NEOPLASIAS BENIGNAS DE PULMN

El ndulo pulmonar solitario, se presenta en frecuencia de 1 a 2casos por cada 1000 radiografas, cerca del 30% de estos son malignos, y el resto son neoplasias benignas, que representan el 2al 5% de los tumores primarios de pulmn. Los tumores benignos de pulmn son un grupo heterogneo de lesiones, siendo raros comparados con los tumores malignos pulmonares, representan menos del 5% de todos los tumores primarios del pulmn. Son ms frecuentes los adenomas, hamartomas (90%), aunque existe una controversia de que si corresponden a malformaciones o a verdaderos tumores.

Para una mejor comprensin hemos detallado los grupos histolgicos de la siguiente forma: Papilomas Se localiza en las vas areas o se manifiestan en forma de ndulos pulmonares en la radiografa de trax. En los nios son mltiples y no tienden a malignizar, sin embargo, cuando aparece en adultos suelen ser nicos y pueden malignizar. Desde el punto de vista macroscpico, se presentan como excrecencias verrugosas, generalmente ssiles y adheridas a la pared bronquial, infiltrados de linfocitos, y cubiertos totalmente de epitelio cuboidal o escamoso, puede asociarse con su presencia, atelectasias y bronquiectasias distales o consolidacin del parnquima pulmonar circundante. Los papilomas se presentan en dos formas principales: a) Solitario: En bronquio frencuente, endotraqueal (adulto). Puede llevar a obstruccin con atelectasia y absceso distal. b) Mltiple (papilomatosis): frecuentemente asociado a papiloma de la laringe. Histolgicamente estn constituidos por un eje conectivo tapizado por epitelio escamoso con o sin queratina o cilndrico sin atpias citoarquitecturales. Se subdividen en: .Papiloma de clulas escamosas (el ms frecuente): neoplasias benignas formadas de epitelio escamoso, que pueden presentarse como mltiples o solitarios. Los primeros son vistos ms frecuentemente en nios, con papilomatosis farngea, su etiologa est relacionada con la infeccin del papiloma virus .El nio puede ser contagiado durante el parto, a travs de las secreciones vaginales que contaminan su orofarnge y tracto respiratorio. Los serotipos de papilomavirus ms relacionados son el 6 y el 11. Papiloma transicional (algunos lo consideran carcinoma in situ , otros como variante del carcinoma epidermoide). Papiloma escamoso y glandular (mixto). Adenomas Bronquiales Son lesiones intrabronquiales , el 80% son centrales , representan el 50% de todos los tumores benignos .El 80- 90% son tumores carcinoides , el 10 -15% son adenomas qusticos ( cilindromas) , estos deben ser extirpados puesto que aunque son benignos crecen en profundidad y pueden ser agresivos El 2 3% son tumores microepidermoides . Se presentan con mayor frecuencia en pacientes de 15 a 60 aos con un promedio de 45 aos. Se clasifican en monomrficos y pleomrficos: Los monomrficos incluyen: A.Tumores de las clulas acinosas , son raros; se originan de glndulas serosa y ductales localizadas , en la pared bronquial. Son encapsulados o bien circunscritos ; histolgicamente simulan acinos serosos y el citoplasma presenta grnulos .Son totalmente invasivos y las metstasis tardas son raras : Su tratamiento es quirrgico local, pueden tener recidivas

B. Tumor de las clulas mucosas , se originan de las glndulas mucosas , con crecimiento exoftico , histolgicamente constituidos por formaciones glandulares , algunas de tipo qustico , ocupadas por mucus, pueden observarse adems papilas Tratamiento quirrgico local. C. Adenoma de clulas claras , es un tumor benigno muy raro que nace de la clula de clara (bronquiolos). Histolgicamente son columnares o cbicas con grnulos citoplasmticos. D. Adenoma alveolar, se origina a partir de las clulas alveolares, son perifricos generalmente circunscritos, pequeos rodeados de parnquima alveolar. Histolgicamente estn constituidos por espacios alveolares qusticos irregulares tapizados por clulas aplanadas o cuboides separadas por un delgado tabique. E. Oncocitoma probablemente se origina de las clulas del ducto glandular con cambio oncoctico. Macroscpicamente existen 2formas: endobronquial y parenquimatosa; son generalmente pequeos amorronados. Histolgicamente presentan clulas grandes, poligonales, de citoplasma abundante, eosinoflico, granular, ncleo pequeo, redondeado, central; al microscopio electrnico se destaca, hiperplasia mitocondrial. F. El adenoma pleomrfico es muy raro en el tracto respiratorio inferior. Est constituido por una mezcla de clulas epiteliales y mioepiteliales distribuidas en forma variada, con estroma abundante con aspectos diferentes. Microscpicamente pueden ser de topografa endobronquial, polipoide que es la forma ms frecuente. Parenquimatoso como masa lobulada circunscrita o encapsulada .Histolgicamente est integrado por clulas epiteliales en cordones, lminas, conductos, acinos as como clulas escamosas o sebceas o ambos. El estroma abundante puede ser mucoide, mixomatoso, condroide y se pueden ver islotes de cartlago o hueso. Diagnostico: Radiografa de trax Laspelculas pueden demostrar una masa dendulos, infiltrado, linfadenopatamediastnica o hiliar o derrame pleural. Apreciacin puede ser debido a la obstruccin bronquial. Hallazgos radiolgicos son frecuentemente no diagnstico. Radiografas oblicuas proporcionan una mejor detectabilidad de lesiones centrales y puede delinear un componente endobronquial oculta. TC TC es la mejor modalidad de imagen. obstruccin traqueobronquial es sugerido por la compresin de las estructuras en las proximidades de la trquea en la tomografa computarizada del trax. La reconstruccin tridimensional puede ayudar en la localizacin de los tumoresendobronquiales. TC delimita an ms los componentes del tumor endobronquial y parnquima Las lesiones centrales se observan como masas bien definidas que estrecha, deforme, ni obstruir las vas respiratorias adyacentes. Difusa puntan se observancalcificaciones en el 30% de los casos y son caractersticos, pero no de diagnstico decarcinoide. atelectasia perifrica del parnquima o bronquiectasias es comn. Localizacin perifrica lesiones contiguas a la va area.

Hamartomas Es en realidad una lesin pseudotumoral, est compuesto por una mezcla desorganizada de los componentes normales del pulmn (cartlago, epitelio bronquial, msculo liso, grasa).Habitualmente se manifiesta como un hallazgo radiolgico en forma de ndulo pulmonar solitario. Su incidencia mxima es de 60 aos, ms frecuente en hombres en una relacin de 2:1, y para ambos sexos el pico mximo de incidencia es en la sexta o sptima dcada de vida, siendo infrecuente en personas menores de 30 aos (4%); ms comnmente suele ser de ubicacin perifrica. Los hamartomas son los tumores benignos ms comunes y consisten en una combinacin de tejido cartilaginoso, tejido conectivo, msculo liso, adipocitos y epitelio respiratorio. Son llamados tambin hamartocondromas, mesenquimomas, hamartomas condromatosos, adenocondromas, y fibroadenomas pulmonares. Pueden ser de tipo central (10 a 20%) o de tipo parenquimatoso, el primero es de ubicacin endobronquial y el segundo se presenta como un ndulo pulmonar solitario. Por lo general son nicos, cuando son mltiples se los relaciona con la triada de Carney, que se caracteriza por la presencia de hamartomas pulmonares, leiomiosarcoma gstricos y paragangliomas extraadrenales con presencia de hipertensin maligna. Macroscpicamente se describe como un tumor bien circunscrito, de color gris plido de consistencia cartilaginosa, de 1 a 2centmetros de tamao, aunque se han descrito lesiones de hasta 20 centmetros. Lo ms caracterstico es que en su interior se hallan calcificaciones en palomitas de maz , que se presenta en un 30% de los pacientes .En la tomografa, la presencia de una lesin con densidad de tejido graso, es presuntiva de hamartoma. Caractersticas radiolgicas A menudo descubren accidentalmente. Por lo general son ndulos bien circunscritos o masas (por lo general pequeo), ya sea con mrgenes lisos o lobulados. Aproximadamente el 60% tiene grasa alrededor de 7 y 20 - 30% tienen calcificacin / osificacin (palomitas de maz como) 3. La cavitacin no se ve. El tamao es variable, y pueden ser grandes (> 10 cm), pero en la mayora de los casos son menos de 4 cm de dimetro 10. El crecimiento se produce, pero es muy lento, con un tiempo de duplicacin del volumen tpico de datos (PVD) de ms de 400 das 9. Radiografa simple La radiografa de trax no es especfica, lo que demuestra una atenuacin de los tejidos blandos, la masa bien delimitada, ya sea con mrgenes lisos o lobulados. La calcificacin (clsicamente tipo de palomitas de maz) puede ser visto, lo que puede sugerir el diagnstico. La grasa es difcil identificar con certeza, aunque la lesin suele ser de baja densidad para su tamao. CT La TC es muy superior en la deteccin de la grasa intra-lesional y la calcificacin. La prevalencia de calcificacin en hamartomas en la TC vara de 5 a 50% mientras que la grasa puede ser identificado

hasta en el 50% de hamartomas en la TC. El compoments grasa puede ser localizada o generalizada en el ndulo. La grasa puede ser reconocida por comparacin con el tejido adiposo subcutneo, y suele tener una medicin de -40 a Hounsfield-120HU 10. La presencia de grasa en un bien circunscrita ndulo pulmonar solitario, que no demuestra un crecimiento significativo es esencialmente patognomnica de un hamartoma pulmonar y no son necesarias nuevas investigaciones Desafortunadamente la grasa slo puede ser identificado en el 60% de las lesiones. TC de seccin constante tanto, es esencial para evitar la prdida de pequeos focos de grasa. La calcificacin es normalmente dispersa en forma de grupos mltiples a travs de la lesin en la configuracin a popcorn. RM T1: seal heterognea o principalmente seal intermedia 8 o focos de alta seal representan grasa o regiones de baja seal que representen materiales fibrosos o calcificada T2 o seal de alto debido a los componentes de la grasa y cartlago o regiones de baja seal que representen materiales fibrosos o calcificada C + T1 (TAG): realce heterogneo se encuentra presente MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS NEOPLASIAS BENIGNAS DE PULMN Las neoplasias benignas en su mayora suelen ser asintomticas, y se presentan como hallazgos radiogrficos. Sus manifestaciones clnicas dependen del lugar de presentacin, puede haber hemoptisis, sibilancias, similares a las presentes en un cuadro asmtico, tos persistente que puede ser seca o productiva, disnea y fiebre si se le agrega un cuadro neumnico. DIAGNSTICO La mayora de las neoplasias benignas son descubiertas incidentalmente en una standard de trax de rutina, aunque no son diagnsticos, por lo que el paciente requiere de un estudio ms detallado con tomografa axial computada, broncoscopa o biopsia percutnea si el caso lo amerita, para un diagnstico definitivo, en caso de sntomas sugestivos a la triada de Carney pueden ser tiles la ultrasonografia, y estudios con radionucleidos TRATAMIENTO El tratamiento primario para todas las neoplasias benignas es la extirpacin quirrgica. La supervivencia a 5 aos plazo con reseccin quirrgica es del 95%.

QUISTE HIDATIDICO PULMONAR

INTRODUCCION El trmino hidatidosis es utilizado para describir la zoonosis producida por quistes hidatdicos, larvas enquistadas del metacstodo que pertenece al genero Echinococcus que parasita el intestino del perro. La hidatidosis tiene una distribucin mundial, relacionada con la ganadera en rgimen extensivo o con infraestructuras sanitarias deficientes, asociadas generalmente a bajos niveles socioeconmicos y a la ausencia de educacin sanitaria. Alcanza una alta incidencia en pases como Argentina, Uruguay, Chile, Australia, Nueva Zelanda y Europa, fundamentalmente en Grecia, Portugal y Espaa. En Argentina, el primer caso de quiste hidatdico humano fue descrito por Montes de Oca en 1867. En 1901, Craell y Herrera Vegas informan de 970 casos de Hidatidosis en hospitales de la Capital Federal, destacando la importancia de la enfermedad y su proyeccin en el pas Esta enfermedad tiene un gran inters sanitario, social y econmico. La importancia en la salud pblica est relacionada no solo con el elevado ndice de mortalidad humana, sino tambin con las prdidas por rendimiento laboral, gastos de hospitalizacin, intervenciones e incapacidades . Se acepta dentro del gnero Echinococcus, cuatro especies: granulosus, multilocularis, vogeli y oligarthrus, siendo la primera la ms frecuente . El Echinococcus granulosus en su forma adulta vive en el intestino del perro eliminando huevos peridicamente con la materia fecal. Estos huevos pueden ser ingeridos accidentalmente por los huspedes intermediarios, entre ellos en hombre. En el intestino delgado los huevos eclosionan liberando el embrin hexacanto, quin pasa a travs de las vellosidades intestinales a la circulacin venosa hasta alojarse en el tejido heptico donde formar la hidtide. En caso de ser superado el filtro heptico el embrin contina por el sistema circulatorio hasta el pulmn. Eventualmente puede continuar su migracin alcanzando variadas localizaciones tal como rin, cerebro, tejido seo, muscular, etc . Los quistes caractersticos de la hidatidosis poseen diferentes localizaciones, pero un 65% se localiza en hgado y un 10% en pulmn, siguiendo en orden decreciente en cerebro. Condiciona hemorragias, atrofias, necrosis por compresin vascular, hipertensin endocraneal, ictericia por compresin de vas biliares entre otros. La presencia de estas lesiones plantea problemas diagnsticos diferenciales con neoplasias y abscesos. El abordaje diagnstico por laboratorio incluye mtodos directos e indirectos. Valoracin de la imagen radiolgica R ADIOLGICAMENTE slo se puede afirmar la naturaleza equinococsica de una imagen patolgica pulmonar, cuando sta muestra los dos componentes perceptibles del quiste, la adventicia y la membrana hidatdica. Para que sean perceptibles ambas es necesario que se haya evacuado bastante cantidad de lquido hidatdico y que haya sido sustitudo por aire. Si la evacuacin del lquido y su sustitucin por aire ha sido total, queda

la membrana arrugada en la parte inferior de la cavidad, formando a veces una masa densa,. lo que por algunos ha sido llamada signo del Pen. Pero as a veces es difcil diferenciarlo radiolgicamente de una cavidad tuberculosa insuflada o de aspecto qustico, con un contenido compacto. Si la evacuacin no ha sido total, se percibe muchas veces sobresalir parcialmente a la membrana sobre el nivel lquido. Algunos autores sudamericanos han llamado a esto signo del Camalo te) que es una planta acutica de all. Cuando se evaca el lquido qustico es excepcional que persista la membrana adherida a la adventicia, pues la aposicin de ambas se debe a la presin del lquido hidatdico. En la superficie de contacto entre la membrana y la adventicia se abren un cierto nmero de bronquios" lo que hace que al' disminuir el contenido lquido, el aire entre, no slo por el bronquio donde se ha perforado la membrana, sino por otros tambin. Cuando la membrana no se ha perforado y permanece todo el lquido, no se la puede individualizar radiolgicamente. Sin embargo, en este estado puede presentarse una situacin que muestra una imagen caracterstica. Es cuando la membrana hidatdica se ha separado parcialmente de la adventicia por haber pasado aire desde los bronquios al intersticio, hasta entonces espacio virtual y ahora real. El aire se dispone en la parte alta, en forma de burbuja si es muy poca cantidad, y si es ms cantidad, formando un casquete areo. Esta disposicin es realmente tpica, pues las tumo raciones o supuraciones no la adoptan. Excepcionalmente cabe

que un fuerte traumatismo torcico produzca el desgarro de parenquima pulmonar alrededor de una 114 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGA Vol. XXXIX. - N.o 152' tumoracin. Pero la imagen area que se produce es irregular y no de esta forma. Como es universalmente conocido, el quiste, cuando est lleno y en contacto la membrana con la adventicia, se muestra solo como una imagen homognea de lmites en general bastante limpios. Entonces la alteracin pulmonar perihidtica se reduce a una fina capa de atelectasia por compresin y a unas ligeras alteraciones inflamatorias, constituyendo lo que se denomina adventicia. Esta imagen es la que se ha sealado como, caracterstica. Como sucede siempre, contra la exageracin de aceptar sin ms como equinococsicas a todas las imgenes de este tipo, surgi la reaccin de considerar que la mayor parte de las veces no lo eran. Durante el tercero y cuarto decenio de este siglo se ha perdido mucho tiempo en discutir estas dos posiciones. Sin embargo, la realidad es que las imgenes que parecen quistes hidatdicos en general s lo son. Sobre todo en regiones de infestacin equinococsica. Pero si en las situaciones descritas anteriormente era conveniente completar la formacin de juicio con la historia y los exmenes biolgicos, en esta situacin hacerlo es absolutamente necesario. La imagen radiolgica en estos casos da una orientacin, pero no una seguridad. La forma. no es necesariamente esfrica. Debemos recordar que la membrana hidatdica no est firmemente sujeta al parenquima pulmonar que la circunda, la adventicia, como sucede en las neoplasias.

Solamente est apuesta. Por ello si al crecer el quiste en-cuentra en su contorno estructuras de distinta resistencia, se deforma expansionndose ms en unas di-recciones que en otras. Esto se per-cibe perfectamente en los que se apoyan sobre pared costal, diafrag- ma y mediastino. Pero tambin en el centro del pulmn, los gruesos vasos y bronquios lo deforman .. Pueden motivar una hendidura de su contorno, que adopta una forma. policclica. La existencia de un borde limpio, neto, tampoco es un elemento, decisivo. Bastantes tumo raciones no equinococsicas tambin lo tie- nen. Los hamartomas, neurinomas, ganglioneuromas, endoteliomas pleurales, quistes dermoides y aneurismas lo tienen con mucha frecuencia. Tambin las metstasis; de carcinomas y sarcomas extra-o pulmonares. A veces los cnceres primitivos bronquiales perifricos, en sus primeras fases producen imgenes redondeadas de borde neto. Adems, con mucha frecuencia, en la equinococosis, las alteraciones del parnquima pulmonar no se limitan a lo que suele constituir la adventicia, sino que se extienden, producindose zonas inflamatorias. o atelectsicasms o menos amo plias que deforman el contorno. Puede haber entonces en su contorno alteraciones traveculares, expresin de linfagitis y de reaccin Marzo-Abril 1959 ANALES DE MEDICINA Y CIR.UGA 115" conjuntiva.o Y precisamente este desflecamiento peritumoral es d que se preten,de valorar en la duda para decidir la etiologa neoplsica de una tumoracin redondeada. Para que estas alteraciones inflamatorias se produzcan no es imprescindible que haya una infeccin

asociada. A veces bastan los estmulos antignicos del propio quiste. Los quistes pequeos del tamao de avellanas o menores, dan una imagen tenue que produce poco contraste con el parenquima circundante. En ellos y en los que son algo mayores se plantea con alguna frecuencia su diferenciacin con infiltrados redondos o cavidades espesadas tuberculosas. Bastantes veces el estudio del conjunto del parenquima pulmonar mostrando otras alteraciones evidentes tuberculosas puede dar una orientacin. Pero naturalmente en un tuberculoso tambin puede aparecer un quiste. Se ha indicado como elemento diferencial, la existencia de zonas calcificadas en dicha imagen. En general, suele ser cierto, pero no siempre. Los quistes pulmonares, a diferencia de los quistes hepticos no suelen mostrar en su adventicia zonas de calcificacin. Pero algunos s las tienen. La resistencia del parnquima pulmonar a la expansin del equinococo parece ser mayor en el centro del lbulo y hacia el hilio. Probablemente es debido a la mayor densidad en vasos y bronquios.' Por ello los quistes tienen tendencia a aumentar ms y desplazarse hacia la periferia de los lbulos, hacia la. pleura, tanto costal como diafragmtica o cisura!. As los quistes de un cierto volumen son con mucha frecuencia marginales, si en vez de considerar al pulmn entero consideramos un lbulo aislado. Alllegar a la pleura cisural encuentran una mayor resistencia que los contiene en su aumento y los deforma determinando su expansin en direccin paralela a la cisura. Se percibe con frecuencia en forma alargada

al girar en radioscopia al enfermo y en las proyecciones laterales radiogrficas. En los quistes que se apoyan en la pared para diferenciarlos de una pleuritis localizada con derrame, se ha utilizado la agudeza de su implantacin sobre la pared. Pero la existencia en estos casos de re- acciones pleurales locales borra los ngulos de implantacin y no permiten utilizar esto. Adems, este dato de los ngulos lo comparten tambin otras tumoraciones pulmonares y aun algunas pleurales. Despus de la expulsin del lquido puede permanecer retenida la membrana. Posteriormente se retrae la cavidad y desaparece el aire, originndose una imagen ma- . ciza mucho ms pequea que el quiste intacto. Su contorno es irregular y su densidad no uniforme. Cuando es descubierto en esta situacin y no se acusa el antecedente de la vmica hidatdica, no hay posibilidad de orientar la bsque-. da en este sentido ms que tenien- :116 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGA Vol. XXXIX. ~ N. 152 do siempre presente esta posibili dad. Muchas veces, tanto los quistes cerrados como abiertos, estn en_ mascarados por la infeccin. En los mismos quistes cerrados, las alteraciones estticas y dinIllicas del parnquima pulmonar circundante favorecen en algunos basos la implantacin de los grmenes habituales deja flora respiratoria, producindose inflamaciones ms o menos extensas que pueden motivar secundariamente zonas atelectsicas. En estasituacin el quiste est total o parcialmente enmascarado. Hay veces que slo se percibe una imagen de infiltracin irregular con bordes es.

fumados. Los grandes quistes' no suelen estar englobados en zonas atelectsicas, pues su volumen hace imposible que la zona afectada se retraiga lo suficiente para enmascararla totalmente. Pero, en cambio, sus bordes aparecen inten samente desflecados en forma de cabellera, como es habitual en bastan tes carcinomas. En los quistes abiertos la infeccin es frecuentsima. El contenido se transforma en purulento. Cuan do el drenaje es intermitente y existen perodos en que no drena, ,con cierta frecuencia se hace gan grenoso. La cantidad de lquido y de aire es variable, pudiendo en ocasiones estar el quiste totalmente lleno de lquido, no vindose la imagen de membrana; La pared de la cavidad qustica, la adventicia, aparece ms o menos gruesa y densa, segn la intensidad de su infeccin. A veces se producen mecanismos de insuflacin de la cavidad. Cuando la infiltracin periqustica es extensa resulta imposible diferenciarla de un absceso pulmonar de otro etiologa. Cuando se ha infectado una cavidad qustica retrada sobre una membrana y no se percibe espacio hidroareo, la imagen maciza e irregular hace pensar sobre todo en una neoplasia infectada. La pleura es afectada de diverso modo. Por la excitacin de la presin, por los antgenos hidatdicos, por el contenido del quiste cuando se rompe en ella y por la infeccin secundaria. Con alguna frecuencia su irritacin no slo se manifiesta como una inflamacin plstica local, sino con grandes derrames que pueden ocultar el quiste. En quistes prximos a pleura la ruptura del parnquima periqustico y de

la pleura producen neumotrax. En estos casos se puede sospechar la existencia de un quiste por percibirse con mayor o menor claridad en el mun pulmonar. Cuando el colapso pulmonar es muy intenso a veces destaca poco la diferencia de densidad de la imagen qustica. Puede hacerla sospechar una irregularidad del borde del mun pulmonar. Cuando se ha producido un hidrotrax las dificultades suelen aumentar. En todos estos casos la sospecha obliga a una evacuacin total de lquido y a su sustitucin por aire con objeto de aclaMarzo~ Abril 1959 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGA 117 :rar el problema y tom<tr una aeci, sin quirrgica. A veces en estos casos de neumotrax y derrames pleurales, el quiste se ha expulsado entero en "la cavidad pleural o se ha abierto en ella vertiendo su contenido. Los quistes en contacto con la pared excepcionalmente se pro-o "lapsan entre dos costillas, alterndolas entonces algo. Pero no llegan a destruir la imagen sea 'hacindola desaparecer, como su' cede con las neoplasias. El tiempo impide que entremos en tratar de diferenciar la localizacin supra o infradiafragmtica de los quistes de base" aunque esto puede tener diferencia para la tc" 'nica quirrgica. Tampoco vamos a entrar, por falta de tiempo, en la exposicin de los problemas diagnsticos de "los quistes mltiples. Valoracin de la historia La valoracin de la imagen radiolgica nos deja, pues, numero; sas veces en la estacada. La historia nos puede brindar el dato positivo de la expulsin de la membrana en forma de pellejos, y menos

frecuentemente la expulsin de vesculas hijas como hollejos de uva. Pero para que sean valorabIes estos hechos deben ser expresados sin duda alguna. Tambin es suficiente el dato de la vmica del lquido transparente. Pero muchas veces cuando se expulsa est ya infectado y pierde valor este dato. Se ha insistido en que losquistes hidatdicos se toleran muy bien, no repercutiendo en el estado general del individuo. Naturalmente que esto slo se refiere a los quistes no infectados. Ello es verdad en la inmensa mayora de las veces, pero quiero sealar que existen casos de quistes antiguos sin infeccin que producen una caquexia hidatdica y en jvenes una falta de desarrollo. Yo he visto dos casos en que el desarrollo y la nutricin mejor rpidamente cuando fu extirpado el quiste. Eosinofilia La eosinofilia no es nunca un dato de seguridad, sino de apoyo telativo. Hay que tener en cuenta que la tuberculosis, las micosis, otras granulomatosis y las neoplasias pueden presentar eosinofilia de cierta consideracin. Adems, en algunos quistes no se produce eosinofilia en ningn momento de su evolucin. Los quistes viejos' y los infectados no suelen presentarla. Casoni La valoracin de la reaccin de Casoni s tiene una gran importancia, pero hay que hacer varias salvedades. Debe valorarse correctamente la reaccin. La medida es la intensidad y extensin de la papula, no del eritema. Hay que re118 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGA Vol. XXXIX. ~ N." 152: calcar, adems, que la papula antes de desaparecer tiene tendencia

a difundirse algo. Por ello cuando no se ha tenido esto en cuenta, se han dado casos negativos como ligeramente positivos. Para aceptar como positiva una reaccin debe existir una clara diferencia de tamao con la papula recin inyectada. Si se repiten las reacciones, conviene realizarlas en otro sitio del cuerpo en que se ha realizado la anterior. Se ha considerado como valorable slo a la reaccin precoz. La que se produce entre los 10 minutos y 1 hora. Sin embargo, yo he observado repetidas veces que en Jos quistes viejos, muertos, no es raro que esta reaccin precoz sea negativa o dudosa, y, sin embargo, pasadas las 16 horas aparece una intensa reaccin cuyo mximo suele ser a las 24 horas. Por ello yo valoro hace mucho tiempo tambin la reaccin tarda y la considero como bastante especfica. En los quistes infectados no es raro que la reaccin de Casoni sea negativa. En un tanto por ciento, que segn distintas estadsticas oscila del 10 al 20 %, tambin es negativa la reaccin de Casoni en los quistes cerrados no infectados. Quiz por no haberse sensibilizado suficieI;ltemente la piel del sujeto. En ocasiones, vmicas repetidas parecen desensibilizar al sujeto hacindose la reaccin nega- tiva. La concordancia de la reaccin de Weinberg con la clnica suele ser menor. No la practicamos de modo sistemtico, reservndola slo para casos dudosos, en los que de no tratarse de un quiste noconvendra intervenir. Broncografia Se ha utilizado a la broncografa como tcnica de diagnstico

diferencial. Con ella se pone en evidencia que los quistes al crecer empujan las ramas bronquiales entre las cuales estn situados produciendo una separacin de ellas. En cambio, las inflamaciones y las neoplasias no separan las ramas' bronquiales, sino que las invaden. Yo slo empleo excepcionalmente esta tcnica en algn caso, en el cual si no se trata de una hidatidosis est contraindicada totalmente la intervencin quirrgica. Puncin Tambin slo empleo la puncin de la tumoracin en aquellos casos en que, de no tratarse de un quiste, est totalmente contraindicada. una intervencin. En estos casos' se realiza en el quirfano, para si se comprueba un quiste intervenir acto seguido.