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David Muniz R2 Clnica Mdica Hospital do IPSEMG Maio 2011

Caso Clnico 1
y C.J.A.V, 70 anos, admitida no HGIP para investigar

massa abdominal pancretica, que foi operada em 02/02/11. Encaminhada para o CTI no ps-operatrio. y Anatomopatolgico da pea cirrgica evidenciou leso benigna. Evoluiu com taquicardia persistente, hiperglicemia, vrias infeces (cateter e pulmo), fstula ps-cirrgica e peritonite. y Histria um emagrecimento h 1 ano, tremores e queda de cabelo. y HP: CA de clon operado em 2000 + QT (curada SIC) y H. Familiar: Nega doenas tireoideanas, HAS: me e pai, DM: me (IAM com 60-70 anos).

Caso Clnico 1
y Exame da admisso: y hipocorada, hidratada, aciantica, anictrica, consciente, olhar fixo, lid-lag negativo, ausncia de mixedema pr-tibial, umidade das mos normais, sem tremores. Ausncia de proptose ou sinais de oftalmopatia y PA: 142 x 78mmHg FC: 112 bpm Peso(admisso no CTI): 38Kg y - ACV: RCR 2T y - AR: roncos de transmisso discretos, FR:20 em VM y - ABD: livre, indolor, RHA+ y - Tireoide: no foi possvel palpar, devido a TQT, aparentemente no tem bcio

Caso Clnico 1
y - Exames de 24/02/2011 y Tiroxina Livre:5.32 ng/dl (0,87 a 1,56 ng/dl) TSH-basal (Ultra Sensivel):0.09 mcUI/ml ( 0,4 a 2,5 g/ml) y - Exames de 06/03/2011 y Tiroxina Livre:4.30 ng/dl TSH-basal (Ultra Sensivel):0.12 mcUI/ml Triiodotironina (T3):86.0 ng/dl (60 a 181 ng/dl) y - Exames de 21/03/2011 y Tiroxina Livre:2.70 ng/dl TSH-basal (Ultra Sensivel):0.03 mcUI/ml Triiodotironina (T3):122.7 ng/dl

Crise Tireotxica
y Tireotoxicose: manifestaes bioqumicas e

fisiolgicas das quantidades excessivas de hormnios tireoidianos y Crise Tireotxica (tempestade tireoidiana, hipertireoidismo acelerado, ou sndrome do hipertiroidismo descompensado) representa a manifestao extrema e acentuada da tireotoxicose y Exacerbao sbita com descompensao de mltiplos sistemas e risco de morte
Danilovic DLS, et al. Crise tireotxica. In: Martins HS, et al. Emergncias Clnicas abordagem prtica. 6. Ed. Barueri: Manole; 2011. P.952-961

Crise Tireotxica
y 1-2% das admisses hospitalares por tireotoxicose y Mortalidade: 20-30%

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Crise tireotxica
y Etiologia y Doena de Graves (causa mais frequente) y Adenoma txico y Bcio Multinodular Txico y Ps-operatrio de tireoidectomia y Ps tratamento com I y Cirurgias no relacionadas a tireoide, se o hipertireoidismo for grave

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Crise Tireotxica
y Fisiopatologia
y Mecanismos incertos y Raramente ocorre aps ingesto acidental de tiroxina y y y

exgena, mesmo com concentraes sricas extremamente elevadas Nveis de T4 e T3 usualmente maiores que no hipertiroidismo no complicado, mas isoladamente no permitem diagnosticar crise Nveis sricos de hormnios livres so mais importantes que os nveis totais, e condies que interfiram com a ligao proteica hormonal podem provocar aumento na concentrao O aumento rpido e agudo mais importante do que os nveis absolutos (cirurgia tireoidiana, tratamento com I, sobrecarga de iodo, interrupo do tratamento com antitireoidianos, carbonato de ltio) Aumenta sensibilidade dos tecidos ao das catecolaminas

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Achados Clnicos
y Febre: associada a sudorese excessiva, o sinal

mais caracterstico y Taquicardia: geralmente sinusal, mas pode apresentar FA. Manifestaes de ICC y Disfuno do SNC: agitao, delirium, labilidade emocional, confuso, psicose e coma y Sinais e sintomas gastrintestinais: nusea, vmitos, diarreia, obstruo intestinal, quadro sugestivo de abdome agudo. Leso heptica e ictercia podem ocorrer
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Diagnstico

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Exames complementares
y Aumento de clcio e FA (aumento de atividade y y y y y y y y

osteoclstica) Hiperglicemia (30-55% dos doentes) Leucocitose (mesmo sem evidncia de infeco) Hipocalemia (hiperatividade simptica) Aumento de transaminases e bilirrubinas ECG: taquicardia sinusal, FA TSH indetectvel e aumento de T3, T4 e T4 livre Ecocardiograma: pacientes com quadro de dispneia associada Cintilografia da tireoide

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Diagnstico diferencial

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Tireotoxicose associada a Amiodarona


y Tipo I: ocorre no doente com patologia tireoidiana

prvia e devido sobrecarga de iodo oferecida glndula. Doentes apresentam alteraes secundrias da doena tireoidiana, como exoftalmia y Tipo II: tireoidite destrutiva com liberao de hormnios para circulao sistmica

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Tratamento
y Inibio da sntese e secreo de hormnios tireoidianos
y y y y y

Medicaes antitireoidianas bloqueiam a organificao do iodo O Propiltiouracil (PTU) prefervel ao metimazol (MMI) por sua ao adicional no bloqueio da converso perifrica de T4 para T3 No impedem a secreo do iodo pr-formado, o que pode ser conseguido com sobrecarga de iodo Para evitar aumento inicial da sntese e secreo, s deve ser prescrito aps 2 horas da introduo do antitireoidiano Agentes de contraste radiogrficos tm a vantagem adicional de bloquearem a converso perifrica de T4 para T3 e a ligao de T3 ao seu receptor Em pacientes com contraindicao ao uso do antitireoidiano (reao alrgica grave ou agranulocitose), ou alrgicos a iodo, o carbonato de ltio uma alternativa teraputica

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Tratamento
y Inibio da sntese e secreo de hormnios

tireoidianos

y Dosagem: y PTU: dose de ataque de 600 a 1000 mg, seguido de 200 a 300 mg de 6/6h a 4/4h (1200 a 1500 mg/dia) y MMI: 20 mg de 4/4h a 6/6h (80 a 120 mg/dia) y Soluo saturada de iodeto de potssio: 5 gotas 6/6h y Soluo de Lugol: 8 a 10 gotas 6/6h y cido iopanoico ou ipodato de sdio: 0,5-1,5g 12/12h y Contrastes iodados venosos tambm podem ser utilizados y Carbonato de Ltio: 300 mg 6/6h

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Tratamento
y Bloqueio hormonal perifrico
y y y y y y y O bloqueio beta-adrenrgico ajuda no controle da sudorese,

ansiedade, taquicardia, arritmias, presso arterial e tremor O propranolol em altas doses pode inibir a converso perifrica de T4 para T3 (incio do efeito em 1 semana) Endovenoso: propranolol (1 mg), atenolol (5 mg) ou metoprolol (50 a 100 mg 12/12h); Oral: propranolol (40-80 mg 6/6h), metoprolol (50 a100 mg 12/12h), atenolol (50-100 mg 12/12h) Na presena de contraindicao (broncoespasmo ou alergia prvia) considerar uso de verapamil ou diltiazem Corticoides ajudam na inibio da converso de T4 para T3 e liberao hormonal da tireoide Endovenoso: Hidrocortisona dose de ataque de 300 mg seguido de 100 mg 6/6h ou 8/8h. Dexametasona 2-4 mg 6/6h

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Tratamento
y Tratamento de suporte
y y y y y Doentes encontram-se em estado hipermetablico, febris,

y y y

diaforticos, muitas vezes com vmitos e diarreia Reposio volmica Hipotenso deve ser tratada, inclusive com drogas vasoativas Controle glicmico Hipertermia: resfriamento passivo e uso de antitrmicos. Aspirina no deve ser utilizada por ser capaz de inibir a ligao dos hormnios tireoidianos s suas protenas carreadoras Anticoagulao em casos de fibrilao atrial Correo dos distrrbios hidroeletrolticos Tratar fatores precipitantes

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Caso Clnico 1
y EVOLUO:
y No CTI iniciamos tratamento para o hipertireoidismo com dexametasona,

propiltiouracil e propranolol. Paciente evoluiu com melhora da taquicardia aps instituio do tratamento acima descrito. Como permaneceu vrios dias no CTI e apresentou infeces recorrentes, a paciente ficou desnutrida e com dificuldade de motricidade fraqueza muscular y Recebeu alta do CTI aos cuidados da gastroenterologia e a endocrinologia continuou acompanhando atravs de interconsulta. A equipe da gastroenterologia prescreveu loperamida para controle da diarria que a paciente iniciou aps a cirurgia de resseco de intestino (CA de clon) y Durante a evoluo foram ajustadas as doses dos medicamentos para o hipertireoidismo y Paciente foi avaliada pela neurologia e pela psiquiatria devido a

quadro de confuso mental, alucinaes visuais e dficit motor. Aps estas avaliaes foi constatado que se trata de quadro orgnico, TC de crnio foi normal y Paciente evoluiu com melhora parcial do quadro nutricional, mantendo fraqueza muscular e recebe alta hospitalar com orientaes de controle ambulatorial com a endocrinologia e com a gastroenterologia.

Coma Mixedematoso
y Forma grave e potencialmente fatal do hipotiroidismo, geralmente de longa durao, no tratado, em que os mecanismos adaptativos para manter homeostase so rompidos y A maioria dos pacientes no est em coma y No passado, a mortalidade atingia 60-70%; com o reconhecimento precoce, cuidados intensivos e reposio hormonal, houve diminuio para 15% ou menos y mais frequente em mulheres (80% dos casos), especialmente acima dos 60 anos; cerca de 90% dos casos ocorre nos meses de inverno
Danilovic DLS, et al. Coma mixedematoso. In: Martins HS, et al. Emergncias Clnicas abordagem prtica. 6. Ed. Barueri: Manole; 2011. P.962-969

Coma mixedematoso
y Etiologia e fisiopatologia
y Fator precipitante, muitas vezes associado a exposio a

baixas temperaturas, leva ruptura do metabolismo, ocasionando alteraes neurolgicas e vasculares. y No hipotiroidismo compensado a homeostase mantida por adaptaes neurovasculares, como vasoconstrio perifrica, causando hipertenso diastlica, reduo do volume sanguneo, diminuio da frequncia e do dbito cardaco, que ajudam na manuteno da temperatura corprea normal y Tratamento intempestivo da hipotermia pode levar vasodilatao, que combinada com a diminuio da funo cardaca, pode levar hipotenso refratria ao tratamento
Danilovic DLS, et al. Coma mixedematoso. In: Martins HS, et al. Emergncias Clnicas abordagem prtica. 6. Ed. Barueri: Manole; 2011. P.962-969

Coma mixedematoso
y Etiologia e Fisiopatologia
y No mixedema h diminuio da resposta respiratria

hipoxemia e hipercapnia, causando hipoventilao alveolar y Presena de obesidade, macroglossia, edema de submucosa das vias areas, fraqueza da musculatura respiratria, pneumonia e derrames cavitrios podem piorar essa hiporresponsividade y Ocorre ainda reduo do RFG e desenvolvimento de hiponatremia pela inabilidade de excreo renal de gua livre e secreo excessiva de ADH y Condies como infeces, reduo do volume sanguneo (sangramentos gastrintestinais, uso de diurticos), insuficincia respiratria (pneumonia), comprometimento do SNC (sedativos, AVC, progresso da hiponatremia) podem romper o equilbrio no hipotireoidismo grave
Danilovic DLS, et al. Coma mixedematoso. In: Martins HS, et al. Emergncias Clnicas abordagem prtica. 6. Ed. Barueri: Manole; 2011. P.962-969

Achados Clnicos
y Histria prvia de hipotiroidismo com os achados clssicos da doena (pele seca, edema periorbitrio, edema de mos e ps, macroglossia, reflexos tendinosos diminudos) y Hipotermia: mesmo na presena de infeco no ocorre febre. Parece estar relacionado com defeitos da funo hipotalmica pelo hipotireoidismo. Pacientes com temperatura normal provavelmente tm infeco associada y Cardiovascular: bradicardia frequente e costuma se associar diminuio do drive ventilatrio, resultando em insuficincia respiratria do tipo 2 (com hipercapnia e hipoxemia). Derrame pericrdico ocorre em 3-6% da populao com hipotiroidismo sintomtico e mais comum no coma mixedematoso
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Achados clnicos
y Distrbios miopticos: atrofia e perda de massa

muscular podem ocorrer nesses pacientes; CPK com nveis frequentemente maiores que 500 U/L y Gastrintestinal: motilidade reduzida com diminuio do esvaziamento gstrico. Pode haver dor abdominal, pseudo-obstruo e distenso abdominal. O megaclon mixedematoso representa condio grave e tardia y SNC: desorientao, letargia, confuso, psicose, convulses e coma (deficincia tireoidiana, reduo do dbito cardaco, do fluxo sanguneo cerebral, hipxia, hiponatremia, hipoglicemia, hipotermia, efeito de medicamentos e infeces). Os reflexos tendneos esto diminudos a ausentes
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Exames complementares
y Tratamento deve ser iniciado antes do resultado do perfil hormonal em y y y y y y

pacientes com achados sugestivos de mixedema, histria de hipotiroidismo e fatores precipitantes Renal/eletrlitos: hiponatremia, hipocloremia e aumento da creatinina Gasometria: hipoxemia e hipercapnia Hematolgico: anemia leve e normocrmica; pode ser normoctica ou macroctica (pelo prprio hipotireoidismo ou por deficincia de vitamina B12); leucocitose pode indicar infeco precipitante Enzimas musculares: aumento de CPK Metabolismo: hipercolesterolemia e hipoglicemia Hormonal: diminuio dos nveis de T4 total e livre e T3 total e aumento de TSH, exceto no hipotiroidismo central ou na coexistncia da sndrome do eutireoidiano doente (TSH baixo ou nos limites inferiores da normalidade); hipocortisolismo (por concomitncia de insuficincia adrenal primria, na sndrome poliglandular, ou secundria, no hipopituitarismo) e deficincias de outros hormnios hipofisrios no mixedema de origem hipofisria

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Diagnstico diferencial
y No h critrios diagnsticos de coma

mixedematoso y Intoxicao aguda y Hipoglicemia y Hipercalcemia y AVC y Hematoma subdural y Hiponatremia y Sndrome do eutireoidiano doente (pode coexistir com mixedema)
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Tratamento
y Deve ser iniciado mesmo antes dos resultados

laboratoriais y No coma mixedematoso existe diminuio da absoro gastrintestinal e risco de aspirao, portanto a via venosa a mais adequada. No Brasil h baixa disponibilidade dessa preparao y H controvrsia sobre uso de Liotironina (T3) isolada, Levotiroxina (T4) isolada ou as duas associadas y T3 o principal hormnio biologicamente ativo e atravessa mais facilmente a barreira hematoenceflica, com efeitos teraputicos mais rpidos. Pode conferir maior risco de complicaes cardacas, especialmente em idosos, coronariopatas ou com predisposio a arritmias cardacas
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Tratamento

Tratamento

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