Guia Nutricion Pediatrica Hospitalaria-1

1 Edicin
GUA DE NUTRICIN PEDITRICA HOSPITALARIA

Hospital Universitari Materno-Infantil Vall dHebron Barcelona
Coordinador edicin Dr. Dmaso Infante Pina
Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensacin de productos pueden no ser acordes en su totalidad con su correspondiente ficha tcnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos la consulta de dichas fichas.
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2010 Coordinadores y autores de la Gua Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona ISBN: 978-84-8473-840-4 Depsito Legal: M-18510-2010
La desnutricin infantil en los pases en vas de desarrollo es signo de pobreza, pero la desnutricin en el mbito hospitalario, de un pas desarrollado, puede serlo de ignorancia
COMISIN DE NUTRICIN
PRESIDENTE Dmaso Infante Pina SECRETARIA Susana Clemente Bautista
VOCALES Juan Antonio Belmonte Torras Flix Castillo Salinas Carlos Gine Prades Marcos Lins Palazn Raquel Lorite Cuenca Zurie Martnez de Compan Susana Redecillas Ferreiro Diego Yeste Fernndez
COORDINADORES DE LA GUA
Susana Clemente Bautista Dmaso Infante Pina Susana Redecillas Ferreiro
AUTORES DE LA GUA
Marina Alvarez Beltrn Juan Belmonte Torras Ariadna Campos Martorell Jlia Candel Pau Felix Castillo Salinas Susana Clemente Bautista Anna Creus Molins Cristina Copons Fernndez Carlos Gine Prades Miguel Giribs Veiga Susana Hernndez Prez Dmaso Infante Pina Raquel Jordan Lucas Marcos Lins Palazn Raquel Lorite Cuenca Zurie Martnez de Compan Maria del Mar Miserachs Barba Amaya Penalva Arigita Yolanda Pea Lpez Susana Redecillas Ferreira Romy Rossich Verds Csar Ruiz Campillo scar Segarra Cantn Pere Soler Palacin Matilde Vias Via Diego Yeste Fernndez
PRESENTACIN
Es para los componentes de esta Comisin de Nutricin un motivo de satisfaccin la presentacin de esta edicin de la GUA DE NUTRICIN PEDITRICA HOSPITALARIA. Los avances en el mundo del soporte nutricional peditrico hospitalario, tecnologa del material empleado, procedimientos teraputicos, oferta de una amplsima gama de productos, entre otros, hacan imprescindible una actualizacin y ampliacin de la gua existente (1 ed 1990). Nuestro propsito, cuando iniciamos ilusionadamente su redaccin, era ofrecer un manual de actualizacin y concrecin sobre el tema a los clnicos responsables del soporte nutricional de los pacientes hospitalizados. El exceso de informacin cientfica a la que estamos sometidos conlleva, en muchas ocasiones, una dispersin a la hora de elegir lo concreto y correcto. Hemos pretendido transmitir nuestra experiencia y aportar todos aquellos conocimientos que creemos imprescindibles y fundamentales. Pretende ser una obra de consulta rpida y prctica, que lgicamente no sustituye a los mltiples y excelentes tratados sobre el soporte nutricional peditrico en su ms amplio contexto. Somos conscientes de que algunos captulos pueden resultar insuficientes, pero en aras a la limitacin de espacio, hemos tenido que abordar lo que para nosotros resultaba ms habitual y necesario en el manejo de la nutricin del paciente crtico en el mbito hospitalario. Esperamos que los usuarios de este manual sepan comprendernos y disculparnos por las posibles omisiones. Nuestro agradecimiento a todos los compaeros que han colaborado en su redaccin y sin cuya ayuda esta gua no hubiera visto la luz. Nuestro sincero reconocimiento a todo el personal sanitario de nuestra institucin que participa en cualquiera de los eslabones de la alimentacin artificial peditrica. Agradecemos tambin a Nutricia la ayuda prestada para su edicin y difusin. Esperamos y deseamos haber podido alcanzar nuestro objetivo y que esta GUA DE NUTRICIN PEDITRICA HOSPITALARIA sea realmente til para el colectivo peditrico y sirva para mejorar la asistencia a nuestros pacientes. Dmaso Infante Presidente de la Comisin de Nutricin
PRLOGO
La nutricin del nio sano siempre ha ocupado un lugar relevante en la prctica diaria de la pediatra, mientras que la del nio enfermo se ha circunscrito principalmente al mbito hospitalario. Esta ltima ha requerido cada vez ms atencin, en la medida que nos hemos concienciado de su importancia, no slo para el tratamiento de las fases agudas de las enfermedades, sino tambin como soporte para el crecimiento y desarrollo de los nios con enfermedades crnicas cada vez en mayor nmero. La prescripcin de alimentacin artificial en sus modalidades, enteral y parenteral, constituye un quehacer diario de los pediatras con actividad hospitalaria, desde el residente en formacin hasta el facultativo especialista. Tambin ha sido necesaria la creacin de unidades de soporte nutricional, en las que especialistas en nutricin en colaboracin, con la farmacia hospitalaria, han hecho posible programas de alimentacin enteral y parenteral domiciliaria. En el ao 1990, el Servicio de Pediatra y el Servicio de Farmacia de nuestro hospital elaboraron la primera gua clnica de nutricin peditrica hospitalaria. Fue una referencia de gran utilidad para familiarizarnos con los conceptos, fundamentos y aplicacin prctica del soporte nutricional a los pacientes hospitalizados. Hoy, 19 aos ms tarde, la Comisin de Nutricin Peditrica de nuestro hospital, conscientes de la necesidad de una actualizacin, nos presenta esta nueva edicin de la GUA DE NUTRICIN PEDITRICA HOSPITALARIA, con la vocacin de ser como ellos manifiestan, un manual de actualizacin y concrecin sobre el tema para los clnicos responsables del soporte nutricional de los pacientes hospitalizados. Nuestra felicitacin y agradecimiento a todos los componentes de la Comisin de Nutricin, as como a todos los autores de esta gua por su excelente trabajo, que va a contribuir sin duda a que el resto de pediatras tengamos un mejor conocimiento de los fundamentos de la alimentacin peditrica hospitalaria adems de una mejor utilizacin de los recursos de que disponemos. Dra. Ana de Ochoa Directora de Recursos Asistenciales rea Materno-Infantil Dr. Antonio Carrascosa Jefe Servicio de Pediatra Catedrtico de Pediatra Universidad Autnoma. Barcelona
NDICE
1. CONCEPTOS BSICOS NUTRICIONALES Y SU APLICACIN Conceptos bsicos, 1 Valoracin del estado nutricional, 1 Requerimientos nutricionales, 9 Patrones de crecimiento, 12 Figuras, 14 2. NUTRICIN PARENTERAL Definicin, 25 Indicaciones, 25 Composicin de las soluciones de partida, 26 Vas y dispositivos para su administracin, 26 Mtodo de infusin, 29 Compatibilidad de frmacos con la NP, 29 Requerimientos recomendados en nios y adolescentes, 30 Controles en la NP, 34 Complicaciones de la NP, 35 NP domiciliaria, 37 Manejo de las infecciones relacionadas con el catter, 37 3. NUTRICIN ENTERAL Definicin, 45 Indicaciones, 45 Tipos de frmulas, 46 Vas de administracin: lugar de infusin y vas de acceso, 47 Mtodos y sistemas de infusin, 52 De las vas de acceso en NE, 54 Administracin de frmacos a travs de sondas de alimentacin, 55 Controles en la NE, 55 Complicaciones de la NE, 56 Nutricin enteral domiciliaria, 57
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4. NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS Nutricin enteral y parenteral en recin nacido prematuro y recin nacido a trmino, 59 Empleo de frmulas especiales, 74 Nutricin en neonatos afectos de displasia broncopulmonar, 78 Nutricin en cardiopata congnita y quilotrax, 78 Nutricin en el sndrome de intestino corto, 80 Nutricin en hepatopatas, 84 Nutricin en pancreatitis aguda, 85 Nutricin en la insuficiencia renal, 87 Nutricin en quemados, 88 Nutricin en fibrosis qustica, 92 Nutricin en el paciente crtico, 94 Paciente con desnutricin, 98 Sndrome de realimentacin (Refeeding), 99 5. COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS Probiticos, 101 Fibra diettica, 102 cidos grasos poliinsaturados, 102 Aminocidos, 103 Vitaminas, 104 Minerales y micronutrientes, 105 6. APNDICES Composicin de las soluciones de partida en la NP, 107 Vademecum de frmulas de nutricin enteral, 116 Material para la nutricin enteral, 124 Composicin de la leche materna, 126 Composicin de las frmulas para lactantes, 127 Vademecum de frmulas especiales, 128 Vademecum de especialidades, 135 Composicin diettica de alimentos, 146
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CONCEPTOS BSICOS NUTRICIONALES Y SU APLICACIN
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CONCEPTOS BSICO Los requerimientos de alimento varan con la forma y proporcin en que se encuentran los nutrientes en la dieta. Alimento. Es toda sustancia slida o lquida comestible. Son compuestos complejos en los que existen sustancias con valor nutritivo y otras que carecen de l. Nutriente. Es el elemento nutritivo de un alimento. Son nutrientes esenciales todos aquellos que el organismo no puede sintetizar y necesita para mantener su normalidad estructural y funcional. Requerimientos. Cantidad de nutriente necesaria para mantener a un individuo en un estado de buena salud. El requerimiento medio se estima sobre la base de la cantidad media ingerida por un grupo de individuos sanos de una determinada edad y sexo. Aporte o ingesta recomendada. Cantidad de un determinado nutriente suficiente para cubrir las necesidades de la mayor parte de las personas sanas de una poblacin en un determinado sesgo. El clculo se hace aadiendo al requerimiento medio una cantidad variable, que permite disponer de un margen de seguridad y evitar carencias. En la prctica se calcula aadiendo dos desviaciones estndar a la cifra de requerimiento. Biodisponibilidad. Proporcin de un determinado nutriente que puede ser absorbida y utilizada por el organismo.
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Anamnesis. Debe aportar informacin relativa a la existencia de enfermedades agudas y crnicas sobre el entorno ambiental, higinico y social del nio, permitiendo detectar una alimentacin incorrecta en cantidad o calidad y los hbitos alimentarios. Datos de especial inters son el tipo de lactancia, edad del destete, introduccin y preparacin de alimentos slidos y la evolucin de los parmetros antropomtricos (peso y talla).
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GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
Exploracin clnica. La exploracin clnica ir dirigida a valorar globalmente la nutricin y a detectar la existencia de manifestaciones carenciales y cualquier otro signo patolgico. Se har en la forma habitual, mediante la exploracin sistemtica y ordenada de todos los sistemas orgnicos. Antropometra Peso. Es un indicador global de la masa corporal. Talla. Es el parmetro fundamental para valorar el crecimiento en longitud. Permetro ceflico. Un percentil < 5 es indicativo de la existencia de microcefalia o de malnutricin crnica intrauterina o durante la primera infancia. Relacin peso-talla. De utilidad para determinar el estado de nutricin de un nio en el momento de la exploracin cuando no se conoce con exactitud la edad del paciente. Es independiente de la edad y de la raza. El percentil 90 y el percentil 10 establecen respectivamente los lmites de la obesidad y de la malnutricin. ndice de Quetelet. Su interpretacin es parecida a la del cociente percentil peso /talla pero corrige errores en caso de talla alta familiar con peso bajo. La frmula es: Peso (kg) IQ= Talla2 (m) ndice nutricional de Waterlow. Se basa en la comparacin de la relacin simple del peso y la talla del paciente con la relacin del peso y talla medios para la correspondiente edad y sexo. De utilidad para determinar si el estado de malnutricin es agudo o crnico. Malnutricin aguda Peso actual (kg) x 100 % Peso para la talla P50 = Peso para la talla en P50 (kg) Estadio 0 (normal): > 90%. Estadio I (malnutricin leve): 80-90%. Estadio II (malnutricin moderada): 70-80%. Estadio III (malnutricin severa): < 70%.
Malnutricin crnica Talla actual (cm) x 100 % Talla para la edad = Talla P50 para la edad (cm) Estadio 0 (normal): > 95%. Estadio I (malnutricin leve): 90-95%. Estadio II (malnutricin moderada): 85-90%. Estadio III (malnutricin severa): < 85%. ndice permetro braquial (cm)/permetro ceflico (cm). De utilidad en nios de menos de 4 aos para establecer la existencia de malnutricin: Normal > 0,30. Malnutricin leve: 0,28-0,30. Malnutricin moderada: 0,25-0,27. Malnutricin severa: < 0,25. ndice de masa corporal o IMC: peso (kg)/talla2 (m) es til para diferenciar el sobrepeso (p80-p97) de la obesidad (p > 97). Valores de IMC < p10 son sugestivos de malnutricin aguda. Evaluacin antropomtrica de la composicin corporal. La valoracin de la grasa corporal total se realiza con la medida de los pliegues cutneos o de los permetros. La estimacin cuantitativa de la grasa corporal puede obtenerse a partir de varias frmulas predictivas ideadas especialmente para nios y adolescentes de ambos sexos. Las mediciones se suelen efectuar en extremidades sobre el trceps y el bceps (Figura 1.1), y en el tronco los pliegues subescapular y suprailaco (Figura1.2). Diferentes ecuaciones permiten estimar la densidad corporal. Conocida sta, el porcentaje de grasa puede calcularse utilizando las ecuaciones de Brook, Siri o Slaughter (Figuras 1.3 y 1.4). Del mismo modo, el clculo de la grasa y del msculo de una seccin de brazo, derivado de las mediciones del grosor del pliegue del trceps y del permetro del brazo permite tambin estimar el contenido del compartimiento graso y magro corporal (Figura 1.5). La medida de la circunferencia del brazo es un ndice estimativo del compartimiento muscular del organismo (Figura 1.6). Parmetros bioqumicos Albmina srica. No es un buen indicador de desnutricin precoz debido a su vida media larga (20 das). Valores entre 2,8 y 3,5 g/dl indican desnutricin leve, entre 2,1 y 2,7 g/dl moderada y valores inferiores a 2,2 g/dl, desnutricin grave.
PLIEGUE TRICIPITAL En el punto medio entre el acromion y el olecranon en la parte posterior del brazo
PLIEGUE BICIPITAL Al mismo nivel que la zona del trceps pero en la cara anterior del brazo
FIGURA 1.1. Pliegues cutneos perifricos.
PLIEGUE SUBESCAPULAR En el punto localizado por debajo y por dentro de la escpula izquierda
PLIEGUE SUPRAILACO En la zona inmediatamente superior a la cresta ilaca en la lnea medioaxilar anterior
FIGURA 1.2. Pliegues cutneos centrales.
Prealbmina. Es un marcador ms fiable de los estados de malnutricin aguda a su vida media ms corta (24-48 h). Valores entre 10-15 mg/dl indican desnutri-
Se obtiene a partir de frmulas predictivas ideadas especialmente para nios y adolescentes de ambos sexos y que se basan en el clculo de la DENSIDAD CORPORAL. Clculo de la densidad corporal (DF): Nios: 1 a 11 aos = 1,1690 0,0788 x log 4 pliegues (Brook, 1971) 12 a 16 aos = 1,1533 0,0643 x log 4 pliegues (Durnin, 1967) Nias: 1 a 11 aos = 1,2063 0,0999 x log 4 pliegues (Brook, 1971) 12 a 16 aos = 1,1369 0,0598 x log 4 pliegues (Durnin, 1967)
Grasa corporal total (GT) =
4,95 4,5 DC
x peso (Brook, 1971)
Grasa corporal (GC) =
4,95 4,5 DC
x 100 (Sirt, 1956)
Masa magra (mm) = peso GT
FIGURA 1.3. Estimacin cuantitativa de grasa corporal-pliegues cutneos.
Pliegue tricipital (Tri)
Pliegue subescapular (SS)
Permetro braquial (PB)
Ecuaciones predictivas (2 pliegues + PB) (Slaughter et al. Hum Biol 1988;60:709-723): Porcentaje masa grasa (nios) 1,21 (Tri + SS) 0,008 (Tri + SS)2 PB Porcentaje masa grasa (nias) 1,33 (Tri + SS) 0,013 (Tri + SS)2 PB
FIGURA 1.4. Estimacin cuantitativa de grasa corporal (Ec. Slaughter).
cin leve, entre 5-10 mg/dl desnutricin moderada y con valores inferiores a 5 mg/dl, desnutricin grave.
(d2) rea del brazo (cm2) = PB (cm) 2/4 x (d1) rea muscular del brazo (cm2) = Reserva proteica [PB-(PT x p)] 2/4 x (d2-d1) rea grasa brazo = Reserva energtica ndice graso brazo = (d2/d1) x 100
FIGURA 1.5. rea muscular y grasa del brazo.
Indicador nutricional del compartimento muscular y del estatus proteico. Se modifica poco de 1 a 4 aos. Lmite inferior de normalidad: 14 cm Metodologa: Medicin punto medio comprendido entre el acromion y el olcranon del brazo no dominante
FIGURA 1.6. Permetro braquial.
Transferrina. De vida intermedia entre las dos anteriores (8-10 das), refleja mejor que la albmina los estados de malnutricin incipientes. Valores entre 150 a170 mg/dl sugieren desnutricin leve, entre 100-150 mg/dl desnutricin moderada e inferiores a 100 mg/dl desnutricin grave.
Protena transportadora de retinol. Tiene una vida media de 10 horas. Valores entre 2-2,6 mg/dl indican desnutricin leve, entre 1,5-2 mg/dl desnutricin moderada, valores inferiores a 1,5 mg/dl sugieren desnutricin grave. Determinacin del estado vitamnico y mineral. Oligoelementos: Fe, Zn, Cu, Se. Electrlitos: Na, K, Ca, Mg, Cl y P. Vitaminas: A, C, D, E, cido flico, B12, tiamina, piridoxina. Otras determinaciones plasmticas. La hemoglobina y los diferentes ndices de los hemates permiten identificar los nios con dficit nutricionales de hierro, cido flico, vitamina B12 o anemia asociada a enfermedad crnica. ndice creatinina-talla (ICT). La creatinina es un producto de degradacin de la creatina y su excrecin renal es proporcional al contenido de creatina muscular y la masa muscular total. Los valores que se determinan en un individuo se comparan con valores de referencia (creatinina predecible), ya que la excrecin de creatinina se considera relativamente estable. Precisa metodologa estricta (dieta libre de carne, reposo, estado de hidratacin y funcin renal normal). Excrecin de creatinina en orina de 24 horas x 100 ICT = Excrecin ideal de creatinina en 24 horas para la talla Si el ndice es superior a un 80% se considera normal, entre un 60-80% sugiere un dficit moderado de masa muscular y un valor inferior al 60% indica que la deplecin es grave. Balance nitrogenado (BN). Se utiliza para estimar la adecuacin de la protena alimentaria al estado proteico o para valorar los efectos del soporte nutricional sobre el metabolismo proteico. Se realiza determinando la urea en orina de 24 horas y es el resultado de la diferencia entre el nitrgeno ingerido y el eliminado, por tanto, un resultado negativo indica deplecin proteica: BN (g/da)= (IP/6,25) (NU+2) (0-4 aos) (IP/6,25) (NU+3) (4-10 aos) (IP/6,25) (NU+4) (>10 aos) IP= ingesta proteica (g/da). NU= nitrgeno ureico (g/da) = urea (g/l) x 0,46 x volumen de orina 24 horas (litros). Excrecin urinaria de 3-hidroxiprolina. La 3-hidroxiprolina es un producto del catabolismo del colgeno y su eliminacin en la orina disminuye en situaciones de malnutricin. Es un parmetro variable con la edad y sexo. Para su valoracin se utilizan los ndices hidroxiprolina/creatinina (IHC) y el de hidroxiprolina (IH).
IHC =
Hidroxiprolina (mg) en orina 24 horas Creatinina (mg) en orina 24 horas Hidroxiprolina (mg) x ml orina x kg peso mg creatinina x ml orina
IH =
Aminoacidemia. La determinacin del perfil de aminocidos en plasma refleja indirectamente la cantidad y calidad de las protenas ingeridas y el equilibrio entre la sntesis y el catabolismo, aunque no es un indicador sensible de la desnutricin calrico-proteica. Inmunidad celular. Los efectos de los trastornos nutricionales en la inmunidad celular puede ser estimada mediante el recuento de linfocitos totales (cifras de 1.200 a 2.000/mm3 suelen encontrarse en la malnutricin ligera, entre 800 y 1.200 en la moderada y por debajo de 800 mm3 en la grave) y los tests cutneos de hipersensibilidad celular. Tambin puede utilizarse el recuento de sus subpoblaciones y sus relaciones CD4/CD8. Parmetros hormonales IGF-1 y su protena de transporte 3 (IGFBP-3). Sus concentraciones plasmticas estn reguladas por la secrecin de hormona de crecimiento y por el aporte nutricional. Hormonas tiroideas. Situaciones prolongadas de malnutricin se caracterizan por disminucin de la sntesis de TSH y por una metabolizacin preferencial de T4 hacia la forma inactiva de T3 (T3 reverse). Gonadotrofinas. Su sntesis est disminuida o incluso abolida en los estados de malnutricin (hipogonadismo hipogonadotrfico). Otras metodologas y tcnicas Diluciones isotpicas (istopos estables). Agua corporal total, masa grasa, masa libre de grasa, gasto energtico. Impedancia bioelctrica. Volumen de lquidos corporales (agua corporal total, agua extracelular), masa grasa, masa libre de grasa. Conductividad elctrica corporal total. Agua corporal total, masa grasa, masa libre de grasa. Densitometra radiolgica de doble energa (DEXA). Masa grasa total y por segmentos corporales, masa muscular total y por segmentos corporales, masa sea total, lumbar y cuello femoral.
Calorimetra. La calorimetra directa es un mtodo para determinar el GER a partir del calor producido por un individuo, es la tcnica ms fiable para determinar el metabolismo basal pero tambin la ms costosa. La calorimetra indirecta determina la energa metabolizable. En este proceso se determina el calor liberado por los procesos qumicos dentro del organismo a partir del O2 consumido (V O2) y el CO2 producido (VCO2). GER = (3,9 VO2 + 1,1 VCO2) x 1,44
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES El conocimiento de las necesidades nutricionales constituye la base terica indispensable para determinar la alimentacin ideal de un individuo en cualquier perodo de la vida y en diferentes condiciones. Una serie de organismos internacionales publican peridicamente recomendaciones sobre dichos requerimientos. Necesidades de agua. Durante el primer ao las necesidades diarias son aproximadamente de 150 ml/kg (1,5 ml/Kcal metabolizada), aunque esta cantidad vara ampliamente con la temperatura, las prdidas anormales de lquido y la carga de solutos de la alimentacin. A partir de esta edad los requerimientos hdricos disminuyen progresivamente situndose entre 1-1,5 ml/Kcal. Necesidades energticas. El aporte energtico debe cubrir las necesidades para el mantenimiento, actividad fsica y crecimiento. Pasada la primera infancia existe una gran variabilidad individual en los requerimientos energticos. Existen diferentes tablas y estudios de referencia. Las ms comnmente empleadas son las recomendaciones de la OMS y del National Research Council. Componentes del gasto energtico del nio. La energa ingresada diariamente con los macronutrientes, en su mayor proporcin va a ser utilizada por el organismo (energa metabolizable) excepto una pequea parte que se pierde de forma obligada (orina, heces, sudor). Esta energa disponible se va a consumir en el metabolismo basal, en la termognesis de los alimentos (ambos constituyen el gasto energtico en reposo o GER), en la termorregulacin, en la actividad fsica y en el crecimiento. Este ltimo es el que diferencia esencialmente la nutricin del nio respecto a la del adulto hacindolo especialmente vulnerable en pocas de crecimiento acelerado. La suma de todos ellos constituye el gasto energtico total (GET) cuyo principal componente es el metabolismo basal y cambia con la edad (Tabla 1.1). De este modo, el balance energtico del nio ser:
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TABLA 1.1. Necesidades calricas a diferentes edades segn los factores determinantes del gasto energtico Edad MB (kcal/kg/d) ADEA (kcal/kg/da) Excretas (kcal/kg/da) Actividad (kcal/kg/da) Crecimiento (kcal/kg/da) Total (kcal/kg/da) 2 meses 55 7 11 17 20 110 8 meses 55 7 10 20 12 104 4 aos 40 6 8 25 8-10 87-89 Adulto 25 6 6 10 0 47
MB: metabolismo basal. ADEA: accin dinmico especfica de los alimentos.
TABLA 1.2. Ecuaciones de prediccin para el clculo de los requerimientos energticos (GER) Schofield Con el peso Nios 0-3 aos 3-10 aos 10-18 aos Nias 0-3 aos 3-10 aos 10-18 aos Con el peso y talla OMS
59,48 x P- 30,33 22,7 x P + 505 13,4 x P + 693 58,29 x P - 31,05 20,3 x P + 486 17,7 x P + 659
0,167 x P + 1.517,4 x T - 617,6 19,6 x P + 130,3 x T + 414,9 6,25 x P + 137,2 x T + 515,5 16,25 x P + 1.023,2 x T - 413,5 16,97 x P + 161,8 x T + 371,2 8,365 x P+ 465 x T + 200
60,9 x P - 54 22,7 x P + 495 17,5 x P + 651 61 x P - 51 22,4 x P + 499 12,2 x P + 746
P = peso (Kg); T= talla (m). Requerimientos energticos totales (kcal/da): GER x factor (1,1-1,2).
Balance energtico = energa aportada (GET + prdidas) Si sobra energa esta se almacenar en forma de grasa y si falta se movilizarn los depsitos orgnicos. Existen una serie de ecuaciones resumidas para el clculo del GER (Tabla 1.2). En el nio enfermo estas circunstancias pueden tener variaciones sustanciales. Clsicamente se ha hecho un gran nfasis en el balance negativo generado por el estrs, sin embargo, diferentes estudios en nios sometidos a ciruga o
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TABLA 1.3. Necesidades medias de energa y protenas (RDA) Energa media recomendada Por kg Por da Protenas (g) Por kg Por da
Edad (aos) Lactantes 0-0,5 0,5-1 1-3 4-6 7-10
Peso (kg) 6 9 13 20 28
Talla (cm) o condicin 60 71 90 112 132
108 98 102 90 70
650 850 1.300 1.800 2.000
2,2 1.6 1,2 1,1 1,0
13 14 16 24 28
Nios
Adolescentes Varones Mujeres
11-14 15-18 11-14 15-18
45 66 46 55
157 176 157 163
55 45 47 40
2.500 3.000 2.200 2.200
1,0 0,9 1,0 0,8
45 59 46 44
que precisan cuidados intensivos demuestran que el aumento del gasto metablico no es tan grande como se crea y se produce slo en las primeras 24 horas. En general, el paciente encamado tiene un GET generalmente disminuido por la inactividad lo que puede en parte compensar el incremento condicionado por diversos mecanismos (inflamacin, prdidas por ostomas, etc.). Requerimientos especiales Lactantes < 9 kg peso: GET (kcal/da). Con el peso: [98,07 x P (kg)] 121,73 Con el peso y talla: [10,66 xT (cm)] + [73,32 x P (kg)] 635,08 GER (kcal/da). Con el peso: [84,5 x P (kg)] 117,33 Con el peso y talla: [10,12 x T (cm)] + [61,02 x P (kg)] 605,08 Crticos: GET: [(17 x edad en meses) + (48 x P en kg) + (292 x Ta corporal en C) 9677] x 0,239. Adolescentes obesos: Chicos: [16,6 x P real (kg)] + [77 x T (metros)] + 572. Chicas: [7,4 x P real (kg)] + [482 x T (metros)] + 217. Necesidades de protenas. Las necesidades cuantitativas de las protenas han sido calculadas por el mtodo factorial, que consiste en sumar a las prdidas obli-
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TABLA 1.4. Recomendaciones de lpidos segn la edad Edad Hasta los 6 meses Lpidos de las caloras aportadas (%) 50 a 55% (con lactancia materna) 40 a 45% (con frmula infantil) 30 a 40% 30%
Hasta los 2 aos Despus de los 2 aos
gadas de nitrgeno (orina, heces, sudor), las necesidades para el crecimiento y sustitucin de los tejidos. Deben aportar el 12% de las caloras de la dieta. Las necesidades medias recomendadas para energa y protenas se exponen en la tabla 1.3. Necesidades de grasa. Los triglicridos sirven como fuente concentrada de energa prcticamente insustituible. Adems contribuyen a hacer los alimentos ms agradables al paladar y son el vehculo de las vitaminas liposoluble. Algunos lpidos complejos (fosfolpidos y glicolpidos) cumplen importantes funciones estructurales en las membranas celulares y en los rganos intracelulares, y forman parte de sistemas enzimticos importantes. Son la fuente de aporte de los cidos grasos esenciales linolnico y linoleico. Las recomendaciones se expresan en la tabla 1.4. Necesidades de hidratos de carbono. Su funcin es principalmente energtica. Desde el punto de vista metablico, los HC son fundamentales para una serie de reacciones y funciones vitales y no se pueden reemplazar por otro tipo de nutrientes. Deben constituir aproximadamente del 50% al 55% de las caloras de la dieta. Suelen representar unos 130 g/da a partir de la poca de la lactancia. Debe evitarse la adiccin de sacarosa y es importante la administracin de HC complejos, como las fculas y cereales. Necesidades de minerales, oligoelementos y vitaminas. Las recomendaciones de ingesta diaria (RDA) para minerales, oligoelementos y vitaminas se exponen en las tablas 1.5 y 1.6.
PATRONES DE CRECIMIENTO En nuestro pas disponemos de diferentes estndares de crecimiento. Las empleadas en nuestro centro son las del Estudio Transversal Espaol de Crecimiento 2008 de Carrascosa et al. (ref. 10 y 11).
13
TABLA 1.5. Ingesta diettica diaria de referencia para minerales y oligoelementos Nutriente Na (g) Potasio (g) Cloro (g) Ca (mg) P (mg) Mg (mg) Hierro (mg) Cobre (g) Zinc (mg) Se (g) Manganeso (mg) Molibdeno (g) Fl (mg) Yodo (g) Cromo (g) 0-6 meses 0,12 0,4 0,18 210 100 30 0,27 200 2 15 0,003 2 0,01 110 0,2 7-12 m 0,37 0,7 0,57 270 275 75 11 220 3 20 0,6 3 0.5 130 5,5 1-3 aos 1 3 1,5 500 460 80 7 340 3 20 1,2 17 0.7 90 11 4-8 a 1,2 3,8 1,9 800 500 130 10 440 5 30 1,5 22 1 90 15 9-13 a 1,5 4,5 2,3 1.300 1.250 240 8 700 8 40 1,9 34 2 120 25 14-18 a 1,5 4,7 2,3 1.300 1.250 410 11 890 11 55 2,2 43 3 150 35
TABLA 1.6. Ingesta diettica diaria de referencia para vitaminas Nutriente Vit. D (g) Vit. E (mg) Vit. C (mg) Tiamina (mg) Ribofl. (mg) Niacina (mg) Vit. B6 (mg) Fol. (g) Vit. B12 (g) A. pant. (mg) Biotina (g) Colina (mg) Vit. K (g) 0-6 meses 5 4 40 0,2 0,3 2 0,1 65 0,4 1,7 5 125 2 7-12 m 5 5 50 0,3 0,4 4 0,3 80 0,5 1,8 6 150 2,5 1-3 aos 5 6 15 0,5 0,5 6 0,5 150 0,9 2 8 200 30 4-8 a 5 7 25 0,6 0,6 8 0,6 200 1,2 3 12 250 55 9-13 a 5 11 45 0,9 0,9 12 1,0 300 1,8 4 20 375 60 14-18 a 5 15 75 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5 25 400 75
14
55
54 53 52 51
Recin nacidas (nias)

Longitud (cm)
97 90 75 50 25 10 3
55
54 53 52 51
50
49 48 47 46
50
49 48 47
4.700 4.600 4.400 4.300 4.200 4.100
45
44 43 42 41
97
4.000
4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500
90
3.500
40
39 38 37 36
3.000
75 50 25 10 3
3.900 3.800 3.700 3.600 3.400 3.300 3.200 3.100
2.900 2.800 2.700 2.600 2.400 2.300 2.200 2.100
35
34 33 32 31
2.000
2.500
1.900 1.800 1.700 1.600 1.400 1.300 1.200 1.100 900 800 700 600
1.500 1.400 1.000 900

800 700 600 1.300 1.200 1.100
Peso (g)
500
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Edad gestacional (semanas)

Media y desviacin estndar (DE) de los valores de longitud al nacimiento segn la edad gestacional en recin nacidas nias Media y desviacin estndar (DE) de los valores del peso al nacimiento segn la edad gestacional en recin nacidas nias
Longitud (cm)
Edad gestacional en semanas N 26 18 27 35 28 44 29 41 30 61 31 80 32 57 33 100 34 131 35 145 36 134 37 214 38 468 39 809 40 748 41 415 42 44 Media 34,06 35,37 37,00 37,91 39,74 40,93 41,75 42,99 44,26 45,58 45,57 47,86 48,68 49,43 49,81 50,11 50,58 DE 1,81 1,63 1,34 1,06 1,91 2,21 1,39 1,92 1,78 1,79 2,07 1,98 1,67 1,66 1,66 1,59 1,53
Peso (g)
15
55
54 53 52 51
Recin nacidos (nios)

97
55
54 53 52 51
Longitud (cm)
90 75 50 25 10 3
50
49 48 47 46
50
49 48 47
4.700 4.600 4.400 4.300 4.200 4.100
45
44 43 42 41
97
4.000
4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500
90 75
40
39 38 37 36
3.000
3.500
50 25 10
3.900 3.800 3.700 3.600 3.400 3.300 3.200 3.100
2.900 2.800 2.700 2.600
35
34 33 32 31
2.000
2.500
2.400 2.300 2.200 2.100 1.900 1.800 1.700 1.600 1.400 1.300 1.200 1.100 900 800 700 600
1.500 1.400 1.000 900

800 700 600 1.300 1.200 1.100
Peso (g)
500
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Edad gestacional (semanas)

Media y desviacin estndar (DE) de los valores de longitud al nacimiento segn la edad gestacional en recin nacidas nias Media y desviacin estndar (DE) de los valores del peso al nacimiento segn la edad gestacional en recin nacidas nias
Longitud (cm)
Peso (g)
16
105 100 95 90 85 80 75 70
De 0 a 3 aos (nias)
Talla (cm)
97 90 75 50 25 10 3
105 100 95 90
20 19 18 17 16 15 14 13 12 11
65 60 55 50 45
9 10 8
97 90 75 50 25 10 3
40 7 6 5 4 3 2
0
Peso (g)
22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2
12
15
18
21
24
27
30
33
36
Edad (meses)
Valores de talla (cm) expresados como media y desviacin estndar (DE) Valores de peso (kg) expresados como media y desviacin estndar (DE)
Talla (cm)
Edad en meses 0 3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 N 2822 233 205 186 175 138 125 106 114 193 474 Media 49,43 59,06 65,60 70,26 74,27 77,57 80,91 83,93 86,73 91,11 95,57 DE 1,73 2,81 2,65 2,75 2,47 2,67 2,85 3,08 2,96 3,55 3,79
Peso (kg)
17
105 100 95 90 85 80 75 70
De 0 a 3 aos (nios)
Talla (cm)
97 90 75 50 25 10 3
105 100 95 90
20 19
97 90 75 50 25 10 3
65
17
18 16 15 14 13 12 11
60 55 50 45
9 10 8
40 7 6 5 4 3 2
0
Peso (g)
22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2
12
15
18
21
24
27
30
33
36
Edad (meses)
Talla (cm)
Peso (kg)
18
22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10
0 3 6
De 0 a 3 aos (nias)
22 21
OBESIDAD
20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10
SOBREPESO
97
90 85 75
50
25 10 3
IMC (kg/m2)
12
15
18
21
24
27
30
33
36
Edad (meses)
Valores de IMC expresados como media y desvicin estndar (DE)
IMC (kg/m2)
19
22 21
De 0 a 3 aos (nios)
OBESIDAD
22 21
97
20 SOBREPESO 19 18 17
20 19 18 17
90 80 75
50
16
25
16 15 14 13 12 11 10
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
15 14 13 12 11 10 IMC (kg/m2)
10 3
Edad (meses)
Valores de IMC expresados como media y desvicin estndar (DE)
IMC (kg/m2)
20
180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50

11 20 40 50
Mujeres
97
180 170 160 150 140
Talla (cm)
90 75 50 25 10 3
100
90 80
90 80
97 90 75 50 25 10 3
70 60
70 60 50 40 30 20
10 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Peso (g)
10 0
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Edad (meses)
Talla (cm)
Edad en aos 0 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,50 1,75 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 N 2822 233 205 186 175 138 125 106 114 193 474 382 420 358 407 370 336 334 364 366 Media 49,43 59,06 65,60 70,26 74,27 77,57 80,91 83,93 86,73 91,11 95,57 98,61 102,88 106,15 109,95 113,04 116,33 119,32 122,03 125,40 DE 1,73 2,81 2,65 2,75 2,47 2,67 2,85 3,08 2,96 3,55 3,79 3,60 4,17 3,93 4,51 4,51 4,65 5,01 4,48 5,04 Edad en aos N 8 367 8,5 313 9 325 9,5 302 10 316 10,5 333 11 373 11,5 310 12 328 12,5 288 13 276 13,5 287 14 253 14,5 275 15 271 15,5 256 16 252 17 501 18 431 Adultos1292 Media 128,20 131,23 133,78 136,76 139,11 143,10 145,62 148,99 151,57 154,53 156,72 158,84 160,55 161,26 162,06 162,28 163,59 163,22 163,95 163,96 DE 5,23 5,63 5,78 6,10 6,56 6,58 6,74 6,56 6,64 6,84 6,10 6,35 6,65 6,30 6,76 6,62 7,23 6,58 6,58 5,96
Peso (kg)
Edad en aos 0 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 N 2822 233 205 186 175 138 125 106 114 193 474 382 420 358 407 370 336 334 364 366 Media 3,18 5,64 7,40 8,71 9,73 10,32 11,12 11,82 12,49 13,61 14,55 15,61 16,80 18,06 19,37 20,65 22,15 23,69 24,82 27,11 DE 0,41 0,80 0,92 1,15 1,08 1,14 1,30 1,31 1,40 1,52 1,68 2,28 2,41 2,55 3,00 3,75 3,88 4,18 4,54 5,29 Edad en aos N 8 367 8,5 313 9 323 9,5 302 10 316 10,5 333 11 373 11,5 310 12 328 12,5 288 13 276 13,5 287 14 253 14,5 275 15 271 15,5 256 16 252 17 501 18 431 Adultos1292 Media 28,90 31,08 32,78 34,63 36,55 38,93 42,1 43,54 45,61 48,71 51,69 53,54 53,72 55,56 56,30 56,74 58,42 57,82 58,52 57,62 DE 6,02 6,70 7,82 7,63 8,76 8,77 9,93 9,34 9,90 11,99 11,41 10,99 10,32 10,51 11,44 9,33 11,23 9,67 9,97 8,48
21
Varones
190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50
20 30 40 50 60 70 80 90 100
97
Talla (cm)
90 75 50 25 10 3
190 180 160 160 150
110
97 90 75 50 25 10 3
100 90 80 70 60 50 40 30 20
10 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Peso (g)
10 0
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Edad (meses)
Talla (cm)
Edad en aos 0 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 N 2974 233 214 213 169 166 149 153 182 263 508 463 469 438 370 363 332 341 321 336 Media 50,02 61,06 67,57 72,61 75,88 79,66 82,64 85,61 88,21 92,29 97,09 100,01 103,67 106,59 110,25 113,61 116,50 120,30 123,42 126,11 DE 1,82 3,05 2,62 2,43 2,81 2,80 3,13 3,00 2,83 3,10 3,23 4,00 4,13 4,13 4,54 4,43 4,98 5,15 5,41 5,62 Edad en aos N 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5 12 12,5 13 13,5 14 14,5 15 15,5 16 17 18 Aultos 299 337 339 369 374 378 369 342 319 301 330 339 297 273 305 293 257 590 564 1275 Media DE 129,08 5,50 132,60 5,82 134,27 5,440 137,43 5,96 139,71 6,14 142,24 6,87 144,78 6,00 147,60 7,10 151,38 7,45 154,65 7,61 157,26 7,90 161,10 8,00 164,18 8,44 166,46 7,60 169,25 7,70 171,32 7,36 171,65 7,12 174,78 7,29 175,97 6,06 177,33 6,42
Peso (kg)
Edad en aos 0 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 N 2974 233 214 213 169 166 149 153 182 263 508 463 469 438 370 363 332 341 321 336 Media 3,31 6,25 8,10 9,32 10,37 11,22 12,08 12,59 12,90 14,14 15,40 16,32 17,50 18,58 19,71 21,41 22,37 24,10 25,81 27,25 Edad DE en aos 0,43 0,90 1,09 1,13 1,12 1,40 1,45 1,34 1,42 1,60 2,00 2,61 2,63 2,83 3,48 3,65 3,75 4,32 5,07 5,41 N Media 29,04 32,23 33,44 35,42 36,79 38,83 41,38 43,08 46,37 49,16 50,32 54,47 57,77 59,73 61,85 64,27 64,97 68,47 70,20 74,26 DE 5,39 7,48 7,27 7,89 8,26 9,51 9,77 10,06 10,95 11,15 11,26 11,18 12,12 12,50 12,46 11,65 12,60 12,02 11,48 11,24 8 299 8,5 337 9 339 9,5 369 10 374 10,5 378 11 369 11,5 342 12 319 12,5 301 13 330 13,5 339 14 297 14,5 273 15 305 15,5 293 16 257 17 590 18 564 Adultos1275
22
31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10
0 1 2 3 4 5 6 7
Mujeres
IMC (kg/m2) OBESIDAD
97
31 30 29 28 SOBREPESO
90 85
27 26 25 24
75
23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10
50
25 10 3
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Edad (aos)
Valores de talla (cm) expresados como media y desviacin estndar (DE)
IMC (kg/m2)
Edad en aos 0 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 N 2822 233 205 186 175 138 125 106 114 193 474 382 420 358 407 370 336 334 364 366 Media 12,97 16,08 17,15 17,58 17,61 17,11 16,96 16,77 16,58 16,37 15,90 16,00 15,83 15,98 15,96 16,08 16,30 16,58 16,60 17,15 DE 1,17 1,38 1,46 1,50 1,59 1,31 1,45 1,47 1,35 1,26 1,28 1,76 1,66 1,65 1,78 2,17 2,21 2,32 2,45 2,64 Edad en aos 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5 12 12,5 13 13,5 14 14,5 15 15,5 16 17 18 Adultos N 367 313 325 302 316 333 373 310 328 288 276 287 253 275 271 256 252 501 431 1292 Media 17,49 17,92 18,15 18,38 18,73 18,90 19,74 19,51 19,73 20,27 20,97 21,16 20,81 23,32 31,38 21,51 21,77 21,67 21,73 21,42 DE 2,91 3,02 3,32 3,07 3,45 3,52 3,88 3,41 3,39 4,24 4,17 3,89 3,64 3,59 3,81 3,05 3,53 3,10 3,21 2,91
23
31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10
0 1 2 3 4 5 6
Hombres
97
31 30 29 28
90
IMC (kg/m2) OBESIDAD SOBREPESO

85 75
27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10
50
25 10 3
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Edad (aos)
Valores de talla (cm) expresados como media y desviacin estndar (DE)
IMC (kg/m2)
Edad en aos 0 0,25 0,50 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 N 2974 233 214 213 169 166 149 153 182 263 508 463 469 438 370 363 332 341 321 336 Media 13,17 16,69 17,71 17,68 17,99 17,64 17,67 17,15 16,55 16,57 16,30 16,25 16,23 16,30 16,14 16,52 16,42 16,58 15,85 17,04 DE 1,18 1,40 1,84 1,90 1,49 1,71 1,65 1,37 1,37 1,42 1,56 1,86 1,75 1,83 2,03 2,18 2,11 2,31 2,42 2,58 Edad en aos 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5 12 12,5 13 13,5 14 14,5 15 15,5 16 17 18 Adultos N 299 337 339 369 374 378 369 342 319 301 330 339 297 273 305 293 257 590 564 1275 Media 17,35 18,19 18,44 18,61 18,70 19,03 19,61 19,62 20,07 20,43 20,23 20,89 21,33 21,47 21,52 21,86 21,98 22,36 22,66 23,60 DE 2,55 3,25 3,25 3,18 3,20 3,65 3,69 3,54 3,65 3,70 3,66 3,50 3,73 3,89 3,69 3,52 3,62 3,38 3,46 3,26
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BIBLIOGRAFA
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NUTRICIN PARENTERAL
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DEFINICIN La nutricin parenteral (NP) consiste en la administracin venosa de nutrientes, puede ser utilizada en todo nio desnutrido o con riesgo de desnutricin secundario a una patologa digestiva o extradigestiva, aguda o crnica para dar cobertura a sus necesidades nutricionales con el objetivo de mantener su salud y/o crecimiento, siempre que estas no logren ser administradas completamente por enteral.
INDICACIONES Patologa digestiva Intervenciones quirrgicas: reseccin intestinal, malrotacin y vlvulo, trasplantes, alteraciones de la pared abdominal (gastrosquisis, onfalocele), enfermedad de Hirschsprung. Malabsorcin intestinal: enterostoma proximal, diarrea grave prolongada, fstula enterocutnea, algunas inmunodeficiencias. Alteraciones de la motilidad intestinal: peritonitis plstica, enteritis radica, pseudoobstruccin crnica idioptica. Otros: Reposo del tubo digestivo. Enterocolitis necrosante. Isquemia intestinal. Vmitos incoercibles. Sangrado intestinal masivo. Enfermedades inflamatorias intestinales. Pancreatitis aguda grave, fstula pancretica. Prpura reumatoide severa. leo meconial. Mucositis o enteritis grave por quimioterapia. Insuficiencia heptica o renal grave.
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Patologa extradigestiva Todo tipo de paciente desnutrido o con riesgo de desnutricin secundaria a cualquier patologa. Displasia broncopulmonar. Oxigenacin con membrana extracorprea. Perioperatorio en paciente desnutrido grave. Trasplante de rganos y mdula sea. Pacientes en cuidados intensivos con diversas patologas: TCE (fase precoz), politraumatismos, sepsis, ciruga, quemados crticos, fracaso multiorgnico. Caquexia cardaca. Insuficiencia renal grave. Inestabilidad hemodinmica grave. Recin nacidos prematuros. Errores innatos del metabolismo (en el debut y en descompensaciones). Pacientes oncolgicos con mucositis intensa o trombopenia grave (plaquetas <25.000) que contraindique la NE.
COMPOSICIN DE LAS SOLUCIONES DE PARTIDA Los componentes empleados para las soluciones de la NP dependern de la edad, peso, enfermedad de base y estado de hidratacin del nio. Los constituyentes bsicos sern: lquidos y electrlitos, macronutrientes (aminocidos, lpidos, hidratos de carbono), micronutrientes (vitaminas y oligoelementos). Las soluciones de partida empleadas pueden consultarse en el Apndice 6.1.
VAS Y DISPOSITIVOS PARA SU ADMINISTRACIN Segn las necesidades de nutricin parenteral del paciente podemos necesitar dos tipos de accesos vasculares, centrales o perifricos. Los accesos perifricos no permiten una administracin de nutricin parenteral con osmolaridad superior a 900 miliosmoles. Si los requerimientos son superiores en osmolaridad deberemos decantarnos por la va central. A la hora de decidir qu tipo de catteres utilizar para administrar la nutricin parenteral deberemos guiarnos por la edad y el tiempo que estimamos que el nio va a necesitarla, de manera que podemos dividir estos dispositivos en larga o corta duracin.
NUTRICIN PARENTERAL
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TABLA 2.1. Tipos de catteres para NP Edad < 1 ao Catteres umbilicales (Slo en neonatos) 2,5 Fr (30 cm) 3,5-8 Fr (40 cm) PICC 2,0 - 5,0 Fr 1-2-3 luces 4,0-5,5 Fr 1-2-3 luces 5,0-7,0 Fr 2-3 luces 5,0-8,5 Fr 2-3 luces 5,0-8,5 Fr 2-3 luces Tunelizados 2,7 - 4,2 Fr 1 luz 3,0-5,0 Fr 1 luz 4,2-7,0 Fr 1-2 luces 5,0-12,5 Fr 1-2-3 luces 7,0-13,0 Fr 1-2-3 luces Reservorios Usados raramente
1- 3 aos Escolares (4-11 aos) Adolescentes Adultos
Preferible usar catteres 0,6-1,0 mm de dimetro interior 0,8-1,4 mm de dimetro interior 0,8-1,4 mm de dimetro interior
Datos obtenidos de la referencia bibliogrfica n4.
Accesos perifricos Administracin de nutricin parenteral < 900 mosm. Tiempo estimado de administracin corto. No son buenos para administraciones prolongadas por el riesgo de flebitis y de prdida de la va. Se considera va perifrica cualquier acceso venoso menor en extremidades o ceflico (epicraneales) susceptible de ser cateterizado por dispositivos cortos. Los dispositivos que ms se utilizan son los del tipo Abbocath de diferentes tamaos segn el paciente (18-24G), buscando siempre el de mayor dimetro posible pues nos permitir una velocidad de administracin mayor. Cualquier dispositivo central que no llegue al territorio de la vena cava superior o inferior se considerar tambin como acceso perifrico. Accesos centrales Permite la administracin de nutricin parenteral con osmolaridad > 900 mosm. Tipos. Divididos segn el tiempo estimado: Pacientes en los que se administrar nutricin parenteral durante un perodo limitado o slo durante un ingreso hospitalario (Tabla 2.1): - Catteres de doble o triple luz tipo Arrow. Los hay de diversos tamaos y longitudes segn el tamao del paciente. Generalmente en Pediatra se utilizan los de 4 o 5 Fr de longitudes de 8 o 13 cm.
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FIGURA 2.1. Catter tipo Broviac de Bard.
FIGURA 2.2. Catter tipo Port-a-cath Bard.
- En neonatos, catteres de silicona flexibles tipo Jonathan que se introducen por vas perifricas y se hacen progresar hasta vena cava superior o inferior. - En nios mayores, catteres tipo Drum que se introducen por va perifrica y se hacen progresar hasta vena cava superior o inferior. Pacientes en los que se administrar nutricin parenteral por un tiempo prolongado o domiciliaria: - Catteres de una sola luz de hule siliconado con trayecto subcutneo y dispositivo de fijacin subcutnea tipo Broviac o Hickman (Figura 2.1). - Dispositivos tipo Port-a-Cath (Figura 2.2). Va de eleccin: se buscan territorios que permitan mayor comodidad en la manipulacin, generalmente los que drenan al territorio de la vena cava superior y se reservan los de manipulacin ms delicada y menor comodidad para el paciente, generalmente los que drenan a la vena cava inferior. De eleccin: subclavia, yugular externa, yugular interna y femoral. Manipulacin Tanto en la introduccin como en la manipulacin debern respetarse las normas ms estrictas en cuanto a asepsia: Limpieza de la zona a tratar con solucin antisptica (povidona yodada, soluciones alcohlicas).
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Cobertura de la zona con tallas estriles de papel o de tela. Proteccin con guantes estriles del manipulador. Manipulacin estril de todas las conexiones y productos a administrar.
MTODO DE INFUSIN NP continua Habitualmente la NP en nios se administra a lo largo de 24 horas. Este mtodo es aplicable tanto cuando se utilizan mezclas ternarias como cuando los lpidos se administran separadamente. En este ltimo caso, la solucin lipdica puede infundirse en un tiempo menor siempre que no se superen los lmites de velocidad de infusin. NP cclica Es la administracin de NP en perodos ms cortos de tiempo, generalmente de 8 a 18 horas. Es habitual en pacientes con tratamientos de larga duracin y en el domicilio. En general, la administracin de la NP se realiza por la noche, para permitir al nio mayor autonoma y actividad durante el da. Este modo de infusin tiene ventajas metablicas como son el aumento de la movilizacin de las reservas grasas del paciente, produciendo menor infiltracin heptica.
COMPATIBILIDAD DE FRMACOS CON LA NP La adicin de medicamentos a la NP o su administracin simultnea por la misma va (en Y) no debera ser nunca una prctica habitual. Para poder introducir un frmaco en la bolsa de NP es necesario que este no se degrade, que la NP sea estable en presencia del frmaco y que la administracin del frmaco en infusin continua durante el tiempo que dura la NP sea la adecuada desde el punto de vista farmacocintico. En cuanto a la administracin de medicamentos en Y con NP, no todos los frmacos son compatibles, puesto que incluso en el corto perodo de tiempo en que ambas soluciones estn en contacto, pueden producirse reacciones de precipitacin o inactivacin. Existen estudios de estabilidad de medicamentos con NP (tanto dentro de la bolsa como en Y), pero la mayora tienen como limitacin la extrapolacin de resultados, ya que el estu-
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TABLA 2.2. Recomendaciones de lquidos segn edad Edad RN a trmino hasta 2 mes 1-2 aos 3-5 aos 6-12 aos 13-18 aos Volumen ml/kg/da (mximo volumen) 120-150 (180) 80-120 (150) 80-100 60-80 50-70
TABLA 2.3. Necesidades de lquidos: frmula de Holliday-Segar Peso 1-10 kg 10-20 kg <20 kg Volumen de lquido 100 ml/kg 1.000 ml + 50 ml/kg por cada kg por encima de 10 kg (1.500 ml total) 1.500 + 20 ml/kg por cada kg por encima de 20 kg
dio se hace con una composicin determinada de NP que con alta probabilidad ser diferente a la nuestra. Al ser variable la composicin, los estudios nos pueden dar una idea, pero no aseguran que en nuestras condiciones el resultado sea el mismo. Por esta razn, recomendamos que cuando sea imprescindible la administracin de medicamento-NP se contacte con el Servicio de Farmacia.
REQUERIMIENTOS RECOMENDADOS EN NIOS Y ADOLESCENTES Lquidos Los requerimientos de lquidos de calcularn en funcin de la edad (Tabla 2.2), peso, estado de hidratacin, factores ambientales y enfermedad de base. Para calcular el mantenimiento se suele utilizar la frmula de Holliday-Segar (Tabla 2.3), a ello se le sumarn los requerimientos especficos y la prdidas. Energa El clculo de los requerimientos energticos debe realizarse de forma individualizada, segn edad, estado nutricional y enfermedad subyacente. En pacientes con enfer-
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TABLA 2.4. Requerimientos energticos Edad (aos) 0-1 1-7 7-12 12-18 Kcal/kg/da 90-100 75-90 60-75 30-60
TABLA 2.5. Necesidades de aminocidos Edad (aos) Recin nacido a trmino 2 mes-3 aos 3-18 aos g/kg/da 1,5-3 1-2,5 1-2*
*En pacientes crticos se puede incrementar hasta 3 g/kg/da, hasta 4 g/kg/da en pacientes con prdidas importantes como quemados.
medades que conlleven alto riesgo de desnutricin y en los hospitalizados, el mejor mtodo es el clculo del GER (gasto energtico en reposo) corregido por un factor que incluye la actividad y el grado de estrs (ver apartado de Nutricin en situaciones especiales). La forma ms idnea de conocer el GER es mediante calorimetra indirecta; si no se dispone de calorimetra indirecta se utilizarn las frmulas para el clculo de requerimientos energticos (ver apartado de Requerimientos nutricionales). De forma orientativa podemos calcular las necesidades calricas segn la tabla 2.4. Aminocidos Las soluciones empleadas intentan conseguir un perfil adecuado en el RN y lactante que se acerque al de la leche materna. La cantidad recomendada en NP suele ser menor que en la enteral ya que no es necesario el paso intestinal. Se recomienda empezar a 1g/kg/da e ir aumentando progresivamente a razn de 0,5g/kg/da hasta alcanzar los requerimentos previstos segn edad y estado clnico. Lpidos Se recomienda que constituyan del 25% al 40% de las caloras no proteicas (Tabla 2.6). Si no existen problemas de estabilidad pueden administrarse con el resto de componentes de la NP soluciones ternarias.
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TABLA 2.6. Recomendaciones de lpidos Edad Lactantes Nios Dosis total (g/kg/d) 2,5-3 (mx. 4) 2-3 Ritmo de infusin (g/kg/h) 0,13-0,17 0,08-0,13
Se recomienda empezar a 0,5-1 g/kg/da y as ir aumentando progresivamente a razn de 0,5-1 g/kg/da (especialmente en pretrminos de muy bajo peso), para poder controlar la hipertrigliceridemia que no debe superar los 250 mg/dL en lactantes y 400 mg/dL en los nios mayores. En algunas circunstancias hay que tener precaucin y reducir los aportes garantizando el aporte de cidos grasos esenciales (0,5-1 g/kg/da): infecciones graves (disminucin de lipoproteinlipasa), hiperbilirrubinuria neonatal (riesgo de kernicterus), trombocitopenia, insuficiencia heptica y enfermedades pulmonares. Actualmente se consideran seguras las soluciones mixtas de triglicridos de cadena larga y de cadena media (LCT y MCT) y las soluciones de LCT basadas en aceite de oliva por sus aportes de cido oleico, mejorar los niveles de vitamina E y por disminuir la peroxidacin lipdica. Tener en cuenta medicaciones que contengan lpidos como el propofol (10 mg de propofol = 0,1 g de grasa). Hidratos de carbono La D-glucosa es el hidrato de carbono indicado en la NP. Es responsable, en gran parte, de la osmolaridad de la solucin. Su aporte no debe exceder el 60-75% de las caloras no proteicas (50% kcal totales) y debe ser progresivo para evitar la hiperglucemia y la diuresis osmtica (Tabla 2.7). El ritmo de infusin (mg/kg/min) debe ser progresivo y dependiente de la edad (Tablas 2.7 y 2.8). Pacientes crticos tienen tendencia a hiperglucemias, vigilar ritmo de infusin > 5 mg/kg/min (7,2 g/kg/da) (Tabla 2.8). Electrlitos En pacientes que han sufrido ciruga abdominal, y particularmente los que tienen ostomas, se deben corregir las prdidas digestivas con fluidos cuya composicin en iones se asemeje al del contenido intestinal y que se resumen en la tabla 2.9.
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TABLA 2.7. Recomendaciones de requerimientos de glucosa g/kg/da Peso < 3 kg 3-10 kg 10-15 kg 15-20 kg 20-30 kg > 30 kg Da 1 10 8 6 4 4 3 Da 2 14 12 8 6 6 5 Da 3 16 14 10 8 8 8 Da 4 18 16-18 12-14 10-12 <12 <10
TABLA 2.8. Requerimientos de glucosa, ritmos de infusin Edad Lactantes y nios hasta 2 aos Resto de edades Dosis inicial (g/kg/d) 7-10 (5-7 mg/kg/min) 4-7 (3-5 mg/kg/min) Dosis mxima (g/kg/h) 16-17 (11-12 mg/kg/min) 12-14 (8-10 mg/kg/min)
TABLA 2.9. Composicin electroltica de los fluidos intestinales Origen del fluido digestivo Gstrico Intestino delgado proximal Biliar Ileostoma Colostoma Diarrea Osmtica Secretora Sodio (mMol/L) 30-80 100-140 100-140 50-130 50-60 54 120 Potasio (mMol/L) 5-20 5-15 5-15 15-20 20-30 33 40 Cloro (mMol/L) 100-150 90-130 80-120 50-115 40-60 94 94 Bicarbonato (mMol/L) 0-5 50 40-80 20-40 30-40 20-50
En relacin a los electrlitos, en la tabla 2.10 se resumen las necesidades para cada edad. Es imprescindible tener en cuenta el ingreso de electrlitos por frmacos y por otras perfusiones.
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TABLA 2.10. Recomendaciones de electrlitos Electrolitos Sodio (mEq/kg/da) Cloro (mEq/kg/da) Potasio (mEq/kg/da) >1 mes-1 ao 2-3 2-3 1-3 > 1 ao-12 aos 2-3 2-3 1-3
TABLA 2.11. Recomendaciones de Ca, P, Mg Edad Recin nacidos < 1 ao 1-13 aos 14-18 aos Ca, mEq (mmol) 2-3(1-1,5) 1-1,2 (0,5) 0,5-1 (0,25-0,5) 0,2-0,4 (0,12-0,2) P, mEq (mmol) 2-3 (1-1,5) O,6-2 (0,3-1) 0,4-1 (0,2-0,5) 0,4-0,6 (0,2-0,3) Mg, mEq (mmol) 0,25-0,5 (0,12-0,25) 0,25-0,5 (0,12-0,25) 0,25-0,5 (0,12-0,25) 0,2-0,4 (0,1-0,2)
Calcio: 1 mM = 40 mg = 2 mEq ; Fsforo: 1 mM = 31 mg (relacin Ca/P = 1,1-1,3/1); Magnesio: 1 mM = 24 mg = 2 mEq.
Minerales y oligoelementos Los requerimientos de minerales varan segn la edad y peso corporal (Tabla 2.11). Las cantidades de calcio y fsforo totales estn limitadas por su solubilidad. Para conseguir una mejor retencin fosfoclcica se recomienda una relacin calcio: fsforo molar de 1,1-1,3/1 o una relacin por peso de 1,3-1,7/1. Vitaminas Las recomendaciones en vitaminas se exponen en el Apndice 6.1 (Tabla 6.4). Oligoelementos Las recomendaciones se exponen en el apndice 6.1 (Tablas 6.5 y 6.6).
CONTROLES EN LA NP La monitorizacin del paciente incluir: 1. Exploracin clnica y constantes (FC, FR,T, TA, PVC, etc.). 2. Balance hdrico. 3. Antropometra (dependiendo del estado del paciente):
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TABLA 2.12. Controles orientativos de NP Inicial Glucosuria Glucemia EAB Na, K, Cl, Ca, P Mg, FA Hemograma Albmina, prealbmina TG, colesterol Fe, folatos, B12, Zn, vit. liposolubles GOT, GPT, GGT, bilirrubina Balance nitrogenado = Protenas (g/da)/ 6,25- N ureico (g/da) +3 Funcin renal Cada 8-12 horas Cada 8-12 horas 24 horas 24 horas 2/semana Semanal Semanal Semanal Mensual (variable) Semanal Semanal Semanal Estabilidad Cada 24 horas 2-3/ semana 1-2 /semana 1-2 /semana Cada 1-2 semanas Variable Semanal Cada 1-2 semanas Variable Cada 1-2 semanas Cada 1-2 semanas Variable
a. Peso diario (hospitalizados). b. Permetro braquial y pliegues cuneos cada 7-10 das (hospitalizados). c. Talla y permetro craneal: semanal o mensual. 4. Controles bioqumicos: ver tabla 2.12.
COMPLICACIONES DE LA NP Complicaciones a corto plazo Complicaciones tcnicas relacionadas con la insercin del catter: neumotrax, arritmias, perforacin cardiaca, lesin del plexo nervioso, localizacin anmala del catter, etc. Trombosis y oclusin: puede ocurrir en la luz del catter produciendo su obstruccin, o bien en el vaso alrededor del catter (riesgo de tromboembolismo). Tratamiento a valorar: Retirada del catter y/o heparinizacin sistmica. Obstruccin del catter: sellado con uroquinasa 5.000 U/ml, instilar de 1-3 ml segn purgado de catter y despus de 30-60 minutos aspirar; puede repetirse el proceso.
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Infecciones: relacionadas con el catter (ver apartado Manejo de las infecciones relacionadas con el catter). Alteraciones metablicas: hiperglucemia/hipoglucemia (ojo interrupciones bruscas de infusiones con elevado contenido de glucosa), hipofosforemia, hipocalcemia, hipertrigliceridemia, etc. Complicaciones a largo plazo Complicaciones mecnicas del catter: rotura del catter (en los tunelizados existe kit de reparacin), desplazamientos, salida accidental, etc. Trombosis de los sistemas venosos: nios con NP prolongada tienen riesgo elevado de prdida de accesos venosos. Complicaciones seas (osteoporosis, osteomalacia): hipercalciuria, metabolismo anormal de la vitamina D, factores dependientes de la enfermedad de base, etc. Complicaciones hepatobiliares: litiasis biliar, esteatosis, cirrosis. Estrategias para manejar las complicaciones hepticas relacionadas con la NP 1. Modificaciones de la nutricin parenteral: a. Evitar excesivo aporte calrico: produce aumento de la lipognesis, alteracin en la movilizacin y uso de los lpidos, apareciendo esteatosis. b. Disminuir el aporte de glucosa: el exceso de glucosa se deposita en el hgado como grasa: El aporte de glucosa a neonatos a trmino y hasta los 2 aos no debe exceder los 13 mg/kg/min (18,7 g/kg/da). En nios crticos se debe limitar el aporte a 5 mg/kg/min (7,2 g/kg/da). c. Proporcionar un aporte equilibrado de nutrientes: el aporte de glucosa debe cubrir el 60-75% de las caloras no proteicas. d. Manejo de lpidos. Tres aspectos se han considerado al establecer el papel de los lpidos intravenosos en la aparicin de afectacin heptica: la fuente de grasa, el contenido en fitosteroles y la dosis: Las soluciones que contienen exclusivamente LCT causan mayor infiltracin grasa que las mezclas combinadas. Valorar el uso de lpidos con w3. Limitar el aporte de grasa a < 1 g/kg/da o incluso suspender los lpidos temporalmente segn el grado de afectacin heptica. e. Disminuir el aporte de cobre y manganeso en caso de colestasis. f. Nutricin parenteral cclica (generalmente en 8-12 h): A partir de los 3-6 meses de edad.
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2. 3. 4.
5.
Vigilar la velocidad de infusin de glucosa que no debe exceder 1,2 g/kg por hora (20 mg/kg/min). Disminuir la velocidad de infusin de la NP al inicio y al final para prevenir la hipo y la hiperglicemia. g. Empleo de soluciones de aminocidos enriquecidas en taurina. Favorecer la nutricin enteral: nutricin enteral trfica, favorecer la ingesta oral. Prevencin de las infecciones asociadas al catter: protocolos de manejo de catteres venosos. Tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano: en especial en pacientes afectos de trastornos de motilidad. Se utilizarn distintos antibiticos orales: metronidazol, neomicina, gentamicina, ciprofloxacino. Valorar el uso de procinticos (eritromicina, etc.). Farmacoterapia: cido ursodeoxiclico a dosis de 10-30 mg/kg/da.
NP DOMICILIARIA (NPD) La NPD se considerar en pacientes que requieran NP por un perodo superior a 3 meses. Ser indispensable la estabilidad del paciente y un ambiente sociofamiliar adecuado. Indicaciones especficas Fracaso intestinal: Pseudoobstruccin crnica idioptica. Displasia intestinal. Enfermedad por inclusin de microvilli. Resecciones intestinales amplias. Atrofias rebeldes de la mucosa intestinal con malabsorcin grave persistente. Enfermedad de Crohn grave o poliintervenida con afectacin del crecimiento. Inmunodeficiencias. Pacientes oncolgicos.
MANEJO DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON EL CATTER Prevencin, diagnstico y tratamiento de las infecciones relacionadas con catteres vasculares El contenido de este documento pretende resumir las principales guas dedicadas al manejo de la infeccin de catter en pacientes peditricos, a la vez que
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aportar datos basados en la experiencia clnica diaria de nuestro hospital. As, las recomendaciones que se exponen puede que no coincidan siempre con las guas, y su uso debe adaptarse a la realidad de cada centro: La infeccin es la complicacin ms grave relacionada con la utilizacin de los catteres vasculares. El espectro de las infecciones va desde la simple colonizacin del catter hasta la trombosis sptica, endocarditis infecciosa o metstasis spticas. La tasa de bacteriemia relacionada con catter venoso central (CVC) de corta permanencia es de entre 3 y 10 episodios por cada 1.000 das de uso. Se recomienda cultivar las puntas de catter central slo cuando se retiren por sospecha de infeccin relacionada con el catter. Definiciones Colonizacin de catter: crecimiento de microorganismos por cultivo cuantitativo o semicuantitativo de cualquier fragmento del catter (punta, conexin) sin que existan signos clnicos de infeccin en el punto de insercin ni signos clnicos de sepsis. Flebitis: induracin o eritema con calor, dolor o inflamacin alrededor del trayecto del punto de entrada del catter. Infeccin del punto de entrada: Microbiolgica: signos locales de infeccin en el punto de insercin con crecimiento de microorganismos en el exudado de la zona con/sin hemocultivos positivos. Clnica: eritema, inflamacin con/sin induracin en los 2 cm de trayecto que siguen al punto de insercin del catter. Puede asociarse a otros signos y sntomas de infeccin como fiebre, salida de material purulento en la zona de insercin, con/sin bacteriemia. Infeccin del trayecto: inflamacin, eritema y/o induracin del trayecto tunelizado del catter a ms de 2 cm del punto de insercin con/sin bacteriemia. Infeccin del reservorio: fluido infectado en el reservorio subcutneo, asociado frecuentemente a eritema, inflamacin y/o induracin del reservorio, rotura y drenaje espontneo, necrosis de la piel con/sin bacteriemia asociada. Bacteriemia/fungemia relacionada con el catter: Relacionada con la infusin: aislamiento del mismo microorganismo en el producto infundido y el hemocultivo percutneo sin otra fuente de infeccin. Relacionada con el catter (despus de la retirada del mismo): aislamiento del mismo microorganismo (especie y antibiograma) en el hemocultivo perifrico
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y el cultivo semicuantitivo (>15 UFC) o cuantitativo (> 102 UFC por segmento de catter) de la punta de catter. Relacionada con el catter (sin la retirada del mismo): sepsis sin otro foco evidente en la que se asla un microorganismo en hemocultivos cuantitativos simultneos en una proporcin > 5:1, en las muestras obtenidas a travs del catter respecto la venopuncin. Probablemente relacionada con el catter: en ausencia de cultivo del catter, episodio de bacteriemia con sintomatologa que desaparece a las 48 horas de la retirada del catter sin que exista otro foco evidente de infeccin. Infeccin relacionada con el catter: No complicada. Complicada: - Fiebre y bacteriemia que no se resuelven en las primeras 72 horas de tratamiento adecuado. - Infeccin en pacientes con dispositivos intravasculares. - Evidencia de endocarditis, osteomielitis o tromboflebitis por Staphylococcus aureus. No se considera la infeccin en el paciente inmunodeprimido como una infeccin complicada. Diagnstico Ante la sospecha de infeccin de un catter perifrico que se retira, la punta debe cultivarse y realizar uno o dos hemocultivos por venopuncin. En presencia de signos inflamatorios en el punto de insercin, cualquier exudado debe cultivarse. Ante la sospecha de infeccin de CVC que se pretende mantener (ver indicaciones de retirada de catter ms abajo), se recomienda: Prctica de hemocultivos cuantitativos (perifrico y a travs de todas las luces del catter) y cualitativos (slo perifrico), para determinar la existencia de una diferencia en el recuento de colonias (x 5) de las luces del catter respecto al perifrico. Si no es posible extraer un hemocultivo perifrico se deben extraer las muestras de las diferentes luces del catter. La misma diferencia de recuento de UFC entre ellas dara un diagnstico posible. Si se retira el CVC, se realizar cultivo de la punta del catter por tcnica semicuantitativa de Maki (positivo si recuento superior a 15 UFC por mm3) o la cuantitativa (sonicacin: positivo si recuento superior a 102 UFC).
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Tratamiento Indicaciones de retirada de catter Sepsis grave de origen en catter (siempre comprobando la posibilidad de otro acceso venoso). Tromboflebitis supurada, endocarditis y osteomielitis relacionadas con el catter. Bacteriemia de origen en catter >72 horas despus de iniciar tratamiento antibitico correcto. Infecciones por S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, hongos, micobacterias, Bacillus sp, Micrococcus sp, Propionibacterium sp (descartando en estos tres ltimos microorganismos que se trate de una colonizacin). A valorar en otros BGN y enterococos en catteres no tunelizados. Infecciones por BGN multirresistentes productores de biofilm: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas sp y Stenotrophomonas maltophilia. Infeccin del trayecto o del reservorio. Recidiva precoz (antes de los 30 das) de una infeccin relacionada con un catter. Ante la sospecha de infeccin de un catter perifrico, siempre que sea posible, este debe retirarse. Indicaciones de tratamiento conservador (sellado antibitico del catter) Se indicar en todos aquellos casos no incluidos en el apartado anterior. Se realizar cuando se mantenga el catter o hasta su retirada. Se utilizar: vancomicina (CGP), amikacina o ciprofloxacino (BGN) y anfotericina B (Candida sp). Se realizar cada 48-72 horas y su duracin variar entre 10-14 das. Se realizarn hemocultivos cuantitativos de control, nicamente del catter, cada 48 horas para comprobar una respuesta microbiolgica adecuada, basada en la reduccin progresiva del nmero de UFC/ml respecto las cifras iniciales. Una vez el cultivo sea negativo, se realizar un nuevo control a la semana. Slo en caso de no poder sellar el CVC (imposibilidad de obtener nuevos accesos), el tratamiento antibitico se administrara a travs de la luz infectada del catter como opcin teraputica. La reinsercin de un nuevo CVC debera posponerse hasta que el paciente se encuentre con tratamiento ptimo, segn antibiograma y con hemocultivos de control negativos.
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Indicaciones de tratamiento antiinfeccioso sistmico De forma emprica en caso de sepsis o sospecha de bacteriemia. Infeccin del trayecto o del reservorio. Infeccin complicada. Tratamiento antiinfeccioso sistmico Sospecha de bacteriemia en paciente portador de catter: a) Neutropnico: piperacilina-tazobactam IV + amikacina IV. b) Inmunodeprimido no neutropnico: piperacilina-tazobactam IV. c) Paciente no inmunodeprimido: cefotaxima IV. Sospecha de bacteriemia en paciente portador de catter con manipulacin reciente del mismo: a) Neutropnico: piperacilina-tazobactam IV + amikacina IV +/- vancomicina IV. b) Inmunodeprimido no neutropnico: piperacilina-tazobactam IV +/- vancomicina IV. c) Paciente no inmunodeprimido: vancomicina IV +/- cefotaxima. Sospecha de bacteriemia en paciente portador de catter con alta sospecha de infeccin del mismo (signos de infeccin de puerta de entrada): a) Neutropnico: piperacilina-tazobactam IV + amikacina IV + vancomicina IV. b) Inmunodeprimido no neutropnico: piperacilina-tazobactam IV + vancomicina IV. c) Paciente no inmunodeprimido: vancomicina IV +/- cefotaxima IV. Valorar tratamiento con un carbapenem en caso de sepsis grave. Tratamiento especfico de los microorganismos ms frecuentemente implicados en la sepsis de origen de catter Infeccin por S. plasmocoagulasa negativo (SPCN): Si se retira catter: tratamiento antibitico sistmico durante 5-7 das. Alternativamente, si se retira el CVC y el paciente es inmumocompetente y no portador de material protsico (vascular u ortopdico) se podra realizar observacin sin antibitico, comprobando la negatividad de los cultivos despus de la retirada del catter. Si se mantiene el catter: sellado del dispositivo durante 10-14 das. Adems, se debe asociar tratamiento sistmico 7-10 das. En caso de colonizacin del catter no ser necesario tratamiento antibitico. Infeccin por S. aureus y otros grampositivos: Retirada obligada en caso de S. aureus y recomendada en enterococos.
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En el paciente inmunocompetente, con resolucin de la fiebre en las primeras 72 horas con tratamiento antibitico adecuado y ausencia de metstasis spticas, adems de la retirada del catter, en las infecciones producidas por S. aureus o enterococo se recomienda un tratamiento antibitico sistmico no inferior a 14 das, que se prolongar hasta 4-6 semanas en el paciente inmunodeprimido o portador de dispositivos intravasculares. En pacientes peditricos slo se indicar la realizacin de ecocardiograma si existe sospecha de endocarditis. En caso de retirada de un catter y cultivo de la punta positivo a S. aureus (> 15 UFC), y aunque los cultivos perifricos sean negativos, deber pautarse tratamiento antibitico sistmico durante 5-7 das (recomendaciones IDSA 2009), si bien algunos autores no recomiendan el tratamiento sistmico (P. Muoz, ICAAC 2009) con monitorizacin estrecha por riesgo de sepsis, debindose valorar de forma individualizada en cada caso. Infeccin por bacilos gram negativos (BGN): Habitualmente recomendada la retirada del catter, especialmente en bacteriemias producidas por Pseudomonas sp, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas sp, Agrobacterium sp o Acinetobacter baumannii, en pacientes inestables o con persistencia de la fiebre a pesar del tratamiento correcto. Adems, el paciente debe recibir un tratamiento antibitico sistmico durante 7-14 das. En caso de retirada de un catter y cultivo de la punta positivo a BGN (> 15 UFC), y aunque los cultivos perifricos sean negativos, deber pautarse tratamiento antibitico sistmico durante 5-7 das. Monitorizacin estrecha por riesgo de sepsis. Si se mantiene el catter: tratamiento antibitico sistmico un mnimo de 1014 das asociado al sellado del catter. En caso de BGN multirresistentes se adecuar el tratamiento antibitico al antibiograma. Infeccin por Candida sp: Siempre se debe retirar el dispositivo. Todos los pacientes deben ser tratados adems por va sistmica. Se recomienda iniciar fluconazol en pacientes estables que no sigan profilaxis o tratamiento con azoles. En pacientes inestables o que han recibido tratamiento prolongado con azoles o en caso de infeccin por especies resistentes a estos (C. krusei y en ocasiones C. glabrata), est indicado el uso de equinocandinas como primera opcin y anfotericina B liposomal como segun-
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da. El tratamiento debe durar 14 das despus del primer cultivo negativo y la desaparicin de los signos y sntomas de infeccin. Se recomienda cambiar anfotericina B liposomal o caspofungina por fluconazol (IV o VO) hasta completar el tratamiento, una vez superada la inestabilidad hemodinmica y comprobado que la especie aislada es susceptible a dicho frmaco. En pacientes neutropnicos el tratamiento de primera eleccin es una equinocandina o anfotericina B liposomal, aunque si el paciente se encuentra estable y no ha recibido profilaxis anteriormente con azoles se puede optar por fluconazol. La duracin del tratamiento es tambin de 14 das a partir del primer hemocultivo negativo, y tras conseguir la desaparicin de los signos y sntomas de infeccin y la recuperacin de la neutropenia. Se recomienda estudio de extensin de la candidemia con realizacin de un fondo de ojo, ecografa abdominal y ecocardiografa. En el caso de neonatos, el tratamiento se realizar con fluconazol o con anfotericina B convencional durante 21 das. Se recomienda estudio de extensin de la candidemia con realizacin de un fondo de ojo, una puncin lumbar, ecografa abdominal y ecocardiografa. Si los cultivos de lquidos estriles son positivos para Candida spp se recomienda realizar una prueba de imagen del tracto genitourinario, hgado y bazo. Si despus de 72 horas con tratamiento adecuado persiste la fiebre o la candidemia, obliga a prolongar el tratamiento durante 4-6 semanas. En caso de retirada de un catter y cultivo de la punta positivo a Candida spp (> 15 UFC) con cultivos perifricos negativos, no existe evidencia para la recomendacin de tratamiento antifngico sistmico, valorndose la monitorizacin estrecha por riesgo de sepsis (Perez Parra, Int Care Med 2009) o la administracin de tratamiento antifngico intravenoso hasta 15 das, de forma individualizada.
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DEFINICIN La nutricin enteral, en sus diferentes modalidades, estara indicada en pacientes con tracto gastrointestinal funcionante. Incluir la nutricin enteral a travs de sondas o bien la suplementacin oral, pudindose emplear diferentes productos: mdulos, suplementos o frmulas completas de nutricin artificial.
INDICACIONES (Tabla 3.1)

TABLA 3.1. Indicaciones de nutricin enteral Estados de malabsorcin Sndrome de intestino corto Pancreatitis Hepatopata colesttica crnica Diarrea prolongada (infecciones, quimioterapia, EICH, etc.)
Anomalas estructurales o funcionales del tracto gastrointestinal
Malformaciones congnitas Enfermedad de Hirsprung. Pseudobstruccin intestinal Estenosis esofgica (castica,tumoral, etc.) Atresia esofgica, fstula traqueoesofgica. Cardiopatas congnitas. Displasia broncopulmonar Fibrosis qustica. Otras enfermedades respiratorias. Pacientes crticos.
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Patologa con aumento de los requerimientos y/o aumento de las prdidas
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TABLA 3.1. Indicaciones de nutricin enteral (Continuacin) Grandes quemados. Alteraciones cutneas (epidermlisis bullosa, etc). Inmunodeficiencias. Insuficiencia renal. Enfermedad inflamatoria intestinal Disfunciones oromotoras Prematuridad Enfermedades neuromusculares. Anomalas orofaciales. Encefalopatas (parlisis cerebral, etc.).
Nutricin enteral como terapia principal
Metabolopatas. Intolerancias al ayuno (hiperinsulinismos, metabolopatas). Dietas montonas o poco palatables. Enfermedad de Crohn. Alteraciones de la conducta alimentaria (anorexia, etc.) Nutricin preoperatoria: parlisis cerebral, etc.
Otras
TIPOS DE FRMULA (ver Apndice 6.2) Su eleccin depender de la edad, enfermedad de base y capacidad funcional del tracto digestivo. Existen varias clasificaciones de las frmulas de NE, pero la ms til desde el punto de vista clnico es la que utiliza la complejidad y la cantidad de protenas. Las frmulas que pretenden actuar en el proceso de la enfermedad se clasifican en un grupo como frmulas especiales, bien se altera la proporcin de las macronutrientes o se incorpora en su composicin nutrientes especiales. As se distinguen los siguientes grupos: Polimricas: protenas complejas o pptidos grandes (polmeros). Normoproteicas <18% del valor calrico total (vct) (relacin kcal no protecas/g de n: 120-150). Hiperprotecas: >18% del vct (relacin kcal no protecas/g de n: 75-120). A su vez estas frmulas pueden ser hipercalricas (>1,5 kcal/ml), con o sin fibra.
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Oligomricas: protenas hidrolizadas en pptidos o aminocidos. Monomricas: aminocidos libres. Especiales: diseadas especficamente para diversas situaciones: Insuficiencia renal. Insuficiencia heptica. Insuficiencia respiratoria. Diabetes. Paciente crtico. A su vez las frmulas de nutricin enteral pueden ser: Nutricionalmente completas: cuando aportan todas las necesidades nutricionales del paciente a un volumen determinado. Pueden ser polimricas, oligomricas y monomricas (en funcin de la fuente de protenas). Nutricionalmente incompletas: cuando por s solas no pueden cubrir las demandas nutricionales. Incluyen los mdulos y suplementos orales.
VAS DE ADMINISTRACIN: LUGAR DE INFUSIN Y VAS DE ACCESO Infusin gstrica Siempre que sea posible ser el lugar de eleccin por ser el ms fisiolgico. El estmago sirve de reservorio y permite infundir volmenes ms grandes facilitando la alimentacin en bolus; adems, las frmulas con alta osmolaridad infundidas en estmago tienen menor riesgo de dumping: Sonda orogstrica. Se utiliza en prematuros, en nios con atresia de coanas y suele ser de eleccin tambin en nios con fractura de base de crneo. Sonda nasogstrica. Es la va de eleccin para un tiempo previsto inferior a 3 meses. Es la forma de administrar la nutricin enteral ms simple, menos cara y de fcil colocacin. Como inconvenientes tiene una comodidad limitada, riesgo de movilizacin accidental y favorece el reflujo gastroesofgico. El calibre de la sonda vendr determinado por el tamao del nio y la viscosidad del producto a infundir. La longitud se estima midiendo la distancia entre lbulo de la orejanariz ms nariz-xifoides. Existen dieversos tipos de sondas nasogstricas, de diferentes dimetros, longitud y materiales (Apndice 6.3). Gastrostoma. Estar indicada cuando se estima que la duracin prevista de la NE va a ser superior a 3 meses o cuando se sobrepasa el tiempo previsto con una sonda nasogstrica. En la mayora de ocasiones se realiza de forma per-
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FIGURA 3.1. Sonda de gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) Flocare de Nutricia. FIGURA 3.2. Kimberly-Clark* MIC* Gastrostomy Feeding Tube.
cutnea, por endoscopia (PEG) o de forma radiolgica. La gastrostoma quirrgica clsica slo estar indicada cuando se realice al mismo tiempo que otra intervencin quirrgica abdominal, en el caso de estenosis esofgica o si existen deformidades de trax y columna o malrotaciones que alteren la posicin del estmago. Tras 2-3 meses de la realizacin de la gastrostoma, la sonda inicial se puede sustituir por un botn. Existen varios tipos de sondas de gastrostoma: sondas de PEG, sondas con baln, sondas de bajo perfil o de botn (Apndice 6.3): Sonda de gastrostoma percutnea endoscpica (PEG): sonda de silicona no colapsable que se introduce de manera endoscpica y sobresale unos 20-30 cm de la pared. Tiene un calibre oscilante entre 14 y 24 Fr lo que permite la administracin de triturados. Posee en el extremo intragstrico un disco de silicona que mediante un soporte externo queda adaptada y fijada a la pared abdominal (Figura 3.1). Es una buena alternativa previa colocacin de un botn ms esttico en el futuro. Es aconsejable dejarla como mnimo 6 semanas para permitir que el estmago se fije a la pared y no tener complicaciones cuando se proceda al recambio por el botn. Sonda con baln: catter de silicona de 16 a 22 Fr de dimetro que dispone de un baln hinchable con agua en el extremo intragstrico y que se impacta y fija a la pared con la ayuda de un soporte externo circular de silicona (Figura 3.2). Permite dbitos altos y el recambio es fcil. Posee una vlvula que impi-
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de el reflujo del contenido gstrico. Es radioopaca y tiene unos 20 cm de longitud. Sonda de bajo perfil o botn (tipo Mic-Key o Bard): sonda de silicona de tamao (0,8-3,5 cm) y dimetro variable (12-14 Fr) que se adapta a la pared abdominal mediante un globo en el interior y un soporte siliconado en el exterior. Posee vlvula antirreflujo. FIGURA 3.3. Botn de gastrostoma Flocare Tiene la ventaja de ser muy estCubby de Nutricia. tica y de recambio fcil (Figura 3.3). Requiere de un set de extensin con sondas de diferente calibre. Debe esperarse 6 semanas de la colocacin de la PEG para recambiarlo y generalmente tiene una vida de 6-12 meses. Como desventaja es un dimetro menor que las sondas anteriores, factor que puede dificultar la introduccin de triturados. Complicaciones Obturacin de la sonda: se previene con la purga de la misma con suero despus de cada administracin. Se soluciona pasando agua tibia. Intentar desobstruirla con una gua o con productos varios debe probarse en manos expertas por el riesgo de complicaciones. Prdidas alrededor de la sonda: ocurren generalmente cuando el baln interior est deshinchado o no coapta perfectamente con la pared abdominal. Se debe comprobar que el baln est bien hinchado y traccionar de la sonda hasta que este se impacte perfectamente con la pared, y fijarlo en esa situacin. Ulceracin y necrosis del estoma: es muy raro pero en ocasiones, si la sonda est fijada muy apretada puede ulcerar y lesionar la pared abdominal. Se debe relajar un poco esa presin en cuanto se detecta. Dermatitis qumica periostomal: por fugas de jugo gstrico puede originarse una quemadura qumica. Se trata con cremas barrera y optimizando el ajuste de la sonda para impedir que siga fugando. Granuloma: tpica hipertrofia de la mucosa que sale por fuera del estoma. Se puede tratar con coagulacin o cauterizacin con nitrato de plata.
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Extraccin accidental de la sonda: por vaciado del globo o excesiva traccin. Si el estoma se ha realizado hace menos de 6 semanas se debe acudir al centro de referencia sin intentar recolocar el dispositivo, ya que hay riesgo de descolgar la cmara gstrica de la pared abdominal. Si han pasado ms de 6 semanas se FIGURA 3.4. Sonda transpilrica nasointestinal recomienda volver a introducir el distipo Bengmark Flocare de Nutricia. positivo tan pronto como sea posible y acudir al centro de referencia si se trata de una disfuncin de la sonda. De no hacerse as, la tendencia a la estenosis es en ocasiones muy rpida dificultando la colocacin posterior de otra sonda. Infeccin del estoma: es rara y ocurre generalmente en el perodo postoperatorio. Se trata con curas hmedas y antibiticos orales, prescindiendo temporalmente de la utilizacin de la sonda. Infusin postpilrica Indicada en pacientes con reflujo gastroesofgico y/o gastroparesia y en pacientes con alto riesgo de aspiracin. Precisa que la infusin sea continua. Las frmulas de osmolaridad alta pueden ser mal toleradas. Las sondas que se emplean suelen ser de mayor longitud y menor calibre por lo que se incrementa el riesgo de obstruccin: Sondas nasoduodenal y nasoyeyunal: la va nasoyeyunal a nivel del ngulo de Treitz es preferible a la nasoduodenal por ser ms frecuente el desplazamiento de la sonda. Se usan en perodos de tiempo previsto cortos, en situaciones de riesgo de aspiracin broncopulmonar, leo gstrico y reflujo gastroesofgico, fstulas esofgicas o gstricas, pancreatitis y fstula pancretica para evitar que se estimule la secrecin pancretica. Como complicaciones estn la dificultad para la colocacin y la posibilidad de la movilizacin en el manejo. Existen varios tipos de sondas transpilricas. Las que ms se utilizan son las de silicona que son ms flexibles y con dimetro interno mayor. En general en nios pequeos se utilizarn sondas de 5-6 Fr y en los mayores de 8 Fr (Figura 3.4). Colocacin de sonda transpilrica Medicin y marcado de la distancia estmago-nariz y duodeno-estmago.
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Con la cabeza ladeada a la derecha, en decbito supino, introduccin de la sonda por la narina hasta la marca del estmago y verificacin mediante la introduccin y auscultacin de 20 cc de aire a su llegada a la cmara gstrica. Aspiracin de todo el aire introducido (si se recupera fcilmente es que se halla efectivamente en cmara gstrica). Colocacin del paciente en decbito lateral derecho. Introduccin de la sonda hasta la segunda marca de 2 en 2 cm insuflando 2 cc de aire y auscultando cmo progresa hasta el ploro. Cuando la marca llega a la fosa nasal insuflamos 10 cc de aire. Si pasa el ploro se ausculta un gorgoteo en hipocondrio derecho. Si se aspira con dificultad es muy posible que se halle en duodeno. Se hace avanzar la sonda unos centmetros ms para que progrese a tercera o cuarta porcin duodenal. Se fija la sonda y se retira el fiador. Se puede aspirar y calcular el pH para verificar su ubicacin transpilrica. Si es > 6 consideramos que est en duodeno. En colocaciones difciles se puede administrar metoclopramida IV 0,5-1 mg/kg/ dosis y eritromicina oral 10 mg/kg. Gastroyeyunostoma y yeyunostoma: es muy rara en Pediatra la necesidad de sondas de yeyunostoma, pero puede ser til en pacientes terminales con patologa gstrica, duodenal o pancretica, en aquellos nios neuropticos a los que no se les puede aplicar una gastrostoma por motivos anatmicos o funcionales (reflujo gastroesofgico severo en el que han fracasado los tratamientos quirrgicos, etc.), en pacientes con dificultades severas en el vaciamiento gstrico o en pacientes con un ascenso gstrico en los que, obviamente, no puede practicarse una gastrostoma. Es una sonda introducida a travs de la pared abdominal directamente en yeyuno. Hay varios tipos segn la casa comercial, pero generalmente son sondas de silicona con punta roma y globo proximal para la fijacin a la pared abdominal, con vlvula antirreflujo, de diferentes dimetros, y se pueden encontrar de bajo perfil (las mismas caractersticas externas que los botones de gastrostoma) o estndar (las mismas caractersticas externas que las sondas con baln (Figura 3.5). Se introducen de manera quirrgica ya sea abierta o laparoscpicamente. Complicaciones Extraccin accidental: se procede al recambio si hace ms de 6 semanas de su colocacin cuidando el riesgo de estenosis del estoma.
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Fugas alrededor del catter: mismas consideraciones que para la gastrostoma. Obstruccin de la sonda: lavados-aspiracin de la misma, o recambio si no hay posibilidad de solucionarlo. Infeccin del estoma: mismas consideraciones que para la gastrostoma. FIGURA 3.5. Sonda de yeyunostoma endosHay otro tipo de sondas de gascpica percutnea tipo Bengmark Flocare de trostoma con una prolongacin ms Nutricia. larga que sobrepasan el ploro y se sitan en territorio yeyunal. Las caractersticas son las mismas que las sondas con baln gstricas, pero con la particularidad que se comportan como transpilricas en el momento de la alimentacin.
MTODOS Y SISTEMAS DE INFUSIN La NE puede administrarse contnua, intermintente (bolus) o bien de forma combinada ( bolus y contnua) (Tabla 3.2). El inicio se har con pequeas cantidades y el avance de forma lenta y progresiva. En las tablas 3.3 y 3.4 se muestra de una forma orientativa el ritmo de infusin de la NE continua e intermitente Nutricin enteral trfica. Se refiere a la mnima infusin contnua de pequeas cantidades de producto enteral (0,5-25 ml/kg/da), con el fin de mantener la barrera intestinal y la integridad de la mucosa. Sistemas de infusin Bomba de infusin. El uso de las bombas aporta una serie de ventajas: mejorar la tolerancia de la dieta, administrar un volumen constante, reducir la posibilidad de aumento de residuo gstrico minimizando el riesgo de aspiracin y disminuir la carga de trabajo del personal sanitario o familia. Jeringa. Se suele referir a la alimentacin intermitente que se realiza en forma de bolus con jeringa. Gravedad. Cada libre con jeringas o sistemas de goteo. Su uso es sencillo, pero hay que realizar frecuentes controles y reajustes para garantizar que pasa la cantidad deseada.
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TABLA 3.2. Rgimenes de infusin Mtodo de infusin Nutricin enteral continua Administracin de la frmula continua durante todo el da Nutricin enteral intermitente Nutricin enteral cclica
Administracin de Infusin continua pero volmenes de manera a lo largo de un peridica, por bolos periodo corto de (4-8/da) tiempo (8-12h); habitualmente nocturna En nutricin domiciliaria En el paso de nutricin enteral continua a intermitente o a la alimentacin oral
Indicaciones
Siempre en nutricin En alimentacin gstroca pospilrica Si la funcin gastroSi la absorcin intestinal es normal es reducida (intestino corto, En el trnsito a la sndrome de malabsorcin) alimentacin oral Si existe riesgo de aspiracin Si no existe riesgo Si el paciente no de aspiracin tolera de forma intermitente En nutricin domiciliaria Menor residuo gstrico y absorcin ms eficiente
Ventajas
Mayor movilidad Permite la alimentadel paciente cin normal durante Ms fisiolgica los perodos sin nutriMs sencilla cin enteral (generalEstimula la alimentacin oral mente por el da)
TABLA 3.3. Administracin de la nutricin enteral continua. Inicio y progresin Edad Pretrmino 0-1 ao 2 a 6 aos 7 a 14 aos >14 aos Ritmo inicial 0,5-2 ml/kg/h 1-2 ml/kg/h (10-20 ml/h) 2-3 ml/kg/h (20-30 ml/h) 1 ml/kg/h (30-40 ml/h) 30-60 ml/h Incremento 0,2-1 ml/kg/h q 8h 1-2 ml/kg/h (5-10 ml/8h) 1 ml/kg/h (10-15 ml/8h) 0,5 ml/kg/h (15-20 ml/8h) 25-30 ml/8 h (0,4-0,5 ml/kg/h) Mximo 4-8 ml/kg/h 5-6 ml/kg/h (21-54 ml/h) 4-5 ml/kg/h (71-92 ml/h) 3-4 ml/kg/h (108-130 ml/h) 125-150 ml/h
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TABLA 3.4. Administracin de la nutricin enteral intermitente. Inicio y progresin Edad Pretrmino 0-1 ao 2 a 6 aos 7 a 14 aos > 14 aos Ritmo inicial 1-5 ml/kg q 2 h 10-15 ml/kg/toma (60-80 ml/4 h) 5-10 ml/kg/toma (80-120 ml/4 h) 3-5 ml/kg/toma (120-160/4 h) 200 ml/4 h (3 ml/kg/toma) Incremento 0,5-2 ml/kg en cada toma o en tomas alternas 10-30 ml/toma (20-40 ml/4 h) 30-45 ml/toma (40-60 ml/4 h) 60-90 ml/toma (60-80 ml/4 h) 100 ml/toma Mximo 120-175 ml/kg /da 20-30 ml/kg/toma (80-240 ml/4 h) 15-20 ml/kg/toma (280-375 ml/4-5 h) 10-20 ml/kg/toma (430-520 ml/4-5 h) 500 ml/4- 5 h
DE LAS VAS DE ACCESO EN NE Cuidados comunes para la administracin de la NE Higiene de manos: Lavado de manos con agua corriente, jabn lquido y secado con papel desechable. Uso de guantes a nivel hospitalario, no necesario en domicilio. Posicin del nio durante la administracin de la nutricin: Para disminuir el riesgo de aspiracin durante la administracin de la NE, se colocar la cabecera de la cama incorporada a 30-45. Es importante indicarlo en las rdenes de tratamiento. Equipo de infusin: en el mbito hospitalario se utilizar un equipo o jeringa por toma, as como en los pacientes portadores de yeyunostoma o inmunodeprimidos. En el domicilio, las lneas, bolsas flexibles, los contendores semirrgidos y las jeringas se deben limpiar con agua y jabn despus de cada administracin de NE, instilando abundante agua y ser desechados cada 24 horas. En cuanto a las bombas de alimentacin precisan una revisin anual y una limpieza diaria con agua y jabn neutro. Frmulas de alimentacin: En todo momento deben seguirse las normas de higiene propias de la manipulacin, tanto de las dietas como del material de administracin. As es preferible el uso de frmulas lquidas estriles antes que las frmulas en polvo, cuando sea posible. Las frmulas en polvo, la leche materna, o los mdulos nutricionales no deben estar colgados a temperatura ambiente ms de 4 horas . Las frmulas lquidas estriles decantadas en otros recipientes diferentes al de origen, no deben estar colgadas ms de 8 horas a temperatura
NUTRICIN ENTERAL
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ambiente y en neonatos no ms de 4 horas, en el domicilio se podran mantener 12 horas. Las frmulas con sistemas hermticos (ready-to-hang) pueden mantenerse colgadas durante 24-48 h. Cuidados de los pacientes portadores de sonda nasogstrica (SNG) Cuidados de la SNG: Las sondas de silicona o de poliuretano son flexibles, producen pocas lesiones en la mucosa nasal y se pueden mantener durante 4-6 semanas. No se deben reintroducir guas a travs de las sondas y no se deben realizar aspirados bruscos ni repetidos ya que stas podran obstruirse. La sonda debe limpiarse cada da, por la parte externa, con agua y jabn neutro, desde el ala de la nariz hacia el tapn. Es importante escribir en la historia clnica el tipo de sonda, la fecha de colocacin, la longitud del segmento externo (medido desde el ala de la nariz) y la narina utilizada. Control posicin de la sonda: Se comprobar la posicin de forma rutinaria: tras la colocacin inicial, si hay sospecha de desplazamiento, una vez al da en la alimentacin continua, despus de un periodo de no utilizacin, si aparece distrs respiratorio, disconfort o reflujo de alimento a la garganta, tras desplazamiento del paciente. La medicin del pH gstrico se considera el mtodo de mayor eficacia despus de la radiologa. Cuidados de los pacientes portadores de sonda de gastrostoma Cuidados del estoma: Limpiar diariamente el estoma con agua y jabn, mantener la zona del estoma limpia y seca. Separar diariamente el disco cutneo de la base para su limpieza. Limpiar la sonda con agua y jabn, desde la zona de contacto de la piel hacia el tapn.
ADMINISTRACIN DE FRMACOS A TRAVS DE SONDAS DE ALIMENTACIN Ver Gua peditrica para la administracin de frmacos por sonda de alimentacin. www.senpe.com/publicaciones/senpe_libros/admon_farmacos2008.pdf
CONTROLES DE LA NE Una vez iniciada la NE, sta debe ser monitorizada para evitar complicaciones y asegurar un soporte nutricional correcto. Los parmetros que deben controlarse son: la presencia de vmitos, reflujo o aspiracin, distensin abdominal, alteracin del volumen y consistencia de las heces.
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En cuanto al control del volumen de residuo gstrico, no hay acuerdo unnime en la necesidad de monitorizarlo, adems puede causar obstruccin de la sonda. Parece aconsejable hacerlo en algunas situaciones clnicas, como en recin nacidos prematuros o en pacientes crticos. En el paciente crtico que recibe NE contnua el control del volumen de residuo gstrico se har cada 4 horas y la nutricin se interrumpir o se modificar el ritmo de infusin, si el volumen es superior o igual a la velocidad de infusin. Si la nutricin se administra de forma intermitente, en bolos, se comprobar el residuo gstrico antes de cada toma y se interrumpir o modificar la nutricin si el volumen es superior al 50% del volumen infundido en la toma anterior. Ver tambin pauta orientativa de nuestro hospital en el paciente crtico (Ver cap. 4, apartadao Nutricin en el paciente crtico). Se monitorizarn adems, parmetros antropomtricos y analticos (glucosa, electrlitos, hemoglobina y hematcrito, funcin renal y heptica, vitaminas, metabolismo del hierro y elementos traza) as como todos los aspectos relativos a la correcta posicin de la sonda y las posibles complicaciones fundamentalmente mecnicas (ver tambin apartado control NP).
COMPLICACIONES DE LA NE (Tabla 3.5)

TABLA 3.5. Complicaciones de la nutricin enteral
Complicacin Lesiones por presin Causa Calibre y/o material de la sonda inadecuado (polivinilo) Migracin accidental (tos, nuseas, vmitos, etc.) Mala colocacin Manejo Calibre adecuado Sondas de poliuretano o silicona Movilizar peridicamente la sonda Fijacin correcta de la sonda Comprobar regularmente la ubicacin de la sonda (ayudarse de la medida de la longitud externa de la sonda) Comprobacin inicial tras primera insercin Lavar la sonda tras cada administracin (cada 4- 6 h en administracin contnua) Lavar la sonda tras medicaciones Intentar desobstruir la sonda con agua tibia, papana (Coca-cola). Evitar el uso de fiador para desobstruir
COMPLICACIONES MECNICAS
Movilizacin, extraccin o colocacin incorrecta
Obstruccin
Limpieza inadecuada Administracin de frmacos
NUTRICIN ENTERAL
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TABLA 3.5. Complicaciones de la nutricin enteral (Continuacin)

Complicacin Nuseas, vmitos y distensin abdominal, diarrea Causa Manejo
COMPLICACIONES DIGESTIVAS
Posicin incorrecta Colocar al paciente en posicin de la sonda correcta Velocidad de administracin Comprobar situacin de la sonda excesiva Detener o disminuir el Vaciamiento gstrico retardado ritmo de la NE Frmula incorrecta Cambio de frmula Efecto 2 medicacin Uso de procinticos. leo Revisar normas de higiene Contaminacin de la frmula de preparacin y manipulacin de la frmula Aporte de lquidos insuficiente Escaso contenido de fibra Medicaciones Inactividad Aportar suficientes lquidos Usar frmulas con fibra
Estreimento
NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA (NED) La NED estar indicada cuando no es necesario el ingreso hospitalario por razones diferentes a la nutricin del paciente. Requisitos: Ambiente socio-familiar favorable. Estabilidad metablica. Tolerancia correcta al soporte enteral previsto. Entrenamiento familiar adecuado. Existencia de recursos materiales (frmula NE, bomba de alimentacin, etc.). Monitorizacin y seguimiento por equipo de nutricin.
BIBLIOGRAFA
1. ASPEN Enteral Nutrition Practice Recommendations. JPEN 2009;33:1-46. 2. Baker SS, Baker RD, Davis AM.Pediatric nutrition support.Jones and Barlett Publishers. Sudbury 2007;249-260. 3. Martnez Costa C, Sierra C, Pedrn Giner C, Moreno Villares J, Lama R, Codoceo R. Nutricin enteral y parenteral en pediatra. An Esp Pediatr 2000; 52 (supl); 1-33. 4. Sociedad espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (SEGHNP). Contiene protocolos actualizados. www.gastroinf.com/
NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS
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NUTRICIN ENTERAL Y PARENTERAL EN RECIN NACIDO PREMATURO Y RECIN NACIDO A TRMINO Nutricin enteral en neonato a trmino La recomendacin actual en el neonato es la lactancia materna exclusiva. Las ventajas de la lactancia materna respecto a la frmula de inicio se basan en proporcionar los requerimientos energticos adecuados para un correcto desarrollo pondoestatural, una mejor absorcin de los nutrientes, proporcionar beneficios immunolgicos y tambin psicolgicos. La lactancia se realiza a demanda, desde el momento inmediatamente posterior al nacimiento, y, aproximadamente, cada 2 o 3 horas. Si el crecimiento es adecuado, el neonato a trmino sano no requiere ningn otro tipo de alimentacin hasta los 4-6 meses, momento en que se introduce la alimentacin complementaria. Si no es posible la lactancia materna, la leche que se debe administrar al neonato a trmino sano es una frmula de inicio. La cantidad a administrar se aumenta de forma progresiva durante la primera semana de vida, como se muestra en el siguiente esquema, y, posteriormente, se mantiene el mismo volumen en funcin del peso (Tabla 4.1).
TABLA 4.1. Pauta de inicio de alimentacin en el neonato a trmino Da de vida Volumen (ml/kg/da) Aporte energtico con lactancia materna (Kcal/kg/da) 43 60 76 92 109 125
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1 2 3 4 5 6
64 88 112 136 160 184
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TABLA 4.2. Composicin de leche materna madura y leche de inicio Leche madura (composicin por 100 ml) Valor energtico (kcal) Protenas (g) Hidratos de carbono (g) Grasas (g) Agua (g) Osmolaridad (mOsm) 68 1,48 7,2 3,9 89 25,7 Leche de inicio (composicin por 100 ml) 67 1,2 7,5 3,6 90,4 27,5
Las necesidades energticas de los neonatos a trmino son las expresadas en la tabla anterior, usando la lactancia materna como base para su clculo. La composicin de la leche materna depende de muchos aspectos: la variacin individual, el tipo de alimentacin materna, la etapa de la lactacin (desde el nacimiento hasta las semanas posteriores), el momento de la lactancia (al principio o al final de la toma), etc. (Tabla 4.2). Alimentacin enteral de neonatos > 37 semanas de gestacin con grave retraso del crecimiento intrauterino Son pacientes a trmino, pero con un riesgo muy elevado de enterocolitis, mayor como menor sea su peso al nacimiento, y son pacientes de riesgo de presentar retraso pondoestatural importante. Consideramos los pacientes de mayor riesgo cuando se encuentran en un percentil de peso al nacimiento de < 4 DS, es decir, entre 1.500 y 2.000 g. En estos casos, actuaremos de la siguiente forma: Si el peso es 1.500 g, pauta de alimentacin enteral progresiva + nutricin parenteral, pauta de 10 das. Si el peso es > 1.500 g, alimentacin enteral progresiva con sueroterapia de soporte (Tabla 4.6). La alimentacin enteral ser con lactancia materna o Alprem 13,7%/leche de inicio, una vez tolerados 175-185 cc/kg/da, se pasar a Alprem 15,9% si tomaba al 13,7%. Valorar fortificacin de leche materna en funcin del peso. La alimentacin al alta de estos pacientes ser la leche materna o bien frmula para el pretrmino hasta los 3.000 g, o hasta las 40 semanas corregidas. Valorar cambiar a leche de inicio si la evolucin del peso es satisfactoria o bien si la situacin socioeconmica hace difcil continuar con la frmula del pretrmino.
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TABLA 4.3. Necesidades energticas y de nutrientes de los pretrmino de peso bajo y extremadamente bajo al nacer PN < 1.000 g Energa (kcal/kg/da) Hidratos de carbono (g/kg/da) Protenas (g/kg/da) Grasas (g/kg/da) 100-130 9-20 3,8-4,4 6,2-8,4 PN < 1.500 g 100-130 7-17 3,4-4,2 5,3-7,2
Nutricin enteral en el neonato pretrmino La alimentacin enteral del neonato pretrmino (menos de 37 semanas de gestacin) se basa en la lactancia materna, que tambin es la alimentacin de eleccin para este tipo de pacientes. Las ventajas de la lactancia materna respecto a la frmula para el pretrmino son las mismas que en el neonato a trmino y, adems, estn demostrados los siguientes: Mejor digestin y absorcin de la alimentacin. Mejor desarrollo neurolgico y psicolgico. Menor incidencia de infecciones. Menor incidencia de enterocolitis necrotizante. Diferenciamos tres grupos de neonatos pretrmino: 1. Menores de 32 semanas. 2. Entre 32 y 34 semanas. 3. Entre 35 y 37 semanas. Todo recin nacido menor de 32 semanas de gestacin y/o menor de 1.500 g deber recibir pauta mixta con nutricin parenteral y enteral. Alimentacin enteral en los pretrmino menores de 32 semanas La leche materna es la ms beneficiosa para este grupo de pacientes, debido a la inmadurez de su intestino y el riesgo elevado de enterocolitis necrotizante, sobre todo en los grandes pretrmino de menos de 1.500 g o 1.000 g. Se recomienda alimentacin enteral precoz (dentro de los primeros 4 das de vida) si el paciente est hemodinmicamente estable, inicialmente trfica (10-20 ml/kg/da) y con incrementos diarios de poco volumen (de 10 a 20 ml/kg/da) hasta llegar a una alimentacin enteral total (Tabla 4.3). Debido a las necesidades energticas elevadas de estos pacientes y con el objetivo de que su crecimiento postnatal sea parecido a su crecimiento intrauterino, pre-
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TABLA 4.4. Necesidades de fortificante en funcin del nitrgeno ureico Nitrgeno ureico corregido <3 3,1-6 6,1-9 9,1-12 12,1-15 15,1-18 > 18 Grado de fortificacin Gramos de fortificante (por cada 180 ml de leche materna) 9,5 8,4 7,3 6,3 5,2 4,1 3
1 2 3 4 5 6 7
cisan una alimentacin parenteral de soporte hasta conseguir la alimentacin enteral exclusiva. El objetivo de crecimiento de peso es de 15-20 g/kg/da, de longitud es de 0,81,1 cm/semana y de permetro craneal de 0,5-0,8 cm/semana. La pauta de alimentacin es mixta, con nutricin parenteral desde el primer da de vida e inicio de la alimentacin con leche materna o frmula adaptada para el pretrmino (si no se dispone de leche materna), a partir de las 24 horas de vida, con incrementos diarios de poco volumen (10 o 20 ml/kg/da), hasta los 10 das de vida, aproximadamente, momento en que la alimentacin sera exclusivamente enteral. Las tomas sern cada 2-3 horas y, preferiblemente, en bolus mejor que en gastroclisis continua (ver esquema de la pauta mixta de alimentacin en el captulo de Alimentacin parenteral en el pretrmino). La va de administracin ser la sonda nasogstrica o orogstrica, con succin simultnea del chupete, en el momento de la toma. A partir de las 29 semanas de gestacin se puede iniciar la succin directa del pezn, en los perodos en que se realiza el contacto piel con piel con la madre. A partir de los 10 das de vida se recomienda la fortificacin de la leche materna con suplementos energticos (Tabla 4.4), dado que la composicin de la leche de madre de nio pretrmino las primeras semanas de vida no tiene el perfil adecuado de nutrientes que este paciente precisa. Los tipos de fortificantes de que disponemos estn detallados en el captulo especfico sobre la fortificacin materna. El clculo del grado de fortificacin necesaria se puede realizar a travs de la siguiente frmula: Nitrgeno ureico corregido = (nitrgeno ureico srico x 0,5) / creatinina srica
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TABLA 4.5. Tabla comparativa de la leche materna del pretrmino/leche materna + fortificante/frmula adaptada para el pretrmino Leche materna Leche materna + fortificacin (FM 85 4 g por cada 100 ml) 83 10,2 2,2 3,9 Frmula para el prematuro (Alprem 15,9%) 80 8,5 2,3 4,1
Energa (Kcal/kg/da) Hidratos de carbono (g/kg/da) Protenas (g/kg/da) Grasas (g/kg/da)
68 7,2 1,48 3,9
La pauta de fortificacin con FM 85 (que es el fortificante que se usa en nuestra Unidad en la actualidad) se inicia con 0,5 g de fortificante en cada toma, y se aumenta de forma progresiva hasta, como mximo, aadir 1 g de fortificante para 20 ml de leche (mximo al 5%) (ajustando de forma peridica el grado de fortificacin segn el clculo anterior). Otros fortificantes son referidos en Apndice 6.6. As, la alimentacin a partir del noveno-dcimo da de vida de los pretrminos menores de 32 semanas de gestacin, se basa en la lactancia materna fortificada o bien, en la frmula adaptada para el pretrmino. Ver aporte energtico en tabla 4.5. La alimentacin al alta de estos pacientes ser la leche materna o bien frmula para el pretrmino hasta los 3.000 g, o hasta las 40 semanas corregidas. Valorar cambiar a leche de inicio si la evolucin del peso es satisfactoria o bien si la situacin socioeconmica hace difcil continuar con la frmula del pretrmino. Alimentacin enteral en los pretrmino de entre 32 y 34 6/7 semanas En este grupo de pacientes, el riesgo de enterocolitis necrotizante es menor y tambin menores sus requerimientos energticos, pero hay algunos casos en que parece que su riesgo est aumentado o bien lo estn sus requerimientos calricos: Si se objetiva un retraso de crecimiento intrauterino con un peso menor del percentil 3 para su edad gestacional, o con peso adecuado pero con alteracin del estudio del Doppler prenatal. En pacientes gravemente enfermos (inestabilidad hemodinmica, acidosis, hipoxia, etc.).
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As, se propone el siguiente algoritmo de actuacin:

RNPT < 34 SG < 32 SG 32-34 SG
BPEG
PAEG
NPT + enteral 10 das
Enfermos
Sanos
Valoracin individual
Suero + enteral 8 d
Se diferencian dos grupos, segn el peso (grficas de peso utilizadas extradas del estudio del Dr. Carrascosa et al., An Pediatr (Barc) 2004;60(5):406-16): A. Pacientes de bajo peso para la edad gestacional (< p3): 32 SG: < 1.300 g. 33 SG: < 1.500 g. 34 SG: < 1.700 g. Alimentacin mixta enteral + nutricin parenteral igual que en los RNPT < 32 SG, pauta de 10 das. B. Pacientes de peso adecuado para la edad gestacional (> p3): 32 SG: 1.300-2.150 g. 33 SG: 1.500-2.400 g. 34 SG: 1.700-2.650 g. Si el peso es de 1.500 g, pauta de alimentacin enteral progresiva + nutricin parenteral, pauta de 10 das. Si el peso es > 1.500 g, alimentacin enteral progresiva (frmula para prematuros o lactancia materna) con sueroterapia de soporte, segn la siguiente pauta (Tabla 4.6). Una vez tolerados 175-185 cc/kg/da se pasar a Alprem 15,9% en caso de que la alimentacin sea con frmula artificial para prematuro. La alimentacin a partir del octavo da de vida de los pretrmino menores de 34 semanas de gestacin, se basa en la lactancia materna fortificada o bien con
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TABLA 4.6. Pauta de alimentacin enteral progresiva Da de vida 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Enteral (ml/kg/da) 25 45 65 85 105 125 145 165 185 Perfusin ev (ml/kg/da) SG 10% 40 SG 10% 40 SM 10% 50 SM 10% 50 SM 10% 50 SM 10% 50 SM 10% 25 STOP
frmula para el pretrmino. La fortificacin se realizar de la misma manera como se ha explicado en los menores de 32 semanas de gestacin. C. Pacientes de peso adecuado para edad gestacional pero gravemente enfermos. Se realizar valoracin individual. La va de alimentacin de los pretrminos de entre 32 y 34 6/7 SG ser mediante succin desde el primer da de vida, y se completar con sonda nasogstrica hasta conseguir una succin y deglucin adecuadas. Si el paciente est grave, se administrar directamente a travs de sonda nasogstrica. Tambin utilizaremos la succin del chupete o del pezn simultneamente a la alimentacin mediante sonda nasogstrica. La alimentacin al alta de estos pacientes ser la leche materna o bien frmula para el pretrmino hasta los 3.000 g, o hasta las 40 semanas corregidas. Valorar cambiar a leche de inicio si la evolucin del peso es satisfactoria o bien si la situacin socioeconmica hace difcil continuar con la frmula del pretrmino. Alimentacin enteral en los pretrmino de entre 35 y 36 6/7 semanas En este grupo de pacientes el riesgo terico de enterocolitis necrotizante todava es menor, y tambin menores sus requerimientos energticos, pero tambin en casos de retraso del crecimiento intrauterino o en casos de pacientes gravemente enfermos, se recomienda la alimentacin enteral progresiva con sueroterapia de soporte.
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En este grupo, se propone el siguiente algoritmo de actuacin:

RNPT 34-37 SG BPEG PAEG
< 1.500 g
> 1.500 g
Sanos
Enfermos
NPT + enteral 10 das
Suero + enteral 8 das
Enteral exclusiva
Valoracin individual
A. Pacientes de bajo peso para la edad gestacional (< p3): 35 SG: < 1.900 g. 36 SG: < 2.050 g. 37 SG: < 2.250 g. Si el peso es 1.500 g, iniciar pauta de alimentacin enteral progresiva + nutricin parenteral, pauta de 10 das. Si el peso es > 1.500 g, iniciar alimentacin enteral progresiva con sueroterapia de soporte (Tabla 4.7). Dentro de este grupo se podra valorar una progresin ms rpida en la introduccin de la alimentacin enteral en los pacientes con menor riesgo de enterocolitis necrotizante:
TABLA 4.7. Da de vida 1 2 3 4 5 6 Enteral (ml/kg/da) 30 55 80 105 130 155 *Perfusin ev (ml/kg/da) SG 10% 35 SG 10% 35 SG 10% 35 SG 10% 35 SG 10% 35 Stop
* Valorar aadir Ca desde el primer da de vida y Na a partir del tercer da.
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TABLA 4.8. Pauta de alimentacin enteral progresiva Da de vida 1 2 3 4 5 6 Volumen (ml/kg/da) 64 88 112 136 160 184 Aporte energtico con LM (Kcal/kg/da) 43 60 76 92 109 125
Alimentacin enteral con lactancia materna, o: Frmula de inicio si peso al nacimiento > 2 kg. Alprem 13,7% si peso al nacimiento < 2 kg, y a partir de 175-185 cc/kg/da pasar al Alprem 15,9%. En principio, no es necesaria la fortificacin de la leche materna en este grupo de pacientes, si no son menores de 1.500 g. La alimentacin al alta de estos pacientes ser la leche materna o bien frmula de inicio. Si se inici alimentacin con frmula para el pretrmino se podr cambiar a leche de inicio a partir de los 3.000 g, o 40 semanas corregidas, o antes si la evolucin del peso es satisfactoria o bien si la situacin socioeconmica hace difcil continuar con la frmula del pretrmino. B. Pacientes de peso adecuado para la edad gestacional (> p3): 35 SG: 1.900-2.900 g. 36 SG: 2.050-3.150 g. 37 SG: 2.250-3.500 g. Alimentacin enteral exclusiva con lactancia materna o leche de inicio (si PN 2.000 g) o frmula para el pretrmino (si PN < 2.000 g), segn pauta (Tabla 4.8). En principio, no es necesaria la fortificacin de la leche materna en este grupo de pacientes. La alimentacin al alta de estos pacientes ser la leche materna o bien la leche de inicio. C. Pacientes de peso adecuado para la edad gestacional con enfermedad grave: 35 SG: 1.900-2.900 g. 36 SG: 2.050-3.150 g. 37 SG: 2.250-3.500 g.
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Se valorar de forma individual, segn el paciente, y administrar alimentacin enteral exclusiva o bien alimentacin enteral progresiva con sueroterapia de soporte. Alimentacin enteral con LM o LI (si > 2.000 g) o frmula para el pretrmino (si < 2.000 g). En principio, no es necesaria la fortificacin de la leche materna en este grupo de pacientes. La va de alimentacin de los pretrmino de entre 35 y 37 SG ser por succin desde el primer da de vida, y se completar con sonda nasogstrica hasta conseguir una succin y deglucin adecuadas. Si el paciente est grave, se administrar a travs de sonda nasogstrica. Soporte nutritivo con nutricin parenteral en el recin nacido pretrmino Los recin nacidos pretrmino, tal y como se ha explicado anteriormente, requieren un soporte nutricional especial dadas sus caractersticas. Todos los menores de 32 semanas de gestacin y/o peso al nacer inferior a 1.500 g recibirn alimentacin enteral a durante las primeras 24 horas de vida (si su estado clnico lo permite) y nutricin parenteral complementaria para asegurar todos sus requerimientos. Del mismo modo, algunos recin nacidos prematuros de 32-37 semanas tambin se beneficiarn del soporte nutricional parenteral (gravemente enfermos, retraso de crecimiento intrauterino, etc.). A continuacin se presentan las diferentes pautas de nutricin mixta (parenteral y enteral), diferenciando entre el peso al nacimiento (debido a las diferencias fisiolgicas entre los menores y mayores de 1.000 g al nacer) y la va endovenosa de administracin (dada la dificultad en algunos casos de conseguir un acceso venoso central y la mayor tasa de infeccin nosocomial asociada a estos). En cualquier caso se trata de unas recomendaciones de soporte nutricional, que se deben adaptar y aplicar de forma individualizada. La alimentacin enteral est calculada en base a la LM (o en su defecto Alprem 13,7%, que tiene un aporte calrico similar). En los ltimos aos ha existido un aumento en las recomendaciones iniciales del aporte de lpidos y, sobre todo, aminocidos, correlacionando dicho cambio nutricional como algo seguro y con beneficios a corto (mayor ganancia de peso, mejor tolerancia a los carbohidratos, balances proteicos positivos) y largo plazo (mejores resultados en el neurodesarrollo).
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TABLA 4.9. Necesidades para RNPT < 1.000 g (va perifrica)

Da 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Da 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Vol 80 105 110 115 115 115 100 80 60 35 -Na NUTRICIN PARENTERAL Kcal Rel HC Aa 41 52 64 69 74 74 65 49 36 21 1:83 6,5 (6) 1:90 7,5 (7) 1:95 7,5(8) 1:105 7,5 1:114 7,5 1:114 7,5 1:118 7 1:117 6 1:133 5 1:113 3 --2,5 3 3,5 3,5 3,5 3,5 3 2,5 1,5 1 -Lip 0,5 (1) 1 2 2,5 3 3 2,5 1,5 1 0,5 -P -0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,5 0,5 0,5 0,2 -Vol -20 30 40 50 60 80 100 120 150 175 Na -0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,8 1 1,1 1,5 1,8 NUTRICIN ENTERAL Kcal HC Aa Lip Vol total -13 20 27 33 40 54 66 80 102 120 -1.3 2,0 2,7 3,3 4,0 5,4 6,6 8,0 10,2 12,0 -0,3 0,5 0,7 0,9 1,1 1,5 1,9 2,3 2,9 3,4 -0,6 1,0 1,3 1,7 2,0 2,7 3,4 4,1 5,2 6,1 80 125 140 155 165 175 180 180 180 185 175 P -0,2 0,4 0,5 0,7 0,8 1,1 1,4 1,7 2,2 2,5
NUTRICIN PARENTERAL K Cl Ca Mg -1,6 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6 1 1 1 0,5 --0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 --
NUTRICIN ENTERAL K Cl Ca Mg -0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,6 2 2,4 3 3,5 -0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,8 1 1,1 1,7 2 -0,8 1,2 1,6 2 2,4 3,2 4,1 5 6,2 7,3 -0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,4 0,4 0,4 0,6 0,6
--2 1-1,5 3 1,5 3-5 2 3-5 2 3-5 2 3 1,5 2 1 1 1 0,5 0,5 ---
Vol (volumen): ml/kg/da. Kcal (kilocaloras): kcal/kg/da. Rel (kcal no proteicas/gr nitrgeno). HC (hidratos de carbono): g/kg/da. Aa (aminocidos): g/kg/da. Lip (lpidos): g/kg/da. Na (sodio): mEq/kg/da. K (potasio): mEq/kg/da. Cl (cloro): mEq/kg/da. Ca (calcio): mEq/kg/da. Mg (magnesio): mEq/kg/da. P (fsforo): mmol/kg/da.
Caractersticas: Se trata de una pauta estandarizada, valorar modificaciones segn estado clnico del paciente (edematoso, sptico, hipxico, etc.). Se puede administrar por va perifrica. Alimentacin enteral con LM o Alprem 13,7%. Inicio Na ev en NP a partir de prdida de peso > 6% (fase de natriuresis). Aadir acetato segn valoracin individualizada de cada paciente (segn equilibrio cido-base). No sobrepasar 3 mEq/kg/da. Se recomienda mantener unas relaciones entre kcal no proteicas/g nitrgeno alrededor o superiores a 1:100 en los primeros 10 das de vida. A partir de los 11 das de vida se recomienda que estas sean aproximadamente 1:150. Si hiperglicemias (glicemia > 180 g/dl) disminuir aportes de HC hasta 6 g/kg/da y, si no ceden, iniciar insulina en infusin continua.
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Valorar disminuir aporte de lpidos si: sepsis, hipertensin pulmonar, trombopenia, ictericia en rango de exanguinotransfusin. Valorar disminuir aporte de aminocidos en aquellos casos de urea elevada tras haber descartado deshidratacin (relacin BUN con aporte Aa pobre, relacionado con grado de hidratacin). En prematuros, tolerar leve disfuncin renal durante la primera semana de vida. Existen estudios que muestran un aumento de la peroxidacin en emulsiones lipdicas expuestas a la luz en las condiciones de administracin habituales en los servicios de Neonatologa. En la ltima dcada se han publicado varios estudios que asocian la generacin de radicales libres con el aumento de morbilidad de diversas patologas fundamentalmente en prematuros. La luz, especialmente la fototerapia, produce la degradacin de las vitaminas y la peroxidacin lipdica. Se recomienda la fotoproteccin de las unidades de nutrientes y sistemas de administracin (jeringas y alargaderas opacas), sobre todo en paciente sometido a fototerapia. Para una mejor tolerancia de las infusiones lipdicas estas deben, si es factible (por posibilidad de vas), infundirse en aproximadamente 24 horas. No sobrepasar la velocidad de infusin de lpidos: en RN y lactantes, mximo 150 mg/kg/h (en la literatura, 130-170 mg/kg/h). Administrar carnitina (10 mg/kg/da ev) si RNPT < 34 semanas o NPT prolongada (> 4 semanas). Si hay que restringir aporte de lpidos para prevenir dficit de aporte de cidos grasos esenciales, recordar el mnimo aporte diario de cido linoleico: En RNPT: 0,25 g/kg/da Intralipid 0,5g/kg/da Clinoleic 1,5 g/kg/da. En RN y nios: 0,1 g/kg/da Intralipid 0,2g/kg/da Clinoleic 0,6 g/kg/da.
TABLA 4.10. Necesidades para RNPT > 1.000 g (va central)
Da 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Vol 65 85 90 95 95 90 75 60 45 25 -NUTRICIN PARENTERAL Kcal Rel HC Aa 41 52 64 69 74 74 65 49 36 21 1:83 6,5 (6) 1:90 7,5 (7) 1:95 7,5 (8) 1:105 7,5 1:114 7,5 1:114 7,5 1:118 7 1:117 6 1:133 5 1:113 3 --2,5 3 3,5 3,5 3,5 3,5 3 2,5 1,5 1 -Lip 0,5 (1) 1 2 2,5 3 3 2,5 1,5 1 0,5 -Vol -20 30 40 50 60 80 100 120 150 175 NUTRICIN ENTERAL Kcal HC Aa Lip Vol total ----13 1.3 0,3 0,6 20 2,0 0,5 1,0 27 2,7 0,7 1,3 33 3,3 0,9 1,7 40 4,0 1,1 2,0 54 5,4 1,5 2,7 66 6,6 1,9 3,4 80 8,0 2,3 4,1 102 10,2 2,9 5,2 120 12,0 3,4 6,1 65 105 120 135 145 150 155 160 165 175 175
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TABLA 4.10. Necesidades para RNPT > 1.000 g (va central) (Continuacin)
NUTRICIN PARENTERAL Da 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Na K Cl -Ca 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6 1 1 1 0,5 -Mg -0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 -P -0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,5 0,5 0,5 0,2 -Na -0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,8 1 1,1 1,5 1,8 NUTRICIN ENTERAL K -0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,6 2 2,4 3 3,5 Cl -0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,8 1 1,1 1,7 2 Ca -0,8 1,2 1,6 2 2,4 3,2 4,1 5 6,2 7,3 Mg -0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,4 0,4 0,4 0,6 0,6 P -0,2 0,4 0,5 0,7 0,8 1,1 1,4 1,7 2,2 2,5
--1,5 1,5 2 1,5 2-3 1,5-2 2-3 1,5-2 2-3 1,5-2 1,5 1,5 1,5 1 1 1 0,5 0,5 ---
TABLA 4.11. Necesidades para RNPT > 1.000 g (va perifrica)

Da 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Da 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Vol NUTRICIN PARENTERAL Kcal Rel HC Aa 1:128 1:126 1:128 1:141 1:141 1:141 1:117 1:116 1:115 1:100 -6 7 7 7 7 7 6 5 4 2,5 -Lip Vol -20 30 40 50 60 80 100 120 150 175 Na -0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,8 1 1,1 1,5 1,8 NUTRICIN ENTERAL Kcal HC Aa Lip Vol total -13 20 27 33 40 54 66 80 102 120 -1.3 2,0 2,7 3,3 4,0 5,4 6,6 8,0 10,2 12,0 -0,3 0,5 0,7 0,9 1,1 1,5 1,9 2,3 2,9 3,4 -0,6 1,0 1,3 1,7 2,0 2,7 3,4 4,1 5,2 6,1 65-70 105 120 135 145 150 155 160 170 180 175 P -0,2 0,4 0,5 0,7 0,8 1,1 1,4 1,7 2,2 2,5
65-70 35-37 85 46 90 58 95 63 95 63 90 63 75 54 60 43 50 32 30 19 -Na
1,5-2 0,5 (1) 2 1 2,5 2 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2 2 1,5 1,5 1 1 0,5 --P -0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,5 0,5 0,5 0,2 --
NUTRICIN PARENTERAL K Cl Ca Mg -1,6 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6 1 1 1 0,5 --0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 --
NUTRICIN ENTERAL K Cl Ca Mg -0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,6 2 2,4 3 3,5 -0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,8 1 1,1 1,7 2 -0,8 1,2 1,6 2 2,4 3,2 4,1 5 6,2 7,3 -0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,4 0,4 0,4 0,6 0,6
--1,5 1,5 2 1,5 2-3 1,5-2 2-3 1,5-2 2-3 1,5-2 1,5 1,5 1,5 1 1 1 0,5 0,5 ---
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TABLA 4.12. Pauta de NPT exclusiva en paciente > 11 das de vida

Vol 175-180 Kcal 90-92 Rel 1:173 1:149 HC 12 Aa 3-3,5 Lip 3 Na 3 K 2 Cl 3 Ca 2,2 Mg 0,5 P 1,1
TABLA 4.13. NP estndar del primer da de vida Composicin: Glucosa 8% Aminocidos 3% Calcio (1 mEq/kg/da) (2 mEq Ca en 150 ml de NP) = (13,3 mEq Ca/L) Se puede administrar por va perifrica. Bolsas de 150 ml. Relacin: 1: 70-100 (sin lpidos 1:70, con 0.5 g/kg de lpidos 1:85; con 1 g/kg de lpidos 1:100) Duracin de las bolsas de 7 das. Composicin Lquidos < 1.000g 80 cc/kg/da (60-90) 2,4 g/kg/da 6,4 g/kg/da 4,44 mg/kg/min 1,06 mEq/kg/da 1.000-1.500g RNAT
65-70 cc/kg/da (65-80) 65 cc/kg/da (65-80) 1,9 g/kg/da 5,2 g/kg/da 3,6 mg/kg/min 0,86-0,93 1,9 g/kg/da 5,2 g/kg/da 3,6 mg/kg/min 0,86
Aminocidos 3% HC 8% Ca
Iniciar Clinoleic 0,5-1 g/kg/da y carnitina 10 mg/kg/da.
Recomendaciones durante los primeros meses despus del alta Objetivos de una ganancia de peso adecuada: 150-175 g/semana durante los primeros 3 meses del alta hospitalaria. 70-100 g/semana hasta completar el ao de vida. En los neonatos a trmino, si la LM no es posible, alimentar con LI como segunda opcin. En los neonatos pretrmino la introduccin de la alimentacin complementaria se realizar siguiendo los mismos criterios que en el neonato a trmino. Se realizar evaluacin del peso segn la edad gestacional corregida, hasta los 2 aos de vida.
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Si la evolucin del crecimiento del nio prematuro durante las primeras semanas despus del alta es favorable, podemos: Si lactancia materna exclusiva, mantener hasta el inicio de la alimentacin complementaria. Si frmula del pretrmino, plantear cambiar a LI de forma progresiva y ver evolucin. Si la evolucin es desfavorable, podemos: Suplementar la leche materna con fortificantes (un 30% de las tomas). Introducir tomas de frmula del pretrmino, sustituyendo algunas de las de LM (1/3 o 2/3 de las tomas). Suplementos al alta Vitamina D, 400 UI/da (en prematuros valorar incluso 800 UI/da, recomendaciones AAP, 2008) durante el primer ao de vida, si alimentacin con LM. Hierro (sulfato ferroso 2 mg/kg/da): a partir de los 15 das de vida, si la ferritina es < 200 mcg/L y el paciente est estable. Se mantiene hasta los 6-9 meses, independientemente del tipo de lactancia, momento en que se inicia la alimentacin complementaria.
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EMPLEO DE FRMULAS ESPECIALES La alimentacin materna contina siendo la forma de alimentacin natural y ptima del recin nacido y lactante proveyendo todos los nutrientes requeridos para el perfecto desarrollo de los recin nacidos a trmino durante los 4-6 primeros meses de la vida (Apndice 6.4). En su defecto se deber recurrir a la alimentacin artificial con frmulas. Frmulas para lactantes. El trmino frmula para lactante se emplea para designar productos destinados a la alimentacin del lactante mediante bibern. Se considera un alimento adecuado para sustituir total o parcialmente a la leche humana, cubriendo los requerimientos normales del lactante (Apndice 6.5). Existen situaciones especficas en las cuales est contraindicada tanto la alimentacin materna como las formulas convencionales debindose recurrir a frmulas especiales. Formulas especiales (ver Apndice 6.6). Estos alimentos estn destinados a satisfacer total o parcialmente las necesidades alimenticias de pacientes cuya capacidad para ingerir, digerir, absorber, metabolizar, excretar alimentos normales o determinados nutrientes de los mismos sea deficiente, est alterada, o bien que necesiten otros nutrientes determinados clnicamente. Dichas frmulas son incluidas dentro del concepto de "alimentos dietticos para usos mdicos especiales. Una enumeracin de los lactantes que precisarn dietas especficas puede verse en la tabla 4.13. Sin embargo, en este captulo seguiremos una clasificacin ms prctica basada en las frmulas que existen y que pueden ser empleadas para diferentes patologas (Tabla 4.14). Frmulas para prematuros. El objetivo en la alimentacin del prematuro es conseguir un crecimiento y una composicin corporal similares a los de un feto sano en el tercer trimestre gestacional sin inducir deficiencias nutricionales ni sobrecargas. Son frmulas complementadas en energa, protenas, calcio, fsforo, sodio y vitaminas. Se acepta que pueden ser administradas hasta la edad corregida de 38 sema-
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TABLA 4.13. Lactantes con patologas que precisan de frmulas especiales Prematuros Reflujo gastroesofgico Enfermedades metablicas Intolerancia a la lactosa-galactosa Prevencin en RN de riesgo atpico Alergia/intolerancia a las protenas de la leche de vaca Graves lesiones intestinales o trastornos severos de absorcin Fibrosis qustica
TABLA 4.14. Frmulas especiales ofrecidas por la industria Prematuros Antirreflujo (AR) Modificadas en hidratos de carbono con protena vacuna Vegetales a base de aislado de protena de soja Hidrolizados proteicos parciales Hidrolizados proteicos extensos Dietas semielementales Dietas elementales Para metabolopatas
nas o cuando el peso supera los 2.000-2.500 g. Tienen un contenido proteico ms elevado, con un cociente casena/suero protena de 40/60. Se suele aportar un 50% de los hidratos de carbono con polmeros de glucosa, dada la hipolactasia fisiolgica intestinal. Con respecto a los lpidos existe una mezcla de triglicridos de cadena media (MCT) y grasa lctea (LCT). Deben tener incorporados cidos grasos poliinsaturados de larga cadena (LCPUFA) debido a la inmadurez del sistema de desaturasas del prematuro. Frmulas antirreflujo (AR). Son frmulas con adicin de agentes espesantes y forman parte del tratamiento del reflujo gastroesofgico no complicado. Los agentes espesantes empleados son almidones (patata, arroz y maz), o bien carbohidratos indigeribles como goma guar o semilla de algarroba. Frmulas sin lactosa. En estos preparados, la lactosa se ha sustituido total o parcialmente por dextrinomaltosa o polmeros de glucosa cumpliendo el resto de los
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nutrientes las recomendaciones de los comits de nutricin peditricos. Estn indicadas en lactantes o nios pequeos que presentan malabsorcin de lactosa. Frmulas de soja. Las frmulas de soja son aquellas frmulas de inicio y de continuacin, a base de aislado proteico de soja. El hidrato de carbono es dextrinomaltosa o polmeros de glucosa. Deben ser suplementadas con metionina y L-carnitina y enriquecida de una manera especial en hierro y zinc. Su indicacin es alimentacin de lactantes de familias vegetarianas, intolerancia a la lactosa y como una de las opciones en alergia/intolerancia a las protenas de leche de vaca (clnicamente debatido). Frmulas con hidrolizado proteico parcial. Los hidrolizados proteicos parciales (HPp), con bajo grado de hidrlisis, fueron diseados con la finalidad de disminuir la alergenicidad a la protena de leche de vaca, cuando la alimentacin materna no es posible en aquellos neonatos o lactantes de riesgo atpico (antecedentes de padres alrgicos, IgE total de la madre > 120 UI / ml, IgE de cordn > 1 UI/ml ). En estos productos la cantidad de protena lctea intacta debe ser inferior al 1%, el resto de los nutrientes se ajusta a las recomendaciones de una frmula adaptada. Sus indicaciones han sido y siguen siendo discutidas, y desde su lanzamiento al mercado han intentado demostrar su utilidad en la prevencin de la alergia, aunque faltan estudios controlados que demuestren a largo plazo la eficacia real de dichos preparados, y los trabajos existentes presentan resultados contradictorios. Frmulas con hidrolizado proteico extenso. Sus pptidos deben tener un peso molecular < 5.000 daltons, no debe existir contaminacin con protenas nativas ntegras. No implica, no obstante, una nula alergenicidad, ya que pptidos de bajo peso molecular pueden conservar eptopes responsables de reacciones alrgicas en determinados pacientes. Su indicacin es la alergia/intolerancia a las protenas de la leche de vaca. El resto de nutrientes no tiene porque ser modificado, incluida la presencia de lactosa. Frmulas hidrolizadas de origen vegetal. Son hidrolizados extensos de aislado de soja y colgeno de buey. Recientemente han entrado en el mercado espaol frmulas derivadas de protena de arroz hidrolizado, que unen a las ventajas de la baja alergenicidad el mejor gusto de este tipo de productos, si bien la protena es de menor calidad biolgica. Su indicacin es similar a las indicadas en las frmulas altamente hidrolizadas y semielementales. Frmulas semielementales. Las frmulas altamente hidrolizadas en las que adems se modifican los hidratos de carbono con dextrinomaltosa o polmeros de glucosa y se sustituye parte de la grasa lctea por MCT se denominan semielementa-
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les. Su indicacin incluye, adems de la APLV, sndromes de malabsorcin de grasa y alteraciones graves de absorcin intestinal. Frmulas elementales. Las frmulas elementales, tambin llamadas dietas elementales o monomricas, son dietas sintticas, siendo el nitrgeno aportado como L-aminocidos, los hidratos de carbono como polmeros de glucosa y parte de la grasa en forma de MCT, con cidos grasos de cadena larga, en proporcin adecuada, para evitar una deficiencia de cidos grasos esenciales. Sus indicaciones son limitadas a la alergia a los preparados altamente hidrolizados y soja, enfermedad inflamatoria intestinal, diarrea intratable y en algunos pacientes afectos de otras situaciones de grave deterioro intestinal. Frmulas para errores congnitos del metabolismo. Diseadas para el tratamiento especfico de cada trastorno en funcin de la disfuncin de absorcin o metablica (no se exponen en la presente gua).
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NUTRICIN EN NEONATOS AFECTOS DE DISPLASIA BRONCOPULMONAR Consideraciones especiales En situacin de enfermedad grave-moderada se recomienda restriccin hdrica de la ingesta a 150-160 cc/kg/da. En los casos ms graves puede ser necesaria una restriccin de hasta 130 cc/kg/da. Aumento de las necesidades energticas: aporte calrico recomendado de hasta 150 kcal/kg/da (125% de los requerimientos del neonato sano). La provisin de un mayor nmero de caloras mediante la administracin de lpidos en lugar de hidratos de carbono disminuye el cociente respiratorio, con lo que se reduce la produccin de CO2. Estrategias de alimentacin Frmula normocalrica 1 cc/1 kcal (por ejemplo, Infatrini): Suplementar frmula de prematuro con mdulo Duocal al 2-4% + MCT (triglicridos de cadena media) al 2%. Lactancia materna suplementada con FM 85 al 3-5% + MCT al 2%.
NUTRICIN EN CARDIOPATA CONGNITA Y QUILOTRAX Cardiopata congnita (CC) Los nios con cardiopata congnita suelen presentar un estado nutricional inadecuado ocasionado por diversos factores, unos, previos a la ciruga y otros, despus de la intervencin quirrgica. Diversos factores influyen en el estado nutricional de estos pacientes: Fatiga en las tomas. Restriccin hdrica. Malabsorcin intestinal: edema de la lmina propia, etc. Aumento del gasto energtico basal. Saciedad temprana. Anorexia. Infecciones frecuentes, etc. Tratamiento nutricional El tratamiento ptimo es la correccin quirrgica precoz. El soporte nutricional se basar en el mantenimiento o mejora del estado nutricional, intentando no aumentar el requerimiento de O2 ni la produccin de CO2.
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Clculo de requerimientos calricos y proteicos: 120% RDA para velocidad normal de ganancia de peso. 140% RDA para el catch-up. Pueden emplearse las siguientes frmulas:
Requerimientos de energa para catch-up = (kcal/kg/da) Requerimientos de protenas para catch-up = (kcal/kg/da) Caloras para edad en p50 segn peso real (kcal/da) Peso real (kg) Protenas para edad en p50 segn peso real (kcal/da) Peso real (kg)
Peso ideal para edad (kg)
Peso ideal para edad (kg)
El aporte proteico debe corresponder a un 9% en el lactante y a un 12% en el nio mayor. Seleccin de la frmula (ver Apndice de frmulas de nutricin enteral): < 1 ao: Frmula de inicio/continuacin enriquecida con mdulos de hidratos de carbono y/o lpidos ( 1 kcal/ml): - Frmula + Dextrinomaltosa 5% + MCT 2% (1 kcal/ml). - Frmula + Duocal 5% + MCT 1% (1 kcal/ml). - Frmula + cereales 5% (0,86 kcal/ml). En este modo de suplementacin vigilar distribucin calrica, el aporte de protenas no debe ser inferior al 6% (las frmulas de continuacin aportan ms protenas). En caso de lactancia materna ver apartado 4.1 de Alimentacin en pretrmino (fortificacin de la leche materna). Valorar concentracin de la frmula. - Al 13% aporta 68 Kcal/100 mL (1 cacito en 30 mL). - Al 15% aporta 78 Kcal/100 mL (1 cacito en 25 mL). Frmula polimrica pediatrica < 1 ao (tipo Infatrini 1 Kcal/ml): mejor distribucin calrica. > 1 ao: Frmulas polimricas peditricas (boca o sonda nasogastrica) (ver Apndice 6.2).
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Administracin Valorar la necesidad de nutricin enteral con sonda si el nio no es capaz de mantener el estado nutricional por boca. Mantener si es posible dieta oral durante el da y nutricin enteral nocturna. Pacientes con quilotrax Acumulacin anormal de linfa en el espacio pleural. Tratamiento nutricional Mnima cantidad de triglicridos de cadena larga (LCT). Substitucin por triglicridos de cadena media (MCT). Uso de frmulas ricas en MCT: - Monogen. - Pepdite MCT (en alergias a PLV). En nios mayores, dieta baja en grasas. Valorar necesidad de NPT.
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NUTRICIN EN EL SNDROME DEL INTESTINO CORTO El manejo nutricional precoz y continuado en el sndrome del intestino corto (SIC) tiene dos objetivos: favorecer la adaptacin intestinal y permitir la retirada de la nutricin parenteral. El tipo de nutrientes, la va de administracin y correccin especfica de sus deficiencias deben adaptarse a las particularidades de la reseccin. Tipo de pacientes con SIC Tipo 1: reseccin yeyuno-ileal con restos de leon terminal, anastomosis yeyuno-ileal, y presencia de vlvula ileocecal y colon. Tipo 2: reseccin yeyuno-ileal con anastomosis yeyuno-clica sin vlvula ileocecal y colon preservado o parcialmente resecado. Tipo 3: reseccin yeyuno-ileal con estoma y colostoma.
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TABLA 4.15. Composicin de las SRO empleadas SRO Sueroral Glucosa mmol/L 111 Na mEq/L 90 50 K mEq/L 20 20 Cl mEq/L 80 41 Base mmol/L 10 10 Osm mOsmol/L 311 232
Sueroral hiposdico 111
Fases del manejo del SIC Fase postoperatoria inmediata (primer mes) Fase secretora e hiperperistltica con importantes prdidas de sodio, potasio y bicarbonato. Las prdidas iniciales de sodio por la ostoma pueden alcanzar los 90-100 mEq/L y las de potasio los 15-20 mEq/L. Debe aportarse toda la energa, macronutrientes y micronutrientes por va parenteral. Intentar reponer parcialmente por va oral las alteraciones hidroelectrolticas con SRO que aporten 50-90 mEq/L de sodio, segn necesidades, y con una osmolaridad cercana a los 300 mOsm/L (Tabla 4.15). Iniciar la nutricin enteral trfica precoz aportando del orden del 10-20% de las necesidades calricas totales con frmula semielemental o elemental, relacin MCT/LCT cercana a 50/50 y una osmolaridad < 300 mOsm/L (ver Apndice 6.6). Puede ser necesario el empleo de una frmula elemental. Administrar la NE a travs de sonda nasogstrica u orogstrica, gastrostoma, duodenostoma o yeyunostoma, y siempre que sea posible en dbito continuo. Fase intermedia o de estabilizacin (duracin: de 1 a 3 meses) Fase de incremento progresivo de la NE y de descenso de la NP en funcin de la capacidad adaptativa de cada caso. No aumentar el aporte de la NE ante: Prdidas de heces por ano u ostoma > 40-50 mL/kg/da. Prdidas de sodio > 80 mEq/L. Prdidas de energa > 50% de las caloras totales administradas. Reponer totalmente, si fuera posible, por va oral las alteraciones hidroelectrolticas. Si la va oral es suficiente se emplear durante las tomas diurnas (estimulacin oral) y se mantendr una NE diurna y/o slo nocturna en gastrclisis continua para una optimizacin absortiva.
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Individualizacin de la pauta alimentaria progresiva en funcin de tipo de SIC: SIC tipo 1 Aportar una dieta rica en hidratos de carbono, normograsa pero con una relacin LCT/MCT cercana a 50/50, pues los MCT presentan una ms fcil absorcin y pueden constituir una importante fuente calrica debido a su comprobada absorcin a nivel colnico. Aportar fibra para fomentar la creacin de butiratos a nivel colnico. Puede ser aportada a travs de preparados especficos (0,50 g de goma guar/100 mL o 2-3% de pectina/100 mL) o a partir de nutrientes naturales como compota de manzana, zanahoria o juda verde. SIC tipo 2 Evitar aportar un exceso de hidratos de carbono y fibra, pues puede condicionar, fomentar o perpetuar la hiperproliferacin bacteriana y la acidosis D-lctica. Incrementar el aporte total de grasas, y mantener la relacin LCT/MCT descrita para el SIC tipo 1. Los LCT no absorbidos pueden arrastrar nutrientes y favorecer una malabsorcin de agua. SIC tipo 3 Intentar restituir las prdidas hidroelectrolticas por va oral. Reintroducir las prdidas de la ostoma proximal (yeyunostoma o ileostoma) por la distal (colostoma), siempre que sea posible. Aplicar una dieta SIC tipo 1 o tipo 2 en funcin de la reintroduccin de las prdidas. Valorar el cierre precoz de las ostomas. Fase crnica o de adaptacin (duracin: puede durar aos) Fase de destete progresivo y definitivo de la NP. Administrada hasta alcanzar 1 Kcal/mL o incluso ms, a travs de la adicin de mdulos con dextrinomaltosa y lpidos, aceite MCT al 2-4% y/o aceite de oliva al 2%. Fomentar y potenciar la fase alimentaria oral precozmente para estimular la succin y la deglucin, y favorecer as su aprendizaje fisiolgico. Introducir la alimentacin complementaria, si fuera posible, a los 4-6 meses con nutrientes con efecto trfico y adaptativo: protena entera, fibra soluble, polisacridos y grasa LCT. Evitar azcares simples, alimentos hipotnicos y verduras productoras de oxalatos. Programar alimentacin domiciliaria parenteral o enteral.
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NP Inicio enteral Suprimir NP Enteral adecuada Enteral domiciliaria NP domiciliaria NP domiciliaria
Trasplante intestinal Trasplante heptico
Algoritmo del manejo diettico del SIC.
Aportes especiales Aportar vitaminas, minerales y micronutrientes en funcin de las RDA para la edad. Tener en cuenta que los mecanismos absortivos estn comprometidos y pueden estar aumentados los requerimientos. Valorar suplementaciones especficas en funcin de cada caso: Glutamina: 300 a 500 mg/kg/da. PUFA (EPA + DHA): 150 a 300 mg/da (efecto antioxidante y en dietas ricas en MCT). Valorar administrar optimizadores de la microflora intestinal (probiticos).
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NUTRICIN EN HEPATOPATAS Estar encaminada a corregir: Disminucin cualitativa y cuantitativa de la ingesta. Alteracin de la digestin y absorcin de nutrientes. Incremento de los requerimientos energticos. Alteracin del gasto energtico. Trastornos metablicos que afectan al almacenamiento y utilizacin de nutrientes. En los lactantes debern emplearse las frmulas semielementales con alta proporcin de MCT. Aporte energtico hasta 125-150% de la RDA con mezcla de hidratos de carbono y grasa MCT. La dieta debe ser normoproteica. El uso de suplementos de aminocidos de cadena ramificada para incrementar el ahorro energtico no ha demostrado ventajas sobre los suplementos con HC. Aporte especial de vitaminas en colestasis Vit A: 3.000 UI/da. Vit D3: 800 UI/da. Hidroferol (25-hidroxicalciferol) 200 UI en hepatopatas severas. Vit K: 5 mg/da (puede ser necesaria la va parenteral). Vita E: 50-100 UI/da. Vitaminas hidrosolubles: requerimientos normales para la edad. Glucogenosis Tipo I: aporte de las caloras con un 65-70% de HC, un 10% de protenas y un 2025% de grasa. Restriccin de fructosa y sacarosa. Comidas frecuentes a base de HC complejos de lenta eliminacin no cocinados con aporte de 1,75-2,5 g/kg cada 4 horas. Soluciones de glucosa a un ritmo de 5-9 mg/kg/min de forma enteral nocturna. Glucogenosis Tipo III: debe aportarse un 25% de las caloras en forma de protenas. Glucogenosis VI: evitar hipoglicemia nocturna con una comida a medianoche.
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NUTRICIN EN PANCREATITIS AGUDA Pancreatitis aguda leve Inicio precoz (< 48 h) de nutricin oral fraccionada (6 tomas) y baja en grasas. No est recomendado a la nutricin artificial si puede ingerir dieta normal en 5-7das. Pancreatitis aguda grave (PAG) Se recomienda el inicio precoz (< 48 h) de dieta hipercalrica e hiperproteica. Recomendaciones calrico-nutricionales: patologa con un grado de estrs hipercatablico elevado que se asocia a gran excrecin de nitrgeno ureico. El factor de multiplicacin del GER sera 1,5-2 (ver apartado Nutricin en paciente crtico). Nutricin enteral (NE) (de eleccin) Sonda transyeyunal (tambin est admitido administracin por transpilrica o incluso sonda nasogstrica). Preparados peptdicos: de eleccin. Si no tolerancia correcta, reiniciar NE con elementales (ver Apndice 6.2).
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Baja en triglicridos de cadena larga (LCT). Inicio de trofismo 10 ml/kg/da (mx 500 ml/da) e ir incrementando segn tolerancia. Si buena evolucin (ausencia de dolor, normalizacin enzimtica, ritmo intestinal suficiente), introduccin de dieta oral progresiva a los 10-15 das suplementos peptdicos. Si no posible va oral (sedacin, etc.), valorar cambio de frmulas oligomricas a polimricas (ver Apndice 6.2). Nutricin parenteral (NPT) exclusiva SLO indicada si: Problemas digestivos asociados* (hemorragia digestiva, necrosis infectada, absceso pancretico, obstruccin intestinal, fstulas digestivas, va digestiva no permeable). Fallo multiorgnico. NE no tolerada. *En caso de ciruga por problemas digestivos asociados, valorar una yeyunostoma intraoperatoria para facilitar la NE postoperatoria. Siempre que se disponga de un acceso transyeyunal, intentar mantener un trofismo enteral. Nutricin mixta (NPT de apoyo a NE) Complementar necesidades calricas (inicio tolerancia enteral). NE dolorosa y/o repunte de amilasa, ascitis. No hay evidencia cientfica de la eficacia de somatostatina/octetride, antiproteasas (gabexato), inmunoterapia, antioxidantes o suplementos vitamnicos.
Hemorragia digestiva Obstruccin intestinal Necrosis infectada Aguda grave Absceso pancretico Fstulas digestivas Problemas digestivos asociados S Aporte calrico NPT
Pancreatitis aguda Leve NE ordinaria (fraccionada y baja en grasas)
NO NE transyeyunal peptdica Completo NE exclusiva
Incompleto, NE dolorosa o repunte de amilasas Nutricin mixta
Algoritmo nutricional de la pancreatitis.
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NUTRICIN EN INSUFICIENCIA RENAL Insuficiencia renal aguda Los objetivos de la dieta sern: suplementacin de energa, aporte moderado de protenas, usualmente restriccin de sodio, potasio y fsforo (segn niveles en plasma) y lquidos en funcin del balance. Las recomendaciones variarn si es preciso el uso de dilisis (Tabla 4.16). Insuficiencia renal crnica Necesidades energticas 100-120% RDA. Los aportes de protenas sern controlados pero no restringidos (RDA). El aporte proteico ser de un 7-9% del valor calrico total. La anorexia y los vmitos son frecuentes, suelen requerir suplementacin oral y si no se alcanzan requerimientos se valorar el uso de sonda.
TABLA 4.16. Necesidades de energa y protenas en la insuficiencia renal aguda Energa(kcal/kg/da) Tratamiento conservador 0-2 aos > 2 aos/adolescentes Dialisis peritoneal 0-2 aos > 2 aos/adolescentes Hemodilisis 0-2 aos > 2 aos/adolescentes 95-150 RDA para edad 95-150 RDA para edad 95-150 RDA para edad Protenas (g/kg/da) 1-2 1 2.1-3 1-2.5 1-2.1 1-1.8
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Restriccin de alimentos ricos en potasio. En caso de hipertensin restriccin de sodio. Restriccin de fsforo, aumento del aporte de calcio y vitamina D. Aportes normales de vitaminas hidrosolubles. No dar preparados con vitamina A, por riesgo de acmulo y toxicidad. Asegurar aporte de hierro. Monitorizar aporte de zinc. Dependiendo si el paciente recibe o no dilisis y su frecuencia se ajustarn las restricciones o se incrementarn las recomendaciones (Tabla 4.16). Seleccin de la frmula En lactantes son de eleccin frmulas con bajo contenido proteico. Existen frmulas para lactantes bajas en potasio y fsforo, como el Kindergen. Estas frmulas si es necesario se enriquecern con mdulos de hidratos de carbono. En el nio mayor, si es necesario adecuar el aporte energtico, pueden utilizarse frmulas polimricas estndar o hipercalricas en caso de restricin de volumen. Si es necesario a la restriccin de potasio y fsforo en el nio mayor se pueden emplear frmulas de adultos diseadas para el paciente con insuficiencia renal.
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NUTRICIN EN QUEMADOS Metabolismo del nio quemado Liberacin de catecolaminas, citocinas, cortisol y otros glucocorticoides. Produce: Aumento de frecuencia cardaca y tensin arterial. Liberacin de glucagn. Hemoconcentracin (aumento de hemoglobina y protenas plasmticas). Coagulopata por consumo. Aumento de liplisis y termognesis. Relajacin muscular del tracto gastrointestinal.
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TABLA 4.17. Clculo de caloras segn edad, sexo y superficie corporal quemada (Curreri modificada1) Categora Lactantes Nios Edad (aos) 0-1 1-3 4-6 7-10 11-14 14-18 19-24 21-50 51-60 > 60 11-14 14-18 19-24 21-50 51-60 > 60 Basal (cal/kg) 98-108 102 90 70 55 45 40 37 30 30 47 40 38 36 30 30 Caloras por quemadura + 15 x % SCQ* + 25 x % SCQ + 40 x % SCQ + 40 x % SCQ + 40 x % SCQ + 40 x % SCQ + 40 x % SCQ + 40 x % SCQ + 40 x % SCQ + 65 x % SCQ + 40 x % SCQ + 40 x % SCQ + 40 x % SCQ + 40 x % SCQ + 40 x % SCQ + 65 x % SCQ
Varones
Mujeres
*% SCQ: porcentaje de superficie corporal quemada. Chan M, Chan G. Nutritional therapy for burns in children and adults. Nutrition 2009;25:261-9.
El hipermetabolismo puede durar 9-12 meses despus de la quemadura, con un pico mximo a los 14 das, incrementndose si hay procesos infecciosos intercurrentes u otras complicaciones. Aumenta la produccin de radicales libres y los antioxidantes naturales se agotan. Requerimientos Energa En muchos casos se duplican los requerimientos, en funcin de la superficie quemada (Tabla 4.17). Objetivo: prevenir la prdida de ms de un 10% del peso. El mejor mtodo para estimar las caloras a administrar es la calorimetra indirecta, pero en su defecto se pueden utilizar diferentes frmulas que valoran la edad, el sexo y la superficie corporal quemada.
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Hay que tener en cuenta la realizacin de controles nutricionales para evitar tanto una desnutricin como una sobrealimentacin: balance nitrogenado (ver apartado Nutricin en el paciente crtico), glucemia, peso (una prdida de peso >10% en 6 meses o al 5% en 30 das indican malnutricin), prealbmina, protenas totales, albmina, transferrina, transaminasas y triglicridos. Frmula de Galveston Menores de 1 ao: 2.100 kcal/m 2/da de SCT* + 1.000 kcal/m 2/da de SCQ*. 1-12 aos: 1.800 kcal/m2/da de SCT + 1.300 kcal/m2/da de SCQ. Ms de 12 aos: 1.500 kcal/m2/da de SCT + 1.500 kcal/m2/da de SCQ. *SCT: superficie corporal total; SCQ: superficie corporal quemada. Protenas Dieta rica en protenas: 2,5 a 4 g/kg/da, con relaciones caloras no proteicas/gramos de nitrgeno 80-120:1, dependiendo de la extensin y profundidad de la quemadura. Carbohidratos y grasas Aporte acorde al paciente crtico, las grasas deben cubrir alrededor de un 12-15% de las caloras no proteicas. Si existe patologa respiratoria se intentar reducir la cantidad de carbohidratos y aumentar la de grasa si los niveles de triglicridos lo permiten. Se aconseja la administracin de insulina si la glucemia > 150 mg/dL. Vitaminas y minerales Aumento significativo de aportes de algunas vitaminas y minerales como: Vitamina A, 5.000 UI/1.000 kcal. Vitamina C, 500 mg. Vitamina D, 200-400 UI. Zinc (30-220 mg de sulfato de zinc). Cobre (0,08 mg/kg, mx. 4,5 mg). Consideraciones especficas Beneficio de emulsiones con cido oleico y cidos grasos omega-3. Se aconsejan suplementos de glutamina (0,35-0,6 g/kg/da). Valorar suplementos de arginina (0,2 g/kg/da).
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Administracin Nutricin enteral Iniciar alimentacin a partir de las primeras 2-4 horas y dentro de las primeras 24 horas (si la situacin clnica y hemodinmica lo permite). La va de eleccin es la enteral porque ayuda a regular la respuesta inflamatoria (la alimentacin parenteral aumenta la respuesta al estrs y la produccin de endotoxinas). La eficacia de la nutricin por sonda transpilrica es superior a la gstrica: ofrece buenos beneficios a la hora de incrementar de forma rpida y precoz el aporte calrico. Los pacientes con menos del 15% de superficie corporal quemada requieren dieta hipercalrica e hiperproteica pero normalmente no precisan aportes suplementarios enterales. En pacientes con ms del 15% de superficie corporal quemada, calcular los requerimientos energticos e iniciar alimentacin enteral rpidamente progresiva y precoz. Frmulas (ver Apndice 6.2): Menores de 1 aos: frmulas enriquecidas, Infatrini, incluso algunos autores aconsejan hidrolizado de protenas. Mayores de 1 ao: frmulas enterales completas adaptadas a los requerimientos aumentados de protenas y caloras. En mayores de 5 aos se pueden utilizar las frmulas enterales Impact* (suplementos de arginina y omega-3), Alitraq (suplementos de glutamina) y AdaminG (I-glutamina en polvo). Nutricin parenteral Utilizar nutricin parenteral central nicamente en pacientes que: No toleren la alimentacin enteral (diarrea grave, problemas gastrointestinales). No alcancen las caloras objetivo calculadas (nutricin mixta).
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NUTRICIN EN FIBROSIS QUSTICA La alteracin de la nutricin es uno de los factores que afecta a la fibrosis qustica (FQ) contribuyendo al deterioro de la enfermedad. La malnutricin en la FQ es de origen multifactorial: Dficit de ingesta: anorexia, esofagitis, depresin, infecciones, restriciones iatrognicas de la dieta. Aumento de prdidas: malabsorcin, afectacin hepatobiliar. Aumento del gasto metablico. Necesidades de macronutrientes Energa. Se debe tener en cuenta que el gasto metablico basal est aumentado, que el coeficiente de gasto por enfermedad es elevado, que existe una malabsorcin, y sin embargo, el coeficiente de actividad suele ser ms bajo. Desde un punto de vista prctico se recomienda unas 120% de las RDA para la edad. De manera orientativa las necesidades por edad seran (Tabla 4.18): Protenas. El aporte de protenas debe representar el 12-15% del valor calrico total. No se precisa alimentacin hiperproteica. Grasas. Debe aportar el 40% de las necesidades calricas diarias. El linolico aportar el 5% , el linolnico el 2%, el docosahexaenoico + eicosapentanoico el 1% del aporte calrico total (dieta rica en aceite de maiz y abundante pescado azul). En el lactante con insuficiencia pancretica grave se deben emplear frmulas semielementales con MCT. Hidratos de carbono. Deben aportar el 45% del valor calrico. En caso de afectacin pulmonar grave dicha cifra se reducir con el fin de disminuir la produccin
TABLA 4.18. Clculo de las necesidades segn edad en FQ Edad (aos) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nio sano (kcal) 1.100 1.200 1.300 1.400 1.500 1.600 1.700 1.800 1.900 2.000 FQ (kcal) 1.650 1.800 1.950 2.100 2.250 2.400 2.550 2.700 2.850 3.000
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de CO2. En caso de diabetes los carbohidratos no se reducirn pero se ofrecern preferentemente en su forma compleja. Suplementos de vitaminas, minerales y oligoelementos Vitamina A: 3.000 a 10.000 Ul/da. Est contraindicada cuando existe afectacin heptica. Vitamina E: La dosificacin vara segn la edad: 0-6 meses (25 Ul/da). 6-12 meses (50 Ul/da). 1-4 aos (100 Ul/da). 4-10 aos (100-200 Ul/da). > 10 aos (200-400 Ul/da). Vitamina K: se recomienda a los menores de 12 meses, a dosis de 2,5 mg a la semana. En los mayores de 1 ao, 5 mg dos veces a la semana, si existe alteracin heptica colesttica o tratamientos antibiticos. Fundamental para evitar la osteopenia. Vitamina D: 800 Ul/da en forma de 25-OH-Vit D. Sodio: 2 g/da de CINa si existe exceso de sudoracin. Calcio: 500 mg elemental/da VO en situacin normal; 1.000-1.500 mg/da VO en osteoporosis. Zinc: 10-15 mg en su forma elemental/da VO en casos de malnutricin, dficit y dficit de vitamina A. Hierro: lactantes 1-2 mg/kg/da elemental VO. Nios mayores, 30 mg/da. Selenio: 0,2 mg elemental/da VO en caso de afectacin heptica. Previene la cirrosis. Los preparados especficos para enteral pueden consultarse en los apndices 6.2 y 6.6. Suplementos de minerales y vitaminas en el Apndice 6.7
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NUTRICIN EN EL PACIENTE CRTICO Metabolismo en el nio crtico Catabolismo proteico aumentado. Neoglucognesis con incremento de la resistencia perifrica a la insulina. Elevacin del metabolismo lipdico con incremento de cidos grasos libres y triglicridos. Requerimientos Energa Calorimetra indirecta (1 eleccin si se dispone de ella). Ecuaciones de prediccin: frmula de Schofield o de la OMS (ver apartado Requerimientos nutricionales) y modificar el gasto energtico en reposo en funcin de la situacin clnica (Tabla 4.19), patologa, cronologa y grado de estrs (Tablas 4.20 y 4.21).
TABLA 4.19. Modificacin del gasto energtico en reposo (GER) en diferentes situaciones clnicas Situacin clnica Ayuno Fiebre Insuficiencia cardaca Ciruga mayor Sepsis Quemados Sedacin, relajacin Pancreatitis aguda Factor de multiplicacin 0,9 12% por grado >37 1,25-1,5 1,2-1,3 1,4-1,5 1,5-2 * 0,7-0,85 1,5-2**
*Ver apartado de Nutricin en quemados. ** Ver apartado de Nutricin en pancreatitis aguda.
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TABLA 4.20. Estimacin del grado de estrs segn variables biolgicas (valores referidos a adultos) Grado de estrs Patologa (ejemplo) Gran quemado Nitrgeno urinario (g/da)* Glucemia (mg/dl) 5 100 25 5-10 150 25 10-15 150 25 >15 250 50 0 1 2 3
Ciruga simple Ciruga compleja
Politraumatismo Sepsis grave
*Clculo del nitrgeno ureico urinario: urea orina (g/L) x 0,46 x vol orina (L/24 h).
TABLA 4.21. Ajuste segn grado de estrs Grado de estrs 0 1 2 3 Patologa (ejemplo) Ciruga simple Ciruga compleja Politraumatismo Sepsis grave Gran quemado Kcal no proteicas/g de nitrgeno 150/1 120/1 100/1 80/1
Macronutrientes Se recomienda un soporte nutricional precoz, con una dieta hiperproteica 2,5 a 3 g/kg/da (mximo 4 g/kg/da en pacientes quemados) para contrarrestar dicho catabolismo e intentar lograr un balance nitrogenado positivo cuanto antes. Cuantificacin del grado de estrs segn el nitrgeno ureico urinario (NUU) y glicemias y ajustar la relacin caloras no proteicas/g de nitrgeno (Tabla 4.21). Limitar el aporte de hidratos de carbono y de grasas: Si hiperglicemia (glucosa > 150 mg/dl) administracin insulina rpida en infusin continua (0,1-1 U/kg/h). Aporte de lpidos preferentemente en forma de mayor proporcin de aceite de pescado (cidos grasos omega-3) o aceite de oliva (cidos grasos monoinsaturados). Tener en cuenta la administracin de frmacos que contienen lpidos como el propofol (1 ml = 0,1g de grasa) y la correcta monitorizacin de niveles en sangre de triglicridos: disminuir aportes si > 400 mg/dl independientemente del estado de ayuno.
96
TABLA 4.22. Pauta de volumen del residuo gstrico y actitud para optimizar la tolerancia enteral Volumen del residuo gstrico < 5 ml/kg 5-10 ml/kg Actitud Reintroducir y dar toma Reintroducir y administrar toma hasta mximo 20 cc/kg Considerar procinticos
>10 ml/kg o 200 mL Tirar y saltar toma (independientemente del peso) Considerar colocacin sonda transpilrica
Micronutrientes Evitar dficit de fsforo, magnesio, zinc y selenio. Administracin Nutricin enteral Si el tracto gastrointestinal es funcional, la nutricin enteral es de eleccin. Se debera iniciar en las primeras 24-48 horas y alcanzar el objetivo calrico en las primeras 48-72 horas. Ventajas de la nutricin enteral: Trofismo sobre la mucosa intestinal. Estimula el sistema inmunitario intestinal. Disminuye la traslocacin bacteriana. Menor riesgo de sepsis y disfuncin multiorgnica. Menos complicaciones hepticas y metablicas. Va de administracin: Sonda gstrica (administracin intermitente o continua). Sonda transpilrica (administracin siempre continua). Indicaciones: - Elevado riesgo de broncoaspiracin. - Ventilacin mecnica y sedacin profunda. - Fstula esofgica o gstrica. - Esfnter esofgico superior incompetente. - Retraso en el vaciado gstrico, mala tolerancia enteral. Control del volumen del residuo gstrico: antes de cada toma o cada 4 horas si se administra de forma continua (Tabla 4.22). Elevacin de la cabeza 30 si el paciente est con soporte respiratorio. Optimizacin de la tolerancia a la nutricin enteral:
97
Uso de procinticos: metoclopramida (0,1-0,2 mg/kg/6 horas endovenoso mximo 10 mg/dosis). Sonda transpilrica. Frmulas (ver Apndice 6.2): Lactantes: leche materna, leche infantil o dieta enteral especfica para lactantes (Infatrini). Mayores de un ao: dietas enterales completas. Dietas inmunomoduladoras: no administrar de forma sistemtica, parece que incrementa la incidencia de diarrea. Valorar su administracin de forma individualizada segn patologa, sobretodo en el politrauma y gran quemado. Nutricin parenteral (ver captulo 2 y Apndice 6.1) Slo cuando la enteral no se tolera o est CONTRAINDICADA: Obstruccin intestinal. Dao gastrointestinal grave isqumico o inflamatorio. Hemorragia digestiva significativa. Peritonitis. Ileo paraltico. Monitorizacin Realizacin de cribaje nutricional inicial a los nios crticos con enfermedades de base para identificar malnutricin preexistente: Peso, permetro craneal y talla. Albmina, prealbmina, protena unida al retinol, transferrina, inmunoglobulinas, colesterol y triglicridos. Dado que los clculos tericos son estimaciones, se debe realizar una estrecha monitorizacin clnica y analtica del nio crtico (ver Controles en NTP y Controles en NE). Un aporte calrico insuficiente puede llevar a una deplecin de reservas de grasas y protenas, inmunodepresin, mala cicatrizacin de las heridas y aumento de la morbimortalidad. Por otra parte, un aporte calrico excesivo puede producir aumento de anhdrido carbnico, hiperglicemia, alteracin de la funcin heptica con desarrollo de esteatosis, colestasis e hiperlipidemia. Balance nitrogenado: gramos de nitrgeno aportado-gramos de nitrgeno eliminado. Dentro del nitrgeno eliminado est:
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Nitrgeno ureico eliminado por la orina: urea orina (g/L) x 0,46 x vol orina (L/24 h). Nitrgeno eliminado por la orina no ureico y el nitrgeno no urinario (estimacin): - 0-4 aos: 2 g. - 4-10 aos: 3 g. - >10 aos: 4 g. En caso de quemados hay que sumar otra cantidad de nitrgeno perdido segn superficie corporal quemada (<10% SCQ 0,02 gN/kg/da, 11-30% SCQ 0,05 gN/kg/da, > 30% SCQ 0,12 gN/kg/da). Conclusiones 1. Nutricin enteral precoz. 2. Alto aporte de nitrgeno con menos hidratos de carbono y lpidos. 3. Evitar dficit de micronutrientes.
BIBLIOGRAFA
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PACIENTE CON DESNUTRICIN En la malnutricin pueden existir las alteraciones que incluyen anorexia, alteraciones digestivas (malabsorcin) e inmunolgicas (aumento de infecciones). El tratamiento nutricional deber incrementar el aporte calrico y evitar la malabsorcin as como las deficiencias de nutrientes que puedan afectar al estado nutricional e inmunolgico. En pacientes malnutridos para el clculo de requerimientos podemos emplear la siguiente frmula: Caloras/kg = RDA para edad x peso ideal para edad/peso actual El aporte calrico ser el necesario para conseguir un incremento ponderal y parmetros analticos bioqumicos nutricionales adecuados; la frmula es orientativa para clculos iniciales.
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TABLA 4.23. Mdulos y frmulas disponibles para suplemento calrico Frmula <1 ao Frmulas de inicio/ continuacin/especiales Suplemento (mdulo) Dextrinomaltosa (DTX)5% DTX 5% + MCT 2% Duocal 5% Duocal 5% + MCT 1% Cereales 5% Frmulas polimricas peditricas estndar (Infatrini) Energa Kcal/ml 0,86 0,104 0,92 1,0 0,86 1,0 1,0 1,5 Prot g/ml 1,2-1,4 1,2-1,4 1,2-1,4 1,2-1,4 2,1-2,3 2,6 2,5-3 3-3,5
>1 ao Frmulas polimricas peditricas estndar Frmulas polimricas peditricas hipercalricas
Para la suplementacin nutricional podremos emplear diferentes frmulas y mdulos dependiendo de la edad y patologa de base (Tabla 4.23).
SNDROME DE REALIMENTACIN (REFEEDING) Conjunto de alteraciones metablicas que pueden ocurrir como consecuencia del soporte nutricional en pacientes con malnutricin calrico-proteica. Asociado a todas las modalidades de tratamiento nutricional: oral, enteral o parenteral. La malnutricin comporta una respuesta metablica encaminada al descenso del consumo energtico, con la realimentacin se produce: Alteraciones hormonales, sobretodo aumento de la insulina. Sobrecarga hdrica: fluidos administrados, agua endgena y efecto de la insulina (efecto antinatriurtico). Introduccin de elementos al espacio intravascular. Clnica Alteraciones de la distribucin de fluido: edemas, hipoalbuminemia. Hipofosforemia, hipopotasemia, hipomagnesemia. Disfuncin cardaca: insuficiencia cardaca, arritmias. Disfuncin hematolgica: anemia hemoltica, etc. Insuficiencia respiratoria: aumento de CO2, etc.
100
Pacientes de riesgo Malnutricin calrico-proteica (prdida de peso aguda > 10% en los ltimos 2 meses). Inanicin de 7-10 das si se asocia a estrs. Anorexia nerviosa. Pacientes oncolgicos, etc. Prevencin y monitorizacin Correccin de trastornos hidroelectrolticos antes de iniciar realimentacin. Monitoritzacin analtica: iones, glucemia, funcin renal, minerales, electrlitos, selenio, albmina/prealbmina. Monitoritzacin clnica + ECG. Replecin calrica lenta: reducir las caloras al 50-75% de los requerimientos diarios totales. Conseguir ganancia ponderal lenta. Restriccin de hidratos de carbono. Protenas: 1,2-1,5 g/kg/da (inicio 0,5-1 g/kg/da), valorar hidrolizado si diarrea. Tomas frecuentes de poco volumen. Minimizar el volumen (1 ml: 1 Kcal). Aumentar Kcal el 10-25% cada da. Individualizar agua y sodio. Correccin de dficit de vitaminas. Valorar suplemento de fsforo. Tratamiento STOP administracin de nutrientes y reiniciar en 12-24 horas. Correccin de las alteraciones inicas: hipofosfatemia, hipopotasemia, hipomagnesemia.
BIBLIOGRAFA
Shaw V, Lawson M. Paediatric dietetics. 2. ed. Oxford: Blackwell Science, 2001. Koletzko B et al. Pediatric nutrition in practice. Ed.Karger, Switzerland, 2008.
COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS
Este concepto incluye: probiticos, fibra diettica, cidos grasos poliinsaturados, aminocidos, vitaminas, minerales y micronutrientes.
PROBITICOS El trmino probitico hace referencia a microorganismos vivos (bacterias o levaduras) que, al administrarse en cantidades adecuadas, confieren un efecto beneficioso en la salud del husped. Existen numerosas publicaciones y exponemos a continuacin las indicaciones (en ocasiones cuestionadas), productos existentes y cepas con mayor evidencia teraputica. Indicaciones Para acortar la duracin de la diarrea infecciosa. Prevencin de la diarrea asociada a antibiticos. Coadyuvante en el tratamiento erradicador del Helicobacter pylori. Coadyuvante en el tratamiento erradicador del Clostridium difficile. Prevenir y/o mejorar la intolerancia a la lactosa secundaria a gastroenteritis. Prevencin y tratamiento de la alergia alimentaria. Fibrosis qustica (mejora funcional, prevencin overgrowth bowel syndrome). Enfermedad inflamatoria intestinal (pouchitis). Prevencin de la enterocolitis necrotizante de la prematuridad. Existen diferentes preparados (Tabla 5.1). Los dos probiticos con mayor evidencia teraputica segn publicaciones son el Lactobacillus rhamnosus (o GG) y el hongo Saccharomyces boulardii. El Orsadin Plus es el nico disponible con L. rhamnosus GG y es el empleado en nuestro centro. Un sobre de 5 g contiene 2 x 109 UFC de Lactobacillus rhamnosus y 200 mg de pptidos de glutamina (ver apartado de este captulo Indicaciones aminocidos). La dosis y duracin del tratamiento dependern de la patologa subsidiaria.
101
102
TABLA 5.1. Preparados de probiticos Producto CasenBiotic Reuteri Gotas Orsadin Plus Rotermine VSL#3 Ultra Levura
1
Germen L. reuteri L. reuteri L. rhamnosus o GG Mezcla de 4 cepas1 Mezcla de 8 cepas2 S. boulardi
Laboratorio Casen Fleet Ferring B & F Pediatrics Milte Faes Bristol-Myers
Presentacin Sobres o comprimidos Gotas Sobres Ampollas Sobres Cpsulas
L. acidophilus y bulgaricus, B. bifidum y S. thermophilus. 24 Lactobacillus, 3 bifidobacterias y S. thermophilus.
FIBRA DIETTICA Las fibras viscosas solubles y fermentables (pectinas, beta-glucanos, muclagos y gomas) incrementan el peso de las heces al aumentar la retencin de agua y generan en el colon cidos grados de cadena corta (actico, propinico y butrico) en una proporcin molar casi constante 60:25:15 aportando 1 kcal/g-2,5 kcal/g y con una dieta normal (entre 19-30 g/da) pueden llegar a aportar del 5-10% de los requerimientos energticos. Indicaciones Sndrome de intestino corto, suplemento energtico colnico, aporte de fibra en estreimiento. Dosis: 0,50 g de goma guar/100 ml o 2-3% de pectina/100 ml como suplemento en frmulas. Aporte de alimentos en su forma natural. Preparados (ver Apndice 6.2). Aporte natural; compota de manzana, zanahoria o juda verde.
CIDOS GRASOS POLIINSATURADOS Los cidos grasos poliinsaturados se clasifican en n-6 (derivados del cido linoleico) y n-3 (derivados del cido linolnico) segn la posicin del doble enlace, ambos esenciales. La serie n-6 da lugar al cido araquidnico (22:4 n6) con un perfil proinflamatorio, mientras que la serie n-3 da lugar al cido eicosapentaenoico o EPA (20:5 n3) y al docosahexaenoico o DHA (22:6 n3) ambos con un perfil opuesto, antiinflamatorio.
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Indicaciones Estados carenciales. Estados proinflamatorios (enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis qustica, etc.). Sndrome de intestino corto. Dietas ricas en MCT. Dosis recomendada La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda que la ingesta de EPA + DHA en individuos sanos sea de 0,3-0,5 g/da y la de cido linolnico de 0,8-1,1 g/da, mientras que la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (SENC) eleva esta cifra hasta los 2,2 g (0,2 g DHA + 2 g linolnico). Preparados LCP cpsulas (SHS): contiene una mezcla equilibrada de cidos grasos de las series omega 3 y 6. Una cpsula contiene 500 mg de cidos grasos (37 mg de ARA, 40 mg DHA y 27,5 mg de EPA). Presentacin: 60 cpsulas de 500 mg. EPA-PLUS 500 (Perxidos farmacuticos, SA). Omega 3 aceite de pescado. Una cpsula contiene: 300 mg omega-3 (35% EPA y 25% DHA); 2,5 mg. Vitamina E natural; gelatina y glicerina USP. Dosis recomendada: 1-2 cpsulas al da.
AMINOCIDOS Algunos de ellos juegan un papel fundamental en el trofismo intestinal o en el mantenimiento de la integridad del sistema inmune. Arginina Posibles indicaciones: Prevencin y tratamiento de las lceras de presin. Cicatrizacin de heridas. Presentaciones: L-Arginina (SHS), bote de 100 g. Resource Arginaid (sobres de 5 g de L-arginina). Glutamina Posibles indicaciones: Situaciones de estrs metablico: quemados, trauma grave, postoperatorio ciruga mayor, sepsis, TMO.
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Disfuncin intestinal: EII, enteritis infecciosa, enteritis posradiacin o quimioterapia, sndrome de intestino corto, trasplante intestinal. Disfunci inmune: SIDA, paciente crtico, etc. Mucositis: Contraindicada en insuficiencia heptica, hipermonemia y encefalopata. Dosis: 0,3-0,5 g/kg/da. Presentaciones: - Adamin G (SHS). L-glutamina, 1 sobre de 5 g de L-glutamina. - Intestamin (Fresenius Kabi). Glutamina, antioxidantes (vitaminas y minerales), butirato y glicina. Una bolsa de 500 mL contiene: 30 g glutamina, 1.500 mg vitamina C, 500 mg vitamina E, 10 mg beta-caroteno, 20 mg zinc y 300 mcg selenio, 1 g tributirina, 10 g glicina 0 mg omega-3 (35% EPA y 25% DHA); 2,5 mg. - Resource glutamina. Sobres 5 g (Nestl).
VITAMINAS Las vitaminas son compuestos orgnicos esenciales para un sinfn de reacciones metablicas a nivel celular. Muchas actan como coenzimas o parte estructural de la propia enzima. Indicaciones: los aportes diarios recomendados (RDA) en condiciones de normalidad pueden ser consultados en www.simaep.org. En situaciones de riesgo de dficit, aumento de necesidades o carencias debe darse un suplemento especfico individualizado segn patologa (preparados en Apndice 6.7). Vitaminas hidrosolubles Vitamina B1 (tiamina). Interviene de forma fundamental en el metabolismo energtico. Vitamina B2 (riboflavina). Interviene en el metabolismo energtico. Vitamina B6 (piridoxina). Interviene en el metabolismo energtico, en la sntesis de ADN y ARN, y en el funcionamiento neuronal. Vitamina B12. Interviene en la maduracin de glbulos rojos, en el metabolismo celular, y favorece la absorcin de hierro y el crecimiento tisular. Vitamina C. Interviene en la formacin de glbulos rojos, colgeno y huesos, favorece la absorcin de hierro, y posee una gran accin antioxidante. Niacina. Interviene en el metabolismo energtico. cido flico. Interviene en la formacin y maduracin de glbulos rojos y blancos, y en la sntesis de ADN y ARN.
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cido pantotnico. Interviene en el metabolismo energtico y estimula el crecimiento. Biotina. Interviene en el metabolismo energtico y en el crecimiento tisular. Vitaminas liposolubles Vitamina A (retinol). Interviene en el crecimiento seo y la reparacin tisular, en la capacidad de resistencia a las infecciones, y en el correcto desarrollo del sistema nervioso y del sentido de la visin. Ante refractariedad a la suplementacin oral, valorar la determinacin de la protena transportadora, la retinol binding protein (RBP) descendida en casos de malnutricin, dficit de zinc o insuficiencia heptica, y el clculo de su cociente vitamina normal: retinol/RBP > 0,8-1,2. Vitamina D (colecalciferol). Interviene de forma fundamental en el desarrollo, crecimiento y mantenimiento seo, regula los niveles de calcio en sangre y juega un papel importante en el sistema inmune (inmunidad celular). Colecalciferol (vitamina D3). Dosis de prevencin: 400-800 UI/da. Calcidol (1 alfa-hidroxi-D3). Dosis de prevencin: 0,05-0,1 mcg/kg/da. Calcitriol (1,25-dihidroxi-D3). Dosis de prevencin: 0,25-0,5 mcg/da. Vitamina E (tocoferol). Interviene de forma fundamental en la proteccin de las membranas celulares gracias a su accin antioxidante y en la prevencin de peroxidacin de los cidos grasos poliinsaturados. Ante la presencia de colestasis o hiperlipemia (riesgo de concentraciones de vitamina E falsamente elevadas), valorar el clculo del cociente vitamina E/lpidos totales (vn > 0,6 en menores de 12 aos y vn > 0,8 en mayores de 12 aos). Ante refractariedad a la suplementacin liposoluble oral, valorar el cambio a la formulacin hidrosoluble con capacidad de formar micelas en ausencia de cidos biliares y lipasa. Vitamina K. Interviene de forma fundamental en la activacin de los factores II, VII, IX y X de la coagulacin y de las protenas C y S. Fitomenadiona (vitamina K1). Dosis en casos de dficit: de 2-5 mg/da, y hasta los 10 mg/da.
MINERALES Y MICRONUTRIENTES Los minerales acometen muchas funciones, regulan la actividad de gran nmero de enzimas, conservan el equilibrio cido-base y la presin osmtica, facilitan el transporte de membrana y estimulan el sistema inmune.
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Indicaciones Los aportes recomendados (RDA) en condiciones de normalidad pueden ser consultados en www.simaep.org. En situaciones de riesgo de dficit, aumento de necesidades o carencias debe darse un suplemento especfico de cada situacin o patologa (preparados: Apndice 6.7).
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APNDICES
6
COMPOSICIN DE LAS SOLUCIONES DE PARTIDA EN LA NP En sombreado las de uso en nuestro hospital. Aminocidos El aporte proteico por va intravenosa se administra en forma de soluciones de L-aminocidos libres o dipptidos y aportan aproximadamente 4 kcal/g. En la tabla 6.1 se muestran las soluciones de aminocidos peditricos disponibles en nuestro pas.
TABLA 6.1. Soluciones de aminocidos peditricos (g/100 g de aminocidos) Trophamine 6% L-Isoleucina L-Leucina L-Lisina L-Metionina L-Fenilalanina L-Treonina L-Triptfano L-Valina L-Histidina L-Cistena L-Tirosina L-Alanina L-Arginina L-Prolina L-Serina Glicina L-Asprtico L-Glutmico Taurina L-Ornitina L-Asparragina 8,2 14 8,2 3,3 4,8 4,2 2 7,8 4,8 0,2 2,3 5,3 12,2 6,8 3,8 3,7 3,2 5 0,2 0 0 Aminosteril Infant 10% 8 13 8,5 3,1 3,7 4,4 2 9 4,8 0,5 3,9 9,3 7,5 9,7 7,7 4,1 0 0 0,4 0 0 Primene 10% 6,7 10 11 2,4 4,2 3,7 2 7,6 3,8 1,9 0,4 8 8,4 3 4 4 6 10 0,6 2,5 0
Pauta de utilizacin en HUVH: 0-6: meses: Aminoesteril infant 10%. 7 meses: Primene 10%.
107
TABLA 6.2. Emulsiones lipdicas disponibles en Espaa

LIPOFUNDINA 10% 20% 50 50 8 25 1.058 8 0,5 345 100, 250, 500 Baxter 380 270 350 8 0.5 78 8 1.908 2.000 1.960 25 S 22,5 25 2.000 8 380 410 8 S 12 12 160 50 12 25 1.910 30 20 200 12 22,5 1.100 68.5 280 100 60 80 100 40 60 100 100 200 12 22,5 2.000 68.5 315 100, 250 100, 250 500 500 Braun CLINOLEIC STRUCTOLIPID SMOFLIPID LIPOPLUS 20% 20% 20% 20% SOYACAL 10% 20%
108
Composicin 1.000 ml 200 12 22,5 2.000 250
Unidades
INTRALIPID 10% 20%
Aceite de soja (LCT)
100
Aceite de coco (MCT)
Triglicridos estructurados
(64% LCT/36% MCT)
Aceite de pescado (omega 3) g
Aceite de oliva (omega 9)
Lecitina de huevo
12
Glicerol
22,5
Energa
kcal
1.100
pH
7,8 0.5
7,8 0,5
Osmolaridad
mOsm/L
240
Presentaciones disponibles Braun
100, 250, 500
Laboratorio
Fresenius
100, 250, 350, 500, 1.000 Fresenius Fresenius
100, 250, 500 Grifols
100, 250, 500 Grifols
* En azul las indicadas en Pediatra.
APNDICES
109
TABLA 6.3. Electrlitos ms utilizados en la elaboracin de NP Producto Cloruro sdico 1M Cloruro sdico 10% Cloruro sdico 20% Acetato sdico 1M Cloruro potsico 1M Cloruro potsico 2M Acetato potsico 1M Sulfato magnsico 15% Gluconato clcico 10% Cloruro clcico 10% Glicerofosfato sdico Fosfato monosdico Fosfato monopotsico Fosfato dipotsico Electrlitos que aporta por mL 1 mEq / mmol sodio y cloro 17 mEq / mmol sodio y cloro 34 mEq / mmol sodio y cloro 1 mEq / mmol sodio y acetato 1 mEq / mmol potasio y cloro 2 mEq / mmol potasio y cloro 1 mEq / mmol potasio y acetato 1,2 mEq de Mg2+ (0,6088 mmol Mg2+) 0,46 mEq de calcio ( 0,23 mmol) 0,9 mEq de calcio y cloro (0,4 mmol de calcio, 0,9 mmol cloro) 1 mmol de fsforo y 2 de sodio 1 mmol de fsforo y sodio 1 mmol de fsforo y potasio 1 mmol de fsforo y 2 de potasio
Hidratos de carbono Como fuente de hidratos de carbono en NP peditrica se utilizan exclusivamente soluciones estriles de D-glucosa. En el mercado espaol existen soluciones de concentraciones entre el 5% al 70%. La D-glucosa, tambin denominada dextrosa, aporta 4 kcal/g. Lpidos Las emulsiones lipdicas estn compuestas por triglicridos de distinta procedencia (aceite de soja, oliva, coco), emulgentes, coemulgentes, isotonizantes y estabilizantes. El aporte calrico de los lpidos es de aproximadamente 9 kcal/g, sin embargo se calcula que las emulsiones lipdicas suministran cerca de 10 kcal/g debido a sus otros componentes. En la tabla 6.2 se muestran las emulsiones lipdicas disponibles en nuestro pas. Electrlitos El potasio y el sodio se pueden aportar como cloruro, acetato o fosfato. El uso de uno u otro depender del estado del nio. En situaciones de acidosis se utilizar el acetato, ya que se transforma en bicarbonato en el organismo. Este ltimo no se puede aadir directamente a la NP ya que es inestable. El principal inconveniente de adicin de electrlitos en la NP peditrica es la precipitacin de calcio-fosfato. Esta se puede solventar con la utilizacin de glicero-
TABLA 6.4. Vitaminas utilizadas en la preparacin de NP

Recomendaciones ESPGHAN 2005 nios (dosis/da) Infuvite peditrico 1,5 ml para < 1 kg Infuvite peditrico 3,2 ml para >1 kg3 kg Infuvite peditrico 5 ml para >3 kg hasta 11 aos 80 2.300 UI=0,7 mg 400 1,2 1,4 1 17 5 7 0,2 140 20 1 4,14 4,53 46 16,15 11,2 414 69 6 0,36 0,4 125 3.500 UI 220 3,5 10 230 UI 40 0,25 100 2.300 UI 400 2,5 3,6 4 Cernevit 5 ml > 11 aos Soluvit Soluvit + Vitalipid + Vitalipid Infantil Infantil Nio 1 kg (nios >10 kg (1 ml + 1 ml) <11 aos) 10 + 10mL
110
Vitaminas
Recomendaciones ESPGHAN 2005 lactantes (dosis/kg/da)
80 495 UI (=150 mcg) 10 mcg = 400 UI 1,2 1,4 1 5,1 1,5 2,1 0,06 42 6 0,3 10,88 3,2 4,48 0,128 89,6 12,8 0,64 0,3 0,64 0,42 0,896
Vit C (mg) 15-25 Vit A palmitato (UI) 495-990 UI Vit D3, colecalciferol (UI) 0,8 mcg = 32 UI Vit B1, tiamina 0,35-0,50 clorhidrato (mg) Vit B2, riboflavina 5-fosfato 0,15-0,2 sdico (mg) Vit B6, piridoxina clorhidrato 0,15-0,2 (mg) Niacinamida (mg) Dexpantenol pantotenil (mg) 1-2 Vit E, tocoferol acetalo (UI=mg) 2,8-3,5 Vit K1 (mg) 10mcg Flico (mcg) 56 Biotina (mcg) 5-8 Vit B12, cianocobalamina (mcg) 0,3 Niacina (mg) 4-6,8 5 7 200 mcg 140 20 1 17 4 1,5 0,64 20 40 6 0,5 4
24 690 UI 120 0,36
51,2 1.472 UI 256 0,768
40 15 6,4 200 400 60 5 40
El Infuvite Pediatrico consta de dos viales, uno de 1 mL que contiene folato, biotina y vitamina B12, y otro de 4 mL con el resto de vitaminas. El Soluvit (vitaminas hidrosolubles) y Vitalipid Infantil (vitaminas liposolubles) se presentan en ampollas de 10 mL.
APNDICES
111
fosfato sdico o bien, si no se utiliza este ltimo, con la adicin aparte de los ml de gluconato clcico en exceso. Los electrlitos ms utilizados se exponen en tabla 6.3. Vitaminas Existen multivitamnicos intravenosos diseados para pediatra por sus necesidades especficas. En Espaa solamente est registrado Soluvit, vitaminas hidrosolubles para adultos y pediatra y Vitalipid Infantil, vitaminas liposolubles para pediatra. El Vitalipid Infantil tiene como inconveniente que se tiene que aadir a los lpidos o a NP con lpidos. Por ello y porque su composicin se adeca mejor a las recomendaciones, se importa como medicamentos extranjeros Infuvite Pediatric (Tabla 6.4) Dosificacin: Infuvite pediatric: Peso < 1 kg: 1,5 ml. Peso 1 kg y < 3 kg: 3,2 ml. Peso < 3 kg hasta 11 aos: 5 ml. Cernevit: Paciente 11 aos: 5 ml. Soluvit (vitaminas hidrosolubles): Nios < 10 kg: 1 ml/kg/da; nios > 10 kg, y adultos: 10 ml. Vitalipid infantil (vitaminas liposolubles): < 11 aos: 1 ml/kg/da, sin exceder dosis de 10 ml (1 ampolla). Vitalipid adultos (vitaminas liposolubles): Adultos y nios > 11 aos: 10 ml (1 ampolla). Oligoelementos Existen soluciones de oligoelementos IV especficos para pediatra por sus necesidades especficas (Tabla 6.5). En el mercado espaol no existe actualmente comercializada ninguna solucin de multioligoelementos adecuada para el paciente peditrico. Por medicamentos extranjeros, se puede obtener Peditrace, que se adeca ms a los requerimientos peditricos (Tabla 6.6). En prematuros, los requerimientos de zinc son mayores, por lo que se puede suplementar con OligoZinc. Dosificacin: Addamel. Indicacin: nios con peso mayor o igual a 15 kg. Dosificacin. Nios 15 kg (menores de 10 aos): 0,1 ml/kg/da. Nios de ms de 10 aos: 10 ml/da.
112
TABLA 6.5. Soluciones de oligoelementos utilizadas en NP Composicin/ml Cobre Manganeso Yodo Flor Selenio Zinc Cromo Fe Molibdeno Addamel/ml 127 g (2 mol) 27,46 g (0,5 mol) 12,69 g (0,1 mol) 95 g (5 mol) 3,16 g (0,04 mol) 650,39 g (10 mol) 1,04 g (0,02 mol) 111,68 g (2 mol) 1,92 g (0,02 mol) Peditrace/ml 20 g (0,315 mol) 1 g (0,0182 mol) 1 g (0,00788 mol) 57 g (3 mol ) 2 g (0,0253 mol) 250 g (3,82 mol) Oligoelementos Zn/ml
1.000 g
TABLA 6.6. Recomendaciones y presentaciones de oligoelementos OligoRecomendaciones elementos ESPGHAN 2005 0.3 ml 3 ml 10 ml 15 ml Addamel Peditrace Addamel Peditrace (nio (nio (nios (nios 3 kg) 3 kg) > 10 anys) >15 kg) 38 g 60 g 8,11 g 3 g 3,8 g 3 g 0,95 g 6 g 0,195 mg 0,75 mg 1270 g 300 g 270,46 g 15 g 126,9 g 15 g 31,6 g 30 g 6,50 mg 3,75 mg
Cobre Manganeso Yodo Selenio Zinc
Lactantes y nios: 20 g/kg/da Nios: 1 g/kg/da (mx 50 g/da) Lactantes y nios: 1 g/da Neonato de bajo peso: 2-3 g/kg/da Prematuros: 450-500 g/kg/da Lactantes < 3 meses: 250 g/kg/da Lactantes > 3 meses: 100 g/kg/da Nios: 50 g/kg/da (max 5 mg/da) Cromo Lactantes y nios: 0,2 g/kg/da (no hace falta suplementar ya que otros componentes de la NP los contienen como contaminantes) Hierro Slo es necesario cuando NP prolongada (> 3 semanas) Prematuros 200 g/kg/da Lactantes y nios 50-100 g/kg/da Molibdeno Neonato de bajo peso: 1 g/kg/da Lactantes y nios: 0,25 g/kg/da (mx 5 g/da)
0,3 g
10,04 g
0,33 mg
11 mg
0,576 g
19,2 g
Peditrace. Indicacin: prematuros, neonatos, lactantes y nios. Dosificacin: 1 ml/kg para lactantes y nios con peso inferior a 15 kg. Para pesos superiores a 15 kg se administrarn 15 ml. OligoZinc (Fresenius Kabi):1 mg de Zn/ml.
TABLA 6.7. Composicin de las soluciones de partida empleadas en Hospital Vall dHebron
Composicin/ml 2,8 0,4 0,4 0,32 0,8 2 3.885 885 780 770 921 270 6.800 5.300 2.000 1.520 2.000 2.081 295 1.200 38 330 1.092 Kcal/ml Osmolalidad mOsm/kg
APNDICES
Principio activo
Preparado comercial
Glucosa Aminocidos
Sol. Glucosa 70% Aminosteril infant 10%
Primene 10%
Aminoesteril N-Hepa 8%*
Lpidos
Dipeptiven * Clinoleic 20%
Cloruro sdico
Cloruro sdico 20%
Cloruro potsico
Cloruro potsico 2M
Fosfato monopotsico
Fosfato monopotsico 1M
Fosfato monosdico
Fosfato monosdico 1M
Acetato potsico
Acetato potsico 1M
Acetato sdico
Acetato sdico 1M
Calcio gluconato Sulfato de magnesio Oligoelementos Vitaminas
Suplecal Sulfato de magnesio 15% Peditrace Infuvite Cernevit
0,70 g glucosa/ml 0,10 g aminocidos/ml 0,015 g nitrgeno/ml 0,10 g aminocidos/ml 0,015 g nitrgeno/ml 0,08 g aminocidos/ml 0,0013 g nitrgeno/ml 0,20 g (0,082 g alanina + 0,134 g glutamina) Lpidos 0.2 g (0,16 g aceite de oliva + 0,04 g aceite de soja [LCT]) Cl 3,42 mEq Na+ 3,42 mEq Cl 2 mEq K+ 2 mEq K+ 1 mEq P 1 mmol Na+ 1 mEq P 1 mmol K+ 1 mEq Acetato 1 mEq Na+ 1 mEq Acetato 1 mEq 0,46 mEq (= 9 mg ) Mg2+ 1,2 mEq (0.6 mmol) Ver tabla 6.1.5 Ver tabla 6.1.4 Ver tabla 6.1.4
*Indicacin no aprobada en Pediatra.
113
TABLA 6.8. Otras soluciones de partida para NP (excepto, glucosa, el resto de preparados no se encuentra disponible en HUVH)
Composicin/ml 0,05 g glucosa/ml 0,10 g glucosa/ml 0,15 g glucosa/ml 0,20 g glucosa/ml 0,30 g glucosa/ml 0,50 g glucosa/ml 0.24 0.4 0.27 0.21 0.4 2 2 2 2 2 2 531 830 534 440 980 250 315 380 350 380 410 0.2 0.4 0.6 0.8 1.2 2 280 555 834 1.110 1.660 2.800 Kcal/ml Osmolalidad mOsm/kg
114
Principio activo
Preparado comercial
Glucosa
Sol. Glucosa Sol. Glucosa Sol. Glucosa Sol. Glucosa Sol. Glucosa Sol. Glucosa
5% 10 % 15% 20% 30% 50%
Aminocidos
Trophamine 6%
Aminoplasmal Hepa*
Aminosteril KE Nefro*
Nephramine*
Nephrotect*
0,06 g aminocidos/ml 0,009 g nitrogeno/ml 0,10 g aminocidos/ml 0,015 g nitrogeno/ml 0,067 g aminocidos/ml 0,0088 g nitrogeno/ml 0,053 g aminocidos/ml 0,0065 g nitrogeno/ml 0,10 g aminocidos/ml 0,0163 g nitrogeno/ml
Lpidos
Intralipid 20% Soyacal 20% Lipofundina 20% Structolipid 20%* Smoflipid 20%*
Lipoplus 20%*
Lpidos 0,2 g (0,2 g aceite de soja (LCT)) Lpidos 0,2 g (0,2 g aceite de soja (LCT)) Lpidos 0,2 g (0,1 g aceite de soja (LCT) + 0,1 g aceite de coco (MCT)) Lpidos 0,2 g (0,2 g TG estructurados (64%LCT / 36%MCT)) Lpidos 0,2 g (0,06 g aceite de soja (LCT) + 0,06 g aceite de coco (MCT) + 0,03 g aceite de pescado (w-3) + 0,05 g aceite de oliva ) Lpidos 0,2 g (0,1 g aceite de soja (LCT) + 0,08 g aceite de coco (MCT) + 0,02 g aceite de pescado (w-3))
*No indicacin en pediatra. AA en situaciones especiales (sin indicacin en pediatria): Aminoplasmal Hepa: insuficiencia heptica. Aminosteril KE Nefro: insuficiencia renal. Nephramine: insuficiencia renal. Nephrotect: insuficiencia renal.
TABLA 6.9. Nutriciones parenterales tricamerales comerciales disponibles en el HUVH (20/4/2009)

g N2 11,6 11,6 16,6 12 50 75 60 80 40 40 67 130 42,2 160 42 32 32,6 160 32 24 4 8 2,7 240 64 48 8 180 48 36 6 69 92 48 66 61 270 100,5 70,5 15.9 90 30 15 20 10 17 14,4 90 79 106 57 61 52 180 67 47 10,6 60 20 60 --200 70 60 4,5 80 30 120 10 10,6 15,9 6,6 8,8 4,4 8.8 5,4 60 250 ------------40 4,5 85 ----57 188 ----------------4,2 110 ----57 188 60 45 7.6 52 19 157 7.5 g Lp g HC mEq Na mEq mEq K Ca mEq mmol mmol mEq Cl P Ac Mg Observaciones
APNDICES
Tipo 1.477 1.477 2.000 2.000
Osmolarid Kcal Kcal no Volumen (mOsm/L) (va) total prot/g N2 (mL)
1.600
108
1.600
108
2.000
96,4
1.080
88,3
STRUCTOkabiven 1477 mL c/e STRUCTOkabiven 1477 mL s/e Oliclinomel N8-800 2L s/e Clinimix N12E (=c/e) 2000 mL Nutriflex 1250 mL c/e
1500 (Central) 1340 (Central) 1230 (Central) 1060 (Central) 2090 (Central)
1.475
119,5
1.250 10 (Fcia Trauma)
Nutriflex 1875 mL 2090 c/e (Central) 1.500 2.000 1.000 2.000 1.920 7,3 7,3 6,6 11,2 8,4
2.215
119,7
1.875 15 (Fcia General)
N6-900E 1500 mL
1.525
157,14
N6-900E 2000 mL
2.030
157,14
Pacientes con estrs alto, y requerimientos medios Pacientes con estrs alto, y requerimientos medios Pacientes con estrs alto y requerimientos medios Pacientes con hipertrigliceridemia Nutricin de inicio. Pacientes con estrs moderado Aportes medios Se utiliza poco. Tiene un aporte de glucosa y lpidos muy alto Se usa poco en el hospital. Uso stt en NPT domiciliaria Se utiliza poco Nutricin de retirada
1.200
158
1.215
144
1160 (Central) 1160 (Central) Oliclinomel N71450 1000E (Central) N4-550E 2000 mL 750 (Perifrica) Kabiven perifrico 750 c/e (Perifrica) ----
1.400
163
Mximo 4 das. Riesgo de flebitis Mximo 4 das. Riesgo de flebitis 20 40 5 70 10 107,5 5 (NaCl) (Mx: (Gluco(Supl.: (Mx= (Mx: 60) nato fosfato mono 12-15) 80-120) calcio) K)
En las bolsas s/e (sin electrlitos) se pueden aadir en Farmacia electrolitos: Si aadimos --------------------- ---electrlitos en cantidades normales
115
116
Las soluciones de partida de nuestro centro y otras soluciones se exponen en las tablas 6.7, 6.8 y 6.9. Otras marcas de aminocidos (no indicadas en pediatra): aminoplasmal B, aminoplasmal L, aminoplasmal PO, aminoesteril, synthamin, vamin. BIBLIOGRAFA
1. Gomis Muoz P. Componentes de las mezclas de nutricin parenteral para pediatra. Documentos de consenso SENPE, SEGHNP, SEFH sobre nutricin parenteral peditrica. Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin peditrica: www. gastroinf.com 2. Fichas tcnicas de medicamentos. Agencia espaola de medicamentos y productos sanitarios: www.agemed.es
VADEMECUM DE FRMULAS DE NUTRICIN ENTERAL Nutricin enteral peditrica Frmulas polimricas. Frmulas oligomricas. Frmulas monomricas. Frmulas polimricas especiales: Frmulas polimricas para diabticos. Frmulas polimricas para insuficiencia renal. Frmulas polimricas para insuficiencia heptica. Frmulas polimricas para insuficiencia respiratria. Otras frmulas polimricas: - Mdulos. - Espesantes/Fibras.
Frmulas polimricas Frmulas Frmulas oligomricas/semielementales monomricas/elementales Protenas completas Pptidos L-Aminocidos (soja, casena y/o suero) (soja, casena y/o suero) Oligosacridos: sin lactosa Oligosacridos: sin lactosa Polmeros de glucosa Aceite vegetal con adicin Adicin de MCT Adicin de MCT moderada de MCT Iso o hipercalricas Iso o hipercalricas Iso o hipercalricas Normo o hiperproteicas Normo o hiperproteicas Normo o hiperproteicas Todas las frmulas exentas de gluten y lactosa, excepto Infatrini y Resource CF que contienen lactosa.
APNDICES
117
FRMULAS POLIMRICAS
Producto Infatrini (Nutricia) NutriniDrink (Nutricia) NutriniDrink MF (Nutricia) Nutrini (Nutricia) Kcal/mL 1 % %HC Protenas % Lpidos Sabores/ Osmol Edad Particularidad presentacin (mosmol/L) Botella, 100 mL Botella, 200 mL, vainilla, fresa Botella, 200 mL, vainilla, chocolate 295 < 1 a Fibra 0,8 g/dL FOS/GOS >1 a >1 a Fibra 1,5 g/dL 1-6 a 1-6 a 1-6 a 1-6 a 7-12 a 7-12 a Fibra 1,13 g soluble 50% insoluble 50% 7-12 a 7-12 a Fibra 1,13 g soluble 50% insoluble 50% >1 a Por SNG Por SNG Fibra 0,8 g/dL Por SNG Por SNG Fibra 0,8 g/dL
10,4% 41,1% 48,5% 50% lactosa 9% 9% 10% 10% 11% 11% 13% 13% 50% 50% 50% 50% 49% 49% 49% 49% 41% 41%
1,5 1,5 1
450 440 200 205 300 315 225 230
40% Pack 500 mL, neutro 40% Pack 500 mL, neutro 40% 40% Botella 200 mL, Pack 500 mL, neutro Botella 200 mL, Pack 500 mL, neutro
Nutrini MF (Nutricia) 1 Nutrini Energy (Nutricia) Nutrini Energy MF (Nutricia) NutriniMax (Nutricia) NutriniMax MF (Nutricia) NutriniMax Energy (Nutricia) NutriniMax Energy MF (Nutricia) Ensure Junior Drink (Abbott) 1,5 1,5 1 1
38% Pack 500 mL, neutro 38% Pack 500 mL, neutro
1,5 1,5
13% 13%
49% 49%
38% Pack 500 mL, neutro 38% Pack 500 mL, neutro
330 315
11%
44%
45%
Brick. 200 mL, vainilla, chocolate, fresa Botella 500 mL vainilla Brick. 200 mL, vainilla Lata 400 g, vainilla, chocolate. Dilucin 20% Botella vidrio 500 ml, neutro, vainilla, chocolate. EasyBag 500mL,neutro Botella vidrio 500 ml, neutro EasyBag 500 mL, neutro
273
Ensure Junior Fibra (Abbott) Ensure Junior polvo (Abbott) Fresubin original (Fresenius kabi)
1 1
11,1% 44,4% 44,5% 12% 43% 45%
289 299
>1a Fibra 0,73 g/dL >1 a
15%
55%
30%
250
>1 a
Fresubin original 1 fibra (Fresenius kabi)
15%
55%
30%
285
>1 a Fibra 1,5 g/dL
118
Producto Frebini original (Fresenius kabi) Isosource Junior (Nestl) Isosource Junior fibra (Nestl)
Kcal/mL 1 1,22
% %HC Protenas 10,2% 49,8% 9% 56%
% Lpidos 40% 35% (MCT 19%) 35% (MCT 17%) 40%
Sabores/ Osmol Edad Particularidad presentacin (mosmol/L) EasyBag 500 mL,neutro Botella 250 mL vainilla, chocolate, tuti-fruti Botella 250 mL, vainilla, chocolate, fresa 220 282 >1a >1 a
1,22
9%
56%
366
>1a Fibra 0,76 g/dL
Frebini energy drink 1,5 (Fresenius kabi)
10,2% 49,8%
Botella 200 mL. 345-400 Fresa, pltano Easybag 500 mL, neutro Botella 200 mL. 400-420 Vainilla, chocolate
> 1a
Frebini energy fibre 1,5 drink (Fresenius kabi) Fortisip (Nutricia) 1,5
10,2% 49,8% 16%
40%
> 1a Fibra 1,1g/dL >6a
49,1% 34,9% Botellas de 200 mL 455-450 Vainilla, naranja, pltano, caramelo, chocolate y fresa 49% 35% Botellas de 200 ML 455-475 Vainilla, naranja, pltano, chocolate y fresa
Fortisip Multi Fibra (Nutricia) Fortimel Extra (Nutricia) Resource Junior (Nestl) Ensure Junior plus (Abbott)
1,5
16%
>6a
Fibra MF6 2,3 g/100 dl
1,6
24,9% 38,9% 36,2% Botellas de 200 mL 510-540 Vainilla, caf, chocolate y fresa 8% 55% 37% Botella,200 mL, vainilla, chocolate, fresa Brick. 200 mL, vainilla, fresa Botella, 500 mL. vainilla Botella, 200 mL, vainilla, chocolate, fresa, capuccino Botella, 200 mL, vainilla, chocolate, fresa Botella, 200 mL, vainilla, chocolate, fresa, capuccino Botella 200 mL, vainilla, albaricoque Botella 200 mL, vainilla suave, frutas del bosque 330 390
>6a
1,5
>1 a >1a
1,5
11%
44%
45% (MCT 19%) 35%
Fresubin energy drink (Fresenius Kabi) Fresubin energy fibre drink (Fresenius Kabi) Fresubin protein energy drink (Fresenius Kabi) Resource 2.0 (Nestl) Resource 2.0 Fibra (Nestl)
1,5
15%
50%
355
>1a
1,5
15%
50%
35%
390
> 1 a Fibra: 2 g/dL
1,5
27%
33%
40%
390
>1a
2 2
18% 18%
43% 43%
39% 39%
477 560
No especificado No Fibra: 2,5 g/dL especificado
FRMULAS OLIGOMRICAS (no adecuado para APLV)

%HC 54% 35% (MCT 46%) 33% (MCT 70%) 33% (MCT 70%) 33% (47%MCT) Botella. 250 mL, vainilla 330 Bolsa 500 ml, neutro 390 Bolsa 500 mL, neutro SNG Copa. 200 mL, vainilla 200. SNG 280. VO >5 a Pack, 500 mL, neutro SNG 295 1-6 a % Lpidos Sabores/ presentacin Osmol (mOsmol/L) Edad Particularidad Sin fibra 9% aa, 73% < 1.500 Da 17% 1.500-4.500 Da Sin fibra 41% < 1.100 Da 46% 1.100-5.000 Da Sin fibra 41% < 1.100 Da 46% 1.100-5.000 Da >1a Fibra 0,6 g/dL 23% < 1.500 Da 16% < 5.000 Da
APNDICES
Producto
Kcal/ml
% Protenas
Nutrini Peptisorb (Nutricia) 51%
11%
Peptamen (Fresenius kabi) 47%
16%
Peptamen HN (Fresenius kabi) 55%
1,33
20%
No especificado
Novasource Junior peptinex (Nestl)
12%
FRMULA MONOMRICAS %HC 51,2% DXM 45,5% 58,5% 31,5% (MCT 35%) 43,5% 37,2% (MCT 35%) % Lpidos Sabores/ presentacin Osmol (mOsmol/kg) Edad >3a 320 <1a >1a Particularidad Sin fibra elemental Bote 400 g neutro Sin fibra Con LCPs Bote 400 g neutro, 610-662 dilucin 25%. Sobres: neutro, pltano-vainilla 1 cucharilla: 25 g en 85 ml (25%) Sin fibra Elemental
Producto
Kcal/ml
% Protenas
Elemental 028 Extra Lquido (SHS) 0,86
11,6% aa
Brick 250 mL, Naranjapia, 673-725 pomelo, frutas del bosque.
Neocate (SHS)
0,7 (14,9% P/V)
11%
Neocate Advance (SHS)
1 (25% P/V)
10% aa
119
FRMULAS POLIMRICAS PARA DIABTICOS

%HC 45% 33,2% 45,2% 34% 45% 47% 37% 45% EasyBag, 500 mL. Neutro. SNG 270 >1a 25% Botella 200 mL, Fresa, vainilla, cafe 300 No especificado 399 365 300 No especificado >6a >6a 49,8% 300 40% Copas, 200 mL, chocolate 191 Fibra 1,5 g/dL Fibra 1,4 g/dL Fibra 0,76g/dL Fibra MF6 2,0 g/dL Fibra MF6 1,5 g/dl Fibra 2 g/dl Fibra 2,4 g/dL % Lpidos Sabores / presentacin Osmol (mOsmol/l) Edad Particularidad
FRMULAS POLIMRICAS ESPECIALES
120
Producto
Kcal/mL
% Protenas
Clinutren G Diabetes (Fresenius kabi) Glucerna (Abbott) Lata 250 mL, vainilla Botella 500 mL, vainilla 34% Botella 220 mL, vainilla, chocolate, fresa 46,6% Botella 200 mL, vainilla, fresa, capuchino 38% Pack 500 ml, botella 500 mL, por SNG
15%
0,98
17%
> 3 a - suple > 6 a - completa No especificado
0,89 1 1
20,8% 19,4% 17%
Glucerna SR (Abbott) Diasip (Nutricia) Nutrison Advanced Diason (antes Diason) (Nutricia) Resource Diabet (Novartis) Diben (Fresenius kabi)
28%
18%
FRMULAS POLIMRICAS PARA INSUFICIENCIA RENAL

40% 47% 51% 43% 215 427 446 45% 410 >3 aos
Renilon 7.5 (Nutricia)
2,0
15%
Kindergen (SHS)
1 (20% P/V)
6%
Suplena (Abbott)
6%
Lactantes y nios No especificado No especificado
Carga renal de solutos: 455 mOsmol/l Carga renal de solutos: 122,5 mOsm/L Baja en P, K, Mg Carga renal solutos: 491 mOsm/L FOS, Baja: P, K, Mg
Nepro (Abbott)
14%
Briks de 125 mL Albaricoque, caramelo 47% Bote 400 g (MCT 7%) 1 cucharilla: 5 g en 21 mL, al 20% 43% Lata 236 mL, vainilla Carga renal solutos: 260 mOsm/L 43% Brick 200 mL, vainilla, fresa Botella 500 mL vainilla
FRMULAS POLIMRICAS PARA INSUFICIENCIA HEPTICA

16,9% (MCT 32%) 0% 37% >3a >3 a >1 a Bajo en sodio
Hepatical (SHS) 72% 53,5%
1,3 14,4% 68,7% (33,3% P/V) Seroprotenas/aa
Hepatamine (SHS) Generaid Plus (SHS)
3,6 Kcal/g (20% P/V) 28% 1,02 (22% P/V) 9,5%
Sobres 100 g, Neutro, 600-660 lima-limn, pltano-caramelo. 1 sobre hasta 300 ml Sobres de 50 g 820 (al 20% P/V) Bote de 400 g 390 (al 22% P/V)
FRMULAS POLIMRICAS PARA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

%HC 28% 27,9% 55,6% (MCT 25%) Botella 500 mL, neutro 384 No especificado 55,5% (MCT 20%) Lata 250 mL, vainilla Botella 500 mL, vainilla 383 No especificado % Lpidos Sabores / presentacin Osmol (mOsmol/l) Edad Particularidad Antioxidantes Antioxidantes EPA
APNDICES
Producto
Kcal/mL
% Protenas
Pulmocare (Abbott)
1,51
16,5%
Oxepa (Abbott)
1,52
16,5%
OTRAS FRMULAS POLIMRICAS

89,3% 64,2% 25% (MCT 90%) Bote 400 g 1 Cucharilla 5 g en 25 ml (17,5%) Pack de 1.000 mL, neutro 250 180-190 605/620 660 270 280 0 Botella 200 mL Fresa, manzana 715-750 >3a Pancreatitis, quilo
Fortimel Jucy (Nutricia)
1,5
10,7%
Monogen (SHS)
0,74 (17,5% P/V)
10,8%
Lactantes y nios Quilotrax, linfangiectasia abetalipoproteinemia tipo 1 Defectos--oxidacin cidos grasos >6a > 1 a: neutro > 3 a: vainilla Suplemento > 3 a No especificado >5a Por SNG Dieta cetognica 4 lip / 1 HC + prot Pancreatitis, quilo Sin grasas Pancreatitis, quilo
Nutrison Soya (Nutricia) 1,64% 87% 87,2% 44% 42% (MCT 26%) 0 < 0,2% 90% Bote 300 g, neutro, vainilla (LCT 100%) 1 cucharilla: 3 g en 12 mL (al 20%) 200 mL. Naranja, frambuesa Brick 220 mL Manzana, melocotn Bote Al 20%: 6 medidas x 210 mL agua
16% soja
49%
35%
Ketocal (SHS)
1,46 (20% P/V)
8,36%
Clinutren Fruit (Fresenius kabi)
1,25
13%
Enlive plus (Abbott)
1,5
12,8%
Modulen (Fresenius kabi)
14%
Crohn TGF2
121
122
Producto 45% 37,2% Fructosa Lactantes y nios No especificado 59,6% 18,8% Brick 240 mL. vainilla, pltano, naranja, chocolate, caf. Botella 500 mL. vainilla 474 51,9% Bote 400 g 1 cucharadilla: 4,3 g en 30 ml (al 12,9%) 360 25% Botella 200 mL Vainilla, chocolate, fresa Intolerancia a glucosa-galactosa EPA/DHA/Prebiticos Crohn/FQ Fibra 1 g/dL 490-500 > 18 a lceras de decbito (1,5 g arginina/dL)
Kcal/mL
% Protenas
%HC
% Lpidos
Sabores / presentacin
Osmol (mOsmol/l)
Edad
Particularidad
Cubitan (Nutricia)
1,25
30%
Galactomin 19 Formula (SHS)
0,69 (12,9% P/V)
10,9%
Prosure (Abbott)
1,23
21,6%
MDULOS
HC 100% DXM 100% 100 g- 96 g HC 0 100% 100 g-95 g HC 0,5 g/100 g 3,3/100 g 71,5/100 g 66 g/100 g 0 0 35,2/100 g 1 g/100 g Bote 400 g Sobres 0,71 g Bote 200 g Sobre de 1 g 0 Caja 500 g MCT 99% Botella 500 mL 10%-105 mOsm/L 10-15 g cada 150 ml de lquido Recomendado 4 sobres (2,84 g)/100 mL de LM Recomendado 4 cacitos (4,2 g)/100 mL de LM 80% pptidos, 20% aa 99,7% < 2.400 Da (=Alfare) Recomendado 1 g/20 mL leche materna 0 Bote 400 g 0 Bote 200 g, 2,5 kg 10%: 96 mOsm/L Caja 4 sobres de 132 g 10%: 97 mOsm/L Lpidos Presentacin Dilucin Osmol (mOsmol/L) Particularidad
Producto
Kcal/ml Kcal/g
Protenas
Maxijul (SHS)
3,8 Kcal/g
Fantomalt (Nutricia)
3,8 Kcal/g
Aceite MCT (SHS)
8,6 kcal/mL
DXM- Resource (Nestl)
3,8 kcal/g
Resource protein instant (Nestl)
3,7 Kcal/g
91 g/100 g
Enfalac HMF (Mead Johnson) 4,9 Kcal/g
38,7 g/100 g
Almiron Fortifier (Nutricia)
3,6 Kcal/g
19 g/100 g
FM85 (Nestl)
3,4 Kcal/g
20 g/100 g
Producto 0 59% 58% 57,2% 54% 42,8% 46% 42% (MCT 75%) Bote 400 g 5%: 53 mOsm/L 41% (MCT 35%) 2,5%: 17 mOsm/L 2%
Kcal/ml Kcal/g
Protenas
HC
Lpidos
Presentacin Dilucin
Osmol (mOsmol/L)
Particularidad
APNDICES
Vegenat-med (Vegenat) Duocal (SHS)
3,8 kcal/g
5 Kcal/g
90% casena 0
Sobres de 10 g Bote de 300 g Bote 400 g
Duocal MCT (SHS)
5 Kcal/g
Duocal lquido (SHS) Energivit (SHS)
1,66 Kcal/g 0,74 kcal/ml (15%)
0 0
Cucharadita: 1,2g- 6 Kcal Lactantes, nios y adultos Cucharadita: 1,4g-7 Kcal Lactantes, nios y adultos > 3 aos Sin fibra. Lactantes, nios y adultos
Resource CF (Nestl)
4,6 Kcal/g
Intestamin (Fresenius kabi) 0% 0% 2% 100% (LCT 100%) 100% (MCT 98%) 4% Botella 500 mL, neutro Botella 250 mL, neutro Bote 225 g, neutro
0,5 Kcal/ml
13% casena 68% (dipptidos, 30 g glutamina/bolsa) 10 mOsm/L 10 mOsm/L 30 mOsm/L
43% lactosa 30%
44% (MCT 17%) 2%
Botella 250 mL 440 mOsm/L Bote 400 g, neutro 15%: 190 mOsm/L Cacito: 5 g en 30 ml (15%) Sobres de 32,5 g vainilla, chocolate, neutro 500 mL 390 mOsm/L SNG
1 sobre: 151 Kcal 1,7 g fibra soluble (FOS) Sin fibra Sin fibra. > 3 aos Sin fibra. Lactantes, nios y adultos Sin fibra. > 3 aos
Supracal (SHS) Liquigen (SHS) Protifar (Nutricia)
4,5 Kcal/ml 5,1 Kcal/ml 3,73 Kcal/ml
0% 0% 94%
ESPESANTES/ FIBRAS
Sabores / presentacin Bote de 225 g, sobres de 9 g Bote de 400 g, sobres de 12,6 g Sobres de 9 g, neutro Bote 227 g, neutro Bote 450 g de naranja, limn, caf Kcal/g 3,33 0,69 3,6 Particularidad Resistente a la amilasa. > 3 aos Mezcla especial de fibras para ayudar a mantener una funcin intestinal normal. > 1 ao
Producto
Composicin
Nutilis (Nutricia) Stimulance (Nutricia)
Vegenat-med espesante
100% HC Mezcla de fibras: polisacridos de soja, almidn resistente, inulina, goma arbiga, celulosa, oligofructosa Almidn
Vegenat-med fibra
Fibra fermentable (FOS)
1,58 1,66 4
Vegenat med fibra plus Clinutren Instant Thickener (Fresenius kabi)
Fibra fermentable Almidn de maz
Sobres de 9 g Bote de 400 g Sobres de 6 g Bote 300 g (1 cucharada: 5 g)
5 g/100 mL - nctar 6 g/100 mL - miel 7 g/100 mL pudding 9 g/100 mL - pur Preparacin: 6 g en 200 mL Oligofructosa 50% FOS, 50% inulina No especificado
123
124
MATERIAL PARA LA NUTRICIN ENTERAL (de uso ms frecuente en nuestro hospital) Consultar tambin captulo 3 apartado Vas de administracin: lugar de infusin y vas de acceso.
Contenedores para nutricin enteral
Marca Nutricia Abbott Nestl Nutrition Modelo Flocare Infinity Bolsa Flexitainer Flexitainer Companion Compat Combiset Standard Pump
Lneas de infusin
Marca Nutricia Abbott Modelo Flocare Infinity Set Gravedad Flexiflo Set Bomba Flexiflo Companion Cabezal Universal Rosca 40 mm Universal Rosca 40 mm Universal Nestl Nutrition Compat para gravedad Compat estndar pump Universal
Bombas para nutricin enteral

Flujo Incrementos (ml/h) 1-4.000 ml / h De 1 en 1 ml 5-300 ml/h De 1 en 1 ml 1- 295 ml De 1 en 1 ml 10% 14 x 18 x 10 10% 10,92 x 15,24 x 4,32 5% 9,5 x 14 x 3,5 392 g 675 g Cargador: 1.125 g 2.500 g Precisin ritmo flujo Dimensiones (cm) altura x longitud x profundidad Peso
APNDICES
Marca
Modelo
Tipo de bomba
Nutricia
Flocare Infinity
Peristltica
Abbott
Flexiflo Companion
Volumtrica
Nestl Nutrition
Compat Standard
Peristltica
Sondas nasogstricas
Sondas de gastrostoma
Gastrostomas (calibre, en funcin modelo comercial) PEG Sondas con baln Botn 14-16-18-20-22-24 Fr 14-16-18-20-22-24 Fr 14-16-18-20-22-24 Fr (1.2;1.7;2;2.3;2.5;3;3.5;4 cm)
SNG
Material
Poliuretano
Radiopaca
Calibre (Fr) 1Fr=0.33mm
5 Fr RN y lactantes < 4-5 kg 6 Fr lactantes y nios < 15-20 kg 8-10 Fr nios mayores
Longitud
50-110 cm
125
126
COMPOSICIN DE LA LECHE MATERNA

Hidratos de carbono (g/100 ml) Total Energa Lactosa Oligosacridos Protenas (g/100 ml) Total Energa Casena (g/l) Betacasena Seroprotenas (g/l) Alfalactoglobulina Lactoferrina Inmunoglobulinas Seroprotenas/casena Nitrogeno no proteico Lpidos (g/100 ml) Total Energa Colesterol (mg/100 ml) c. grasos saturados (palmtico) c. grasos monoinsaturados (oleico) c. grasos poliinsaturados Linolico Alfalinolico Linolico/alfalinolico c. grasos poliinsat cadena larga Araquidnico (n6) Docosahexanoico (n3) n6/n3 Minerales (mg/l) Calcio Fsforo Hierro Vitaminas (U/I) Vitamina D Hidratos de carbono (g/100 ml) Total Energa Lactosa Oligosacridos Protenas (g/100 ml) Total Energa Casena (g/l) Betacasena Seroprotenas (g/l) Alfalactoglobulina Lactoferrina Inmunoglobulinas Seroprotenas/casena Nitrgeno no proteico 7-7,7 38-60% 6-6,5 1-1,2 1,1 5,50% 2,4 96 7 37% 24% 15% 60/40 0,5 4,5 55-90% 20-25 40% 32-40% 8-14% 7-13% 1-2% 10/1 0,5-3% 1% 0,5% 2 340 140 0,5 22 7-7,7 38-60% 6-6,5 1-1,2 1,1 5,50% 2,4 96 7 37% 24% 15% 60/40 0,5 Contenido elevado de lactosa y oligosacridos que son fundamentales en la sntesis de ganglisidos y esfingolpidos cerebrales. Inhiben la adhesin bacteriana al epitelio y favorecen el crecimiento de Lactobacillus bifidus Menor contenido proteco que la leche de vaca, con ms nitrgeno no proteico y con una relacin invertida entre las seroprotenas y la casena, que al inicio es 90/10 y que a lo largo de la lactancia disminuye hasta 50/50. La alfalactoalbmina, la lactoferrina y la IgA secretora, protenas sricas, tienen un papel fundamentalmente funcional
Las grasas suponen el principal aporte energtico. La distribucin porcentual de cidos grasos es fundamental. Los cidos grasos poliinsaturados de cadena larga desempean un papel importante en el desarrollo cerebral y de la retina, y participan en la sntesis de eicosanoides
La biodisponobilidad de la leche humana es mayor que la de la leche de vaca, lo que permite que pequeas cantidades de minerales como el hierro sean suficientes en los primeros 6 meses. El cociente calcio/fsforo favorece igualmente la absorcin del calcio Contenido elevado de lactosa y oligosacridos que son fundamentales en la sntesis de ganglisidos y esfingolpidos cerebrales. Inhiben la adhesin bacteriana al epitelio y favorecen el crecimiento de Lactobacillus bifidus Menor contenido proteco que la leche de vaca, con ms nitrgeno no proteico y con una relacin invertida entre las seroprotenas y la casena, que al inicio es 90/10 y que a lo largo de la lactancia disminuye hasta 50/50. La alfalactoalbmina, la lactoferrina y la IgA secretora, protenas sricas, tienen un papel fundamentalmente funcional
APNDICES
127
COMPOSICIN DE LAS FRMULAS PARA LACTANTES

Recomendaciones de la ESPGHAN y reglamentacin espaola sobre frmulas lcteas adaptadas para lactantes
Inicio ESPGHAN Espaa Valor energtico (kJ/100 ml) Kcal/100 ml Protenas enteras (g/100 kcal) Protenas hidrolizadas y de origen vegetal (g/100kcal) Hidratos de carbono (g/100kcal) Lactosa (%) Sacarosa (%) Almidn (%) Grasas (g/100kcal) % kcal totales c. linoleico (mg/100 kcal) % kcal totales c. -linolnico (mg/100 kcal) c. Linoleico / Ac. -linolnico c. Laurico (% ac. grasos) c. Mirstico (% ac. grasos) c. urico (% ac. grasos) c. grasos trans (% c. grasos) Carnitina (g/100 kcal) Vitamina A (g/100 kcal) Vitamina D (g/100 kcal) Vitamina E (g/100 kcal) AGPICL (mg/g de grasa) Vitamina K (g/100 kcal) Vitamina C (g/100 kcal) Tiamina (g/100 kcal) Riboflavina (g/100 kcal) Niacina (g/100 kcal) Vitamina B6 (g/100 kcal) g/g de protenas c. flico (g/100 kcal) Vitamina B12 (g/100 kcal) Biotina (g/100 kcal) c. pantotnico (mg/100 kcal) Sodio (mg/100 kcal) Potasio (mg/100 kcal) Cloro (mg/100 kcal) Fsforo (mg/100 kcal) Calcio (mg/100 kcal) Ca/P Magnesio (mg/100 kcal) Hierro (mg/100 kcal) Zinc (mg/100 kcal) Cobre (g/100 kcal) Yodo (g/100 kcal) Manganeso (g/100 kcal) Selenio (g/100 kcal) Fluoruros (g/100 kcal) Colina (mg/100 kcal) Mioinositol (mg/100 kcal) L-carnitina (mg/100 kcal) 268-301 250-315 60-70 60-75 1,8-3 1,8-3 2,25-3 2,25-3 8-12 7-14 > 50 >3,5 g/100 kcal <20 <30 4,4 6,0 4,4 6,5 40-55 300-1200 300-1200 4,5-10,8 >50 5:1 <20 <15 <15 <1 <1 >7,5 >7,5 60-180 60-180 1,0-2,5 1,0-2,5 0.5-10 >0,5 >0,9 >0,5 4 - 25 >4 8-30 >8 60-300 >40 80-400 >60 300-1500 >80 35-175 >35 >15 10-50 >4 0,1-0,5 >0,1 1,5-7,5 >1,5 0,4 2 >0,3 20-60 20-60 60-160 60-145 50-160 50-125 25-90 25-90 Soja 30-100 >60 >50 1-2 1,2-2 5-15 5-15 0,3-1,3 0,5-1,5 Soja 0,45-2 0,5-1,5 0,5-1,5 35-80 20-80 10-50 >5 1-50 1-9 <3 >60 7-50 4-40 >1,2 Continuacin ESPGHAN Espaa 250-335 250-335 60-80 60-80 3,0-4,5 2,25-4,5 3,0-4,5 2,25-4,5 8-12 7-14 >1,8 <20 <20 4,4-6,0 3,3-6,5 35-55 300-1200 >300 4,5-10,8 >50 5,1 <20 <15 <15 <15 <1 <1 75-225 60-180 1-3 1-3 >0,7 >0,5 >0,5 >4 >8 8-30 60-300 >40 80-400 >60 300-1500 >250 35-175 >45 10-50 0,1-0,5 1,5-7,5 0,4-2 60-160 >45 >80 >129 50-160 >84 >60 >84 >90 1-2 5-15 1,0-1,7 0,5-1,5 35-80 10-50 1-50 1-9 7-50 4-40 >1,2 >105 <2 >11 1,0-2,0 >0,5 >18 >5 -
128
VADEMECUM DE FRMULAS ESPECIALES

Suplementos fortificantes en la alimentacin del prematuro
Nombre ALMIRO FORTIFIER ENFALAC HMF FM 85 Fabricante Nutricia Mead-Jonshon Nestl Presentacin Bote 200 g Sobres 0,71 g Sobres 1 g Preparacin en 100 ml 4 cacitos (4,2 g) 4 sobres (2,84 g) 1-5 sobres (1-5 g)
Frmulas para prematuros. Valores por 100 ml

Hidratos de carbono Protenas Seroprotenas /Casena
Kcal ADAPTA PEG (14,2%) ALPREM (15,9%) 75 80
Grasas
Observaciones
7,4 g (39,4%) 1,8 g (9,5%) 4,3 g (51,1%) Contiene LC-PUFAs Lactosa: 100% 60/40 8,5 g (42,5%) 2,3 g (11,5%) 4,1 g (46%) Protenas hidrolizadas Dextrinomaltosa: 35% 78 / 22 Contiene LC-PUFAs Lactosa: 65% 7,8 g (39%) Dextrinomaltosa: 24% Lactosa: 76% 2,4 g (12%) 4,4 g (49%) Contiene LC-PUFAs
ALMIRON NENATAL (15,4%)
80
PRE-APTAMIL HA (15,4%) 80
7,8 g (39%) 2,4 g (12%) Dextrinomaltosa: 57,7% 60/40 Lactosa: 42,3%
4,4 g (49%) Protenas hidrolizadas Contiene LC-PUFAs
BLEMIL PLUS PREMATUROS (15,9%) NUTRIBEN RN BAJO PESO
81
8,7 g ( 43%) 2,3g (11,4%) 4,1 g (45,6%) Contiene nucletidos Dextrinomaltosa: 50% 65/35 MCT: 11% Contiene LC-PUFAs Lactosa: 50% 7,9 g (42%) 1,9 g (10%) Dextrinomaltosa: 11,4% Lactosa: 88,6% 55/45 8,7 g (43,5%) 2,3 g (11,5%) Dextrinomaltosa: 45% 60/40 Lactosa: 55% 4 g (48%) Contiene LC-PUFAs
75
PREADAPTA (PRETERM) (15,4%) SIMILAC NEOSURE (14,5%) ENFALAC PREMATUROS (16,5%)
80
4 g (45%) MCT: 20%
Protenas hidrolizadas Contiene LC-PUFAs
75,1
7,7g (40%) 2,56 g (13%) 5,44 g (47%) Contiene nucletidos Dextrinomaltosa: 51,3% 48/52 MCT: 25% Contiene LC-PUFAs Lactosa: 48,7% 8,9 g (44%) Dextrinomaltosa: 52% Lactosa: 48% 2,4 g (12%) 60/40 4,1 g (44%) MCT: 38% Contiene LC-PUFAs
81
APNDICES
129
Frmulas antirregurgitacin. Valores por 100 ml

Hidratos de carbono Protenas Seroprotenas /Casena Tipo estresante
Kcal ALMIRON 1 A.R. (13,3%) APTAMIL 1 A.R. (14,2%) BLEMIL PLUS 1 A.R. (13,5%) ENFALAC 1 A.R. (13,5%) NIDINA A.R. (12,9%) NOVALAC A.R. 66
Grasas
Observaciones Si LC-PUFAS Si nucletidos No LC-PUFAS
7 g (43%) 1,6 g (9,7%) Lactosa: 76% 20/80 Dextrinomaltosa: 24% 7,73 g (45%) 1,84 g (10%) Lactosa: 76% 40/60 Dextrinomaltosa: 24% 6,59 g (40,3%) 1,5 g (9,5%) Lactosa: 90% 60/40 Dextrinomaltosa: 10% 7, 6g (44%) Lactosa: 59% 7,5 g (45%) Lactosa: 73% 7,4 g (44,8%) Lactosa: 74% 6,8 g (42%) Lactosa: 96% Dextrinomaltosa: 4% 6,8 g (41%) Lactosa: 100% 1,7 g (10%) 18/82 1,2 g (7%) 70/30 1,7 g (10,2%) 20/80 1,4 g (9%) 60/40 1,6 g (9,5%) 60/40
3,5 g Harina de algarrobo (47,3%) 3,41 g Harina de semilla (45%) de algarrobo 3,5 g Harina de algarrobo (50,2%) 3,5 g (46%) Almidn de arroz pregelatinizado
68,9
64
Si LC-PUFAS
68 67 66
Si LC-PUFAS No LC-PUFAS No LC-PUFAs No LC-PUFAs
3,6 g Almidn de maiz (48%) y de patata 3,1 g Almidn de maiz (45%) 3,5 g Harina de semilla (49%) de algarrobo 3,7 g Harina de semilla (49,5%) de algarrobo
NUTRIBEN 1 A.R. 65
SANUTRI A.R. (13%)
67
130
Frmulas sin lactosa. Valores por 100 ml

Hidratos de carbono Protenas Seroprotenas /Casena
Kcal AL 110 (13,2%) ALMIRON SIN LACTOSA (12,7%) BLEMIL PLUS SL (14%) DIARICAL (13%) 66 66 71 67,3
Grasas 3,3 g (45%) 3,6 g (49%)
Observaciones Contiene LC-PUFAs Contiene LC-PUFAs Contiene nucletidos
7,7 g (46,6%) 1,4 g (8,4%) Dextrinomaltosa: 100% 60/40 6,7 g (40,6%) 1,8 g (10,4%) Dextrinomaltosa: 100% 20/80
7,9 g (44,5%) 1,8 g (10,1%) 3,6 g (45,6%) Dextrinomaltosa: 100% 60/40 6,7 g (39,8%) 1,6 g (9,7%) Dextrinomaltosa: 100% 60/40 3,8 g (50,4%) Contiene pectina (fibra soluble)
DIARICAL PECTINA (14%) 70 MILUPA GEA (13%) NOVALAC AD (13%) NUTRIBEN SIN LACTOSA O-LAC (13%) SIMILAC L (13%) 67 62 67 68 68
6,6 g (37,6%) 1,8 g (10,1%) 4,1 g (52,3%) Dextrinomaltosa: 100% 60/40 7,2 g (43%) Dextrinomaltosa: 97,5% 7,1 g (48%) 1,6 g (9%) 60/40 2,3 g (15%)
3,6 g (48%) Contiene lactosa < 2,5% de carbohidratos 2,7 g (51%) 3,5 g (47%) Contiene nucletidos 3,6 g (48%) 3,65 g (48,61%) Contiene LC-PUFAs Contiene nucletidos
7,2 g (43%) 1,6 g (10%) Dextrinomaltosa: 100% 60/40 7,2 g (44%) 1,42 g (8%) Dextrinomaltosa: 100% 18/82 7,23 g (42,81%) 1,45 g (8,58%) Dextrinomaltosa: 56% 47/53 Sacarosa: 44%
APNDICES
131
Frmulas derivadas de protenas vegetales. Valores por 100 ml

Kcal VELACTIN (14%) 70 Hidratos de carbono Protenas /Casena Grasas Relacin Ca/P 1,8 Observaciones Hierro microencapsulado
7,7 g (44,2%) 2 g (11,2%) 3,5 g (44,6%) Dextrinomaltosa: 81% 100% MCT: 10% Sacarosa: 17% aislado de soja 6,8 g (40,5%) Polimeros de glucosa: 100% 8,3 g (46%) Dextrinomaltosa: 100% 1,76 g (10,5%) 3,7 g (49%) 100% aislado de soja 1,7 g (9%) 100% aislado de soja 3,5 g (45%)
PROSOBEE (13,1%) MILTINA SOJA (14%)
68
1,3
Contiene LC-PUFAs
72
1,9
NUTRIBEN SOJA 67 7,1 g (43%) 1,7 g (10%) Jarabe de glucosa: 100% 100% aislado de soja ISOMIL (14%) 68
3,5 g (47%)
1,7
Contiene nucletidos
6,9 g (40,5%) 1,8 g (10,5%) 3,69 g (49%) Dextrinomaltosa: 80% 100% Sacarosa: 20% aislado de soja 7,6 g (42%) Dextrinomaltosa: 100% 2 g (11%) 4 g (47%) 100% aislado de soja parcialmente hidrolizada 1,6 g (11%) 100% aislado de soja 3,5 g (49%)
1,4
SOM 1 (14%)
71
2,0
ALMIRON SOJA (12,8%) BLEMIL SOJA (13,5%)
66
7 g (40%) Dextrinomaltosa: 100%
1,8
69
7,5 g (43,5%) 1,8 g (10,6%) 3,5g (45,9%) Dextrinomaltosa: 100% 100% aislado de soja
1,8
Frmulas hidrolizadas parcialmente. Valores por 100 ml

Kcal NIDINA 1 CONFORT (12,9%) 66 Hidratos de carbono Protenas Grasas 3,5g (47,4%) Observaciones Protenas sricas hidrolizadas
7,2 g (43,6%) 1,5g (9%) Dextrinomaltosa: 32% 100% Lactosa: 43% seroprotenas Almidn de patata: 25% 7,2 g (41%) Lactosa: 100% 1,5 g (9%) 50/50
APTAMIL HA CON MILUPAN (13%)
77
3,6 g (50%)
99,9% de protenas < 10.000 daltons
132
Frmulas lcteas extensamente hidrolizadas. Valores por 100 ml

Hidratos de carbono Protenas Seroprotenas /Casena 1,4 g (8,5%) 100% seroprotenas 1,9 g (11%) 100% casena 1,6 g (9%) Casena: 100% Grado de hidrlisis
Kcal
Grasas
Observaciones Contiene LC-PUFAs Contiene nucletidos Con Immunofortis ContieneLC-PUFAs
ALMIRON PEPTI 66 7,1 g (43%) ALLERGY (12,7%) Dextrinomaltosa: 5,8 g (62%) Lactosa: 1,3 g (38%) NUTRAMIGEN 1 68 7,5 g (44%) (13,6%) Almidon modificado: 20% NUTRIBEN HIDROLIZADA (14%) LACTODAMIRA 2000 (14%) DAMIRA ATOPY (14%) 67 7,2 g (43%) Jarabe de glucosa: 100%
3,6 g 86% <1.500 (48,5%) daltons
3,4 g (45%) 5,3 g (47%) 3,5 g (55%)
Extensamente hidrolizadas 100% < 2.600 daltons 100% < 2.000 daltons
7,9 g (45%) 1,8 g (10%) Dextrinomaltosa: 57% Casena: 100% Lactosa: 43% 69 8,4 g (48%) 1,7 g (9,8%) Dextrinomaltosa: 100% Casena: 100%
70
3,2 g 100% < 2.000 Contiene probiticos (42,2%) daltons 95% < 1.200 daltons Contiene LC-PUFAs
ALTHRA (13,2%) 67
7,3 g (44%) 1,7 g (10%) 3,4 g Lactosa: 52% Seroprotenas: 100% (46%) Dextrinomaltosa: 48%
APNDICES
133
Frmulas lcteas extensamente hidrolizadas (con MCT). Valores por 100 ml

Hidratos de carbono Protenas Seroprotenas /Casena Grado de hidrlisis 88,8% < 1.000 Contiene LC-PUFAs Contiene nucletidos
Kcal BLEMIL PLUS F.H. (14%) ALMIRON PEPTINAUT ALLERGY FSE (12,8%) NIEDA PLUS (14%) 68 67
Grasas
Observaciones
8,3 g (48,8%) 1,9 g (11,2%) 3,1 g (41%) Dextrinomaltosa: 100% 60/40 MCT: 15% 6,9 g (41,19%) 1,8 g (10,75%) 3,6 g (48%) Dextrinomaltosa: 100% 100% MCT: 50% seroprotenas 7,88 g (44%) 1,87 g (10%) 3,57 g (46%) Dextrinomaltosa: 70,2% 100% MCT: 20% Sacarosa: 15,3% seroprotenas Almidn modificado: 14,4% 6,9 g (40%) 1,89 g (11%) 3,8 g (49%) Casena 100% MCT: 55%
71
99% < 3.500 daltons
Enriquecida en nucletidos Sin lactosa
PREGESTIMIL (13,5%) DAMIRA (14%)
68
Sin lactosa Sin sacarosa Contiene LC-PUFAs 79% < 3.000 daltons 100% < 2.000 daltons Sin lactosa Sin sacarosa Contiene LC-PUFAs y nucletidos
68
8,4 g (49,7%) 1,8 g (10,5%) 3 g (39,8%) Dextrinomaltosa: 100% 60/40 MCT: 20% 8 g (46%) 1,7 g (9,8%) 3,3 g (43%) Dextrinomaltosa: 100% Casena: 100% MCT: 15% 7,6 g (43%) 2,1 g (12%) 3,5 g (45%) Dextrinomaltosa: 88% Seroprotenas: MCT: 40% Almidn de patata: 12% 100%
DAMIRA 2000 (14%)
69
ALFARE (14,1%) 70
Frmulas elementales. Valores por 100 ml

Kcal DAMIRA ELEMENTAL (15,65%) NEOCATE* (14,9%) NEOCATE ADVANCE* (25%) 70 71 100 Hidratos de carbono Protenas Grasas Observaciones
10,3 g (57,5%) 2 g (11,5%) Dextrinomaltosa: 100% 7,9 g (45,5%) 14,6 g (58,5%)
2,3g (30%) 100% aminocidos libres MCT: 37% 100% aminocidos de sntesis 100% aminocidos de sntesis
1,95 g (11%) 3,4 g (43,5%) MCT: 4% 2,5 g (10%) 3,5 g (31,5%) MCT: 35%
*Fabricado en ambiente libre de protena de leche de vaca.
134
Frmulas extensamente hidrolizadas de origen no lcteo. Valores por 100 ml

Kcal PEPDITE (SHS) (15%) 71 Hidratos de carbono 7,8 g (44,1%) Protenas 2,1 g (11,7%) Soja + colgeno 3,1 g (12,6%) Soja + colgeno 2 g (12,2%) Soja + colgeno 3,2 g (12,2%) Soja + colgeno 2 g (10,5%) Soja + colgeno Grasas 3,5 g (44,2%) MCT: 5% 3,9 g (35,5%) MCT: 35% 2,7 g (35,8%) MCT: 75% 4,1 g (35,8%) MCT: 75% 3,6 g (43,5%) 3,4 g (45,5%) MCT: 20% Relacin Ca/P 1,3 Observaciones
PEPDITE +1 (SHS) 100 (23%) PEPDITE MCT (SHS) 68 (15%) PEPDITE MCT +1 (SHS) (23%) 104
13 g (51,9%)
1,2
8,8 g (52%)
1,3
13,6 g (52%)
1,2
ALMIRON 75 PREGOMIN (15%)
8,6 g (46%)
1,7 1,8 Contiene nucletidos
BLEMIL PLUS 68 7,6 g (45%) 1,6 g (9,5%) 1 ARROZ (14,5%) Dextrinomaltosa: 78% Protenas de arroz Almidn de maz: 22% parcialmente hidrolizadas
APNDICES
135
VADEMECUM DE ESPECIALIDADES NOTA: Las especialidades en letra negrita son las disponibles en el Hospital Vall dHebron.
VITAMINA A
Especialidad farmacutica Auxina A Masiva caps Biominol A Hidrosoluble emulsin 5 ml (125 gotas) Vitamina A/unidad 50.000 UI/cps 50.000 UI/5ml Va OR OR
VITAMINA E
Especialidad farmacutica Auxina E 50 mg caps Auxina E 200 mg caps Auxina E 400 mg caps Ephynal 100 mg/2 ml amp Vitamina E 500 Arko Vitamin E suspensin 100 mg/ml 100 ml* (hidrosoluble) Vitamina E/unidad 50 mg/cps 200 mg/cps 400 mg/cps 100 mg/amp 500 mg/cps 100 mg/ml Va OR OR OR IM OR OR
*Medicacin extranjera. Hay que solicitarla al Ministerio: documento A2/A3.
VITAMINA A + E
Especialidad farmacutica Auxina A +E normal Auxina A+ E fuerte Evitex A+E fuerte Vitaber A+E Vitamina A/unidad 5.000 UI/cps 50.000 UI/cps 25.000 UI/cps 250.000 UI/cps Vitamina E/unidad 10 mg 100 mg 230 mg 156 mg Va OR OR OR OR
1 UI de vitamina A = 0,344 mcg vitamina A acetato.
136
VITAMINA D Y ANLOGOS
Especialidad farmacutica COLECALCIFEROL (Vitamina D3) Vitamina D3 Berenger 2000 UI/ml (frasco 10 ml) Vitamina D3 B.O.N amp 200.000 UI/ 1 ml * ALFACALCIDIOL (1-OH-D3) Etalpha amp 1 mcg/0.5 ml Etalpha amp 2 mcg/1 ml Etalpha gotas 2 mcg/ml (frasco 10 ml) CALCIFEDIOL (25-OH-D3) Hidroferol gotas 100 mcg/ml Hidroferol 266 mcg amp bebibles 1,5 ml Hidroferol choque 3 mg amp bebibles 1,5 ml CALCITRIOL (1, 25-(OH)2-D3) Calcijex 1 mcg amp 1 ml Calcitriol GenKern 1mcg amp 1 ml Calcitriol GenKern 2 mcg amp 1 ml Calcitriol Kern Pharma 1 mcg amp 1 ml Calcitriol Kern Pharma 2 mcg amp 1 ml Rocaltrol cp 0,25 mcg Rocaltrol cp 0,5 mcg PARICALCITOL Zemplar 2 mcg/ml 1 ml Zemplar 5 mcg/ml 1 ml Zemplar 1 mcg cp *Medicacin extranjera. Se solicita mediante informes A2/A3. Va OR IM IV IV OR OR OR OR IV IV IV IV IV OR OR IV IV OR
VITAMINA K1 (FITOMENADIONA)
Especialidad farmacutica Konakion 10 mg/1 ml amp Konakion 2 mg/0,2 ml amp peditrico Va OR, IV, IM, SC OR, IV, IM, SC
VITAMINA B1 (TIAMINA)
Especialidad farmacutica Benerva 300 mg comp Benerva 100 mg/1 ml amp Va OR IV, IM
VITAMINA B2 (RIBOFLAVINA)
Especialidad farmacutica Riboflavina cps (frmula magistral) Va OR
APNDICES
137
VITAMINA B6 (PIRIDOXINA)
Especialidad farmacutica Benadon amp 300 mg/2 ml Benadon comp 300 mg Conductasa caps 153,4 mg* Conductasa solucin 153,5 mg/5 ml (frasco)* *153 mg alfacetoglutarat de piridoxina (piriglutina) = 82 mg piridoxina. Va IV, IM OR OR OR
VITAMINA B12
Especialidad farmacutica CIANOCOBALAMINA Optovite B12 1mg/2 ml Cromatonbic B12 1mg/1ml Reticulogen fortificado 100 mcg/ml HIDROXICOBALAMINA Megamilbedoce 10 mg/2 ml Va IM, OR IM IM IM, OR
CIDO FLICO
Especialidad farmacutica Acfol 5 mg comp cido flico Aspol caps 10 mg Bialfoli comp 5 mg Zolico comp 400 mcg Va OR OR OR OR
VITAMINA C
Especialidad farmacutica cido ascrbico Bayer 1g amp 5 ml Cebion 1g sobres Cebion 500 mg sobres Citrovit 1 g sobres Redoxon 1 g comp efervescentes Redoxon 500 mg comp masticables Redoxon 200 mg/ml gotas Va IV, IM OR OR OR OR OR OR
138
DEXPANTENOL
Especialidad farmacutica Bepanthene amp 500 mg/2 ml Va IM, SC, IV
POLIVITAMNICOS
Especialidad farmacutica Becocyme C Forte grageas Protovit gotas Va OR OR
POLIVITAMNICOS Y MINERALES
Especialidad farmacutica Dayamineral comprimidos Hidropolivit mineral comp Elevit comp Redoxon complex comp efervescentes Vitagama Fluor Pharmaton complex *cps/comp efervescentes/comp Forcemil comp* Maxivit Peditrico *Tambin contiene extracto de ginseng. Va OR OR OR OR OR OR OR OR
APNDICES
139
SALES DE CALCIO
Especialidades farmacuticas CALCIO ACETATO Royen 500 mg cps g Sal 0,5 g/cp g Calcio mEq Calcio Va OR OR OR OR OR OR OR OR OR OR IV OR OR IV OR OR OR OR
0,126 g/cp 6,3 mEq/cp 0,6 mEq/ml 50 mEq/sobre 30 mEq/comp 30 mEq/comp 30 mEq/comp 25 mEq/comp 25 mEq/comp 30 mEq/comp
CALCIO CARBONATO Calcio carbonato 30 mg/ml 30 mg/ml 12 mg/ml (formulacin magistral) Caosina 2,5 g sobres 2,5 g/sobre 1 g/sobre Carbocal 1,5 g comp recubiertos 1,5 g/comp 0,6 g/comp Cimascal 1,5 g comp masticables 1,5 g/comp 0,6 g/comp Densical 1,5 g comp masticables 1,5 g/comp 0,6 g/comp Fortical 1,250 mg comp 1,250 g/comp 0,5 g/comp Mastical 1260 mg comp masticables 1,260 g/comp 0,5 g/comp Natecal 1,5 g comp maticables 1,5 g/comp 0,6 g/comp CALCIO CARBONATO+GLUBIONATO Calcium Sandoz Forte comp
0,3+2,94 g/comp 0,5 g/comp 25 mEq/comp 36,1 mg/ml 1,8 mEq/ml
CALCIO CLORURO Cloruro clcico Braun 10% amp 10 ml 100 mg/ml CALCIO FOSFATO Calcio 20 emulsin Ostram 3,3 g sobres CALCI GLUBIONAT Suplecal amp 10 ml CALCI PIDOLAT Ibercal 1,852 g comp efervescentes Ibercal 3,75 g sobres Ibercal solucin Tepox cal 3,75 g sobres 20 mg/ml 3,3 g/sobre 137,5 mg/ml
8,10 mg/ml 0,4 mEq/ml 1,28 g/sobre 64 mEq/sobre 9 mg/ml 0,45 mEq/ml
1,852 g/comp 0,25 g/comp 12,4 mEq/comp 3,75 g/sobre 0,5 g/sobre 25,12 mEq/sobre 100 mg/ml 13,5 mg/ml 0,675 mEq/ml 3,75 g/sobre 0,5 g/sobre 25,12 mEq/sobre
SALES DE CALCIO + VITAMINA D3 (COLECALCIFEROL)

g Sal 3,75 g/sobre 4,5 g/sobre 3,75 g/sobre 1,5 g/comp 1,5 g/comp 1,5 g/comp 1,25 g/comp 1,5 g/comp 2,5 g/comp 2,5 g/comp 1,5 g/comp 1,5 g/comp 1,5 g/comp 1,25 g/comp 2,5 g/sobre 1,25 g/comp 1,5 g/comp 1,5 g/comp 1,25 g/comp 150 mg/5 ml 3.3 g/sobre 1,5 g/comp 60 mg/5 ml 1,2 g/sobre 0,6 g/comp 3 mEq/5 ml 60 mEq/sobre 30 mEq/comp 0,6 g/comp 0,6 g /comp 0,6 g/comp 0,5 g/comp 0,6 g/comp 1 g/comp 1 g/comp 0,6 g /comp 0,6 g/comp 0,6 g/comp 0,5 g/comp 1 g/sobre 0,5 g/comp 0,6 g/comp 0,6 g/comp 0,5 g/comp 30 mEq/comp 30 mEq/comp 30 mEq/comp 25 mEq/comp 30 mEq/comp 50 mEq/comp 50 mEq/comp 30 mEq/comp 30 mEq/comp 30 mEq/comp 25 mEq/comp 50 mEq/sobre 25 mEq/comp 30 mEq/comp 30 mEq/comp 25 mEq/comp 0,5 g/sobre 0,6 g/sobre 0,5 g/sobre 25 mEq/sobre 30 mEq/sobre 25 mEq/sobre 400 UI/sobre 400 UI/sobre 400 UI/sobre 400 UI/comp 400 UI/comp 400 UI/comp 400 UI/comp 400 UI/comp 880 UI/comp 880 UI/comp 400 UI/comp 400 UI/comp 400 UI/comp 400 UI/comp 880 UI/sobre 400 UI/comp 400 UI/comp 400 UI/comp 400 UI/comp 166 UI/5 ml 800 UI/sobre 400 UI/comp g Calcio mEq Calcio UI Vit D3
140
Especialidades farmacuticas
CALCIO PIDOLATO/VITAMINA D3 Ibercal D 3,75g /400 UI sobres Osvical D 4,5 g/ 400 UI sobres Tepox Cal G 3,75 g/ 400 UI sobres
CALCIO CARBONATO/ VITAMINA D3 Bonefesil D Flas comp bucodispersables Cal D Vita comp efervescentes Calcial D comp masticables Calcio D Arkomedica comp masticables Calcio D Isdin comp masticables Calcio Vitam D3 Rovi comp efervescentes Calodis comp efervescentes Carbocal D comp/ comp masticables Cimascal D Forte comp masticables/Flas comp bucordispersables Disnal comp masticables Ideos comp masticables Ideos Unidia sobres efervescentes Mastical D comp masticables Maxbon comp masticables Natecal D comp masticables/Flas comp bucodispersables Ostine comp masticables
CALCIO FOSFATO/ VITAMINA D3 Calcio 20 Fuerte emulsin Osteomerck sobres Veriscal D comp masticables/comp bucodispersables
SALES DE CALCIO + VITAMINA D3 (COLECALCIFEROL) (Continuacin)

g Sal 300 mg (carbonato)/ 2,94 g (lactogluconato) 1,9 g/sobre 0,25 g/sobre 12,5 mEq/sobre 0,5 g/comp 25 mEq/comp g Calcio mEq Calcio UI Vit D3 400 UI/comp
APNDICES
CALCIO CARBONATO/ CALCIO LACTOGLUCONATO/ VITAMINA D3 Calcium Sandoz Forte D
CALCIO LACTATO/VITAMINA D3 Mencalisvit sobres
200 UI/sobre
SALES DE MAGNESIO
mg de Sal/unidad 500 mg/comp (sal hidratada) 400 mg/ml 570,6 mg/comp 198,84 mg/comp 1.040 mg/comp 1.500 mg/amp 67,9 mg/comp 51,4 mg/comp 300 mg/comp 14,8 mg/ml 34 mg/ml 48,5 mg/comp mg de Magnesio mEq de Magnesio 4 mEq/comp mmol de Magnesio 2 mmol/comp Via OR
MAGNESI LACTAT Magnesiboi comp 404,85 mg
MAGNESI PIDOLAT Actimag sol 2 g/5ml
2,86 mEq/ml 5,56 mEq/comp 4,25 mEq/comp 25 mEq/comp 1,2 mEq/ml
1,43 mmol/ml 2,78 mmol/comp 2,12 mmol/comp 12,5 mmol/comp 0,6 mmol/ml
OR OR OR OR IV
141
SALS HALGENES (Br, Cl, F, I) Magnesium Pyre comp Magnogene dragees
MAGNESI CARBONAT Magnesio Aquilea comp efervescents
MAGNESI SULFAT Sulfat magnesi 15% Lavoisier (amp. 10 ml)
1 mmol = 2 mEq = 24 mg de magnesio.
SALES DE POTASIO
Sal/unidad 149 mg/ml 74,5 mg/ml 600 mg 136,1 mg/ml 98,14 mg/ml 1.320 mg/5 ml 640 mg 1.825 mg 390 mg/comp 975 mg/comp 195 mg/5 ml 5 mmol/5 ml 10 mmol/comp 25 mmol/comp 39 mg/ml 1 mmol/ml 39 mg/ml 1 mmol/ml 1 mEq/ml 1 mEq/ml 5 mEq/5 ml 10 mEq/comp 25 mmol/comp 78 mg/ml 39 mg/ml 313 mg/comp 2 mmol/ml 1 mmol/ml 8 mmol/comp 2 mEq/ml 1 mE/ml 8 mEq/comp IV, OR IV, OR OR IV, OR IV, OR OR OR OR mg de K+ mmol de K+ mEq de K+ Via
142
CLORURO POTSICO Cloruro potsico 14,9% (2M) (amp) Cloruro potsico 1M (amp) Potasion 600
FOSFATO POTSICO Fosfato monopotsico 1M (amp) 10 ml
ACETATO POTSICO Acetato potsico 1M (amp) (10 ml) (frmula magistral)
GLUCOHEPTONATO POTSICO Potasion Solucin
ASCORBATO POTSICO Boi K comp efervescentes Boi K asprtico comp efervescentes
Equivalencias K: 1 g = 25,6 mmol = 25,6 mEq de K
SALES DE FOSFATO
P mg 30,9 mg/ml 30,9 mg/ml 500 mg/comp 30,9 mg/ml P mmol 1 mmol/ml 1 mmol/ml 16,1 mmol 1 mmol/ml mEq de Na 1 mEq/ml ---mEq/ml 20,4 mEq/comp 1 mEq/ml mEq de K+ --- mEq/ml 1 mEq/ml 3,1 mEq/ml --- mEq/ml Via IV, OR IV, OR OR OR
Fosfato monosdico 1 M amp 10 ml (fmula magistral) Fosfato monopotsico 1M (amp) 10 ml Phosfate Sandoz Forte (medicacin extranjera) comp Solucin de Joulie (frmula magistral)
1 mmol = 30,9 mg de P = 95 mg de fosfato.
SALES DE ZINC
Sal mg 33,6 mg/ml 44 mg/ml 83,92 mg/cps 167,84 mg/cps 31,6 mg/sobre 4,4 mg/ml 10 mg/ml 10 mg/ml 25 mg/ml 50 mg/ml 4,5 mg/sobre 1 mg/ml mg de Zn Via OR OR OR OR OR IV
APNDICES
Acetato de zinc (dihidratado) (jarabe) (frmula magistral) Sulfat de zinc 4,4% (heptahidratado) (solucin) (frmula magistral) *Wilzin 25 mg (acetato de zinc dihidratado) cp *Wilzin 50 mg (acetato de zinc dihidratado) cp Orsadin 100 **(sobres de 5 g) (gluconato de zinc) OligoZinc 1 mg/ml amp 10 ml (sulfato de zinc.7H2O)
*Wilzin: indicacin teraputica: enfermedad de Wilson. Si se utiliza como suplemento se debe tramitar uso compasivo. ** Orsadin 100 contiene tambin en cada sobre: lactoferrina 26,2 mg, lactoperoxidasa 5,2 mg. La lactoferrina es bovina por lo que no adm a pacientes con alergia a las protenas de leche de vaca.
SALES DE SODIO
Sal/unidad 200 mg/ml 1.000 mg/cps 136,1 mg/ml 23 mg/ml 78,7 mg/ml 393 mg/cps mg de Na mmol de Na 3,42 mmol/ml 17 mmol/cps 1 mmol/ml mEq de Na 3,42 mEq/ml 17 mEq/cps 1 mEq/ml Via IV, OR OR IV, OR
CLORURO SDICO Cloruro sdico 20% (amp) Cloruro sdico 1 g (cps)
ACETATO SDICO Acetato sdico (trihidratado) 1 M (amp) (10 ml) (frmula magistral) 156 mg/ml
FOSFATO SDICO Fosfato monosdico (dihidratat) 1 M amp 10 ml (fmula magistral)
23 mg/ml
1 mmol/ml
1 mEq/ml
IV, OR
Equivalencias Na: 1 g = 43,47 mmol = 43,47 mEq de Na.
143
144
SALES DE HIERRO
Especialidades farmacuticas COMPUESTOS FERROSOS (FE++) FERROGLICINA SULFATO Ferbisol cps gastrorresistentes 567,66 mg Ferro Sanol caps gastrorresistentes 567,66 mg Glutaferro gotas 170 mg/ml HIERRO GLUCONATO Losferron comp efervescentes 695 mg HIERRO LACTATO Cromatonbic Ferro vial bebible 300 mg HIERRO SULFATO Fero Gradumet comp lib contr 325 mg Tardyferon comp recubiertos 256.3 mg Fer in Sol gotes 125,1 mg/ml COMPUESTOS FRRICOS (FE+++) FERRIMANITOL OVOALBMINA Ferroprotina sobres 300 mg Ferroprotina amp bebibles 100 mg Kilor sobres 300 mg Profer sobres 300 mg FERROCOLINATO Podertonic adultos sobres bebibles Podertonic nios sobres bebibles HIERRO, PROTEINSUCCINILATO Ferplex 40 vial bebible 800 mg Ferrocur vial bebible 800 mg Lactoferrina vial bebible 800 mg HIERRO PARENTERAL HIERRO (III), HIDRXIDO-SACAROSA FerIV 20 mg/ml amp 5 ml Venofer 20 mg/ml amp 5 ml HIERRO (III) DEXTRANO Cosmofer 50 mg/ml 2 ml HIERRO (III) CARBOXIMALTOSA Ferinject 50 mg/ml 2 ml amp Ferinject 50 mg/ml 10 ml amp mg Fe/unidad Via
100 mg 100 mg 30 mg/ml 80 mg 37,5 mg 105 mg 80 mg 25 mg/ml
OR OR OR OR OR OR OR OR
40 mg 20 mg 40 mg 40 mg 1g 500 mg 40 mg 40 mg 40 mg
OR OR OR OR OR OR OR OR OR
100 mg 100 mg 100 mg 100 mg 500 mg
IV IV IM, IV IV IV
PRODUCTOS PARA REHIDRATACIN ORAL

mEqK/l 20 20 20 20 20 20 38 14 14,50 38 14 14,50 38 14 14,50 41 10 20 80 10 20 30 35 50 4 4 Lactobacillus reuteri Lactobacillus reuteri mEq Cl/l Meq citrato g Glucosa/l mEq Ca/l mEq Mg/l Probitico
APNDICES
mEq Na/l
Citorsal sobres
50
Sueroral casen sobres
90
Sueroral hiposdico sobres
50
Bioralsuero 200 ml
60
Oralsuero 1litro
60
Bi-Oralsuero baby *
60
*Se presenta en dos sobres. Uno de ellos contiene las sales de rehidratacin y el otro contiene el probitico. Para consulta de fichas tcnicas de medicamentos: Agencia espaola de medicamentos y productos sanitarios: www.agemed.es
145
146
COMPOSICIN DIETTICA DE LOS ALIMENTOS Energa (kcal) de macronutrientes: Carbohidratos: 3,5-4 kcal-kg Protenas; kcal/kg Lpidos: 9 kcal/kg; MCT = 8 kcal /kg Alcohol: 7 kcal/kg Contenido energtico de algunos alimentos de uso comn (peso en crudo):
Alimentos Energa(Kcal) Protena (g)
1 cacito de cereales sin gluten 1 cuharada de azcar 1 cucharada de aceite 1 vaso de 200 ml de leche (semi) 1 vaso de 200 ml de leche (entera) 1 yogur (entero) 1 petit suisse 1 rebanada de pan blanco 1 potito de verduras y carne (250 g) 1 potito de manzana (130 g) 1 potito de frutas (250 g) 1 manzana 1 pltano 1 pera 1 plato de arroz/pasta (80 g) 1 filete (150 g) 1 huevo 1 loncha jamn pas 1 loncha jamn York 1 galleta mara 1 donut/croasan Sandwich foi-grass Sandwich sobrasada
12 19 9 98 136 78 98 51 180 74 175 78 135 61 280/290 272 100 76 43 21 320 390 370
0,2 0 0 7 7 4,3 4,5 1,4 8 0,4 2,5 0,4 2 0,4 6/10 28 13 3,4 3,1 0,4 4 9 13
Contenido energtico de algunos alimentos de uso comn (peso en crudo): De origen vegetal: Cereales y derivados: 6-10 g Frutas y verduras: 2 g. Legumbres y frutos secos**: 20 g. (*soja 35g **excepto las castaas que tienen 4 g)
APNDICES
147
De origen animal: Huevos: 13 g. Carnes, pollo, pavo*, conejo, pescados: 20 g. (*Pavo 35 g). Moluscos: 15-20 g. Lcteos: - Leche/yogur: 3,5. - Petit suisse: 7. - Queso burgos, quesitos: 18 g. - Queso bola: 30. - Queso parmesano: 40. Flan (natillas), con huevo: 6. Helado: 4.
ANLISIS DIETTICO Para el anlisis diettico on-line se recomienda odimet. Es un programa creado y dirigido como organizador metablico pero se puede utilizar de forma general y el registro es gratuito. www.odimet.es Para consultar tablas de composicin de alimentos disponibles en la web (muy completas): http://www.nal.usda.gov Las espaolas no estn disponibles en red de forma gratuita, pero se pueden obtener por internet, las ms destacadas son: Las tablas de composicin de alimentos elaboradas por el CESNID (ISBN:844860590x) y las de la UCM (9788436822731). Despus existen otras fuentes de tablas de composicin y programas de clculo nutricional de empresas nutricionales como: http://www.kelloggs.es Para obtencin de informacin en nutricin se recomienda: www.eatright.org (American Dietetic Association) www. bda.uk.com (British Dietetic Association)

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GUA DE NUTRICIN PEDITRICA HOSPITALARIA

Coordinador edicin Dr. Dmaso Infante Pina

CONCEPTOS BSICOS NUTRICIONALES Y SU APLICACIN

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FIGURA 1.1. Pliegues cutneos perifricos.

FIGURA 1.2. Pliegues cutneos centrales.

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Grasa corporal total (GT) =

x peso (Brook, 1971)

Grasa corporal (GC) =

x 100 (Sirt, 1956)

Masa magra (mm) = peso GT

FIGURA 1.3. Estimacin cuantitativa de grasa corporal-pliegues cutneos.

Pliegue tricipital (Tri)

Pliegue subescapular (SS)

Permetro braquial (PB)

FIGURA 1.4. Estimacin cuantitativa de grasa corporal (Ec. Slaughter).

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FIGURA 1.5. rea muscular y grasa del brazo.

FIGURA 1.6. Permetro braquial.

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MB: metabolismo basal. ADEA: accin dinmico especfica de los alimentos.

60,9 x P - 54 22,7 x P + 495 17,5 x P + 651 61 x P - 51 22,4 x P + 499 12,2 x P + 746

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Edad (aos) Lactantes 0-0,5 0,5-1 1-3 4-6 7-10

Talla (cm) o condicin 60 71 90 112 132

650 850 1.300 1.800 2.000

2,2 1.6 1,2 1,1 1,0

Adolescentes Varones Mujeres

11-14 15-18 11-14 15-18

157 176 157 163

2.500 3.000 2.200 2.200

1,0 0,9 1,0 0,8

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Hasta los 2 aos Despus de los 2 aos

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Recin nacidas (nias)

4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500

3.900 3.800 3.700 3.600 3.400 3.300 3.200 3.100

2.900 2.800 2.700 2.600 2.400 2.300 2.200 2.100

1.500 1.400 1.000 900

Edad gestacional (semanas)

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Recin nacidos (nios)

4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500

3.900 3.800 3.700 3.600 3.400 3.300 3.200 3.100

2.900 2.800 2.700 2.600

1.500 1.400 1.000 900

Edad gestacional (semanas)

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180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50

180 170 160 150 140

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