HIPERTENSIUNEA INDUS DE SARCIN

DEFINI IE
TERMINOLOGIE VARIABIL gestoz EPH, disgravidie tardiv , nefropatie eclamptogen , toxemie, hipertensiune arterial gravidic specific , SVRG, preeclampsie-eclampsie.

TRIADA CLASIC - EPH inadecvat , pentru c cele trei semne nu au aceea i valoare, edemul fiind prezent la 40% din sarcinile normale, proteinuria de obicei urmeaz hipertensiunii.

Clasificare etiopatogenic - dup ACOG

I. HTA indus de sarcin (preeclampsie, eclampsie) II. HTA relevat de sarcin (HTA gesta ional tranzitorie) III. HTA preexistent sarcinii IV. Preeclampsie-eclampsie supraad ugat pe o HTA cronic sau pe o HTA gesta ional

Clasificare clinic
Defini ie: apari ia unei HTA i/sau a unei proteinurii dup 20 s pt mni de sarcin , la o pacient la care anterior sarcinii, acestea nu erau cunoscute. Pot exista dificult i de diagnostic f r o anamnez corect , analize. HTA : cum se m soar , >14 cu 9 sau > 30 cu 15 mm, mai important pentru f t cea diastolic , s-au propus alte limite, de dou ori peste 90 la 4 ore interval. Proteinurie: 0,3 g pe 24 ore Greutate i edeme: prognostic peiorativ dac apar brusc
4

FORME CLINICE
Pre-eclampsie pur sau supra-ad ugat n func ie de data apari iei i lipsa urm rilor, se suspecteaz HTA esen ial sau secundar n func ie de paritate, vrst a pacientei, vrst gesta ional . Problema ar fi mai ales de prognostic pentru mam . HTA gesta ional , la fel ca la diabet de sarcin arat o predispozi ie ulterioar de a face HTA , poate s recidiveze Eclampsia ca una din complica ii, diagnostic diferen ial de alte convulsii sau come: epilepsie, alcoolism, uremie, traumatism cranian, intoxica ie hidric sau medicamentoas , accident vascular cerebral, hipocalcemie, tumori, etc.
5

Epidemiologie
Inciden : 5-25% n func ie de defini ie, mai mult la primipare, un avort spontan protejeaz , dar nu unul la cerere, recidiv 20-35% Boli ale sarcinii, boli ale trofoblastului, gemelaritate, Rh, diabet, hidramnios Boli vasculo-renale preexistente Vrsta prea mare sau prea mic Ereditatea, ras , obezitate, tabac, statut socioeconomic, iarna
6

Prognostic
Mult mbun t it, rolul medicului de familie Eclampsia r mne la o inciden de 0,3-0,7%o n rile dezvoltate, mortalitatea matern sc znd la 15 la 1 milion de na teri pentru eclampsie, Pentru toate st rile hipertensive n sarcin r mne la 20 la 1 mil. Mortalitatea perinatal 3-5% n timp ce n rile n curs de dezv. este de 20-30%, iar cea matern 310%.
7

Anatomie patologic
Placenta - vasele utero-placentare: prima invazie s pt. 8-16 n vasele intradeciduale, iar a doua dup s pt. 16, vase intramiometriale, treimea intern . Leziuni de ateroz . n hipertensiunea cronic , vasele se dezvolt normal. Leziunile placentare sunt mai pu in specifice: infarcte, hematoame deciduale, calcific ri, leziuni degenerative, muguri sinci iali, greutate mai mic . Rinichi: biopsie, endotelioz glomerular cu cre terea volumului glomerular i cre terea spa iului urinar al lui Bowman. Hiperplazia celulelor aparatului juxtaglomerular. Uneori depozite sub-endoteliale de substan e amorfe, IgM i IgG. Reversibile. Se pare c modific rile apar secundar hipertensiunii. n eclampsia mortal 7% necroz tubular .

Glomeruli m ri i de volum, ngro are a mezangiului i a celulelor endoteliale endotelioz capilar glomerular

ngro area celulelor epiteliale glomerulare, vacuole i pic turi de gr sime.

Anatomie patologic
Ficat modific ri rare n formele u oare, dar apar la 2/3 din eclamptice. Leziune periportal , hemoragii, depozite de fibrin . Datorit ischemiei poate s ajung la infarcte. Insuficien hepatic foarte rar , hemoragie intra-hepatic cu hemoperitoneu. Creier - nu exist edem cerebral, convulsiile fiind date de tulbur ri vasomotorii, vasospasm care poate determina hemoragii.

10

Hematom subcapsular

CT

Macro Placenta n HIS: Necroz fibrinoid n pere ii vasculari (arii cu o colorare puternic eozinofil ). Exist vase materne n decidu .
11

Micro

Etiopatogenie - ereditatea
Ereditatea, poate fi autosomal recesiv n formele severe, cu o frecven a genei n popula ia general de 0,253, Influen a patern . La fetele femeilor care au avut HIS, frecven a unei HIS este de 25%, Frecven a se men ine crescut i la nepoate.
12

Etiopatogenie aspecte imunologice

Sarcina este o alogref , HIS este mai frecvent la primipare, Protec ie dat de un avort anterior, f r protec ie dac se schimb genitorul, anomalii de invazie trofoblastic pe vasele utero-placentare. Imunitatea matern per total nu este foarte modificat . Organismul matern nu este destul de tolerant fa de f t prin produc ie insuficient de anticorpi blocan i care s mascheze situsurile antigenice, hiperplacentoz n mol , sarcini multiple, diabet, sau anticorpi ineficien i. Produc ie mai mic de anticorpi la primipare, la o prim expunere, histocompatibilitate mai mare, rolul unor transfuzii.
13

Etiopatogenie - prostaglandine
Metabolismul prostaglandinelor: fosfolipide membranare, fosfolipaz A2, acid arahidonic, ciclooxigenaz , endoperoxizi PGG2, peroxidaz PGH2, prostaciclin PGI2 sau PGD2, PGE2, PGF2a sau TxA2. Semivia a Tx este de 30 sec iar pentru PGI2 de 5 minute. n sarcina normal , acidul arahidonic este ndreptat c tre sinteza de PGI2.
14

Sinteza PG

15

Etiopatogenie angiotensin II
Modificarea rezisten ei vasculare la ac iunea presoare a AII, n sensul sc derii n sarcina normal i al cre terii n HIS, asem n tor cu cel din afara sarcinii. Sarcina normal duce la o cre tere seric a PGI2 n timp ce n pre-eclampsie aceasta scade, din cauze necunoscute. Modific rile normale de sc dere a tensiunii apar de la 68 s pt., devin semnificative la 12 s pt., sunt maxime la 20 s pt., i r mn n platou pn la 32 s pt.
16

Etiopatogenie oxid nitric

Reducerea sintezei unui factor relaxant derivat din endoteliu/oxid nitric, substan foarte labil . Raport endotelin 1/oxid nitric Ac iunea lui este independent de cea a PG, catecolaminelor, AII. Schimbarea raportului PGI2/TxA2 probabil mai mult local, cu microtromboze i CID infraclinic .
17

Hemodinamic
Circula ia utero-placentar reprezint un unt a-v important. n HIS volumul circulant este mai mic, debitul cardiac la fel, iar rezisten a vascular periferic crescut . Hipovolemie, hematocrit uneori crescut. Probabil apare precoce i agraveaz vasoconstric ia periferic . Debitul cardiac - u or sc zut, probabil datorit hipovolemiei. n cazul hipertensiunilor cronice asociate sarcinii, nu exist nici hipovolemie, nici sc derea debitului cardiac.
18

Rezisten a periferic
Rezisten a vascular - vasospasmul din pre-eclampsie se datoreaz pierderii insensibilit ii vasculare la angiotensin II. Sc derea debitelor sanguine are loc la principalele organe: reducerea filtr rii glomerulare cu 25-30% fa de o sarcin normal , sc derea fluxului hepatic, cerebral i mai ales utero-placentar, cu hipotrofie fetal consecutiv .

19

Balan a hidromineral
Clasic s-a considerat c pre-eclampticele fac reten ie hidrosalin . Decubitusul lateral stng favorizeaz o excre ie renal adecvat . Edemele, destul de frecvente, se datoreaz expansiunii spa iilor extravasculare, extracelulare cu o sc dere paradoxal a volumului circulant. Contrar unor p reri mai vechi, sistemul renin angiotensin -aldosteron este deprimat n preeclampsie. Exist interleg turi i cu metabolismul prostaglandinelor.
20

Diagnostic prospectiv - greutate

Cre terea greut ii: normal 12,5 kg pe sarcin la primipare. La multipare, n general cu 1 kg mai pu in. 9 kg dup 20 s pt mni. ntre 20 i 30 s pt mni normal se c tig 4,5 kg. Dobndirea unei mase ponderale mai mari nu are nici o valoare prognostic pentru apari ia HIS. Poate o limit de alarm ar fi un c tig de peste 4 kg pe s pt. La peste 50% din HIS nu exist cre tere ponderal mai mare dect media.
21

Diagnostic prospectiv - edeme

Edemele sunt fiziologice n sarcin - prezente la peste 40% din sarcinile normale. Femeile cu edeme nasc copii n medie mai mare ca greutate, cu morbiditate i mortalitate perinatal mai redus . n HIS numai cu HTA 60% din femei au edeme, iar dac exist i proteinurie, 75%. Mecanismul de apari ie al acestor edeme este diferit de al edemelor declive zise normale.
22

Diagnostic prospectiv reactivitate vascular

Reactivitatea vascular la angiotensin este sc zut din s pt. 10 i este minim n s pt. 28, adic necesit o doz dubl de A II. La pacientele care vor face HIS, deja n s pt. 22 exist o perturbare n sensul sc derii dozei necesare pentru apari ia unui efect presor. Valoarea predictiv pozitiv a acestui teste este 50%, iar cea negativ de 95%. Roll Over Test descris de Gant din 74, foarte simplu dar nespecific i nesigur.
23

Diagnostic prospectiv altele

M surarea volumului plasmatic - exist un deficit de expansiune volemic la 75% din femeile normotensive care vor dezvolta ulterior un sindrom pre-eclamptic. Analiz Doppler - sensibilitate 75% i specificitate 82% la 20 s pt, cu cre tere la vrsta de 24 s pt mni. La nivelul vaselor utero-placentare. Fibronectina, laminina - crescute plasmatic la cele care vor face HIS, sunt implicate n structura esutului conjunctiv, prima i n coagulare.
24

Diagnostic clinic
Anamneza deceleaz boli anterioare sarcinii, accidente la sarcini anterioare. Unele situa ii impun ntreruperea terapeutic a sarcinii. Evolu ia n timp a hipertensiunii, modul n care a fost tratat . Apari ia unor eventuale edeme mai ales la fa , cefalee, dureri n bar , tulbur ri vizuale. Examenul de fund de ochi pentru artere. Apari ia de oligurie, icter. Bilan ul clinic obstetrical pentru f t. n general examenul clinic este destul de nespecific. Aten ie nu numai la hipertensiune, pentru c multe forme grave apar cu tensiune numai pu in crescut .
25

Diagnostic paraclinic
Din examenele uzuale, proteinuria peste 3 g/24 ore se consider sever . Normal pn la 0,3g. Acidul uric scade plasmatic n sarcina normal datorit m ririi clearance-lui lui. n HIS, valori peste 36mg%o nainte de 30 de s pt mni i peste 52 mg %o peste 30 s pt mni sunt de prognostic perinatal prost. Exist o bun corela ie ntre sc derea volumului plasmatic i cre terea uricemiei. Mecanismul nu este cunoscut. Sc derea clearance-lui ureei i a creatininei n deteriorare de func ie renal . Alte explor ri ale func iei renale, pn la biopsie, dar cu valoare mai redus . Mai mult pentru diagnostic diferen ial.
26

Diagnostic paraclinic
Func ia hepatic uneori alterat , diferen iere de steatoza acut gravidic . Bilan ul coagul rii - probabil numai ca o consecin , exist un grad de CID infraclinic. Se dozeaz num rul de plachete, fibrinogenul, produ ii de degradare a fibrinei i ai fibrinogenului, timpul Quick, antitrombina III plasmatic (sc zut precoce). Volemia plasmatic prin tehnici de dilu ie.

27

Sindromul HELLP
Descris n 1982, Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelet count, mai mult ca o form clinic aparte. Supravegherea fetal nainte i n timpul na terii echo, biochimic, Doppler. Determinarea matur rii pulmonare, se pot administra corticoizi f r nici o problem la femei cu HIS n scopul inducerii matur rii pulmonare.
28

CONDUIT
Progresele nregistrate n tratamentul HIS au fost lente mai ales pentru c nu exist modele experimentale. Studii comparative cu placebo se pot realiza numai n formele medii de boal . Tratamentul realmente curativ n HIS este evacuarea sarcinii. Decizia de a urma un tratament conservator fa de declan area na terii depinde, n principiu, de urm torii factori:  severitatea bolii;  vrsta gesta ional ;  starea mamei;  starea f tului

29

Prima atitudine
Majoritatea autorilor recomand ca prim atitudine evaluarea imediat a st rii materno-fetale i n func ie de aceasta se va stabili:  ncheierea sarcinii;  internare n spital i tratament conservator;  tratament ambulator. Prima m sur terapeutic n HIS form u oar este instituirea repausului la pat, n pozi ia de decubit lateral stng. Dac n primele 24 - 48 de ore tensiunea arterial nu ajunge la parametri acceptabili, adic sub 16/10 cm Hg, se pot administra hipotensoare.
30

Obiective
Obiectivele tratamentului n PIH se vor adresa prioritar prevenirii complica iilor materne i secundar prelungirii duratei sarcinii n vederea evit rii prematurit ii cu na terea unui nou-n scut care s se dezvolte normal i care s nu necesite proceduri medicale intensive. n acest context, tratamentul antihipertensiv realizeaz ncetinirea ratei de progresie a bolii respectnd urm toarele reguli:
31

Reguli
 sc derea TA materne s va face gradat, pn la valori convenabile pentru mam i f t (TAd u 90-100 mmHg). Sc deri mai puternice pot fi urmate de mic orarea fluxului sanguin placentar;  prelungirea men inerii sarcinii se are n vedere numai dac are ca scop sc derea prematurit ii (sarcin < 34 s pt mni);  s se evite crizele de hiper sau hipotensiune.  s se previn apari ia proteinuriei severe.
32

Efecte secundare
Recomandarea unui drog antihipertensiv trebuie s in seama i de efectele secundare i adverse ale drogului, imediat i la distan att asupra mamei ct i asupra f tului. Mai trebuie inut cont c nu se cunoa te foarte bine teratogenicitatea medicamentelor antihipertensive, iar metabolismul acestora n sarcin este modificat. Absorb ia, reparti ia, metabolismul i excre ia diferitelor droguri sunt de asemenea modificate.
33

Tratament profilactic
Efectul preventiv al antiagregantelor plachetare: aspirin 60-80-150 mg pe zi din s pt mna 12 dipiridamol 300 mg pe zi. S-a ncercat i cu 2 g de calciu pe zi.

34

Tratament ini ial

Repaus i spitalizare este tratamentul de baz , mai ales decubitusul lateral stng. Se monitorizeaz func iile mamei, edeme, greutate, starea f tului. Apari ia unor semne de agravare, cefalee, tulbur ri vizuale i altele induc o conduit mai agresiv . Tratamentul ambulator al HIS nu este corect.

35

Nu este admis
- recomandarea de regim f r sare poate fi inutil sau chiar nociv (n afar de sindrom nefrotic, insuficien hepatic sau insuficien cardiac major ). O hipertensiune care ar necesita un astfel de regim n principiu constituie o contraindica ie pentru sarcin . - diureticele sunt periculoase, punnd n pericol via a f tului prin agravarea deficitului volemic. Se administreaz numai n edemul pulmonar acut, insuficien a renal acut , oligurie extrem . - hipotensoare cu discern mnt, scopul fiind nu de a normaliza tensiunea, ci de a ndep rta riscul de accidente vasculare acute. De adus diastolica n jur de 100 mm. Hipotensoarele nu sunt i anticonvulsivante, a a c se recomand i de astea dac este nevoie. Se reaminte te c 25% din crizele eclamptice survin la femei cu tensiune n jur de 140/90.

36

HIPOTENSOARE - Clasificare
n general nu se administreaz antihipertensive sub tensiuni de 160/110. Ac iune central Beta blocante Vasodilatatoare cu ac iune direct Blocante canale lente de calciu Inhibitori ai enzimei de conversie Sedative
37

Ac iune central alfa-metildopa

A fost i este nc medicamentul cel mai utilizat n tratamentul de durat al HTA din formele u oare i medii de HIS. n formele severe, tratamentul necesit doze mari, la care efectele secundare sunt semnificative. Se absoarbe complet la administrarea per os iar vrful plasmatic se ob ine la 2-3 ore de la administrare. Determin sc derea TA i a rezisten ei periferice f r a modifica semnificativ DC i frecven a cardiac . Traverseaz bariera placentar dar concentra iile fetale r mn totdeauna mai mici dect cele materne. Se acumuleaz n cantit i mari n lichidul amniotic. n general nu are efecte asupra hemodinamicii fetale. Are marele avantaj al administr rii orale. Tratamentul se ncepe cu o doz de nc rcare de 750-1000 mg, urmat de o doz de 1-2 g/zi n 4-6 prize. Efecte adverse: sedare, depresie, hipotensiune arterial ortostatic , anemie hemolitic . Pierde teren n fa a beta-blocantelor noi.
38

Ac iune central clonidina

Este un E2 agonist cu ac iune central . Are absorb ie bun la administrarea oral , atingnd un maxim la 1-3 ore de la ingestie. Se recomand n formele medii i u oare de HIS, deoarece formele severe necesit doze mari la care apar efecte nedorite (rebound la ntrerupere, sc derea debitului cardiac). Se administreaz per os, n doze ce pot varia ntre 1501200 mg/zi, n 2-3 prize. Nu ofer avantaje asupra metildopei, motiv pentru care este pu in folosit .
39

BETA-BLOCANTELE
Tratamentul cu F-blocante a fost introdus n anii 60 dar utilizarea lor a fost limitat de efectele adverse exercitate asupra mamei i f tului: - ntrziere n dezvoltarea fetal ; - bradicardie matern i fetal ; - na tere prematur ; - ntrziere n declan area activit ii respiratorii la nou-n scut; - hipoglicemie la nou-n scut; - hiperbilirubinemie la nou-n scut.
40

Propranolol:
Este un F-blocant neselectiv, primul din aceast grup utilizat n tratamentul HIS i considerat responsabil de efectele adverse men ionate. Efectul anti-hipertensiv este apropiat cu cel ob inut cu Emetildopa. Se absoarbe bine n administrare oral i are timp de semiactivitate de 4 ore (n curele prelungite). Toate F-blocantele traverseaz placenta i se excret prin lapte dar dozele atinse nu afecteaz f tul n m sura n care se b nuia. Formele medii i u oare de PIH vor putea fi tratate cronic cu propranolol, n doze ce variaz ntre 40-480 mg/zi, administrate per os, n 2-3 prize. Se va evita n sarcinile cu hipoxie fetal i n sarcinile la care se preconizeaz na terea unui f t cu greutate mic la na tere (<1500g).
41

Atenolol
Este un F1- blocant selectiv. Determin sc derea TA prin sc derea DC i determin concomitent cre terea moderat a rezisten ei periferice. Este eficace n controlul TA la doze de 50-150 mg/zi. Nu s-au nregistrat efecte adverse asupra f tului, cu excep ia unei bradicardii tranzitorii dar f r efecte circulatorii. Din aceea i categorie fac parte: metoprolol, sotalol, acebutolol.
42

Alte beta-blocante
Oxprenolol: este un F-blocant neselectiv cu u oar activitate simpaticomimetic (SM) intrinsec . Este la fel de eficace n controlul TA ca i metildopa, n plus pare a mbun t i dezvoltarea i cre terea fetal . Pindolol: este un F-blocant neselectiv cu ac iune SM intrinsec . Efectul anti-hipertensiv este superior metildopei i se realizeaz f r afectarea DC. Nu s-au nregistrat efecte adverse asupra f tului. Se administreaz n doze de 5-30 mg/zi i este preferat fa de atenolol.
43

Labetalol
Este F- i E1- blocant, cu ac iune vasodilatatorie direct . Labetalolul, administrat n doze de 200-2800 mg/zi, are un efect antihipertensiv foarte bun, superior metildopei i hidralazinei; nu pare a avea efect asupra circula iei utero-placentare . Labetalolul se folose te cu succes i n tratamentul crizelor hipertensive: se administreaz ini ial o doz de 20 mg i.v., apoi 20-80 mg la fiecare 20-30 minute pn la atingerea dozei de 300 mg sau n perfuzie continu a 1-2 mg/min pn la ob inerea r spunsului, dup care fie se opre te fie se scade la o doz de ntre inere de 0,5 mg/min. De i i-a demonstrat din plin eficacitatea, labetalolul este considerat nc un drog de rezerv .
44

Prazosin
Este un E1 blocant ce determin venodilata ie i sc derea TA f r a determina tahicardie reflex . Este relativ pu in studiat; s-a administrat de obicei n asociere cu un F-blocant sau cu metildopa, situa ii n care s-a dovedit eficace i nu s-au nregistrat efecte adverse materno-fetale. Se folose te ca medicament de rezerv la pacientele ce nu tolereaz F-blocantele, n doz de 0,5-10 mg/zi, n 3 prize. Tratamentul se ncepe cu o doz mic (0,5 mg), administrat seara, nainte de culcare, pentru a se evita hipotensiunea primei doze.
45

Ghid de utilizare a F-blocantelor

1. Se vor evita n trimestrul I de sarcin ; 2. Se vor utiliza cele mai mici doze necesare sau se vor asocia cu alte medicamente antihipertensive pentru a le sc dea doza; 3. Tratamentul se va ntrerupe (dac este posibil) cu 2-3 zile naintea na terii, cu scopul de a le limita efectul negativ asupra contractilit ii uterine i de a preveni eventualele complica ii neonatale; Se vor utiliza de preferin F1-blocantele selective cu ac iune SM intrinsec sau/ i cu ac iune E-blocant .
46

VASODILATATOARE CU AC IUNE DIRECT

Hidralazina: este cel mai utilizat agent antihipertensiv n HIS, mai ales n S.U.A., datorit eficacit ii i efectelor secundare minime. Are efect puternic vasodilatator chiar n administrarea per os. Efecte adverse: tahicardie, absen a vasodilata iei n circula ia utero-placentar , anxietate, agita ie, hiper-reflexie. Aceste efecte secundare pot fi atenuate prin administrarea concomitent a unui F-blocant. Traverseaz placenta i poate induce ocazional trombocitopenie reversibil la f t n primele 3 s pt mni de la na tere. Se elimin n doze mici prin lapte. Dozele administrate variaz larg ntre 30-300 mg/zi. Este larg utilizat n tratamentul crizelor HTA din formele severe de HIS n urm toarea schem : un bolus de 5 mg administrat i.v. sau i.m. urmat de o perfuzie continu cu 0,5-10 mg/or sau n doze de 5-10 mg la fiecare 20-40 minute. Studii recente recomand utilizarea hidralazinei n asociere cu droguri ce blocheaz r spunsul simpatic: metildopa sau F-blocante n urm toarea schem : hidralazin , 10 mg i.m. la fiecare 2-3 ore i metildopa, 500-1000 mg/zi per os. Efectele antihipertensive sunt excelente iar efectele adverse fetale sunt minime.
47

Diazoxid
Are o puternic ac iune vasodilatatoare. Drogul determin sc derea fluxului sanguin uterin direct propor ional cu sc derea TA. Acest efect apare ns numai la administrarea rapid i.v. Diazoxidul poate induce prelungirea travaliului. Traverseaz bariera placentar i are efecte asupra f tului, n special n tratamentele de lung durat , cnd induce hiperglicemie matern i fetal prin inhibarea sintezei de insulin . Din aceste motive, diazoxidul este considerat un medicament de rezerv , utilizat n urgen ele hipertensive i n formele severe de HIS refractare la tratamentul cu hidralazin . Dozele utilizate n aceste situa ii sunt de 30-50 mg i.v. la fiecare 5-15 minute.
48

Alte vasodilatatoare
Nitroglicerina i nitroprusiatul de sodiu sunt droguri puternic vasodilatatoare, relativ pu in utilizate n tratamentul HIS. Nitroprusiatul de sodiu se utilizeaz n doze de 0,5-10 Qg/kg/min n perfuzie continu . Efectul se instaleaz instantaneu i dureaz att timp ct se men ine perfuzia. Ketanserina: are efect vasodilatator prin blocarea eliber rii de serotonin . Rezultatele antihipertensive n sarcina uman sunt comparabile cu ale hidralazinei, dar f r efectele sale nedorite (tahicardia).

49

BLOCAN II CANALELOR LENTE DE CALCIU

Determin vasodilata ie prin interferarea cupl rii excita ie-contrac ie la nivelul musculaturii netede vasculare. Aceasta se realizeaz prin blocarea p trunderii calciului n celul prin canalele lente membranare. Au i efect tocolitic, prevenind astfel na terea prematur . Au avantajul de a realiza un control eficace al TA n administrare per os i au timp de ac iune rapid, efectul instalndu-se la 10-15 minute de la administrare. Efectele secundare sunt modeste i relativ bine tolerate: cefalee, edeme discrete la membrele inferioare.
50

Nifedipina
A fost primul drog introdus n tratamentul HIS. Determin : sc derea TA, cre terea moderat a frecven ei ventriculare, cre terea DC, sc derea rezisten elor vasculare, cre terea fluxului sanguin regional la nivelul organelor de reproducere, cre terea fluxului sanguin splahnic, sc derea rezisten elor vasculare la nivel splahnic i pentru organele de reproducere. Dozele sunt de 10-20 mg/zi. Blocan ii canalelor de calciu determin un r spuns vascular diferit pe cele dou fe e ale placentei: vasodilata ie pe fa a matern i vasoconstric ie pe cea fetal . Aceast vasoconstric ie este responsabil de efectele adverse fetale: hipoxie i acidoz , direct propor ionale cu gradul vasoconstric iei.
51

Nicardipina
Unii autori consider c nicardipina ofer unele avantaje asupra nifedipinei: poate fi administrat i i.v., ac ioneaz mai selectiv pe vase i are efecte secundare mai reduse. Nicardipina traverseaz bariera placentar dar nivelurile n circula ia placentar sunt reduse, nu se acumuleaz n placent , n membrane sau n cordonul ombilical. Toleran a matern i fetal este foarte bun iar efectul antihipertensiv pare a fi superior metoprololului. Se utilizeaz n doze de 60 mg/zi n 3 prize.
52

Al i blocan i
Al i blocan i calcici, recent introdu i n arsenalul terapeutic sunt isradipina i nimodipina. Nu par a avea efecte adverse asupra circula iei uteroplacentare sau fetale. Sunt folosite cu succes n controlul formelor medii de PIH i mai pu in n formele severe. Verapamilul nu se folose te datorit efectelor fetale nedorite
53

INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE

Teoretic ar trebui s fie medicamentul de elec ie n HIS prin efectul de blocare al AII. n plus au i efect de stimulare a sintezei de Pg vasodilatatoare (PGI2, PGE2). Studiile experimentale au raportat ns apari ia de malforma ii congenitale i alte complica ii fetale (hipotensiune matern i fetal , na tere prematur , deces fetal), ceea ce le contraindic total n tratamentul HIS. Studiile sunt valabile numai pentru captopril. Medicamentele mai noi nu au fost studiate n aceast patologie. Cnd au fost utiliza i n tratamentul HIS, i atunci numai ca droguri de rezerv , la cazuri total refractare la alt medica ie, eficacitatea a fost foarte bun .
54

Sedative
Pe hipertensiuni u oare sedativele nu au nici un rol, pot doar face mai u oar respectarea repausului; Sedativele f r rol anticonvulsivant nu sunt recomandate - clorpromazin , prometazin . La fel nu sunt recomandate cocteilurile.

55

Concluzii conduit
Dac tensiunile se stabilizeaz la valori sub 14 cu 9 cm Hg, pacienta este cooperant , nu sunt semne de suferin fetal , nu exist proteinurie sau semne cerebrale, se poate ncerca urm rirea gravidei n ambulator, cu men iunea de a fi m surat zilnic TA, testat proteinuria cu stick-uri, de a se adresa medicului la apari ia semnelor cerebrale sau a durerilor epigastrice, a monitoriz rii f tului de dou ori pe s pt mn i a respect rii unui repaus prelungit.
56

Na terea
Na terea - singurul tratament cauzal. Se declan eaz na terea cnd se ajunge la maturitate pulmonar fetal , cnd starea mamei se deterioreaz , cnd vitalitatea fetal pare grav compromis , dup o criz eclamptic dendat ce pacienta devine con tient . n ri cu asisten neonatal mai dotat tehnic, declan area se face dup 35 s pt., chiar pe o tensiune u oar , iar eclampsia se declan eaz la orice vrst de sarcin . Declan are cu rupere de membrane i oxitocin, sub anticonvulsivante. Cezariana numai n cazuri care au o indica ie. Anestezie peridural frecvent, sau general n cazuri grave. La noi mai multe cezariene. Supraveghere n postpartum strict, cel pu in 48 de ore. Control n timp pentru func ia renal .
57

Preeclampsia sever
Se pune diagnosticul dac exist unul sau mai multe din urm toarele semne: 1. presiune diastolic persistent peste 110 mm 2. mai mult de 3 g proteinurie pe zi 3. reflexe clonice 4. oligurie sub 400 ml/zi asociat cu cre terea creatininei serice 5. tulbur ri cerebrale sau vizuale 6. plachete sub 100.000 7. edem pulmonar sau cianoz 8. durere epigastric sever , persistent , sau n cadranul superior drept
58

Conduita n preeclampsie
Tratamentul se face cu repaus, antihipertensive, eventual anticovulsivante profilactic. Se urm re te starea mamei i a f tului. Dac semnele de alarm nu dispar sau dac simptomatologia se agraveaz , se evacueaz sarcina.

59

ECLAMPSIA
Reprezint complica ia major a HIS. Frecven a este n jur de 1% din toate cazurile de HIS. Se manifest de obicei prin convulsii i com , foarte rar numai prin com . Sunt situa ii n care eclampsia poate apare i pe o tensiune normal sau numai cu pu in peste normal. Unii autori consider c poate exista o aur ca i la epilepsie, dar este de foarte scurt durat i nu este de nici un folos. Poate apare nainte de na tere, n timpul na terii sau n lehuzie. Formele cu debut n lehuzie sunt mai grave dar mult mai rare. Aproape toate cazurile apar n perioada de 24 de ore din preajma na terii dar unele pot s debuteze i la 10 zile de la na tere.
60

Crizele eclamptice
Fiziopatologia crizelor convulsive este n mare parte necunoscut , la momentul actual considerndu-se edemul cerebral ca factor principal. Criza de eclampsie cuprinde 4 perioade: 1. Perioada de invazie dureaz aproximativ 10 secunde. Capul face mi c ri de lateralitate, mu chii fe ei se contract dezordonat, globii oculari se mi c , limba se exteriorizeaz i se reintroduce n cavitatea bucal . 2. Perioada contrac iilor tonice dureaz aproximativ 20 de secunde. Se contract simultan to i mu chii, inclusiv mu chii respiratori. Respira ia se opre te i bolnava devine cianotic . 3. Perioada contrac iilor clonice dureaz aproximativ 40 de secunde. n acest timp capul face mi c ri de lateralitate, maxilarul inferior se apropie i se dep rteaz de cel superior, limba este prins uneori ntre din i i poate fi r nit . Umerii se deplaseaz nainte i nd r t, membrele superioare execut mi c ri de tobo ar, membrele inferioare fac mi c ri reduse de rota ie intern i extern . 4. Coma poate fi de grade diferite i poate dura de la cteva minute la cteva ore. n situa iile foarte grave, crizele convulsive pot fi subintrante. Temperatura peste 380 C este un semn de prognostic grav.
61

Eclampsia diagnostic diferen ial

Perioada n care au loc fenomenele motorii ale eclampsiei fiind foarte scurt , cel mai adesea medicul care consult bolnava o g se te n com . Fiind necooperant i uneori f r apar in tori, diagnosticul diferen ial se face n primul rnd cu toate celelalte forme de come. Dac exist date despre o perioad anterioar cu convulsii, diagnosticul diferen ial se face cu toate situa iile care pot determina convulsii. Dintre convulsii, cele mai frecvente cauze sunt: epilepsia, tumora cerebral , anevrisme, angioame cerebrale, tromboflebita cranian , meningita tuberculoas , isteria. Dintre diferitele forme de come mai frecvente sunt: coma uremic , glicemic , alcoolic sau dup o hemoragie cerebral .
62

Evolu ie i complica ii
F r tratament, dar uneori i cu tratament, n eclampsie pot apare diferite complica ii, care de care mai periculoase pentru via a mamei i a f tului: insuficien renal prin necroz cortical (7%), hemoragie cerebral , insuficien hepato-renal , edem pulmonar acut, amauroz .
63

Obiectivele tratamentului
- st pnirea convulsiilor, cu evitarea unor traume: se plaseaz o pies bucal de cauciuc ntre din i pentru a preveni mu carea limbii, pacienta se va a eza n decubit lateral stng i se vor aspira secre iile, minimalizndu-se riscul aspira iei. Se va asculta pl mnul dup fiecare criz i, la nevoie, se va controla i radiologic, se previne apari ia altor complica ii: dislocarea um rului, fractur de humerus, contuzii faciale (produse de obicei prin c dere din pat). - prevenirea altor convulsii - sc derea tensiunii arteriale - ABC, airways, breath, circulation, catheter - urinar, venos - se urm re te starea mamei i a f tului - tratamentul complica iilor hepatice, renale, CID - declan area na terii
64

Anticonvulsivante
Reduc eficient apari ia crizelor eclamptice. Dintre toate anticonvulsivantele cunoscute, cel mai folosit este sulfatul de magneziu. Barbiturice - foarte eficiente pentru convulsii, dar inhib i f tul. Se recomand mai mult dup na tere. Pentru crize, se poate administra i.v. un barbituric cu durat scurt de ac iune: amobarbital sodic n doz e 250 mg i.v., administrat n 3-5 minute. Benzodiazepinice - cel mai folosit - diazepamul, efect sigur n criz , i.v., mai pu in sigur ca preventiv, se poate administra pn la 10 mg la 2 ore.

65

Sulfatul de magneziu
Sulfatul de magneziu - folosit din 1920 n eclampsie, 4 g i.v. lent, cte 5 g i.m. n fiecare fes , apoi 5 g la 4 ore i.m. sau 1 g/or i.v., control al reflexelor osteo-tendinoase i respira ie, diureza trebuie s r mn peste 25 ml/or . Dozarea magneziemiei este un mod mai corect de monitorizare. Pentru st pnirea convulsiiilor valori de 4-7 mEq/l sunt suficiente. Pierderea reflexelor osteo-tendinoase apare n jur de 8-10 mEq/l iar oprirea respira iei survine la peste 12 mEq/l. Antidotul eficient pentru hipermagneziemie este calciul gluconic i.v. Fenitoinul - efect poten ial teratogen, dar din ce n ce mai folosit. Cocteilurile sunt de obicei proscrise.
66

Na terea
Singurul tratament cauzal. Se declan eaz na terea cnd se ajunge la maturitate pulmonar fetal , cnd starea mamei se deterioreaz , cnd vitalitatea fetal pare grav compromis , dup o criz eclamptic dendat ce pacienta devine con tient . n ri cu asisten neonatal mai dotat tehnic, declan area se face dup 35 s pt., chiar pe o tensiune u oar . Declan are cu rupere de membrane i oxitocin, sub anticonvulsivante. Cezariana numai n cazuri care au o indica ie. Anestezie peridural frecvent, sau general n cazuri grave. La noi mai multe cezariene. Supraveghere n postpartum strict, cel pu in 48 de ore. Control n timp pentru func ia renal .
67

Tratamentul complica iilor

nseamn conduita n insuficien a renal acut , insuficien a hepatic , cardiac sau n HELLP. n IRA se poate ajunge la dializ renal . Acidoza se corecteaz la valori de pH sub 7,1 mai ales dup crize repetate. Tratamentul anticoagulant, mult timp folosit, se consider c poate favoriza hemoragiile cerebrale i este actualmente tot mai pu in folosit.
68

Prognostic
Mortalitatea perinatal ntre 13% n SUA i 30% n rile n curs de dezvoltare. Mortalitatea matern este n jur de 0,4 - 1% n rile avansate. La noi este n jur de 5%. Cu toate progresele medicinii moderne, pn la 40% din eclampsii nu pot fi prevenite.

69