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CPAP Presso Positiva Contnua nas Vias Areas

Olvia Brito Cardozo

Turma Glria I

CAPS Curso de Especializao em Fisioterapia Respiratria com nfase em Traumato-Cirrgico So Paulo 2004

Sumrio

1 Introduo........................................................................................................ 2 Reviso Bibliogrfica...................................................................................... 2.1 CPAP Convencional..................................................................................... 2.1.1 Indicaes Clnicas.................................................................................... 2.1.2 Efeitos Fisiolgicos do CPAP Convencional............................................ 2.1.3 Contra Indicaes na Aplicao da CPAP................................................ 2.2 Descrio do Sistema CPAP Nasal............................................................... 2.2.1 Indicaes para o CPAP Nasal.................................................................. 2.2.2 Terapia com CPAP Nasal e seus Efeitos Fisiolgicos................................ 2.2.3 Vantagens da Aplicao da CPAP Nasal.................................................... 2.2.4 Desvantagens da Aplicao da CPAP Nasal.............................................. 3 Concluso........................................................................................................ 4 Referncias Bibliogrficas...............................................................................

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1- Introduo A respirao com presso positiva contnua nas vias areas (RPPC) consiste na aplicao teraputica da PEEP em respirao espontnea, onde mantido um elevado dbito de fluxo com uma mistura gasosa na fase inspiratria e nveis de PEEP na fase expiratria. Na CPAP, todo o ciclo ventilatrio realizado com um sistema pressurizado positivo e constante (AZEREDO, 1994).

2- Reviso Bibliogrfica 2.1 CPAP Convencional O principal objetivo da aplicao da terapia com CPAP consiste em evitar a completa eliminao do gs inspirado, mantendo por conseqncia direta maior estabilidade alveolar. O aumento da capacidade residual funcional faz com que ocorra o aumento da presso intra-alveolar ao final da expirao, permitindo, assim, uma melhora nas trocas gasosas. Sem questionamentos na literatura, so reportados aumentos significativos na oxigenao arterial (KNOBEL, 1998). A aplicao da CPAP convencional permite a manuteno de um fluxo areo permanente, mantendo as vias areas respiratrias abertas (figura 1), permitindo assim uma melhor distribuio do gs nas unidades alveolares (AZEREDO, 1994). Figura 1:

Fonte: www.globalmed.com.br 2.1.1- Indicaes Clnicas A aplicao contnua ou intermitente da CPAP pode estar indicada nas seguintes condies clnicas: a) Profilaxia da insuficincia respiratria aguda; b) Hipoxemia (PaO2 abaixo de 60 mmHg); c) Dispnia; d) Shunt direito e esquerdo; e) Hipoventilao alveolar; f) Colapso alveolar;

g) Microatelectasias; h) SARA. (SCANLAN, 2000). 2.1.2 Efeitos Fisiolgicos do CPAP Convencional Os efeitos fisiolgicos e os benefcios clnicos da aplicao da CPAP esto bem documentados na literatura atual, com importantes relatos de que esta terapia melhora a relao VA/Q e ajusta fisiologicamente outros parmetros clnicos, como por exemplo: a) Diminuio gradual da freqncia respiratria espontnea; b) Aumento do volume alveolar ao final da expirao; c) Diminuio da demanda ventilatria; d) Melhora radiolgica nos casos de infiltrado intersticial; e) Aumento da PaO2; f) Aumento da SaO2; g) Desaparecimento do Shunt direito ou esquerdo; h) Diminuio do volume-minuto cardaco; i) Aumento da capacidade residual funcional; j) Melhora da complacncia pulmonar; k) Diminuio do retorno venoso ao corao; l) Reabsoro da gua extravascular pulmonar; m) Aumento da ventilao colateral. (SCANLAN, 2000). 2.1.3 Contra-Indicaes na Aplicao da CPAP So descritas na literatura vrias contra-indicaes para a aplicao da CPAP, dentre as quais destacamos: a) Enfisema pulmonar avanado;

b) Hipovolemia; c) Hipotenso arterial;

d) Pneumotrax no drenado; e) f) Cardiopatia severa; Insuficincia renal.

(AZEREDO, 1994). 2.2 Descrio do Sistema CPAP Nasal A CPAP nasal consiste em um sistema de fluxo contnuo, fornecido por um gerador de fluxo que funciona apenas com ar ambiente, podendo a mistura gasosa ser enriquecida com oxignio atravs de adaptadores especiais; sendo que o gs pode ser ofertado para as vias areas nasais atravs de dispositivos nasais bem fixados sobre o nariz ou no interior das narinas, evitando-se, assim, o seu deslocamento durante o sono (KNOBEL, 1998). A presso expiratria no sistema ser controlada atravs de um resistor de limiar pressrico tipo: a) Vlvula com balo;

b) Vlvula magntica; c) Vvula spring loaded. (AZEREDO, 1994). A figura 2 demonstra um gerador de fluxo para aplicao do CPAP nasal, sendo este, quando acoplado ao sistema, capaz de fornecer um fluxo de aproximadamente 100 litros por minuto, adequando ao paciente o fluxo necessrio sua ventilao, sem provocar alteraes e mantendo uma presso constante no sistema (SCANLAN, 2000). Figura 2:

Fonte: www.globalmed.com.br importante que estes geradores sejam munidos de um filtro de ar para garantir uma maior segurana terapia e que a resistncia inspiratria dentro do sistema seja pequena, evitando o maior esforo do paciente. A resistncia inspiratria dentro sistema pode ser ajustada atravs da mensurao das oscilaes pressricas no nariz do paciente durante o ciclo ventilatrio, devendo a mesma ser de aproximadamente 1 cmH2O (AZEREDO, 1994). Os dispositivos nasais para a aplicao do CPAP podem ser: a) Cateteres nasais;

b) Cnulas de espumas nasais; c) Cnulas nasofarngeas;

d) Mscaras nasais. (SCANLAN, 2000). 2.2.1 Indicaes para o CPAP Nasal A CPAP nasal tem atualmente como principal indicao os pacientes portadores de apnia obstrutiva do sono (AOS) (AZEREDO, 1994). Existem trs tipos de apnia do sono: a) Apnia obstrutiva do sono (OSA ou AOS);

b) Apnia central; c) Apnia combinada.

(AZEREDO, 1994). A mais freqente a apnia obstrutiva do sono, sendo caractersticas comuns dos portadores desta enfermidade: a) A obesidade;

b) Indivduos do sexo masculino; c) Idade a partir dos 40 anos;

d) Presena de roncos. (AZEREDO, 1994). A apnia obstrutiva do sono uma desordem primariamente do homem, com histria de fortes roncos, depresso do sono, hipersonolncia diria, obesidade, insuficincia respiratria e muitas das vezes portadores de cor pulmonar e falncia da bomba cardaca direita. Pode ainda estar acompanhada de hipertenso arterial sistmica, distrbios do comportamento e outras manifestaes clnicas (SCANLAN, 2000). Estudos realizados na Europa relatam que a AOS afeta de 1 a 4% da populao masculina, embora ocorram roncos tanto no homem como na mulher, sendo que ela afeta muito mais os indivduos do sexo masculino que do feminino, em uma proporo de 4 para 1. Para que se tenha um perfeito diagnostico da AOS, devem ser realizados estudos em laboratrios especializados, utilizando a polissonografia (SCANLAN, 2000). As alteraes da respirao durante o sono, tm sido alvo de estudos no decorrer dos ltimos anos, tendo como objetivo principal a reviso de algumas atividades comportamentais durante o sono. Durante o sono, a respirao sofre alteraes fisiolgicas comuns a todos os estgios do sono, onde pode-se constatar uma diminuio de 10 a 20% da taxa metablica, alteraes no dbito cardaco e fluxo sanguneo cerebral (AZEREDO, 1994). A respirao tende a aumentar no indivduo normal, quando este desperta do sono devido a estmulos respiratrios como a hipoxia, a hipercapnia, a estimulao larngea ou a obstruo das vias areas superiores (AZEREDO, 1994). No paciente portador da AOS, a estimulao do centro respiratrio muita vezes se encontra alterada, devido aos pacientes estarem comumente adaptados a hipoxia e a hipercapnia, o que pode lev-lo ao bito, decorrente das apnias peridicas durante o sono ocasionadas por uma frouxido das vias areas superiores (parede lateral ou posterior da faringe), as quais sofrem colapsos durante o esforo inspiratrio progressivamente mais forte durante as apnias. Embora este esforo inspiratrio seja contnuo, o ar no movimentado, desenvolvendo assim uma hipoxemia progressiva e conseqente acidose respiratria (SCANLAN, 2000). O perodo de apnia destes pacientes pode variar de 10 a 60 segundos ou mais, onde, muitas vezes, o paciente supera a obstruo com um intenso esforo inspiratrio acompanhado por um ronco alto. Esta seqncia pode se repetir de 30 a 60 vezes por hora ou mais durante a noite (SCANLAN, 2000).

Embora existam outros tipos de apnias do sono que respondam bem ao tratamento com drogas estimulante, na AOS, este tipo de tratamento demonstrou ser ineficaz. A teraputica da AOS primariamente avaliar a obstruo fsica do fluxo areo durante o sono, buscando assim o mtodo de tratamento mais adequado para o paciente (AZEREDO, 1994). Os mtodos de tratamento atuais para a AOS so: a) Teraputica medicamentosa;

b) Traqueostomia; c) Perda de peso;

d) Cirurgia; e) CPAP nasal.

(AZEREDO, 1994). 2.2.2 Terapia com CPAP Nasal e seus Efeitos Fisiolgicos A terapia com CPAP nasal nas apnias obstrutivas do sono consiste basicamente em manter abertas as vias areas superiores, tornando-as permeveis, por impedir uma baixa presso intralumial, funcionando assim como uma tala pneumtica, que impedir o colapso das vias areas durante o esforo inspiratrio (KNOBEL, 1998). O nvel de CPAP ideal para qualificar a terapia deve ser estabelecido individualmente para cada paciente, sendo que em alguns estudos vem sendo demonstrado que nveis de 7,5 a 15 cmH2O so necessrios para eliminar as apnias na maioria dos pacientes (SCANLAN, 2000). A presso de CPAP deve ser mantida um pouco mais alta durante o sono REM do que durante o sono NREM, pois durante o sono NREM ocorre uma perda de atividade dos msculos dilatadores da faringe, proporcionando uma menor resistncia presso de CPAP aplicada (AZEREDO, 1994). Os roncos so geralmente abolidos com a aplicao de presses em torno de 2 a 6 cmH2O (AZEREDO, 1994). A presso positiva contnua nas vias areas pode levar a: 1 Alterao dos reflexos nas vias areas superiores, que influenciam no impulso respiratrio, no tnus muscular e na atividade dilatadora e constritora das mesmas; 2 Aumento do volume expiratrio final, sendo que este efeito no apresenta grande repercusso devido ao aumento do reflexo de tnus da musculatura inspiratria e dos abdominais; 3 Aumento da presso intratorcica levando a uma diminuio do dbito cardaco; 4 Elevada presso nas vias areas superiores, podendo ocasionar alteraes na mucosa, nariz e barotrauma nos ouvidos. (AZEREDO, 1994). Apesar de elevadas taxas de fluxo, no se tornam necessrios o aquecimento e a umidificao do ar inalado (KNOBEL, 1998). Alguns estudos relatam que o tratamento com CPAP nasal na AOS propicia um retorno do sono REM e dos estgios 3 e 4 do sono NREM. A hipoxemia tende a diminuir e a concentrao de hemoglobina cai com a hipoxia abolida e a resposta hipercapnia tende a melhorar. Tomografias

computadorizadas mostram que a faringe fica mais ampla durante a aplicao de CPAP nasal e as apnias se tornam menos freqentes e mais curtas (SCANLAN, 2000). Alguns estudos demonstram que aps 2 a 5 semanas de tratamento ocorre uma acentuada melhora do quadro clnico. Pierson refere tratamentos a longo prazo de at mais ou menos 25 meses, com acompanhamento de estudos do sono em clnicas especializadas (AZEREDO, 1994). 2.2.3 Vantagens da Aplicao da CPAP Nasal So consideradas com a aplicao do mtodo as seguintes vantagens: a) O tratamento tem custo inferior;

b) Menos invasivo; c) Alguns pacientes relatam conforto com a terapia;

d) No incomoda o sono. (SCANLAN, 2000). 2.2.4 Desvantagens da Aplicao da CPAP Nasal As principais desvantagens so: a) Alguns pacientes no conseguem suportar o tratamento por longos perodos;

b) A aplicao pode ser falha se altos volumes de ar dissiparem pela boca; c) Se ocorrer o desenvolvimento de altos nveis pressrios nas vias areas superiores, poder levar a epiglote a obstruir a passagem do fluxo areo ou levar a lngua a uma juno com o palato mole, propiciando tambm uma interrupo do fluxo areo; d) Pode ocorrer sensao de dor nos olhos, ressecamento do globo ocular, conjuntivite e ulcerao corneana, devido ao escape do gs na superfcie superior do nariz; e) f) Desconforto pela mscara nasal; Ressecamento da mucosa nasal;

g) Irritao da presilha na pele. (SCANLAN, 2000). As experincias iniciais com a CPAP nasal durante o sono tm sido animadoras, entretanto seu emprego ainda bastante restrito em alguns centros (AZEREDO, 1994).

3- Concluso Podemos ver nesta reviso de literatura o quanto o tratamento com CPAP est revolucionando os resultados da fisioterapia, e no s neste trabalho mas, como tambm nas rotinas hospitalares mostra o quanto de bom o resultado deste recurso e o quanto ele requisitado por toda a equipe mdica. claro que ainda precisam ser realizados muitos estudos para aprofundar-nos nos efeitos fisiolgicos deste tratamento mas j sabemos que atravs de alguns estudos ele j foi apontado como um dos melhores mtodos de tratamento para alguns distrbios como por exemplo, a sndrome da apnia obstrutiva do sono.

4 Referncias Bibliogrficas

1 KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. So Paulo: 1998.

2 AZEREDO, C. A. C. Ventilao Mecnica Invasiva e No Invasiva. Rio de Janeiro: Revinter, 1994.

3 SCANLAN, CL; WILKINS, RL; STOLLER, JK. Fundamentos da Terapia Respiratria de Egan. 7 ed. So Paulo: Manole, 2000

4 www.adef-rio.com.br. Acesso dia 21/07/04.

5 . Instituto de Medicina do Sono. Disponvel do site: www.globalmed.com.br. Acesso dia 21/07/04.