Colecistectomia Aspectos Técnicos e Indicações

Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 449-64.
Simpsio: FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 2 Parte Captulo III
COLECISTECTOMIA: ASPECTOS TCNICOS E INDICAES PARA O TRATAMENTO DA LITASE BILIAR E DAS NEOPLASIAS
CHOLECYSTECTOMY: TECHNICAL ASPECTS AND INDICATIONS FOR THE TREATMENT OF BILIARY CALCULI AND NEOPLASMS
Jos Sebastio dos Santos1, Ajith Kumar Sankarankutty1, Wilson Salgado Jnior1, Rafael kemp2, Jos Lus Pimenta Mdena1, Jorge Elias Jnior3, Orlando de Castro e Silva Jnior1
1 Docentes, 2Mdico Assistente e Ps Graduando. Diviso de Cirurgia Digestiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia. 3Docente, Diviso de Cincia das Imagens e Fsica Mdica do Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. CORRESPONDNCIA: Jos Sebastio dos Santos. Diviso de Cirurgia Digestiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. Av. Bandeirantes, 3900, 14049-900 - Ribeiro Preto / SP. (email: jsdsanto@fmrp.usp.br)
Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jnior W, kemp R, Mdena JLP, Elias Jnior J, Castro e Silva Jnior O. Colecistectomia: aspectos tcnicos e indicaes para o tratamento da litase biliar e das neoplasias. Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 449-64.
RESUMO: A remoo cirrgica da vescula biliar uma operao realizada h mais de um sculo e nos ltimos 25 anos foi objeto de inovao nos seus fundamentos tcnicos, especialmente, em relao ao acesso e a explorao da via biliar principal. As indicaes mais freqentes de colecistectomia so a litase biliar e suas complicaes (colecistite aguda, coledocolitase, colangite , pancreatite aguda biliar) e o cncer da vescula biliar. Inicialmente, as colecistectomias para tratamento da litase biliar eram realizadas por meio de laparotomia. No fim do sculo vinte, a colecistectomia passou a ser feita por meio de acessos menores como a minilaparotomia e em seguida pela videolaparoscopia, que o acesso considerado como padro na atualidade. Mais recentemente, a colecistectomia tem sido realizada, em carter experimental ou excepcional, por meio do acesso transgstrico e transvaginal. Os benefcios do acesso videolaparoscpico so incontestveis, mas o emprego desse acesso requer cautela e capacitao para minimizar a incidncia de leses traumticas da via biliar e de outras estruturas. Descritores: Colecistectomia. Litase. Doenas Biliares. Colelitase. Colecistite Aguda. Coledocolitase. Pancreatite. Doena Aguda. Neoplasias da Vescula Biliar.
1- INTRODUO A remoo cirrgica da vescula biliar (colecistectomia) uma operao que comeou ser realizada no fim do sculo dezenove. Os seus fundamentos desenvolveram-se no sculo vinte. Nos ltimos 25 anos, os seus princpios tcnicos, especialmente, em relao ao acesso foram objeto de grandes inovaes. A colecistectomia est indicada no tratamento da litase biliar e suas complicaes e nas neoplasias da vescula biliar. Inicialmente, as colecistectomias para tratamento da litase biliar eram realizadas por meio de laparotomia. No fim do sculo vinte a colecistectomia
passou a ser feita por meio de acessos menores como a minilaparotomia e em seguida pela videolaparoscopia, que o acesso considerado como padro na atualidade. Mais recentemente, a colecistectomia tem sido realizada, em carter experimental ou excepcional, por meio do acesso transgstrico e transvaginal.1,2 Dessa forma, em que pese as controvrsias, a colecistectomia uma operao passvel de ser executada atravs do acesso aos orifcios naturais do organismo com auxlio da videoendoscopia e da trasiluminao, habitualmente chamada de NOTES, as iniciais das palavras "natural orifice transluminal endoscopic surgery" 449
Colecistectomia: aspectos tcnicos e indicaes para o tratamento da litase biliar e das neoplasias Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, kemp R, Mdena JLP, Elias Jr J, Castro e Silva Jr O.
Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 449-64. http://www.fmrp.usp.br/revista
2- INDICAES DA COLECISTECTOMIA 2.1- Litse vesicular e suas complicaes A prevalncia de clculos biliares, nos adultos, estimada mediante estudos epidemiolgicos de necrpsia e de investigao clnica varia de 15 a 20%. A litase vesicular rara na criana, comea a ser identificada na adolescncia, apresenta um marcado acrscimo na incidncia entre os 35 e 55 anos e aumenta, gradualmente, a partir dos 55 anos. Estimativas baseadas em estudo de necropsia indicam que, aproximadamente, 50% dos pacientes idosos tm colelitase aos 75 anos de idade. A incidncia da litase biliar maior nas mulheres com mltiplas gestaes e est, discretamente, aumentada em pacientes obesos.3 Os clculos biliares humanos so classificados qumica e morfologicamente em duas categorias: clculos de colesterol (amarelo-esbranquiados) puros ou mistos e clculos pigmentares (pretos e marrons) (Figura 1); os ltimos perfazem apenas 10% dos clculos vesiculares. Os defeitos metablicos e da secreo de lipdios biliares, a disfuno da vescula biliar e a precipitao de colesterol e sais de clcio so fatores envolvidos na formao dos clculos biliares. O aumento da sntese de colesterol ocorre nos obesos, nas usurias de anticoncepcionais orais, na gravidez, no envelhecimento, na diabetes melito, e na perda ponderal acentuada.3,4 A hiposecreo de sais biliares que ocorre na cirrose biliar e na colongite esclerosante e a perda anormal observada na resseo ileal ou outras sndromes de m absoro associadas ou no hipersecreo de colesterol tambm so fatores envolvidos na for-
mao dos clculos. Estas alteraes levam a supersaturao de colesterol na bile com formao do ncleo de cristais na vescula biliar. Os cristais crescem e unem se uns aos outros e com outros componentes da bile como a mucina, bilirrubina e o clcio formando os clculos.3,4 As hipteses aventadas para formao dos clculos pigmentares incluem a concentrao excessiva de bilirrubina no conjugada insolvel, a deficincia relativa da concentrao de sais biliares para solubilizla, alm de outros fatores como o possvel excesso de clcio e mucina na vescula e a disfuno vesicular. H associaes clnicas bem estabelecidas ou fatores de risco para a litase vesicular por clculos pigmentares. As mais importantes so a hemlise crnica como a doena falciforme, a talassemia, a esferocitose hereditria, o uso de prtese de vlvula cardaca, a cirrose avanada, a infestao biliar por parasitas e a infeco biliar bacteriana.3,4 Na histria natural da litase biliar, 40 a 60% dos portadores de colelitase so assintomticos.5 A incidncia do desenvolvimento de sintomas varia de 10 a 30%, durante um seguimento de 2 a 15 anos.5 Dos pacientes que se tornam sintomticos e, portanto com indicao para colecistectomia, 60 a 70% se apresentam sob a forma de colecistite calculosa; nesse grupo, os sintomas so moderados e de interpretao difcil em 20% dos casos. A colecistite aguda ocorre, aproximadamente, em 20% dos casos, e cerca de 10% apresentam outras complicaes da colelitase, como ictercia, colangite e pancreatite.3 A incidncia dessas complicaes aumenta nos pacientes idosos, onde coexistem outras afeces como diabetes, disfunes cardiorespiratrias e renais.
Figura 1: Tipos de clculos encontrados na colelitse4 (A) e imagem de clculo grande com sombra acstica observada no exame de ultrassom abdominal.
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2.1.1- Colelitase A dor biliar a principal queixa na maioria dos pacientes sintomticos com clculos biliares. Embora os pacientes com litase biliar sintomtica, geralmente sejam considerados como portadores de "colecistite crnica", esta no uma designao completamente precisa porque a formao de clculos biliares precede a inflamao. A dor biliar visceral, localiza-se no epigstrio ou hipocndrio direito, com freqncia, irradia-se para o ombro direito e a escpula e resulta da obstruo transitria do canal cstico pelos clculos, seguida de espasmo. A dor pode ser precipitada por uma refeio, porm, mais comumente, no h evento estimulante e a dor pode comear at mesmo noite. A dor biliar constante, e no intermitente, assim o termo "clica" inadequado. Uma crise tpica consiste em dor que aumenta durante 15 minutos a 1 hora, que permanece em um plat durante 1 hora ou mais e, depois, diminui lentamente. Em um tero dos pacientes, a dor tem incio sbito e, menos freqentemente, o alvio tambm sbito. A dor que dura mais de 5 a 6 horas deve sugerir colecistite aguda6, 7. Em ordem decrescente de freqncia, a dor mais observada no epigstrio, no hipocndrio direito, no hipocndrio esquerdo e em vrias partes do precrdio ou da poro inferior do abdome 8. incorreto considerar a dor localizada em outro local, alm do quadrante superior direito, como "atpica" da litase biliar. A dor irradia-se para outras partes do abdome ou para o dorso em mais da metade dos pacientes, quase sempre para a escpula, poro mdia do dorso ou extremidade do ombro direito. A crise est associada a vmitos e sudorese na maioria dos pacientes, e o vmito geralmente produz certo alvio. Como nos outros tipos de dor visceral, o paciente com dor biliar geralmente se apresenta inquieto e ativo durante uma crise. O intervalo entre as crises pode ser de semanas, meses ou anos, e a imprevisibilidade de sua durao uma caracterstica da doena. A atividade da doena tende a se manter com as mesmas caractersticas durante longos perodos. O exame fsico geralmente normal, mas alguns pacientes apresentam dor no epigstrio e no hipocndrio direito durante uma crise de dor biliar6, 7. A distenso crnica da vescula biliar pode ser causada pela obstruo crnica do canal cstico. A vescula biliar nesta condio contm um lquido
mucide claro no infectado (vescula hidrpica). Os pacientes com vescula hidrpica podem ou no apresentar sintomas. Aproximadamente 15% dos clculos biliares contm clcio suficiente para serem observados em radiografias simples do abdome, mas, sem estudos adicionais, no possvel ter certeza de que os clculos esto realmente dentro da vescula biliar. Os principais mtodos para visualizao dos clculos biliares so a ultra-sonografia (Figura 1) e o colecistograma oral. A especificidade e a sensibilidade de ambos os exames so muito altas, superando 95%. Embora a ultra-sonografia seja o primeiro exame a ser solicitado, o colecistograma oral no deve ser considerado um exame obsoleto. Se os resultados da ultrassonografia forem negativos e a litase ainda for considerada uma possibilidade, deve ser realizado um colecistograma oral. Se tanto a ultra-sonografia abdominal quanto o colecistograma oral forem normais e os sintomas forem altamente sugestivos, a ultra-sonografia endoscpica uma opo para concluir a investigao. A colecistectomia o nico tratamento definitivo para a colelitase e indicada para a maioria dos pacientes sintomticos. A colecistectomia no indicada como operao profiltica para pacientes assintomticos. Por outro lado, em funo da prevalncia elevada da colelitase em algumas regies e da histria natural relativamente silenciosa da colelitase assintomtica, a indicao da colecistectomia, nesta circunstncia, recomendada de forma seletiva: 9 Recomendaes Fortes Suspeita ou risco de malignidade (clculos associados com plipo 1 cm, vescula escleroatrfica, clculo 3 cm de dimetro); Colelitase assintomtica em pacientes com coledocolitase; Doena hemoltica crnica; Candidatos a transplante de rgos. Recomendaes Relativas Risco aumentado de evoluo para colelitase sintomtica: expectativa de vida maior que 20 anos, pacientes portadores de clculos > 1,5 cm ( risco de colecistite aguda) e clculos pequenos, menores que 0,3cm, e numerosos em funo dos riscos de coledocolitase e pancreatite biliar; Vescula no funcionante; Pacientes com sintomas disppticos vagos. 451
Recomendaes Questionneis Pacientes que sero submetidos cirurgia na cavidade abdominal; Pacientes que tm dificuldade para o acesso aos Servios de Sade. A dor biliar um evento que cede sem seqelas, na maioria das vezes, com o tratamento sintomtico Por outro lado, trata-se de um evento que identifica os pacientes que podem apresentar complicaes da litase biliar: colecistite aguda, coledocolitse, colangite e pancreatite aguda.7 Assim os pacientes portadores de dor biliar devem ser preparados para a colecistectomia. As vantagens da cirurgia por videolaparoscopia e os progressos da anestesiologia para procedimentos ambulatoriais, associada ao preparo educacional dos pacientes e dos profissionais de sade, tm possibilitado o tratamento dos pacientes com colelitase sintomtica em regime de cirurgia ambulatorial.10,11 2.1.2- Colecistite aguda A colecistite aguda pode resultar da estase biliar, da infeco ou da isquemia da vescula. Na maioria dos casos (90%), h obstruo do ducto cstico por clculo. O processo inflamatrio, inicialmente, de natureza qumica e h indcios de que concentraes elevadas de sais biliares, colesterol e lisolecitina iniciem esse processo. A estase aumenta a presso vesicular e impede o fluxo sangneo e linftico, propiciando o aparecimento de isquemia.12 A infeco provavelmente um evento secundrio. A inflamao, a estase, e a isquemia favorecem a proliferao bacteriana. A cultura da bile positiva em 50% dos casos sem perfurao da vescula e, em 80%, nas gangrenas vesiculares. A incidncia de cultura positiva aumenta em funo da idade, especialmente aps os 60 anos. Os germes mais freqentes encontrados so entricos aerbios e anaerbios; os aerbios mais observados so a Escherichia Coli, Klebisiela, Proteus e Streptococcus fecalis. Os anaerbios freqentes so Peptostreptococus, Cloristridium perfingens e Bacteriides fragilis. Uma incidncia alta de complicaes ps-operatrias, sobretudo infecciosas, observada em pacientes com cultura biliar para bactrias patognicas.13 Em cerca de 10% dos casos, a infeco pode evoluir para empiema de vescula com grangrena enfisematosa, em virtude da presena de anaerbios. Os pontos de necrose da parede vesicular podem perfurar, causando abscessos perivesiculares ou peritonite. 452
A colecistite aguda acalculosa que representa 2 a 10% de todos os casos de colecistite aguda; ocorrem mais freqentemente em pacientes que esto gravemente enfermos, com traumatismos, queimaduras sepse, neoplasias e diabetes. O emprego da nutrio parental total em pacientes hipotensos que necessitam mltiplas transfuses de sangue, suporte ventilatrio e que esto spticos rene condies favorveis ao desenvolvimento da colecistite aguda acalculosa.14 A patognese no totalmente compreendida, mas provavelmente envolve alguma condio de estase biliar com aumento da concentrao biliar, isquemia por hipoperfuso, agravada com a hipotenso e a vasoconstrio simptica, leso da mucosa, obstruo funcional e invaso bacteriana. Nos primeiros dias da crise biliar, a parede da vescula est hiperemiada, edemaciada e pode apresentar pontos de necrose. A vescula est distendida pelo contedo biliar e com a reabsoro dos sais biliares aparece exsudato inflamatrio ou raramente pus ou sangue. Aps o trmino da crise, a mucosa cicatriza e a parede torna-se fibrosada. A crise tpica comea com dor abdominal aguda, contnua, geralmente em pacientes que j apresentam dor biliar; o ataque na maioria dos casos noturno, entre 23 e 2 horas, o que, talvez possa ser atribudo, migrao dos clculos para o infundculo facilitada pelo decbito dorsal.15 A obstruo da vescula e o processo inflamatrio que envolve o peritnio parietal e visceral so as causas da dor. Inicialmente, a dor mal localizada, antes de se deslocar para o quadrante superior direito e tornar-se mais intensa e associada palpao. Esse padro reflete a dor visceral decorrente da obstruo do ducto cstico, perdura por mais de 4 horas, ao contrrio da "clica biliar", que tem durao inferior. Quando a vescula se inflama surge a dor parietal. H piora da dor com a movimentao e com a inspirao profunda. O quadro acompanhado de anorexia, nuseas e vmitos, que no so to intensos quanto na pancreatite e na obstruo intestinal. A temperatura, geralmente, varia de 37,2 a 38,8C, a hiperpirexia freqente e a taquicardia moderada. Ao exame fsico geral, 20% dos pacientes esto ictricos. Geralmente a ictercia branda (bilirrubina total < 4,0mg/dl). Cerca de 40% dos pacientes ictricos, com colecistite aguda apresentam clculos no ducto biliar comum. Nos outros casos a ictercia parece decorrer do edema pericoledociano pela impactao do clculo no infundbulo da vescula (Sn-
drome de Mirizzi), da colestase intra-heptica ou do aumento da permeabilidade do epitlio da vescula bilirrubina conjugada.16 Na palpao da regio da regio subcostal direita, observam-se sinais de irritao peritoneal traduzidas por dolorimento, contratura muscular e dor descompresso brusca. Se o paciente respira, profundamente, durante a palpao profunda da rea subcostal, sente dor aguda que o obriga a interromper a inspirao (Sinal de Murphy). Nesta manobra, a vescula inflamada atingida pela mo do examinador. Em aproximadamente um tero dos pacientes, palpase a vescula biliar ou um plasto, no restante dos casos a fibrose crnica limita o aumento do rgo ou a defesa do paciente e a hepatomegalia impedem o contato da vescula com a mo do examimador. Quando a dor e a sensibilidade se tornam intensas, a febre excede 38,8C, a leucocitose se eleva acima de 15.000/ mm3 e o paciente apresenta calafrios, o empiema vesicular ou a perfurao podem estar presentes15, sendo necessria a operao de urgncia. fundamental enfatizar que a descrio clnica tpica est ausente em um tero dos pacientes acima de 60 anos e em 20% dos pacientes internados em Centro de Terapia Intensiva. Estes pacientes podem apresentar febre, confuso mental e alteraes da perfuso perifrica; os sinais de defesa peritoneal no aparecem e s vezes possvel palpar a vescula ou um plastro. O quadro insidioso pode levar ao protelamento da operao com aumento das taxas de complicao e mortalidade Durante a crise, o nmero de leuccitos , em mdia, de 12.000/mm3 e h desvio esquerda. Elevaes discretas dos nveis sricos de bilirrubinas, fosfatase alcalina e das aminotransferases so freqentes e atribudas inflamao do parnquima heptico e ou ductos biliares; a elevao progressiva e acentuada da bilurrubina direta sugere coledocolitase. A amilase pode atingir nveis de 500U/dl e elevaes maiores sugerem pancreatite. A ultrassonografia o exame preferido para avaliao inicial, porque pode ser realizado rapidamente, no invasivo, no se utiliza de radiao ionizante, no depende das funes de excreo heptica, mais barato, detecta dilatao dos ductos biliares e fornece imagens de rgos adjacentes. Ainda, um exame til na avaliao de gestantes. O "leo adinmico", a obesidade e a localizao dos clculos no infundbulo e no ducto cstico so fatores limitantes. Embora o exame em algumas situaes no confirme o diag-
nstico de colecistite aguda, os clculos so demonstrados na maioria dos pacientes. Os achados de espessamento da parede vesicular, lama biliar, lquido perivesicular, disteno biliar e hipersensibilidade ecogrfica local, apesar de acrescentar sensibilidade e especificidade, so apenas sugestivos e no conclusivos de colecistite aguda. Esses sinais podem estar presentes em pacientes com colecistite crnica, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia renal, pancreatite, sepse, lcera perfurada e abscessos intraabdominais. A incidncia de litase biliar em pacientes que apresentam abdome agudo de diversas etiologias de aproximadamente 30%17; desta forma, necessrio que haja critrios seguros para o estabelecimento do diagnstico de colecistite aguda, ante a incerteza com a avaliao clnica e ultrassonogrfica. A cintilografia da vias biliares o exame de escolha para o diagnstico de colesistite aguda calculosa nessa circunstncia. No h diferena entre a sensibilidade da cintilografia e da ultrassonografia que de 97%, mas a especialidade da cintilografia maior que a da ultrassonografia (93 e 64%, respectivamente)18. A sensibilidade da cintilografia menor na colescistite acalculosa, porque o ducto cstico pode estar prvio. Na cintilografia, os anlogos radioativos marcados do cido iminodiactico (TC99 m HIDA, DISIDA) so injetados por via intravenosa, grande parte captada pelos hepatcitos e excretada na bile. Normalmente, em 20 minutos visualiza-se a vescula biliar de 80% dos pacientes e em 50 minutos de quase todos. A falta de marcao da vescula biliar, com visualizao da via biliar principal e duodenal, um achado indicativo de colecistite aguda. Resultados falso-positivos so observados em pacientes com jejum prolongado, em regime de hiperalimentao parenteral total, em pancreopatas, em alcolatras ou portadores de doena hepatocelular, o que justifica, nesses casos, cautela na interpretao do exame.18 A cintilografia, alm do problema de disponibilidade, tem a desvantagem de fornecer poucas informaes sobre outros aspectos da afeco biliar. um exame que pode ser reservado para pacientes com resultados sonogrficos normais, mas com fortes suspeitas de colecistite aguda. Os exames de tomografia computadorizada e ressonncia magntica so menos utilizados para a avaliao de pacientes com suspeita de colecistite aguda, principalmente em funo dos custos elevados. No entanto, ambos os exames so eficazes na demonstrao dos achados diagnsticos da colecistite aguda. 453
Particularmente, a ressonncia magntica associada colangiografia tem alta sensibilidade e especificidade na diferenciao entre colecistite crnica e aguda19. Inclusive, nos casos de colecistite aguda alitisica e na sndrome de Mirizzi, a ressonncia magntica pode ter papel fundamental na demonstrao da anatomia e na confirmao diagnstica. Por fim, discute-se, nos pases com maior disponibilidade na realizao de ressonncia magntica, a necessidade deste exame para todos os pacientes com indicao de colecistectomia, considerando a avaliao das variaes de anatomia dos ductos cstico e biliar, assim como a avaliao de possveis clculos na via biliar principal20. A escolha do exame de imagem, no nosso meio, recai sobre a ultrassonografia. Assim os dados clnicos e laboratoriais, associados aos achados ultrassonogrficos, ainda que este exame no seja eficiente para verificar a permeabilidade do ducto cstico, permitem diagnstico de colecistite aguda na maioria dos casos. O paciente com colecistite aguda deve ser internado e colocado em jejum. Infundem-se solues eletrolticas para manter a hidratao, repor perda pelos vmitos ou dficit pela reduo da ingesta por via oral; o objetivo garantir o dbito urinrio adequado e eletrlitos plasmticos, dentro da normalidade. A analgesia pode ser obtida com a administrao de espasmolticos (N-butilbrometo de hioscina) associados diclofenaco sdico intramuscular que pode suprimir a produo de muco pela vescula biliar, ou indometocina, por via intravenosa, que teria a vantagem de inibir a sntese de prostaglandina e reduzir a presso intravesicular. Caso no haja vmitos e prejuzo da funo intestinal, dispensa-se a aspirao gstrica, o que diminui o desconforto do paciente. A antibioticoterapia deve ser iniciada porque se sabe que a bile se tornar infectada em mais de 50% dos casos, em 48 horas, predominantemente por germes entricos. No muito importante se o antibitico tem ou no excreo biliar, o que se espera um bom nvel srico. O esquema inicial deve consistir em um nico agente; a cefoxitina pode ser suficiente para a maioria dos casos. Os pacientes que evoluem com sepse requerem esquemas associativos que incluem aminoglicosdeo mais clindamicina ou metronidazol, ou imipenemcilastina, isoladamente. Na colecistite aguda simples, o processo infeccioso pode ser controlado pela remoo completa da vescula e a terapia antimicrobiana ser mantida apenas por 24 horas. Nos pacientes com infeco intraperitoneal j estabelecida, os antibiti454
cos so mantidos. A suspenso dever ocorrer na ausncia de febre, de ictercia, aps normalizao da contagem dos leuccitos, e a declarao do paciente de estar se sentido bem. Aproximadamente 60% dos pacientes com colecistite aguda evoluem de maneira satisfatria com o tratamento conservador, cerca de 30% experimentam pouca melhora e em geral 10% necessitam de operao de urgncia. importante enfatizar que cerca de um tero dos pacientes que tem evoluo satisfatria apresentam episdio recorrente de colecistite aguda em at 8 semanas, aps o tratamento clnico inicial. Estes aspectos evolutivos da colecistite aguda podem ter contribudo para o estabelecimento histrico da controvrsia entre o tratamento cirrgico precoce, realizado na internao hospitalar inicial, geralmente aps 24 a 48 horas e o tratamento tardio, eletivo e programado entre 4 e 6 semanas aps o episdio agudo. A mortalidade e a morbidez nas duas abordagens so similares. parte das vantagens mdicas, o custo total, o tempo de internao e os dias de trabalho perdidos favorecem do ponto de vista econmico a operao precoce.21 No contexto atual, a operao precoce, efetuada por equipes experientes, a opo adotada para o tratamento da colecistite aguda calculosa e no calculosa. Deve ser enfatizado que operao precoce no significa operao de emergncia. A abordagem em carter de emergncia est indicada em torno de 50% dos pacientes, sobretudo em idosos com colecistite aguda, que no respondem s medidas clnicas iniciais ou pioram na vigncia do tratamento conservador. A presena de massa inflamatria no hipocndrio direito, a deteco de gs na vescula biliar e canais biliares, a peritonite generalizada e o desenvolvimento de obstruo intestinal devem ser tratados com operao de urgncia. A maioria das operaes deve ser realizada no perodo de 24 a 48 horas da admisso, com o enfermo devidamente avaliado e preparado. A colecistectomia a operao de escolha, e possvel execut-la em cerca de 95% dos casos.22 As indicaes para explorao dos canais biliares so as mesmas de uma operao eletiva. A necessidade de procedimentos complementares colecistectomia precoce equivale-se colecistectomia retardada. As vias de acesso empregadas so a laparotomia e a videolaparoscopia. A seleo do acesso feita em funo de fatores ligados ao paciente, doena biliar e formao profissional do cirurgio.A cole-
cistectomia precoce e o acesso videolaparoscpico, quando possvel, proporcionam os melhores resultados no tratamento da colecistite aguda. 23,24 2.1.3- Litase na via biliar principal A incidncia de litase na via biliar principal (LVBP) varia de 8 a 18% em pacientes portadores de colelitase sintomtica.25 Dentre os pacientes submetidos colecistectomia para tratamento de colelitase, cerca de 10 a 15 % apresentam clculos no hepatocoldoco.26 A grande maioria dos clculos presentes no hepatocoldoco so pequenos e provenientes da vescula biliar. Estes clculos podem passar para o duodeno, espontaneamente, ou impactar-se na papila provocando obstruo biliar, colangite e pancreatite biliar.27 Historicamente, os pacientes com colelitase e suspeita clnica de coledocolitase eram tratados por meio da explorao da via biliar principal durante a colecistectomia aberta, e em 50 a 60% dos casos a coledocolitase se confirmava. Com o advento da colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE) diagnstica e teraputica, houve ampliao da indicao do tratamento endoscpico28, o que reduziu a morbi-mortalidade da explorao do ducto biliar principal durante a colecistectomia.29 A esfincterotomia endoscpica foi introduzida em 1974 e empregada inicialmente para tratamento da litiase residual da via biliar.30 Entretanto, com a ampliao da indicao da colecistectomia por videolaparoscopia, a colangiografia retrgrada endoscpica (CRE) associada esfincterectomia (ES) passou a ser uma boa alternativa para o tratamento da litase biliar . Os pacientes com suspeita clnica de coledocolitase, confirmada por meio da CRE , podem ser submetidos ES na fase pr-operatria da colecistectomia por videolaparoscopia. A colecistectomia associada coledocolitotomia e derivao bilioentrica uma opo que pode prevenir recorrncias da LVBP nos pacientes que apresentam via biliar com mais de 1,5 ou 2 cm de dimetro, clculos grandes, clculo mltiplos e alteraes anatmicas e funcionais do coldoco que propiciam a formao de clculos primrios, tais como dilatao ou divertculo.29 Existem duas modalidades de coledocoenterostomia para a litase do coldoco: a coledocojejunostomia com reconstruo em Y de Roux e a coledocoduodenostomia. A coledocojejunostomia uma boa opo para pacientes com clculos primrios, dimetro da via biliar
igual ou superior a 15mm ou divertculo periampolar. Esta modalidade de derivao biliar no normalmente considerada uma boa opo para o tratamento da LVBP em funo da maior complexidade tcnica e das limitaes para a abordagem endoscpica que pode ser necessria em casos de litase recorrente.31 A coledocoduodenostomia um procedimento tecnicamente mais fcil e rpido, e indicado em pacientes com maior risco cirrgico. A anastomose laterolateral entre a poro anterior da via biliar principal com a anterior do bulbo duodenal pode ser realizada com facilidade por via laparoscpica. Entretanto este tipo de anastomose predispe ao acmulo de resduos alimentares na via biliar distal, o que favorece o desenvolvimento de colangite e abscesso heptico-a denominada sump syndrome.32 2.1.4- Pancreatite aguda biliar A pancreatite aguda biliar (PAB) acomete cerca de 5% dos pacientes submetidos colecistectomia, especialmente aqueles portadores de clculos pequenos, menores do que 5 mm de dimetro ou com minilitase.33 O diagnstico de Pancreatite Aguda baseado na presena de pelo menos dois dos trs critrios que se seguem: 1) dor em abdome superior; 2) amilase e/ ou lpase sricas iguais ou maiores a trs vezes o valor normal; 3) achados na TC ou RNM caractersticos de pancreatite aguda.34 A PAB decorre da migrao de clculos da vescula biliar para o coldoco, os quais geralmente so eliminados com as fezes e previne a recorrncia da doena. A influncia da permanncia do clculo no coldoco sobre a evoluo da PAB aps sua instalao ainda no est bem estabelecida, o que explica, em parte, a controvrsia acerca da indicao de procedimentos avaliativos para a via biliar, bem como do momento da remoo desses clculos. Estudos prospectivos sugerem que a remoo precoce do clculo da via biliar principal (VBP) resulta em reduo da morbidade dos pacientes e pode evitar a progresso da pancreatite branda para pancreatite grave.35 Por outro lado, h estudos demonstrando que a CPRE de rotina beneficiaria somente um pequeno nmero de pacientes com persistncia do clculo na VBP e que na maioria das vezes realiza-se um procedimento invasivo desnecessrio, com seus riscos associados.36 Essas ponderaes indicam a necessidade de identificar por meio de mtodos menos invasivos, do tipo ultra-sonografia endoscpica ou colangiografia por ressonncia nuclear magntica 455
(CRNM), a existncia de coledocolitase com impactao do clculo na papila aps o surto de PAB.37 Considerando que a PAB precedida, na grande maioria dos casos, de episdios de dor biliar, a colecistectomia, realizada aps os primeiros surtos sintomticos, pode prevenir essa complicao. As vantagens do emprego da via laparoscpica permitem a realizao das colecistectomias em regime ambulatorial, o que reduz ou elimina as listas de espera11 e pode ainda diminuir a incidncia de complicaes como a colecistite aguda , a coledecolitase, a colangite e a pancreatite aguda. O diagnstico e tratamento da litase na VBP na era laparoscpica podem incluir a CRNM e CPRE com esfincterotomia (ES) pr-operatria ou CPRE com ES pr-operatria seguidas de colecistectomia laparoscpica; colangiografia intra-operatria (CIO) seguida de explorao aberta ou laparoscpica do ducto biliar comum mais colecistectomia, ou CPRE com ES no ps-operatrio da colecistectomia.36 Apesar da melhora dos cuidados de terapia intensiva nas ltimas dcadas, a taxa de mortalidade na PA no declinou de forma significativa. Dentre os bitos, cerca de 50% ocorrem na fase precoce, isto , nos primeiros 14 dias da admisso, e decorrem, principalmente, da sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS), secundria necrose pancretica. Os bitos remanescentes ocorrem na fase tardia, em funo de complicaes infecciosas, decorrentes tambm da necrose pancretica.38 A gravidade da PAB e o acesso ao sistema de sade, em particular, a acessibilidade aos hospitais e aos seus recursos de cuidados intensivos influenciam no prognstico. Os pacientes com PAB, na forma grave, requerem cuidados que inicialmente podem ser prestados em salas de estabilizao clnica e depois mantidos e ampliados nas unidades de terapia intensiva. Os casos de PAB branda podem ser admitidos nos leitos de observao e depois serem conduzidos nas enfermarias. Todavia, a oferta desses recursos nos hospitais pblicos de referncia em urgncia, no nosso meio, geralmente insuficiente e inadequada: o nmero de leitos disponveis reduzido, o que associado superlotao do hospital pode comprometer o suporte clnico-cirrgico e consequentemente os resultados do tratamento de doenas graves.39,40 O acesso ao atendimento hospitalar ordenado pela regulao mdica de urgncia, a melhora no suporte clnico, a ampliao significativa do emprego da RNM, da colecistectomia por videolaparoscopia e da 456
terapia intensiva, no conjunto, e da forma como tm sido aplicados, no foram suficientes para modificar o perfil de mortalidade na PAB no nosso meio. Na avaliao de 267 casos de PAB tratado no Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto entre 1995 a 2004, a mortalidade geral foi de 11,6%, pouco acima do limite superior registrado na literatura para a pancreatite aguda quando se considera todas as etiologias (variao de 2 a 9%). Na PAB branda a mortalidade geral observada foi de 3,8%,41 semelhante aos achados da literatura, em mdia, de 3%, com variao de 1 a 7%.43 Nesse estudo, a mortalidade geral para a PAB grave foi de 27,9%,39 e est dentro dos limites observados na literatura; de 8% a 39%, com mdia de 17%. 34 3- COLECISTECTOMIA: PREPARO PERIOPERATRIO E ASPECTOS TCNICOS O paciente orientado a permanecer em jejum por 8 horas, e no banho que precede a operao ter ateno especial com limpeza da parede abdominal e do umbigo. Na recepo do centro cirrgico, o paciente orientado a urinar, o que dispensa a sondagem vesical e evita a leso da bexiga cheia durante o acesso videolaparoscpico. A tricotomia, se necessria, realizada imediatamente antes da operao. Na induo anestsica faz se a antibioticoprofilaxia que pode se restringir a uma dose apenas, caso no haja intercorrncias durante a colecistectomia. Antes do acesso videolaparoscpico cavidade abdominal, a sondagem orogstrica deve ser feita para evitar leses gstricas. No fim da operao, a sonda gstrica pode ser removida. O acesso cavidade abdominal pode ser obtido por meio de: 3.1- Laparotomia Mediana, paramediana suparumbilical ou preferencialmente subcostal na extenso de 8 a 12 cm A exposio do campo operatrio e particularmente do colo da vescula e da via biliar principal obtida com o emprego de afastadores de Doyen colocados no ngulo heptico do clon e no lobo direito do fgado protegidos com compressa, mais a retrao manual da primeira poro do duodeno e do antro gstrico. 3.2- Minilaparotomia Inciso de aproximadamente cinco cm lateral a linha mdia no quadrante superior direito, com seco da maior parte do msculo reto abdominal como ocorre na inciso subcostal para a colescistectomia por laparotomia.
3.3- Laparoscopia Introduo de 4 trocarteres, dois de 10 mm e dois de 5 mm. Um trocarte de 10 mm e introduzido transumbilical mediante pequena inciso que atinge o peritnio e acomoda de forma justa a sua camisa. Esse procedimento dispensa a puno para realizao do pneumoperitnio com a agulha de Veress, o que evita leses intestinais e vasculares. O pneumoperitnio obtido por meio de insuflador automtico que deixa de insuflar quando a presso intrabdominal atinge nveis desejados de 10 a 12 mmHg. A velocidade inicial de insuflao de um litro por minuto de CO2 e pode atingir dois litros por minuto quando o abdmen j est distendido A insuflao gradativa da cavidade abdominal evita embolia gasosa e reduz a dor no ombro no ps-operatrio. O segundo trocarte, tambm de 10 mm colocado distncia de 4 a 5 cm do apndice xifide e direita do ligamento falciforme, sob viso direta. Dentre os demais trocarteres de 5 mm, o primeiro introduzido no nvel da linha mdioclavicular, abaixo do rebordo costal e o seguinte no nvel da linha axilar anterior, na altura da cicatriz umbilical. O acesso por via vaginal parece promissor com o emprego de instrumentos de extremidade flexvel. Todavia, no dilogo com o paciente no pr-operatrio o cirurgio no deve se comprometer com a modalidade do acesso. A converso de um acesso para outro no demrito. O compromisso maior do mdico como tratamento da doena vesicular por meio de um procedimento seguro. Os passos tcnicos que se seguem, independente da via de acesso empregada so semelhantes (Figura 2): Liberao de eventuais aderncias da vescula com o duodeno, epiploon e colon; Exposio do fundo e do infundbulo vesicular (bolsa de Hartmann); caso a vescula esteja tensa, aspira-se o seu contedo por meio de puno do fundo com agulha de grosso calibre; Trao superior do fundo da vescula e lateral do infundbulo para expor o tringulo de Calot delimitado pela artria cstica superiormente, pelo ducto heptico medialmente e pelo ducto cstico lateralmente. Nesse passo a trao vertical da bolsa de Hartmann pode distorcer a anatomia com trao do coldoco que pode ser confundido com o ducto cstico e precipitar a leso da via biliar; A disseco se inicia pelo colo da vescula com aber-
tura do peritnio e trao suave do mesmo no sentido do ducto cstico para o coldoco. A liberao do peritnio expe o linfonodo cstico e a juno do ducto cstico com o hepatocoldoco. Na seqncia isola-se a artria cstica e seus ramos anterior e posterior, mais frequentemente identificados na cirurgia videolaparoscpica; Caso haja indicao de colagiografia transoperatria com o objetivo de definir a anatomia da via biliar ou identificar a presena de coledocolitase (antecedentes de colestase, pancreatite aguda biliar) aplica-se uma ligadura ou grampo no ducto cstico prximo sua unio com a vescula e realiza uma inciso na sua face anterior (40 a 50% do seu dimetro). Um cateter de quatro a cinco F acoplado a uma seringa com soro fisiolgico de 20 ml introduzido na abertura do ducto cstico at atingir o coldoco. Caso o cateter no possua balo ou oliva metlica na extremidade, procede-se a sua fixao ao ducto cstico por meio de falsa ligadura ou grampo que permite o fluxo livre de soro. Na seqncia, duas grafias so realizadas: uma com 3 ml de contraste para deteco de clculos pequenos e outra com 10 ml para avaliar toda a extenso da via biliar principal (Figura 2c e Figura 3); Procede-se a ligadura da artria cstica com fio ou grampo, aps identificao segura do seu percurso entre a sua origem e a entrada na vescula. A artria cstica um vaso pequeno. Dessa forma, um vaso maior e mais calibroso, nessa topografia, requer uma disseco cautelosa para evitar a ligadura inadvertida do que pode corresponder a artria heptica direita; Aps seco da artria cstica, a trao do infundbulo permite esticar o ducto cstico e demonstrar a sua juno com o hepatocoldoco. Dessa forma, procede se a ligadura do ducto cstico com fio ou grampo a cerca de trs a cinco mm da via biliar principal para evitar leses; A liberao da vescula do seu leito no fgado realizada por meio de abertura da reflexo peritoneal de ambos os lados do infundbulo e, preferencialmente, com movimentos laterais da bolsa de Hartmann se disseca ambos os lados da vescula com tesoura e ou gancho em direo ao fundo. Os vasos mais calibrosos e as estruturas mais firmes devem ser ligados para evitar sangramento e vazamento biliar no ps-operatrio. Quando a disseco se aproxima do fundo, revisa se a hemostasia do leito 457
vesicular e verifica-se se h vazamento biliar no local, medida que pode ser facilitada com a instilao de soro fisiolgico; A remoo da vescula, no acesso por videolaparoscopia, feita, habitualmente pelo orifcio umbilical. Dessa forma, a cmera transferida para o orifcio subxifoideo e uma pina forte com dentes introduzida no trocarte do orifcio umbilical para remover a vescula aps preenso do ducto cstico. Aps a retirada do trocarte umbilical juntamente com
a pina, a vescula pode permanecer presa no orifcio umbilical. Nessa eventualidade, o orifcio na aponeurose umbilical pode ser ampliado ou a poro exteriorizada do infundbulo vesicular pode ser aberta para aspirao de bile e clculos. As vesculas com parede inflamada ou com muitos clculos e de paredes finas podem ser removidas em bolsa de plstico confeccionada com o punho de luva cirrgica para evitar contaminao e perdas de contedo para a cavidade abdominal;
Figura 2: Detalhe da anatomia habitual da via biliar e suas relaes com o pedculo heptico, o duodeno e o pncreas (A); Trao superior do fundo vesicular e lateral do infundbulo a ser exercida corretamente durante a colecistectomia; (B) abertura da face anterior do ducto cstico em sua unio com a vescula para introduo de cateter para colangiografia transoperatria (C); Ligadura e seco do ducto cstico (D) da artria cstica (E) e liberao do peritnio que recobre a vescula biliar e a fixa ao fgado.
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Figura 3: Colangigrafias obtidas no transoperatrio de colecistectomia. Exame normal obtido pela introduo de cnula metlica no ducto cstico com o contraste na via biliar principal, no canal pancretico e no duodeno (A). Em (B) colangiografia ps-operatria obtida pelo dreno T (Kher) introduzido na via biliar principal que est dilatada e com clculo impactado (imagem em taa invertida) impedindo a passagem de contraste para o duodeno. Nesse caso, a remoo do clculo foi feita mediante papiloesfincterotomia endoscpica.
A drenagem da cavidade abdominal medida de exceo e quando indicado emprega-se o sistema fechado. Nos casos de gangrena vesicular, abscesso perivesicular, rotura da vescula com grande escape de bile, disseco difcil, necessidade de abertura do coldoco, entre outros, recomenda-se a drenagem da cavidade abdominal; A sntese da parede abdominal feita de maneira habitual; no acesso por videolaparoscopia, a aponeurose da regio umbilical deve ser suturada para evitar o aparecimento de hrnia, assim como o orifcio subxifoideo nas pessoas magras. Os orifcios para os trocarteres de 5mm no requerem sutura da aponeurose. A colecistostomia que consiste da drenagem da vescula por meio de cateter do tipo Malecot introduzido no seu fundo por via percutnea ou mediante pequena inciso subcostal sob anestesia local um procedimento seguro, eficaz e com excelentes resultados para pacientes com colecistite aguda, elevado risco cirrgico e em sepse40 (Figura 4).
Figura 4: Colecistocolangiografia obtida aps colecistostomia realizada por meio de puno percutnea da vescula (seta) em paciente com 46 anos de idade admitido com sepse de origem biliar e colestase (bilirrubinas totais 13 e direta de 11,6 mg/dl) de origem infecciosa, pois a via biliar principal estava normal.
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4- TUMORES BENIGNOS DA VESCULA BILIAR A ampliao do emprego da ultrassonografia de abdmen na prtica clnica passou a identificar com mais freqncia as leses polipides da vescula biliar. Cerca de 5% das pessoas que se submetem a ultrassonografia de abdmen podem apresentar plipos de vescula. Esses tumores benignos podem ser de origem epitelial (adenomas), mesenquimal (fibromas, lipomas, hemangiomas) ou pseudotumores (plipos de colesterol: tumores benignos mais freqentes, plipos inflamatrios e adenomiomas).43,44 A maioria das leses polipides benigna e permanecem estveis por muitos anos. A evoluo das leses pode ser avaliada por meio da ultrassonografia de abdmen a cada 3 ou 6 meses e se permanecerem estveis, esse seguimento pode ser desnecessrio aps 2 anos.45 A abordagem das leses polipides depende da presena de sintomas e da probabilidade de abrigar leso maligna. Os pacientes com sintomas que possam ser atribudos presena de plipo devem ser submetidos colescistectomia. Adicionalmente, os pacientes que apresentam plipos com risco de degenerao maligna (leses maiores que 1 centmetro de dimetro, solitrias e ssseis em pessoas com mais de 50 anos de idade) devem ser tratados. A colecistectomia por videolaparoscopia a primeira opo a ser empregada. No ato cirrgico a leso deve ser submetida a exame anatomopatolgico e se confirmada a presena de cncer a extenso da cirurgia deve ser redimensionada. Por outro lado, se no pr-operatrio o risco da presena de neoplasia maligna elevado (leso > que 2 centmetros) a colecistectomia via aberta indicada.43 5- CNCER DA VESCULA BILIAR um cncer pouco freqente, mas no Brasil no h fonte segura sobre a sua incidncia real ou estimada. Nos Estados Unidos da Amrica do Norte a incidncia baixa (1,2 casos por 100.000 habitantes/ ano). Por outro lado, dentre os cnceres da via biliar o mais freqente, e se constitui no quinto tumor maligno mais diagnosticado do sistema digestrio.46 A causa do cncer de vescula desconhecida, mas estudos epidemiolgicos indicam que os processos irritativos e inflamatrios da vescula so fatores de risco para o incio do desenvolvimento da doena.47 Desta forma os fatores associados doena biliar e, em especial, litase biliar tm associao elevada 460
com o cncer de vescula; 79 a 98% dos pacientes possuem histria prvia de colelitase sintomtica com clculos grandes e de colesterol. A sndrome de Mirizzi caracterizada pela impactao dos clculos com a conseqente irritao crnica da vescula e a vescula em porcelana que se caracteriza pela inflamao crnica e calcificao da parede vesicular est associada a um risco maior de cncer. 48,49 O carcinoma de vescula localizado no apresenta sintomas especficos. A dor no hipocndrio direito, perda ponderal, anorexia, nuseas e vmitos, ictercia e distenso abdominal so os sintomas mais freqentes.50 A presena de ictercia est associada a prognstico ruim, com ressecabilidade cirrgica em torno de 55%. Na doena avanada os pacientes podem apresentar, tambm, massa palpvel, fgado irregular e ascite.50 A ultrassonografia (US) de abdome, em geral, o exame inicial mais realizado e pode diagnosticar leses passveis de cura. Tanto as imagens da US quanto as da tomografia computadorizada (TC) se correlacionam com o aspecto macroscpico do tumor. A presena de massa heterognea, que ocupa o espao subeptico e que pode se apresentar com clculos em seu interior a forma mais freqente de apresentao.51 A Ressonncia Nuclear Magntica sensvel para deteco da extenso do tumor e pode determinar com boa preciso a invaso direta do fgado ou de estruturas adjacentes alm de permitir a avaliao de estruturas vasculares e da via biliar principal definindo, assim, no pr-operatrio, a ressecabilidade.52 Os marcadores tumorais CA 19-9 e CEA podem estar elevados no carcinoma de vescula e contribuem para o diagnstico, principalmente nos pacientes anictricos. A sensibilidade desses marcadores equivalente, mas a especificidade do CA19-9 maior que a do CEA (90% contra 71%).53 Para os tumores superficiais Tis, T1a ou at mesmo T1b, a colecistectomia simples parece ser adequada, no se necessitando de resseco ampliada (heptica) ou linfadenectomia hilar (Figura 5). Contudo, para estdios mais avanados (T2 ou mais), a maioria dos estudos sugere que algum tipo de resseco heptica complementada com linfadenectomia hilar seja includo para o seu tratamento. Os bons resultados dependem da margem heptica livre de neoplasia e da linfadenectomia regional adequada. Assim, alm da colecistectomia, a resseco dos segmentos IV-B e V, tambm denominada bissegmentectomia central inferior (S4b+S5), a hepatectomia central (resseco dos segmentos IV, V e VIII) e a hepatectomia direita
Figura 5: Esquema de colecistectomia ampliada para tratamento de cncer da vescula com resseco heptica e linfadenectomia.56
ampliada para o segmento IV, tm sido os tipos de resseco empregados para o tratamento do carcinoma invasor da vescula biliar nos estdios T1b at T3.54 A sobrevida global para o cncer de vescula baixa em funo da invaso local , da disseminao peritoneal e da extensa infiltrao linftica precoce. A sobrevida nos pacientes com carcinoma de vescula diretamente proporcional espessura do tumor, presena de comprometimento de linfonodos (estdio TNM) e cirurgia sem margens comprometidas (R0). Aps resseco curativa (R0), a sobrevida tem variado de 60% a 80% em cinco anos para os tumores T2, e de 15% a 50% em cinco anos para os tumores T3.55 6- RESULTADOS E COMPLICAES DA COLECISTECTOMIA A conseqncia mais comum da colecistectomia o aumento da freqncia das evacuaes que acomete menos de 5% e responde bem s medidas habituais de orientao alimentar e antidiarreicos. A mortalidade aps colecistectomia baixa, 0,1% para o acesso por videolaparoscopia e 0,5% para o acesso por laparotomia, onde as complicaes cardiorrespiratrias so mais freqentes.4
A permanncia hospitalar na colecistectomia por laparotomia de dois a trs dias enquanto na via laparoscpica a operao pode ser feita em regime ambulatorial e o retorno as atividade laborais, em geral, ocorre aps 7 a 10 dias.4,10,11 A maior desvantagem da colecistectomia via laparoscpica a incidncia mais elevada de leso traumtica da via biliar: de 0,2 a 0,4% em comparao a 0,1% no tratamento por laparotomia.4 A inexperincia do cirurgio, a colecistite aguda e a vescula escleroatrfica so fatores associados maior incidncia de leso traumtica da via biliar. A leso traumtica da via biliar, por sua vez, tambm pode ser agravada por dificuldade de acesso oportuno ao tratamento e, no raramente, por reoperaes executadas por profissionais sem formao especializada. Esses fatores podem transformar leses mais acessveis s derivaes biliodigestivas efetivas em leses mais complexas (Figura 6). Alguns pacientes com colestase crnica secundria leso traumtica da via biliar podem apresentar leses no fgado como fibrose e cirrose com hipertenso portal, onde a dvida entre a indicao ou reviso da derivao biliar e o transplante heptico, bem como a evoluo ps-operatria ainda persiste. 461
Figura 6: Ressonncia nuclear magntica de mulher com 20 anos de idade e leso traumtica da via biliar h 3 anos decorrente de colecistectomia por videolaparoscopia em servio de mdia complexidade. Aps duas tentativas de reparo da via biliar sem sucesso a paciente foi encaminhada ao servio de referncia terciria com colestase, leso do tipo E3 de Strasberg57 , hepatoesplenomegalia e varizes de esfago, onde foi submetida DBJ. A) Imagem axial pesada em T1 - hepatoesplenomegalia notando-se heterogeneidade no lobo direito (fibrose), B) Imagem axial pesada em T2 - hepatoesplenomegalia notando-se dilatao das vias biliares intra-hepticas, C e D) Colangiografia por ressonncia magntica (Imagens coronais oblquas pesadas em T2) - Dilatao das vias biliares intrahepticas com leso da juno dos ductos hepticos e pequenos clculos intra-hepticos. Coldoco e ducto pancretico de calibre preservado. Fonte: Centro de Cincias da Imagem do HCFMRP-USP.
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ABSTRACT: The surgical removal of the gallbladder has been practiced for more than a century and in the last 25 years has undergone fundamental changes in its technique, specially regarding access as well as the exploration of the biliary tree. The most frequent indications for cholecystectomy are gallbladder stones with its complications (acute cholecystitis, choledocolithiasis, cholangitis, acute biliary pancreatitis) and neoplasia of the gallbladder. Initially, cholecystectomies for the treatment of gallbladder stones, were performed through laparotomies. By the end of the 20th century, these surgeries were being performed through progressively smaller incisions, such as minilaparotomy and was soon followed by videolaparoscopy, which is now considered the gold standard. More recently, this procedure is being carried out, although still in the experimental stage, through a transgastric or transvaginal access. The benefits of the videolaparoscopic access is incontestable, but its use requires caution and training in order to minimize the incidence of traumatic lesions of the biliary tree or other structures. Keywords: Cholecystectomy. Lithiasis. Biliary Tract Diseases. Cholelithiasis. Cholecystitis, Acute. Choledocholithiasis. Pancreatitis. Acute Disease. Gallbladder Neoplasms.
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Colecistectomia Aspectos Técnicos e Indicações

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Simpsio: FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 2 Parte Captulo III

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