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INTERDISCIPLINARIDADE
TERAPIA INTENSIVA
ESCORES PROGNSTICOS
Prognstico de doena Anlise de variveis Probabilidade de mortalidade Variveis clnicas e laboratoriais Assistncia de Enfermagem, monitorao, infeco, transporte.
NUTRIO E HIDROELETROLTICO
Aporte hdrico e eletroltico Balano hdrico e nutrio oral e parenteral
Evoluo dos parmetros nutricionais Antropometria ( peso, estatura,permetro ceflico e pregas cutneas)
INFECO E ANTIBIOTICOTERAPIA
Evoluo dos quadros infecciosos Evidncias de novas infeces Antibiticos e bacteriologia Tempo e durao de tratamento Metablico, acido-bsico, renal e endcrino
AVALIAO NEUROLGICA
ASSISTNCIA Estabilizao de vias areas Imobilizao cervical em trauma Respirao Oxigenao a 100% Suporte circulatrio Intubao necessria Escala de glasgow Causa e extenso da leso ETIOLOGIA
Trauma, hipoxia, isquemia Hemorragia e convulses Acidose e alcalose Distrbios hidroeletrolticos Infeces
AVALIAO DO COMA
Escala de Glasgow em menores de 1 ano
Abertura ocular movimento oculares extrnsecos e intrnsecos ntegros , comprometidos ou ausentes.Pupilas Resposta motora Flexo e extenso das extremidades, hipertonia, ausncia e paralisia flcida
Fixao do olhar, acompanhamento e reconhecimento Olhar fixo Sem contato com o ambiente
Movimentao espontnea, retirada do segmento estimulao ttil e dolorosa, flexo e extenso dos membros com estmulo doloroso, ausncia e paralisia flcida Balbucia, choro irritado, chora dor, gemido dor, agitao e ausncia
Resposta motora
Resposta verbal
Presena ou ausncia
Resposta verbal
AVALIAO DO COMA
Escala de Glasgow de 2 a 5 anos
Abertura ocular
Resposta motora
Reposta verbal
EIXOS
Nveis pressricos Frequncia Cardaca Frequncia respiratria Gasometria arterial e ndices de oxigenao e trocas gasosas Oximetria de pulso Escala de Glasgow Nveis de eletrlitos
ALTURA E PESO
FREQUNCIA DE PULSO
NVEIS PRESSRICOS
FREQUNCIA RESPIRATRIA
HUMANIZAO EM UTI
Abordagem holstica do paciente Liberao do horrio de visitas aos pais e avs Horrio para informaes Reunies semanais com o grupo de pais Identificao especfica
ANATOMIA E FISIOLOGIA
Existem diferenas anatmicas e fisiolgicas que so percebidas nas vias areas de uma criana quando comparadas a de um adulto, devendo ser consideradas para melhor adequao do suporte bsico de vida. Tanto a via area superior como a inferior so menores que as do adulto, o que acarreta maior risco de obstruo e conseqentemente falncia respiratria na presena de secrees, sangue, edema e corpo estranho.
SINAIS DE PCR Ausncia de pulso Ausncia de respirao Inconscincia Midrase e aparncia de morte CONSEQUNCIAS DA PCR: Interrupo de oxigenao dos rgos Morte celular e leso celular Morte cerebral Hipotermia
OCORRNCIAS
PCR na criana < que 8 anos Deteriorao respiratria com hipoxemia e hipercapnia Deteriorao circulatria M perfuso e m oxigenao de rgos e tecidos Rpida abordagem clnica Inexistncia de esforo respiratrio Ausncia de pulso central M circulao perifrica No resposta a estmulos
PARADA CRDIORRESPIRATRIA
A parada respiratria definida como ausncia de respirao com atividade cardaca detectvel; A parada cardiaca a cessao da atividade mecnica determinada pela incapacidade de palpar o pulso central, ausncia de resposta e apnia.
o Diagnstico da PCR: o inconscincia o ausncia de pulsos nas grandes
artrias o ausncia de respirao o midrase
Avaliar :
Inconscincia (ausncia de resposta) Apnia (ausncia de respirao) Ausncia de pulso central (ausncia de circulao).
PARADA CRDIORRESPIRATRIA
FATORES DE RISCO
FR > 60 Esforo respiratrio grave, balanceio de cabea, respirao irregular GASPING Cianose ou saturao < 7080% e queda no nvel de conscincia No reconhece a famlia
FATORES DE RISCO
FC > 180 OU < 80 abaixo de 5 anos FC > 160 acima de 5anos Sinais de choque Convulses Admisso em UTI Trauma grave, queimadura extensa, hipotonia e baixa resposta dor
SAV
Ventilao especfica Obteno de via area avanada Obteno de acesso vascular Administrao de frmacos Desfibrilao eltrica CENRIO HOSPITALAR EQUIPAMENTOS ESPECFICOS EQUIPE TREINADA EM RCP E UTI
EMERGNCIA
Primria: Vias areas. Respirao. Circulao. Hemorragia Observar caractersticas : Imvel, respirao agnica, palidez acentuada ? Observar nvel de conscincia e respostas a estmulos. Posicionamento da vtima H respirao espontnea ? Assistncia ventilatria Secundria: Leso na coluna Posio lateral de segurana
ESTRATGIA
Antecipar a parada cardaca para preveni-la muito mais eficaz do que trat-la quando j instalada ...
ANTECIPANDO A PARADA...
Reconhecer antecipadamente as crianas em risco para ter uma parada cardaca... Insuficincia Respiratria ou circulatria Hipxia e acidose
INTERVENES DE SAV
PROTOCOLOS FACILITADORES VIA AREA SEGURA PARA VENTILAO EFETIVA Intubao, mscara larngea, mscara facial apropriada Oxigenao mxima Ventilao com bolsavalva com reservatrio Esvaziamento gstrico com SNG Acesso vascular Monitoramento cardaco Frmacos Desfibrilao Estabilizao ps reanimao
EMERGNCIA
AVALIAO VENTILATRIA
VENTILAO ARTIFICIAL
OBSERVAES
A ventilao boca a boca fornece 16 a 17% de Oxignio Administre oxignio por cnula nasal ou mscara. A concentrao de oxignio ofertada depende do fluxo de Oxignio e da ventilao-minuto do paciente
CUIDADOS ESSENCIAIS
o A hiper-ventilao aumenta a presso intra-torcica
o Diminui retorno venoso o Reduz dbito cardaco o A hiper-ventilao pode levar a distenso gstrica e suas complicaes o A hiper-ventilao no necessria e pode ser prejudicial, reduzindo o fluxo sanguneo gerado pelas compresses torcicas
ATENO VENTILAO
Abra as vias areas Fixe a mscara face Na ausncia de suspeita de trauma cervical, incline a cabea p/ trs, enquanto 2 ou 3 dedos so posicionados sob o ngulo da mandbula p/ traz-la para cima e p/ frente, movendo a lngua da faringe posterior Ponha o indicador e o polegar em forma de C sobre a mscara e exera uma presso p/ baixo sobre a mscara, enquanto outros dedos mantm a elevao da mandbula p/ criar firme aderncia
VENTILAO
OBSERVAES
o Checar esvaziamento gstrico antes da intubao o Realizar a manobra de sellick com compresso cricide e compresso do esfago o Diminuio do risco de aspirao o Preveno de distenso abdominal
INDICAES DE INTUBAO
Paciente em coma Obstruo funcional e/ou mecnica das vias areas ( laringite epiglotite, atresias de coanas) Insuficincia respiratria aguda Necessidade de presses elevadas p/ garantir troca de gases alvolos hiper-ventilao controlada Ausncia de reflexos protetores das vias areas Permite o controle da respirao em pacientes gravemente enfermos Bradipnia ou apnia Suporte ventilatrio em distrbios hemodinmicos, metablicos e neurolgicos
VANTAGENS DA INTUBAO
Intubao endotraqueal Vantagens
Garante ventilao e ventilao adequada No tem distenso gstrica As presses nas vias areas podem ser controladas
A via area da criana mais complacente A lngua relativamente maior, a abertura gltica mais alta e anterior no pescoo, Via area proporcionalmente menor do que no adulto
ATENO
As tentativas de intubao no devem exceder a 30 segundos e a FC e pulso devem ser continuamente monitorizados O tamanho das lminas depende da idade do paciente, podem ser retas e curvas Interrompa as tentativas se bradicardia, a colorao e/ou perfuso se deteriorar Observar a saturao e proceder ventilao com VPP Em lactentes e crianas menores de 2 anos, utilizar travesseiro p/ flexionar o pescoo, a cabea deve estar apoiada em superfcie plana e um pequeno rolo sob os ombros p/ elev-los . Com 8 A 10 anos so utilizadas sem cuff
TCNICA DE INTUBAO
o Posicionamento da criana em decbito dorsal horizontal com discreta extenso do pescoo o Aspirao das vias areas superiores e oxigenao de 100 % de 4 a 5m o Escolha do dimetro adequado da cnula endotraqueal o Sedao e bloqueador neuromuscular dependendo da condio clnica o Intubao orotraqueal em situaes de emergncia o Intubao nasotraqueal em casos de laringite viral ou ps extubao o Fixao da cnula com a numerao na altura do lbio superior e realizao de raio X torcico
INTUBAO
ESCOLHA DO TOT
O Rn prematuro e recm nascido a termo tubos sem cuff e de 2,5 a 3,5 de dimetro interno. A partir do 1 ano de vida com cuff Maior de 1 ano Idade em anos + 4 dividido por 4 em tubos sem cuff Idade em anos + 3 dividido por 4 se tubo com cuff
VERIFICAO DE POSICIONAMENTO
Verificao da ventilao bilateral pulmonar Murmrio vesicular Ausculta pulmonar Observao do fluxo de ar pela cnula Raio X de trax
COMPLICAES
o Apnia, hipoxemia, bradicardia, aumento de nveis pressricos, arritmias associadas hipotenso; o Espasmos de glote, tosse e vmitos o Perda de dentes, leso de lbios e gengivas o Ulcerao da parede posterior da faringe o Epistaxe,traumatismos da mucosa nasal o Precoce: lacerao e eroso ou hematoma de cordas vocais e da traquia
ATENO
POSICIONAMENTO- Inclinar a cabea e elevar o queixo Se trauma, elevar apenas a mandbula Verificao de pulso < 1ano braquial e femoral,1 a 8 anos- carotdeo e femoral, > 8anos carotdeo Se pulso presente suporte respiratrio Se pulso ausente- iniciar compresses torcicas e ventilaes
AVALIAO DO PULSO
AUSNCIA DE PULSO
Iniciar imediatamente a reanimao ; Avaliar e manter a via area e realizar a intubao para ventilao; Administrar oxignio a 100% e garantir uma ventilao efetiva , com boa expanso torcica; Iniciar as compresses torcicas e checar a eficincia destas pelo pulso; Realizar acesso venoso. Impossibilidade : via intrassea. ToT; Administrao medicamentosa; Monitorizao cardaca
MONITORIZAO
MONITORAMENTO CARDACO
Ritmo de assistolia Atividade eltrica sem pulso EPINEFRINA + MANOBRAS DE SBV PCR sbita e inesperada Fibrilao ventricular TV sem pulso Desfibrilao eltrica Monitoramento eletrocardiogrfico
OXIMETRIA DE PULSO
PONTOS DE REFERNCIA E TCNICAS PARA COMPRESSO Poro inferior do esterno < 1 ano- dois polegares ou com 2 dedos 1 a 8 anos- duas mos Relao compresso e ventilao RN 3:1 < 1 ano -30:2 ( 1 ) 15:2 ( 2 ) 1 a 8 anos e > 8 anos 100 compresses por minuto sem pausas Desfibrilao no recomendada em < 1 ano
ATENO
A bradicardia (FC < 60) um ritmo terminal comum em crianas No se deve esperar parada sem pulso para iniciar compresses torcicas em crianas com sinais de m perfuso que no melhoram com oxigenao e ventilao. Recomendao atual de uma proporo de 30:2 entre compresses e as ventilaes para RCP por 01 socorrista. EXCEO: RN a reanimao permanece para 02 socorristas 3:1
INDICAES DE MCE
Se a FC=ZERO ou persiste abaixo de 60 mesmo com VPP a 100% 100 a 120 minutos sincronizada com a respirao 3:1 A bradicardia neonatal resultado da expansibilidade pulmonar insuficiente e hipoxemia acentuada A MCE s est indicada se aps 30 segundos de VPP o RN apresentar FC < 60 bpm
MASSAGENS CARDACAS
TCNICAS
ERROS COMUNS
POSIO INCORRETA DAS MOS PROFUNDIDADE INADEQUADA DAS COMPRESSES VENTILAO COM FORA EXACERBADA INCAPACIDADE DE MANUTENO DE PERMEABILIDADE DE VAS NO UTILIZAO DE OXIGNIO TOXICIDADE
REANIMADORES
Garantir a via area, ventilao e oxigenao adequada; Realizar compresses torcicas Realizar acesso venoso Realizar administrao de drogas Monitorizao cardaca e checagem de pulsos Aspirao de vias areas
COMPRESSES TORCICAS
Adultos Duas mos Crianas Uma ou duas mos Menor 01 ano Duas mos envolvem trax, compresso com polegares Logo abaixo da linha dos mamilos
AES PRECONIZADAS
Folha de parada cardaca Tempo para o clculo das doses das medicaes o BICARBONATO DE SDIO o ADRENALINA o GLUCONATO DE CLCIO o ATROPINA o LIDOCANA o DOPAMINA TAMANHO DOS TUBOS TRAQUEAIS
ACESSOS CIRCULATRIOS
ACESSOS
Acesso perifrico e acesso central frmacos Veia femoral
Sem consecuo ( 90s)
Acesso intrasseo
FRMACOS
OXIGNIO E EXPANSO VOLUMTRICA PCR e CHOQUE ADRENALINA-Eleva a presso de perfuso liberando oxignio para o corao 2 dose e as demais iguais a 1 dose( 3 a 5 m) ATROPINA- Bradicardia sintomtica Reflexo vagal- intubao Bradicardia e hipotenso- adrenalina BIC- Correo de acidose metablica Clcio e glicose Amiodarona mais do que a lidocana em taquiarritmias ou FV REFRATRIA A CHOQUES
MEDICAMENTOS
O uso de medicaes na reanimao neonatal excepcional, desde que a ventilao e MCE sejam realizadas de forma efetiva. Vias: traqueal, veia umbilical, via intra-ssea Adrenalina 1:10.000 (1:9) Dose: 0,1-0,3 mL/kg/dose da soluo a 1/10.000 (0,01 0,03 mg/kg)-diluio em soro fisiolgico e NO EM GUA DESTILADA por via endotraqueal (UMA NICA VEZ) e a seguir, se necessrio, endovenosa (0,1 a 0,3 mL/kgdose) Expansores de volume: SF ou Ringer lactato ( SERINGA OU BURETA) -VEIA UMBILICAL
OBSERVAES
Reposio de volume se sinais de choque. Considerar pneumotrax, hipertenso pulmonar persistente,cardiopatias graves, hipovolemia. O uso do bicarbonato de sdio controverso (raramente necessrio). No deve ser usado no incio da reanimao, pois pode piorar o estado clnico Pode ser deletrio s funes miocrdica e cerebral
DESFIBRILAO
Administrao de corrente eltrica ao corao
Diretamente com trax aberto Indiretamente atravs da parede torcica Desfibrilador externo automtico
DESFIBRILAO
FV TV sem pulso - monitorao No se tenta palpar o pulso ou checar o ritmo
aps a administrao do choque Aps o choque realiza-se 5 ciclos ou 2 minutos de RCP antes de checar o ritmo Se um ritmo organizado for visualizado ento, pesquisa-se a presena de pulso atravs da palpao
ATENO
Crianas acima de 10 Kg e carga de acordo com o peso ( 2j-Kg)- Adrenalina Distrbio metablico,hipotermia, hipovolemia,hipoxemia,pneumotrax hipertensivo. Amiodarona lidocana Recuperao do ritmo cardaco Preservao da funo cerebral e leso orgnica secundria
SINAIS DE CHOQUE
Pulsos finos e de difcil palpao Extremidades frias Agitao, sonolncia,torpor. Coma Respirao acidtica Hipotenso
Oferecer oxignio Acesso venoso emergencial Reposio rpida de volume Sustentao inotrpica com dopamina e dobutamina ou adrenalina Corrigir a acidose empiricamente ou por gasometria
OBSERVAES PERTINENTES
A sobrevivncia aps uma parada cardaca gira em torno de 7 a 11 %, sendo que a maioria tm sintomas neurolgicos; Importncia de interveno rpida no caso de PCR. Precaues padro todo fluido dos pacientes so potencialmente infectados Administrao de O - administre oxignio a todo paciente gravemente enfermo ou traumatizado com IRA, choque ou trauma
CNULAS
MENSURAO DA CNULA
INTUBAO
CONSIDERAES
o A epinefrina feita se o FV/TV sem pulso persiste aps o o
primeiro choque, devendo ser repetida a cada 3 a 5 minutos se persistirem estes ritmos Os antiarritmicos devem ser feitos caso a FV/TV sem pulso persista aps 2 ou 3 choques + RCP + adrenalina o Epinefrina recomendado (1 mg podendo ser repetida a cada 3 a 5 minutos) o atropina ainda pode ser considerada para assistolia com freqncia baixa (1 mg cada 3 a 5 minutos com dose mxima de 3 mg)
Ventilao Mecnica
Modo de suporte Permitir trocas gasosas e reduzir o trabalho respiratrio; Minimizar o risco de leso pulmonar e desconforto respiratrio do paciente; Presso negativa ou positiva Invasiva ou no invasiva
VENTILAO MECNICA
INDICAO FORMAL INDICAO RELATIVA Exausto ou falncia respiratria Coma e hiper-ventilao Choque grave Insuficincia cardaca e neurolgica (Glasgow < 8) JULGAMENTO CLNICO
Parada cardiorrespiratria
PROTEO DE VIAS AREAS APNIA , BRADICARDIA E HIPOGLICEMIA Doena da MEMBRANA HIALINA ( Insucesso do CPAP, ACIDOSE PERSISTENTE, SURFACTANTE
GASOMETRIA ARTERIAL
PAO < 50-60 em FIO > 60 PACO > 50-60
Melhorar a troca gasosa pulmonar Reverter a hipoxemia e aliviar a acidose respiratria Aliviar o desconforto respiratrio Diminuir o consumo de oxignio e reverter a fadiga respiratria Alterar a relao presso : ventilao Prevenir e reverter a atelectasia e melhorar a complacncia pulmonar Possibilitar a regenerao pulmonar Evitar outras complicaes
RESPIRADORES
VOLUME- CONTROLADO LIMITADA A PRESSO VANTAGENS VANTAGENS SIMPLICIDADE VOLUME CORRENTE CONTROLE PRECISO DO CONSTANTE VOLUME ALVEOLAR E PIP CONTROLE PRECISO MELHORA A DISTRIBUIO DA VENTILAO DO FLUXO DESVANTAGENS DESVANTAGENS VOLUME MINUTO VARIVEL COM A PRESSO FLUXO NO CONSTANTE
OBSERVAES
Escolha do tipo de ventilador e estratgia de ventilao Ajuste correto dos parmetros Melhor oxigenao e ventilao
Todas as ventilaes so fornecidas pelo aparelho de ventilao a uma frequncia, presso ou volume, fluxo inspiratrio e tempo inspiratrio prdeterminado. Indicada em leses do SNC, anestesia ou ps operatrio imediato, sedao rigorosa
Nvel de presso positiva mantido constantemente na via area enquanto a criana respira espontaneamente Atelectasias Ventilao no invasiva
Observaes Ventilatrias
VOLUME MINUTO VOLUME CORRENTE( Ar X FR) Quanto maior o volume minuto maior a retirada de CO
Frequncia respiratria ( 20-25 ) Presso inspiratria( complacncia pulmonar , o suficiente para a expanso do trax e de acordo com o volume corrente) e presso expiratria positiva( PEEP- 2-3 cm de H o) Tempo inspiratrio e expiratrio evitar que sejam semelhantes ( 1:31:4) Fluxo respiratrio( 4-6 l/m em RN) FIO2- 40% com boa oxigenao medida por gasometria ou oximetria temos um pulmo com uma boa complacncia
COMPLICAES DA VM
o o o o o o o o Leso traqueal Infeces Atelectasia Hemorragia pulmonar Edema pulmonar Sangramento GI Leses pelo oxignio Diminuio do dbito cardaco
S dr e de desc f rt res irat ri a d s a e br i lite Ins ficincia cardaca congestiva e choque cardiognico oenas neuromusculares Traumas cranioenceflicos
Manuteno do paciente em VM
Necessidades hdricas e aporte nutritivo; Decbito elevado; Sedao ( agitao um dos sinais de hipoventilao); Checar obstruo de cnula, extubao , barotrauma e funcionamento do aparelho; Curarizao; Avaliao laboratorial ( hemoglobina, gasometria) Desmame da ventilao
Obstruo do TOT Extubao acidental Intubao seletiva Desconexo e defeito no ventilador Pneumotrax Crise de broncoespasmos Crise de hipertenso pulmonar Embolia pulmonar Hemorragia pulmonar
EXTUBAO
FiO < 40 % FR- 4 a 6 respiraes por minuto Jejum por 4 a 6 h ou aspirao de contedo gstrico; Aspirao da traquia e da orofaringe antes da extubao; Manter o paciente em CPAP, principalmente RN ou lactentes
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
Responsabilidades especficas Condies materiais e tcnico-profissionais Aptido para avaliao Tratamentos e orientaes adequadas Preveno e promoo sade
ENFOQUE FAMILIAR
IMPORTANTE ESPAO EM QUE SE ESTABELECE O CUDADO... AMBIENTE E EQUILBRIO EMOCIONAL PERODO GESTACIONAL CONHECIMENTO DE MANIFESTAES CLNICAS HUMANIZAO EM AMBIENTE HOSPITALAR EMPATIA COMUNICAO E LINGUAGEM ADEQUADAS
DNA NEBULOSA
VER ALM...