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TCC Cuidado Ao Cuidador

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PSICOCARE

CENTRO DE PSICOLOGIA CLÍNICO HOSPITALAR

A IMPORTÂNCIA DO ATENDIMENTO PSICOTERÁPICO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DO MEIO HOSPITALAR

Reinaldo Renzi

São Paulo

2010

PSICOCARE

A IMPORTÂNCIA DO ATENDIMENTO PSICOTERÁPICO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DO MEIO HOSPITALAR
Orientadoras: Carina Pirró Alves Guimarães Patrícia Lebensold Mekler Fernanda Rezende

Monografia apresentada ao Hospital Sepaco para obtenção do certificado de conclusão de estágio em Psicologia Hospitalar

São Paulo

2010

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SUMÁRIO RESUMO ..........................................................................................................04 INTRODUÇÃO ..................................................................................................05 FUNDAMENTAÇÃO TEORICA ........................................................................05 JUSTIFICATIVA ................................................................................................07 OBJETIVO ........................................................................................................08 DISCUSSÃO: O SIGNIFICADO DO CUIDAR .............................................................08 REQUISITOS PARA O CUIDADO .......................................................12 A INTERFERÊNCIA NO CUIDADO AO PACIENTE ............................15 O CUIDADOR E A NORMALIDADE ....................................................17 OS MECANISMOS DE DEFESA NOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE 19 A SÍNDROME DE BURNOUT NOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE ....22 CARACTERÍSTICAS E CONSEQÜÊNCIAS DO BURNOUT ..............23 COMO PREVENIR A SAÚDE MENTAL DO CUIDADOR ....................24 O ADOECER DO MÉDICO E AS SUAS RELAÇÕES COM A PROFISSÃO ........................................................................................25 A ADAPTAÇÃO AO ESTRESSE DA TAREFA MÉDICA .....................26 A VULNERABILIDADE PSICOLÓGICA DO MÉDICO .........................27 MEDIDAS PREVENTIVAS ...................................................................30 GRUPOS BALINT ................................................................................31 CONCLUSÃO ...................................................................................................33 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................34

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RESUMO: O presente trabalho visa discorrer sobre a importância do atendimento psicoterápico aos funcionários que lidam com pacientes internados no meio hospitalar, verificando os sentimentos experienciados por estes pela contínua convivência com o sofrimento e com a morte, bem como medidas preventivas que possam auxiliar a lidar com esta rotina de forma psiquicamente mais adequada. Trata da constatação teórica, por meio dos estudos do material aqui citado, do que pode ser percebido na prática observada, personificada através da experiência subjetiva enquanto estagiário de Psicologia no Hospital SEPACO.

PALAVRAS-CHAVE: cuidadores, psicoterapia, ambiente hospitalar, saúde mental.

ABSTRAT: This paper aims to discuss the importance of psychotherapy to professionals who deal with patients admitted to the hospital, checking the feelings experienced by those living with the continuing suffering and death, as well as preventive measures that could help cope with this routine so mentally fit. Deals with the theoretical finding, by means of studies of the material here quoted, than can be realized in practice observed, personified by the subjective experience as an intern at the Hospital of Psychology SEPACO.

KEYWORDS: caregivers, psychotherapy, hospital, mental health.

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INTRODUÇÃO

Este artigo objetiva discutir e mostrar o quanto é importante cuidar da saúde psíquica daqueles que têm a função de cuidar de pacientes internados.

Parte-se do pressuposto que para cuidar do outro é necessário cuidar de si, ou seja, para alguém cuidar do outro e conduzi-lo, primeiramente necessita demonstrar que pode conduzir-se. Somente aquele que cuida de modo adequado de si mesmo, encontra-se em condições de relacionar-se e de conduzir-se adequadamente nas relações interpessoais. Para que se consiga ser de fato um cuidador eficiente, é preciso que, num estágio anterior, o indivíduo se reconheça e se trate enquanto ser humano, com suas subjetividades e necessidades pessoais, iguais, ou muitas vezes até maiores, que as daquele de quem se está cuidando.

Bonato (1994) observa que:

“os profissionais da saúde procuram promover a cura, a promessa de uma vida com saúde para o paciente. No entanto, não são beneficiados por esse processo no que toca a sua própria saúde. (...) Assim, torna-se difícil que um trabalhador da saúde esteja em verdadeira sintonia com as necessidades do paciente, caso ele não tenha atingido a fase de reconhecimento do seu eu”.

Desta forma, observa-se que o hospital oferecer a seus profissionais um atendimento em que a subjetividade é valorizada, bem como um espaço para reflexão, é considerar o sofrimento psíquico do funcionário legítimo e passível de tratamento.

FUNDAMENTAÇÃO TEORICA

Para se obter maior relevância teórica, se fez importante recorrer a diversas fontes bibliográficas sem delimitações quanto ao tipo específico de cuidadores por uma necessidade mais expressiva de dados de pesquisa, já
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que a intenção do estudo atual é a de fazer uma releitura do que já foi pesquisado.

Apesar dos ambientes e situações adversos, todas as referências bibliográficas têm como parâmetro central os dilemas psicofísicos de quem se propõe a cuidar do outro.

Ainda assim, outras tantas referências repetiram a experiência tendo como palco o ambiente hospitalar, de forma que essas tratam não só dos aspectos de nosso interesse para este estudo quanto à dinâmica psíquica do cuidador, mas trazendo também as mesmas condições em relação ao meio em que ele está inserido.

Torna-se de suma importância tal esclarecimento, visto que, apesar de poder ser observada a mesma dinâmica de quem presta cuidados, seja este um familiar em sua residência, ou um professor lidando com alunos portadores de necessidades especiais, ou mesmo uma clínica de recuperação de dependentes químicos, ainda assim, deve ser levada em consideração a dinâmica do ambiente em que o cuidador está inserido.

Assim, observando o aspecto organizacional, é de suma valia para este estudo as referências bibliográficas que repetem o ambiente focado, podendo ser englobada com maior assertiva a dinâmica biopsicossocial do cuidador.

O foco deste estudo dirigiu-se aos profissionais de saúde inseridos no meio hospitalar, pois este é considerado pela Organização Internacional do Trabalho (OIT), um dos trabalhos mais desgastantes. Os profissionais da saúde estão expostos a riscos físicos, químicos e biológicos. Especialmente os enfermeiros comumente apresentam sintomas de estresse, por trabalharem em turnos, em vários empregos, em equipes com número de pessoal reduzido e ainda sofrendo pela falta de reconhecimento de sua profissão. Segundo Ferreira e Martino (2006) esses sintomas de estresse podem ser considerados

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um sinônimo de cansaço, dificuldade, frustração, ansiedade, desamparo e desmotivação.

Neste sentido, observa-se a necessidade do olhar do hospital também se voltar a um modelo alternativo ao do reprodutivo e mecânico, que o caracteriza. Abrir as portas aos profissionais de saúde para que eles possam voltar o olhar para si, representará uma oferta de instrumentos a esses indivíduos para que eles possam visualizar novas perspectivas a partir do cuidado de si.

JUSTIFICATIVA

A justificativa para a escolha deste assunto deve-se à suspeita fundada na observação e lógica, que os funcionários do meio hospitalar, por manter um prolongado tempo em contato com as angústias e dores alheias, em decorrência do acompanhamento diário, muitas vezes em dupla jornada, de pacientes internados com patologias diversificadas, estão no limiar, por vezes transposto, de serem acometidos por desordens psicológicas.

Na verdade, o cuidado com os cuidadores transcende a realidade Hospitalar. Deve-se estender a todos os lugares onde se encontram pessoas cuidando de outra, quer por razões profissionais como: a professora, o médico, a enfermeira, o sacerdote, o assistente social, o psicólogo, o terapeuta ocupacional, o fonoaudiólogo, quer por outras razões, impostas pela vida tais como: cuidar de uma pessoa portadora de alguma necessidade especial na família, de uma pessoa dependente, de um membro da família com um diagnóstico preservado, um paciente crônico de ordem física ou mental etc.

Porém, por uma questão de foco e delimitação, esta reflexão se limitará a discutir, apenas, a realidade dos cuidadores personificados através dos profissionais da área de saúde no contexto hospitalar.

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OBJETIVO

O objetivo deste artigo é demonstrar a necessidade de uma atenção focada no profissional de saúde como sujeito, dando voz a seu sofrimento, e demonstrar que o tratamento dirigido a esses profissionais repercute na sua saúde mental e na sua conduta pessoal e profissional.

A relevância teórica deste artigo é suscitar uma discussão de forma elaborada a respeito deste tema já que, dificilmente, se pergunta acerca da necessidade de se cuidar dos cuidadores de pessoas, prova disso, é a grande carência bibliográfica que ainda se verifica em torno do assunto.

A relevância prática consiste em oferecer às equipes de Psicologia Hospitalar, propostas interventivas com base neste trabalho de pesquisa bibliográfica direcionado a esse segmento, por observação de uma de suas instâncias, no caso, o Hospital SEPACO, mas com a possibilidade de ser experienciado em qualquer outro hospital, permitindo-se avaliar assim, esta lacuna a ser trabalhada.

DISCUSSÃO

O SIGNIFICADO DO CUIDAR

Segundo o dicionário Aurélio (2009), cuidar é: “ter cuidado, tratar de, assistir: cuidar das crianças. / Cogitar, imaginar, pensar, meditar: cuidar casos graves. / Julgar, supor: cuida ser uma pessoa importante. Ter cuidado; tratarse (da saúde etc.)”.

Foucault (1982) esboça a evolução da hermenêutica de si a partir da filosofia greco-romana dos dois primeiros séculos do Império Romano. Comenta que para os gregos da Antiguidade tardia o sujeito estava inserido no preceito epimeleisthai sautou, que significa “tomar conta de si”, “cuidado consigo”, “preocupar-se, cuidar-se de si”. Este é para os gregos um dos
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fundamentos da arte de viver da conduta de vida social e pessoal. Esta noção de cuidado de si perdeu sua força e tornou-se obscura para nós, na atualidade, mas nos textos gregos e romanos da Antiguidade a injunção adotada por Socrates “conhece-te a ti mesmo”, que era a filosofia dominante da época, vinculada ao oráculo de Delfos, sempre esteve associada ao princípio do cuidado de si, pois só assim torna-se possível a aplicação desta máxima.

Articulando esse pensamento com o trabalho junto aos cuidadores do hospital, evidencia-se que o cuidado de si e o conhecimento de si caminham juntos. Para que o sujeito esteja conectado à sua própria identidade precisa conhecer-se. No trabalho de autoconhecimento o sujeito passa a perceber tanto seus limites pessoais quanto os limites dos outros - com quem convive e/ou de quem cuida - ou seja, a partir deste reconhecimento de si, consegue olhar para o outro e reconhecê-lo em sua individualidade e torna-se possível perceber que o outro tem desejos e necessidades próprios. Esta percepção de si é organizadora para as emoções e condutas do indivíduo, tornando-se transformadora.

Bernardes e Guareschi (2004), evidenciam a transformação quando afirmam que

(...) ao estabelecer o cuidado de si e tomar a si mesmo como objeto, o trabalhador da saúde mental torna-se humanizado; torna-se cidadão quando se ocupa de si mesmo como humano, como cidadão, sendo esta uma condição indispensável para ‘reabilitar’ o usuário da instituição para a vida na esfera pública.

Não se trata de pensarmos ou falarmos sobre o cuidado como sendo um objeto concebido independente de nós. Mas o cuidado aqui é pensado e falado a partir do como é vivido e estruturado em nós. Isto significa afirmar que nós não temos cuidado, nós somos o cuidado. Neste prisma o cuidado possui uma dimensão ontológica que entra na constituição do ser humano. É um modo de ser singular do homem e da mulher. “Sem cuidado deixamos de ser humanos”, afirma Boff (1999).
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Heidegger (apud Boff 1999) mostra que realidades tão fundamentais como o querer e o desejar estão enraizadas no cuidado essencial. Para ele, somente a partir da dimensão do cuidado elas emergem como realizações do humano. O cuidado é uma constituição ontológica sempre subjacente a tudo o que o ser humano empreende, projeta e faz. O cuidado subministra, preliminarmente, o solo em que se move toda a interpretação do ser humano.

Ainda segundo o autor, por “constituição ontológica”, Heidegger entende aquilo que entra na definição essencial do ser humano e estrutura a sua prática. Quando fala do cuidado como o solo em que se move toda a interpretação do ser humano, ele está sinalizando que o cuidado é o fundamento para qualquer interpretação do ser humano. Se não nos basearmos no cuidado, não conseguiremos compreender o ser humano.

O estudo etimológico feito por Boff(1999) traz duas raízes que originam o cuidado. Vindo a primeira do latim “cura”, como um sinônimo erudito de cuidado. Em sua forma mais antiga, cura em latim se escrevia coera e era usada num contexto de relações de amor ou amizade. Expressava atitude de cuidado, de desvelo, de preocupação e de inquietação pela pessoa amada ou por um objeto de estimação.

Para a segunda ramificação de sua origem, Boff(1999) esclarece que o cuidado deriva de cogitare-cogitatus. O sentido de cogitare-cogitatus é o mesmo de cura: cogitar pensar, colocar atenção, mostrar interesse, revelar uma atitude de desvelo e de preocupação. “O cuidado surge quando a existência de alguém tem importância para mim. Passo, então, a dedicar-me a ele, dispondo-me a participar de seu destino, de suas buscas, de seus sofrimentos e de seus sucessos. Enfim, de sua vida”.

Conclui Boff (1999), que por sua natureza, o ato de cuidar inclui duas significações básicas, inteiramente ligadas entre si. A primeira é a atitude de desvelo, de solicitude e de atenção para com o outro. A segunda, de

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preocupação e de inquietação, porque a pessoa que tem cuidado se sente envolvida e afetivamente ligada à outra.

O grande poeta latino Horácio - 65 A. C (apud Boff1999), já havia observado que: “o cuidado é o permanente companheiro do ser humano”, ou seja, o cuidado sempre acompanha o ser humano porque este nunca deixará de amar e de se desvelar por alguém, nem deixará de se preocupar e se inquietar pela pessoa amada. O seu limite seria a indiferença: morte do amor e do cuidado.

Do ponto de vista existencial, podemos concluir que o cuidado se acha a priori, antes de toda atitude e situação do ser humano, isto é, o cuidado encontra-se na raiz primeira do ser humano, antes que ele faça qualquer coisa e, se fizer, ela sempre vem acompanhada de cuidado.

O cuidado é mais do que um ato singular, ou uma virtude ao lado de outras. É um modo de ser, isto é, a forma como a pessoa humana se estrutura e se realiza no mundo com os outros.

Vale ressaltar que o ser no mundo expresso aqui, não significa apenas uma determinação geográfica como o simples fato de fazer parte da natureza, mas, significa existir e co-existir, estar presente, navegar pela realidade e relacionar-se com todas as coisas do mundo.

Há algo nos seres humanos que não se encontra nas máquinas: o sentimento, a capacidade de emocionar-se, de envolver-se, de afetar e de sentir-se afetado.

CAMPOS (2007), apoiado em Winnicott, afirma que a dialética "depender do outro, para ser eu mesmo" se apresenta desde o início da vida. Um bebê não sobrevive sem os cuidados maternos ou de um cuidador que se disponha a cuidar. "Porque desejo ser, desejo o outro. Preciso do outro, porque desejo ser. A mola mestra das transformações que ocorrerão por
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diante é o desejo de cuidar-ser-cuidado, que tem no centro o ser, a vida, aquela vida, daquela pessoa."

O cuidado é, na verdade, o suporte real da criatividade, da liberdade e da inteligência. No cuidado se encontra o que o homem tem de mais fundamental. Quer dizer, no cuidado identificamos os princípios, os valores e as atitudes que fazem da vida um bem-viver e das ações um retroagir.

REQUISITOS PARA O CUIDADO

Em relação ao funcionamento psíquico dos cuidadores, Remen (1993) faz a seguinte observação:

"Eles se importam, mas se defendem contra a dor de se importar. Não nos surpreende que os profissionais para quem a doença e até a morte se tornaram parte da vida cotidiana busquem proteção para não sentir nem partilhar o sofrimento, medo raiva ou até solidão dos outros. O estresse emocional dessas pessoas é enorme e, como estratégia, a classificação representa um esforço inconsciente para adquirir imunidade contra a dor e o sofrimento. Infelizmente, essa proteção também impede que os profissionais da saúde percebam a unicidade do paciente. Precisamos buscar outras maneiras de o profissional estar presente, em ser derrotado pelo sofrimento e pela tragédia que o cercam."

É sabido que o processo de cuidar de pessoas, inevitavelmente, proporciona sofrimentos, sentimentos de alegria, tristeza, impotência, perdas, dor, rejeições e angústia naqueles que são responsáveis pelo cuidar, principalmente, quando aqueles a serem cuidados, encontram-se de alguma forma em situações de vulnerabilidade e, de algum modo, apresentam resistências e rejeições a pessoa de seus cuidadores.

Em geral, os cuidadores são vistos pelo outro como portadores de uma macro homeostase psicológica e física, detentores de soluções prontas e

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acabadas para responder a todos os desafios e dificuldades decorrentes do exercício de suas funções.

É correto afirmar que cuidar é ter cuidado e ter cuidado demanda uma série de outras questões, tais como: atenção, preocupação, cautela, responsabilidades, cuidada. inquietações, deliberações, prudência, previsão, criatividade, atitude de escuta e conhecimento acerca da pessoa a ser

Rúbio (1993) coloca que para que o cuidador consiga conviver e administrar bem todas essas demandas decorrentes do ato de cuidar, ele necessita de vários elementos, que esse autor nomeou como: independência interior, abertura à realidade, abertura confiante e capacidade de vivenciar encontros realmente humanos.

Independência interior

A independência interior consiste na fidelidade a si mesmo, aceitando ser diferente dos outros. Sem essa clareza, o cuidador não evoluirá para ser realmente dono da própria vida, para saber escolher com alguma liberdade, assumindo com liberdade e flexibilidade, as conseqüências da opção feita. É claro que esta autonomia ou dependência interna não tem nada a ver com orgulho, arrogância ou desprezo pelos outros, mas consiste na superação dos vínculos de dependência e confluência, sendo capaz de distinguir o que é de fato seu e o que pertence, essencialmente, no nível da subjetividade da pessoa que está sendo cuidada.

Quando o cuidador sabe ser ele mesmo, fiel ao seu modo próprio e flexível de ser, ele se relaciona com os outros de maneira dialógica, enriquecedora, sem deixar de ser ele mesmo. E quanto mais a pessoa do cuidador se abre aos outros no diálogo, no acolhimento, na amizade e no amor, mais é fiel a sua própria “vocação” pessoal e mais desenvolve sua liberdade e autonomia.
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Abertura à realidade

Segundo Rúbio (1993), a maturidade afetiva é impossível sem a sabedoria e a docilidade resultantes da abertura à realidade, abertura que implica um verdadeiro programa de vida, exigente e libertador.

Diz-se que é exigente porque é necessário um esforço contínuo por parte da pessoa do cuidador para conhecer o outro e se conhecer melhor, para penetrar nas profundidades do próprio eu, para captar um pouco mais a própria verdade.

É libertador porque se trata de uma abertura libertadora, só na aceitação da própria verdade é possível harmonizar os impulsos, desejos, tendências, sentimentos e pensamentos em direção a uma personalidade amadurecida.

É claro que o conhecimento de si próprio pode ser duro, amargo, decepcionante, mas, é indispensável para que o cuidador viva uma existência autêntica, cresça na experiência da liberdade e desenvolva o equilíbrio interior.

A abertura à realidade de si próprio não comporta, apenas, um encontro com os aspectos negativos ou destrutivos da personalidade. Abrange, também, a percepção luminosa da própria riqueza interior, muitas vezes, desconhecida e inexplorada, riqueza de potencialidades e de qualidades pouco ou nada desenvolvidas, riqueza da vitalidade interior que aguarda, pacientemente, o momento de se manifestar de uma ou outra maneira para a própria pessoa e para os outros.

A abertura à realidade que é o outro leva o cuidador a experimentar interesse pelo que o outro geralmente sente ou pensa.

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Abertura confiante

Rúbio (1993), pontua que a abertura à realidade do outro supõe respeito e aceitação à alteridade, confiança nas potencialidades do outro e nas suas próprias potencialidades.

Capacidade de vivenciar encontros realmente humanos

Consiste na capacidade que o cuidador deve ter de olhar o outro de maneira humana e, ao mesmo tempo, permitir que a outra pessoa o veja humanamente. Significa, ainda, falar e escutar humanamente, não uma palavra meramente funcional, mas reveladora da própria identidade pessoal. Significa aceitar ajuda do outro e, também, oferecer ajuda. Assumir livremente a relação com o outro como um enriquecimento mútuo e não como uma lei imposta de fora ou, então, como um castigo ou prova. Enfim, trata-se de uma relação vivida na liberdade, sem conquista nem escravidão.

A INTERFERÊNCIA NO CUIDADO AO PACIENTE

O trabalho em saúde impõe aos profissionais da área uma rotina carregada de alto grau de tensão que envolve toda a equipe. Inúmeras pessoas transitando e conversando, sons agudos, intermitentes e variados, queixas constantes, ansiedade, tristeza, dor, morte e longas jornadas de trabalho constituem o cotidiano da maioria desses profissionais de saúde.

Baseado nesse contexto, Remen (1993) oportunamente faz a seguinte comparação:

Um profissional de saúde é uma pessoa que sofreu profundas modificações como resultado de treinamento especializado, do conhecimento e da experiência; são pessoas diariamente expostas à dor, à doença e à morte, para quem essas experiências não são mais conceitos abstratos, mas sim, realidades comuns. De muitas

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maneiras, é como estar sentado na poltrona da primeira fila no teatro da vida, uma oportunidade inigualável para adquirir um profundo conhecimento e maior compreensão da natureza humana”.

O ritmo frenético do cuidado ao outro, essa produção de cuidados, faz com que o cuidador, por ironia do destino se descuide de suas necessidades. A auto negligência de alguns cuidadores pode ser notada através de seu adoecimento e suas necessidades são apresentadas de forma irrefutável, o afastamento do cuidado ao outro por impossibilidade pessoal torna-se visível.

E o cuidador obrigado a pensar sobre si próprio e sua condição falível passa a se questionar, seu corpo adoecido, sua mente, antes ocupada com as demandas do outro se volta rapidamente o olhar a si próprio e sua dor até então tocada apenas por identificação com o outro, faz lembrar todos seus sentidos e agora também o real.

Torna-se assim, imprescindível o cuidado ao cuidador, pois este tem em suas mãos o cuidado do seu semelhante. Essa é uma grande responsabilidade e diante dela os profissionais se posicionam de diferentes maneiras. Ao negar a possibilidade de falhar, sentindo-se onipotente e infalível, o profissional diminui sua atenção para com o paciente e o coloca numa posição de menos importância, de menos valia. Esse quadro reflete a falta de cuidados para com a vida humana, seja do paciente ou do cuidador e ao descuidar do outro, o profissional também estará negligenciando a si mesmo.

Aspectos importantes permeiam o trabalho num contexto hospitalar. A difícil tarefa de constantemente lidar com o lado mortal do ser humano se une à incumbência de cuidar e salvar vidas. Para que o cuidador esteja preparado para lidar com tais aspectos, é necessário que ele reflita sobre si mesmo, seus limites e potencialidades e constantemente ressignifique seu papel de cuidador.

A situação de trabalho no meio hospitalar suscita sentimentos muito fortes e contraditórios nos profissionais da enfermagem: piedade, compaixão e

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amor; culpa e ansiedade; ódio e ressentimento contra os pacientes que fazem emergir esses sentimentos fortes; inveja do cuidado oferecido ao paciente.

Os pacientes e seus parentes nutrem sentimentos complexos em relação ao hospital, que são expressos particularmente e mais diretamente aos funcionários da enfermagem e que, freqüentemente, os deixam confusos e angustiados. No geral, os pacientes e seus parentes demonstram apreço, gratidão, afeição, respeito; uma comovente crença de que o hospital funciona; solidariedade e preocupação para com esses profissionais em seu difícil trabalho.

Alguns pacientes freqüentemente se ressentem de sua dependência; comumente aceitam de má vontade a disciplina imposta pelo tratamento e pela rotina hospitalar; podem invejar os cuidadores pela sua saúde e competência e, muitas vezes se tornam exigentes, possessivos e ciumentos.

Este breve retrato psicodinâmico da tarefa profissional da enfermagem com pacientes hospitalizados pode ser aplicado, em graus variados, ao conjunto dos profissionais que compõem a equipe de saúde: fisioterapeutas, médicos, fonoaudiólogos, psicólogos, entre outros que, desde a chegada do paciente ao hospital até sua alta, têm contato com esses e/ou seus familiares e suas angústias.

O CUIDADOR E A NORMALIDADE

Para descrever sobre “saúde mental” devem ser considerados alguns pontos fundamentais no que diz respeito ao que é ter uma saúde mental normal no âmbito hospitalar. A necessidade de ter claro certos parâmetros torna-se essencial, uma vez que se pode considerar o individuo que não demonstre que esteja fragilizado psiquicamente como sendo normal pelo seu distanciamento de si mesmo e do outro. Quanto a esta aparente normalidade, Joyce McDougall (1983) descreve:

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“Seria mais exato afirmarmos que o caracterial do tipo normal criou para si uma carapaça que o protege contra toda e qualquer manifestação de seus conflitos neuróticos e psicóticos“.

Esta aparente normalidade não consegue transpor o cotidiano do cuidador sem consequências diversas seja no campo da afetividade, da subjetividade ou da somatização, seja a curto ou a longo prazo. Diante de tal quadro, pode-se observar a necessidade de tratamento psicoterápico, como forma de resgatar a si mesmo em sua dor, e curar suas feriadas abertas ao longo de suas questões subjetivas, comuns em todo ser humano, mas que sofre a identificação recorrente no contato com o sofrimento do outro.

Neste momento se torna imprescindível o papel do psicoterapeuta que através de suas técnicas permite que seja possível resgatar as relações do cuidador com a instituição hospitalar, com os cuidados ao paciente e principalmente consigo mesmo em sua subjetividade e na elaboração de suas questões que o levaram ao sofrimento psicológico.

Observando a relação do “eu com o outro” Joyce McDougall (1983) explica assim a importância da psicoterapia:

“O objetivo de uma análise é o de nos fazer descobrir tudo aquilo que sempre tentamos ignorar, de nos fazer enfrentar tudo o que existe de doloroso e de mais escandaloso no fundo de nós mesmos – não apenas os desejos sexuais proibidos, mas também nossa avidez por tudo o que não possuímos nossa avareza insuspeitada, nosso narcisismo infantil, nossa agressividade assassina, em resumo de nos revelar não apenas que ‘eu é um outro’.”

Torna-se importante no ambiente hospitalar não apenas identificar o cuidador que procura o serviço de psicologia como sendo o sujeito doente, mas acima disso como quem esta elaborando certas questões que se referem ao sofrimento humano, lhe atingindo de maneira que esta elaboração não está sendo satisfatória, não lhe permitindo assim exercer com qualidade suas funções dentro do contexto de sua profissão.
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É necessário também observar os casos dos indivíduos que apresentam qualquer sofrimento diante do paciente, ao tempo que, em relação às suas próprias questões subjetivas, se vêm envolvidos em uma normalidade extrema a ponto de ignorar seu próprio sofrimento pessoal. Agem assim em detrimento da dor de quem eles identificam como maiores necessitados. Sofrem pela dor do outro, e a utilizam como parâmetro para ignorar suas próprias questões, reduzindo-as a segundo plano, e se não tratadas devidamente, cedo ou tarde eclodirão de forma emergencial, e por vezes, causando danos psíquicos e/ou somáticos com seqüelas irreparáveis.

OS MECANISMOS DE DEFESA NOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

As defesas comuns que buscam isolar as angústias são sistematizadas na ação social dos profissionais do meio hospitalar da seguinte forma:

Fragmentação da relação profissional-paciente – a evitação de uma relação mais íntima;

Despersonalização e negação da importância do indivíduo – as camisolas dos doentes e os uniformes de cada profissional indiferenciam e despersonalizam o indivíduo evitando a afetividade;

Distanciamento e negação de sentimentos;

Rotinas e condutas padronizadas – reduzem a necessidade de se tomar decisões;

Verificações, contraverificações e consultas ao outro profissional/colega – reduzindo o peso da responsabilidade individual através da fragmentação das tarefas.

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Pitta (1996) identifica que há outro modo de identificar e classificar estratégias defensivas dos trabalhadores de hospital:

“Cabe-nos então buscar decifrar estratégias individuais e coletivas que os trabalhadores de saúde lançam mão, cotidianamente, para cumprir suas tarefas enfrentando uma situação de trabalho que suscita sentimentos tão fortes e contraditórios quanto piedade, compaixão, amor, culpa e ansiedade, ódio, ressentimento, inveja.”

Segundo o autor, em estudos de psicopatologia do trabalho, verificou-se, empiricamente, três estratégias dos trabalhadores se relacionarem com o seu trabalho:

A primeira seria a evitação, rechaço, em que o indivíduo, ao não tolerar a intensa mobilização interna que o lidar com o doente suscita, faz todas as manobras para não tomar contato com seus doentes: chama-os por números, por categorias nosológicas, atende-os de portas abertas, estimulando-os a sair, ou melhor, a sequer entrar em contato consigo. Reage como uma parede à qualquer solicitação do doente, humilhandoo, coisificando-o, bestilizando-o. Infelizmente é um comportamento encontrado, particularmente entre os que não ficam na profissão, sendo alvo fácil para que "autoridades" os elejam como os responsáveis únicos pelo não funcionamento do sistema.

Um segundo grupo pode viver um "envolvimento apaixonado" com seus doentes, misturando-se com os mesmos, identificando-se, projetandose. Neste grupo se encontram os trabalhadores mais novos e menos experientes, ou outras pessoas mais sensíveis, com defesas menos estruturadas, que costumam apresentar sintomas, ou mesmo adoecer somática ou psiquicamente como modo de reagir à mobilização que o outro, doente, impõe.

Existe ainda uma terceira via, a mais econômica para trabalhadores, doentes e organizações, na qual o trabalhador vai procurar fazer tudo do
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melhor modo para que este comportamento gere um reconhecimento externo, que, uma vez devolvido ao seu agente, se transforme num ciclo nutridor para que a "boa prática" se institua como algo capaz de produzir novos reconhecimentos.”

Este último grupo citados pelo autor, demonstra que a chamada "vocação" pode ser interpretada como a sublimação das dificuldades encontradas no trabalho junto ao doente, sendo essa uma forma de lidar com pulsões instintivas, transformando-as em atos e atividades socialmente reconhecidas, possibilitando desta maneira, a repressão das angústias e desejos comuns identificáveis.

A respeito desta íntima ligação subjetiva do cuidador com o paciente, Menzies (1970) diz que:

“A ansiedade e a culpa são estimuladas quando o enfermeiro no exercício profissional falha no uso de sua plena capacidade a serviço de outras pessoas necessitadas. As enfermeiras acham as limitações de seu desempenho muito frustradoras. Elas freqüentemente sentem uma dolorosa sensação suas tarefas de fracasso e quando executaram culpa e rigorosamente prescritas expressam

preocupação em relação a incidentes nos quais elas seguiram as instruções ao pé da letra, mas, ao fazê-lo, praticaram o que elas consideram má enfermagem".

Assim, a sociedade se apropria das demandas psíquicas dos que cuidavam para responder às demandas sociais e institucionais, minimizando a necessidade primordial de cuidar, substituída por funções técnicas que não substituem psiquicamente o cuidado ao doente, e sim apenas o tangenciam, determinam um desvio primordial do papel do enfermeiro.

O afastamento provocado pela necessidade de padronizar resulta na quebra do contrato simbólico inicial (preciso ser cuidado - posso cuidar) estabelecido no momento da admissão entre o enfermeiro e o paciente,

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promovendo a cisão de fantasias e gerando conflitos. Ambos experienciam sentimentos de traição, injustiça e abandono, conferindo maior sofrimento e induzindo à elaboração mútua de mecanismos de defesa.

Frente a essa situação, observa-se, portanto que as funções instituídas funcionam como mecanismos de defesa para as angústias persecutórias e depressivas, enquanto que a resistência às mudanças sociais acontece pela ameaça que é provocada por ela própria nas defesas socialmente incutidas contra ansiedades profundas e intensas.

Menzies (1970) conclui diante de tal situação que:

"O serviço de enfermagem cujo trabalho estimula tais ansiedades primitivas e intensas, iria antecipar a mudança com uma ansiedade excepcionalmente severa. A fim de fugir dessa ansiedade, o serviço tenta fugir da mudança na medida do possível, poderíamos dizer que a qualquer preço, e tende a agarrar-se àquilo que é conhecido mesmo quando o conhecido evidentemente cessou de ser apropriado ou importante. As mudanças tendem a ser iniciadas somente quando se chega à crise".

A SÍNDROME DE BURNOUT NOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

A síndrome de burnout é muito comum em profissionais da área de saúde, e tem como principais sintomas sentimentos de frustração, frieza e indiferença em relação ás necessidades e ao sofrimento dos pacientes.

Mário Teixeira (2007) define a importância dessa síndrome com as seguintes palavras:

“O burnout, expressão inglesa para designar aquilo que deixou de funcionar por exaustão de energia, constitui atualmente um dos grandes problemas psicossociais, despertando interesse e preocupação por parte da comunidade científica e das empresas, devido à severidade das suas conseqüências, quer ao nível individual, 22

quer ao nível organizacional. De fato, o burnout sendo um estado de esgotamento, decepção e perda do interesse pelo trabalho, produz sofrimento no indivíduo e tem conseqüências sobre o seu estado de saúde e o seu desempenho, pois passam a existir alterações pessoais e organizacionais.”

O desencadeamento da síndrome esta intimamente ligada à interação de características individuais do profissional somadas ao ambiente de trabalho tendo como conseqüências a exaustão emocional, despersonalização e falta de realização pessoal.

Em seu artigo, Mário Teixeira (2007) relata que “a exaustão emocional refere-se à falta de recursos emocionais e ao sentimento de que nada se tem para oferecer à outra pessoa.

A despersonalização é o desenvolvimento de sentimentos e atitudes negativas, indiferentes e cínicas em relação às pessoas que entram em contato direto com o profissional. Finalmente, a falta de realização pessoal é a tendência para avaliar o próprio trabalho de forma negativa: os afetados recriminam-se por não alcançarem os objetivos propostos, com vivências de insuficiência pessoal e baixa auto-estima profissional.

CARACTERÍSTICAS E CONSEQÜÊNCIAS DO BURNOUT

Entre outros sintomas comuns dessa psicopatologia podem ser citados: distanciamento emocional, sentimentos de solidão, alienação, impotência, onipotência, ansiedade, cinismo, apatia, hostilidade, agressividade, mudanças bruscas de humor, irritabilidade e problemas somáticos como alterações cardiovasculares, respiratórias, imunológicas, sexuais, musculares, digestivas e do sistema nervoso.

Ao nível organizacional, registram-se uma deterioração da qualidade dos cuidados, diminuição da satisfação, elevação significativa do numero de faltas e atestados, aumento dos conflitos interpessoais entre colegas e supervisores
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e, portanto, uma diminuição da qualidade no cuidado ao paciente incitando inclusive risco de erros onde estes têm consequências profundas, e mesmo podem significar uma vida.

Em seu estudo sobre o Burnout, Mário Teixeira (2007) relata que os primeiros estudos que investigaram o burnout em enfermeiros mostraram que a síndrome estava positivamente correlacionada com a quantidade de tempo que os enfermeiros passam com os doentes, com a intensidade das exigências emocionais destes e com o cuidar de doentes com mau prognóstico.

Porém, os estudos mais recentes demonstram que esta síndrome está mais intimamente associada a fatores relacionados com o trabalho hospitalar, tais como sobrecarga laboral, baixo nível de suporte, conflitos interpessoais, contato com a morte e preparação inadequada.

E, diante de tais fatos, o autor conclui que por esse motivo, se faz importante desenvolver estratégias de prevenção e tratamento junto ao profissional que está inserido no meio hospitalar.

COMO PREVENIR A SAÚDE MENTAL DO CUIDADOR

Segundo Gil-Monte (2003):

“As estratégias de prevenção e tratamento do burnout podem ser agrupadas em três categorias: individuais, grupais e organizacionais.”

Destrinchando cada uma destas categorias, o autor esclarece:

Como estratégia individual é importante que o cuidador desenvolva estratégias eficazes quanto à formação em resolução de problemas, assertividade, e gestão do tempo.

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As estratégias grupais consistem em buscar o apoio dos colegas e supervisores para que o individuo possa ter uma rede de amparo social em suas demandas. Deste modo, os indivíduos melhoram as suas capacidades, obtêm novas informações e apoio emocional.

Finalmente, desenvolvimento

as de

estratégias medidas de

organizacionais, prevenção para

consideradas melhorar o

muito clima

importantes já que o problema está no contexto laboral, consistem no organizacional, tais como programas de socialização para prevenir o choque com a realidade e implantação de sistemas de avaliação que concedam aos profissionais um papel ativo e de participação nas decisões laborais.

Com relação á instituição, junto aos profissionais de saúde, devem ser observadas medidas como: evitar o excesso de horas extras, proporcionar condições de trabalho atrativas e gratificantes, modificar os métodos de prestação de cuidados, reconhecer a necessidade de educação permanente, investir no aperfeiçoamento profissional e dar suporte social às equipas, podem contribuir para a prevenção do burnout.

É fundamental a participação do psicólogo nos aspectos acima citados, seja através da psicoterapia individual, de grupo, ou mesmo com sua visão organizacional humanizada, também ocupando um importante papel mediador entre o indivíduo, o grupo e a instituição.

O ADOECER DO MÉDICO E AS SUAS RELAÇÕES COM A PROFISSÃO

Algumas das características inerentes à tarefa médica definem um ambiente profissional formado pelos intensos estímulos emocionais que acompanham o adoecer:

O contato íntimo e freqüente com a dor e o sofrimento;

Lidar com a intimidade corporal e emocional;
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O atendimento de pacientes terminais;

Lidar com pacientes difíceis: queixosos, rebeldes e não aderentes ao tratamento, deprimidos; hostis, reivindicadores, auto-destrutivos, cronicamente

Lidar com as incertezas e limitações do conhecimento médico e do

sistema assistencial que se contrapõem às demandas e expectativas dos pacientes e familiares que desejam certezas e garantias.

A ADAPTAÇÃO AO ESTRESSE DA TAREFA MÉDICA

Como forma de neutralizar a carga estressora a que é submetido, o medico se utiliza de defesas que, em muitos casos, permeiam o desequilíbrio psíquico:

A construção de uma couraça impermeável às emoções e sentimentos resulta na "frieza" no contato de muitos médicos com seus pacientes;

Em função dos chamados e da agenda profissional, plantões freqüentes e visitas hospitalares em finais de semana e feriados, ocorre comumente um progressivo afastamento emocional da vida familiar;

Ocorre um isolamento social por parte do profissional que se afasta do mundo não médico;

É também comum o desejo fantasioso do médico de sentir-se necessário e insubstituível;

É observada a negação ou minimização das dificuldades, incertezas, limitações e complexidades da tarefa médica;

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A ironia e o humor negro que os médicos desenvolvem, revela, em realidade, uma incapacidade de lidar com as frustrações, tristezas e vicissitudes da tarefa profissional;

Percebe-se a ausência de um repertório de recursos mais amadurecido para lidar com os sentimentos de vulnerabilidade e impotência diante da vida;

Há uma atitude do profissional frente aos cuidados com a própria saúde em se auto-diagnosticar e se auto-medicar, bem como se transformar em médico da própria família, dos amigos e conhecidos;

Lhe é incutido algumas vezes uma fantasia de poder, como uma espécie de estado messiânico diante de sua profissão.

A VULNERABILIDADE PSICOLÓGICA DO MÉDICO

Uma alta prevalência de suicídio, depressão, uso de drogas, distúrbios conjugais e disfunções profissionais em médicos assim como altos índices de estresse e depressão em residentes tem sido apontados na literatura.

Muitas das características psicodinâmicas que conduzem as pessoas para a carreira médica também as predispõem para desordens emocionais, alcoolismo, abuso de drogas e doença mental. Estas características incluem compulsividade, rigidez, controle sobre as emoções, retardo de gratificações e formação de fantasias irrealistas sobre o futuro.

Estudos a respeito das motivações dos estudantes para a carreira médica sugerem que, para uma parcela dos estudantes, um dos componentes de sua opção profissional é uma tentativa de reparação de experiências emocionais infantis vinculadas a situações de impotência e/ou de abandono emocional.

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Segundo Johnson( ), os dois mecanismos básicos envolvidos nas motivações de alguns estudantes para a escolha da carreira médica seriam:

Dar aos outros aquilo que gostariam de ter dado (reparação da impotência);

Dar aos outros aquilo que gostariam de ter recebido (reparação do abandono emocional).

Pode levar ao desenvolvimento de algumas disfunções profissionais, tais como:

Relação simbiótica com os pacientes;

Aparente frieza ou afastamento emocional dos pacientes;

Negação das vulnerabilidades pessoais.

Uma das bases da escolha profissional é a vivência da angústia e impotência frente à morte; mecanismos de defesa ligados a angústias muito primitivas, medo da própria destruição, fragilidade e desamparo.

Nogueira-Martins (2003) relata os resultados de uma pesquisa clássica realizada por Vaillant e colaboradores publicada no ano de 1972:

“A infância de 47 médicos (homens) foi comparada à infância de 79 profissionais não-médicos (homens), socioeconomicamente pareados. Paralelamente, ao longo de 30 anos da vida adulta, o uso de drogas, a estabilidade no casamento, a busca de psicoterapia e os mecanismos utilizados pelos médicos para lidar com crises e conflitos foram comparados com o grupo controle (não-médicos). Os resultados revelaram que os médicos, especialmente aqueles que tinham prática clínica, apresentavam casamentos mais instáveis, usavam drogas e álcool de forma 28

abusiva e buscavam psicoterapia em proporção maior do que os controles.”

Como resultado foi observado que:

Somente os médicos com adaptações instáveis na infância e adolescência revelaram vulnerabilidade às solicitações da profissão.

Os mecanismos normalmente utilizados para lidar com as crises e conflitos da vida adulta, os médicos utilizavam, em uma proporção duas vezes superior à dos controles;

Os médicos apresentaram características de personalidade que são habitualmente relacionadas com aquelas encontradas em dependentes de drogas: dependência, pessimismo, passividade, insegurança e sentimentos de inferioridade;

A superproteção materna e/ou paterna é um dado estatisticamente significante entre os médicos;

As características de passividade e auto-agressão podem até ser benéficas para a clientela, porém, conduzem a uma pobre qualidade de vida do médico;

Alguns médicos trabalhavam muito como uma forma de fuga a convivência com casamentos infelizes.

Uma parcela da população médica - 8% a 10% - pertence a um grupo de risco em relação a distúrbios emocionais. Este grupo apresenta, portanto, uma maior vulnerabilidade psicológica.

MEDIDAS PREVENTIVAS

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A implantação de medidas profiláticas deve começar pelo reforço e real avaliação da dimensão psicológica na formação do estudante de Medicina.

A tarefa central, prática, de uma disciplina de Psicologia Médica, é propiciar ao estudante um espaço para entrar em contato com seus sentimentos e emoções, diante dos seres humanos que está começando a atender.

Nas

escolas

médicas,

o

discurso

enfatiza

os

deveres

e

responsabilidades e mantém um eloqüente silêncio sobre os direitos, prerrogativas e limitações do médico. Certos valores heróicos, veiculados pelo corpo docente e que estimulam fantasias irrealísticas nos estudantes de Medicina, merecem ser reavaliados.

É fundamental a criação de serviços de orientação psicopedagógica para os estudantes, assim como deve ser estimulada a organização de serviços de assistência psicológica e psiquiátrica aos alunos e profissionais da saúde.

A criação de equipes interdisciplinares e multiprofissionais nos serviços de saúde possibilita a troca de experiências, permitindo compartilhar as difíceis situações que se apresentam nas instituições médicas.

Uma valiosa medida profilática é o debate aberto e franco entre os médicos sobre as suas vulnerabilidades e limitações.

Toda

e

qualquer

medida

profilática

envolve

um

processo

de

conscientização com tentativa de modificação de atitudes. As resistências não são pequenas e com freqüência crescem ao longo desse processo.

GRUPOS BALINT

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Segundo Mário Teixeira (2007), no âmbito da formação como do exercício profissional, o Grupo de Reflexão sobre a Tarefa Assistencial merece destaque. Esse tipo de atividade é inspirado nos Grupos Balint.

Michael Balint, psicanalista de origem húngara, desenvolveu os seus trabalhos sobre a capacitação psicológica dos médicos na Clínica Tavistock em Londres a partir de 1945. Balint iniciou seus trabalhos a partir de pesquisas com grupos de assistentes sociais que atendiam famílias. Esta atividade foi posteriormente estendida para médicos clínicos visando compreender e administrar dificuldades que os profissionais encontravam em seu trabalho clínico.

Na época em que muitos médicos generalistas britânicos tinham que atender solicitações reiteradas de pacientes funcionais inscritos em suas listas, Balint passou a coordenar seminários semanais de discussão a respeito dos problemas psicológicos da prática médica. Habitualmente participavam dos seminários 14 médicos generalistas e uma taquigrafista que registrava o conteúdo das apresentações dos casos clínicos que eram atendidos pelos médicos.

Em relação ao comportamento do médico observado nessa pesquisa, Balint (1961) afirma:

"A maneira de falar do médico a respeito de seu paciente, com todas as falhas e inexatidões de seu relato, as omissões, os pensamentos secundários, as adições tardias e as correções, incluindo a seqüência na qual isso foi revelado, contam uma história - semelhante ao conteúdo de um sonho - familiar e facilmente inteligível para nós, analistas. Esta história é aquela, evidentemente, da implicação afetiva do médico, de sua contra transferência ".

Balint (1961), em sua obra, deu ênfase à "aliança terapêutica" que deve existir no vínculo profissional-paciente, como propulsora de um bom
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atendimento. Conforme esse autor, a técnica, por mais aprimorada que seja, tenderá a ser ou inócua ou alienante, se não for veiculada por uma boa relação profissional-paciente. Para que haja essa boa relação, é necessário que se dê atenção aos elementos que a compõem que são, ao mesmo tempo, racionais e irracionais, realísticos e irrealísticos, maduros e infantis, conscientes e inconscientes.

O objetivo dos Grupos Balint é que os médicos, com o auxílio de um coordenador da área de Saúde Mental, possam ter uma compreensão nova a respeito de seus pacientes e ampliar suas possibilidades terapêuticas. O trabalho se realiza em grupo, a partir de casos clínicos relatados pelos médicos. O coordenador oferece aos médicos uma possibilidade de submeterem seus casos problemáticos a seus pares, analisando as situações, propiciando discussões e mostrando interesse e sensibilidade pela realidade profissional do médico e por seu desenvolvimento profissional.

Grupos Balint um recurso pelo qual o médico passe a se interessar pelo mundo emocional do seu paciente e pelas repercussões que seu modo de vivêlo acarretam para o processo saúde-doença; como conseqüência, o médico passaria a interessar-se também por sua própria vida emocional e pela relação humana (em particular, pela relação médico-paciente).

O Grupo de Reflexão é uma técnica muito utilizada no ensino de Psicologia Médica, que pressupõe que as possibilidades de mudanças nas atitudes estão diretamente ligadas à intensidade das experiências emocionais vividas no decorrer do processo de ensino ou de trabalho. As experiências emocionais ligadas ao exercício profissional compartilhadas em um ambiente afetivo e acolhedor permitem um reasseguramento da identidade profissional através da detecção e enfrentamento dos conflitos. Com este modelo, se propõe a criação de uma instância reflexiva sobre o cotidiano da prática assistencial, com possibilidade de detecção de entraves e pautas estereotipadas de conduta no exercício profissional.

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O manejo técnico utilizado neste tipo de grupo consiste em que seu coordenador centralize a discussão no tema que, como um denominador comum, emerge da livre discussão que se estabelece a partir dos relatos das vivências clínicas.

CONCLUSÃO

Sem nenhuma pretensão de esgotar este interessante e necessário assunto, foi possível verificar nesta reflexão acerca do cuidado e do cuidador, que não é possível alguém ousar cuidar do outro se não cuidar de si mesmo. Cabe aqui, como reflexão, lembrar a célebre frase de Jesus Cristo: “Ama o teu próximo como a ti mesmo”.

Conclui-se que, cuidar do outro significa acima de tudo, reconhecê-lo na sua condição humana, atribuir-lhe importância e valor, viver e expressar carinho e ternura para com ele, preocupar-se com ele de maneira concreta, preocupação essa, que se traduz na decisão de fazer algo por ele, envolvendo-se na situação em que ele se encontra.

Para tanto, é preciso tratar as questões subjetivas do cuidador através de psicoterapia, tanto com função curativa quanto como forma profilática, permitindo assim, a este profissional a busca do equilíbrio necessário ao bem cuidar do outro.

Concorda-se com a afirmação de May (1978) quando diz: “o cuidado é o contrário da indiferença, do cinismo e da apatia tão freqüentes no mundo moderno”.

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