ACTUALIZACIN

Migraa
J. Roquer Gonzlez
Servicio de Neurologa. Hospital del Mar. Barcelona. Espaa.

PUNTOS CLAVE Epidemiologa. El 70% de las personas que sufren migraa tiene algn familiar de primer grado con migraa. El riesgo de sufrir migraa se incrementa entre 4 y 6 veces en familiares con migraa con aura. No se ha encontrado una base gentica comn, aunque hay evidencias a favor de una herencia por va materna. Prcticamente el 90% de los migraosos no pueden realizar una actividad normal durante un ataque de migraa. Etiopatogenia. La activacin del ncleo supraptico hipotalmico es la responsable de los prdromos. La activacin de la corteza cerebral, especialmente del crtex occipital, se relaciona con la presencia del aura migraosa. La activacin de los ncleos del tronco cerebral, especialmente del locus coeruleous y de los ncleos del rafe desencadena la activacin del sistema trigeminovascular y es la responsable de la crisis migraosa propiamente dicha. Variantes. La migraa hemipljica familiar es un subtipo raro de migraa con aura, genticamente determinada, en la que los ataques de migraa se preceden o acompaan de hemiparesia, que generalmente afecta al mismo lado en los sucesivos episodios, persiste varios das y se resuelve siempre sin secuelas. Complicaciones. El infarto migraoso es una complicacin de la migraa con criterios muy restrictivos: slo se acepta este diagnstico ante un paciente con historia previa de migraa con aura, en el que la crisis migraosa actual debe ser la tpica de sus ataques previos, salvo por el hecho de que uno o ms sntomas del aura persistan por ms de 60 minutos. La neuroimagen debe confirmar la lesin isqumica en un territorio vascular apropiado y deben descartarse otras posibilidades.

Concepto
La migraa es un proceso neurolgico crnico de causa desconocida, caracterizado por episodios recurrentes de cefalea, que suelen ser de localizacin unilateral, durar entre 4 y 72 horas, ser pulstiles, incrementarse con el esfuerzo y asociarse a fenmenos vegetativos y afectivos. En la actualidad, para realizar el diagnstico de migraa se utilizan los criterios recomendados por la International Headache Society (IHS)1 que se detallan en la tabla 1. La migraa suele iniciarse entre los 15-30 aos y es una entidad muy frecuente: el riesgo de padecer migraa durante el transcurso de la vida oscila entre el 20-25% con una afectacin tres veces mayor en las mujeres que en los hombres. Existe un componente familiar muy claro, ya que el 70% de las personas que sufren migraa tiene algn familiar de primer grado con migraa y, por ejemplo, el riesgo de sufrir migraa se incrementa entre 4 y 6 veces en familiares con migraa con aura. A pesar de ello no se ha encontrado una base gentica comn, aunque hay evidencias a favor de una herencia por va materna. Existe un tipo poco frecuente de migraa, la migraa hemipljica familiar, en la que se ha demostrado en el 50% de los afectados una alteracin gentica en el cromosoma 19, en el gen de los canales de calcio (CACNA1A)2, y en un 15% en el cromosoma 1 en el gen ATP1A2, relacionado con la bomba de Na+/K+ dependiente de adenosintrifosfato (ATP)3. Los episodios pueden desencadenarse por diferentes factores (vase la tabla 4 de la Actualizacin Cefalea) y las crisis se componen de tres fases: prdromos, aura y cefalea/sntomas asociados, cuyas caractersticas comentaremos ms adelante. La migraa tiene un efecto muy negativo sobre la calidad de vida de los afectados, de forma que los migraosos tienen una integracin social y una situacin emocional peor que la mayora de enfermedades crnicas incluyendo el asma, la diabetes mellitus y la artritis. Prcticamente el 90% de los migraosos no pueden realizar una actividad normal durante un ataque de migraa, un 30% deben encamarse y un 25% han perdido al menos un da de trabajo por culpa del dolor en los ltimos tres meses. Con respecto a la frecuencia de las crisis, aproximadamente el 30% de los pacientes sufren 3 o ms crisis por mes y en ms del 50% la cefalea es de suficiente intensidad como para postrar al paciente en la cama4.
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Etiopatogenia
La etiopatogenia de la migraa es compleja. En la actualidad se acepta la teora neurovascular, segn la cual la migraa se inicia por un mecanismo bsicamente neuronal central, que acaba activando el sistema vascular perifrico leptomenngeo que es el responsable del dolor. Se considera que el desencadenante de la migraa es un estmulo frente al cual el migraoso es hiper-

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TABLA 1

Criterios diagnsticos de los dos tipos ms frecuentes de migraa

Migraa sin aura Criterios de la IHS Al menos 5 episodios que cumplan los siguientes criterios: Duracin, sin tratamiento, entre 4-72 horas La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes caractersticas: Localizacin hemicraneal Carcter pulstil Intensidad moderada-grave Aumenta en intensidad con el ejercicio fsico Al menos uno de los siguientes durante la cefalea: Nuseas, vmitos o ambos Fotofobia Sonofobia Que la cefalea no se pueda atribuir a otras causas. Migraa con aura Criterios de la IHS Al menos 2 episodios que cumplan los siguientes criterios: Aura consistente en uno o ms de los siguientes: Sntomas visuales reversibles Sntomas sensitivos reversibles Sntomas del habla reversibles Al menos dos de los siguientes: Sntomas visuales homnimos o sensitivos unilaterales Aura progresiva durante al menos 5 minutos Duracin de los sntomas entre 5 y 60 minutos La cefalea debe cumplir criterios de migraa sin aura y esta aparecer antes o durante la migraa Que la cefalea no se pueda atribuir a otras causas
IHS: International Headache Society.

brales implicadas en la migraa (fig. 2). Por ejemplo, la corteza cerebral, lugar donde se origina el aura migraosa, puede activar mecanismos que desencadenan finalmente la vasodilatacin de las arterias menngeas y la activacin del sistema trigeminal5,8,9. Tanto el aura como la posterior activacin del sistema trigeminovascular se explican por un fenmeno de despolarizacin neuronal y glial similar a la depresin cortical propagada de Leao10. Como consecuencia de la mayor susceptibilidad para desarrollar un estado de hiperexcitabilidad cortical en los migraosos, se produce un aumento momentneo del flujo sanguneo regional para responder a las demandas metablicas. Esto se sigue de una despolarizacin, quizs como consecuencia de un agotamiento del tejido para mantener esa actividad aumentada, que implica a las neuronas y a la gla y que se propaga a una velocidad de 3,5 mm/segundo por la corteza. La despolarizacin sera responsable del aura y la propia depresin cortical ocasionara la liberacin de diferentes sustancias (xido ntrico, prostaglandinas, etc.) que produciran una inflamacin neurognica de los vasos menngeos y la activacin del sistema trigeminovascular y consecuentemente desencadenara la cefalea migraosa caracterstica.

Clasificacin
La migraa puede clasificarse en dos grandes subgrupos: la migraa sin aura y la migraa con aura, pero existen diferentes variedades como resultado del consenso de la IHS, cuya ltima versin data de 2004 (tabla 3). Las caractersticas y criterios diagnsticos de esta clasificacin se pueden consultar en: www.ihs-classification.org/en/.

sensible, probablemente como consecuencia de una predisposicin gentica. Este estmulo puede activar diferentes estructuras del sistema nervioso central, de manera que la Manifestaciones clnicas activacin predominante en alguna de estas reas se correlaciona con las caractersticas clnicas de la migraa. La actiLa sintomatologa clnica de la migraa incluye tres tipos de vacin hipotalmica, fundamentalmente del ncleo suprapmanifestaciones: los prdromos, el aura y la cefalea propiatico (fig. 1), sera la responsable de los prdromos que son mente dicha. Estas manifestaciones pueden combinarse de percibidos por un porcentaje de los migraosos horas o das diferentes maneras: puede existir migraa con aura o sin antes del inicio de la migraa. La activacin de la corteza aura, con prdromos y sin aura o al revs, puede existir aura cerebral, especialmente del crtex occipital que parece que tiene una hiperexcitabilidad durante el peA B rodo interictal5-7, se relacionara con la presencia del aura migraosa. Finalmente la activacin de los ncleos del tronco cerebral, especialmente del locus coeruleous (fig. 1) y de los ncleos del rafe, desencadenara la activacin del sistema trigeminovascular, constituido fundamentalmente por vasos menngeos y por fibras sensitivas de nervio trigmino y sera la responsable de la crisis migraosa propiamente dicha. La activacin de alguna de estas reas, adems, puede actuar Fig. 1. Estructuras cerebrales implicadas en la migraa. Ncleo supraptico del hipotlamo (A) implicado en los prdromos y locus coeruleous (B) implicado en la activacin trigeminovascular. activando el resto de las reas cereMedicine. 2011;10(70):4744-9

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Estmulos Actividad cortical anormal. Hiperexcitabilidad cerebral ( Mg, Ca y glutamato) Depresin cortical propagada Aura

Activacin del ncleo supraquiasmtico del hipotlamo Hipersensibilidad tronco cerebral (locus ceruleus, n. del rafe) Activacin trigeminovascular

Prdromos

las migraas sin aura. En ocasiones el aura puede no estar seguido de cefalea, es lo que antes se conoca como equivalente migraoso. Esta situacin obliga a descartar, especialmente en sujetos sin episodios conocidos de auras previas, otros procesos neurolgicos, fundamentalmente de tipo cerebrovascular.

Dolor Vasodilatacin neurognica Inflamacin

Cefalea

Fig. 2. Esquema que resume la fisiopatologa de la migraa.

sin migraa y probablemente puedan existir tambin prdromos sin migraa.

Prdromos
Los prdromos son experimentados por un 15% de los pacientes, preceden en uno o dos das al inicio de la migraa y consisten en una sintomatologa de tipo afectivo o sensorial, originada por la activacin del ncleo supraptico. Son prdromos caractersticos: un cambio en el estado de nimo o del comportamiento, irritabilidad, euforia, lentitud mental, hiper o hipoactividad, fatiga, bostezos, modificaciones en el comportamiento alimentario, nuseas, diarrea, hipersensibilidad a la luz, etc.

La cefalea migraosa es muy variable en cuanto a intensidad, duracin y localizacin. Generalmente es de intensidad moderada o grave y caractersticamente se incrementa con el movimiento (signo del traqueteo). El dolor suele ser pulstil o punzante con una localizacin hemicraneal, crvico-occipital u holocraneal. La cefalea puede durar desde 4 a 72 horas y suele acompaarse de fenmenos asociados al dolor que contribuyen mucho a la incapacidad funcional del paciente: nuseas, vmitos, diarrea, distensin abdominal, fotofobia, sonofobia, osmofobia y de cierto aturdimiento. Cuando la cefalea es intensa es muy invalidante y obliga al paciente a encamarse y permanecer quieto, sin luz y sin ruidos. Es frecuente que el dolor aparezca al despertarse y que el inicio sea gradual, de hecho es habitual que el paciente note cuando la cefalea est empezando a aparecer, aspecto que mejora la eficacia de los tratamientos

TABLA 2

Clasificacin de los subtipos de migraa segn la International Headache Society (IHS) (2004)
1.1. Migraa sin aura 1.2. Migraa con aura 1.2.1. Aura tpica con cefalea migraosa 1.2.2. Aura tpica con cefalea no migraosa 1.2.3. Aura tpica sin cefalea 1.2.4. Migraa hemipljica familiar 1.2.5. Migraa hemipljica espordica 1.2.6. Migraa de tipo basilar 1.3. Sndromes peridicos de la infancia que frecuentemente son precursores de migraa 1.3.1. Vmitos cclicos 1.3.2. Migraa abdominal 1.3.3. Vrtigo paroxstico benigno de la infancia 1.4. Migraa retiniana 1.5. Complicaciones de la migraa 1.5.1. Migraa crnica 1.5.2. Estatus migraoso 1.5.3. Aura persistente sin infarto 1.5.4. Infarto migraoso 1.5.5. Crisis epilpticas desencadenadas por la migraa 1.6. Migraa probable 1.6.1. Migraa sin aura probable 1.6.2. Migraa con aura probable 1.6.5. Migraa crnica probable

Aura
El aura consiste en manifestaciones positivas o negativas que caractersticamente preceden a la aparicin de la cefalea. La experimentan un tercio de los pacientes, suele durar entre 15 y 30 minutos y la ms frecuente (75%) es el aura visual que puede adoptar diferentes modalidades: las ms caractersticas son la distorsin visual en fortificacin, ver luces destelleantes, puntos o lneas en zig zag o intermitentes, visin en tnel, prdida temporal y parcial de la visin, hemianopsia, etc. Un aura caracterstica es el escotoma centelleante, que consiste en destellos luminosos que se inician cerca del punto de fijacin visual y van desplazndose lentamente hacia la periferia durante unos 10-20 minutos, dejando una zona de escotoma. Otros tipos de aura son los trastornos del lenguaje (disartria, afasia tanto motora como sensitiva) y las alteraciones sensitivas (parestesias progresivas en un hemicuerpo o de distribucin queiro-oral) y las alteraciones motoras (hemiparesia). La instauracin del aura es caractersticamente gradual y progresiva. La presencia de aura motora, ya sea monoparesia o hemiparesia en la migraa, debe clasificarse como migraa hemipljica ya sea espordica o familiar. Tras el aura se presenta la cefalea, que suele ser de menor intensidad que en
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sintomticos. La frecuencia de migraa en los pacientes que acuden a consulta especializada oscila entre 1 y 4 al mes en un 50% de los casos. A pesar de que en los casos tpicos el diagnstico clnico es fcil, no es infrecuente que la migraa pueda confundirse con otros tipos de cefalea. Se han diseado diferentes escalas predictivas, una de ellas es la POUNding (Pulsating, duration of 4-72 hOurs, Unilateral, Nausea, Disabling)11. Segn esta escala si se cumplen 4 de 5 criterios la posibilidad de migraa aumenta en 24, si se cumplen 3 criterios aumenta en 3,5, mientras que si nicamente se cumplen 2 o menos la probabilidad de sufrir una migraa se reduce a 0,41. En la tabla 4 se detallan los datos clnicos que van ms en favor de una migraa y aquellos en los que su presencia obliga a plantear otros diagnsticos.

TABLA 3

Datos clnicos en la evaluacin de una cefalea migraosa

Signos tranquilizadores en la migraa Historia familiar de migraa Cefalea relacionada con la menstruacin Cefalea precedida por un aura tpica Cefaleas que se mantienen estables en frecuencia, caractersticas e intensidad Signos de alerta en una cefalea de aspecto migraoso Sufrir la peor cefalea de mi vida Cefalea muy intensa de inicio explosivo y sbito Aparicin de la cefalea en mayores de 50 aos Presencia de fiebre, confusin, rigidez de nuca, convulsiones, prdida de conciencia, o cualquier focalidad neurolgica Cambios en el patrn de las cefaleas, cefalea progresiva sin intervalos libres de dolor

Factores agravantes
Existe una diferencia sutil entre los factores desencadenantes de la migraa, que incrementan la posibilidad de una crisis migraosa a corto plazo, en general menos de 48 horas, y los factores agravantes que son aquellos que conducen a un incremento de la intensidad y frecuencia de las crisis migraosas con unos efectos generalmente a ms largo plazo, entre semanas y meses y que caractersticamente son de tipo psicolgico (estrs), ambientales o alimentarios (alcohol). acompaan de hemiparesia, que generalmente afecta al mismo lado en los sucesivos episodios, persiste varios das, resolvindose siempre sin secuela. Puede acompaarse de confusin, disfasia, trastorno de conciencia hasta el coma y meningitis asptica. Generalmente se inicia en la infancia y prcticamente siempre antes de los 30 aos de edad. Es de herencia autosmica dominante y la anomala gentica se localiza en el 50% de los casos en el cromosoma 19p13, en el gen que codifica para la subunidad alfa 1A de un canal calcio dependiente de voltaje especfico cerebral de tipo P/Q: CANL1A2 y en un 15% en el cromosoma 1 en el gen ATP1A2, relacionado con la bomba de Na+/K+ dependiente de ATP3. Existen tambin casos espordicos de migraa hemipljica.

Variantes
En la tabla 3 se detalla la clasificacin de las diferentes variantes de migraa aceptada por la IHS.

Migraa basilar
Se caracteriza por un dolor predominantemente occipital acompaado de sntomas vertebrobasilares (alteracin visual biocular, diplopa, vrtigo, ataxia, incoordinacin, confusin mental y parestesias bilaterales), generalmente sin afectacin motora.

Migraa con pleocitosis

Aunque no estn incluidas en la clasificacin de la IHS conviene conocer la migraa con pleocitosis que se caracteriza por episodios de cefaleas migraosas tpicas generalmente con aura, que se repiten a lo largo de 1-4 semanas para evolucionar espontneamente hacia la curacin. Existe pleocitosis en el lquido cefalorraqudeo (LCR) y con frecuencia enlentecimiento difuso o focal del electroencefalograma (EEG). Se discute si es una forma de migraa o una meningoencefalitis benigna. Tambin clsicamente se han definido otros dos tipos de migraa: la migraa oftalmopljica que cursa con ataques repetidos de cefalea asociados a paresia de uno o ms pares craneales oculomotores, en ausencia de lesin intracraneal demostrable, y la migraa retiniana que consiste en episodios repetidos de escotoma monocular o ceguera que duran menos de una hora, asociados a cefalea y en las que se ha descartado un trastorno vascular (amaurosis fgax) o una neuropata ptica.

Aura migraosa sin cefalea o equivalente migraoso

Consiste en episodios bruscos de escotomas centelleantes, vrtigo recurrente, hemiparesia, hemianopsia, etc., no acompaados ni seguidos de cefalea, de instauracin progresiva (5-20 minutos) y de duracin inferior a los 60 minutos y que, en ocasiones, plantean un difcil diagnstico diferencial con los accidentes isqumicos transitorios y las crisis parciales sensitivas.

Migraa hemipljica familiar

Es un subtipo raro de migraa con aura, genticamente determinado, en el que los ataques de migraa se preceden o

Complicaciones
Segn la IHS1 las posibles complicaciones de la migraa son:
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Migraa crnica
Se define como aquella migraa que se presenta 15 o ms das por mes durante ms de tres meses en ausencia de abuso de medicacin. Para establecer el diagnstico tanto la anamnesis como la exploracin neurolgica no deben sugerir una cefalea sintomtica, o se ha descartado organicidad mediante las exploraciones complementarias pertinentes. En muchos casos la migraa crnica se inicia en forma de migraa con aura y siempre debe descartarse el abuso de analgsicos.

de la IHS, ya que segn los datos de este estudio los pacientes con migraa tienen el doble de riesgo de sufrir ictus isqumico, pero este riesgo parece estar limitado a los sujetos con migraa con aura. Las mujeres de edad inferior a los 45 aos, fumadoras y en tratamiento con anticonceptivos orales tienen tambin un riesgo ms elevado.

Epilepsia desencadenada por la migraa

Se define como la aparicin de una crisis epilptica desencadenada por un aura migraosa. Los criterios diagnsticos aceptan que la crisis epilptica aparezca durante o en la hora siguiente del aura migraosa. Este fenmeno se ha denominado migralepsia por algunos autores. Los estudios sobre la asociacin entre migraa y epilepsia indican que ambos procesos estn fuertemente asociados independientemente del tipo de crisis, la etiologa, la edad de inicio o la historia familiar de epilepsia. La posibilidad de que un paciente con migraa tenga epilepsia es el doble que el de la poblacin normal14 y se considera que una cuarta parte de los epilpticos sufren migraas y un 1-2% de los migraosos presentan epilepsia15.

Estatus migraoso
Ataque de migraa postrante y muy intenso cuya fase de cefalea no revierte en 72 horas a pesar del tratamiento y no es atribuible a otra causa. Pueden sucederse intervalos libres de cefalea de menos de 4 horas, o ceder momentneamente con el sueo. El tratamiento es en cierta medida controvertido. En EE. UU., se recomienda la combinacin de proclorperacina, metoclopramida y dihidroergotamina, mientras que en Europa la opcin recomendada en las guas son los corticoides12.

Aura persistente sin infarto

Cuando los sntomas que constituyen el aura persisten por ms de una semana sin que en la neuroimagen se evidencien lesiones isqumicas o lesiones que sugieran una encefalopata posterior reversible, y siempre que la sintomatologa no sea atribuible a otro proceso. La persistencia de aura es una situacin poco comn, pero existen casos bien documentados en los que la duracin de los sntomas ha sido superior al ao. Se aconseja un tratamiento con acetazolamida o con cido valproico, aunque la eficacia de estos frmacos no se ha demostrado adecuadamente.

Factores pronsticos
La evolucin y el pronstico de la migraa es muy variable. En un estudio realizado en adolescentes migraosos, la cefalea se mantena sin cambios en el 48,1% de los casos a los 10 aos, en un 38,2% haba remitido y en el 20% se haba transformado en una cefalea de tipo tensional. El hecho de tener antecedentes familiares de migraa se relacion con una probabilidad siete veces mayor de persistencia de la cefalea a los 10 aos16. Los estudios realizados en adultos obtienen resultados ms favorables con un 36-42%17,18 de pacientes en los que la cefalea remite, un 38% en los que la frecuencia disminuye y nicamente un 20% de los pacientes con mala evolucin definida por una frecuencia de migraas superior a los 14 das al ao17 Con respecto a los factores pronsticos, se ha comunicado que en la migraa con aura son factores de buen pronstico: el tener familiares afectados de migraa con aura, la ausencia de asociacin a otras cefaleas primarias y que la estimulacin luminosa no desencadene la migraa19. La presencia de aura visual parece relacionarse con un mejor pronstico que las migraas con auras sensitivas o afsicas18.

Infarto migraoso
La asociacin entre migraa e infarto cerebral, aunque incuestionable, es un tema controvertido y los criterios establecidos por la IHS1 son muy restrictivos, ya que slo se acepta este diagnstico ante un paciente con historia previa de migraa con aura, en el que la crisis migraosa actual debe ser la tpica de sus ataques previos, salvo por el hecho de que uno o ms sntomas del aura persistan por ms de 60 minutos. Adicionalmente, la neuroimagen debe confirmar la lesin isqumica en un territorio vascular apropiado y deben descartarse otras posibilidades. En otras eventuales circunstancias en las que pacientes con migraa sufran un ictus no deber diagnosticarse infarto migraoso, sino denominarse como infarto cerebral de otra causa coexistiendo con migraa, infarto cerebral de otra causa que se presenta con sntomas parecidos a la migraa con aura, o infarto cerebral que sucede durante el curso de un ataque de migraa con aura tpico. En cierta medida, los resultados de un metaanlisis publicados recientemente13 parecen reforzar los criterios
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