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82000_Entamoeba histolytica[1]

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J Bras Patol Med Lab • v. 44 • n. 4 • p.

249-261 • agosto 2008

artigo de reVisão review article

Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica
Physiopathogenic mechanisms and laboratorial diagnosis of Entamoeba histolytica infection

Primeira submissão em 08/05/08 Última submissão em 02/10/08 Aceito para publicação em 22/10/08 Publicado em 20/08/08

Fred Luciano Neves Santos1; Neci Matos Soares2

unitermos
Entamoeba histolytica Amebíase Fisiopatogenia

resumo
A amebíase é a segunda causa de morte entre as doenças parasitárias no mundo. Seu agente etiológico é o protozoário Entamoeba histolytica, que através da secreção de proteinases é capazes de destruir o tecido hospedeiro, matando as células-alvo por contato e fagocitando eritrócitos. Dessa forma, os trofozoítos invadem a mucosa intestinal, provocando a colite amebiana. Em alguns casos atravessam a mucosa e, através da circulação porta, chegam ao fígado, onde causam necrose constituída por poucos trofozoítos rodeados de hepatócitos mortos e debris celulares liquefeitos. Essa invasão está diretamente relacionada com a capacidade de síntese e a secreção de moléculas responsáveis pela virulência dos trofozoítos, como os amebaporos, as lectinas e as cisteína proteinases. O diagnóstico da infecção causada pelo patógeno é rotineiramente realizado através da microscopia óptica de amostras frescas ou espécimes fixados. Entretanto essa metodologia apresenta limitações, sendo incapaz de distinguir as espécies pertencentes ao complexo E. histolytica/E. dispar. A pesquisa de coproantígenos e a reação em cadeia da polimerase (PCR) têm sido utilizadas para diferenciação desses protozoários em amostras fecais. No entanto, estudos mais aprofundados são necessários para maior compreensão sobre a relação parasita/hospedeiro, a proteômica e a genômica do protozoário, o desenvolvimento de vacinas e a real prevalência dessa infecção no Brasil e no mundo.

abstract
Amebiasis is the second cause of death among parasitary diseases in the world. Its etiologic agent is the protozoan Entamoeba histolytica, which destroys the host tissue by means of the secretion of proteinases, kills the target-cells by contact and phagocytizes erythrocytes. Accordingly, the trophozoites invade the intestinal mucosa, what causes amoebaean colitis. In some cases, they pass through the mucosa and reach the liver through the portal system, where they cause necrosis, which is composed of a few trophozoites surrounded by dead hepatocytes and liquefied cellular debris. This invasion is directly related to the synthesis capacity and secretion of molecules responsible for the virulence of trophozoites such as amoebapores, lectins and cysteine proteinases. The diagnosis of infection caused by this pathogen is routinely performed through optical microscopy of fresh samples or fixed specimens. However this methodology presents limitations insofar as it is unable to distinguish the specimens belonging to the complex E. histolytica /E. dispar. The research on coproantigens and the polymerase chain reaction (PCR) method have been used to differentiate these protozoa in fecal samples. However further studies are required for a better understanding of the hostparasite relationship, the proteomics and genomics of the protozoa, the development of vaccines and the real prevalence of this infection in Brazil and worldwide.

key words
Entamoeba histolytica Amebiasis Physiopathogeny

1. Mestre em Patologia Experimental; professor de Parasitologia nas Faculdades Integradas da Bahia (FIB). 2. Doutora em Biologia Celular e Molecular; professora-adjunta do Departamento de Análises Clínicas da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Trabalho realizado no Laboratório de Imunoparasitologia como requisito para a obtenção do título de Especialista em Tópicos Avançados em Diagnóstico Laboratorial pela Faculdade de Farmácia da UFBA.

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histolytica(70. B e C. como gatos. como. em Belém (Pará). Estima-se que 500 milhões de indivíduos em todo o mundo estejam infectados pela E. gerbilos e cobaias(61). na cidade de Belo Horizonte (Minas Gerais) e em Salvador (Bahia) a ocorrência da E. e. por exemplo. quando os trofozoítos penetram na mucosa intestinal. & SOARES. do filo Sarcomastigophora e classe Sarcodina.SANTOS. 44 • n. o que torna essa infecção a segunda causa de morte entre as doenças parasitárias. ocorrendo liberação de moléculas protéicas conhecidas como amebaporos(33). Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. e. No Brasil. a infecção atinge 6. L. Nas demais regiões brasileiras não há estudos que retratem a prevalência da E.8% da população(11). os trofozoítos colonizam o lúmen intestinal. No estado de Pernambuco. histolytica possui distribuição cosmopolita e representa um risco à saúde nos países onde as barreiras sanitárias são inadequadas(84). M. A E. 123). O diagnóstico laboratorial do complexo E. dispar é realizado rotineiramente pela demonstração microscópica de cistos e/ou trofozoítos no sedimento fecal. histolytica. dispar em seis capitais brasileiras 250 . No entanto. a Entamoeba hartmanni e a Entamoeba coli. Os protozoários desta classe são organismos que se movem e incorporam alimentos por meio de pseudópodes. histolytica/E. o parasito libera cisteína-proteinases. A Entamoeba dispar é capaz de causar lesões intestinais focais em animais de laboratório. F. No homem vive como um comensal estável e avirulento. Após contato estabelecido pelo reconhecimento de moléculas de galactose (Gal) ou N-acetil-D-galactosamina (GalNAc) presentes na superfície das células-alvo por lectinas expressas pelo parasito. N. histolytica(6. Essas moléculas inserem-se na membrana da célula-alvo formando canais iônicos(89. perdendo somente para a malária(114). que são responsáveis pela degradação da matriz extracelular. como conseqüência. Em poucos minutos a célula torna-se intumescida. 249-261 • agosto 2008 Introdução A amebíase é uma a infecção causada pelo protozoário Entamoeba histolytica. Em Manaus (Amazonas). ocorre a morte celular(12. 14. assim. histolytica é rara. que foram isoladas como peptídeos biologicamente ativos a partir do Figura 1 – Distribuição do complexo E.5% dos indivíduos residentes na região metropolitana(100). dispara-se uma cascata de sinalização intracelular. usando bactérias e restos celulares como fonte de energia. histolytica. 95). com a formação de uma bolha citoplasmática indicando a perda da permeabilidade da membrana plasmática. organismo não-patogênico morfologicamente semelhante à E. havendo 40 mil a 100 mil óbitos anuais. Muitos estudos procuram identificar e caracterizar as bases moleculares da reação citolítica. histolytica. Entretanto. a invasão tecidual(46). tendo sido identificada somente a E. Além disso. a amebíase também constitui um sério problema de saúde pública. A família dos amebaporos é composta pelas isoformas A. que é iniciada a partir do contato íntimo entre a célula-alvo e o parasito. são capazes de infectar o homem e não produzir ações patogênicas. 85). onde se multiplicam e vivem como comensais. dispar. da família Endamoebidae. produzindo um estado de portador assintomático e sendo aproximadamente 10 vezes mais prevalente do que a E. histolytica/E. Moléculas de virulência A patogenia da amebíase está diretamente relacionada com a capacidade de síntese e secreção de moléculas responsáveis pela virulência dos trofozoítos. N. é necessária a realização de exames que se baseiem na detecção de coproantígenos e/ou da pesquisa de DNA por reação em cadeia da polimerase (PCR). facilitando. em Fortaleza (Ceará). Outras espécies de ameba. Em vários estados brasileiros tem sido demonstrada elevada prevalência da E. apresentando maior prevalência em populações de nível socioeconômico mais baixo e condições precárias de saneamento básico.9% da população de baixa renda(17). provocam uma reação inflamatória que pode levar à destruição do tecido envolvido(84). 4 • p. 96) (Figura 1). 82). 29. Após a infecção do hospedeiro via ingestão de cistos. utilizando sondas espécie-específicas. para a identificação espécie-específica. resultando em altos índices de morbidade(28.

expõem o lado polar da cadeia para a água graças ao seu arranjo de α-hélices anfipáticas. principais alvos do efeito citolítico da E. mas também exercem forte influência na imunidade específica pela clivagem de determinados isotipos de imunoglobulinas. Os monômeros tendem a oligomerizar-se como moléculas de alta massa molecular. Assim. podendo ocasionar ulcerações profundas em forma de frasco com pescoço estreito e uma base ampla (Figura 3B). 58. a qual se liga às subunidades C8 e C9 do complexo C5b-9(90). respectivamente(54). O processo de invasão tecidual é iniciado pelo reconhecimento de moléculas do epitélio intestinal pelo parasito. 52). A função da cisteína-proteinase na invasão tecidual é atribuída à sua habilidade em clivar estruturas que compõem a matriz extracelular (colágeno. L. Além das proteínas mais importantes relacionadas com o processo de invasão.SANTOS. Além dessa função. as lectinas protegem os trofozoítos do ataque do sistema complemento. a CD59. 4 • p. M. Essas moléculas são capazes de penetrar na superfície hidrofóbica da membrana plasmática das células-alvo enquanto. simultaneamente. há uma mudança conformacional da subunidade maior da lectina. a superfície mucosa sobrejacente é privada de fluxo sangüíneo. 79). 69). assim como as células colônicas que revestem o epitélio intestinal. histolytica(22. 44 • n. por fim. as proteinases não agem somente na degradação das barreiras naturais do hospedeiro como a fibronectina. Esse mecanismo resulta em morte celular em virtude de sua lise osmótica(96) Outro grupo de molécula é composto pelas lectinas localizadas na superfície dos trofozoítos. a proteína quinase C exerce importante função. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. resultando em lise osmótica (Figura 2)(53. presentes na superfície das células-alvo. as moléculas de cisteína-proteinase são capazes de degradar tanto imunoglobulinas da classe A (IgA) humanas presentes nas mucosas como moléculas de IgG por meio de clivagem de sua cadeia pesada(47. com perfuração da parede intestinal e infecção sistêmica. Após contato entre as moléculas de lectina e glicoconjugados. tanto no processo de citólise quanto na adesão trofozoítica à superfície celular. onde desenvolve uma rápida resposta inflamatória aguda. 79). incluindo neutrófilos e macrófagos. disparando uma cascata de transdução de sinal responsável pela citólise da célula-alvo(19. sendo. como a Gal e a GalNAc. F. sugerindo que a degradação da membrana basal seja um importante passo na invasão tecidual(56. na proporção de 35:10:1. após a adesão dos trofozoítos na superfície apical de células polarizadas. no qual ocorre a secreção de proteínas necessárias ao processo de invasão tecidual. o colágeno e a laminina. formando um canal preenchido por água através do qual íons e outras moléculas pequenas passam livremente. & SOARES.e O-ligados. no processo de adesão celular há formação de um espaço intercelular denominado foco de adesão. Mecanismos fisiopatogênicos da amebíase Figura 2 – Modelo esquemático representando moléculas de amebaporo inseridas na bicamada lipídica de uma célula-alvo. 251 . N. favorecendo a liberação de maior quantidade de cisteína-proteinase no foco de adesão e maior dano à célula-alvo. 83). N. Observar o fluxo contínuo de água para o interior da célula. ocorre diminuição na resistência do epitélio devido a uma modificação da integridade morfológica da camada lipídica e das proteínas que compõem as junções celulares. Alguns estudos de microscopia eletrônica demonstraram que. fibronectina)(80). Em seguida. necrosada. quando o parasita alcança a corrente circulatória. separadas por regiões de mucosa colônica de aparência normal (Figura 3A). 249-261 • agosto 2008 citoplasma granular de cepas patogênicas. Além disso. À medida que a lesão progride. que reconhecem especificamente os oligossacarídeos N. Alguns estudos demonstraram o desprendimento das células epiteliais colônicas após contato com os trofozoítos. num processo dirigido por interação peptídeo-peptídeo. pois parecem possuir similaridade funcional com a proteína regulatória do complemento. com presença de leucócitos polimorfonucleares e macrófagos. laminina e A colite amebiana caracteriza-se pela presença de úlceras discretas. como as cisteína-proteinases e as lectinas específicas.

a patogenicidade de uma cepa depende da habilidade de reconhecimento pelos toll-like receptors (TLRs) das células epiteliais(20)destes PAMPs. que B Figura 3 – Ulceração na colite amebiana.SANTOS. 65. histolytica. Essa molécula é um pequeno peptídeo amebiano capaz de inibir a quimiotaxia de fagócitos mononucleares. 116. derivados de medula óssea de camundongos BALB/c. É mostrada ulceração na mucosa com invasão de submucosa(102) No início da invasão tecidual a imunidade inata do hospedeiro exerce importante papel na resolução da colite amebiana. moléculas de serina-proteinase e moléculas ricas em lipofosfoglicanos (LPGs) e lipofosfopeptideoglicanos (LPPGs)(15. um exsudato composto por material protéico amorfo. Após o reconhecimento dos PAMPs pelos TLRs ocorrem ativação intracelular e liberação de citocinas pró-inflamatórias e fatores solúveis. 44 • n. ativados em resposta a estes fatores e lisados pelos trofozoítos. histolytica. Observar múltiplas formações ulcerosas. o fator estimulador de granulócitos e macrófago (GMCF). 6 e 8 (IL-1. Assim. Entretanto outras populações de macrófagos distantes desse sítio permanecem imunologicamente funcionantes. Uma outra hipótese para a anergia dessas células no sítio de infecção está relacionada com a síntese de prostaglandina E2 (PGE2). o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). histolytica independentemente de sua virulência(49). a qual é gradualmente recuperada após terapia antiamebiana(71. Mudanças estruturais nas moléculas de LPG e LPPG formam novos PAMPs. L. Também pode ser observado intenso infiltrado neutrofílico com presença de alguns linfócitos e macrófagos e raros eosinófilos. A: macroscopia de uma porção do intestino delgado mostrando a patologia da colite amebiana. histolytica exercem potente atividade citolítica em leucócitos polimorfonucleares e células mononucleares do sangue periférico(92). células vermelhas e faixas de fibrina. quando expostos às proteínas antigênicas da E. 101). N. formando uma zona profundamente rosada de necrose liquefativa. como as interleucinas 1. Nas amebas. 117). Estudos in vitro demonstraram que os trofozoítos de E. Sharma et al.(106). mas não de polimorfonucleares(50). também. resultando em dano tecidual e necrose(98. 103). 66. Por meio da microscopia ótica visualiza-se. uma resposta imune específica ao parasito regulada pelas quimiocinas e citocinas pode modular a inflamação eliminando o parasito ou contribuindo para agravar a patogenia e a sobrevivência do patógeno. ocorrendo então a liberação de mediadores químicos provenientes de seus grânulos citoplasmáticos. no tecido necrosado. o MLIF também é capaz de inibir a síntese de compostos nitrogenados e oxigenados(87. O papel dos macrófagos na amebíase aguda permanece obscuro. entre outras(62).(99) demonstraram baixos níveis de quimiocinas e de citocinas pró-inflamatórias em resposta à lectina de E. os PAMPs são formados por lectinas específicas. A escassez de macrófagos na lesão ocorre em virtude da secreção do fator de inibição de locomoção monocitária (MLIF) produzido por diversas cepas de E. Polimorfismos na estrutura dessas moléculas determinam a heterogeneidade no perfil patogênico da E. Neutrófilos e monócitos são rapidamente recrutados. F. Estudos in vitro demonstraram que macrófagos naïve. há uma supressão da função efetora dos macrófagos. defectivos na produção de H2O2. 4 • p. N. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. B: histopatologia da mucosa intestinal mostrando ulceração típica causada pela amebíase: úlcera em forma de frasco com um pescoço estreito e uma base ampla. dispar. definindo cepas como patogênicas ou não. 93). Além disso. 88). Macrófagos isolados de abscessos hepáticos são refratários à ativação por IFN-γ e lipopolissacarídeos (LPS) e são. IL-1 e TNF-α. Segundo Talvani et al. aumentam a expressão de RNAm para TNF-α. M. Enterócitos reconhecem moléculas antigênicas de padrões moleculares associados ao patógeno (PAMPs). sugerindo uma supressão das funções dos macrófagos no sítio da infecção(24. 77. 249-261 • agosto 2008 A IL-6 e IL-8). que podem não ser reconhecidos pelas células da resposta imune e inflamatória. No entanto não há formação de TNF-α ativo(97). & SOARES. 252 . No curso da infecção.

Mediadores químicos como histamina. presentes na submucosa intestinal. cura a lesão sem a formação de tecido de cicatrização. conseqüentemente. inibindo a produção de algumas citocinas do tipo Th1 (IL-1. São variáveis em tamanho. continuamente à cápsula hepática. A histamina ativa as vias secretórias agindo diretamente nos receptores H1. No entanto as amebas possuem a habilidade de concentrar ou agregar os anticorpos em regiões específicas da membrana plasmática. denominadas uróides. ocasionando a morte dos hepatócitos. segmento do intestino freqüentemente afetado pela amebíase intestinal(44). Ademais. os trofozoítos podem penetrar em pequenas veias. resultando na ativação da enzima adenilato-ciclase e. estruturas caracterizadas morfologicamente por dobras na membrana plasmática. Com a evolução do processo inflamatório. histolytica. Em modelos animais foi demonstrado que macrófagos derivados de lesões amebianas produzem altos níveis de PGE2(115). 249-261 • agosto 2008 possui efeitos pró-inflamatórios. induzindo a um estado de imunossupressão transitória na fase aguda de doença(118). 14). Não se sabe se esse processo de reparo ocorre espontaneamente ou é secundário à quimioterapia antiamebiana. Mesmo quando não existem danos macro ou microscópicos. caracterizado pela formação de novos vasos (angiogênese). As prostaglandinas E2 e F2 atuam em receptores presentes na membrana basolateral dos enterócitos. N. pode ocorrer a formação de tecido granulomatoso. presentes na superfície dos enterócitos. mais de 80% de toda a superfície hepática. Os mecanismos desse processo de reparo ainda não são complemente entendidos. aumentando o edema e a infiltração leucocitária. Essas citocinas exercem atividades imunomoduladoras da infecção. O bloqueio da síntese de prostaglandinas por inibidores da ciclooxigenase (indometacina) restabelece a absorção intestinal. histolytica produzem elevados níveis de IL-10 e fator beta de crescimento (TGF-β) quando em comparação com os pacientes infectados com E. As lesões hepáticas são usualmente únicas ou solitárias. histolytica. indicando a cura da lesão. o qual recebe um grande influxo de drenagem venosa advinda do cólon direito. 4 • p. N. As lesões amebianas do lobo esquerdo são menos 253 . M. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. histolytica(118). Forças contráteis geradas nessa região propiciam o desprendimento dos uróides da superfície do parasito (Figura 4)(108).δ uma importante citocina para ativação dos macrófagos e conseqüente destruição da E. e disseminar-se pela circulação portal. da capacidade de evasão do sistema complemento e da habilidade em sintetizar enzimas proteolíticas. provocando diarréia. nos casos de amebíase invasiva. Ao final da doença. dificultando a absorção alimentar(13. a produção de PGE2 favorece a sobrevivência do parasito. as úlceras focais podem coalescer. acastanhado e estéril(4. atingindo preferencialmente o tecido hepático. contribuindo para limitar a resposta inflamatória associada à E. anticorpos específicos ligam-se ao parasito. Sendo o INF. Esse fato pode ser explicado pelo elevado tamanho do lobo direito. Figura 4 – Processo de formação e excisão da estrutura uróide na superfície da membrana plasmática de um trofozoíto(108) A depender do perfil genético. há evidências de que a presença de células inflamatórias possa prejudicar o processo de absorção intestinal. dispar. macrófagos naïve do peritônio e da medula óssea secretam PGE2 após incubação com proteínas de E. mais freqüentemente localizadas no lobo direito. F. miosina e proteínas associadas à actina que direcionam os agregados para os uróides. homogêneo. aumentando o influxo de eletrólitos para o lúmen intestinal. pacientes infectados com E. em alguns casos. TNF-α e INF-δ) e não interferindo na produção de citocinas do tipo Th2 (IL-4 e IL-5)(75). ocupando. os trofozoítos escapam do mecanismo de citotoxicidade dependente de anticorpo (ADCC). Tratamento adequado. A inflamação tecidual e a lise de neutrófilos mediada pelos trofozoítos liberam uma série de mediadores químicos responsáveis pela amplificação da lesão inicial. constituída por material espesso. Dessa forma. As bradicininas atuam de modo indireto mediante o estímulo à secreção dos metabólitos do ácido araquidônico. desenvolvendo uma lesão hepática extensa. Esse fato se deve ao transporte ativo realizado pelas moléculas de actina. como as prostaglandinas e os leucotrienos de linfócitos e outras células do sistema imune localizadas nas adjacências da lesão. 94). leucotrienos. & SOARES. levando o hospedeiro a crises diarréicas. imunoenzimático. diminuindo ou cessando as crises diarréicas(7). quininas e citocinas pró-inflamatórias induzem alteração intestinal. Além disso. 44 • n.SANTOS. Os mecanismos fisiopatogênicos pelos quais os trofozoítos provocam lesões hepáticas e em outros órgãos são semelhantes aos vistos na colite amebiana. L. Caso os trofozoítos atinjam a circulação sangüínea. prostaglandinas.

inapetência. Essas espécies apresentam características morfológicas semelhantes. Sua execução é simples. caracterizando-se um quadro de colite fulminante(8. definir de maneira precisa o período de incubação. histolytica/E. N. a resposta imune inata é o fator mais importante no controle da infecção para evitar a invasão tecidual e. 36. Além disso. dispar. No entanto a maioria dos indivíduos infectados pela E. usualmente caracterizado por constipação alternada com diarréia e fezes contendo muito muco e sangue. onde as condições de higiene são precárias(95). Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. febre baixa e inconstante e perda de peso(102). alguns autores também destacam o diabetes mellitus (DM) e o uso crônico de álcool como fatores de risco(2. tornando-o ou não suscetível à infecção. ou pode ser crônica desde o começo da infecção. 38. vômitos e. 105). conseqüentemente. dor abdominal. Pacientes imunossuprimidos e gestantes formam um grupo de risco para o desenvolvimento da doença fulminante. L. náuseas. F. que se processa. Sinas e sintomas O intervalo que decorre entre a ingestão de cistos e o aparecimento dos sintomas pode variar de alguns dias até anos. icterícia. depois de uma fase aguda. com sintomas semelhantes aos iniciais discutidos anteriormente. via de regra. os quais arrastam o endoplasma e seu núcleo(78). De acordo com Campos-Rodríguez e Jarillo-Luna(20). Essa seqüência de acontecimentos constitui a forma crônica amebiana. 44 • n. Um diagnóstico preciso é importante tanto para pacientes sintomáticos como para os portadores assintomáticos. 42. de modo que não é possível.SANTOS. histolytica não desenvolve sintomas. 25. 57). podendo apresentar íleo paralítico e deslocamento da mucosa. Esse fato é devido à existência de cepas polimórficas. aparecem outros sintomas. astenia. por vezes. Ocasionalmente a colite amebiana evolui para perfuração da parede intestinal. o indivíduo infectado pode apresentar necrose do tecido hepático e caquexia. Esse estado pode persistir durante semanas e meses. provocar um estado de portador assintomático. barata e não exige equipamentos sofisticados. No entanto trofozoítos de E. assim como mal-estar e cefaléia. 42. Diagnóstico laboratorial O diagnóstico laboratorial do complexo E. podendo evoluir para o óbito. tornando o diagnóstico presuntivo e invalidando a sua utilização em estudos epidemiológicos específicos. A microscopia de preparações fecais coradas pelo lugol para pesquisa de cistos é a ferramenta mais usada no diagnóstico da amebíase. Geralmente observam-se eritrócitos no citoplasma de trofozoítos de E. histolytica. 4 • p. na maioria dos casos. N. Em seguida. 9. o que não impede a formação de anticorpos específicos contra a E. Na amebíase hepática. geralmente permanecendo nesse estado por um ou dois dias. dores abdominais e flatulência(61). Experimentos in vitro demonstraram que a taxa de eritrofagocitose é significativamente maior nas 254 . podendo reativar a fase aguda. como emagrecimento. seguindo-se um período de quiescência ou latência. e a fatores associados ao hospedeiro. 41). Também podem ocorrer náuseas e vômitos. permanecendo assintomática durante todo o curso da infecção(30. Outros sintomas e sinais característicos são dor localizada à percussão hepática. anorexia e febre em 40% dos casos(5. Nos espécimes fecais a fresco. leucocitose variável. diferindo no grau de patogenicidade. 105). na qual o indivíduo apresenta intensas dores abdominais e as fezes contêm muito muco e sangue. A invasão da mucosa colônica pelos trofozoítos pode levar a hemorragia macroscópica e ser detectada também em crianças sem histórico de diarréia(5. os indivíduos infectados passam a apresentar múltiplas evacuações mucóides e de pequeno volume. Geralmente a disenteria amebiana aguda cessa no início da doença. dispar eventualmente apresentam eritrócitos fagocitados(34). e é geral- mente denominado colite amebiana subaguda. Em casos graves. 249-261 • agosto 2008 comuns e múltiplos abscessos podem ocorrer em casos avançados da doença. perda de peso. & SOARES. os principais sintomas consistem em dor ou sensação de peso no hipocôndrio direito e rigidez dos músculos abdominais na região hepática. Um dos sintomas mais freqüentes na amebíase intestinal é a colite amebiana aguda. pois o parasito pode ser transmitido facilmente pelo contato pessoapessoa. 35. 105). Muitos estudos apontam que a mortalidade pela colite amebiana ultrapassa os 40% dos infectados(8. M. sendo diferenciadas somente por meio de técnicas moleculares específicas. dispar é realizado rotineiramente pela demonstração microscópica de cistos e/ou trofozoítos no material fecal. No entanto é incapaz de diferenciar as espécies pertencentes ao complexo E. Além dessas situações. os trofozoítos são mais freqüentemente observados com sua motilidade linear característica. Cerca de 25% dos pacientes apresentam diarréia. histolytica. 25. podendo-se observar diarréia aquosa profusa com presença de sangue. especialmente em países subdesenvolvidos. histolytica/E. 63). com projeções hialinas do ectoplasma formando pseudópodes. 21.

a PCR. baixa sensibilidade (30%) e não diferenciam as espécies do complexo E. como. número inadequado de amostras fecais analisadas. histolytica podem ser detectados em 75% a 80% dos pacientes com infecção sintomática e em até 100% dos casos de abscessos hepáticos(124). alto custo.(37) diagnosticaram a maioria de seus pacientes utilizando ELISA. outras amostras podem ser usadas para detecção de antígenos. histolytica e E. A diferenciação da infecção pode ser realizada por outros métodos de pesquisa de coproantígenos disponíveis comercialmente. produção de antígenos e anticorpos. podem ser utilizados para diagnóstico de várias amostras em uma única placa e possuem sensibilidade e especificidade elevadas(32). 113). A detecção de anticorpos é uma ferramenta que auxilia no diagnóstico da infecção causada pela E. por exemplo. contraimunoeletroforese(10. Na metodologia utilizam-se uma DNA-polimerase. por exemplo. como. Em seguida a mistura é submetida a um ciclo composto por três etapas. triagem de novos medicamentos in vitro. dispar não poder ser definida pela morfologia dos cistos. antiácidos. N. pois os antígenos podem ser desnaturados durante tais processos(81). 119). analista mal treinado. soro e fluidos de abscessos hepáticos. antidiarréicos ou enemas. testes de difusão em gel(40). 86).(1) realizaram diagnóstico da amebíase hepática utilizando saliva de indivíduos portadores de abscessos hepáticos. A PCR reproduz a habilidade natural de replicação do DNA mediante a utilização de sondas ou iniciadores (primers). 44 • n. 73). saliva. No entanto estes testes possuem sensibilidade e especificidade variadas. 59). 51. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. estudos diferenciais entre cepas patogênicas e não-patogênicas (zimodemos). uma vez que são de difícil execução. apesar de se desintegrarem rapidamente em amostras não-fixadas(78. no entanto são pouco utilizados na rotina laboratorial. ocorrem o reconhecimento dos iniciadores à seqüência-alvo específica e posterior hibridização. & SOARES. como. histolytica da colonização intestinal provocada pela E. 249-261 • agosto 2008 espécies de E. Nos casos de amebíase crônica é comum a ausência de eritrócitos fagocitados.SANTOS. como antibióticos. dificuldade na diferenciação de trofozoítos nãomóveis de células epiteliais. 107) e aglutinação em partículas de látex(23. Ocasionalmente são vistos trofozoítos móveis em amostras fecais mantidas sob refrigeração durante um prazo de até 4 horas. No entanto não distingue infecções recentes de anteriores devido à persistência de anticorpos circulantes(18. Abd-Alla et al. atraso no processamento do material. Os cultivos axênicos desses organismos são de valor para estudos bioquímicos e imunológicos. presença de substâncias interferentes. Além de a diferenciação entre as espécies de E. Alguns kits são capazes de diferenciar a infecção causada pela E. o teste de ELISA possui vantagens quando em comparação com outras metodologias rotineiramente usadas no diagnóstico da amebíase. pois. L. a viabilidade dos trofozoítos é de aproximadamente 20 minutos após sua eliminação. fixação do complemento(48. Para a detecção de antígenos. 120). hemaglutinação indireta(39. dispar. Os métodos mais utilizados para esta finalidade incluem: ensaio imunossorvente ligado à enzima (ELISA)(16. um co-fator enzimático (MgCl2) e os iniciadores da reação. Na segunda etapa. O diagnóstico por meio da pesquisa de trofozoítos ocorre somente em condições disentéricas. 37). por exemplo. Anticorpos séricos antiE. além do material fecal. infecção de animais de laboratório como modelo experimental em estudos de patogenia e para o conhecimento da organização do parasito em nível ultra-estrutural. a pesquisa de anticorpos revela resultados mais fidedignos(68. Esse processo acontece normalmente entre 40oC e 65oC. Entretanto essa metodologia é limitada para pesquisa de antígenos em amostras fecais que sofrem sucessivos congelamentos ou preservadas pelo formol. resultados falso-positivos podem ocorrer em virtude da colonização do lúmen intestinal pela E. preservação inapropriada das amostras. métodos de imunofluorescência indireta(104. dispar. dispar. uso de coletores contaminados. 4 • p. N. 30). laxantes. sugerindo que a eritrofagocitose seja indicativa de infecção por cepas invasivas(31). Na pesquisa da E. apesar de raros. 43). No entanto. 72). histolytica no fluido dos abscessos hepáticos. Os testes de ELISA disponíveis no mercado pesquisam a presença de anticorpos IgM ou IgG antilectinas(30. F. e liberação intermitente de cistos e/ou trofozoítos(29. outros fatores podem afetar os resultados. ocorre normalmente em temperaturas superiores a 90oC e separa a dupla fita do DNA em duas fitas simples. histolytica/E. dependendo da extensão e da seqüência de base dos iniciadores. na maioria das vezes. 60). histolytica do que em qualquer outra espécie de ameba(109). muitas vezes havendo necessidade da realização de testes mais sensíveis. Isso 255 . e a demora no processamento do material fecal implica a redução da sensibilidade do teste. Haque et al. M. Em locais onde a infecção é incomum. as bases nitrogenadas (d-NTPs). de hibridização e ligação do iniciador ao alvo. que foi capaz de detectar lectinas específicas para E. histolytica. Os meios de cultura podem ser utilizados para o diagnóstico da amebíase. histolytica. 112. que também é capaz de estimular a secreção de anticorpos antilectinas(41. A primeira é denominada desnaturação por aquecimento. 84.

que vem sendo utilizada com bastante freqüência em estudos epidemiológicos(27. No entanto a PCR é uma metodologia cara e trabalhosa. Os mecanismos pelos quais ocorre o processo anérgico ainda não estão complemente esclarecidos. Atualmente existe um consenso sobre a importância de diferenciar a E. M. ao extrair o DNA dos cistos oriundos do material fecal de 262 pacientes residentes em Salvador (BA). histolytica/E. alguns aspectos necessitam de maior esclarecimento. Em pacientes com eliminação de poucos cistos. Apesar do progresso na compreensão dos mecanismos fisiopatogênicos da amebíase. Esse processo é realizado em um termociclador. no entanto não há expressão protéica da molécula. é uma alternativa para o diagnóstico e. dispar(26. ocasionando resultados falso-negativos na PCR(67. Esse protozoário é uma das maiores causas de diarréia em crianças. Por essa razão. 44 • n. 117). No entanto as outras moléculas também exercem papel fundamental no reconhecimento e na aderência do parasito ao tecido-alvo. Estudos in vitro relacionados com a anergia de macrófagos de camundongo demonstram que essas células são refratárias à ativação e também são defectivas na produção de H2O2. 110). 91. nas últimas décadas houve grande avanço no desenvolvimento das técnicas moleculares aplicadas ao diagnóstico desse protozoário. 96. dispar. A cada ciclo a quantidade de DNA-alvo duplica. a DNA-polimerase inicia o processo de síntese na região delimitada pelos iniciadores. podendo levar à formação de úlceras características da amebíase(33. facilitando a ligação e unindo os nucleotídeos complementares que estão livres na solução. 256 . possui um custo menor do que a técnica de ELISA(45).3% das amostras permaneceram sem amplificação na PCR. 96. já foram caracterizadas em nível molecular. Na terceira e última etapa. sendo capaz e detectar um único trofozoíto por miligrama de fezes. pois a seqüência-alvo é multiplicada milhões de vezes. As manifestações clínicas da doença variam de acordo com a região estudada e estão na dependência de fatores intrínsecos do parasito e da suscetibilidade do hospedeiro. O diagnóstico pela PCR possui boa reprodutibilidade e altas sensibilidade e especificidade. histolytica/E. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. A aceitação dessa última como uma nova espécie modificou o entendimento da epidemiologia da amebíase e evidenciou a necessidade do desenvolvimento de técnicas diagnósticas capazes de diferenciar tais espécies(122). Uma maneira de minimizar a influência desses inibidores enzimáticos é a utilização de Discussão A amebíase é uma infecção humana causada pela Entamoeba histolytica. histolytica/E. A pesquisa de coproantígenos possui vantagens quando em comparação com outras metodologias utilizadas. a de extensão. & SOARES. Vários estudos têm utilizado a PCR como ferramenta de escolha para o diagnóstico diferencial entre as espécies pertencentes ao complexo E. principalmente na Ásia. histolytica da E. Santos(96). N. Uma alternativa para diferenciação das espécies pertencentes ao complexo E. 123). sendo considerado a segunda causa de óbito entre as doenças parasitárias em todo o mundo. 27. ambas idênticas à cadeia original. observou a inibição de 45% das amostras. Esse processo da PCR é também chamado amplificação. 249-261 • agosto 2008 permite aos iniciadores ligarem-se à seqüência-alvo com alta especificidade. 75). Ainda não existe uma uniformização quanto ao método de extração de DNA ideal. A transcrição do gene do TNF-α ocorre em macrófagos ativados. visto que diversas substâncias presentes no sedimento fecal podem atuar como inibidores da Taq DNA-polimerase. N. F. dispar. Atualmente entendem-se melhor os mecanismos que fazem esses protozoários únicos na habilidade de causar invasão tissular(102). L.SANTOS. IL-1 e TNF-α(24. a infecção tem sido diagnosticada por meio de pesquisa microscópica de cistos e/ou trofozoítos em espécimes clínicos. 116. enzima que copia o DNA. 91. Ela sintetiza novas moléculas de DNA de cadeia dupla. instrumento que controla e alterna automaticamente as temperaturas em períodos programados de tempo por um número determinado de ciclos de PCR (geralmente entre 30 e 40 ciclos). 13. Um diagnóstico sensível e eficaz. dispar é a PCR. os amebaporos e as cisteína-proteinases. Em modelos murinos. principais moléculas de virulência envolvidas na invasão tecidual. quando padronizada. é essencial para o tratamento adequado e o acompanhamento dos pacientes(84). Mesmos após diversas diluições do material fecal. 4 • p. provavelmente em virtude da inibição da DNA-polimerase. sendo mais comum em determinados grupos populacionais(84). Rotineiramente. Os estudos da modulação das respostas imune e inflamatória em populações humanas são bastante escassos e por vezes contraditórios(71. Entre essas moléculas destacam-se os amebaporos. com grande impacto na saúde dessas populações. o processo inicial das respostas imune e inflamatória não é favorecido pela presença de TNF-α. 110). 121). na Américas Central e do Sul e na África. devido à sua atividade citolítica(55). As lectinas Gal/GalNAc. utilizando metodologias capazes de diferenciar as espécies pertencentes ao complexo E. na região do DNA-alvo.

Oliveira-Costa et al. em alguns estados brasileiros tem sido demonstrada elevada prevalência da E. quando devidamente avaliadas. os testes não possuem diferenças significativas. a PCR pode ser utilizada com segurança para diferenciação das amebas do complexo. Verweij et al. tornando o desenvolvimento de uma vacina uma prioridade para combater essa importante doença. histolytica na amostragem estudada. o emprego das colunas onera o custo. dispar. e em Belém (PA). histolytica II – Techlab) possui alta especificidade para a E. M. histolytica na população examinada. histolytica. 4 • p. Apesar desses fatos. F.(76) avaliaram 1. O projeto genoma da E. esse método é rápido. sendo bastante apropriada para trabalhos de campo e diferindo da PCR. possui baixo custo.38% para a E. fácil execução e rapidez. a ELISA. dispar. entre as positivas para o complexo. histolytica(74). nenhuma foi positiva para a E. Nas demais regiões brasileiras ainda não há estudos que retratem a prevalência da E. Diante das dificuldades encontradas na realização da PCR de amostras fecais. 44 • n.272 pacientes provenientes de Salvador (BA) e região metropolitana. relataram uma prevalência de 0. Pesquisas sobre metodologias mais simples. As indefinições sobre o diagnóstico diferencial do complexo E. O controle da infecção pode ser conseguido mediante a implantação de sistemas adequados de saneamento básico em áreas endêmicas e orientação a boas práticas de higiene. no entanto. histolytica/E. inviabilizando seu uso na rotina laboratorial. histolytica/E. dispar diagnosticada por PCR. após análise de 20 mil amostras de fezes oriundas da população geral da Grande Belo Horizonte (MG). A utilização dessa metodologia em nosso país ainda está em fase inicial e seu uso é praticamente restrito aos centros de pesquisa situados. não obstante sua sensibilidade ter sido reduzida devido à presença de substâncias inibidoras enzimáticas nas fezes.1% na população geral para a E. Mirelman et al. Por outro lado. Santos(96). Ackers(3) mostrou que nenhuma das técnicas apresenta sensibilidade elevada quando utilizadas em amostras congeladas e/ou conservadas e que não seriam métodos adequados para utilização na rotina laboratorial. No entanto.5% dos indivíduos residentes na região metropolitana(100) (Figura 1). histolytica após amplificação pela PCR.7% das 657 amostras analisadas não amplificaram na PCR. Segundo os autores.(35) demonstraram que. Segundo dados obtidos no nosso laboratório. não encon- trando E.SANTOS. histolytica. atendida pela rede privada de saúde. A prevalência da amebíase no Brasil é variável. que necessita de maior tempo para a sua realização(96). não encontrando E. além da capacidade de detectar infecções mistas(26). Haque et al. No entanto os países em desenvolvimento não investem o suficiente em programas de saúde pública e. ao examinar amostras de 55. a população encontra-se exposta aos riscos de contrair a infecção. simples e pode ser facilmente utilizado. pode ser utilizada como alternativa para o diagnóstico diferencial do complexo E. & SOARES. observou prevalência de 3. em sua grande maioria. Entretanto o teste não é capaz de revelar baixa carga parasitária. histolytica/E. quando utilizados em estudos epidemiológicos. ser implantadas em laboratórios que compõem as redes pública e privada de saúde. em Fortaleza (CE). dispar. 14.(70). dispar devido a sua elevada especificidade. Mecanismos fisiopatogênicos e diagnóstico laboratorial da infecção causada pela Entamoeba histolytica • J Bras Patol Med Lab • v. podendo ser executada em 2 a 3 horas. para o diagnóstico diferencial. sendo capaz de detectar aproximadamente cem trofozoítos. 249-261 • agosto 2008 colunas cromatográficas específicas para DNA. especialmente em indivíduos assintomáticos residentes em áreas endêmicas.437 amostras de indivíduos residentes em Macaparana (PE) e observaram uma prevalência de 4. A erradicação da amebíase em escala global pode ser possível. histolytica/E. rápidas e de baixo custo devem ser estimuladas e. histolytica fornecerá ferramentas capazes de formular novos paradigmas a respeito da amebíase. A literatura relata muitos pontos sobre as vantagens e desvantagens da utilização do método ELISA. 257 . Estudos mais aprofundados são necessários para melhor entendimento da relação parasito-hospedediro e da proteômica e genômica do protozoário.(64) relataram que a técnica de ELISA (E. já que o protozoário não é transmitido por meio de vetores e o homem é o principal hospedeiro da E. histolytica. No entanto. L. depois de implantada e padronizada. para pesquisa de antígenos.8% da população(11). N.9% da população de baixa renda(17). Alemanha) e verificaram que somente 1. histolytica. Portanto a vacinação contra a amebíase é uma alternativa para a erradicação da infecção. De modo semelhante. Em Manaus (AM) a infecção atinge 6. De forma semelhante. conseqüentemente. dispar precisam ser superadas devido à necessidade de um tratamento eficaz para a E. Na rotina laboratorial fica evidente que a PCR possui vantagens tanto na detecção quanto na diferenciação das espécies pertencentes ao complexo E. 29.2% para o complexo E. N. A PCR possui custo elevado e a maioria dos laboratórios de rotina não possui infra-estrutura adequada para sua execução.(111) propuseram sua utilização (QIAamp – Qiagen. Pinheiro et al. No entanto a descrição de determinados genes pode levar alguns anos. nos centros urbanos de maior porte.

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