SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

RELATRIO DE ACIDENTE DO TRABALHO

N
Empregado:
Nome:

) SIM ( ) NO

Empresa:
Admisso:

Cargo

Idade :

Tempo Funo:

Data:

Turma:

Hora

( ) Normal ( )
Extra ( ) Folga

Horrio:

Data nascimento: ___/___/___

Data Comunicao AT:

___/___/___

D Outros
Data Alta:

Dias Perdidos:

Dias Debitados:

Classificao do Acidente: Fbrica:

___/___/___

Natureza da Leso:

Regio do Corpo:

( ) Com Afastamento ( ) Sim ( ) No

( ) Grave/Potencial
Onde:
( ) Sem Afastamento
( ) Fatal
Lado:

( )
( )

Tarefa Executada:

Objeto Causador:

Agente de Contato:

Direito

( )

Esquerdo

Ambos

Local do Acidente:

Descrio do Acidente :

Tipo do Acidente:

( )

mesmo nvel

( )

A Batida Contra

( )

B Atingido por

E Queda de nvel diferente

H Exposio

Se fatal, data da Morte:

___/___/___

( )

( )i

( )

Ataque ser vivo

( )

F Esforo Fsico

( )

( )

D Queda do

G Contato com

J Outros

Potencial de Gravidade:

( ) Baixo ( ) Mdio ( )
Alto

( )

C Prensagem entre

Probabilidade da ocorrncia do
evento:

( ) Baixa
Alta

( ) Mdia ( )

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Aes Contribuintes
Que aes causaram ou contriburam para o acidente?

( ) Operando sem treinamento/autorizao

( ) Falha em tornar seguro/imprudente
( ) Operou em velocidade insegura
( ) Alerta/sinalizao inadequadas
( ) Dispositivo de segurana desativado
( ) Usou equipamento defeituoso
( ) Usou equipamento/ferramenta errado

( ) Equipamento fora do estado de energia zero

( ) Pegou carona em equipamento perigo
( ) Em posio/postura insegura
( ) Desviou a ateno do trabalho
( ) Usou EPI inadequado
( ) Desviou do procedimento padro
( ) Outra ao insegura
( ) Ao insegura inexistente

O que causou ou influenciou as aes contribuintes acima?

( ) Desconhecia os riscos da tarefa

( ) No ateno aos riscos
( ) Desconhecia o mtodo seguro
( ) Nvel baixo de habilidade para tarefa
( ) Tentou ganhar ou poupar tempo
( ) Tentou evitar esforo extra
( ) Tentou evitar desconforto

( ) Influncia de emoes
( ) Influncia de fadiga
( ) Influncia de intoxicao/remdios
( ) Viso/Audio deficientes
( ) Influncia de doena
( ) Outros fatores pessoais
( ) Fatores Desconhecidos

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Condies Contribuintes
Que condies de ferramentas, equipamentos ou situaes do trabalho causaram ou contriburam
para o incidente?

( ) Dispositivo de segurana inadequado

( ) Roupas/ornamentos perigosos
( ) Sistema de alarme inadequado
( ) Riscos de incndio ou exploso
( ) Risco de movimento inesperado
( ) M arrumao e limpeza
( ) Risco de objetos protuberantes

( ) Pouco espao/congestionamento
( ) Armazenamento/arrumao perigosa
( ) Equipamentos/ferramentas defeituosos
( ) Condies atmosfricas
( ) Risco devido a iluminao/rudo
( ) Outras condies inseguras
( ) Condio de Insegura Inexistente

O que causou ou influenciou as condies contribuintes acima?

( ) Causado pelo empregado

( ) Causado por outro empregado
( ) Defeito pelo uso normal
( ) Defeito por abuso/uso errado
( ) Falha na inspeo de segurana
( ) Falha na arrumao/limpeza
( ) Falha de desenho/construo

( ) Contratado externo
( ) Falha da manuteno preventiva
( ) Prtica/rotina de compras
( ) Exposio deteriorao
( ) Aceitao de gerncia/superviso
( ) M Causa de outra origem
( ) Causa de origem desconhecida

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Que ao foi tomada (assinale com x) ou est planejada (assinale com P) para evitar repetio

( ) Definir EPI para tarefa

( ) Reparar/substituir equipamento
( ) Melhorar armazenamento/arrumao
( ) Melhorar desenho/construo
( ) Eliminar congestionamento
( ) Reinstruo dos empregados envolvidos
( ) Alerta aos empregados envolvidos
( ) Ao disciplinar p/ empregados envolvidos
( ) Instruo Previa. a outro que faa o trabalho
( ) Outra correo alm das acima

( ) Usar mat./suprimentos seguros

( ) Melhorar iluminao
( ) Melhorar ventilao
( ) Orientao obrigatria antes da tarefa
( ) Outra funo para o empregado
( ) Procedimento de inspeo melhorado
( ) Melhoria nos procedimentos de limpeza
( ) Ao para melhorar o cumprimento
( ) Instalar/Revisar Dispositivo de Segurana

Medidas Corretivas:

Responsvel:

Testemunhas:

1)_______________________________________________ RG:____________________

2)___________________________________________ RG:___________________

__________________________________________________________________
Assinatura do responsvel pela empresa prestadora de servios terceirizados.
Obs.:
______________________________________
Assinatura do Tcnico de Segurana
PARECER DA COMISSO DE INVESTIGAO:

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1. Onde voc estava no momento do acidente?;

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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. O que voc estava fazendo?

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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. O que voc viu ou ouviu?
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___________________________________________________________________________
4. Como estava o ambiente (clima, iluminao, rudo, etc.) no momento do acidente?;
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______________________________________________________________________________
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5. O que estava fazendo o trabalhador acidentado no momento do acidente?;

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6. Na sua opinio, o que causou o acidente?;
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Assinatura:_____________________________________________________________