NRO.

DE PLIZA

93

56

2240513 400

ORDEN DE REPUESTOS/ACCESORIOS Nro.

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASEGURADO/RECLAMANTE

4
FECHA DE OCURRENCIA

NRO. DE CERTIFICADO

CDULA DE IDENTIDAD/RIF:

NRO. DE SINIESTRO

JIMENEZ ORTEGA,ROBERTO

7044202

26

2011

93

562227588

DATOS DEL VEHICULO

MARCA: MODELO: TIPO: ANO:

FORD
COLOR: PLACA:

FIESTA MAX CAT A4VH 5PTAS.

SERIAL DEL MOTOR

SEDAN.
SERIAL DE CARROCERA

2009

BLANCO

MFU170

9A23249 NOTAS DEL ANALISTA

8YPZF16N798A23249

Suministrar Repuesto(s) al Taller:

DETALLES DEL PAGO
MONTOS REPUESTOS/ACCESORIOS: DESCUENTO PRE-PAGO (-): I.V.A.: 1,400.00 .00 168.00

Deducible Pliza................: Depreciacin Rep/Acc.......: Deduccin.......................:

.00 .00 0

MONTO A CARGO DEL TOMADOR

.00

TOTAL MONTO A PAGAR: DETALLE DE REPUESTOS

CANTD 1 1 1 RIN DELT/IZQ RIN TRAS/IZQ TAZA DELT/IZQ DESCRIPCIN R R R MONTO REPUESTO 600.00 600.00 200.00 MONTO FLETE .00 .00 .00 MONTO NETO 600.00 600.00 200.00 %DESC 0 0 0 %DEPREC 0 0 0

1,568.00

MONTO TOTAL 600.00 600.00 200.00

Pag

de

NRO. DE SINIESTRO

MARCA:

MODELO:

SERIAL DE CARROCERA

NRO. ORDEN:

93

562227588

FORD

FIESTA MAX CAT A4VH 8YPZF16N798A23249 5PTAS. DETALLE DE REPUESTOS

MONTO REPUESTO MONTO FLETE MONTO NETO %DESC %DEPREC

CANTD

DESCRIPCIN

MONTO TOTAL

DETALLE DE ACCESORIOS
CANTD DESCRIPCIN MONTO TOTAL

PARA OFRECERLE UN MEJOR SERVICIO, RECUERDE NOTIFICARLE A NUESTRO CLIENTE, QUE EN CASO DE EXISTIR UN MONTO A CARGO DEL TOMADOR, DEBER SER CANCELADO POR L. PARA MAYOR INFORMACIN O ACLARAR CUALQUIER DUDA PUEDE LLAMAR AL 8-800-LIBERTY (0-800-5423789) PARA AGILIZAR EL PAGO DEL SINIESTRO, AGRADECEMOS SU COLABORACIN, AL ANEXAR A LA FACTURA LA FOTO DIGITAL DEL VIDRIO DAADO.
POR LA PRESENTE, SE AUTORIZA A:

REPUESTOS MATOS VALENCIA,C.A. Telf.: - 241-8314506 Fax: 241-8314506

PARA PROCEDER A LA REPARACIN DE LOS DAOS ANTERIORMENTE INDICADOS, DE CONFORMIDAD A ESTE AJUSTE Y POR UN MONTO DE:

UN MIL QUINIENTOS SESENTA Y OCHO BOLIVARES CON 00/100

Bolivar Fuerte(Bs.F)

1,568.00

TOMADOR:

AJUSTADOR:

ANALISTA:

POR SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL:

YARIBEL PARRA
FECHA:

CESAR JOAQUIN MONTIL

FECHA:

13/06/11 Pag 2 De 2

NOTA: ESTA ORDEN TENDR UNA VIGENCIA DE 15 DIAS HBILES CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA DE EMISIN
SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A.- COMPAIA DE SEGUROS INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS BAJO EL Nro. 13 APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS MEDIANTE OFICIO Nro. 005083 DE FECHA 22-06-2004