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Gonartrose_texto_apoio

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1 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu

GONARTROSE 1 – BIOMECÀNICA DE UM JOELHO NORMAL

Num joelho em equilíbrio o eixo mecânico (A) projecta-se do centro da cabeça femoral ao centro da articulação tibiotársica. Ele passa a igual distância dos centros do côndilo externo (O1) e do centro do côndilo interno (O2) e ao nível da espinha da tíbia. O eixo confunde-se com o eixo da diáfise tibial. O eixo da diáfise femoral forma com o eixo da diáfise da tíbia um ângulo aberto para fora que é o valgus anatómico do joelho.

EQUILÍBRIO DE UM JOELHO NORMAL, NO PLANO FRONTAL

Joaquim Pereira Caneira

2 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu Num joelho normal existe um espaço uniforme entre o fémur e a tíbia (interlinha normal).

RADIOGRAFIA DE UM JOELHO NORMAL

JOELHOS NORMAIS SEM DEFORMIDADE

Joaquim Pereira Caneira

do lado de dentro do joelho (1). a extremidade superior da tíbia e a face posterior da rótula são cobertas por cartilagem. Num joelho temos três compartimentos:  Interno . Joaquim Pereira Caneira .  Externo .do lado de fora do joelho (2).3 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 2 – COMPARTIMENTOS DE UM JOELHO NORMAL No joelho a extremidade inferior do fémur.  Anterior – entre a rótula e o fémur (3).

1 – JOELHO EM VARUM/VALGUM No diagrama verifica-se que o joelho se afasta da linha vertical baixada do (CG). A distância do joelho à força (P) está aumentada. BIOMECÂNICA DE UM JOELHO EM VARUM BIOMECÂNICA DE UM JOELHO EM VALGUM Joaquim Pereira Caneira . O eixo mecânico (A) do membro inferior passa do lado interno do joelho. A resultante (R) desloca-se para dentro que resultará num acréscimo considerável da força que vai criar contracções de pressão assimétricas muito mais elevadas no compartimento interno do joelho.4 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 3 – DESIQUILÍBRIO BIOMECÂNICO DO JOELHO 3.

LOCALIZAÇÃO DA GONARTROSE A artrose atinge uma parte ou a totalidade do joelho 1 . Artrose global. entre a rótula e o fémur). joelho esquerdo interno. 3 – Artrose fémuro-patelar (que interessa a articulação fémuro-patelar. atingindo toda a articulação.Artrose fémuro-tibial interna (que interessa o compartimento fémuro-tibial interno).5 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 4 .1 . Artrose componente Artrose componente Joelhos em varum interno.ARTROSE DO JOELHO (GONARTROSE) A osteoartrose do joelho é doença de carácter inflamatório e degenerativo que provoca a destruição da cartilagem articular e leva à deformidade da articulação em varo ou valgo. joelho direito 4. Joaquim Pereira Caneira . 2 – Artrose fémuro-tibial externa (que interessa o compartimento fémuro-tibial externo.

A prevalência da doença aumenta com a idade em ambos os sexos. sem etiologia conhecida. mais de uma articulação. A artrose secundária é uma forma monoarticular quando se relaciona com a irregularidade das superfícies articulares resultante de um traumatismo ou doença prévia.3 – CLASSIFICAÇÃO DA GONARTROSE A artrose pode ser dividida em primária ou idiopática e secundária. A artrose primária pode atingir. com diminuição da interlinha. 4. Joaquim Pereira Caneira . Repare-se na diminuição do espaço entre o fémur e a tíbia e a deformidade do joelho em varo. o interno. 4. Artrose do componente interno Joelho em varo Desaparecimento da cartilagem. É responsável por mais de 70% dos casos. O alinhamento do membro fica alterado (joelhos em arco) Varum.2 – INCIDÊNCIA DA GONARTROSE A artrose prevalece mais no homem do que na mulher até aos 45 anos de idade.6 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu O compartimento mais afectado é. habitualmente. densidade óssea e formação de osteófitos. mas depois torna-se mais dominante na mulher.

ETIOLOGIA O eixo mecânico dos membros inferiores pode constituir um factor favorável. Nos doentes com 12º de valgo ( isto é a perna aponta para fora 12º no eixo entre o fêmur e a tíbia) terão 80% do peso no lado externo e 20% do lado interno. com efeito. Outra pode ter um «genu valgum» neste joelhos aproximam-se quanto que os tornozelos se afastam.4 . Joaquim Pereira Caneira . variável de uma pessoa para outra: uma pode ter um « genu varum» com os dois joelhos afastados um do outro: é uma morfologia bastante frequente. Já os doentes com uma deformidade em varo (0º no eixo entre a coxa e perna) tem 80% da carga na região interna do joelho e 20% no externo.7 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 4. Normal Varus Valgus Os pacientes com um eixo do joelho normal (valgo normal = 5º a 7º) têm cerca de 60% do peso distribuído no compartimento interno e 40% no compartimento externo. Este eixo é.

a artrose desenvolve-se progressivamente com a idade O varo ao deslocar o centro da gravidade para dentro aumentando a pressão sobre o compartimento fémuro-tibial interno pode favorecer o desenvolvimento de uma artrose a este nível. Conhecem-se causas capazes de levar à artrose idiopática. a artrose idiopática. Acontece o inverso no joelho valgo. Estudos demonstraram que a gonartrose pode surgir em consequência de um trauma.8 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu A artrose pode ser secundária a um traumatismo antigo do joelho:  Fractura articular do fémur.  Por vezes não há qualquer causa. mas na maioria dos casos não se consegue encontrar uma causa óbvia (como o traumatismo ou a Joaquim Pereira Caneira . mas também ocorre sem qualquer causa aparente. menistectomia. como por exemplo um traumatismo. lesão ligamentar ou qualquer outra agressão articular.  O excesso de peso pode constituir igualmente um factor favorável. uso repetido da articulação ou uma infecção. em particular do ligamento cruzado anterior. A artrose resulta de uma combinação de factores.  Lesão de um menisco. infecção. da tíbia ou da rótula. é usualmente bilateral.  Ruptura ligamentar antiga. Esta.

aliviando com o repouso. o que leva à formação de osteófitos.9 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu infecção). rigidez. a artrose idiopática parece resultar apenas do aumento prolongado do stresse mecânico. ao usar um meio complementar de diagnóstico tal como o raio x. ocorre o crescimento do osso nas margens da articulação. mas após várias décadas de investigação nesse sentido. Observa-se também uma reacção inflamatória nos tecidos moles que estão à volta da articulação. estas alterações inflamatórias estão associadas com alguns sintomas que encontramos na artrose. sinais inflamatórios (mínimos. a dor ocorre quando o paciente movimenta a articulação. sabe-se hoje que a degenerescência articular não é. Foi demonstrado. Já se pensou que o tempo de uso pudesse ser uma causa. Além disso. mais provoca degenerescência articular. condensação subcondral. tais como um novo crescimento ósseo logo abaixo da cartilagem. realmente. por isso não é sensível à dor. No entanto. decorrente das alterações descritas anteriormente. Alguns dados clínicos que ajudam a caracterizar o quadro são a dor. como a dor em repouso. responsáveis pela restrição dos movimentos. Esta é sentida através de outras estruturas que constituem a articulação. microfracturas e quistos ósseos. experimentalmente. Joaquim Pereira Caneira . Os sinais e os sintomas são geralmente localizados. a dor passa a ocorrer mesmo com esforço mínimo ou em repouso. Assim. existem outras.FISIOPATOLOGIA A principal característica da doença é a perda progressiva da cartilagem da articulação. que os sulfatos de mucopolissacáridos no espaço sinovial (elementos químicos soltos da matriz cartilagínea em degradação) incitam á resposta inflamatória que. que leva à esclerose do osso. presença de geodes e osteófitos. A eles há ainda que acrescentar a progressiva subluxação articular. um processo natural do envelhecimento. por sua vez. já que a cartilagem não é enervada por receptores para a dor 4. mas com exacerbações). crepitação e claudicação. No início da doença. Além disso.5 . As alterações químicas reflectem a destruição enzimática secundária. Ao longo do tempo. Com o tempo. pode ainda ocorrer uma atrofia muscular. verifica-se que a artrose apresenta quatro sinais radiográficos clássicos: estreitamento da interlinha articular. deformidade (como o varismo). A cartilagem não tem nervos.

10 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu Os quatro sinais radiográficos clássicos: estreitamento da interlinha articular.  Espasmo e atrofia da musculatura articular satélite. aparece quando a articulação é utilizada mais intensamente.Sinais e sintomas  Dor e sensibilidade à mobilização.  Sinais discretos de inflamação articular. quer na flexão quer na extensão. frequentemente relacionado com trauma ou uso excessivo A artrose do joelho aparece mais tardiamente. ela surge aos pequenos esforços e até mesmo em repouso. a queixa de dor ao se levantar de uma cadeira.6. condensação subcondral. com melhora após alguns passos.  Crepitação palpável. 4. 4. presença de geodes e osteófitos.  Limitação da amplitude articular. Joaquim Pereira Caneira .  Derrame articular. sendo característica muitas vezes. raramente acentuados.6 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA GONARTROSE Os sintomas variam em função da gravidade das lesões: a dor.1 . em princípio. caracterizando-se por uma limitação. À medida que o processo se agrava. sem anquilose como regra. palpação ou manobras. excepcionalmente audível.

seja em varus seja em valgus exagerados. O eventual fracasso do tratamento.11 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu Mais tardiamente ainda.TRATAMENTO MÉDICO DA GONARTROSE O tratamento clínico para a artrose é duplo : primeiramente. aparecimento de deformidades dos membros inferiores pode conduzir ao tratamento cirúrgico. orientação dietéticas para a perda de peso e utilização de analgésicos. Mas. O objectivo essencial do tratamento passa pelo alívio da dor. e testemunhando uma artrose evoluida. 4. pode desenvolverse uma deformação do joelho: o membro inferior curva-se. O uso de anti inflamatórios deverá obedecer às crises de inflamação e. e fazem parte da ação condroprotetora e de redução de medicamentos anti-álgicos e anti inflamatórios não hormonais. Ainda que o tratamento do paciente portador de osteoartrose possua uma regra geral. distinguir se os fenômenos dolorosos são puramente mecânicos ou. em segundo lugar. diminuir os fenômenos de destruição articular . a marcha que fica limitada e pode requerer a utilização de canadianas. felizmente. responde a regras bastantes simples : fisioterapia e cinésioterapia para o reforço muscular e manutenção do eixo de movimentação. graças aos tratamentos actuais. o que denotará a necessidade da prescrição de anti-inflamatórios hormonais ou não hormonais. médicos e cirúrgicos. melhorar a sintomatologia e a função articular e. numa fase inicial. Não existem actualmente. já não corremos. se estão associados à reações inflamatórias oriundas da membrana sinovial. progressivamente. quanto aos anti artrósicos de ação lenta. estes se justificam. Joaquim Pereira Caneira . como dantes. É por demais importante. Os “greffes”cartilagineos estão ainda num estádio experimental. tratamentos que permitam regenerar a cartilagens desgastada: não se conseguiu provar a eficácia criada para esse efeito. ele deve ser individualizado para cada um. o risco da artrose do joelho evoluir no sentido versus impotência funcional e la « petite chaise» d`antan. Essas manifestações condicionam. O tratamento da artrose. O tratamento é essencialmente médico. com persistência ou intensificação da dor.7 .

Joaquim Pereira Caneira .  Realizar exercícios de aumento da mobilidade e de prevenção de contracturas. devendo o especialista. a restrição de actividades mais exigentes e o uso rotineiro de anti-inflamatórios. Em síntese. Muitos doentes com gonartrose inicial sentem apenas alguma dor depois de longos passeios e só necessitam medicação anti-inflamatória. a conjugação de medidas conservadoras. o tratamento médico consiste. para reduzir a carga ponderal sobre os joelhos. a perda de peso.  Uso de meios auxiliares da marcha.  dor – restrição da mobilidade – posição anti-álgica viciosa – perda funcional – aumento da dor. estar sempre vigilante quanto à patologia e a hora correta da indicação da cirurgia.  Não realizar actividades sobre os joelhos em flexão. em:  Administração de analgésicos e anti-inflamatórios não esteróides.  Controle alimentar para a perda de peso. pode ser suficientemente benéfica. como o uso de bengala. está diretamente ligado à evolução da doença. Só quando estas medidas falham se perspectiva a cirurgia. O tratamento conservador deve ser sempre tentado antes da sugestão operatória. regra geral.  Aplicação de gelo (nas crises agudas recentes). entre outros. Em casos mais avançados.  Restrição de actividades que exigem esforços físicos.12 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu A indicação de tratamentos locais e cirúrgicos. sobretudo em doentes que iniciam o ciclo vicioso.

4.1 – Osteotomias tibiais proximais de varização A osteotomia de varização consiste numa intervenção cirúrgica que visa aliviar o compartimento interno do joelho. Existem duas possibilidades de tratamento cirúrgico:  A osteotomia que reequilibra o eixo do membro inferior e redistribui o peso corporal nos compartimentos do joelho. no plano frontal. para o lado interno do joelho.2 – Osteotomia tibial proximal de valgização A osteotomia de valgização consiste numa intervenção cirúrgica que visa aliviar o compartimento externo do joelho. 4. no plano frontal.8. na região Joaquim Pereira Caneira . com a finalidade de restabelecer um eixo mecânico correcto. corrigindo um desvio do eixo mecânico do membro inferior. para o lado externo do joelho. A cirurgia ortopédica pode retardar a progressividade do processo artrósico. As osteotomias tibais proximais de varização ou de valgização são cirurgias feitas ao joelho na qual é retirada ou adicionada uma cunha óssea. sendo na maioria dos casos em varo.  A prótese que tem por objectivo substituir a cartilagem gasta.8.8 – TRATAMENTO CIRÚRGICO DA GONARTROSE A deformidade articular que se instala no processo artrósico é complexa e tem carácter progressivo.13 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 4. corrigindo as deformidades através das osteotomias. corrigindo um desvio do eixo mecânico do membro inferior. com a finalidade de restabelecer um eixo mecânico correcto.

serem realizadas com uma osteotomia em cúpula supra-tuberositária. ainda.Osteotomia tibial proximal de adição ou de cunha aberta Adição de uma cunha Joaquim Pereira Caneira . Podendo. desloca-se o segmento distal no sentido interno ou externo consoante o desvio do Figura 1 . Neste tipo de cirurgia não se retira ou adiciona cunha óssea. (figuras 1 e 2) para corrigir deformidades do membro em varo e aliviar a dor.Osteotomia tibial proximal de subtracção ou de cunha fechada Eixo mecânico Remoção de uma cunha óssea Figura 2 . figura .14 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu supratuberositária da tíbia.

osteotomia em cúpula. Que é realizada com uma incisão supratuberositária em cúpula. Ferida cirúrgica de uma osteotomia tibial superior Joaquim Pereira Caneira . (Figura 3). mostrando uma osteotomia cupuliforme supra tuberositária. fixado com parafuso canulado e arruela. Radiografia do joelho.Osteotomia tibial. também pode ser utilizado um outro tipo de osteotomia. com o vértice para cima. Figura 3 . designada por. de frente.15 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu Osteotomia em cúpula supratuberositária Para além das osteotomias tibias proximais de adição (cunha aberta) e de subtracção (cunha fechada). em cúpula supratuberositária.

8. 4.Indicações para a osteotomia:  Nos pacientes com menos de 60 anos. na distribuição da carga no joelho Os pacientes com um eixo do joelho normal (valgo normal = 5º a 7º) têm cerca de 60% do peso distribuído no compartimento interno e 40% no compartimento externo. Nos doentes com 12º de valgo ( isto é a perna aponta para fora 12º no eixo entre o fêmur e a tíbia) terão 80% do peso no lado externo e 20% do lado interno.3 .Efeito mecânico das osteotomias. 4. com dores do lado interno ou externo do joelho. Aliviar as dores articulares do joelhos.6 .  Instabilidade ligamentar. 4. Joaquim Pereira Caneira .8.  Uma mobilidade do joelho maior que 90º.8.5 . Já os doentes com uma deformidade em varo (0º no eixo entre a coxa e perna) têm 80% da carga na região interna do joelho e 20% no externo. Redistribuir o peso corporal nos compartimentos dos joelhos.4 .8.Contra-indicações para uma osteotomia:  Grande destruição do compartimento interno ou externo. Estabilizar a artróse e parar a destruição do compartimento afectado.  Idades superiores a 65-70 anos.Objectivos das osteotomias tibiais superiores      Reequilibrar o eixo do membro inferior.  Agravamento do seu estado geral.16 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 4. Corrigir as forças de pressão ao nível do joelhos.  Atitude viciosa com lexos superiores a 10 graus e limitação da mobilidade em flexão com menos de 90 graus.

 Identificação das implicações familiares e sócio-profissionais da doença.  Ensino e treino da mobilidade articular do joelho.1 .17 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 4. Joaquim Pereira Caneira .  Distrofia.  Hematoma. sua progressividade nos graus de flexão extensão.  Necrose cutânea.1 – PRÉ-OPERATÓRIO 5.  Identificação do tipo de dor que sofre (mecânica ou/e inflamatória.1.  Identificação o grau de mobilidade do joelho (flexão/extensão).  Grau de autonomia nas actividades da vida diária. prognóstico da sua qualidade de vida no futuro.1.  Infecção. dependente de meios auxiliares  Avaliação dos conhecimentos sobre a cirurgia a que vai ser submetido.8.  Pseudartrose. 5 – CUIDADOS DE ENFERMAGEM A PESSOAS SUBMETIDAS A OSTEOTOMIA TIBIAL SUPERIOR 5. 5.Avaliação geral  Consulta do processo médico para identificação do tipo de cirurgia programada.  Avaliação da marcha – independente. riscos da cirurgia.7 – Complicações das osteotomias tibiais superiores  Lesão do nervo ciático poplíteo externo.  Ensino e treino sobre os posicionamentos no leito no pós-operatório imediato (primeiras 24 a 48 horas) e alternância de decúbitos possíveis. objectivos da osteotomia.2 – Planeamento de cuidados de enfermagem  Esclarecimento do doente sobre o procedimento cirúrgico.  Tromboflebite. complicações possíveis e procedimentos preventivos das mesmas.

Cuidados de enfermagem nas primeiras 24 horas Posicionamento no leito.2. Joaquim Pereira Caneira .  Informação sobre o tipo de carga sobre o membro operado.1 . muletas axilares.. etc. Controle da dor.2 .2 – PÓS-OPERATÓRIO 5. Despiste de hemorragia/choque hipovolémico. limpo e enxuto ou repassado e suas características. Aplicação de gelo intermitente. membro operado elevado e em extensão.2.  Ensino e treino de exercícios isométricos e isotónicos dos músculos periarticulares do joelho. canadianas). dos isquiotibiais (flexores do joelho) e dos músculos flexores plantares e dorsiflexores do pé. do quadricipete (extensor do joelho). sua progressividade.  Ensino e treino de marcha com meios auxiliares (andarilho. Manter o sistema de drenagem (hemovaco) funcional( desobstruído e em vaco. Vigilância do penso se. em decúbito dorsal. conforme norma da unidade de internamento. 5.  Informação sobre a duração de utilização dos meios auxiliares da marcha.18 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu  Ensino e treino de auto-mobilização articular da coxo-femural e dos movimentos do pé.Cuidados relacionados com a cirurgia (primeiras72 horas)       Monitorização dos parâmetros vitais. tempo de duração. 5.

para obter aumento progressivo da flexão do joelho (cerca de 10 graus por dia). para obter uma flexão de 30 graus. Permanecer nesta posição durante uma hora. alternando sempre a posição de flexão com a posição de extensão durante um período de tempo de uma hora. Aumentar o volume da almofada. Joaquim Pereira Caneira . Depois retirar a almofada e permanecer uma hora com o joelho em extensão completa.3 .2.19 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 5. em extensão/flexão: Colocação de uma almofada na região poplítea.Cuidados de enfermagem a partir das 24horas Iniciar posturas passivas do joelho operado.

incentivá-lo a fazer pressão com o joelho sobre o colchão. Repetir estes movimento até ao limiar da tolerância do doente. apoiando-se na almofada. Conforme figura em baixo. Joaquim Pereira Caneira . Aumentar progressivamente os graus de flexão (cerca de10º graus por dia). Associar à flexão/extensão do joelho os seguintes movimentos: Durante o período em que o doente está posicionado.20 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu Iniciar mobilizações activas de flexão/extensão do joelho: Retirar a almofada e incentivar o doente a realizar mobilizações activas de flexão/extensão do joelho (arrastar o calcanhar sobre o colchão até aos 30 graus de flexão e extensão de 0 graus. incentivá-lo a realizar a extensão do joelho (levantar o calcanhar do colchão). com a almofada sob o joelho. na postura passiva. No período em que o doente está com o joelho em extensão.

flexão plantar. Movimentos de inversão e de eversão Joaquim Pereira Caneira . incentivá-lo a realizar a dorsi-flexão.21 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu No período em que o doente está com o joelho em extensão. Movimentos de dorsi-flexão e de flexão plantar No período em que o doente está com o joelho em extensão. incentivá-lo a realizar a inversão e eversão.

durante um período por ele tolerado. Joaquim Pereira Caneira .º dia pós-operatório.4 – 1.2.º dia de levante se o doente apresentar estabilidade dos seus parâmetros vitais. 5.º dia do levante o doente deve ficar comodamente sentado numa cadeira. A preparação do levante deve rodear-se de todos os cuidados gerais preconizados para os levantes do leito. No 1.º ou 4.º Levante da cama O levante poderá realizar-se ao 3.2.22 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu 5.5 – Deambulação com meios auxiliares da marcha A marcha poderá ser iniciada no 1.

com contacto (assenta o pé do membro operado no chão mas não faz carga). A marcha a três pontos realiza-se da seguinte forma: Avançam. as duas muletas/canadianas ou o andarilho em simultâneo com a perna operada e. A partir deste período inicia carga progressiva (aumento gradual do peso corporal sobre o membro operado). em primeiro lugar. preconizando-se que o doente realize marcha com carga total e sem meios auxiliares a partir das 10 semana.23 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu A marcha deve realizar-se a três pontos. depois a perna não operada. Joaquim Pereira Caneira . A marcha com contacto (sem carga no membro operado) deve realizar-se num período de 6 a 8 semanas.

24 Escola Superior de Saúde Jean Piaget/Viseu Joaquim Pereira Caneira .

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