especifican qu debera ser, cmo se debera actuar y cmo deberan comportarse los dems. Son proposiciones sobre la conducta correcta y sobre la conducta tica. Son principios morales y valores sociales, segn los entiende un individuo. Este tipo de regla personal forma la base para la evaluacin de las acciones propias y ajenas, as como para evaluarse a s mismo y a los dems, de forma total. Esta clase de regla forma la base de las valoraciones de los fenmenos sociales y se encuentra implicada en el profeso afectivo. Las experiencias afectivas como vergenza, culpa, ira, remordimiento y celos, implican claramente al s mismo y al propio sistema de valores (Lewis, 1987). La autoestima proviene de verse a uno mismo actuando de forma consistente con las propias reglas personales preceptivas. La culpa y la vergenza provienen del NO cumplimiento de las propias reglas personales preceptivas y de la autovalorizacin negativa que acompaa a esa falta de cumplimiento. Las reglas personales de vida pueden interactuar o chocar mutuamente y esta interaccin o conflicto es a menudo el centro de la TVC. El fracaso para reconocer y reconciliar las reglas personales conflictivas conduce a la angustia psicolgica. Las reglas personales de vida funcionan de tres maneras: 1) puede haber mediadores cognitivos de la experiencia afectiva. 2) funcionan como componentes de un sistema interactivo de cognicin, afecto e (inter)accin. 3) hay algoritmos no conscientes para las respuestas basadas en los valores. Un algoritmo no consciente es una va almacenada para el procesamiento automtico de la informacin social. Este procesamiento automtico no consciente NO est bajo el control de la persona; est bajo el control del ambiente y se activa por estmulos relevantes de la situacin ambiental. Lewicki (1986) concluy: <<cuando la gente aprende un nuevo algoritmo cognitivo (como reaccionar de un cierto modo a determinados estmulos), que sigue a un proceso de aprendizaje controlado conscientemente, y luego repite una serie de veces lo que ha aprendido, sucede a menudo que el algoritmo cognitivo se vuelve automtico y empieza a funcionar sin mediacin del conocimiento consciente (Sin embargo), el procesamiento humano de la informacin implica, en sus distintos niveles, numerosos algoritmos no conscientes: 1) que nunca se han aprendido a nivel consciente, 2) que funcionan totalmente fuera del propio control consciente, y

3) que no estn disponibles, para una persona que siga estos algoritmos, de una manera que no sea la proporcionada por un punto de vista externo sobre su funcionamiento>> Las reglas personales de vida pertenecen a un aspecto importante de la personalidad los mapas cognitivos que explican la consistencia de la conducta y del afecto a lo largo del tiempo y a travs de las situaciones. Son estructuras mentales fundamentales que definan a la persona y a su integridad como individuo. Las reglas sobre el <<s mismo>> constituyen una base para la motivacin (dicen cmo se ha de ser y sentir). III.2. Las cogniciones justificadoras La mayora de las clases de terapia cognitiva estn de acuerdo con la proposicin de que las cogniciones controlan las emociones y los sentimientos, y que el afecto perturbador es el resultado de evaluaciones e inferencias errneas. Este punto de vista es consistente con las explicaciones tericas de la emocin que enfatizan el papel mediador crucial de la cognicin en los procesos emocionales. Las reglas personales de vida son cogniciones que median los sentimientos y, cuando no son conscientes, funcionan como algoritmos no conscientes. En la TVC, las cogniciones tienen una funcin adicional. Ciertas cogniciones pueden aadirse a los sentimientos con el fin de justificar la experiencia de los sentimientos, o con el fin de producir los sentimientos, o para apoyar las conductas defensivas. Las cogniciones justificadoras constituyen una categora diferente de cogniciones desadaptativas: son negaciones o racionalizaciones defensivas, cuyo propsito es el proporcionar <<razones>> para ciertos sentimientos y las conductas que les siguen. Las cogniciones justificadoras dan a la persona razones plausibles para sentirse como lo hace. Sin embargo, la persona puede considerar que el pensamiento o la afirmacin carece de credibilidad y puede incluso reconocer que es inconsistente con los hechos establecidos (ej. le caigo psimo a todos los profesores de la u). III.3. El afecto personotpico Cada persona experimenta ciertos afectos ms frecuentemente que otros. Denominamos a estos sentimientos preponderantes afectos personotpicos. Se originan en las primeras experiencias de socializacin de la persona. Ms tarde, esos afectos se evocan ms fcilmente que otros y estn ms frecuentemente implicados en las interacciones sociales. Tambin es probable que ciertos individuos estn predispuestos genticamente a responder a los estmulos ambientales con mayores niveles de afecto negativo, lo que en algunos casos puede ser gravemente desadaptativo; niveles muy elevados de ansiedad provocan trastornos en el sistema inmune y en las divisiones simpticas y parasimptico del sistema nervioso

autnomo, dando como resultados trastornos psicosomticos y sntomas histricos de conversin. Aunque las emociones tienen correlatos fisiolgicos y algunas expresiones emocionales son innatas, la frecuencia y la intensidad de los sentimientos estn moldeadas por las primeras experiencias. Es til considerar a cada familia como una subcultura con sus propios patrones distintivos sobre el conocer, el actuar y el emocionarse. Un nio imita modelos de actuacin, de pensamiento, de emociones y recibe reforzamiento dentro del sistema familiar. Los algoritmos asociados con las experiencias afectivas se aprenden, habitualmente, en las primeras etapas de la vida y se perpetan por medio de las interpretaciones sesgadas de los datos por parte de la persona. Los patrones afectivos familiares necesitaban ser explorados y clasificados. Algunas familias parecen ser propensas a la culpa y a la ansiedad, mientras que otras son notablemente hostiles en sus interacciones. Algunas familias en las que los miembros parecen aguantar pacfica y tranquilamente, pueden ser sistemas en los que hay una negacin de todos los sentimientos negativos, y los miembros de la familia a menudo se desprenden de las experiencias afectivas ms dolorosas. El paciente siente que ciertos patrones afectivos son familiares y <<correctos>>, proporcionndole as un <<ambiente seguro>>, en el sentido de que esos sentimientos proporcionan a los pacientes una confirmacin de sus expectativas sobre el mundo y sobre ellos mismos. Es necesario sealar (o dar a conocer) estos patrones familiares emocionales a los pacientes, para mostrarles por qu persiguen consciente e inconscientemente sus sentimientos para encontrar sentido al mundo. Con su afecto personotpico, los pacientes han experimentado su mundo nicamente desde sus perspectivas. Cuando logran ver estos patrones idiosincrsicos de sentimientos como hbitos, la mayora de ellos adquiridos en la infancia, se puede alentar y planificar cambios conscientes y, ms tarde, tendrn lugar tcitamente cambios inconscientes. III.4. Maniobras de bsqueda de seguridad Una hiptesis bsica de la TVC es que el individuo perseguir estados afectivos familiares, a menudo sin su conocimiento consciente. La persona busca seguridad de las experiencias familiares, en vez de buscar simplemente el placer y evitar el dolor. Las maniobras de bsqueda de seguridad son acciones que construyen la realidad de una manera tal que los resultados producen sentimientos de seguridad en la persona. Los estados afectivos buscados pueden ser <<negativos>> (como la ansiedad, vergenza, tristeza), si las primeras experiencias de socializacin tuvieron lugar dentro de una familia culturalmente desadaptada que modelaba y reforzaba esos sentimientos. Los

sentimiento de seguridad provenientes de las experiencias negativas son patolgicos y culturalmente desadaptados, aunque pueden haber sido adaptativos en otra poca de la vida de la persona. Una suposicin bsica de la TVC es que la gente no slo intenta evitar las experiencias negativas afectivas y defenderse de ellas, sino que tambin busca estimularlas. Se dedican tanto a la defensa como a las maniobras de bsqueda de seguridad, con el fin de mantener o restaurar un grado ptimo de sentimientos familiares. La sensacin de seguridad que surge de experimentar sentimientos familiares incluye el reasegurarse que uno no se enfrenta con estmulos nuevos, que ha afirmado su identidad y que puede predecir con exactitud las respuestas propias y las de otras personas. La hiptesis de autoconfirmacin afirma que la gente interacta segn patrones que <<extraen>> respuestas predecibles de las otras personas y que producen sentimientos familiares en el actor. Las personas llevan a cabo conductas interpersonales que produzcan determinadas consecuencias de modo que estas consecuencias confirmen el propio autoconcepto cognitivo y que estimule sentimientos familiares. La identificacin de las maniobras de seguridad de una persona se hace por medio del anlisis de patrones acciones recurrentes que producen resultados predecibles, los cuales podran interpretarse <<como si>> la persona los planificase, una prctica que es consistente con las conceptualizaciones contemporneas de un inconsciente cognitivo. Buscamos patrones de conducta que provoquen respuestas en los dems y en ellos mismos, y que validen las imgenes negativas de uno mismo experimentadas como afecto (ej. la conducta de evitacin grave). III.5. El punto fijo emocional La TVC postula un punto fijo emocional que acta regulando las experiencias afectivas. Cuando las experiencias afectivas se desvan de un cierto rango, empieza a tener lugar un proceso de autorregulacin que produce el efecto de retornar los sentimientos de la persona a aquellos que le son ms familiares (retorno homeosttico a los estados ptimos). Sin embargo, hipotetizamos que la gente est tambin motivada para buscar experiencias desagradables y encontrar <<alivio>> de las agradables (ej. ver pelcula de terror). La observacin clnica indica que se toman decisiones similares de forma no consciente y que implican al individuo como participante y no como observador. Para algunas personas, la mayora del tiempo, la seguridad proviene de estados emocionales negativos. Estas personas buscarn las experiencias y/o interpretaciones negativas para mantener el equilibrio cognitivo y afectivo.

IV. MTODOS El objetivo de la TVC consiste en fomentar la comprensin y la aceptacin de uno mismo, colocar la expresin emocional dentro de lmites interpersonalmente aceptables y modificar patrones autoderrotistas de accin y de interaccin. La TVC se preocupa menos de aliviar los afectos negativos, que es lo que habitualmente se hace en la TRE y en la TCO, y ms de la comprensin de cmo estn implicados los afectos en la personalidad. Se necesita la introspeccin para vencer la inercia que evita el cambio obteniendo, primero, una comprensin del papel que juega la necesidad no consciente de reexperimentar ciertos sentimientos negativos y luego actuando de forma opuesta al patrn habitual de bsqueda de seguridad. IV.1. La alianza teraputica La relacin entre el paciente y el terapeuta es el primer y ms esencial ingrediente del tratamiento. Intentamos crear un ambiente seguro, que no produzca vergenza, en donde los sentimientos, tanto positivos como negativos, se puedan manifestar y discutir adecuadamente. La autorrevelacin adecuada de sentimiento y de informacin personal del terapeuta es una tcnica que anima a los pacientes a que expresen sentimientos y pensamientos, y que describan acontecimientos sobre los que sienten culpa y vergenza. El terapeuta de la TVC se esfuerza por obtener una relacin ms equitativa y de colaboracin. Constantemente consultamos con los pacientes para enterarnos de cmo ven nuestras relaciones a lo largo de las primeras etapas de la formacin de una alianza teraputica. IV.2. El afecto personotpico A todos los pacientes se les pide que rellenen el Multimodal Life History Questionnair (LHQ) {Cuestionario Multimodal De La Historia De Vida), el Beck Depresin Inventory (BDI) {Inventario de Depresin de Beck} y para los pacientes que tienen una larga historia de problemas psicolgicos, el Millon Clinical Multiaxial Inventory-II (MCMI-II) {Inventario Clnico Multiaxial de Millon-II}, que explora los problemas psicolgicos actuales y los patrones disfuncionales a largo plazo. Un examen de las respuestas del paciente a las preguntas del LHQ, ayuda a definir los patrones afectivos tpicos de la familia del paciente. Estos instrumentos proporcionan una base para un completo examen de la historia personal de desarrollo del paciente. Otra forma de evocar el afecto personotpico consiste en provocar recuerdos infantiles, contando discretamente historias de otros pacientes que tienen experiencias de vida similares, respondiendo a las seales no verbales y modelando los sentimientos por medio de la autorrevelacin.

La imaginacin dirigida es til para evocar patrones de afecto personotpico, especialmente en pacientes cuyo afecto est bloqueado y fuera de su conciencia. Los patrones afectivos se expresan tanto directa como indirectamente. Las seales no verbales constituyen claros indicadores de los sentimientos, especialmente aquellas seales asociadas con la conducta interpersonal. Los objetivos son el clarificar las formas de sentimientos familiares al paciente por medio de la comprensin de su etiologa y el ayudar a los pacientes por medio de la comprensin de su etiologa y el ayudar a los pacientes a que entiendan cmo mantienen esos sentimientos, algunos de los cuales son desadaptativos, con el fin de sentirse <<seguros>> y mantener el punto fijo emocional familiar. IV.3. Las cogniciones Al intentar comprender las cogniciones de un paciente, nos apoyamos en el LHQ como una introduccin bsica a los pensamientos del mismo. Muchas reglas personales de vida pueden reconocerse de esta manera y verificarse y ampliarse durante las entrevistas teraputicas. Estas inferencias se presentan al paciente con el fin de comentarlas y revalorarlas. Si el paciente est de acuerdo con que tiene una regla personal que predice la falta de xito a pesar del esfuerzo, el terapeuta debera preguntarle su esta regla se aplica a todo el mundo, creando una disonancia a la regla personal. Se alienta, entonces, a este paciente para que disocie la conexin, que ha tenido toda la vida, entre esfuerzo y fracaso y que haga una nueva conexin entre esfuerzo y posible xito. Al describir los patrones afectivos familiares, alentamos a los pacientes a que expresen cogniciones justificadoras, pensamientos que evoquen y/o justifiquen el afecto personotpico. IV.4. Las maniobras de bsqueda de seguridad Estos patrones de conducta y de pensamientos pueden identificarse trabajando hacia atrs a partir del afecto personotpico negativo que producen. El paciente informa de acontecimientos en su vida actual durante los cuales reexperimenta emociones caractersticas y stas pueden identificarse fcilmente como maniobras de bsqueda de seguridad. La clave para identificar las maniobras de bsqueda de seguridad consiste en asumir una actitud <<como si>> -el paciente acta <<como si>> estuviera buscando afecto familiar. Cuando una maniobra de bsqueda de seguridad es de naturaleza interpersonal, como sucede a menudo, el terapeuta puede pedir al paciente que invierta los papeles con la otra persona significativa de su vida y que se imagine cmo se podra sentir la otra persona y descubrir as cmo provoca las reacciones emocionales en los dems.

Un tipo habitual de maniobra de bsqueda de seguridad es la conducta adictiva: alcoholismo, adiccin a las drogas, el juego compulsivo, el ir de compras compulsivamente, robo compulsivo en tiendas, trastornos alimentarios. La vergenza progresiva es habitual en las adicciones; el comer en exceso es un buen ejemplo. Cualquier intento de intervenir, con tcnicas conductuales, en las primeras etapas de la terapia puede ofrecer al paciente una oportunidad ideal de fracasar e implicarse en una maniobra de bsqueda de seguridad, para justificar el concepto negativo de s mismo, la experiencia de vergenza y la humillacin. La intervencin aqu consiste en mostrar al paciente que el comer en exceso mantiene estos sentimientos negativos aunque familiares lo que era inconsciente se vuelve consciente. El hbito de comer en exceso permite a la persona evitar las relaciones ntimas, el sexo y, a veces, el ascenso profesional. Los nios que son vctimas de actos abusivos creen a menudo que, de alguna manera, provocan y se merecen ese trato. Ms tarde producirn respuestas similares en los dems por medio de maniobras de bsqueda de seguridad. La intervencin aqu consiste en ayudar a los pacientes a transferir la responsabilidad de estos actos injuriosos a las personas que los cometen. La paciente que come en exceso puede realizar un registro de sus pensamientos antes y despus de comer en exceso, y examinar dichos pensamientos para ver si las razones que se da a s misma de sus acciones son vlidas o son simples excusas para justificar el hacerse dao a s misma. Conforma el paciente va entendiendo de qu va la conducta de comer en exceso, se inclina menos a creer en sus propias excusas. La conducta que una vez estaba fuera de control, ahora se controla y se aumenta la sensacin de poder personal por parte del paciente. IV.5. Las intervenciones La evaluacin y las intervenciones en la TVC van de la mano. La autorrevelacin y el modelado por el terapeuta alientan la honestidad emocional de la conducta diaria del paciente. Por medio de la imitacin del modelo que es el terapeuta y practicando la autorrevelacin fuera de la sesin de terapia, el paciente puede aprender que la honestidad emocional fomenta relaciones ms estrechas entre la gente. El interrogatorio del terapeuta sobre las reglas personales del paciente y las cogniciones justificadoras, abre la posibilidad de comprender los orgenes de ambas categoras de cogniciones y de sus funciones en la vida actual del paciente. Esta reconstruccin de la historia personal de las cogniciones del paciente es, a menudo, esencial para que el paciente piense de forma diferente. Se instruye al paciente para que acte <<como si>> ya hubiese conseguido los cambios que busca (acte en contra de los sentimientos familiares).

La disonancia cognitiva que conduce al cambio puede crearse pidiendo al paciente que intente pensar de forma diferente y actuar segn esos nuevos pensamientos. El ayudar al paciente a reconocer los patrones disfuncionales y fomentar sus intentos de cambio pueden facilitarse si mantiene un registro escrito como, por ejemplo, un diario. Una intervencin distinta de la TVC es el examen de las cogniciones justificadoras y su exposicin como los pilares de ciertas emociones disfuncionales. Se alienta a los pacientes a que piensen sobre sus pensamientos y que abandonen las cogniciones justificadoras, porque apoyan una visin falsa de la realidad (disminuyendo los afectos malos). La intervencin bsica para con las maniobras de bsqueda de seguridad consiste en identificarlas y recomendar al paciente que haga lo opuesto al patrn habitual, que lleva asociados los sentimientos familiares que el paciente busca inconscientemente. Es especialmente importante que el paciente identifique sus maniobras de bsqueda de seguridad cuando ocurran y que trate intencionadamente de modificar el patrn habitual. Los mecanismos de autoconsuelo se refieren a lo que hace el paciente para aliviar sus propios sentimientos de angustia. Por medio de la autorrevelacin, el terapeuta puede modelar programas emocionales para el cuidado de uno mismo, que se opongan a las maniobras de bsqueda de seguridad y tambin puede vigilar el desarrollo de dichos programas. Finalmente, el terapeuta puede escribir una nota para el paciente al final de cada sesin. El paciente lee esta nota y la pone en prctica conforme la va necesitando. La nota contiene los siguientes puntos: 1). Qu se vio en el da de hoy; 2) patrones de pensamientos, sentimientos y acciones identificados durante la sesin; 3) tareas para casa que se opongan a los patrones (ojal propuestas por el paciente). IV.6. Los retrocesos Es muy habitual en la terapia ver a pacientes que despus de haber hecho progresos, vuelven, de pronto, a los antiguos patrones de sentimientos y conductas. En la TVC estos retrocesos se ven como intentos inconscientes de mantener la <<razn tpica>> de cogniciones y afectos positivos y negativos, es decir, intentos de reinstaurar el punto fijo emocional. Se debera mostrar al paciente que estos retrocesos son, de hecho, una seal de progreso, en el sentido de que constituyen una respuesta al cambio. V. VARIACIONES Podemos sugerir directrices para trabajar con pacientes que tengan ciertos trastornos de la personalidad comunes.

La personalidad dependiente est preocupada frecuentemente por temores de ser abandonada y se siente herida fcilmente por la crtica o la desaprobacin. No se debe proteger a estos pacientes, y es importante discutir abiertamente sus temores y resistir sus intentos de hacer del terapeuta un experto en darles consejos y tomar decisiones por ellos. La personalidad por evitacin teme a las evaluaciones negativas de los dems y se retira y se asla para evitar las crticas y la vergenza. Evitar al terapeuta y sus consejos. Entonces, el terapeuta debera enfrentarse a ello suavemente y advertir al paciente sobre su patrn de evitacin defensiva. Tambin es deseable el establecimiento de contingencias para que no se recompense la evitacin. La personalidad narcisista reacciona a la crtica con sentimientos de ira, vergenza o humillacin; es, en otras palabras, hipersensible a las evaluaciones de los dems. Al igual que en la personalidad histrinica, el terapeuta debera intentar no estar para los trotes de las maniobras defensivas y de las maniobras de bsqueda de seguridad que subyacen a las reglas personales y a las cogniciones justificadoras. Los trastornos lmites de la personalidad los sentimientos de vergenza se aumentan al mximo, son exquisitamente sensibles a los desaires y humillaciones involuntarios. El trabajar con ellos depende de una slida alianza teraputica, de modo que se pueda hacer frente a las imgenes negativas sobre s mismo y que se pueda apoyar y fortalecer el ncleo positivo del s mismo. VI. APLICACIONES La TVC se limita a los trastornos de personalidad y no se dedica a tratar los sntomas de ansiedad y depresin, excepto cuando son el resultado de aspectos de la personalidad. Sin embargo, los principios de la TVC se aplican a pacientes resistentes y difciles, porque su falta de progreso se debe a aspectos de sus personalidades. La TVC se cre como una respuesta a la falta de progreso y a las decadas de los pacientes. Se tienen que tomar una serie de decisiones cuando se trata a un nuevo paciente: 1) se encuentra el paciente en una crisis? Para las crisis psicolgicas causadas por crisis de la vida real, empleamos la TRE, la psicoterapia de apoyo y la solucin de problemas. La TRE es especialmente eficaz para tratar con emociones y pensamientos catastrficos durante pocas de crisis. 2) cul es el trastorno actual? El tratamiento depende del diagnstico. La psicoterapia psicolgica es multimodal y adems se puede combinar con tratamientos medicamentosos. 3) contribuyen las caractersticas de personalidad de manera significativa a este trastorno? Si la respuesta es s, nos

centraremos en tratar el trastorno de la personalidad empleando los conceptos y procedimientos descritos en este captulo. VII. RESUMEN/CONCLUSIONES FINALES La terapia de valoracin cognitiva supone: 1) que la informacin social se procesa por medio de algoritmos no conscientes, 2) que la motivacin es proporcionada, en parte, por una necesidad de volver a experimentar sentimientos familiares que confirmen la propia sensacin del s mismo y mantienen patrones cognitivos, afectivos, conductuales e interpersonales, y 3) que la vergenza juega un papel importante en mantener los patrones cognitivos, afectivos, conductuales e interpersonales. Entre los aspectos bsicos del tratamiento se encuentra la alianza teraputica. Tambin es esencial el diagnstico preciso y el reconocimiento del afecto personotpico, empleando el LHQ y otros instrumentos. Se ayuda a los pacientes a que comprendan cmo utilizan cogniciones justificadoras para mantener patrones desadaptativos y se les alienta a que pongan en duda esas cogniciones, de modo que las vean como excusas y no como hechos. Se ayuda a los pacientes a que cuestionen sus acciones y a que consideren el resultado de estas acciones antes de llevarlas a cabo. Se les alienta a que acten contra los patrones desadaptativos, utilizando el conocimiento que han adquirido en las sesiones con el terapeuta. ste, por medio de la autorrevelacin y el modelado, presenta el ejemplo al paciente en un ambiente teraputico sin vergenzas.