c
  

 


 




   

 
  
 



  

 
 


  
 
  
 


 !
 " 



 c  
! #

 !  





 

 $

 
$

 c

&


 
Mediagua
Departamento

%








Vivienda Bsica

Tipo Villa

N de piso ___

Ascensor:

Autoconstruida
Si

No

Observaciones
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
  

Bueno

Regular

Malo

Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
&


' 

(
Accede con silla de ruedas
Si

No

Por qu______________________________________________________________________
 
   )*+,Si:___

No___

Dnde:___________________________________
Caractersticas: rampa desmontable:___________

rampa de concreto:______________

Altura del acceso (no superior a 20 cm.):_________________________________________

Ancho de la puerta:__________Caractersticas del suelo:_________________________

   !
Dnde (todos los lugares):________________________________________________________
Largo de la
Barra:________________________________________________________________________
Altura de las barra:_____________________Tipo Burrito, ancho barra soporte:______________
Caractersticas de las murallas:___________________________________________________
Muralla de Internit, medir ancho de viga a viga:_______________________________________
Caractersticas del
piso:_________________________________________________________________________
Funcin:______________________________________________________________________
  -  
Dnde (Interior - exterior):________________________________________________________
Largo de baranda (dividir en secciones):_____________________________________________
Caractersticas de las murallas:____________________________________________________
Muralla de Internit, medir ancho de viga a viga:________________________________________
Funcin:_______________________________________________________________________
 
 .

 " _________________________________________________________________
Altura de gancho de Tina:_______________ /    ________________________
%
 %

 '
  0 ( ________________________________________________
Medir ancho receptaculo de ducha:_________________________________________________
&  & 
&
  ___________ Medir ancho de tina:_______________________
Medir ancho de cada borde lateral de la Tina:_______________________________________
Medir altura de fondo de Tina:_______________ Medir Fondo de Tina:_____________
1 1




Comentarios:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

______________________________________
Nombre y firma 1 Familiar.

______________________________________
Nombre y firma de nio/a o joven.

_____________________________________
Nombre y firma de 1 Voluntario/a.