Medicina, Ribeiro Preto, 36: 394-398, abr./dez.

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Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS ENDCRINAS, METABLICAS E NUTRICIONAIS Captulo VI

TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO

NUTRITIONAL THERAPEUTIC FOR THE CRITICALLY ILL PATIENTS

Jussara Fialho Ferreira Crtes1; Sandra Lcia Fernandes1; Isolda Prado de Negreiros Nogueira-Maduro2; Anibal Basile Filho3; Vivian M. M. Suen4; Jos Ernesto dos Santos4; Hlio Vannucchi4 & Jlio Srgio Marchini4.
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Mdica residente da Diviso de Nutrologia do Departamento de Clnica Mdica. 2Mdica nutrloga, Ps-graduanda. 3Docente da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia. 4Docentes da Diviso de Nutrologia do Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. CORRESPONDNCIA : Jussara Fialho Ferreira Crtes. Unidade Metablica. Diviso de Nutrologia. Departamento de Clnica Mdica. Av. Bandeirantes, 3900 5 andar. CEP 14049-900 Ribeiro Preto - SP. E-mail: jussffcortes@hotmail.com / jsmarchini@fmrp.usp.br

CORTES JFF; FERNANDES SL; NOGUEIRA-MADURO IPN; BASILE-FILHO A; SUEN VMM; SANTOS JE; VANNUCHI H & MARCHINI JS. Terapia nutricional no paciente criticamente enfermo. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 394-398, abr./dez.2003.

RESUMO - A Terapia Nutricional tem tido grande impacto na evoluo do paciente grave. Sua escolha e manuseio, no entanto, tm sido alvo de dvidas e erros freqentes, principalmente no paciente crtico. A escolha da terapia nutricional a ser realizada, bem como sua via de administrao deve levar em conta o quadro clnico e as condies gerais do paciente. A via oral/enteral de oferta de nutrientes, mais fisiolgica, a prefervel. Portanto, sempre que possvel, deve-se utilizar o trato gastrointestinal. Quando este no puder ser utilizado, a via parenteral est indicada, tanto no sentido de suplementar a nutrio enteral, como quando esta no consegue suprir toda a demanda de nutrientes, de que o paciente necessita. Esta reviso tem por objetivo apresentar e difundir a conduo da terapia nutricional no paciente crtico, de forma prtica e adequada. De maneira geral, a oferta calrica dever atender s necessidades basais do paciente e a protica fornecer material plstico para sntese protica. Minerais, vitaminas e gua devero ser ajustados s necessidades e ao quadro clnico do paciente em questo. UNITERMOS - Avaliao Nutricional. Estado Nutricional. Apoio Nutricional. Nutrio Enteral. Nutrio Parenteral. Estado Terminal.

1- INTRODUO Denomina-se terapia nutricional a oferta de nutrientes pelas vias oral, enteral e/ou parenteral, visando oferta teraputica de protenas, energia, minerais, vitaminas e gua, adequadas aos pacientes, que, por algum motivo, no possam receber suas necessidades pela via oral, convencional. Paralelamente, a desnutrio hospitalar uma situao freqente, conhecida como predisponente para um aumento na morbidade e 394

mortalidade, resultando em hospitalizao prolongada e onerosa(1) O paciente, em terapia intensiva, freqentemente, encontra-se em estado hipermetablico, decorrente do trauma, sepse ou de qualquer outro quadro de gravidade. O suporte nutricional para tais pacientes pode ser decisivo em sua evoluo. Esta reviso tem a finalidade de expor as situaes em que a terapia nutricional para os pacientes em estado grave est indicada, bem como as quantidades de nutrientes a serem prescritas.

Terapia nutricional no paciente criticamente enfermo

2- FISIOPATOLOGIA A prescrio adequada da terapia nutricional ao paciente grave depende do entendimento da resposta metablica que se segue agresso aguda trauma, choque, sepse e inflamao sistmica. Tal situao caracteriza-se por uma resposta generalizada, em que h mobilizao de energia para estimular a funo imune e o reparo dos tecidos lesados, o que ocorre s custas do consumo de massa magra e aumento na perda urinria, de nitrognio. Os aminocidos so mobilizados do msculo esqueltico, tecido conjuntivo e intestino, para promover a cicatrizao das feridas e para a sntese heptica de protenas de fase aguda, alm de tornarem-se substrato para a gliconeognese.(2,3) A sntese de albumina diminui, compensando a maior sntese de substncias nitrogenadas, denominadas protenas de fase aguda, entre elas: protena C reativa, mucoprotenas, fibrinognio, transferrina, ceruloplasmina, e fatores do complemento. O papel desses elementos encontra-se apenas parcialmente elucidado, mas acredita-se que, em sua maioria, tenham a funo de amenizar as repercusses da invaso bacteriana, do choque e das leses teciduais. Diversas protenas da fase aguda comportam-se como antiproteases e opsoninas, outras auxiliam na coagulao sangunea e algumas parecem contribuir com a cicatrizao das feridas.(1) 3- INDICAO A terapia nutricional no somente procura prevenir a deteriorao do estado nutricional, como, tambm efetiva para minimizar as complicaes devido ao jejum prolongado. Nessa condio, a atrofia da mucosa intestinal contribui para o aumento da permeabilidade e translocao bacteriana da luz para os linfonodos mesentricos. A perda ponderal, excedendo 10% do peso, antes da doena, pode comprometer a habilidade do paciente em combater infeces e, em tais casos, a terapia nutricional est indicada.(4,5,6) A identificao da desnutrio proteicocalrica feita por meio da histria clnica / exame fsico, perda ponderal, medidas antropomtricas [peso, altura, comprimento do brao (Cob), circunferncia mdia do brao (Cb) e prega tricipital (Pt)], ndice de massa corporal (peso/altura2 = kg/m2), circunferncia muscular do brao [Cb (cm) - x Pt (cm)], reserva de gordura do brao [Pt/Cob2 = mm/dm2], concentraes sricas de albumina / transferrina e ndice nutricional

de risco. Os pacientes tornam-se nutricionalmente de risco, quando a desnutrio resulta em aumento da morbidade especfica.(7) So mltiplos os fatores de risco para desnutrio, como podem ser vistos na Tabela I.
Tabe la I - Fatore s de ris cos que pre dis pe m de s nutrio prot ica e calrica

Problemas clnicos: C irurgia recente ou trauma S e p se Doena crnica Efeitos de radio ou quimioterapia Distrbios gastrointestinais: Anorexia, outros transtornos alimentares; disfagia; nusea recorrente, vmitos, ou diarria profusa Pancreatite, doena inflamatria intestinal, fstulas gastrointestinais Sndrome do intestino curto Problemas psicossociais: Alcoolismo Uso de drogas Pobreza Isolamento Dietas anormais: Dieta restrita Recente diminuio na ingesto alimentar

4- AVALIAO NUTRICIONAL Os dados antropomtricos podem estar alterados devido ao excesso de gua corprea, secundrio, por exemplo, hipoalbuminenia. A oferta calrica calculada em relao ao valor estimado para o metabolismo basal (GEB), considerando-se o peso atual do paciente sem acrescentar fatores de correo ao valor encontrado.(1) Idealmente, seria indicada a medida real do gasto calrico por meio de calorimetria indireta (determinao do Vo2 e Vco2). Uma das maneiras de estimar o metabolismo basal por meio da equao de Harris Benedict.(8) Para mulheres, GEB(kcal/dia) = 655,1+ 9,6 x Peso
(em kg) + 1,85 x Altura (em cm) 4,68x Idade (em anos).

Para homens, GEB (kcal/dia) = 66,47 + 13,75 x Peso

(em kg) + 5 x Altura (em cm) 6,76 x Idade (em anos).

Em pacientes que no respondem a clculos estimados, pacientes com insuficincia de mltiplos 395

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rgos, com suporte nutricional prolongado, ou pacientes com insuficincia respiratria, aguda, em ventilao artificial, recomenda-se o uso de calorimetria indireta. Nessa situao, o GEB igual a 3,9 x Vo2 + 1,1 x Vco2. 5- PRESCRIO NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE(7) Como conduta geral, deve-se instituir terapia nutricional, se: paciente sem nutrio h sete dias com ndice de massa corporal (IMC) >18 kg/m2; paciente sem nutrio h mais de trs dias, se IMC 18 kg/m2; estimativa da durao da doena, que impossibilita a ingesto, via oral, de alimentos, acima de 10 dias; pacientes com perda ponderal, aguda, maior que 10%;

pacientes de alto risco com infeco grave, queimado, com traumatismo grave. Em todas essas situaes, iniciar terapia nutricional aps estabilizao hemodinmica do paciente. Se o trato gastrointestinal (TGI) estiver funcionante, fornecer nutrio enteral; usar sonda em posio gstrica, se o risco de aspirao for baixo; caso contrrio, usar sonda em posio jejunal. Sempre monitorizar a presena de resduos gstricos, observando o surgimento de distenso abdominal, diarria e anormalidades hidroeletrolticas. Se TGI no estiver funcionante (leo paraltico , obstruo intestinal, hemorragia gastrointestinal), iniciar NPT via cateter central. Nessa situao, monitorizar a glicemia, distrbios hidroeletrolticos e acidobsicos alm das condies gerais do paciente. Alguns pacientes com TGI funcionante no iro ou no conseguiro comer. So aque-

Tabe la II - Suge s to de Clculo de N utrio Pare nte ral.(14) P a sso s 1. Estimar o gasto energtico total (GEB) kcal/ 24 h 2. Estebelecer a necessidade protica. Protena = 4 kcal/g Insuficincia renal = 0,6 g/ kg/ dia; aumentar para 1- 1,2 g/kg/dia, se em dilise. Encefalopatia heptica = 0,6g/K g/dia. Hepatopatia crnica = 1- 1,2 g/kg/dia. Baseado na tolerncia de glicose mais do que na gravidade da doena. C onsideraes clnicas Variao-padro E x em plo para adult o de 40 anos, co m 7 0 k g e 1 , 8 0 m . GEB 1700K cal 0,8 a 2,0 g/kg/dia 1,0 g/ kg desconsiderar a oferta 1,0 x 70K g calrica da protena, 70 g/24h pois a mesma, idealmente, tem funo plstica. 70- 90 % do GEB *Vig : at 5mg/K g/min (Velocidade de infuso da glicose) 10 - 30% do GEB 70% do GEB. 1700 kcal x 70% = 1190 kcal/dia 1190 kcal 4 kcal = 298 g / 24 h Vig = 298000 mg 70 1140 3,7 mg/K g/min 30% do GEB = 510 kcal 5 1 0 k cal 9 k cal = 5 7 g / 2 4 h 57 g 70 kg 0,8 g / kg / dia 30 x 70 = 2100 ml/ 24 h

3. Verificar o contedo de carboidrato da frmula. Glicose 1g = 4 kcal 4. C lculo do contedo lipdico. 5. C alcular necessidades hdricas 6.Determinar aditivos essenciais (eletrlitos e vitaminas)

A dose no deve exceder 1g/ kg/dia

Varia com estado clnico, 30 - 40 ml/ kg/ dia funo orgnica, atividade, e perdas do trato gastrointestinal N os casos de nutrio parenteral exclusiva, suplementar vitamina K . Segundo Tabela III

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les com obstruo orofarngea ou esofagiana e ainda os pacientes portadores de seqela neurolgica, para os quais a alimentao nasogstrica ou nasojejunal pode estar indicada.(7) A via utilizada para teraputica nutricional dever, sempre que possvel, ser enteral, em virtude de ser mais fisiolgica e de menor custo. A Nutrio Parenteral (NP) uma soluo ou emulso, contendo carboidratos, aminocidos, lipdios, gua, vitaminas e minerais, administrada por via intravenosa, com a finalidade de fornecer aos pacientes os nutrientes em quantidades necessrias para a sntese e/ou a manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas.(9) indicada, quando houver empecilho na alimentao via oral ou enteral ou, ainda, quando a absoro dos nutrientes for incompleta ou insuficiente. Planejar NP um processo que deve ser seguido passo a passo (Tabela II) levando-se em conta as necessidades energticas, proticas, vitamnicas e eletrolticas. O primeiro passo definir, por meio dos clculos expostos, metas para a oferta energtica, e distribuir as calorias entre carboidratos, protenas e lipdios. Em NP, as recomendaes de protenas, no paciente em estado grave, tm sido discutidas, sugerindo de 1,0 - 2,0 g/kg/dia, de acordo com a condio clnica e o estado catablico(7). As recomendaes de lipdios so de 1-2 g/kg/dia. Quando a soluo de lipdios no puder ser adicionada NP na frmula 3:1(glicose; aminocidos e lipdios na mesma soluo) os lipdios devem ser ofertados 2-3x/semana, para fornecer cidos graxos essenciais, prevenindo sua deficincia. A maior parte das calorias, em geral, obtida com oferta de glicose. Para evitar, principalmente, a hiperglicemia e a sobrecarga pulmonar pelo excesso de produo de CO2, recomendado manter a taxa de infuso de glicose em, no mximo, 5mg/kg/min (Vig-velocidade de infuso da glicose). Em virtude de a maioria dos pacientes que recebem NP apresentarem quadro de m absoro e grande perda hidroeletroltica, podem ocorrer alteraes de eletrlitos e minerais como Na+, K+, Ca++, Mg++, PO4, Cl-. A necessidade diria de minerais e vitaminas para pacientes em bom estado cardiovascular, intestinal, renal e hormonal apresentada na Tabela III. Em caso de perdas excessivas ou reteno anormal pelo intestino ou rins, prescries precisam ser individuais, com monitorizao constante.(7) As solues de NP devem ser mantidas em recipientes apropriados e em temperatura entre 2 e 8C, durante o armazenamento e/ou transporte por

um perodo mximo de 24 h e sua administrao deve ser realizada, preferencialmente, com bomba de infuso temperatura ambiente.(9) Cada instituio define solues-padro que tm, como vantagem, a estabilidade, menor custo e menor manipulao no preparo, embora, s vezes, no atendam s necessidades individuais. J com as preparaes individualizadas, ocorre o inverso.(10,11) importante conhecer as situaes especiais em nutrio do paciente criticamente enfermo, como por exemplo: seu tempo de utilizao; em pacientes com insuficincia respiratria ou, ainda, nos pacientes com insuficincia renal, cuja oferta protica varia de acordo com o fato de o paciente estar ou no em dilise, deve ser evitada a oferta excessiva de hidratos de carbono, que resulta em aumento da produo de CO2.(12,13)
Tabe la III - R e come ndao diria de nutrie nte s , mine rais e vitaminas N ut rient es C lcio Fsforo Potssio Sdio C loro Magnsio Ferro Zinco C obre Iodo Mangans C romo Molibidnio Selnio cido ascrbico Tiamina Riboflavina N iaciana Biotina cido pantotnico Piridoxina cido flico C obalamina Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K U nidade 0,2 - 0,4 g 0,4 - 0,8 g 3-4g 1-3g 3-4g 0,3 g 1 - 2 mg 3 - 12 mg 0,3 - 0,5 mg 0,15 mg 2 - 5 mg 15 - 30 g 20 - 120 g 50 - 100 g 100 mg 3 mg 3,6 mg 40 mg 60 g 15 mg 4 mg 400 g 5 g 1 mg 5 - 10 g 10 - 15 mg 200 g

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6- CONCLUSO O tratamento do paciente grave deve incluir a terapia nutricional especfica, uma vez que so pacientes com alto risco de complicaes. Aps estratificados os riscos, deve-se optar pela melhor via de terapia

nutricional. A teraputica nutricional, no paciente criticamente enfermo, pode resultar numa melhor evoluo da doena de base com maior sobrevida e menor nus hospitalar. Vale a pena ressaltar que a via oral sempre a prefervel, e que a indicao da nutrio parenteral no deve ser retardada nos casos apropriados.

CORTES JFF; FERNANDES SL; NOGUEIRA-MADURO IPN; BASILE-FILHO A; SUEN VMM; SANTOS JE; VANNUCHI H & MARCHINI JS. Nutritional therapeutic for the critically ill patients. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 394-398, apr./dec. 2003.

ABSTRACT - Nutritional Therapeutic has a great impact on the treatment of the critically ill patient. Its choice and conduct, however, has been a matter of doubt and frequent errors. The choice of nutritional therapeutic and its route of administration must consider if the gastrointestinal tract is available. The enteral route will be used if the gastrointestinal tract is available. If it isnt; like short bowel syndrome, or gastrointestinal haemorrhage, parenteral nutrition is indicated. This review has the objective of answer the most frequent questions and conduct the nutritional therapeutic in critically ill patients. UNITERMS - Nutrition Assessment. Nutritional Status. Nutritional Support. Enteral Nutrition. Parenteral Nutrition. Critical Ilness.

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