CONDUTAS TERAPUTICAS NA HRNIA DE DISCO LOMBAR Pires, Elaine G.

* * Fisioterapeuta, Especialista em Anatomia e Biomecnica do aparelho locomotor FRASCE RESUMO A hrnia de disco uma patologia que atinge frequentemente a coluna lombar, por ser uma regio de grande mobilidade, sofrendo foras de compresso e cisalhamento, tornando o ncleo pulposo vulnervel ao deslocamento. Desequilbrios musculares, traumas, esforos nas avds, posturas que facilitam a desorganizao da distribuio das presses do disco so alguns dos mecanismos que favorecem a degenerao com conseqente projeo do ncleo. Para tanto, alguns tratamentos abordados nesse estudo visam a recuperao da funo vertebral em sua mobilidade, equilbrio das foras atuantes no segmento e muscular, atravs da analgesia, supresso do quadro inflamatrio, buscando o retorno do paciente s suas atividades. O diagnstico consiste em exame clnico complementado por exame de imagem para melhor acerto do nvel envolvido. importante analisar a histria natural da hrnia para determinar o tratamento adequado, sendo o mtodo conservador a primeira opo antes de se pensar em tratamento cirrgico. A hrnia de disco uma condio freqente dentro da fisioterapia, porm as condutas propostas devem estar adequadas s situaes particulares de cada indivduo para que os resultados estejam de acordo com as expectativas tanto do terapeuta quanto do paciente. O presente estudo verificou atravs de uma reviso bibliogrfica, que diversos mtodos podem ser empregados, obtendo melhora significativa em todas as tcnicas abordadas, porm, a grande dificuldade verificar como a patologia se comporta com o passar do tempo, visto que os estudos abordados no possuem carter longitudinal. Palavras-chaves: coluna lombar, hrnia de disco, fisioterapia. ABSTRACT The disc herniation is a pathology that reaches the lumbar column frequent, for being a region of the great mobility, suffering forces from compression and shear, becoming the vulnerable pulposo nucleus the displacement. Muscular disequilibria, traumas, efforts in avd's, positions that facilitate the disorganization of the distribution of the pressures of the disc are some of the mechanisms that favor the degeneration with consequent projection of the nucleus. For in such a way, some boarded treatments in this study aim at the recovery of the vertebral function in its mobility, balance of the operating forces in the muscular segment and, through the analgesia, suppression of the inflammatory picture, searching the return of the patient to its activities. The diagnosis consists of clinical examination complemented by examination of image for better rightness of the involved level. It is important to analyze the natural history of the hernia to determine the adjusted treatment, being the method conservative the first option before if thinking about surgical treatment. The lumbar disc herniation is a frequent condition inside of the fisioterapia, however the behaviors proposals must be adequate to the particular situations of each individual so that the results are in accordance with the expectations in such a way of the therapist how much of the patient. The present study it verified through a bibliographical revision, that diverse methods can be employees, getting significant improvement in all the boarded techniques, however, the great difficulty is to verify as the pathology if it holds with passing of the time, since the boarded studies do not possess longitudinal character. Word-keys: lumbar column, disc herniation, fisioterapia.

2
Desenvolvimento A hrnia de disco uma patologia freqente na coluna lombar e acomete estruturas articulares alterando o funcionamento biomecnico da regio e das propriedades naturais dos tecidos adjacentes. Alguns fatores de riscos so determinantes para uma degenerao do disco at que se inicie o processo de hrnia discal. Sua sintomatologia se estende de acordo com a situao das estruturas comprometidas que varia de sintomticas a assintomticas. O diagnstico clnico associado ao exame de imagem fundamental para a identificao da regio envolvida. Pode ser um fator predisponente a escolioses no estruturais. Algumas atividades laborais tornam-se desencadeantes para o aparecimento de lombalgias. A reviso aponta que existe uma perda da qualidade de vida do paciente com o quadro de hrnia discal. Identificar o processo lesivo de grande importncia para determinar o tratamento adequado, podendo ser de carter conservador ou cirrgico. O tratamento conservador apresenta excelentes resultados desde que sua eleio esteja de acordo com a metodologia aplicada. O uso de TENS comumente indicado para promover o alvio da dor aguda. O tratamento atravs de correntes apresenta um potente efeito analgsico, podendo ser associada ao uso de medicamentos, potencializando esse efeito. Quando se busca a analgesia atravs do relaxamento superficial pelo aumento da temperatura tecidual, a termoterapia infravermelha bem empregada. Em nveis mais profundos, as modalidades de calor compreendem a diatermia e o U.S., que alm de promover calor secundariamente, reduz e elimina o quadro inflamatrio. A crioterapia se enquadra na conduta de tratamento em que o objetivo principal retirar o calor tecidual associado analgesia. Nas condutas cinesioterpicas, esto includos o alongamento esttico, precedido ou no de calor ou frio, mtodos de alongamento e fortalecimento como Williams e Mckenzie, o mtodo Pilates e a hidrocinesioterapia que apresenta excelentes resultados tanto como tratamento conservador, quanto tratamento no pscirrgico. As terapias manuais e a acupuntura apresentam grande influncia na melhora da lombalgia e podem ser associadas a outros mtodos de tratamento como a cinesioterapia. Quanto aos procedimentos cirrgicos, o estudo esclarece que em alguns casos, onde o paciente no desenvolve uma recuperao vlida ao seu retorno s avds, a indicao de grande relevncia, podendo variar desde procedimentos ambulatoriais a centros cirrgicos, com o menor tempo possvel de internao. Todos os procedimentos relacionados neste estudo mostram que so eficazes na melhora da sintomatologia da hrnia de disco. Porm existe a importncia da avaliao prvia e os critrios necessrios para a indicao do mtodo, visto que o conservador a primeira forma de tratamento. O objetivo da reviso o esclarecimento dos critrios e metodologias de tratamentos voltados para hrnia de disco lombar, onde se busca um sinergismo entre a reduo da sintomatologia e a qualidade de vida dos pacientes acometidos. Os tratamentos aqui abordados mostram resultados eficazes, porm o prognstico dos pacientes tratados tanto com o mtodo conservador, quanto com o mtodo cirrgico no est esclarecido, bem como pesquisas voltadas para essa condio. A lordose lombar vem desde h muito tempo sendo estudada e a sua curvatura apresenta relaes com vrios fatores como a curvatura torcica, a idade, o sexo, a inclinao plvica, entre outros. A medida da lordose lombar, assim como a de seus componentes (corpos vertebrais e discos intervertebrais), apresentou grande variabilidade nos indivduos estudados por Damasceno et al (2006). O desequilbrio entre a funo dos msculos extensores e flexores do tronco um forte indcio para o desenvolvimento de distrbios da coluna lombar (KOLYNIAK ET AL, 2004). A maior ou menor curvatura da regio no depende apenas

3
do tnus dos abdominais, mas tambm de msculos dos membros inferiores que esto unidos cintura plvica (KAPANDJI, 2000). Pinto et al (2000) realizaram um estudo com o objetivo de verificar se a angulao da lordose lombar apresenta alguma relao com a fraqueza da musculatura abdominal. O estudo foi feito com 50 alunos do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual de Londrina, com idade mdia de 22,08 anos. Aps o exame, que consistiu em exerccios isomtricos abdominais por 5 segundos, os autores do estudo concluram que o grau de fora abdominal no est relacionado com o aumento da lordose lombar nos indivduos estudados. Portanto, eles sugerem que se pense nos tratamentos propostos para mudana da curva lombar atravs do fortalecimento abdominal. Relatam, ainda, que a alterao da curva lombar poder ter sua causa nos desequilbrios globais do corpo e no ser unicamente localizada nos msculos abdominais. A dor lombar tem como causas algumas condies como: congnitas, degenerativas, inflamatrias, infecciosas, tumorais e mecnico-posturais (ANDRADE ET AL, 2005). O segmento vertebral mvel se movimenta por rolamento-deslizamento, em que os componentes mveis da coluna vertebral, com exceo dos cndilos occipitais, se comportam como uma superfcie cncava que se movimenta sobre uma convexa. Isso sugere que o rolamento da superfcie superior deslizar na mesma direo sobre a superfcie inferior, Kaltenborn, 1978, apud Makofsky (2006). O disco intervertebral consiste no ncleo pulposo, que est localizado na poro central ou discretamente posterior ao disco, e o anel fibroso externo. O processo inicial de leso pode ocorrer por um trauma ou pelo acmulo de pequenos esforos nas avds. Alm disso, algumas posturas contribuem para o deslocamento posterior do material nuclear resultando em hrnia de disco (KONIN, 2006). A hrnia de disco uma alterao que pode acometer qualquer parte da coluna vertebral, porm sendo mais frequente na regio lombar. A composio do disco intervertebral responsvel pela hidratao do ncleo e pela distribuio das presses uniformes sobre o anel. Com a diminuio dos componentes hdricos do disco, ocorre um aumento da presso sobre as fibras anulares que se tornam suscetveis a rupturas (BARROS FILHO ET AL, 2003). A hrnia de disco surge como resultado de diversos pequenos traumas na coluna que vo, com o passar do tempo, lesando as estruturas do disco intervertebral, ou pode acontecer como conseqncia de um trauma severo sobre a coluna. Podem ser assintomticas ou sintomticas que vai depender da localizao, do tamanho, do tipo e do grau de envolvimento radicular (Santos, 2003). uma freqente desordem msculo-esqueltica. H indcios que apontam para confirmao da herana gentica como componente importante na etiopatogenia da hrnia discal, alm de outros fatores de riscos (NEGRELLI, 2001). Para que ocorra efetivamente a hrnia discal, necessrio que previamente ocorra uma deteriorao do disco por microtraumatismos de repetio ou se as fibras do anel fibroso j estiverem em processo de degenerao (KAPANDJI, 2000). A herniao do disco L4-L5 afeta a quinta raiz lombar, enquanto a herniao do disco L5-S1 afeta a primeira raiz sacral. A manifestao clnica da irritao da raiz nervosa a citica, dor que se irradia para baixo, no membro inferior, na rea inervada pelo prprio. Uma grande herniao na linha mdia, comprime a cauda eqina (ANDRADE ET AL, 2004). O diagnstico deve ser basicamente clnico, complementado por exame de imagem para melhor acerto do nvel envolvido (ORTIZ ET AL, 2000; GRACITELLI ET AL, 2006). Gomes Pinto et al (2002) relataram o caso de uma menina de 15 anos, sem histria prvia de doenas na coluna, que apresentou uma hrnia discal no

4
traumtica em dois nveis lombares (L4-L5; L5-S1), associada com uma escoliose no estrutural, que melhorou aps a cirurgia, sem necessitar de tratamento complementar. Logo aps a cirurgia, houve uma importante diminuio da dor, escoliose e debilidade. Os autores concluram que a hrnia de disco lombar uma condio rara em crianas e adolescentes e pode ser a causa de escoliose e dor lombar com ou sem irradiao. Um aumento no crescimento pode ser o nico fator predisponente para hrnia de disco em adolescentes e pode ser apenas a causa de escoliose em crianas e adolescentes. Andrusaitis et al (2006) investigaram a prevalncia de lombalgia em 410 caminhoneiros do estado de So Paulo e verificaram possveis fatores de riscos relacionados com a presena de dor lombar. Os sujeitos tinham experincia profissional acima de 1 ano. Dos 410 caminhoneiros avaliados, 59% apresentaram dor lombar e 41% no apresentaram dor. Dos fatores de riscos investigados, apenas o fator com correlao significativa com a presena de lombalgia foi o nmero de horas trabalhadas. Os demais fatores no foram relacionados. Os autores concluram que a prevalncia de lombalgia em caminhoneiros est relacionada com o nmero de horas trabalhadas. Ponte et al (2002) analisaram a qualidade de vida de indivduos com hrnia de disco lombar submetidos a tratamento conservador e compararam a indivduos saudveis. Concluram nesse estudo o quanto a capacidade funcional e a vitalidade de indivduos portadores de hrnia discal esto comprometidas e o quanto interferem na qualidade de vida quando comparados aos indivduos saudveis. Barros Filho et al (2003) alertam para a importncia de analisar a histria natural da hrnia discal para que se possa determinar o tratamento adequado. Os autores consideram que o tratamento conservador deve ser a primeira opo antes de se pensar em tratamento cirrgico. Sobre a fase aguda, recomendam o repouso absoluto, e contra-indicam a manipulao nos casos de hrnia discal com ciatalgia, porm outros mtodos fisioterpicos para alvio sintomtico podem ser empregados, desde que no interfiram com a histria natural da doena. O tratamento conservador tem oferecido os melhores resultados nos indivduos com hrnia discal lombar, embora nem todos os atingidos por esta patologia consigam constatao nos exames de imagem. O processo de reabsoro do ncleo pulposo ainda no est totalmente elucidado, merecendo futuras investigaes sobre o assunto. A atividade fsica tem colaborado no tratamento da hrnia de disco lombar, mas ainda no esto esclarecidos, quais so especificamente os melhores exerccios para cada etapa da crise de dor (WETLER ET AL, 2004). O mtodo conservador consiste na imposio ao paciente de relativa completa imobilizao da regio lombar em associao com diferentes metodologias auxiliares, como uso de cintos e coletes, a manipulao, o programa de atividade fsica, a trao, a crioterapia, a acupuntura e a prescrio de analgsicos e antiinflamatrios. O procedimento cirrgico outra opo disponvel para o tratamento da hrnia de disco, embora sua indicao ocorra quando o curso natural do processo em questo segue uma piora significativa aps o uso de medidas no agressivas. Poucos estudos existem comparando a eficcia entre os tratamentos conservador e cirrgico. Se forem considerados os benefcios ao longo prazo, o procedimento cirrgico no demonstra ser mais efetivo do que o conservador (NEGRELLI, 2001). A tens apresenta, como principal efeito, a analgesia sendo um recurso fisioteraputico com poucos efeitos colaterais, e principalmente, boa eficcia relacionada diminuio da percepo dolorosa e do consumo de analgsicos farmacolgicos. Nas sndromes dolorosas agudas e crnicas normalmente so necessrios de 25 a 30 minutos de estimulao, variando de duas a trs horas, para se obter o efeito analgsico, chegando, muitas vezes, at 12 horas. Pode ser necessria uma nova aplicao. A intensidade da corrente agradvel e no gera

5
contrao muscular. Este tipo de aplicao comumente indicado para o controla da dor aguda. um recurso extremamente seguro, entretanto, em algumas situaes, ela no deve ser indicada a fim de evitar complicaes hipotticas (FERREIRA, 2007). A iontoforese, tcnica teraputica que introduz ons nos tecidos atravs de corrente eltrica direta, frequentemente usada no tratamento de condies inflamatrias msculo-esquelticas, podendo tambm ser usada para efeitos analgsicos, modificao da cicatriz, cura de feridas, e no tratamento do edema, depsito de clcio e hiper-hidrose (PRENTICE, 2002). Carvalho et al (2005) analisaram se as correntes diadinmicas de Bernard so adequadas para o uso da iontoforese e se apresentou melhores resultados na promoo da analgesia em relao aplicao das correntes diadinmicas de Bernard isoladamente. O estudo foi realizado em pacientes com queixas de lombalgia e/ou lombociatalgia, com idade entre 20 e 55 anos que foram divididos em 2 grupos, e cada grupo recebeu um protocolo de tratamento. Os resultados mostraram que ambas a tcnicas foram eficazes para o tratamento da dor lombar, porm a aplicao da corrente associada iontoforese no apresentou superioridade aplicao isoladamente na promoo de analgesia em pacientes com dor lombar, embora os pacientes submetidos aos dois procedimentos teraputicos relataram diminuio significativa dos nveis de dor. O laser de baixa intensidade pode ter diferentes reaes na dependncia do tecido com o qual ele interage. As dosimetrias devem ser revisadas para cada tipo de leso, relacionando com a profundidade, caractersticas teciduais, estgio da leso e condies fisiolgicas dos pacientes, como idade, cor, grau de nutrio e hidratao, assim como o estado fsico e imunolgico do indivduo. Diferentes modalidades de leso podem ser tratadas pelo laser, mas a escolha do comprimento de onda deve ser pautada pelo tipo de processo sob interveno como os processos de reparao tecidual (ORTIZ ET AL, 2001). Andrade et al (2004) pesquisaram a eficcia da analgesia oferecida pela tens de baixa freqncia acupuntural e burst. A tens acupuntural (1 a 4 Hz) consiste na colocao dos eletrodos em pontos de acupuntura. O estudo foi feito em pacientes com hrnia discal lombar (L4-L5/ L5-S1) em estgio agudo, onde foi possvel observar que a tens de baixa freqncia promove o alvio do quadro lgico com intensidade de melhora praticamente semelhante entre os tipos acupuntural e burst quando os parmetros so ajustados com valores iguais. A termoterapia usada quando um aumento na temperatura do tecido o objetivo do tratamento. O benefcio mais efetivo das modalidades infravermelhas talvez seja oferecer analgesia ou reduzir a sensao de dor associada leso. Se a principal meta do tratamento uma elevao da temperatura nos nveis mais profundos, talvez seja mais sensato escolher uma modalidade como a diatermia ou o ultra-som, que produzem energia capaz de penetrar nos tecidos cutneos e ser diretamente absorvida pelos tecidos profundos. O ultra-som tambm pode ser empregado como forma secundria de calor, j que seu efeito antiflogstico reduzindo ou at mesmo eliminando a inflamao na regio, podendo ser aplicado em todo o trajeto da radiculoalgia. J o resfriamento local com gelo resulta em significativa reduo do espasmo muscular (GABRIEL ET AL, 2001; PRENTICE, 2002). Carvalho et al (2006) analisaram a alterao da sensibilidade superficial nas aplicaes de bolsa de gelo e de gel e as interferncias significativas nas aplicaes das terapias combinadas. O estudo foi feito em 20 pessoas com casos variados e cada um dos participantes foi submetido s duas modalidades que ao final foram comparadas e os autores observaram que a bolsa de gelo alterou mais a sensibilidade e recomendam a no utilizao da crioterapia associada terapias que necessitem da sensibilidade preservada, reservando os cinco primeiros minutos.

6
Monte-Raso et al (2005), analisaram a influncia da irradiao ultrasnica precoce na regenerao do nervo citico de 20 ratos submetidos a uma leso por esmagamento controlado, feito atravs de procedimento cirrgico. Os ratos foram divididos em dois grupos: um por leso por esmagamento, seguida por tratamento simulado com ultra-som, e outro grupo pelo tratamento efetivo por ultra-som. Como resultado, os ratos foram gradualmente recuperando a capacidade de fazer apoio sobre o membro operado e espalhar os dedos. Os resultados foram significativamente melhores que os da ausncia do tratamento. Miranda et al (2006) avaliaram o efeito do alongamento esttico dos squios tibiais, em mulheres sedentrias aps a aplicao de gelo e ondas-curtas. Ao final, as voluntrias passaram pelo teste de flexibilidade e os autores observaram que a voluntria submetida ao alongamento aps o uso de ondas-curtas apresentou maior flexibilidade. Dos vrios tratamentos propostos, Cordeiro (2003), em sua reviso bibliogrfica, cita a hidroterapia como o tratamento mais adequado para hrnia de disco, pois as propriedades fsicas da gua, principalmente a flutuao, possuem repercusses positivas em relao hrnia, proporcionando alvio da dor, melhora da postura e mobilidade, normalizao dos sinais neurolgicos e da qualidade de vida. Com o objetivo de avaliar a fora muscular e a amplitude de movimento de portadores de hrnia de disco lombar submetidos hidrocinesioterapia, Oliveira et al (2007), realizaram um estudo com a participao de pacientes com diagnstico de hrnia de disco lombar apresentando dor crnica por pelo menos 3 meses. Como resultado, a hidrocinesioterapia parece produzir melhora na fora muscular e na amplitude de movimento de portadores de hrnia de disco lombar, revelando-se de grande importncia para a melhora da qualidade de vida dos mesmos. Um estudo feito por Wajchemberg et al (2003) analisaram os resultados da aplicao de um protocolo acelerado, baseado em hidroterapia, na reabilitao psoperatria de atletas submetidos a tratamento cirrgico para hrnia discal lombar. Trs atletas foram avaliados aps serem submetidos a tratamento cirrgico de hrnia discal lombar, e receberem tratamento fisioteraputico precoce com base em hidroterapia. Os 3 atletas apresentaram bons resultados com melhora de sintomas e retorno s atividades de vida diria e s atividades esportivas. Kolyniak et al (2004) testaram o efeito do mtodo Pilates sobre o torque isocintico dos extensores e flexores do tronco em praticantes do mtodo. Os autores constataram que a musculatura envolvida na flexo foi menos responsiva ao estmulo do exerccio proposto, mostrando-se eficiente para promover aumento do pico de torque, trabalho total, potncia e quantidade de trabalho total dos msculos extensores do tronco. Esses resultados indicam que esse mtodo de treinamento pode ser utilizado para fortalecimento dessa musculatura, atenuando o desequilbrio entre a funo dos msculos envolvidos na extenso e flexo do tronco, o que garante uma boa estabilizao da regio lombar. Brigan et al (2005) fizeram uma comparao entre os efeitos da terapia manual e da cinesioterapia em pacientes com lombalgia e a mobilidade lombar em indivduos sintomticos e assintomticos com diagnstico clnico de lombalgia crnica que foram submetidos a avaliao de dor, mobilidade lombar e ao tratamento fisioterpico composto por terapia manual e cinesioterapia. Como resultado foi encontrado diferena estatisticamente significante na comparao da dor antes e aps o tratamento fisioterpico e para mobilidade da coluna lombar em indivduos com e sem dor. Os autores do estudo concluram que a cinesioterapia e a terapia manual tem influncia significativa na melhora da lombalgia, bem como a mobilidade lombar diminuda quando comparada a indivduos assintomticos Devido complexidade da dor lombar e as implicaes impostas por esta, Thomaz et al (2003), verificaram a efetividade da acupuntura associada ao mtodo

7
Mckenzie diante da dor lombar. Um estudo de caso foi feito com um paciente que apresentava dor lombar aguda e irradiao para a regio posterior da perna direita, sob o diagnstico de lombociatalgia. Aps a aplicao do protocolo, observaram o ganho de amplitude na flexo da coluna lombar e o controle completo da dor. Alm da melhora nas transferncias de posturas realizadas pelo paciente. Ao final do estudo, os autores concluram que houve efetividade da acupuntura associada ao mtodo Mckenzie no tratamento da lombociatalgia. Lemos et al (2003) citam uma anlise de Mckenzie, em que o mesmo afirma que as protruses do disco intervertebral so uma conseqncia do estiramento excessivo do ligamento que envolve o disco, causando perda da capacidade de estabilizao, gerando o deslocamento do mesmo. Mckenzie um tratamento desenvolvido em grande parte pela extenso, sendo que a flexo tambm poderia ser incorporada, de acordo com o mecanismo da lombalgia e com a fase do tratamento. Os exerccios de Williams so bastante utilizados para o tratamento de grande variedade de problemas lombares e, em geral, visam o fortalecimento dos msculos abdominais, glteos e o alongamento de parte da cadeia posterior. Em casos de protruso discal, o mtodo Mckenzie seria o mais indicado biomecanicamente. Sendo que este mtodo no se baseia em apenas extenses de tronco. Quando a dor lombar causada por encurtamento de cadeia posterior, ambos os mtodos possuem embasamento. Frana et al (2004), realizaram um estudo sobre a eficincia da acupuntura cintica (ou cinesioacupuntura) como tratamento em leses traumato-ortopdicas e msculo-esqueltica, resultantes da prtica de atividades desportivas. Os resultados so discutidos sob o enfoque do alvio do quadro lgico e potencializao do sistema proprioceptivo muscular favorecendo a volta mais rpida ao treinamento de sua atividade esportiva. Dos 31 indivduos que participaram do estudo, 10 casos apresentavam dor em regio da coluna vertebral. Foi observado um caso com 25% de melhora/sesso de um malabarista com lombalgia. Sob o ponto de vista fisioteraputico, a acupuntura mostrou ser excelente mtodo coadjuvante na realizao dos exerccios cinesioterpicos. No presente estudo, os autores concluram que a cinesioacupuntura, potencializa o processo de reabilitao do aparelho locomotor. Outro trabalho sobre a Acupuntura associada cinesioterapia foi realizado por Costa et al (2007), com a finalidade de avaliar o efeito da associao de ambas as condutas, como forma conservadora de tratamento da hrnia de disco lombar L4-L5, utilizando estudos da intensidade da dor e testes de Lasegue e Valsalva. Foram atendidos e analisados os respectivos pronturios de 12 pacientes de uma clnica em Mogi das Cruzes (SP) com idades que variaram de 34 a 58 anos com herniao de disco entre L4-L5, sendo que todos apresentavam a prtica de atividade fsica diria. Os dados indicam uma reduo do quadro lgico e o aumento da amplitude de movimento e da atividade de vida diria com o retorno aos exerccios fsicos moderados em todos os pacientes aps 6 a 8 sesses de uso do protocolo. Os autores deste trabalho observaram atravs dos dados obtidos, que a acupuntura se traduz como um recurso teraputico eficiente e que deve ser melhor explorado possvel equilibrar a base fsica e energtica com a associao da cinesioterapia com acupuntura, potencializando a eficincia teraputica. Facure (2000) estudou os benefcios da discectomia a laser como recurso teraputico no tratamento da hrnia discal lombar em 27 sujeitos com diagnstico de hrnia de disco lombar sem fenmenos degenerativos significativos, submetidos a microdiscectomia percutnea a laser. Como resultado, a discectomia percutnea a laser um procedimento minimamente invasivo e efetivo, visto que determina melhora imediata da sintomatologia, abreviando o tempo de enfermidade em cerca de 66,7%

8
dos casos, devendo ser considerada como opo no tratamento da hrnia discal lombar. Ortiz et al (2000), relataram a experincia com a discectomia convencional, em carter ambulatorial em 68 pacientes, nos espaos L4-L5 ou L5-S1. No psoperatrio os pacientes deambularam logo que recuperados da anestesia. Nenhum paciente apresentou intercorrncia significante e todos os 36 tiveram alta hospitalar em at 12 horas do trmino da cirurgia. No houve reinternao devido dor. O tratamento cirrgico das hrnias de disco lombares, atravs de pequenos acessos e com tcnica da baixa morbidade, tem-se tornado um procedimento com baixo ndice de complicaes e boa recuperao ps-operatria, permitindo-o em carter ambulatorial. Leme et al (2000) relatou um caso de uma mulher de 69 anos com quadro de dor lombar irradiando para regio anterior da coxa esquerda, h dez anos. A paciente relatava dor em queimao e aperto, de forma contnua, de intensidade moderada a forte. Ao exame de RNM de coluna lombar mostrou abaulamentos discais em L1-L2 E L2-L3, com estreitamento de canal nos respectivos nveis. A paciente foi submetida laminectomia de L1, L2 e L3 e microdiscectomia de L1-L2 e L2-L3. Nos primeiros dias aps o procedimento cirrgico houve piora das dores, porm com progressiva melhora dos sintomas. inquestionvel a possibilidade de preveno dessas doenas, como tambm a importncia da pesquisa multidisciplinar, que emprega o uso de marcadores genticos aliados ao acompanhamento clnico, como ferramentas precisas no melhor entendimento da etiologia da doena. Dessa maneira, a unio de esforos flexibilizar as opes de efetivos programas de preveno e diagnstico, a deteco de fatores de risco e o delineamento de tratamentos, expandindo assim o alcance de cura. Deve-se ressaltar aqui, que no estgio atual, todas as modalidades de tratamentos das discopatias, inclusive a cirrgica, no tm demonstrado resultados eficazes e definitivos. Assim, aliar o conhecimento da condio gentica de indivduos afetados com os achados clnicos auxiliar na preveno dessas condies, bem como no estabelecimento de protocolos de tratamentos com medicao especfica e individualizada (FROES ET AL, 2005). CONCLUSO Embora a hrnia de disco lombar seja uma patologia comum no dia-a-dia do fisioterapeuta, h uma carncia em pesquisas e estudos que esclaream melhor as condutas mais eficazes para as inmeras situaes englobadas na hrnia de disco. Contudo, entre os estudos presentes nesse trabalho com seus respectivos resultados, podemos concluir que existem vrios meios de reabilitao do paciente com hrnia. Porm, a eleio da conduta adequada ficar por conta de uma avaliao criteriosa para que o paciente retorne s suas atividades em menor tempo possvel. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANDRADE, E.N.; PORTO, G.; SANTOS, G., M.Sc. O alvio da dor atravs da estimulao nervosa transcutnea acupuntural e burst em hrnia discal lombar L4-L5/ L5-S1 no estgio agudo. Fisioterapia Brasil v.5 n. 5 p.344-349 set/out 2004. ANDRADE, S.C.; ARAJO, A.G.R.; VILAR, M.J.P. Escola de coluna: reviso histrica e sua aplicao na lombalgia crnica. Revista Brasileira de Reumatologia ANDRUSAITIS, S.F.; OLIVEIRA,R.P.; BARROS Fo.,T.E.P. Study of the prevalence and risk factors for low back pain in truck drivers of the So Paulo, Brazil. Clinics v.61 n.6 So Paulo 2006.

9
BRIGAN, J.U.; MACEDO, C.S.G. Anlise da mobilidade lombar e influncia da terapia manual e cinesioterapia na lombalgia. Semina: Cincias Biolgicas e Sade v 26 n 2 p.75-82 Londrina jul/dez 2005. CARVALHO, A.R.; FUNGUETO, E.M.; CANZI, I.M.; BARBIEIRO,C.; MORAES,V.; BERTOLINI, G.R.F.; ARAGO, F.A. Correntes Diadinmicas de Bernard e iontoforese no tratamento da dor lombar. Fisioterapia em Movimento. v.18 n.4 p.11-19 Curitiba, out./dez. 2005. CARVALHO, A.R.; FUNGUETO, E.M.; CANZI, I.M.; BARBIEIRO,C.; MORAES,V.; BERTOLINI, G.R.F.; ARAGO, F.A. Correntes diadinmicas de Bernard e iontoforese no tratamento da dor lombar. Fisioterapia em Movimento v.18 n.4 p. 11-19 Curitiba, out./dez. 2005. CORDEIRO,V. Eficcia da hidroterapia no tratamento conservador da hrnia de disco lombar. Monografia para concluso do curso de Fisioterapia na Universidade Catlica de Braslia, 2003. COSTA, E.; COSTA, L.M.; ALMEIDA, S.M.; RODRIGUES, M.F. A associao entre a cinesioterapia e a acupuntura no tratamento de hrnia discal lombar (L4-L5) em pacientes da clnica-escola de Fisioterapia de Mogi das Cruzes, Brasil. Fisioterapia Brasil sup.esp. ano 8 n 3 mai/jun 2007. DAMASCENO, L.H.F; CATARIN, S.R.G.; CAMPOS, A.D.; DEFINO, H.L.A. Lordose lombar: estudo dos valores angulares e da participao dos corpos vertebrais e discos intervertebrais. Acta Ortopdica Brasileira v.14 n.4 So Paulo 2006. FACURE,J.J. Discectomia percutnea a laser. Arquivo Brasileiro de Neurocirurgia v19 n1 p8-13, 2000. FERREIRA, C.; BELEZA, A.C. Abordagem fisioteraputica na dor ps-operatria: a eletroestimulao nervosa transcutnea (ENT). Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies v.34 n.2 p.127-130, Rio de Janeiro mar./abr. 2007. FRANA, D.; SENNA-FERNANDES, V.; CORTEZ, C.M.; D. Sc. Acupuntura cintica como efeito potencializador dos elementos moduladores do movimento no tratamento de leses desportivas. Fisioterapia Brasil v 5 n 2 p 111-118 mar/abr 2004. FROES, N.; NUNES, F.;NEGRELLI, W. A influncia gentica na degenerao do disco intervertebral. Acta Ortopdica Brasileira v13 n 5 p 256-259, 2005. GABRIEL, M.R; PETIT, J.D.; CARRIL,ML. Fisioterapia em Traumatologia, Ortopedia e Reumatologia. Ed. Revinter. So Paulo, 1 ed. p.209-212, 2001. GOMES PINTO,F.C.; POETSCHER,A.W.; QUINHONES,F.R.E.; PENA,M.; TARICCO,M.A. Lumbar disc herniation associated with scoliosis in a 15-year-old girl. Arquivos de Neuropsiquiatria v.6 n.2A So Paulo, jun 2002. GRACITELLI, M.E.C.; OLIVEIRA, D.R.O.; JORGE, H.M.H.; ARAJO, M.P.; BARROS Fo., T.E.P.; OLIVEIRA, R.P.; IUTAKA, A.S.; CRISTANTE, A.F.; NARAZAKI, D.K.; CORREIA, L.S. Mapeamento do trajeto extraforaminal da raiz L4 no espao intertransversrio L4-L5 atravs do acesso paramediano coluna vertebral. Acta Ortopdica Brasileira v.14 n.5 So Paulo 2006. KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular. Vol.3, 5 ed., Ed. Maloine, p.108, 2000. KOLYNIAK, I.E.G.G.; CAVALCANTI, S.M.B.; AOKI, M.S. Avaliao isocintica da musculatura envolvida na flexo e extenso do tronco: efeito do mtodo Pilates. Revista Brasileira de Medicina do Esporte v.10 n.6 Niteri nov/dez 2004.

10
KONIN, J.G. Cinesiologia Prtica para Fisioterapeutas. 1 ed. Ed. Guanabara Koogan, p.120-140, 2006. LEME, R.; SHU, E.;TARICCO, M. Hrnia discal alta em dois nveis. Arquivo Brasileiro de Neurocirurgia v 19 n 3 p150-152, 2000. LEMOS, T.V.; SOUZA, J.L.; LUZ, M. Mtodos Mckenzie vs. Williams: uma reflexo. Fisioterapia Brasil v 14 n 1 p 67-72 jan./fev. 2003. MAKOFSKY, H.W. Coluna Vertebral: Terapia Manual. 1ed., Ed. Guanabara Koogan, p.210-214, 2004. MIRANDA, M.C.M.B.; BRITO, M.A.P. Alongamento esttico aps crioterapia na flexibilidade dos msculos isquiostibiais em mulheres sedentrias. Trabalho de concluso do curso de fisioterapia das Faculdade Adamantinenses Integradas - FAI MONTE-RASO,VV.; BARBIERI,CH.; MAZZER,N.; FAZAN, VPS. Os efeitos do ultrasom teraputico nas leses por esmagamento do nervo citico de ratos: anlise funcional da marcha. Revista Brasileira de Fisioterapia v.10 n.1 p. 113-119, 2006. NEGRELLI, W.F. Hrnia discal: procedimentos de tratamentos. Acta Ortopdica Brasileira v.9 n.4 p.39-45 So Paulo out./dez. 2001. OLIVEIRA, T.M.; OLIVEIRA Jr.; SICUPIRA, MC.; CARVALHO,F. Estudo preliminar da fora muscular e da amplitude de movimento de portadores de hrnia de disco lombar submetidos hidrocinesioterapia. Fisioterapia Brasil Sup. Esp. ano 8 n.3 mai/jun 2007. ORTIZ, J.; ABREU, A.D. Tratamento cirrgico da hrnias discais lombares em regime ambulatorial. Revista Ortopdica Brasileira v35 ns.11/12 p.440-446 nov./dez. 2000. ORTIZ, M.C.S.; CARRINHO, P.M.; STUART DOS SANTOS,A.A.; GONALVES, R.C.; PARIZOTTO, N.A. Laser de baixa intensidade: efeitos sobre os tecidos biolgicos parte 2. Fisioterapia Brasil v. 2. n. 6 p.339-352 nov/dez 2001. PINTO,R.; GUERINO, C.S.; CONSOLIN, D.B.; CUNHA, A.C. Relao entre lordose lombar e desempenho da musculatura abdominal em alunos de fisioterapia. Acta Fisitrica v7 n3 p. 95-98, 2000. PONTE,K.R.F. Anlise da qualidade de vida de indivduos com hrnia de disco lombar que esto sob tratamento fisioteraputico conservador. Pesquisa de campo de concluso do curso de fisioterapia das Faculdades Adamantinenses Integradas FAI 2002 PRENTICE, W.E. Modalidades Teraputicas em Medicina Esportiva. Ed. Manole So Paulo, 1 ed. P.118-127;173-181, 2002. SANTOS,M. Hrnia de Disco: uma reviso clnica, fisiolgica e preventiva. Revista Digital Buenos Aires- Ano 9 n. 65- out. 2003. SIZNIO, H.; BARROS Fo.T.; BASILE Jr.,R.; CRISTANTE, A.F. Ortopedia e Traumatologia: Princpios e Prtica. 3 ed., Ed. Artmed, p.150-159, 2003. THOMAZ, M.C.; LEMOS, V.T. Acupuntura e Mckenzie para Lombociatalgia: Um estudo de caso. Monografia para concluso do primeiro curso de Fisioterapia da Universidade Catlica de Gois, 2003. WAJCHEMBERG, M.; PIRES,L.; RODRIGUES,R.C.; MANO,K.S.; SOTTOMAIOR,M.S.; COHEN,M.; ABDALLA, R.J.; PUERTAS,E.B. Reabilitao precoce de atletas utilizando hidroterapia aps cirurgia de hrnia discal lombar: Relatto preliminar de 3 casos. Acta Ortopdica Brasileira v10 n 2 So Paulo abr/jun 2002.

10

11
WETLER, E.; BARROS, J.F. O tratamento conservador atravs da atividade fsica na hrnia de disco lombar. Revista Digital Ano 10 n. 70 Buenos Aires, maro 2004.

11