RECOMENDAES PARA ATENDIMENTO E ACOMPANHAMENTO DE EXPOSIAO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLGICO : HIV E HEPATITES B e C

Cristiane Rapparini Secretaria Municipal de Sade RJ Gerncia de DST/AIDS Universidade Federal do RJ Servio DIP do HUCFF Marco Antnio de vila Vitria Departamento de HIV/AIDS Organizao Mundial de Sade Genebra Sua Luciana Teodoro de Rezende Lara MS/ SVS/ DEVEP/ Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais

SUMRIO

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Introduo Profissionais de sade e tipos de exposies Riscos de transmisso 3.1- Risco de transmisso do vrus da imunodeficincia humana 3.2- Risco de transmisso do vrus da hepatite B 3.3- Risco de transmisso do vrus da hepatite C

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Preveno da exposio a materiais biolgicos Procedimentos recomendados nos casos de exposio aos materiais biolgicos 5.1- Cuidados imediatos com a rea de exposio 5.2- Quimioprofilaxia para o HIV 5.3- Quimioprofilaxia para o HBV 5.4- Medidas relacionadas ao HCV

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Consideraes sobre o paciente-fonte 6.1- Solicitao de teste anti-HIV do paciente-fonte 6.2- Solicitao de teste HBsAg do paciente-fonte 6.3- Solicitao de teste anti-HCV do paciente-fonte

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Acompanhamento clnico-laboratorial aps exposio Registro e notificao do acidente de trabalho Exposio no ocupacional a material biolgico, exceto situaes de violncia sexual

10- Referncias bibliogrficas 11- Anexos

LISTA DE TABELAS, QUADROS E FLUXOGRAMAS Tabelas Tabela 1 Estudo caso-controle de fatores de risco para soroconverso pelo HIV em exposies percutneas Tabela 2 Indicaes de acompanhamento clnico-laboratorial segundo condies e sorologias dos pacientes-fonte Tabela 3 Interpretao dos marcadores sorolgicos relacionados hepatite B Tabela 4 Acompanhamento laboratorial do profissional de sade aps exposies ocupacionais a materiais biolgicos Quadros Quadro 1 Situaes de exposio ao HIV, nas quais recomenda-se a opinio de
especialistas no tratamento da infeco pelo HIV/aids

Quadro 2 Conduta em exposies envolvendo pacientes-fonte com sorologia anti-HIV desconhecida Quadro 3 - Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio ocupacional a material biolgico Quadro 4 Avaliao e consideraes sobre pacientes-fonte Quadro 5 Doses recomendadas de ARV para crianas e adultos. Fluxogramas Fluxograma 1 - Profilaxia anti-retroviral aps exposio ocupacional ao HIV Fluxograma 2 - Uso de teste rpido anti-HIV em situaes de exposio ocupacional Anexos Anexo 1 Aspectos e avaliao inicial da exposio Anexo 2 - Avaliao e conduta em acidentes de trabalho com material biolgico Anexo 3 - Recomendaes sobre a profilaxia do ttano Anexo 4 - Lista de anti-retrovirais: apresentao/ posologia e interao com alimentos Anexo 5 - Efeitos adversos e interaes dos principais anti-retrovirais utilizados na PEP ao HIV Anexo 6 Fluxograma para deteco e anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 2 anos.

GLOSSRIO DE SIGLAS

ABC AIDS Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs APV ATV AZT CD4 CDC ddC ddI d4T DLV DNA EFZ EIA ELISA EPI HBeAg HBsAg HBV HCV HIV IDV IP ITRN ITRNN LPV/r NVP NFV

Abacavir Sindrome de imunodeficincia adquirida Anticorpos contra o antgeno c da Hepatite B Anticorpos contra o antgeno e da Hepatite B Anticorpos contra o antgeno s da Hepatite B Amprenavir Atazanavir Zidovudina Linfcitos CD4 (auxiliares) Centers for Disease Control and Prevention Zalcitabina Didanosina Estavudina Delavirdina Acido desoxirribonuclico Efavirenz immunoassay enzyme enzyme linked immunosorbent assay Equipamento de proteo individual Antgeno e do vrus da hepatite B Antgeno s do vrus da hepatite B Vrus da hepatite B = Hepatitis B vrus Vrus da hepatite C = Hepatitis C vrus Vrus da Imunodeficincia Humana Indinavir Inibidores da protease Inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos Inibidores da transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeos Lopinavir/ritonavir Nevirapina Nelfinavir
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ALT/TGP Alanina aminotransferase (ALT) / transaminase glutmico pirvica (TGP)

Anti-HCV Anticorpos contra o vrus da Hepatite C

PEP RIBA RNA RTV SQV TDF 3TC

Profilaxia ps-exposio ocupacional ao HIV recombinant immmunoblot assay Acido ribonuclico Ritonavir Saquinavir Tenofovir Lamivudina

1- INTRODUO Historicamente, os trabalhadores da rea da sade nunca foram considerados uma categoria profissional de alto risco para acidentes de trabalho. O risco ocupacional com agentes infecciosos conhecido desde o incio dos anos 40 do sculo XX. Porm, as medidas profilticas e o acompanhamento clnico-laboratorial, de trabalhadores expostos aos patgenos de transmisso sangnea, s foram desenvolvidos e implementados a partir da epidemia de infeco pelo HIV/aids, no incio da dcada de 80. O objetivo deste manual abordar e orientar as condutas, pr e ps-exposio, indicadas para prevenir o risco de contaminao de profissionais de sade pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) e pelos vrus das hepatites B e C no ambiente de trabalho, visto que estes so os agentes infecciosos mais importantes nas infeces ocupacionais ocorridas em servios de sade. Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmente contaminados devem ser tratados como casos de emergncia mdica, uma vez que, para se obter maior eficcia, as intervenes para profilaxia da infeco pelo HIV e hepatite B necessitam ser iniciadas logo aps a ocorrncia do acidente. importante ressaltar que as profilaxias ps-exposio no so totalmente eficazes. Assim, a preveno da exposio ao sangue ou a outros materiais biolgicos a principal e mais eficaz medida para evitar a transmisso do HIV e dos vrus da hepatite B e C. Portanto, aes educativas permanentes e medidas de proteo individual e coletiva so fundamentais. 2- PROFISSIONAIS DE SADE E TIPOS DE EXPOSIES Neste manual, sero considerados todos os profissionais e trabalhadores do setor sade que atuam, direta ou indiretamente, em atividades onde h risco de exposio ao sangue e a outros materiais biolgicos, incluindo aqueles profissionais que prestam assistncia domiciliar, atendimento pr-hospitalar e aes de resgate feitas por bombeiros ou outros profissionais. As exposies que podem trazer riscos de transmisso ocupacional do HIV e dos vrus das hepatites B (HBV) e C (HCV) so definidas como: Exposies percutneas leses provocadas por instrumentos perfurantes e cortantes (p.ex. agulhas, bisturi, vidrarias); Exposies em mucosas p.ex. quando h respingos na face envolvendo olho, nariz, boca ou genitlia; Exposies cutneas (pele no-ntegra) p.ex. contato com pele com dermatite ou feridas abertas;

Mordeduras humanas consideradas como exposio de risco quando envolverem a presena de sangue, devendo ser avaliadas tanto para o indivduo que provocou a leso quanto quele que tenha sido exposto.

3- RISCOS DE TRANSMISSO 3.1- RISCO DE TRANSMISSO DO VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA Vrios fatores podem interferir no risco de transmisso do HIV. Estudos realizados estimam, em mdia, que o risco de transmisso do HIV de 0,3% (IC 95% = 0.2 0.5%) em acidentes percutneos e de 0,09 % (IC 95% = 0.006 0.5%) aps exposies em mucosas. O risco aps exposies envolvendo pele no-ntegra no precisamente quantificado, estimando-se que ele seja inferior ao risco das exposies em mucosas. Materiais biolgicos e risco de transmisso do HIV: Sangue, outros materiais contendo sangue, smen e secrees vaginais so considerados materiais biolgicos envolvidos na transmisso do HIV. Apesar do smen e das secrees vaginais estarem freqentemente relacionados transmisso sexual desses vrus, esses materiais no estaro envolvidos habitualmente nas situaes de risco ocupacional para profissionais de sade. Lquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericrdico), lquido amnitico, lquor e lquido articular so fluidos e secrees corporais potencialmente infectantes. No existem, no entanto, estudos epidemiolgicos que permitam quantificar os riscos associados a estes materiais biolgicos. Estas exposies devem ser avaliadas de forma individual, j que, em geral, estes materiais so considerados como de baixo risco para transmisso viral ocupacional. Suor, lgrima, fezes, urina, vmitos, secrees nasais e saliva (exceto em ambientes odontolgicos) so lquidos biolgicos sem risco de transmisso ocupacional. Nestes casos, as profilaxias e o acompanhamento clnico-laboratorial no so necessrios. A presena de sangue nestes lquidos torna-os materiais infectantes. Qualquer contato sem barreira de proteo com material concentrado de vrus (laboratrios de pesquisa, com cultura de vrus e vrus em grandes quantidades) deve ser considerado uma exposio ocupacional que requer avaliao e acompanhamento.

As estimativas baseiam-se em situaes de exposio a sangue; o risco de infeco associado a outros materiais biolgicos provavelmente inferior. Casos de contaminao ocupacional pelo HIV podem ser caracterizados como comprovados ou provveis. De maneira geral, casos comprovados de contaminao por acidente de trabalho so definidos como aqueles em que h evidncia documentada de soroconverso e sua demonstrao temporal associada a exposio ao vrus. No momento do acidente, os profissionais apresentam sorologia no reativa, e durante o acompanhamento se evidencia sorologia reativa. Alguns casos em que a exposio inferida (mas no documentada) tambm podem ser considerados como casos comprovados de contaminao quando h evidncia de homologia da anlise seqencial do DNA viral do paciente-fonte e do profissional de sade. Casos provveis de contaminao so aqueles em que a relao causal entre a exposio e a infeco no pode ser estabelecida porque a sorologia do profissional acidentado no foi obtida no momento do acidente. Os profissionais de sade apresentam infeco e no possuem nenhum risco identificado para infeco diferente da exposio ocupacional, mas no foi possvel a documentao temporal da soroconverso.

Desde o incio da epidemia da aids (1981) at o momento atual, 103 casos comprovados e 219 casos provveis de profissionais de sade contaminados pelo HIV por acidente de trabalho foram publicados em todo o mundo. Em um estudo caso-controle multicntrico retrospectivo, envolvendo acidentes percutneos, um risco maior de transmisso esteve associado s exposies com grande quantidade de sangue do paciente-fonte, cujos marcadores foram: a) dispositivo visivelmente contaminado pelo sangue do paciente; b) procedimentos com agulha diretamente inserida em acesso arterial ou venoso; e c) leso profunda. Ficou demonstrado ainda que o uso profiltico do AZT (zidovudina) esteve associado reduo de 81% do risco de soroconverso aps exposio ocupacional (Tabela 1). Este mesmo estudo evidenciou que um risco aumentado de transmisso tambm esteve relacionado com exposies envolvendo pacientes com aids em fase terminal, podendo refletir uma quantidade elevada de vrus ou a presena de outros fatores como, por exemplo, cepas virais indutoras de sinccio. Tabela 1 Estudo caso-controle de fatores de risco para soroconverso pelo HIV em exposies percutneas
FATOR DE RISCO Leso profunda Sangue visvel no dispositivo Agulha previamente em veia ou artria do paciente-fonte Paciente-fonte com aids em fase terminal Uso de zidovudina aps exposio
Fonte: Cardo, D M, 1997.

ODDS RATIO 15 6.2 4.3 5.6 0.19

IC95% 6.0 41 2.2 21 1.7 12 2.0 16 0.06 0.52

O uso da carga viral do paciente-fonte como um marcador da quantidade de vrus ainda no est estabelecido. A carga viral plasmtica reflete apenas a quantidade de partculas virais livres presentes no sangue perifrico; clulas com infeco latente podem transmitir o HIV na ausncia de viremia. Carga viral baixa (p.ex. < 1.500 cpias/ml) ou indetectvel provavelmente indicam uma exposio a baixos ttulos de HIV, embora raras contaminaes j foram descritas.

3.2- RISCO DE TRANSMISSO DO VRUS DA HEPATITE B O risco de contaminao pelo vrus da Hepatite B (HBV) est relacionado, principalmente, ao grau de exposio ao sangue no ambiente de trabalho e tambm presena ou no do antgeno HBeAg no pacientefonte. Em exposies percutneas envolvendo sangue sabidamente infectado pelo HBV e com a presena de HBeAg (o que reflete uma alta taxa de replicao viral e, portanto, uma maior quantidade de vrus circulante), o risco de hepatite clnica varia entre 22 a 31% e o da evidncia sorolgica de infeco de 37 a 62%. Quando o paciente-fonte apresenta somente a presena de HBsAg (HBeAg negativo), o risco de hepatite clnica varia de 1 a 6% e o de soroconverso 23 a 37%.

Apesar das exposies percutneas serem um dos mais eficientes modos de transmisso do HBV, elas so responsveis por uma minoria dos casos ocupacionais de hepatite B entre profissionais de sade. Em investigaes de surtos nosocomiais, a maioria dos profissionais infectados no relata exposies percutneas. Mas, em alguns desses estudos, quase 1/3 dos profissionais se lembram de terem atendido pacientes HBsAg positivo. J foi demonstrado que, em temperatura ambiente, o HBV pode sobreviver em superfcies por perodos de at 1 semana. Portanto, infeces pelo HBV em profissionais de sade, sem histria de exposio noocupacional ou acidente percutneo ocupacional, podem ser resultado de contato, direto ou indireto, com sangue ou outros materiais biolgicos em reas de pele no-ntegra, queimaduras ou em mucosas. A possibilidade de transmisso do HBV a partir do contato com superfcies contaminadas tambm j foi demonstrada em investigaes de surtos de hepatite B, entre pacientes e profissionais de unidades de hemodilise. O sangue o material biolgico que tem os maiores ttulos de HBV e o principal responsvel pela transmisso do vrus nos servios de sade. O HBV tambm encontrado em vrios outros materiais biolgicos, incluindo leite materno, lquido biliar, lquor, fezes, secrees nasofarngeas, saliva, suor e lquido articular. A maior parte desses materiais biolgicos no um bom veiculo para a transmisso do HBV. As concentraes de partculas infectantes do HBV so 100 a 1.000 vezes menor do que a concentrao de HBsAg nestes fluidos.

3.3- RISCO DE TRANSMISSO DO VRUS DA HEPATITE C O vrus da hepatite C (HCV) s transmitido de forma eficiente atravs do sangue. A incidncia mdia de soroconverso, aps exposio percutnea com sangue sabidamente infectado pelo HCV de 1.8% (variando de 0 a 7%). Um estudo demonstrou que os casos de contaminaes s ocorreram em acidentes envolvendo agulhas com lmen. O risco de transmisso em exposies a outros materiais biolgicos que no o sangue no quantificado, mas considera-se que seja muito baixo. A transmisso do HCV a partir de exposies em mucosas extremamente rara. Nenhum caso de contaminao envolvendo pele no-ntegra foi publicado na literatura. Nos casos de exposio no tm forma de infeco identificada. ocupacional, estima-se que 30-40% dos casos no

Ao contrrio do HBV, dados epidemiolgicos sugerem que o risco de transmisso do HCV, a partir de superfcies contaminadas no significativo, exceto em servios de hemodilise, onde j foram descritos casos nos quais houve contaminao ambiental e nveis precrios de prticas de controle de infeco20.

4- PREVENO DA EXPOSIO A MATERIAIS BIOLGICOS A preveno da exposio ao sangue ou a outros materiais biolgicos a principal medida para que no ocorra contaminao por patgenos de transmisso sangnea nos servios de sade. Precaues bsicas ou precaues padro so normatizaes que visam reduzir a exposio aos materiais biolgicos. Essas medidas devem ser utilizadas na manipulao de artigos mdico-hospitalares e na assistncia a todos os pacientes, independente do diagnstico definido ou presumido de doena infecciosa (HIV/aids, hepatites B e C).

Recomenda-se o uso rotineiro de barreiras de proteo (luvas, capotes, culos de proteo ou protetores faciais) quando o contato mucocutneo com sangue ou outros materiais biolgicos puder ser previsto. Incluem-se ainda as precaues necessrias na manipulao de agulhas ou outros materiais cortantes, para prevenir exposies percutneas; e os cuidados necessrios de desinfeco e esterilizao na reutilizao de instrumentos usados em procedimentos invasivos. Entre as recomendaes especficas que devem ser seguidas, durante a realizao de procedimentos que envolvam a manipulao de material perfurocortante, destacam-se a importncia de:

Ter a mxima ateno durante a realizao dos procedimentos; Jamais utilizar os dedos como anteparo durante a realizao de procedimentos que envolvam materiais perfurocortantes; As agulhas no devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mos; No utilizar agulhas para fixar papis; Todo material perfurocortante (agulhas, scalp, lminas de bisturi, vidrarias, entre outros), mesmo que estril, deve ser desprezado em recipientes resistentes perfurao e com tampa; Os coletores especficos para descarte de material perfurocortante no devem ser preenchidos acima do limite de 2/3 de sua capacidade total e devem ser colocados sempre prximos do local onde realizado o procedimento. Resduos de servios de sade Seguir a Resoluo RDC n 33 de 25 de fevereiro de 2003 publicado no DOU de 05/03/2003 ANVISA/ MS;

A freqncia de exposies a sangue pode ser reduzida, em mais de 50%, quando esforos so direcionados para a motivao e para o cumprimento das normas de Precaues Bsicas. Entretanto, estas mudanas de comportamento podem no alcanar uma reduo consistente na freqncia de exposies percutneas. Outras intervenes tambm devem ser enfatizadas para prevenir o contato com sangue e outros materiais biolgicos, como: Mudanas nas prticas de trabalho, visando a implementao e o desenvolvimento de uma poltica de reviso de procedimentos e de atividades realizadas pelos profissionais de sade, e aes de educao continuada; Utilizao de mtodos alternativos e de tecnologia em dispositivos e materiais mdico-hospitalares. Nesta categoria esto includos, por exemplo: a) a possibilidade de substituio de materiais de vidro por plsticos; b) os dispositivos que permitam a realizao de procedimentos sem a utilizao de agulhas; c) a utilizao de agulhas com mecanismos de segurana; d) a substituio dos bisturis por eletrocautrios; e) novos projetos de materiais cortantes usados em cirurgias, entre outros. Observamos que preciso se levar em conta, inicialmente, os procedimentos com maior risco de contaminao (p.ex. acessos vasculares), a segurana para o paciente com o uso destes dispositivos e a aceitabilidade dos profissionais que estaro usando estes novos materiais. Disponibilidade e adequao dos equipamentos de proteo individual (EPI - dispositivos de uso individual destinados a proteger a integridade fsica do profissional), incluindo luvas, protetores oculares ou faciais, protetores respiratrios, aventais e proteo para os membros inferiores: - Luvas indicadas sempre que houver possibilidade de contato com sangue, secrees e excrees, com mucosas ou com reas de pele no ntegra (ferimentos, escaras, feridas cirrgicas e outros). Apesar de no existir um benefcio cientificamente comprovado de reduo dos riscos de transmisso de patgenos sangneos, o uso de duas luvas reduz, de forma significativa, a contaminao das mos com sangue e, portanto, tem sido recomendado em cirurgias com alto

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risco de exposies (p.ex. obsttricas, ortopdicas, torcicas). A reduo da sensibilidade ttil e as parestesias dos dedos podem dificultar essa prtica entre alguns cirurgies. - Mscaras, gorros e culos de proteo indicados durante a realizao de procedimentos em que haja possibilidade de respingos de sangue e outros fluidos corpreos, nas mucosas da boca, nariz e olhos do profissional; - Capotes (aventais de algodo ou de material sinttico) devem ser utilizados durante os procedimentos com possibilidade de contato com material biolgico, inclusive em superfcies contaminadas e; - Calados fechados e botas proteo dos ps em locais midos ou com quantidade significativa de material infectante (p.ex. centros cirrgicos, reas de necrpsia e outros). Pro-ps, habitualmente compostos por material permevel, usados com sandlias e sapatos abertos no permitem proteo adequada.

5- PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS NOS CASOS DE EXPOSIO AOS MATERIAIS BIOLGICOS 5.1- CUIDADOS IMEDIATOS COM A REA DE EXPOSIO Recomenda-se como primeira conduta, aps a exposio a material biolgico, os cuidados imediatos com a rea atingida. Essas medidas incluem a lavagem exaustiva do local exposto com gua e sabo nos casos de exposies percutneas ou cutneas. Apesar de no haver nenhum estudo que demonstre o benefcio adicional ao uso do sabo neutro nesses casos, a utilizao de solues anti-spticas degermantes uma opo. No h nenhum estudo que justifique a realizao de expresso do local exposto como forma de facilitar o sangramento espontneo. Nas exposies de mucosas, deve-se lavar exaustivamente com gua ou com soluo salina fisiolgica. Procedimentos que aumentam a rea exposta (cortes, injees locais) e a utilizao de solues irritantes como ter, hipoclorito ou glutaraldedo so contra-indicados. 5.2- QUIMIOPROFILAXIA PARA O HIV As principais evidncias da quimioprofilaxia ps-exposio ocupacional (PEP) dos medicamentos antiretrovirais na reduo da transmisso do HIV esto baseadas em: Estudo caso-controle, multicntrico, envolvendo profissionais de sade que tiveram exposies percutneas com sangue sabidamente infectado pelo HIV (Tabela 1), no qual o uso do AZT foi associado a um efeito protetor de 81% (IC95% = 43 - 94%); Evidncias com os protocolos de uso de anti-retrovirais para preveno da transmisso vertical do HIV sugerindo um efeito protetor com o uso dos medicamentos ps-exposio; Dados de experimentos em animais, principalmente, aps as recentes melhorias na metodologia de inoculao viral.

A quimioprofilaxia ps-exposio ao HIV complexa, por englobar tanto a falta de dados mais precisos sobre o risco relativo de diferentes tipos de exposio (p.ex. risco de leses superficiais x profundas, agulhas com lmen x agulhas de sutura, exposio a sangue x outro material biolgico), quanto o risco de toxicidade dos medicamentos anti-retrovirais. O profissional de sade acidentado dever ser informado que:
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O conhecimento sobre a eficcia da PEP limitado; Somente a zidovudina (AZT) demonstrou benefcio em estudos humanos; No h evidncia de efeito benfico adicional com a utilizao da combinao de anti-retrovirais, mas a sua recomendao baseia-se na possibilidade de maior potncia anti-retroviral e cobertura contra vrus resistentes; A eficcia da profilaxia no de 100%. Existem casos documentados de transmisso mesmo com uso adequado da profilaxia e pacientes-fonte sabidamente infectados pelo HIV com carga viral indetectvel. O conhecimento sobre a ocorrncia de toxicidade de anti-retrovirais em pessoas no infectadas pelo HIV ainda limitado; os efeitos adversos so mais conhecidos para o AZT comparando-se aos outros inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN); e direito do profissional se recusar a realizar a quimioprofilaxia ou outros procedimentos necessrios ps-exposio (como p.ex. coleta de exames sorolgicos e laboratoriais). Nestes casos, porm, dever assinar um documento (p ex: pronturio) onde esteja claramente explicitado que todas as informaes foram fornecidas no seu atendimento sobre os riscos da exposio e os riscos e benefcios da conduta indicada. A indicao ou no de PEP (Fluxograma 1) requer a avaliao do risco da exposio, o que inclui: A definio do tipo de material biolgico envolvido; A gravidade e o tipo da exposio; A identificao ou no do paciente-fonte e de sua condio sorolgica anti-HIV; As condies clnicas, imunolgicas e laboratoriais do paciente-fonte identificado como infectado pelo HIV/aids.

Os critrios de gravidade na avaliao do risco do acidente so dependentes do volume de sangue e da quantidade de vrus presente. Os acidentes mais graves so aqueles que envolvem: maior volume de sangue, cujos marcadores so: leses profundas provocadas por material perfurocortante, presena de sangue visvel no instrumento, acidentes com agulhas previamente utilizadas na veia ou artria do paciente-fonte e acidentes com agulhas de grosso calibre; maior inculo viral representado por pacientes-fonte com infeco pelo HIV/aids em estgios avanados da doena ou com infeco aguda pelo HIV, situaes que apresentam viremias elevadas. Estes so exemplos de marcadores para estimar os ttulos virais no paciente-fonte para fins de quimioprofilaxia anti-retroviral e no refletem todas as situaes clnicas que podem ser observadas. Apesar de um alto ttulo de HIV no paciente-fonte ser associado a um maior risco de transmisso, a possibilidade de transmisso de um paciente com baixa carga viral deve ser considerada, nas exposies de alto risco ( ver fluxograma 1).

A quimioprofilaxia deve ser recomendada aos profissionais de sade que sofreram exposies com risco significativo de contaminao pelo HIV. Para exposies com menor risco, a quimioprofilaxia deve ser considerada na presena de altos ttulos virais no paciente-fonte. Observamos que a quimioprofilaxia pode no ser justificada naquelas situaes com risco insignificante de contaminao, nas quais o risco de efeitos txicos dos medicamentos ultrapassa o risco de transmisso do HIV. (Anexo 5). Quando indicada, a PEP dever ser iniciada o mais rpido possvel, idealmente, nas primeiras horas aps o acidente. Estudos em animais sugerem que a quimioprofilaxia no eficaz, quando iniciada 24 a 48

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horas aps a exposio. Recomenda-se que o prazo mximo, para incio de PEP, seja de at 72h aps o acidente. A durao da quimioprofilaxia de 28 dias. Atualmente, existem diferentes medicamentos anti-retrovirais potencialmente teis, embora nem todos indicados para PEP, com atuaes em diferentes fases do ciclo de replicao viral do HIV, incluindo agentes que: Inibem o processo de transcrio reversa o Inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN)

abacavir ABC didanosina ddI estavudina d4T

lamivudina 3TC zidovudina AZT ou ZDV

o Inibidores da transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeos (ITRNN) efavirenz EFZ nevirapina NVP** o Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleotdeos tenofovir TDF Os inibidores da protease (IP) amprenavir AVP indinavir IDV lopinavir/ritonavir LPV/r atazanavir - ATZ nelfinavir NFV ritonavir RTV saquinavir SQV

Os esquemas preferenciais estabelecidos pelo MS so: - 2 ITRN AZT + 3TC preferencialmente combinados em um mesmo comprimido AZT + 3TC + NFV ou AZT + 3TC + IDV/r

- 2 ITRN + 1 IP

** Ateno: A nevirapina contra-indicada como profilaxia anti-retroviral por haver relatos de hepatotoxicidade grave (inclusive com casos de falncia heptica necessitando de transplante) e Sndrome de Stevens-Johnson. O efavirenz deve ser usado somente em situaes excepcionais (exposio grave a paciente-fonte HIV+ com resistncia potencial aos IP) aps avaliao de especialistas no tratamento de infeco pelo HIV/aids. Existe risco de teratogenicidade com EFV; portanto, quando prescrito para mulheres frteis, deve-se descartar a possibilidade de gravidez. Doses habitualmente utilizadas na infeco pelo HIV/aids devem ser prescritas nos esquemas de PEP. (Anexo 4). O esquema padro de AZT (zidovudina) associado 3TC (lamivudina) est indicado para a maioria das exposies. O uso habitual de AZT + 3TC est relacionado: Ao fato destes medicamentos existirem combinados em uma mesma cpsula e permitirem melhor adeso pela facilidade do esquema posolgico; Ao efeito profiltico da zidovudina descrito no estudo caso-controle em profissionais de sade e no ACTG076 (preveno da transmisso materno-fetal do HIV);

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A lamivudina ser um dos inibidores de transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo (ITRN) com menor ocorrncia de efeitos adversos.

Esquemas expandidos com acrscimo de um inibidor de protease (IP), preferencialmente o nelfinavir ou o indinavir/r, devem ser cogitados em situaes de alto risco e quando houver possibilidade de resistncia viral.

QUIMIOPROFILAXIA BSICA = AZT + 3TC Indicada em exposies com risco conhecido de transmisso pelo HIV. QUIMIOPROFILAXIA EXPANDIDA = AZT + 3TC + IP (nelfinavir ou indinavir/r) Indicada em exposies com risco elevado de transmisso pelo HIV.

O objetivo da quimioprofilaxia com os atuais esquemas combinados de anti-retrovirais (2 ou 3 medicamentos) inclui no somente aspectos relacionados com a maior potncia anti-retroviral, mas tambm a uma maior cobertura contra vrus resistentes, j que um nmero cada vez maior de pacientes faz uso de anti-retrovirais e a transmisso de vrus resistentes j foi demonstrada em diferentes situaes. No existe, entretanto, nenhum dado que demonstre que a combinao de drogas seja mais eficaz para profilaxia do que a zidovudina (ou outros agentes) de forma isolada. Para a escolha do esquema profiltico em exposies envolvendo pacientes-fonte infectados pelo HIV/aids, deve-se avaliar a histria prvia e atual de uso dos anti-retrovirais e os parmetros que possam sugerir a presena de vrus resistentes como o tratamento anti-retroviral prolongado e a ocorrncia, durante o tratamento, de progresso clnica, aumento de RNA viral, queda dos nveis de linfcitos CD4+ e falta de resposta na troca do esquema medicamentoso. Medicamentos anti-retrovirais diferentes do esquema padro podem estar indicados quando h suspeita de exposio a cepas virais resistentes. Nestes casos, uma avaliao criteriosa deve ser feita por mdicos especialistas na rea de infeco pelo HIV/aids (Quadro 1). Se a resistncia provavelmente afeta toda uma classe de anti-retrovirais, prudente incluir uma droga de uma outra classe. Ressalta-se que a falta de um especialista, no momento imediato do atendimento ps-exposio, no razo suficiente para retardar o incio da quimioprofilaxia. Nestes casos, recomenda-se o uso dos esquemas habituais (como AZT + 3TC + IP) at que o profissional acidentado seja reavaliado quanto adequao da PEP, iniciada dentro do prazo ideal de at 72h aps a exposio. Na dvida sobre o tipo de acidente, melhor comear a profilaxia e posteriormente reavaliar a manunteno ou mudana do tratamento. O uso de testes de resistncia no paciente-fonte, no momento do acidente, no factvel j que os resultados no estariam disponveis em tempo hbil (usualmente so 1 a 2 semanas) para auxiliar a escolha da PEP mais adequada. Alm disso, nessas situaes no se sabe se a modificao do esquema necessria ou ainda se ir influenciar o desfecho da exposio ocupacional. Eventualmente, quando h um teste de resistncia recente, esta informao poder ser utilizada para escolha da profilaxia a ser oferecida ao profissional acidentado. A falha da PEP em prevenir a contaminao pelo HIV j foi descrita na literatura em pelo menos 21 circunstncias . Em 16 casos, o AZT havia sido usado isoladamente; em 2 envolveu o uso de AZT com ddI e

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em 3 casos, mais de trs anti-retrovirais foram utilizados. O uso de anti-retrovirais pelo paciente-fonte antes da exposio foi descrito em 13 casos. Testes de resistncia aos anti-retrovirais foram realizados em 7 casos e em 4 o vrus transmitido apresentava sensibilidade diminuda ao AZT e/ou outras drogas usadas na PEP.

Quadro 1- Situaes de exposio ao HIV, nas quais recomenda-se a opinio de especialistas no tratamento da infeco pelo HIV/aids *

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 Retardo na notificao e atendimento da exposio no intervalo de tempo no qual o benefcio da PEP indeterminado (aps 24 a 36 horas); Fonte desconhecida (p.ex. agulha em lixo comum, lavanderia, coletor de material perfuro-cortante) deciso individualizada sobre PEP considerar a gravidade da exposio e probabilidade epidemiolgica de exposio ao HIV A gravidez no deve ser motivo isolado para deixar de se oferecer a melhor profilaxia relacionada sua exposio. influncia desconhecida sobre o risco de transmisso viral se resistncia 1 droga da PEP for ser considerada, escolher um esquema de drogas para quais o vrus do paciente-fonte seja provavelmente sensvel testes de resistncia do vrus do paciente-fonte no momento da exposio no so recomendados efeitos adversos como nuseas e diarria so comuns da PEP efeitos adversos geralmente podem ser resolvidos sem alterao do esquema anti-retroviral com o uso de sintomticos como antiemticos e antidiarreicos modificao dos intervalos dos medicamentos, doses menores e mais freqentes de acordo com a posologia indicada em alguns casos pode aliviar

Gestao ou suspeita de gravidez no profissional de sade exposto -

Resistncia do vrus do paciente-fonte aos anti-retrovirais -

Toxicidade ao esquema inicial de PEP -

os sintomas

*A falta de um especialista, no momento do atendimento inicial ps-exposio, NO RAZO PARA RETARDAR o incio da PEP. Fonte: CDC, 2001.

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Fluxograma 1: PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APS EXPOSIO OCUPACIONAL AO HIV

SITUAO DO PACIENTE-FONTE

HIV+ assintomtico ou carga viral baixa(1) ( < que 1500 cpias/ml)

HIV+ sintomtico, AIDS ou carga viral elevada(1) ( > que 1500 cpias/ml)

Fonte desconhecida ou pacientefonte conhecido com sorologia anti-HIV desconhecida

HIV negativo

+ grave - grave

3 drogas * 2 drogas
*

+ grave

3 drogas Em geral no se recomenda ( 2) No se recomenda

- grave Grande volume

Pequeno volume

3 drogas

Grande volume
Pequeno

2 drogas Considerar ** 2 drogas

3 drogas 2 drogas

Em geral no se recomenda ( 2)

No se recomenda

volume

Exposio percutnea. Exposio de membrana mucosa e pele no ntegra.

+ GRAVE agulhas com lmen/grosso calibre, leso profunda, sangue visvel no dispositivo usado ou agulha usada recentemente em artria ou veia do paciente - GRAVE leso superficial, agulha sem lmen PEQUENO VOLUME poucas gotas de material biolgico de risco, curta durao GRANDE VOLUME contato prolongado ou grande quantidade de material biolgico de risco
(1) Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1500 cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso do HIV. (2) Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida, o uso de PEP deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do HIV que depende da gravidade do acidente e da probabilidade de infeco pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalncia de indivduos HIV+ ou histria epidemiolgica para HIV e outras DST). Quando indicada, a PEP deve ser iniciada e reavaliada a sua manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte. 17 * 2 drogas = 2 inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (geralmente AZT+3TC). 3 drogas = esquema de 2 drogas + incluso 1 IP (geralmente NFV ou IND/r). ** Considerar indica que a PEP opcional e deve ser baseada na anlise individualizada da exposio e deciso entre o acidentado e o mdico assistente.

Quando a sorologia do paciente-fonte desconhecida, o uso de PEP deve ser decidido caso-a-caso. Mais uma vez, preciso considerar o tipo de exposio e a probabilidade clnica e epidemiolgica de infeco do paciente-fonte pelo HIV/aids. Se estas consideraes indicarem a possibilidade de infeco pelo HIV/aids, recomenda-se o incio da PEP com o esquema bsico de 2 anti-retrovirais ITRN, at que os resultados dos exames laboratoriais sejam conhecidos. Na dependncia destes resultados, torna-se fundamental ter ateno necessidade de alterao ou suspenso do esquema ARV. (Quadro 2). Quadro 2 Conduta em exposies envolvendo pacientes-fonte com sorologia antiHIV desconhecida
Realizar teste anti-HIV do paciente-fonte aps aconselhamento e autorizao utilizar testes rpidos quando o resultado da sorologia convencional no puder ser obtido logo aps a exposio Avaliar o tipo de exposio Avaliar a probabilidade clnica e epidemiolgica do paciente-fonte ter infeco pelo HIV/aids Se indicado, iniciar a PEP o mais precoce possvel aps a exposio Reavaliar o profissional acidentado dentro de 72 horas aps a exposio, principalmente se existe informao adicional sobre a exposio ou do paciente-fonte Manter a PEP por 4 semanas nos casos de evidncia de infeco pelo HIV (teste anti-HIV positivo) Interromper a PEP se o resultado do teste anti-HIV do paciente-fonte for negativo - a possibilidade de soroconverso recente ("janela imunolgica") sem a presena de sintomas de infeco aguda pelo HIV extremamente rara. Excepcionalmente, resultados falso-negativos devem ser considerados diante de dados clnicos e epidemiolgicos do paciente-fonte sugestivos de infeco pelo HIV/aids. Fonte: CDC, 2001.

Na escolha da PEP, informaes sobre condies subjacentes (como p.ex. hepatopatias, nefropatias, gestao, amamentao) devem ser investigadas na anamnese do profissional acidentado. A possibilidade de interaes medicamentosas da profilaxia com outras drogas, que o profissional faa uso regular, tambm deve ser sempre avaliada (p.ex. anticonvulsivantes). Em profissionais de sade do sexo feminino em idade frtil, o risco de gravidez deve ser indagado, sendo recomendvel a realizao de testes de gravidez sempre que houver dvida. Nos casos excepcionais de uso do EFV, o uso de testes de gravidez obrigatrio se houver possibilidade de gravidez. Para as profissionais que esto fazendo uso de anticoncepcionais orais, importante observar que existe a possibilidade de interao desses com os inibidores de protease( ver ANEXO 5)

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O incio de PEP em profissionais de sade grvidas dever ser decidido em conjunto com a profissional acidentada e com o mdico assistente do pr-natal aps avaliao dos riscos, benefcios e informaes sobre a segurana para o feto. A gravidez, entretanto, no deve ser motivo isolado para deixar de se oferecer a melhor profilaxia relacionada sua exposio. Contudo, nos casos de gravidez algumas drogas devem ser evitadas, como o efavirenz pela ocorrncia de efeitos teratognicos demonstrados em primatas. Casos recentes de acidose lctica (inclusive fatais) foram relatados em mulheres grvidas tratadas durante a gestao com d4T + ddI. Assim, estas drogas no devem ser utilizadas em mulheres grvidas. Deve-se ter cautela com o uso do indinavir pela ocorrncia freqente de intolerncia gastrintestinal, nefrolitase e hiperbilirrubinemia. Profissionais que estiverem amamentando devero ser orientadas a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia anti-retroviral, pela possibilidade de exposio da criana aos anti-retrovirais (passagem pelo leite materno) e tambm para evitar o risco de transmisso secundria do HIV. 5.3- QUIMIOPROFILAXIA PARA O HBV A vacinao pr-exposio contra a hepatite B a principal medida de preveno de hepatite B ocupacional entre profissionais de sade. Idealmente a vacinao dever ser feita antes da admisso do profissional (ou estudante, estagirio) nos servios de sade. Est indicada para todos aqueles que podem estar expostos aos materiais biolgicos durante suas atividades, inclusive os que no trabalham diretamente na assistncia ao paciente como, por exemplo, as equipes de higienizao e de apoio. Para todos estes profissionais, a vacina est disponvel nas unidades bsicas de sade. No recomendada a sorologia pr-vacinal para definir a vacinao exclusiva de profissionais no-imunes. Excepcionalmente, em algumas situaes pode-se considerar que a realizao da sorologia pr-vacinal tem uma relao custo-efetividade aceitvel. Profissionais que relatam histria prvia de hepatite, mas que no sabem informar qual o tipo viral, devem ser vacinados contra hepatite B. Provavelmente, esses casos se referem hepatite A e, portanto, esses profissionais so susceptveis infeco por HBV. A vacina contra hepatite B extremamente eficaz (90 a 95% de resposta vacinal em adultos imunocompetentes) e segura. Os efeitos colaterais so raros e, usualmente, pouco importantes, tais como: dor discreta no local da aplicao (3 a 29%), febre nas primeiras 48-72 horas aps a vacinao (1 a 6 %); mais raramente, fenmenos alrgicos relacionados a alguns componentes da vacina; e anafilaxia (estimativa de 1:600.000 doses). A gravidez e a lactao no so contra-indicaes para a utilizao da vacina. O esquema vacinal composto por uma srie de trs doses da vacina com intervalos de zero, um e seis meses. Um a dois meses aps a ltima dose (com intervalo mximo de 6 meses), o teste sorolgico anti-HBs pode ser realizado para confirmao da resposta vacinal (presena de anticorpos protetores com ttulos acima de 10 mUI/ml). A imunidade

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prolongada no sendo recomendadas doses de reforo aps o esquema vacinal completo em profissionais imunocompetentes. Observamos ainda que outras vacinas podem ser aplicadas simultaneamente sem o risco de interferncia na produo de anticorpos para as outras vacinas. As vacinas contra a hepatite B so constitudas por produtos que contm o antgeno de superfcie HBsAg purificado, obtido por engenharia gentica. As doses recomendadas variam conforme o fabricante do produto utilizado (de 10 a 20mcg de HBsAg/ml para adultos). Doses maiores so recomendadas para os profissionais de sade que apresentem imunodeficincia e para os que tm insuficincia renal e se encontram em programas de dilise. A aplicao da vacina dever ser realizada sempre por via intra-muscular, em regio de msculo deltide, isto porque a aplicao em glteos, comprovadamente, tem menor eficcia (menor frequncia de deteco do anti-HBs). Quando o esquema vacinal for interrompido no h necessidade de recome-lo. Profissionais que tenham parado o esquema vacinal aps a 1 dose devero realizar a 2 dose logo que possvel e a 3 dose est indicada com um intervalo de pelo menos 2 meses da dose anterior. Profissionais de sade, que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 2 dose, devero realizar a 3 dose da vacina to logo seja possvel. O aumento de intervalo entre a 2 e a 3 doses aumenta o ttulo final de anticorpos. Nos esquemas incompletos de vacinao recomenda-se a comprovao da resposta vacinal atravs da solicitao do antiHBs um a dois meses aps a ltima dose (com intervalo mximo de 6 meses). Quando no h resposta vacinal adequada aps a primeira srie de vacinao, grande parte dos profissionais (at 60%) responder a uma srie adicional de 3 doses. Caso persista a falta de resposta, no recomendada uma revacinao. Uma alternativa que deve ser considerada antes do incio da segunda srie do esquema vacinal, ou depois da comprovao de falta de soroconverso com 6 doses da vacina (no respondedor), a solicitao de HBsAg, para descartar a possibilidade desses profissionais terem infeco crnica pelo HBV e que, portanto, no estariam apresentando resposta vacinal. O profissional de sade no respondedor (sem resposta vacinal a 2 sries com 3 doses cada) deve ser considerado como susceptvel infeco pelo HBV. Caso ocorra uma exposio a materiais biolgicos com risco conhecido, ou provvel, de infeco pelo HBV, o no respondedor deve utilizar a imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (Quadro 3). A imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (IGHAHB) tambm deve ser aplicada por via IM. Ela fornece imunidade provisria por um perodo de 3 a 6 meses aps a administrao. constituda por mais de 100.000 UI de anti-HBs; sendo produzida a partir de plasma de indivduos que desenvolvem altos ttulos de anti-HBs quando so submetidos imunizao ativa contra a hepatite B. A gravidez e a lactao no so contra-indicaes para a utilizao da IGHAHB. Existe maior eficcia na profilaxia ps-exposio quando a imunoglobulina utilizada dentro das primeiras 24 a 48 horas aps o acidente. No existe benefcio comprovado aps uma semana da exposio.

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Efeitos adversos da imunoglobulina so raros e incluem febre, dor no local da aplicao e excepcionalmente reaes alrgicas. A dose recomendada de 0,06 ml / kg de peso corporal. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5ml, deve-se dividir a aplicao em duas reas corporais diferentes. A vacina e a IGHAHB podem ser administradas simultaneamente, sendo indicada a aplicao em locais diferentes.

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Quadro 3 - Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio ocupacional a material biolgico* (Recomendaes do PNHV. Estas recomendaes ampliam as recomendaes definidas previamente pelo PNI, pois inclui a necessidade de testagem para conhecimento do status sorolgico dos profissionais que j foram vacinados, uma vez que at 10% dos vacinados podem no soroconverter para anti-HBs positivo aps o esquema vacinal completo).
Paciente-fonte: HBsAg positivo SITUAES VACINAL E SOROLGICA DO PROFISSIONAL DE SADE EXPOSTO: No Vacinado Com vacinao incompleta HBsAg negativo HBsAg desconhecido ou no testado

IGHAHB + iniciar vacinao IGHAHB + completar vacinao

Iniciar vacinao Completar vacinao

Iniciar vacinao 1 Completar vacinao 1

Previamente vacinado Com resposta vacinal conhecida e adequada ( 10mUI/ml) Sem resposta vacinal aps a 1a srie (3 doses) Sem resposta vacinal aps 2a srie (6 doses) Resposta vacinal desconhecida Nenhuma medida especfica Nenhuma medida especfica Nenhuma medida especfica

IGHAHB + 1 dose da vacina contra hepatite B ou IGHAHB (2x) 2 IGHAHB (2x) 2

Iniciar nova srie de vacina (3 doses)

Iniciar nova srie de vacina (3 doses) 2

Nenhuma medida especfica Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: fazer nova srie de vacinao

IGHAHB (2x) 2

Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: IGHAHB + 1 dose da vacina contra hepatite

Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: fazer nova srie de vacinao

Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia psexposio. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do perodo de 7 dias aps o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas aps o acidente. Recentemente, dados provenientes de

(*)

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estudos de transmisso me-filho mostram que a vacinao contra hepatite B nas primeiras 12 horas aps o nascimento confere proteo equivalente obtida com a aplicao conjunta de vacina e imunoglobulina humana contra hepatite B.
1

- Uso associado de imunoglobulina hiperimune est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco pelo HBV como: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contactantes domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental.

- IGHAHB (2x) = 2 doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j fizeram 2 sries de 3 doses da vacina mas no apresentaram resposta vacina ou apresentem alergia grave vacina.

5.4- MEDIDAS RELACIONADAS AO HCV No existe nenhuma medida especfica eficaz para reduo do risco de transmisso do vrus da hepatite C aps exposio ocupacional. Os estudos no comprovaram benefcio profiltico com o uso de imunoglobulinas. Dados atualmente disponveis sugerem que o interferon s atua efetivamente quando a infeco pelo HCV est estabelecida, parecendo indicar que no atuariam como profilaxia ps-exposio.
A NICA MEDIDA EFICAZ PARA ELIMINAO DO RISCO DE INFECO PELO VRUS DA HEPATITE C POR MEIO DA PREVENO DA OCORRNCIA DO ACIDENTE.

6- CONSIDERAES SOBRE O PACIENTE-FONTE O paciente-fonte dever ser avaliado quanto infeco pelo HIV, hepatite B e hepatite C, no momento da ocorrncia do acidente. Informaes disponveis no pronturio sobre resultados de exames laboratoriais, histria clnica prvia e diagnstico de admisso somente sero considerados, se positivos para determinada infeco (HIV,HBV, HCV). Se o paciente-fonte conhecido, mas a informao sobre doena prvia ou situao sorolgica para HIV, HBV, HCV desconhecida, preciso orient-lo sobre a importncia da realizao dos exames sorolgicos para o profissional de sade acidentado. O aconselhamento prvio para realizao do exame necessrio. Os exames laboratoriais devem ser colhidos, preferencialmente, logo aps o acidente. Oportunidades perdidas de coleta de amostras podem ocorrer caso o paciente seja transferido, tenha alta ou evolua para o bito, por exemplo. Os resultados dos exames sorolgicos devem ser sempre comunicados aos pacientes. Na presena de qualquer evidncia de infeco o paciente dever ser encaminhado para acompanhamento clnico-laboratorial. Se a fonte da exposio no conhecida ou no pode ser testada, deve-se avaliar a probabilidade clnica e epidemiolgica da infeco pelo HIV, HBV ou HCV. Algumas situaes e tipos de exposio podem sugerir um risco aumentado ou reduzido da transmisso. Importantes itens a serem considerados so a prevalncia da infeco naquela localizao, origem do material (reas de alto risco como servios de emergncia, centro cirrgico, dilise, entre outros) e a gravidade do acidente.

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6.1- SOLICITAO DE TESTE ANTI-HIV DO PACIENTE-FONTE A solicitao de teste anti-HIV do paciente-fonte est condicionada a realizao de aconselhamento pr e ps-teste, devendo abordar informaes sobre a natureza do teste, o significado dos seus resultados e as implicaes para a pessoa testada e para o profissional de sade envolvido no acidente. Recomenda-se a utilizao de testes rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV (testes que produzem resultados em, no mximo, 30 minutos), quando no h possibilidade de liberao gil dos resultados dos testes convencionais anti-HIV (EIA/ELISA). Um dos principais objetivos evitar o incio ou a manuteno desnecessria do esquema profiltico (Tabela 4). Observamos que os testes rpidos apresentam alta sensibilidade e especificidade. Utilizam diferentes metodologias (p.ex. EIA/ELISA, imunocromatografia, aglutinao, dotblot) e antgenos (p.ex. antgenos do HIV-1 e HIV-2; peptdeos sintticos ou antgenos recombinantes; p24, gp41, gp120, gp161 e/ou gp36), podendo ser feitos a partir de sangue total, soro ou plasma. Exames positivos devem ser considerados como resultados preliminares de infeco pelo HIV/aids, indicando a PEP na dependncia da exposio (Fluxograma 2). Sorologias negativas evitam o incio desnecessrio da quimioprofilaxia anti-retroviral. A possibilidade de soroconverso recente ("janela imunolgica"), diante de sorologia negativa sem a presena de sintomas de infeco aguda, extremamente rara. Resultados falsopositivos ou falso-negativos devem sempre ser avaliados dentro do contexto clnico e epidemiolgico do paciente-fonte. Os testes rpidos no so definitivos para o diagnstico da infeco pelo HIV/aids. O paciente-fonte dever receber o resultado final de sua sorologia aps a repetio dos testes de triagem e realizao de testes confirmatrios imunofluorescncia ou Western-blot, conforme fluxograma especfico de testagem anti-HIV Ministrio da Sade (DOU Portaria GM MS n 59, de 28 de Janeiro de 2003 ANEXO 6).

Ateno: O uso de testes rpidos nessa situao no para fins de diagnstico no pacientefonte. A finalidade balizar um procedimento teraputico no profissional exposto. Mesmo que no seja feita a quimioprofilaxia anti-retroviral para o profissional de sade exposto, o procedimento de avaliao diagnstica para HIV deve ser sugerido e oferecido ao pacientefonte aps aconselhamento e testagem conforme fluxograma.

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Fluxograma 2- Uso de teste rpido anti-HIV em situaes de exposio ocupacional

EXPOSIO OCUPACIONAL DE RISCO PARA HIV

TESTE RPIDO NO PACIENTE-FONTE COM ACONSELHAMENTO PRVIO

TESTE REAGENTE

TESTE NO REAGENTE

1-) INICIAR PEP PARA HIV 2-) ENCAMINHAR ACIDENTADO PARA ACOMPANHAMENTO CLNICO-LABORATORIAL

1-) NO INICIAR PEP

Testes de quantificao da carga viral do paciente-fonte para diagnstico da infeco pelo HIV/aids no esto indicados, uma vez que no foram validados para tal finalidade. Ressalta-se ainda que os testes sorolgicos de triagem imunoenzimticos, atualmente disponveis detectam precocemente a infeco pelo HIV/aids. Testes de resistncia viral (genotipagem do paciente fonte) no devem ser realizados no momento do acidente. Entretanto informaes de exames prvios podem ser teis. Quando o paciente-fonte j tem diagnstico de infeco pelo HIV/aids no momento do acidente, informaes adicionais disponveis devem ser investigadas: estgio da infeco (ex. infeco aguda, fase terminal de doena) contagem de clulas CD4 carga viral uso prvio e atual de medicamentos anti-retrovirais testes de resistncia viral (genotipagem) O dado mais relevante para a PEP o uso prvio e atual dos medicamentos anti-retrovirais pelo paciente-fonte. Na ausncia dessas informaes, no se deve adiar o inicio precoce, da profilaxia quando indicado. 6.2- SOLICITAO DE TESTE HBsAg DO PACIENTE-FONTE Nos casos em que o paciente-fonte conhecido deve-se a avaliar a sua histria prvia ou atual de hepatite B. Quando houver evidncia de que a hepatite B evoluiu para a cura (anti-

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HBs e anti-HBc positivos), no h risco de transmisso do vrus da hepatite B. No entanto, na presena de infeco aguda ou crnica (HBsAg positivo), h indicao das medidas de profilaxia e acompanhamento do profissional acidentado susceptvel ao HBV. A maioria das exposies a materiais biolgicos vai envolver pacientes-fonte conhecidos com histria e sorologia desconhecidas para o HBV. Nestes casos, para que a necessidade das medidas profilticas e de acompanhamento do profissional acidentado seja determinada, indica-se a pesquisa de HBsAg no paciente-fonte no momento do acidente. No necessria a solicitao de HBeAg j que a nica informao adicional deste exame seria a caracterizao de maior ou menor possibilidade de transmisso, mas sem nenhuma mudana na conduta a ser indicada. Se o paciente-fonte desconhecido, a necessidade de acompanhamento clnicolaboratorial e o uso de PEP devem ser decididos caso-a-caso considerando-se o tipo de exposio e a probabilidade clnica e epidemiolgica de infeco pelo HBV. 6.3- SOLICITAO DE TESTE ANTI- HCV DO PACIENTE-FONTE Quando o paciente-fonte tem histria de hepatite C, o acompanhamento do profissional de sade acidentado est indicado. Deve-se realizar a pesquisa de anti-HCV nos paciente-fonte conhecido com sorologia desconhecida. Exames de biologia molecular para deteco viral no esto indicados.

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Quadro 4 Avaliao e consideraes sobre pacientes-fonte

Paciente-fonte conhecido Exames laboratoriais o Exames sorolgicos - Solicitar anti-HIV, HBsAg, anti-HCV o o o Exames para deteco viral no so recomendados como testes de triagem e rotina Considerar o uso de testes rpidos Se o paciente-fonte no apresentar resultado laboratorial reagente para infeco pelo HIV / HBV / HCV no momento do acidente, testes adicionais da fonte no esto indicados nem exames de follow-up do profissional acidentado.

Caso a condio sorolgica do paciente-fonte seja desconhecida (p.ex. bito, transferncia hospitalar), considerar possveis diagnsticos clnicos, presena de sintomas e histria de comportamentos de risco para a infeco.

No est indicada a testagem das agulhas que provocaram o acidente. A confiabilidade do teste desconhecida e a realizao deste procedimento pode trazer risco para quem vai manipular a agulha. . Fonte desconhecida Avaliar a probabilidade de alto risco para infeco p.ex. prevalncia da infeco naquela populao, local onde o material perfurante foi encontrado, procedimento ao qual ele esteve associado, presena ou no de sangue, entre outros.

7- ACOMPANHAMENTO CLNICO-LABORATORIAL APS EXPOSIO O acompanhamento clnico-laboratorial dever ser realizado para todos os profissionais de sade acidentados que tenham sido expostos a pacientes-fonte desconhecidos ou pacientesfonte com infeco pelo HIV e/ou hepatites B e C, independente do uso de quimioprofilaxias ou imunizaes. essencial reconhecer, diagnosticar e orientar: o surgimento de sintomas e sinais clnicos relacionados a possveis soroconverses (sndrome de mononucleose, hepatite aguda) e as complicaes relacionadas s contaminaes (p.ex. insuficincia heptica, alteraes neurolgicas na infeco aguda pelo HIV); as toxicidades medicamentosas ou efeitos adversos associados s imunizaes, que podem exigir o uso de medicamentos sintomticos com a finalidade de manter a profilaxia durante a durao prevista; a adeso s profilaxias indicadas, adequando-se, sempre que possvel, os medicamentos aos horrios compatveis com as atividades dirias do profissional; a no-adeso pode ser resultado da falta de compreenso da prescrio e/ou da falta de informao sobre as conseqncias da interrupo das profilaxias;

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os aspectos psicossociais relacionados ao acidente de trabalho, como a sndrome da desordem ps-traumtica com reaes de medo, angstia, ansiedade, depresso, e reaes somticas como fadiga, cefalia, insnia, pesadelos, anorexia, nuseas; a preveno secundria das infeces durante o perodo de acompanhamento atravs do uso de preservativos durante as relaes sexuais; do no compartilhamento de seringas e agulhas nos casos de uso de drogas injetveis; da contra-indicao da doao de sangue, rgos ou esperma e a importncia de se evitar a gravidez, bem como a discusso sobre a necessidade ou no de interrupo da amamentao.

O acompanhamento laboratorial do profissional de sade acidentado dever avaliar possveis toxicidades medicamentosas e condies sorolgicas atravs da realizao de: exames laboratoriais especficos s profilaxias iniciadas (p.ex. hemograma, testes de funo heptica e glicemia); exames sorolgicos que devem ser sempre colhidos em dois momentos: a) no momento do acidente com a finalidade de descartar que o profissional acidentado no apresentasse, previamente, infeco por quaisquer desses vrus; e b) durante todo o acompanhamento aps exposies envolvendo pacientes-fonte infectados pelo HIV, pelos vrus das hepatites B e C ou acidentes envolvendo fontes desconhecidas. Exposies que envolvem pacientes-fonte com sorologias negativas no necessitam da testagem sorolgica inicial e do acompanhamento clnico-laboratorial a testagem inicial pode ser realizada nos casos em que haja interesse do profissional em conhecer sua condio sorolgica para estas infeces (Tabela 2 e 4); teste de gravidez para profissionais de sade em idade frtil que desconhecem ou relatam a possibilidade de gravidez.

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Tabela 2 Indicaes de acompanhamento clnico-laboratorial segundo condies e sorologias dos pacientes-fonte *

Paciente-fonte:

Anti-HIV Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo Negativo

HBsAg Negativo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo

Anti-HCV Negativo Negativo Positivo Negativo Positivo Positivo

Indicao de acompanhamento Acompanhamento para HIV Acompanhamento para HIV e HBV*** Acompanhamento para HIV, HBV***, HCV Acompanhamento para HBV*** Acompanhamento para HBV*** e HCV Acompanhamento para HCV

Conhecido Conhecido Conhecido Conhecido Conhecido Conhecido Conhecido Desconhecido Conhecido

Desconhecido Desconhecido Desconhecido Acompanhamento para HIV, HBV***, HCV Desconhecido Desconhecido Desconhecido Acompanhamento para HIV, HBV***, HCV Negativo Negativo Negativo No h necessidade de acompanhamento clnico ou laboratorial do profissional de sade acidentado**.

(*) Qualquer profissional que tenha um acidente de trabalho com material biolgico e que se considere como tendo risco de infeco ocupacional, deve ter garantida a realizao de investigao laboratorial, caso deseje fazer uma avaliao sorolgica. (**) A possibilidade do paciente-fonte estar no perodo de janela imunolgica (existncia de infeco com sorologia negativa) sem a evidncia de sintomas de infeco aguda (principalmente para a infeco pelo HIV) extremamente rara. Devem ser includos nesta situao os casos com histria clnica e epidemiolgica recente (dentro de 3 meses) de uso de drogas injetveis e compartilhamento de seringas e de exposio sexual a pacientes soropositivos. (***) O acompanhamento para hepatite B s deve ser feito nos casos de profissionais de sade susceptveis infeco ( ex: no vacinados), e nos pacientes vacinados com status sorolgico desconhecido.

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Infeco pelo HIV/aids O acompanhamento clnico-laboratorial aps exposies ao HIV e em acidentes com antiHIV desconhecido devem levar em considerao: a abordagem da quimioprofilaxia antiretroviral (principalmente a toxicidade medicamentosa), o diagnstico de infeco aguda pelo HIV/aids, a avaliao laboratorial (exames inespecficos e sorologias) e a preveno da transmisso secundria. Este seguimento deve ser realizado independente do uso de medicamentos anti-retrovirais. Considerando que a adeso aos medicamentos anti-retrovirais fundamental para a eficcia da profilaxia, importante que os objetivos da profilaxia sejam entendidos e aceitos pelos profissionais acidentados. O profissional de sade deve ser orientado para respeitar rigorosamente as doses, os intervalos de uso e a durao da profilaxia anti-retroviral. Devese fracionar as doses dos medicamentos para que o fornecimento seja feito, preferencialmente, a cada 7 dias. Esta medida tem a finalidade de avaliar a adeso e verificar a ocorrncia de efeitos adversos e de sintomatologia clnica. Os profissionais que iniciam PEP devem ser orientados a procurar atendimento assim que surjam quaisquer sintomas ou sinais clnicos que possam sugerir toxicidade medicamentosa. Mais de 50% dos profissionais acidentados apresentam efeitos adversos quimioprofilaxia anti-retroviral combinada e um tero aproximadamente interrompe o uso de PEP pela presena de efeitos adversos. Os sintomas em geral so inespecficos, leves e autolimitados como efeitos gastrintestinais, cefalia e fadiga e as alteraes laboratoriais usualmente discretas, transitrias e pouco freqentes. Efeitos adversos mais graves j foram relatados, como nefrolitase complicada por sepse urinria, rabdomilise, pancitopenia, Sndrome de Stevens-Johnson e hepatite por droga. Em um profissional que fez uso de nevirapina foi descrita insuficincia heptica fulminante que exigiu transplante heptico (ANEXO 5). Na presena de intolerncia medicamentosa, o profissional deve ser reavaliado para adequao do esquema teraputico. Na maioria das vezes, no necessria a interrupo da profilaxia, podendo ser necessrio a utilizao de medicaes sintomticas (como antiemticos ou antidiarreicos, por exemplo). Nessa reavaliao, esquemas alternativos de antiretrovirais podem, eventualmente, ser necessrios e devero ser discutidos na tentativa de se manter a PEP durante as 4 semanas. Nenhuma retirada ou interrupo dos medicamentos deve ser feita pelo prprio profissional acidentado. Muitos dos sintomas relacionados a efeitos adversos da PEP podem ser confundidos e devem ser diferenciados da sndrome de infeco aguda pelo HIV/aids. Aps a contaminao com o HIV, geralmente na 3 e 4 semanas aps a exposio, a grande maioria dos pacientes apresenta um quadro clnico compatvel com a sndrome de mononucleose, incluindo febre, linfadenopatias, faringite, exantema, ulceraes mucocutneas, mialgias, artralgias, fadiga e hepatoesplenomegalia. O intervalo de tempo entre a exposio e a determinao da soroconverso bastante varivel, ocorrendo habitualmente dentro de dois a trs meses aps o acidente. Com os

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testes imunoenzimticos de terceira gerao (EIA, ELISA), atualmente disponveis, a soroconverso pode ser detectada de forma bastante precoce (duas a trs semanas aps a infeco). O acompanhamento sorolgico indicado de rotina, que deve ser feito independente do uso de PEP, a pesquisa de anti-HIV (EIA/ELISA) no momento do acidente e aps 6 semanas, 3 e 6 meses da exposio. A avaliao sorolgica dever ser repetida com 12 meses nos casos que envolvem pacientes-fonte co-infectados pelo HIV/HCV e nos quais tenha ocorrido a contaminao do profissional acidentado pelo HCV. Outras situaes que podem indicar o acompanhamento sorolgico prolongado so a exposio fonte coinfectada pelo HIV/HCV, mas sem contaminao do acidentado pelo HCV, e o profissional acidentado com histria sugerindo incapacidade de produzir anticorpos. A testagem anti-HIV, deve ser recomendada para profissionais de sade acidentados que apresentem quadro sugestivo de infeco aguda, independentemente do intervalo desde a exposio. Os exames sorolgicos recomendados para testagem do profissional acidentado devero utilizar testes imunoenzimticos convencionais. A utilizao de testes rpidos se aplica aos pacientes-fonte. Caso o resultado do teste anti-HIV, no momento de ocorrncia da exposio, seja positivo o profissional acidentado dever ser esclarecido que este resultado no se deve ao acidente, mas que caracteriza infeco pelo HIV/aids adquirida previamente exposio (mesmo que ele no apresentasse nenhum sintoma clnico, resultado de exame laboratorial e desconhecesse a infeco). O profissional dever ser encaminhado para realizao da confirmao laboratorial e acompanhamento mdico. A realizao rotineira de exames para deteco de antgeno viral (Ag p24, HIV RNA) com a finalidade de diagnosticar soroconverso pelo HIV, geralmente, no recomendada. A elevada freqncia de resultados falso-positivos nesta situao clnica, s leva a uma ansiedade e/ou tratamento desnecessrios para o profissional acidentado. Apesar da habilidade desses testes virais diretos detectarem a contaminao pelo HIV mais precocemente (poucos dias) do que os testes imunoenzimticos (EIA/ELISA), a soroconverso ocupacional incomum e o aumento dos custos no justificam o uso rotineiro destes testes. A indicao de outros exames laboratoriais (no-sorolgicos) deve levar em considerao as condies mdicas pr-existentes do acidentado e a toxicidade conhecida das drogas indicadas para PEP. Para os profissionais que iniciarem PEP bsica com zidovudina e lamivudina, deve-se realizar hemograma completo, dosagem de transaminases hepticas, pesquisa de uria e creatinina sricas. O monitoramento da glicemia deve ser includo nos casos em que houver uso de um inibidor de protease. Todos estes exames laboratoriais devem ser realizados no incio e 2 semanas aps a introduo da PEP, ou ainda em outros momentos que se faam necessrios em funo de alteraes encontradas nos resultados. Durante o acompanhamento (principalmente, nas primeiras 6 a 12 semanas aps a exposio), o profissional de sade acidentado deve ser orientado a evitar a transmisso

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secundria dos vrus atravs: do uso de preservativos durante as relaes sexuais ou de abstinncia sexual; do no compartilhamento de seringas e agulhas nos casos de uso de drogas injetveis; da contra-indicao da doao de sangue, rgos, tecidos ou esperma e da importncia de se evitar a gravidez. Mulheres que estejam amamentando devem ser esclarecidas sobre os riscos potenciais de transmisso de HIV, atravs do leite materno caso elas se contaminem, e tambm sobre a possibilidade de efeitos adversos para o lactente por anti-retrovirais (ITRN e NVP) que passam para o leite materno. A indicao de interrupo da amamentao deve ser considerada, principalmente, nas situaes de maior risco. No necessrio que os profissionais acidentados sejam afastados das atividades assistenciais nos servios de sade durante a profilaxia. A licena mdica pode ser necessria em algumas situaes como toxicidade medicamentosa (p.ex. nuseas persistentes, vmitos e/ou diarria pouco responsivos aos medicamentos sintomticos). A infeco pelo HIV por si s no constitui um motivo para restrio das atividades de profissionais de sade. Os profissionais infectados envolvidos com procedimentos invasivos devero ser avaliados por um comit, que preferencialmente inclua especialistas das reas de doenas infecciosas e sade do trabalhador, do servio de sade onde trabalham para serem orientados sobre as prticas adequadas na preveno e controle de infeces. Os procedimentos, que realizam habitualmente na rea assistencial, devem ser revistos para identificar se h necessidade ou no de mudanas nas prticas de trabalho. Infeco pelo HBV O perodo de incubao da hepatite B de 70 dias em mdia, variando entre 30 a 180 dias. Aproximadamente 30% dos profissionais acidentados que se contaminam pelo HBV apresentam sintomatologia e 6 a 10% evoluem para a cronicidade. Vrios marcadores virais podero ser utilizados no diagnstico e acompanhamento da hepatite B (Tabela 3). Nos casos de soroconverso, o primeiro marcador sorolgico a aparecer o HBsAg, que pode ser detectado em 1 a 10 semanas aps a exposio e 2 a 6 semanas (mdia 4 semanas) antes do surgimento de sintomas clnicos. O anticorpo anti-HBc total aparece aproximadamente 1 ms aps o HBsAg. Profissionais de sade expostos ao HBV que sejam previamente vacinados para hepatite B, devero realizar a quantificao do anti-HBs para que a resposta vacinal seja comprovada. Em exposies que envolvam profissionais de sade imunes, no h indicao de acompanhamento sorolgico e nenhuma medida profiltica recomendada. Nas situaes em que no haja imunidade comprovada para hepatite B e nos profissionais no-vacinados, recomenda-se a solicitao dos marcadores virais HBsAg, anti-HBs e antiHBc total no momento do acidente e 6 meses aps a exposio. Os profissionais de sade que apresentarem resultado positivo para HBsAg (no momento do acidente ou durante o acompanhamento) devero ser encaminhados para servios especializados para realizao outros testes, acompanhamento clnico e tratamento quando indicado.

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Caso o profissional de sade tenha utilizado imunoglobulina hiperimune no momento do acidente, a realizao da sorologia anti-HBs s deve ser feita aps 3 a 6 meses do acidente resultados positivos antes deste perodo podem representar apenas a grande quantidade de anti-HBs recebido com a imunizao. Tabela 3 Interpretao dos marcadores sorolgicos relacionados hepatite B
HbsAg Pos Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg HBeAg neg pos pos neg neg neg neg neg neg Anti-HBc IgM Neg Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Anti-HBc neg pos pos pos pos pos pos neg neg Anti-HBe neg neg neg pos neg Pos Neg Neg Neg Anti-HBs neg Neg Neg Neg Neg Pos Pos Pos Neg Interpretao diagnstica Fase de incubao Fase aguda Portador com replicao viral Portador sem replicao viral Provvel cicatriz sorolgica Imunidade aps hepatite B Imunidade aps hepatite B Imunidade aps vacina contra hepatite B Ausncia de contato prvio com HBV

Fonte: Brando-Mello, C.E.; Mendes, C.G.F.; Pernambuco, C.D., 2001

Na preveno da transmisso secundria do HBV, no h necessidade de evitar a gravidez ou suspender o aleitamento materno. A nica restrio a ser feita no realizar a doao de sangue, rgos, tecidos ou esperma. Durante o acompanhamento de profissionais acidentados no necessria nenhuma restrio quanto s atividades assistenciais nos servios de sade. Profissionais de sade com infeco pelo HBV devem ser avaliados por um comit, que preferencialmente inclua especialistas das reas de doenas infecciosas e sade do trabalhador, e treinados quanto s prticas corretas para o controle de infeces (p.ex. cuidados na manipulao de materiais perfurocortantes, tcnicas cirrgicas adequadas). Todos os procedimentos que realizam habitualmente devem ser revistos para identificar se h necessidade ou no de mudanas nas prticas de trabalho. Profissionais que apresentem a presena dos marcadores HBsAg e HBeAg (alta taxa de replicao viral), podero ter indicao de afastamento temporrio dos procedimentos que j estiveram associados (na literatura) a contaminaes do paciente pelo HBV, como, por exemplo, durante cirurgias com grande manipulao de materiais perfurocortantes. Infeco pelo HCV O perodo de incubao da hepatite C de, em mdia, 7 semanas variando entre 2 a 24 semanas. A grande maioria (> 75%) dos casos agudos assintomtica sendo necessria a investigao laboratorial para o diagnstico. 70 a 85% dos casos de contaminao pelo HCV evoluem para doena crnica.

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Em exposies com paciente-fonte infectado pelo vrus da hepatite C e naquelas com fonte desconhecida, est recomendado o acompanhamento do profissional de sade com a realizao de: dosagem de ALT/TGP no momento, 6 semanas e 6 meses aps o acidente; e sorologia anti-HCV (EIA/ELISA) no momento e 6 meses aps o acidente. Os testes sorolgicos imunoenzimticos atualmente disponveis (3 gerao) permitem a deteco de anti-HCV a partir da 6 a 12 semana aps a exposio. Todos os ensaios imunoenzimticos com resultados positivos devem ser confirmados com o RIBA (RIBA recombinant immmunoblot assay) e/ou a pesquisa de RNA viral por tcnicas de biologia molecular.

Na ausncia de medidas profilticas (p.ex. imunoglobulinas, vacinas ou medicamentos antivirais) para preveno da transmisso do HCV e diante de algumas evidncias de que o tratamento da infeco aguda com antivirais (p.ex. interferon) poderia prevenir a evoluo para doena crnica, sugere-se, principalmente nas exposies de alto risco com fonte positiva, a realizao da pesquisa de HCV RNA nas primeiras 2 a 6 semanas aps a exposio para o diagnstico precoce de soroconverso. Profissionais com Hepatite C aguda devero ser encaminhados para servios de referncia. Por outro lado, outros trabalhos mostram que o tratamento iniciado precocemente no curso da doena crnica heptica (isto 6 meses aps o incio da infeco) pode ser to eficaz quanto o tratamento iniciado na fase aguda. Como 15 a 25% dos profissionais com hepatite aguda iro evoluir com cura espontnea, o tratamento destes pacientes durante a fase aguda pode expor estes pacientes desnecessariamente ao desconforto e efeitos adversos do tratamento antiviral. Na preveno da transmisso secundria do HCV, no h necessidade de evitar a gravidez. O aleitamento materno dever ser discutido caso a caso com um especialista. A nica restrio a ser feita no realizar a doao de sangue, rgos, tecidos ou esperma. Durante o acompanhamento de profissionais acidentados no necessrio nenhuma restrio quanto s atividades assistenciais nos servios de sade. A infeco pelo HCV por si s no constitui um motivo para restrio das atividades de profissionais de sade. Profissionais infectados devero ser avaliados por um comit, que preferencialmente inclua especialistas das reas de doenas infecciosas e sade do trabalhador, do servio de sade onde trabalham para serem orientados sobre as prticas adequadas na preveno e controle de infeces. Os procedimentos, que realizam habitualmente na rea assistencial, devem ser revistos para identificar se h necessidade ou no de mudanas nas prticas de trabalho.

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Tabela 4 Acompanhamento laboratorial do profissional de sade aps exposies ocupacionais a materiais biolgicos
Situao clnica Uso de QP bsica Momento do acidente Hemograma completo transaminases uria e creatinina sricas Hemograma completo transaminases uria e creatinina sricas glicemia anti-HIV EIA/ELISA vacinados: antiHBs no vacinados: anti-HBs, antiHBc total, HBsAg anti-HCV EIA/ELISA ALT/TGP 2 semana hemograma completo transaminases uria e creatinina sricas hemograma completo transaminases uria e creatinina sricas glicemia entre a 4 e a 6 semanas 3 meses 6 meses 12 meses -

Uso de QP expandida

Acomp HIV

anti-HIV EIA/ELISA -

anti-HIV EIA/ELISA -

anti-HIV EIA/ELISA Vacinados susceptveis: anti-HBs no vacinados: anti-HBs, antiHBc total, HBsAg anti-HCV EIA/ELISA

anti-HIV EIA/ELISA eventualmente -

Acomp HBV

Acomp HCV

ALT/TGP

anti-HCV

anti-HCV EIA/ELISA eventualmente

8- REGISTRO DE OCORRNCIA DO ACIDENTE DE TRABALHO Os acidentes de trabalho devero ter um protocolo de registro com informaes sobre avaliao, aconselhamento, tratamento e acompanhamento de exposies ocupacionais que envolvam patgenos de transmisso sangunea. Condies do acidente o data e horrio da ocorrncia o avaliao do tipo de exposio e gravidade o rea corporal do profissional atingida no acidente o tipo, quantidade de material biolgico e tempo de contato envolvidos na exposio o utilizao ou no de EPI pelo profissional de sade no momento do acidente o causa e descrio do acidente o local do servio de sade de ocorrncia do acidente

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o detalhe do procedimento realizado no momento da exposio, incluindo tipo e marca do artigo mdico-hospitalar utilizado Dados do paciente-fonte o histria clnica e epidemiolgica o resultados de exames sorolgicos e/ou virolgicos o Infeco pelo HIV/aids estgio da infeco, histrico de tratamento antiretroviral, carga viral, teste de resistncia. Dados do profissional de sade o Identificao o Ocupao o Idade o Datas de coleta e os resultados dos exames laboratoriais o Uso ou no de profilaxia anti-retroviral o Reaes adversas ocorridas com a utilizao de anti-retrovirais o Uso ou no de imunoglobulina hiperimune e vacina para hepatite B e possveis efeitos adversos o Uso de medicao imunossupressora ou histria de doena imunossupressora o Histrico de imunizaes hepatite B, resposta vacinal o A recusa do profissional acidentado para a realizao de testes sorolgicos ou para o uso das quimioprofilaxias especficas deve ser registrada e atestada pelo profissional. Condutas indicadas aps o acidente, acompanhamento clnico-epidemiolgico planejado e o responsvel pela conduo do caso o Aconselhamento, manejo ps-exposio

O Formulrio especfico de comunicao de acidente de trabalho deve ser preenchido para devido encaminhamento. ORIENTAES LEGAIS QUANTO LEGISLAO TRABALHISTA Apesar de serem regimes jurdicos diferenciados que regem a categoria dos trabalhadores pblicos e privados, em ambas as codificaes, h necessidade de ser feita a comunicao do acidente de trabalho, sendo que para a legislao privada essa comunicao dever ser feita em 24h, por meio de formulrio denominado CAT Comunicao de Acidente de Trabalho. O Regime Jurdico nico (RJU) dos funcionrios da Unio, Lei no 8.112/90, regula o acidente de trabalho nos artigos 211 a 214, sendo que o fato classificado como acidente de trabalho dever ser comunicado at 10 (dez) dias aps o ocorrido. Os funcionrios dos Estados e dos Municpios devem observar Regimes Jurdicos nicos que lhes so especficos. Os medicamentos para a quimioprofilaxia, a vacina para hepatite B e a imunoglobulina hiperimune para hepatite B devem ser disponibilizados pelos locais de trabalho pblicos ou privados. Essa uma exigncia amparada pela Legislao Trabalhista Brasileira no mbito

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da iniciativa privada (Consolidao das Leis Trabalhistas e suas Normas Regulamentadoras), assim como pelo artigo 213 da RJU da Unio. As unidades hospitalares do setor privado devero ter os medicamentos de PEP e a vacina para hepatite B adquiridos sob suas expensas. 9- EXPOSIAO NO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLGICO, EXCETO SITUAES DE VIOLNCIA SEXUAL Eventualmente, os servios de sade sero procurados por indivduos que no so profissionais de sade, inclusive crianas, para lidar com situaes de exposio a material biolgico. Quando a avaliao do risco ( ver fluxograma 2 e quadro 4) do acidente justificar a utilizao de profilaxias e/ou o acompanhamento clnico-sorolgico, o atendimento de urgncia deve ser realizado. A realizao dos exames e o seguimento devem ser estruturados de acordo com as condies locais de atendimento (pblico ou privado, ambulatrio de pediatria, etc.). Nos casos de exposio por violncia sexual consultar a Norma Tcnica n 131 de Violncia Intrafamiliar Orientaes para a prtica em servio - Ministrio da Sade 2002.

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Quadro 5- Doses recomendadas de ARV para crianas e adultos. CRIANAS E ADOLESCENTES: Profilaxia para HIV em caso de exposio ocorrida at 72 horas: Drogas utilizadas por 4 semanas AZT (Zidovudina) 240mg / m2 / dose de 12/12 horas Dose mxima de 600mg / dia ( 1 comprimido = 100mg e 1ml = 10mg) m2 = peso (kg) x 4 + 7 Peso em kg = 2x idade + 8 peso (kg) + 90 + 3 TC (Lamivudina) 4mg / kg / dose de 12/12 horas Dose mxima de 150mg 12/12 horas Adolescente < 50kg 2mg / kg de 12/12 horas ( 1 comprimido = 150mg e 1ml = 10mg) + NFV (Nelfinavir) 50mg / kg / dose de 12/12 horas Dose mxima 1.250mg 12/12 horas (1 comprimido = 250mg e p para suspenso 1 medida = 50mg) ============================================================== ADULTOS: Profilaxia para HIV em caso de exposio ocorrida at 72 horas: Drogas utilizadas por 4 semanas AZT + 3TC 1 comprimido de 12/12 horas + Nelfinavir 5 cpsulas de 12/12 horas ou AZT + 3TC 1 comprimido de 12/12 horas + Indinavir 2 cpsulas + Ritonavir 1 cpsula de 12/12 horas

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10- BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Beltrami EM, Cheingsong R, Respess R, Cardo DM. Antiretroviral drug resistance in HIV-infected source patients for occupational exposures to healthcare workers. In: Program and abstracts of the 4th Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare-Associated Infections: in conjunction with the 10th Annual Meeting of SHEA, Atlanta, March 59, 2000. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2000:128. abstract. 2. Beltrami EM, Luo C-C, Dela Torre N, Cardo DM. HIV transmission after an occupational exposure despite postexposure prophylaxis with a combination drug regimen. In: Program and abstracts of the 4th Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare-Associated Infections: in conjunction with the 10th Annual Meeting of SHEA, Atlanta, March 59, 2000. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2000:125-6. abstract. 3. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A casecontrol study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med 1997; 337: 1485-90. 4. Centers for Diseases Control and Prevention - HIV/AIDS surveillance report. Vol.12. No.1. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2000: 24. 5. Centers for Diseases Control and Prevention - Serious adverse events attributed to nevirapine regimens for postexposure prophylaxis after HIV exposures worldwide, 19972000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001; 49: 1153-6. 6. Centers for Diseases Control and Prevention - Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001; 50(RR-11):1-52. 7. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternalinfant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994; 331:1173-80. 8. General Accounting Office - Occupational safety: selected cost and benefit implications of needlestick prevention devices for hospitals. Washington, D.C.: General Accounting Office, November 17, 2000. (GAO-01-60R.) 9. Gerberding JL. Occupational Exposure to HIV in Health Care Settings. Julie Louise Gerberding, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2003; 348:826-33. 10. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. Rockville, Md.: HIV/AIDS Clinical Trials Information Service, February 2002. (Acessado em 4 de Agosto, 2003, at http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/default_db2.asp?id=50.) 11. Henry K, Acosta EP, Jochimsen E. Hepatotoxicity and rash associated with zidovudine and zalcitabine chemoprophylaxis. Ann Intern Med 1996; 124:855. 12. Ippolito G, Puro V, Heptonstall J, Jagger J, De Carli G, Petrosillo N et al. Occupational Human Immunodeficiency Virus Infection in Health Care Workers. Clin Infect Dis 1999; 28:365-383.

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13. Jochimsen EM. Failures of zidovudine postexposure prophylaxis. Am J Med 1997; 102: Suppl 5B:52-5. 14. Johnson S, Baraboutis JG, Sha BE, Proia LA, Kessler HA. Adverse effects associated with use of nevirapine in HIV postexposure prophylaxis for 2 health care workers. JAMA 2000; 284: 2722-3. 15. Kallenborn JC, Price TG, Carrico R, Davidson AB. Emergency department management of occupational exposures: cost analysis of rapid HIV test. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22:289-93. 16. Katz MH & Gerberding J. Management of Occupational and Nonoccupational Postexposure HIV Prophylaxis. Current Infectious Disease Reports 2002; 4:543 549. 17. Lot F, Abiteboul D. Infections professionnelles par le VIH en France chez le personnel de sant: le point au 30 Juin 1995. Bull Epidemiol Hebd 1995; 44:193-4. 18. Ministrio da Sade Brasil Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais 2001. 19. Ministrio da Sade Brasil - Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes - 2004. 20. Ministrio da Sade Brasil - Recomendaes para Terapia ARV em adultos e adolescentes - 2004. 21. Niu MT, Coleman PJ, Alter MJ. Multicenter study of hepatitis C virus infection in chronic hemodialysis patients and hemodialysis center staff members. Am J Kidney Dis 1993;22:568--73. 22. Perdue B, Wolderufael D, Mellors J, Quinn T, Margolick J. HIV-1 transmission by a needlestick injury despite rapid initiation of four-drug postexposure prophylaxis. In: Program and abstracts of the 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago, January 31February 4, 1999. Chicago: Foundation for Retrovirology and Human Health, 1999:107. abstract. 23. Pinto LA, Landay AL, Berzofsky JA, Kessler HA, Shearer GM. Immune response to human immunodeficiency virus (HIV) in healthcare workers occupationally exposed to HIV-contaminated blood. Am J Med 1997; 102: Suppl 5B:21-4. 24. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States - November 26, 2003 Supplement: Safety and Toxicity of Individual Antiretroviral Agents in Pregnancy disponvel em (http://www.aidsinfo.nih.gov) 25. Salgado CD, Flanagan HL, Haverstick DM, Farr BM. Low rate of false-positive results with use of a rapid HIV test. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:335-7. 26. Sperling RS, Shapiro DE, Coombs RW, et al. Maternal viral load, zidovudine treatment, and the risk of transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to infant. N Engl J Med 1996; 335:1621-9. 27. Trape M, Barnosky S. Nelfinavir in expanded postexposure prophylaxis causing acute hepatitis with cholestatic features: two case reports. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 333-4. 28. U.S. Public Health Service Task Force recommendations for the use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. Rockville,

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Md.: HIV/AIDS Clinical Trials Information Service, June 2003. (Acessado em 04 de julho de 2003, http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/default_db2.asp?id=66). 29. Wade NA, Birkhead GS, Warren BL, et al. Abbreviated regimens of zidovudine prophylaxis and perinatal transmission of the human immunodeficiency virus. N Engl J Med 1998; 339:1409-14. 30. Wang SA, Panlilio AL, Doi PA, White AD, Stek M Jr, Saah A. Experience of healthcare workers taking postexposure prophylaxis after occupational HIV exposures: findings of the HIV Postexposure Prophylaxis Registry. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 780-5.

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10- ANEXOS

ANEXO 1 Aspectos e avaliao inicial da exposio

Tipo de exposio o Percutnea o Mucosa o Pele no-ntegra o Mordedura humana Tipo e quantidade do material biolgico (lquidos, tecidos) o Sangue o Material biolgico contendo sangue o Lquidos e tecidos potencialmente infectantes (smen, secreo vaginal, lquor, lq sinovial, lq pleural, lq peritoneal, lq pericrdico, lquido amnitico o Contato direto com material contendo vrus em grande quantidade Situao infeccioso da fonte o Presena de HBsAg o Presena de anti-VHC o Presena de anti-HIV Susceptibilidade do profissional exposto o Situao quanto vacina contra hepatite B e resposta vacinal o Situao infeco HIV / HBV / HCV
Fonte: CDC, 2001.

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ANEXO 2- Avaliao e conduta em acidentes de trabalho com material biolgico

(Fonte: CDC, 2001).

1- Cuidados locais imediatos com a rea exposta a. Em exposies percutneas ou cutneas, lavar com gua e sabo b. Em caso de exposio em mucosas, lavar com gua. 2- Determinar o risco da exposio a. Tipo de material biolgico envolvido na exposio p.ex. sangue, materiais biolgicos com presena de sangue, e outros materiais biolgicos possivelmente infectantes. Exposies a tecidos ou material concentrado de vrus. b. Tipo de exposio como acidentes percutneos, exposio a mucosas ou reas de pele no-integra, mordeduras. 3- Avaliao do paciente-fonte a. Avaliar o risco de infeco baseando-se nas informaes disponveis como anamnese, registros em pronturios, resultados de exames laboratoriais prvios,; b. Testes indicados para o paciente-fonte: HBSAg, anti-HCV, anti-HIV (considerar testes rpidos quando a sorologia convencional no possvel dentro de 24-48 horas). Os resultados dos testes sorolgicos no devero ser motivo para atraso do inicio das medidas profilticas. c. Para exposies envolvendo paciente-fonte desconhecido, avaliar o risco de infeco quanto a HBV, HCV, HIV. d. Seringas ou agulhas descartadas no devem ser testadas para avaliao de contaminao viral. 4- Avaliar o profissional de sade acidentado a. Anamnese. b. Investigar a imunidade do profissional relacionada infeco pelo vrus da hepatite (p.ex. histria prvia, esquema de vacinao utilizado, determinao de resposta vacinal). 5- Iniciar as medidas profilticas em exposies com riscos de transmisso a. HBV quadro 3 b. HCV no existem medidas profilticas disponveis c. HIV fluxograma 1 i. Iniciar a quimioprofilaxia anti-retroviral o mais precocemente possvel ii. Oferecer a realizao do teste de gravidez para as mulheres em idade frtil que no sabem informar sobre possibilidade de gestao em curso iii. Indicar profissional especializado no atendimento de infeco pelo HIV/aids nos casos em que h suspeita de resistncia viral iv. Prescrever PEP por 28 dias

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6- Realizar aconselhamento, testagem sorolgica e outros exames laboratoriais durante o perodo de acompanhamento a. Orientar ao profissional acidentado que procure assistncia mdica caso apresente qualquer sinal ou sintoma sugestivo de soroconverso. b. Exposio ao HBV i. Realizar testagem aps vacinao contra hepatite B 1. Pesquisar anti-HBs 1 a 2 meses aps a ltima dose da vacina em profissionais que fizeram esquema vacinal incompleto ou diferente do recomendado 2. A pesquisa de anti-HBs para avaliao de resposta vacinal no pode ser considerada se foi utilizada a IGHAHB nos 3 a 6 meses prvios c. Exposio ao HCV i. Pesquisar anti-HCV e dosar ALT/TGP no momento do acidente e 4 a 6 meses aps a exposio; ii. Realizar exames confirmatrios (RIBA, PCR) nos casos de exames imunoenzimticos (EIA/ELISA) positivos d. Exposio ao HIV i. Realizar a testagem anti-HIV por pelo menos 6 meses aps a exposio (p.ex. 6 semanas, 3 e 6 meses aps a exposio) ii. Realizar a pesquisa de anticorpos anti-HIV na investigao de infeco aguda pelo HIV iii. Orientar sobre a necessidade da preveno de transmisso secundria do HIV (p.ex. evitar engravidar, doao de sangue/tecidos/crneas/smen) iv. Avaliar profissionais que iniciaram PEP dentro de 72 horas aps a exposio e monitorar a toxicidade medicamentosa por pelo menos 2 semanas aps a exposio

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ANEXO 3 - Recomendaes sobre a profilaxia do ttano HISTRIA DE VACINAO CONTRA TTANO FERIMENTO LIMPO OU SUPERFICIAL VACINA Incerta ou menos de 3 doses 3 doses ou mais; ltima dose h menos de 5 anos. 3 doses ou mais; ltima dose entre 5 a 10 anos. 3 doses ou mais; ltima dose h mais de 10 anos.
Fonte: FUNASA JUNHO 2001.

OUTROS TIPOS DE FERIMENTO VACINA sim no sim sim SAT ou IGHAT* sim No No no

SAT ou IGHAT* no no no no

sim no no sim

(*) 5.000 unidades de SAT (soro anti-tetnico) via I.M. aps realizao do teste de sensibilidade, aos alrgicos ao SAT indicar imunoglobulina humana dose nica de 250 unidades.

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ANEXO 4- Lista de anti-retrovirais: apresentao, posologia e interao com alimentos

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANLOGOS DE NUCLEOSDEO Nome genrico Apresentao Posologia Meia-vida plasmtica Posologia na insuficincia renal ou heptica
(Experincia limitada. Mesmo quando no h indicao de ajuste de dose, recomenda-se uso cauteloso

Interao com alimento

ABACAVIR (ABC) DIDANOSINA (ddI)

Comprimido 300 mg Comprimidos tamponados 25 e 100mg

300 mg 2x/dia 60kg: 200mg 2x/dia ou 400mg 1x/dia

1,5h 1,6h

No necessita de ajuste na posologia Cl Creatinina (ml/min): 10-50: 200mg/d < 10: 100mg/d

< 60kg: 125 mg 2x/dia ou 250300mg 1x/dia Comprimidos 60kg: 400mg revestidos para 1x/dia ou liberao entrica (EC = < 60kg: 250 1x/dia enteric ou 125 mg 2x/dia coated) de 250 e 400 mg ESTAVUDINA Cpsula 30 e 60kg: 40mg (d4T) 40mg 2x/dia < 60kg: 30mg 2x/dia LAMIVUDINA Comprimido 150mg 2x/dia ou (3TC) 150mg 300 mg 1x/dia <50kg: 2mg/kg 2x/dia Em associao: 1 cp 2x/dia comprimido de AZT 300 mg +3TC 150 mg TENOFOVIR Comprimido 300 mg/dia (TDF) 300 mg ZIDOVUDINA (AZT ou ZDV) Cpsula 100mg 300mg 2x/dia, ou 200mg 3x/dia

Administrar com ou sem alimentos. Administrar 30 minutos antes ou 2 horas aps alimentao. Deve ser diludo em gua ou mastigado. Administrar 30 minutos antes ou 2 horas aps alimentao. No precisa ser diludo nem mastigado. Administrar com ou sem alimentos. Administrar com ou sem alimentos.

1,6h

Cl Creatinina (ml/min): 10-50: 200mg/d < 10: 100mg/d

1,0 h

Cl Creatinina (ml/min): 10-50: 15-20mg 2x/d <10: 15-20mg/d Cl Creatinina (ml/min): 10-50: 150mg/d < 10: 50mg/d

3-6 h

17 h 1,1h

no recomendado para pacientes com clearance de creatinina < 60 ml/min Cl Creatinina (ml/min): 10-50: 300mg 2x/d < 10: 300mg 1x/d Insuficincia Heptica: 200mg 2x/dia

Administrar de preferncia com alimentos Administrar com ou sem alimentos.

Em associao: 1 cp 2x/dia comprimido de AZT 300 mg +3TC 150 mg

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INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NO-ANLOGOS DE NUCLEOSDEO Nome genrico Apresentao Posologia Meia-vida plasmtica Posologia na insuficincia renal ou heptica (Experincia limitada. Mesmo quando no h indicao de ajuste de dose, recomenda-se uso cauteloso) No necessita de ajuste (dialisvel) Interao com alimento

EFAVIRENZ (EFV)

Cpsulas de 600 mg

600mg 1x/dia

40 55h

Administrar com ou sem alimentos, evitando somente refeies muito gordurosas.

INIBIDORES DA PROTEASE Nome genrico Apresentao Posologia Meia-vida plasmtica Posologia na insuficincia renal ou heptica (Experincia limitada. Mesmo quando no h indicao de ajuste de dose, recomenda-se uso cauteloso) Insuficincia Renal: No necessita de ajuste (no dialisvel) Insuficincia Heptica: 300-450mg 2x/d (no associar ao RTV) 6,5 8,0 h No h dados suficientes, mas a droga primariamente eliminada pelo fgado, apenas 7% eliminada inalterada pelos rins. Deve ser evitada em insuficincia heptica. 1,5 2h Insuficincia Renal: No necessita de ajuste Insuficincia Heptica: 600 mg 3x/dia (no associar ao RTV) Interao com alimento

AMPRENAVIR Cpsula 150 (APV) mg

ATAZANAVIR (ATV)

Cpsulas de 150 e 200 mg

APV 600 mg 2x/dia + RTV 100mg 2x/dia ou APV 1200 mg + RTV 200 mg 1x/dia ou APV 1200 mg 2x/dia 400 mg 1x/dia ou Associado ao RTV: ATZ 300 mg + RTV 100 mg 1x/dia

7 10,5h

Administrar com ou sem alimentos, evitando somente refeies muito gordurosas.

Administrar com alimentos.

INDINAVIR (IDV)

Cpsula 400mg IDV 800mg + RTV 100-200mg 2x/dia ou IDV 800 mg 3x/dia

Administrar 1 hora antes ou 2 horas aps alimentao. Alternativamente, o IDV pode ser administrado com alimentos de baixo teor de gordura/ protena. Associado ao RTV: administrar com ou sem alimento.

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LOPINAVIR/r (LPV/r)

Cpsula 133,3/33,3mg

400/100mg (3 cpsulas) 2x/dia Associado com EFV ou NVP: ajustar a dose para 533/133mg (4 cpsulas) 2x/dia Associado com SQV: 400/100mg (3cpsulas) + 1000 mg SQV 2x/dia 1250mg 2x/dia ou 750mg 3x/dia

5 6h

No necessita de ajuste (no dialisvel)

Administrar com alimentos.

NELFINAVIR (NFV) RITONAVIR (RTV)

Comprimido 250mg

3,5 5h 3 5h

No necessita de ajuste (no dialisvel) Insuficincia Renal: No necessita de ajuste (no dialisvel). Insuficincia heptica: Evitar uso.

Administrar com alimentos. Administrar, preferencial-mente, com alimento para melhorar a tolerncia.

Cpsula 100mg Associado com outro IP: vide IP em questo RTV isolado (uso raro): 600mg 2x/dia: iniciar com dose de 300mg 2x/dia e 100mg 2x/dia, a cada 3 ou 4 dias, at atingir 600 mg, no mximo, em 14 dias. Cpsula 200mg Associado com RTV: cpsula dura (Invirase) e cpsula mole (Fortovase) SQV (cpsula mole ou dura) 1000mg 2x/dia + RTV 100mg 2x/dia ou SQV (cpsula mole ou dura) 400mg 2x/dia + RTV 400mg 2x/dia ou SQV (cpsula mole) 1200 mg 3x/dia Associado com LPV: SQV (cpsula mole ou dura) 1000mg 2x/dia + LPV/r 400/100mg (3cpsulas) 2x/dia

SAQUINAVIR (SQV)

1 2h

No necessita de ajuste (no dialisvel)

Quando associado ao RTV, no necessrio administrar com alimentos gordurosos.

Fonte: MS Recomendaes para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV - 2004.

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ANEXO 5 Efeitos adversos e interaes dos principais anti-retrovirais utilizados na

QP ao HIV

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANLOGOS DE NUCLEOSDEO ABACAVIR Efeitos adversos Reao de hipersensibilidade com sintomas sistmicos respiratrios e/ou gastrintestinais, em geral com febre e sem acometimento de mucosas. Apresentao inicial pode ser confundida com virose. Aps reexposio, pode ser grave (casos fatais foram descritos). DIDANOSINA Efeitos adversos Intolerncia gastrintestinal (nuseas e diarria), neuropatia perifrica, pancreatite, acidemia assintomtica, lipoatrofia Raro: acidose ltica, com esteatose heptica (grave, pode ser fatal). Interaes com ARV Inibidores da protease e delavirdina: da absoro da DLV. Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Zalcitabinarisco de neuropatia perifrica e pancreatite. Evitar uso concomitante. Estavudina: embora haja evidncias de que a combinao com d4T aumente o risco de neurotoxicidade, pancreatite, acidose lctica e lipoatrofia, a combinao no contraindicada. Entretanto, deve ser evitada em gestantes. Tenofovir: AUC ddI, pode aumentar a toxicidade do ddI; reduzir ddI para dose nica diria de 250 mg. Outras interaes Medicamentos cuja absoro seja dependente da acidificao gstrica, tais como dapsona, cetoconazol, itraconazol, tetraciclinas e fluoroquinolonas, devem ser administrados 1 a 2 h antes ou depois da formulao tamponada do ddI. Esta interao no existe com a forma de revestimento entrico. Medicamentos associados com pancreatite, tais como pentamidina, devem ser evitados ou administrados com precauo. lcool ( toxicidade). Medicamentos associados com neuropatia perifrica, tais como etambutol, etionamida, fenitona, hidralazina, glutetimida, isoniazida, vincristina e cisplatina, devem ser evitados ou administrados com precauo. Metadona ( ddI). Considerar aumento de dose de ddI. Ganciclovir e ribavirina ( ddI). Monitorar toxicidade do ddI. Interaes com ARV Nenhuma descrita. Outras interaes Etanol aumenta em 41% nveis sricos de ABC (significado clnico desconhecido). ABC clearance de metadona em 22%.

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ESTAVUDINA Efeitos adversos Neuropatia perifrica, pancreatite, acidemia assintomtica, lipoatrofia. Raro: acidose ltica, com esteatose heptica (grave, pode ser fatal). Interaes com ARV Zidovudina: potencial reduo da atividade anti-retroviral por antagonismo. Contra-indicado uso concomitante. Zalcitabina: risco de toxicidade. Evitar uso concomitante. Didanosina: embora haja evidncias de que a combinao com ddI aumente o risco de neurotoxicidade, pancreatite, acidose lctica e lipoatrofia, a combinao no contra-indicada. Entretanto, deve ser evitada em gestantes. Interaes com ARV Zalcitabina:potencial antagonismo. Evitar uso concomitante. Outras interaes Medicamentos associados com neuropatia perifrica, tais como isoniazida, etambutol, etionamida, fenitona, hidralazina, glutetimida, vincristina e cisplatina, devem ser evitados ou administrados com precauo. Metadona ( d4T). No h necessidade de ajuste de dose.

LAMIVUDINA Efeitos adversos Raramente associado a efeitos adversos. Embora, como todos ITRN, possa potencialmente causar acidose ltica, com esteatose heptica, parece estar entre os mais seguros quanto a estes efeitos. TENOFOVIR Efeitos adversos Em geral, bem tolerado e pouco associado a efeitos adversos. Raros relatos de insuficincia renal. Embora possa potencialmente causar acidose ltica e esteatose heptica como todos ITRN, parece estar entre os mais seguros quanto a estes efeitos.

Outras interaes SMX-TMP ( 3TC). No h necessidade de ajuste de dose.

Interaes com ARV ddI: AUC ddI, pode aumentar a toxicidade do ddI; reduzir ddI para dose nica diria de 250 mg. Inibidores de protease: TDF pode reduzir AUC de alguns IP. No h recomendao para ajustes de doses, porm, no caso de associao com IP, recomendvel uso de IP potencializado com RTV. Indinavir e lopinavir provocam aumento do pico srico de TDF e lopinavir eleva a AUC do TDF, mas estas alteraes so leves e parecem no ter relevncia clnica.

Outras interaes Ganciclovir, cidofovir e valganciclovir: possvel competio na secreo tubular pode haver aumento de nvel srico do TDF e destas drogas. Monitorar toxicidade.

ZIDOVUDINA Efeitos adversos Mielossupresso, particularmente anemia e neutropenia. Nuseas, vmitos. Interaes com ARV Estavudina: potencial reduo da atividade anti-retroviral por antagonismo. Contra-indicado uso concomitante. Outras interaes Ganciclovir, anfotericina B, flucitosina, SMX-TMP, dapsona, pirimetamina, citostticos, sulfadiazina e interferon (

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Astenia, mal-estar geral, cefalia, insnia. Hiperpigmentao cutnea, ungueal e de mucosas. Raro: acidose ltica, com esteatose heptica (grave, pode ser fatal)..

risco de toxicidade hematolgica). Monitorar anemia e neutropenia. Probenecida, fluconazol, paracetamol, metadona, atovaquona, cido valprico ( AZT). Monitorar toxicidade do AZT.

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NO-ANLOGOS DE NUCLEOSDEO EFAVIRENZ Efeitos adversos Exantema, Sndrome de Stevens-Johnson. Sintomas neuropsiquitricos: distrbios do sono (sono agitado, insnia, sonolncia, pesadelos, sonhos bizarros), tonturas, vertigem, irritabilidade, agitao, depresso, euforia, dificuldade de concentrao, sensao de estranhamento, alteraes de pensamento, dificuldade de concentrao, amnsia, alucinaes. Elevao das transaminases. Dislipidemia. Teratogenicidade (em macacos). Interaes com ARV Amprenavir: APV. Quando associado ao RTV, a dose do APV pode ser reduzida para 6002x/dia. Indinavir: IDV. Aumentar a dose de IDV para 1000mg 8/8h . Lopinavir/r: LPV. Aumentar a dose de LPV/r para 533/133mg 2x/dia Nelfinavir: NFV. No h necessidade de ajuste de doses. Ritonavir: RTV e EFZ. Em caso de intolerncia, considerar reduo da dose de RTV para 500mg 2x/dia. Saquinavir: SQV e EFZ. Administrar somente associado com RTV. ITRNN: potencial interao, contraindicada a associao. Outras interaes O efavirenz no deve ser coadministrado com: astemizol, terfenadina, midazolam, triazolam, cisaprida, derivados do ergot e claritromicina. Rifampicina ( EFZ). Apesar de alguns estudos sugerirem o aumento da dose de EFZ para 800mg/dia, no se recomenda o ajuste de dose como rotina. Rifabutina ( rifabutina). Ajustar a dose de rifabutina para 450mg/dia. Fenobarbital, fenitona e carbamazepina (potencial para dos nveis sricos de EFZ e dos anticonvulsivantes). Considerar alternativas teraputicas. Metadona ( metadona). Considerar ajuste na dose de metadona Evitar o uso concomitante de erva de So Joo, cpsulas de alho, echinacea, ginseng e gincko-biloba (EFZ). O efavirenz nveis sricos do etinilestradiol, porm as implicaes desse fato no so claras.

INIBIDORES DA PROTEASE AMPRENAVIR Efeitos adversos Intolerncia gastrintestinal (diarria, nusea, vmitos, flatulncia) Parestesia oral, exantema, aumento das transaminases, dislipidemia, lipodistrofia, Interaes com ARV Didanosina: absoro de APV. Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Efavirenz: APV. Quando associado ao RTV, a dose do APV pode ser reduzida para 600-750mg 2x/dia. Ritonavir: APV. Utilizar 100 mg RTV com 600 mg APV. Outras interaes O amprenavir no deve ser coadministrado com rifampicina, sinvastatina, lovastatina, astemizol, terfenadina, cisaprida, derivados do ergot, bepridil, midazolam, triazolam, erva de So Joo, cpsulas de alho, echinacea, ginseng, gincko-biloba e vitamina E. Rifabutina ( APV e rifabutina).

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hiperglicemia, diabetes. Possvel aumento de sangramentos em hemoflicos. Acidose lctica em gestantes e crianas abaixo de dois anos induzida por proplienoglicol (soluo oral).

Ajustar dose de rifabutina Amiodarona, clozapina, lidocana, fenobarbital, fenitona, carbamazepina, quinidina, metronidazol, dissulfiram, antidepressivos tricclicos e warfarina. Administrar com precauo. Sildenafil ( sildenafil). No exceder a dose de 25mg/dia. Ateno: Etinilestradiol ( potencial dos nveis sricos de etinilestradiol). Usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional.

ATAZANAVIR Efeitos adversos Intolerncia gastrointestinal (menos freqente que com outros IP). Hiperbilirrubinemia, distrbio de conduo cardaca. Possvel aumento de sangramentos espontneos em hemoflicos. Aumento das transaminases. Interaes com ARV Indinavir: adio de toxidade (hiperbilirrubinemia); associao contraindicada. Saquinavir: saquinavir, no h recomendao para uso combinado. ddI EC: absoro ATV; intervalo de 2h na administrao das drogas. Efavirenz: AUC ATV; administrar somente com potencializao pelo RTV Outras interaes Medicamentos associados com prolongamento da conduo cardaca devem ser usados com cautela (bloqueadores do canal de clcio, betabloqueadores, digoxina). ATV no deve ser co-administrado com rifampicina, astemizol, terfenadina, cisaprida, sinvastatina, lovastatina , bepridil, derivados do ergot, midazolam, triazolam, erva de So Joo, cpsulas de alho, echinacea, ginseng e gincko-biloba. Inibidores da bomba de prtons so contra-indicados e bloqueadores H2 devem ser administrados com 2 h de intervalo( ATV). Rifabutina ( ATV e rifabutina). Ajustar dose de rifabutina. Cetoconazol e itraconazol ( ATV). Fenobarbital, fenitona e carbamazepina ( ATV). Considerar alternativas teraputicas. Sildenafil ( sildenafil). No exceder a dose de 25mg/dia. Contraceptivos ( etinilestradiol e noretindrona), usar dose mnima recomendada. INDINAVIR Efeitos adversos Intolerncia gastrintestinal (nusea, vmitos, distrbios do paladar, dor abdominal), nefroltiase (hematria, piria Interaes com ARV Didanosina: absoro de IDV. Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Delavirdina: IDV. Reduzir a dose de IDV para 600mg 8/8h(2). Outras interaes O indinavir no deve ser co-administrado com rifampicina, astemizol, terfenadina, cisaprida, sinvastatina, lovastatina , derivados do ergot, midazolam, triazolam, erva de So Joo, cpsulas de alho, echinacea, ginseng e gincko-biloba.

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estril, clica nefrtica) , astenia, fadiga, , alopcia, alterao dos pelos e unhas, xerodermia, xerostomia, hiperbilirrubinemia indireta (sem conseqncias). Possvel aumento de sangramentos em hemoflicos. Aumento das transaminases, dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia, diabetes.

Efavirenz ou nevirapina: IDV. Considerar ajuste da dose de IDV para 1000mg 8/8h. Ritonavir: IDV. Ajustar as doses para: IDV 800mg 2x/dia+ RTV 100-200mg 2x/dia. Saquinavir: evitar coadmistrao.

Rifabutina ( IDV e rifabutina). Ajustar dose de rifabutina Cetoconazol e itraconazol ( IDV). Considerar a reduo da dose do IDV para 600mg 8/8h (2). Aciclovir (maior risco de nefrolitase) Fenobarbital, fenitona e carbamazepina ( IDV). Considerar alternativas teraputicas Sildenafil ( sildenafil). No exceder a dose de 25mg/dia.

LOPINAVIR / r Efeitos adversos Intolerncia gastrintestinal (diarria, nuseas e vmitos). Parestesias (peri-oral e de extremidades). Possvel aumento de sangramentos espontneos em hemoflicos. Aumento das transaminases, dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia, diabetes. Interaes com ARV Didanosina: absoro. Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Efavirenz ou nevirapina: LPV. Aumentar a dose de LPV/r para 533/133mg 2x/dia. Delavirdina, nelfinavir ou ritonavir adicional: evitar co-administrao. Outras interaes O LPV/r no deve ser co-administrado com: rifampicina, flecainida, propafenona, astemizol, terfenadina, cisaprida, derivados do ergot, pimozida, midazolam, triazolam, lovastatina , sinvastatina, erva de So Joo, cpsulas de alho, echinacea, ginseng e gincko-biloba. Carbamazepina, fenitona, fenobarbital ou dexametasona ( LPV). Usar com precauo. Atorvastatina ou cerivastatina ( inibidores da HMG-coA redutase). Considerar uso de drogas alternativas Rifabutina ( rifabutina). Reduzir dose de rifabutina a 75% da dose usual recomendada. Medicamentos com potencial interao que requer estreito monitoramento ou ajuste de dose: amiodarona, bepridil, lidocana (sistmica), quinidina, ciclosporina, rapamicina, felodipina, nifedipina, nicardipina, metadona, cetoconazol, itraconazol. Sildenafil ( sildenafil). No exceder a dose de 25mg/48horas. Ateno: Etinilestradiol ( potencial dos nveis sricos de etinilestradiol). Usa mtodo contraceptivo alternativo ou

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adicional. NELFINAVIR Efeitos adversos Diarria (freqente) e outros sintomas de intolerncia gastrintestinal (mais raros). Possvel aumento de sangramentos em hemoflicos. Aumento das transaminases, dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia, diabetes. Interaes com ARV Didanosina: absoro da NFV. Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Efavirenz ou nevirapina: NFV. No h necessidade de ajuste de doses. Saquinavir: SQV e NFV. Considerar ajuste da dose de SQV (cpsula mole) para 800mg 3x/dia ou 1200mg 2x/dia. Delavirdina, amprenavir ou lopinavir/r: contra-indicada a coadministrao. Outras interaes O nelfinavir no deve ser coadministrado com: rifampicina, fenobarbital, fenitona, carbamazepina, sinvastatina, lovastatina , derivados do ergot, astemizol, terfenadina, cisaprida, midazolam, triazolam, erva de So Joo, cpsulas de alho, echinacea, ginseng e gincko-biloba . Rifabutina ( NFV e rifabutina). Ajustar dose de rifabutina Bloqueadores de clcio (possibilidade de aumento dos nveis sricos dos bloqueadores). Monitorar toxicidade. Fenobarbital, fenitona e carbamazepina ( NFV). Considerar alternativas teraputicas Sildenafil ( sildenafil). No exceder a dose de 25mg/dia. Ateno: Etinilestradiol e noretindrona ( nveis sricos dos hormnios). Usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional. Outras interaes O ritonavir no deve ser coadministrado com: meperidina, piroxicam, propoxifeno, amiodarona, encainida, flecainida, propafenona, quinidina, beperidil, derivados do ergot, sinvastatina, lovastatina, astemizol, terfenadina, cisaprida, bupropriona, clozapina, pimozida, clorazepato, alprazolam, diazepam, estazolam, flurazepam, midazolam, triazolam, zolpidem, erva de So Joo, cpsulas de alho, echinacea, ginseng e gincko-biloba . Rifampicina ( RTV). No h necessidade de ajuste de dose Rifabutina ( rifabutina). Ajustar dose de rifabutina Cetoconazol ( cetoconazol). No exceder a dose de cetoconazol de 200mg/dia. Desipramina ( desipramina). Considerar a reduo da dose de desipramina.

RITONAVIR Efeitos adversos Intolerncia gastrintestinal (diarria, nuseas e vmitos, flatulncia, alterao do paladar, anorexia). Parestesias (peri-oral e de extremidades). Cefalia, astenia, tonturas, insnia, parestesias (peri-oral e de extremidades). Elevao de CPK e cido rico. Possvel aumento de sangramentos em hemoflicos. Aumento das transaminases, hepatite clnica. Dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia, diabetes.

Interaes com ARV Didanosina: absoro de RTV. Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Efavirenz: RTV e EFZ. Em caso de intolerncia, considerar reduo de dose de RTV para 500mg 2x/dia. Nevirapina: RTV. No h necessidade de ajuste de doses. Amprenavir: APV. Utilizar RTV na dose de 100-200mg 2x/dia. Indinavir: IDV. Ajustar as doses para: IDV 800mg 2x/dia + RTV 100-200mg 2x/dia Saquinavir: SQV. Ajustar as doses para: SQV (cpsula dura ou cpsula gel) 400mg 2x/dia + RTV 400mg 2x/dia. Delavirdina ou lopinavir/r: contraindicada co-administrao.

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Teofilina ( teofilina). Monitorar teofilina Metadona ( metadona). Considerar aumento de dose da metadona. Fenobarbital, fenitona e carbamazepina ( possveis alteraes da AUC das drogas). Monitorar os anticonvulsivantes Metronidazol, tinidazol , secnidazol e dissulfiram (efeito antabuse com o contedo de lcool da preparao de ritonavir). Sildenafil ( sildenafil). No exceder a dose de 25mg/48horas. Ateno: Etinilestradiol ( etinilestradiol). Usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional. SAQUINAVIR Efeitos adversos Intolerncia gastrintestinal (diarria, nuseas, dor abdominal), mais intensa com a formulao de cpsulas moles. Cefalia. Possvel aumento de sangramentos em hemoflicos. Aumento das transaminases, dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia, diabetes. Interaes com ARV Didanosina: absoro de SQV. Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Efavirenz: SQV e EFZ. Administrar somente associado com RTV. Nevirapina: SQV. Administrar somente associado com RTV. Nelfinavir: SQV e NFV. Considerar ajuste da dose de SQV (cpsula mole) para 800mg 3x/dia ou 1200mg 2x/dia. Ritonavir: SQV. Ajustar as doses para: SQV (cpsula dura ou cpsula gel) 400mg 2x/dia + RTV 400mg 2x/dia. Delavirdina, amprenavir ou indinavir: contra-indicada coadministrao. Outras interaes O saquinavir no deve ser coadministrado com sinvastatina, lovastatina, derivados do ergot, rifabutina, astemizol, terfenadina, cisaprida, midazolam, triazolam e erva de So Joo, cpsulas de alho, echinacea, ginseng e gincko-biloba . Fenobarbital, fenitona, dexametasona e carbamazepina ( SQV). Considerar alternativas teraputicas. Rifampicina ( SQV). Administrar somente associado com RTV Sildenafil ( sildenafil). No exceder a dose de 25mg/dia.

Fonte: MS Recomendaes para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV - 2004.

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ANEXO 6 Fluxograma para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade

acima de 2 anos.

Cartaz_Fluxograma.pdf

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