TERAPIA DA ENXAQUECA (MIGRNEA)

A DOR DE CABEA um dos sofrimentos mais comuns da humanidade. Dentre as dores de cabea, a ENXAQUECA aflige cerca de 6% dos homens e 15 a 18% das mulheres.

A ENXAQUECA caracterizada por ataques severos de dor de cabea latejante, disfuno autonmica e, s vezes, sinais neurolgicos auras.

Estima-se que a ENXAQUECA cause a perda de 64 milhes de dias de trabalho por ano, s nos EUA

PRINCIPAIS PROBLEMAS DO MANEJO DA ENXAQUECA

AUSNCIA DE ORIENTAES PRECISAS NO

MANEJO DA DOENA. DROGAS DE EFICCIA VARIVEL E EFEITO NEM SEMPRE PREDIZVEIS PARA UM DADO INDIVDUO. TERAPIA TENDE A SER PERSONALIZADA, VARIANDO DE CASO A CASO

ABORDAGENS GERAIS
DORES DE CABEA ocasionais e com latejamento leve devem ser tratadas com analgsicos moderados e combinao de analgsicos ENXAQUECAS com latejamento moderado ou severo que prejudicam o desempenho do indivduo devem ser tratadas com medicamentos especficos com os DERIVADOS DO ERGOT e TRIPTANOS. ABORDAGENS PROFILTICAS devem ser empregadas para enxaquecas severas que resultaram em mudanas significativas no modo de vida do paciente.

A SNDROME
A ENXAQUECA uma SNDROME NEUROLGICA ESPECFICA. O SINTOMA PRINCIPAL da enxaqueca consiste nos ataques de dor de cabea latejante, freqentemente, unilaterais (hemicranias) que duram de 4 a 72 h (com mediana de 24 h) e so agravados pela movimentao do paciente. O DIAGNSTICO deve incluir pelo menos um dos sintomas adicionais: NUSEA, VMITO, FOTOFOBIA OU FONOFOBIA.

A SNDROME
AURAS PRODRMICAS, principalmente visuais, mas tambm somestsicas ou motoras, ocorrem freqentemente em 15% dos pacientes e, ocasionalmente, em 31% dos casos. POLIRIA DIARRIA

SINTOMAS PREMONITRIOS (alteraes no humor e apetite 24 h antes do incio dos ataques).

SUBTIPOS CLNICOS DE ENXAQUECAS (IHS, International Headache Society)

Enxaqueca sem aura (enxaqueca comum) Enxaqueca com aura (enxaqueca clssica) Enxaqueca com aura tpica Enxaqueca com aura prolongada Enxaqueca com aura de incio abrupto Enxaqueca hemiplgica familiar Enxaqueca basilar Aura de enxaqueca sem dor de cabea Enxaqueca oftalmoplgica Enxaqueca de retina

TEORIA NEUROVASCULAR DA ENXAQUECA

A ENXAQUECA tem sido considerada uma DOENA VASOESPSTICA desde os anos 40. A VASOCONSTRIO tem sido associada aos sinais prodrmicos. A VASODILATAO tem sido associada s crises de dor. No obstante, as alteraes do fluxo cerebral no so suficientes para a produo de dor. Por exemplo, no h dor durante a intensa vasodilatao que acompanha a hipercapnia.

FISIOPATOLOGIA DA DOR NA ENXAQUECA

Aparentemente, a DOR DA ENXAQUECA depende de 3 fatores:

1) VASOS CRANIANOS 2) INERVAO DESTES VASOS pela diviso oftlmica do trigmino e pelos ramos dos nervos vertebrais cervicais (C1-C2). 3) REFLEXO PARASSIMPTICO TRIGMINO-AUTONMICO. Em particular, a ativao perifrica do trigmino leva liberao do Peptdeo Relacionado ao Gene da Calcitonina (CGRP), um agente vasodilatador que pode estar na origem da inflamao vascular neurognica.

FISIOPATOLOGIA DA DOR NA ENXAQUECA

FISIOPATOLOGIA DA AURA DA ENXAQUECA

A DEPRESSO ALASTRANTE, descrita pelo brasileiro Aristides Leo (1944), a possvel causa das auras na enxaqueca. O fenmeno consiste num DECRSCIMO DA ATIVIDADE ESPONTNEA, OU EVOCADA, DO EEG, que alastra-se do local estimulado por todo o hemisfrio a uma velocidade de 2-3 mm/min. O registro das variaes do potencial cortical revela uma onda lenta de 40 mV, 1-2 min aps o incio do fenmeno, seguida por uma onda positiva de menor amplitude, mas de maior durao. Aps a induo da depresso alastrante, o FLUXO CEREBRAL REDUZIDO EM 20-25%, de forma similar ao observado nos ataques de enxaqueca clssica (com aura).

PAPEL DA SEROTONINA NA ENXAQUECA

Vrias evidncias implicam a serotonina (5-HT) na enxaqueca. 1) Os nveis plasmticos de 5-HT variam durante a enxaqueca. 2) A 5-HT e seus metablitos esto aumentados na urina durante a maior parte das dores de cabea. 3) A enxaqueca pode ser precipitada por liberadores de 5-HT, como a RESERPINA e FENFLURAMINA. 4) Grande parte das drogas anti-enxaqueca age em mecanismos serotonrgicos que, por vezes, so bastante seletivos, como o caso dos TRIPTANOS e METISERGIDA. Estas drogas parecem agir nos ncleos serotonrgicos da rafe (principalmente, dorsal e magno) que modulam as aferncias craniovasculares do trigmino, mas tambm em receptores dos prprios vasos intracranianos.

PAPEL DA INFLAMAO VASCULAR NEUROGNICA

Este fenmeno consiste no extravazamento de plasma pela despolarizao de axnios perivasculares. Possivelmente, depende da liberao de substncia P, neurocinina A e, principalmente, do CGRP, que liberado durante os ataques de enxaqueca.

OUTRAS HIPTESES
Alteraes de neurotransmissores (cido glutmico, xido ntrico e opiides), da condutncia ao clcio, da atividade dos ncleos da rafe ou do sistema nervoso autnomo, tambm tm sido aventados como fatores primrios ou secundrios na evoluo de um ataque de enxaqueca.

BASES GENTICAS DA ENXAQUECA

Comprovadamente, a ENXAQUECA HEMIPLGICA FAMILIAR est associada a um gene do cromossomo 19 envolvido na expresso da subunidade a1 do canal de clcio voltagemdependente tipo P/Q.

MANEJO DA ENXAQUECA SEGUNDO A GRAVIDADE DO CASO CLNICO

As principais decises do clnico devem considerar: 1) Pode-se tratar a enxaqueca com drogas que no requerem prescrio como aspirina e agentes anti-inflamatrios no esteroidais? 2) Se a terapia aguda for necessria, qual a droga mais eficaz e com menores efeitos colaterais? 3) O quadro exige um tratamento profiltico?

MANEJO DA ENXAQUECA SEGUNDO A GRAVIDADE DO CASO CLNICO

Vrios fatores podem predispor ou desencadear a enxaqueca. Eles devem ser identificados e o paciente deve ser aconselhado em evit-los: 1) lcool (vinho tinto). 2) Certos alimentos (chocolates, queijos, etc). 3) Padres irregulares de sono. 4) Estresse. 5) Variaes de fuso horrio. 6) Altas altitudes. 7) Variaes hormonais do ciclo menstrual.

MANEJO DA ENXAQUECA SEGUNDO A GRAVIDADE DO CASO CLNICO

Grau Leve Caracterstica Terapia

Dores ocasionais (menos Analgsicos fracos ou de 1 crise por ms) com combinao de analgsicos, latejamento, sem prejuzo antiemticos maior do desempenho ou lazer. Dores moderadas ou Combinao de analgsicos, severas (mais de 1 crise triptanos, alcalides do ergot por ms), algum prejuzo e antiemticos do desempenho ou lazer, nuseas freqentes alcalides do Mais que 3 crises severas Triptanos, por ms com forte prejuzo ergot, medicao profiltica e do desempenho e lazer, antiemticos nusea acentuada e/ou vmitos

Moderado

Severo

MANEJO DA ENXAQUECA LEVE

Nestes casos usam-se ANALGSICOS ANTI-INFLAMATRIOS NO-ESTEROIDAIS ou combinao destes analgsicos e um vasoconstritor moderado (ISOMETEPTENO). O isometepteno tem atividade E e F-adrenrgica e contraindicado em pacientes com glaucoma, doena renal grave, hipertenso, doenas cardacas ou hepticas, ou uso concomitante de IMAOs. Os anti-emticos compreendem os ANTI-HISTAMNICOS difenidramina (Benadril) e prometazina (Fenergan), e ANTIDOPAMNICOS como a proclorperazina e a metoclopramina (Plasil). No Brasil existem muitos medicamentos base de dipirona, recentemente liberada nos EUA

MANEJO DA ENXAQUECA MODERADA OU SEVERA

Estes casos devem ser tratados com ALCALIDES DO ERGOT (extrados do fungo Claviceps purprea) ou com os TRIPTANOS PRINCIPAIS AES FARMACOLGICAS DOS ALCALIDES DO ERGOT 5HT Bromocriptina DA Emtico menos potente que a ergotamina, potente agonista D2 (inibe a prolactina), agonista parcial e antagonista em vrias regies do SNC. NA Antagonista menos potente que a di-hidroergotamina em vrios tecidos.

Aes irrelevantes

MANEJO DA ENXAQUECA MODERADA OU SEVERA

PRINCIPAIS AES FARMACOLGICAS DOS ALCALIDES DO ERGOT 5HT Ergotamina DA NA

Agonista parcial Emtico potente Principalmente na em certos vasos, por via endove- antagonista periferia e SNC, antagonista no nosa. agonista parcial seletivo em vrios e antagonista em tipos de msculos certos vasos. lisos. Emtico pouco potente, antagonista no seletivo em gnglios simpticos. Agonista parcial em veias, antagonista em vasos, vrios msculos lisos, na periferia e SNC.

Di-hidroergo- Agonista parcial, tamina antagonista em alguns tipos de msculos lisos.

MANEJO DA ENXAQUECA MODERADA OU SEVERA

PRINCIPAIS AES FARMACOLGICAS DOS ALCALIDES DO ERGOT 5HT Antagonistas potentes e seletivos em vrios mse culos lisos, agoMetilergono- nistas parciais ou vina antagonistas no SNC. Ergonovina Metisergida Antagonista seletivo e potente em muitos tecidos e reas do SNC, agonista parcial em certos vasos. DA NA

Emtico, inibem a Agonistas em prolactina menos parciais que a bromocripti- vrios vasos. na, antagonistas fracos em certos vasos, agonistas parciais e antagonistas no SNC.

Aes irrelevantes

Aes irrelevantes

MANEJO DA ENXAQUECA MODERADA OU SEVERA

PRINCIPAIS AES FARMACOLGICAS DOS TRIPTANOS 5HT Sumatriptano Almotriptano Agonistas seletivos Eletriptano de receptores Frovatriptano Naratriptano 5-HT1D/1B Rizatriptano Zolmitriptano DA NA

Inativos

Inativos

MECANISMO DE AO DOS TRIPTANOS

Varivel Dose Clnica Mx. (mg) Eficcia Relat. ao Sumatrip. Meia-Vida (h) Concentrao Mx. Plasma (h) Biodisp.Oral (%) Met./ Excreo Primrios

Suma 100

Almo 12,5 >

Ele 80 > 5,0 1,42,8 50

Frova 2,5 nd 25,0 3,0

Nara 2,5 < 5,06,3 2,03,0 63-74

Riza 10 > 2,0 1,0

Zolmi 5 = 3,0 1,84,0 40

2,0 2,02,5 14

3,5 1,43,8 69 CYP4 50/ MAO

24-30

40

MAO

CYP3 Rim Rim A4 (50%) (70%)

CYO4 MAO 50/ MAO

TRATAMENTO PROFILTICO DE ENXAQUECA SEVERA

Todos agentes empregados no tratamento profiltico devem ser avaliados por 6 a 12 semanas, antes de serem considerados ineficazes. Caso eficazes, o tratamento deve ser continuado por 6 meses, podendo ser interrompido aps este perodo devido alta freqncia de remisso da enxaqueca. Um novo perodo de 6 meses deve ser realizado em casos de reincidncia.

TRATAMENTO PROFILTICO DE ENXAQUECA SEVERA

Amitriptilina O mecanismo dos efeitos anti-enxaqueca desconhecido. Os efeitos colaterais mais frequentes so devidos sua ao antimuscarnica. Metisergida, Pizotifen, Ergonovina, Mianserina e Ciproeptadina So antagonistas da 5-HT. A metisergida eficaz em 60-80% dos pacientes e deve ser administrada por, pelo menos, 6 semanas para surtir efeito. Os efeitos colaterais mais frequentes incluem nusea, vmitos e diarria. Alguns poucos pacientes podem desenvolver fibrose retroperitoneal em tratamentos prolongados. Portanto, aps 6 meses o tratamento deve ser interrompido por 4 ou 8 semanas.

TRATAMENTO PROFILTICO DE ENXAQUECA SEVERA

Propranolol, Metoprolol, Timolol, Atenolol, Nadolol - So antagonistas beta-adrenrgicos. Bloqueadores de Canais de Clcio A flunarizina foi testada com mais sucesso. Outros bloqueadores, como o diltiazem, verapamil, nitrendipina e nifendipina tambm so eficazes. O verapamil tambm parece ser eficaz em ataques agudos de enxaqueca. Todos so bloqueadores de canais do tipo-L. Os efeitos colaterais so leves e incluem constipao e hipotenso ortosttica leve. Antinflamatrio No-Esteroidais - O nalproxeno tambm apresenta atividade profiltica anti-enxaqueca.