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INFORME DE APLICACIN DEL CASO CLINICO A LA PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO:POS OPERADA INMEDIATA DE ENVENTRACION
ES SALUD Estudio de investigacin presentado para la asignatura adulto y anciano I Servicio: Recuperacin Docente Lic. Lidia Calla Por: Neissmy Quispe Rivera VILLA CHULLUNQUIANI, de octubre, 2010
CASO CLINICO
1.1.-Datos generales: Nombre del paciente : E.M.H. Edad: 60 aos Sexo: femenino Lugar de procedencia : juliaca
-Datos clnicos
Dx. preoperatorio: eventracin Dx; intraoperatorio : eventro plastia Dx: posoperatorio : pos operada de eventracin 1.3.-Situacin problemtica
Paciente de sexo femenino de 60 aos de edad pos operada de eventracin, terminando la intervencin, es trasladado a sala de recuperacin. Donde se recepciona a la paciente en posicin decbito dorsal, somnoliento, piel plida, mucosas orales hmedas, sedado bajo efectos de la anestesia general inhalatoria , con presencia de tubo de mayo, se brinda apoyo ventilatorio con O2 por mascara der reservorio a 7litros por minuto. Herida operatoria en mesogastrio de15 cm cubiertas con gasas secas y limpias, Se monitoriza saturacin de oxigeno con oxigeno 100% a 7 litros con mscara de reservorio, a nivel del MSI, se encuentra perfundiendo Clna a 9% con agregados metamizol 2gr a 45 gotas x minuto, en zona genital con p resencia de sonda vesical Orina concentrada 200cc. Refiere dolor en la zona operatoria. Se le cambio Clna 9% a 30gotas por minuto sin agregados, se administra atropina 0.25gr EV lento, 11:25 am; se administra por indicacin mdica tramadol 2 ampollas de 50mg c/u IM. 11:45 am
Funciones vitales: ingrso 10:00 am Presin arterial: 151/64mm/hg - FR: 10 por minuto - FC: 59 por minuto - T: 36C C.-Datos de laboratorio valores normales:
Glucosa: 90
2.-VALORACIN POR PATRONES: PATRON PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD PATRON RELACIONES /ROL (ASPECTO SOCIAL) Ocupacin : su casa Estado civil: casada Con quien vive : familia PATRON DE VALORES /CREENCIA Religin : adventista PATRON AUTOPERCEPCIN /AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA SITUACIN Y AL ESTRS Estado emocional : inquieta PATRN DESCANSO /SUEO Problemas para dormir: si por el dolor PATRON PERCETIVO/COGNITIVO
Somnoliento
Dolor: si en la zona de incisin PATRON ACTIVIDAD/EJERCICIO
Actividad circulatoria
Pulso: 60 x Presin arterial : 151/64mm/hg Catter perifrico : MSI
Movilidad de miembros : disminuida Fuerza muscula : disminuida PATRON NUTRICIONAL METABOLICO Temperatura : 36C
Secreciones en genital: no
3.-HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS
Somnoliento piel plidas mucosas orales hmedas sedado bajo efectos de la anestesia general inhalatoria Refiere dolor en la zona operatoria.
II.-DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: A.-ANLISIS DE DATOS SIGNIFICATIVOS: 1.- riesgo de cada R/A Rotulo: Riesgo de cada R/A Definicin : aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico Pgina: 306 Dominio: 11 seguridad/proteccin Clase :2 lesion fisica Cdigo: 00155 Factor relacionado:
Enunciado: riesgo de cada R/A estado pos operatorio secundario a afectos de anestesia.
2.- Dolor agudo R/A Rotulo: Dolor agudo Definicin : Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito lento o cualquier intensidad de leve o grave con un final anticipado o previsible una duracin de 6 meses . Pgina:96 Dominio: 12 confort Clase :1 confort fsico: sensacin de bienestar comunidad o ausencia del dolor. Cdigo: 00132 Factor relacionado
6.-Enunciado de los diagnsticos de enfermera 1.- riesgo de cada R/A estado pos operatorio secundario a afectos de anestesia.
2.- Dolor agudo R/A Agentes lesivos secundario a traumatismo tisular y espasmos
musculares.
3.- limpieza ineficaz de vas areas R/A Presencia de secreciones bucofarngeas y estado
1.- limpieza ineficaz de vas areas R/A Presencia de secreciones bucofarngeas y estado de somnolencia secundario a efectos de anestesia
musculares.
Diagnostico: limpieza ineficaz de vas areas R/A Presencia de secreciones bucofarngeas y estado de somnolencia secundario a efectos de anestesia
PROBLEMA
PLANIFICACION
EJECUCION
EVALUACION
OBJETIVOS/RE
INTERVENCIONES
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Paciente recuperara limpieza eficaz durante su recuperacin. RESULTADOS ESPERADOS *paciente disminuir presencia de secreciones bucofarngeas
1. valorar patrn actividad ejercicio, secreciones, hidratacin. 2.colocar cabeza lateralizada 3.mantener hidratado mediante el goteo del Clna 9% a 45 gotas 4.verificar la humedad del oxigeno
1. valoramos el patrn porque mediante ello determinamos las acciones de enfermera adecuada durante su recuperacin de la paciente. 2.- la posicin de la cabeza lateralizada evita que la paciente se aspire con las secreciones presentes tambin ayuda a que la paciente respire adecuadamente 3-la hidratacin a la paciente favorece que las secreciones no sean espesas y obstruyan la luz traqueal, tambin no se acumulen las secreciones en la boca. 4.-el oxigeno hmedo es ms fcil de inhalarlo mediante la mascarar de reservorio siendo a as mas tolerable para la paciente
Diagnostico: riesgo de cada R/A estado pos operatorio secundario a afectos de anestesia R/A estado pos operatorio secundario a afectos de anestesia
PROBLEMA PLANIFICACION EJECUCION
EVALUACION
OBJETIVOS/RE
INTERVENCIONES
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
riesgo de Paciente cada R/A disminuir estado pos riesgo de cada operatorio secundario a afectos de anestesia
1.-valorar : nivel de conciencia 2.-colocar barandales 3.colocarsabanas hmedas 4.-Observar ala paciente constantemente
1.- el nivel de conciencia nos ayuda a determinar si el paciente estas obnubilado, desorientado, evaluamos tambin las complicaciones de la administracin de la anestesia. Mediante ello realizar las accion es adecuadas. 3. las sabanas calientes protegen a la paciente a que se sientan mejor, disminuimos mediante ello la inquietud de querer movilizarse, mantenemos a la paciente en una temperatura estable. 4-la observacin es lo principal que se le debe realizar debe ser constante sobre las funciones biolgicas, estado de conciencia, coloracin de la piel que cambios esta cursando la paciente.
Diagnostico : Dolor agudo R/A Agentes lesivos secundario a traumatismo tisular y espasmos musculares .}
PROBLEMA
PLANIFICACION
EJECUCION
EVALUACION
OBJETIVOS/RE
INTERVENCIONES
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Dolor agudo
Paciente disminuir dolor durante recuperacin RESULTADOS ESPERADOS: -Paciente evidenciara conducta de tranquilidad -paciente presentara Fr en los parmetros normales
1.valorar patrn 1.-se valora la intensidad del dolor para as perceptivo cognitivo: determinar que cuidados realizar o que intensidad y medicamentos administra. ubicacin del dolor 2.-el control de funciones vitales es muy 2.monitoreo de importante en especial la fr y fc puede que la funciones vitales:fc, paciente este con bradicardia o taquicardia Fr, p/a 3.-la atropina es un 3.-administrar atropina 0.25mg ev 4.- el tramadol es una analgsico que acta lento disminuyendo el dolor en los pacientes pos operatorios 4.-administrar segn indicacin medica 5.-la expresin para determinar si la paciente 2 ampollas de continua con su expresin de inquietud, tramadol 100mg IM 5-valorar , observar el estado de conciencia y su expresin