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Tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana Treatment of American Tegumentary Leishmaniasis Valdir Sabbaga Amato1

1.Antimoniais pentavalentes 1.1 Histórico e apresentação comercial

A Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde do Brasil recomendam para o tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), os antimoniais pentavalentes como drogas de primeira escolha. Coube a um cientista Brasileiro, Gaspar Vianna, a vanguarda de utilizar um composto antimonial, o tártaro emético, para o tratamento da leishmaniose. A importância desta descoberta foi viabilizar o tratamento da LTA, e teve repercussões inclusive fora do Brasil. O primeiro antimônio pentavalente sintetizado foi o estibogluconato de sódio Pentostam® em 1945; neste mesmo ano, ocorreu a síntese de outro composto pentavalente, o antimoniato de N-metil glucamina, __________ 1. Responsável pelo Ambulatório de leishmanioses da Divisão de Clínica de Moléstias
Infecciosas e Parasitárias, do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Mestre e Doutor em Medicina, em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência: Dr. Valdir Sabbaga Amato, Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias, do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 255, 4 andar, Cerqueira César, 05403010, São Paulo-SP. Tel: 11- 3069-6530, Fax : 11- 3256-2389 e-mail: valdirsa@netpoint.com.br

A aplicação IM deve ser em região glútea e pode haver dor local. antimonial utilizado no Brasil. 1. deflagrando a morte destes protozoários4.2 Glucantime®12. são: Lesões cutâneas localizada e disseminadas: 15mg/Sbv/kg/dia. embora as recidivas sejam invariavelmente freqüentes.3 Posologia e vias de administração 13 14. é em frascos de 5ml. A aplicação dos antimoniais deve ser por via intramuscular(IM) ou endovenosa. . Outro mecanismo aventado é o de ligação com sítios sulfidrílicos. Atualmente a apresentação do Glucantime®. A dose para tratamento deve ser calculada baseando-se no conteúdo de Sbv em cada ampola. 1.2 Os Mecanismo de ação antimoniais pentavalentes parecem atuar no mecanismo bioenergético das formas amastigotas da leishmânia. Lesões mucosas: 20mg/Sbv/kg/dia. ou seja. a dose é de 20mg/Sbv/kg/dia. segundo o Ministério da Saúde. durante 20 dias seguidos. durante 30 dias seguidos. As recomendações terapêuticas para o tratamento da LTA. 15ml/dia. Na forma cutânea difusa. através de gllcólise e beta-oxidação que ocorrem nas organelas denominadas glicossomas. contendo 81mg de Sbv (antimônio pentavalente) por ml. nunca ultrapassando a dose de três ampolas/dia. durante 20 dias seguidos.

e o demais exames. contra-indicações. insucesso terapêutico ou recidivas podem ocorrer com estes medicamentos na LTA15.4 adversos. e especialmente na forma mucosa. deve-se realizar eletrocardiograma. ocorrendo acúmulo em indivíduos com clearance de creatinina rebaixado e. e falta de padronização do conteúdo de Sbv em cada lote do antimoniato de N-metil glucamina18. Quanto às nefropatias. deve ser ressaltado que os antimoniais pentavalentes não são dialisáveis. Outros fatores relacionados à eficácia terapêutica dos antimonias pentavalentes estariam relacionados ao agente causal e à imunidade do hospedeiro10. dosagem sérica de uréia e creatinina. devido a diferentes esquemas posológicos utilizados. na forma cutânea17. resultados terapêuticos não homogêneos em diferentes regiões geográficas. o eletrocardiograma deve ser realizado duas vezes por semana. enzimas hepáticas e leucograma. Monitoramento de toxicidade. lentamente (duração de 5 minutos). nefropatias e hepatopatias13. portadores de cardiopatias. portanto. Contra-indicações ao uso dos antimoniais. 1. Embora os estudos não possam ser absolutamente comparáveis.3 Por via endovenosa. Durante o tratamento. ao menos uma vez por semana 13 14. são: gestantes. podem ser conseqüência de: diferentes esquemas posológicos utilizados nos diversos estudos. e sem diluição. As variações da eficácia terapêutica dos antimonias pentavalentes na LTA. a aplicação deve ser com agulha fina. eficácia e efeitos Antes da utilização do antimonial. . podendo levar a arritmias graves. A terapia com os antimoniais pode apresentar falha.

pode produzir bons resultados. demonstrando pequeno número de recidivas e melhor ação sobre as lesões mucosas em comparação aos antimoniais7. anorexia. 2.4 Em caso de falha terapêutica ao antimonial usado isoladamente. causando aumento de permeabilidade e morte do parasito5. Posteriormente.1. A posologia nestes casos é de 20mg/Sbv/kg/dia de antimônio pentavalente com 400mg de pentoxifilina três vezes ao dia por 30 dias11.2 Mecanismo de ação e administração. A anfotericina B interage especificamente com o ergosterol. foi demonstrado que a associação com um inibidor do fator de necrose tumoral. morte súbita e herpes zoster. cefaléia. Outros efeitos colaterais menos freqüentes.1 Histórico Os primeiros relatos da eficiência da anfotericina B no tratamento da LTA foram de Lacaz e Sampaio no início da década de 60. mialgia. a pentoxifilina. alargamento do intervalo QT e supra ou infradesnivelamento do segmento ST. leucopenia. Os efeitos adversos dos antimoniais são13 14: artralgia.1 Anfotericina B desoxicolato 2. arritmia cardíaca. vômito. . Drogas de segunda escolha 2. são: aumento de uréia e creatinina. esteróide da membrana das leishmânias. fosfatase alcalina. náusea.1. 2. aumento de transaminases. lípase e amilase. outros estudos analisaram a utilização da anfotericina B no tratamento da LTA.

pode-se utilizar hidrocortisona na dose de 25-50mg imediatamente antes da aplicação14. uréia e creatinina. Efeitos adversos raros são: arritmias e alterações do segmento ST e onda T.5 Monitoramento de tratamento e considerações sobre a eficácia Deve-se dosar duas vezes por semana níveis séricos de sódio. além da realização de hemograma e eletrocardiograma 14.1. No intuito de prevenir os efeitos colaterais durante a infusão. 2. leucopenia. potássio. para evitar flebite.1. Desde os primeiros estudos utilizando a anfotericina B. A concentração da droga na solução não deve exceder 0. . Deve-se atingir as seguintes doses acumuladas de anfotericina B desoxicolato para o tratamento da LTA: Formas cutâneas: 1g Forma mucosa e cutâneo-mucosa: 2. diluída em soro glicosado 5% e infundida em 4 horas.4 Contra-indicações e efeitos colaterais A anfotericina B desoxicolato é contra-indicada em gestantes e em indivíduos com cardiopatias e nefropatias 14. hipomagnesemia. especialmente nas formas mucosas em que houve falha terapêutica aos antimoniais.3 Posologia 13 14. magnésio.1mg/ml. 2.5 a 3g 2. hipocalemia. flebite e nefrotoxidade.1. calafrios cefaléia.5 A anfotericina B é aplicada unicamente por via endovenosa. Os efeitos colaterais são13 14 : febre. evidenciou-se sua grande utilidade no tratamento da LTA. anemia.

6 2. Nós administramos a pentamidina diluída em 200 ml de soro glicosado a 10%. 2. alterando morfologicamente o cinetoplasto e fragmentando a membrana mitocondrial 8.2. com duração de duas horas (VS Amato dados não publicados).2 Mecanismo de ação e administração A pentamidina provavelmente age interferindo na síntese do DNA. em infusão lenta.2 Pentamidina 2.2.1 Histórico e apresentação comercial.2. estimularam maiores estudos para o tratamento de diversas formas de LTA 16. . A pentamidina é considerada droga de segunda escolha para o tratamento da LTA. Forma cutânea: três até dez aplicações de 4mg/kg/dia em dias alternados. Trabalhos posteriores de Pradinaud na Guiana Francesa. em frascos que contém 300 mg de droga. 2. na década de 80 e início dos anos 90. A administração do isotionato de pentamidina pode ser realizada através de via endovenosa ou intramuscular. obtiveram sucesso terapêutico no tratamento da alguns casos da forma cutânea de LTA. A pentamidina é comercializada sob a forma de isotionato. Em 1952.3 Posologia 13. Orsini e Silva. Esta última pode causar abscesso muscular estéril.

cefaléia. nefropatias com insuficiência renal e cardiopatias. creatinina. de preferência não se deve aplicar doses totais acima de 2g.2. 2.4 Contra-indicações e efeitos adversos 13 14. 2. tem-se obtido sucesso no tratamento da forma cutânea. O isotionato de pentamidina pode causar: náuseas. diabetes. Na região Norte do Brasil. Esta droga pode ser eficaz na forma cutânea. no total de 720mg13.5 Monitoramento de tratamento e considerações sobre a eficácia Durante a terapia com o isotionato de pentamidina deve-se realizar duas vezes por semana: glicemia de jejum. com três aplicações de 4mg/kg/dia.2. leucopenia pancreatite e alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T. . diabetes. especialmente em lesões cutâneas. vômitos. As contra-indicações são: gravidez. hipoglicemia. causada por Leishmania (Viannia) guyanensis. em dias alternados.7 Forma mucosa ou cutâneo-mucosa: três até dez aplicações de 4mg/kg/dia em dias alternados A toxicidade da pentamidina é relacionada a dose acumulada. seja causada por Leishmania (Viannia) braziliensis ou por Leishmania (Viannia) gyuanensis 9. uréia e eletrocardiograma. Pacientes que receberam doses superiores a 1g devem ter a glicemia monitorizada por 6 meses após o término do tratamento 14. A pentamidina é droga extremamente eficaz no tratamento da LTA. onde a dose acumulada aparentemente não necessita ser tão expressiva. hipotensão durante a infusão. aumento de uréia e creatinina. síncope.

pode comprometer a eficácia do tratamento. utilizamos para a forma cutânea dose total acumulada de 1. incluindo indivíduos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana2 3 6 19.1 Formulações lipídicas da anfotericina B Formulações lipídicas da anfotericina B (FLAB) têm sido utilizadas esporadicamente no tratamento das formas cutâneas e mucosas da LTA. embora estudos com maior casuística são necessários. e 2g para a forma mucosa e cutâneo-mucosa (VS Amato: dados não publicados). expressivo sucesso terapêutico na forma mucosa da LTA1. especialmente pancreática. e medicações de segunda escolha. 4. embora aumentem o risco de toxicidade pancreática. seja em pacientes imunocompetentes ou com alguma forma de imunossupressão. evidenciaram em um estudo. As FLAB tem apresentado resultados promissores. A despeito da dose por quilo de peso das FLAB. especialmente para se determinar a dose adequada para cada forma de leishmaniose.1 Miltefosina . o limite de dose para evitar a toxicidade.5g da anfotericina B de dispersão coloidal.8 Na forma mucosa ou cutâneo-mucosa. Outras alternativas terapêuticas 3. 3. Em nosso meio faltam estudos para comprovar que 2g de dose total de pentamidina seriam suficientes para o tratamento da leishmaniose mucosa. O emprego das FLAB no tratamento da leishmaniose constitui-se em alternativa terapêutica nos casos de falha ou contra-indicações aos antimoniais. Doses maiores de pentamidina. não estar estabelecida com precisão.

São necessários maiores estudos com esta medicação para verificar sua eficiência. os resultados foram bastante promissores. não houve eficiência adequada20. o controle é definido pela regressão de todos os sinais clínicos ao exame otorrinolaringológico. droga de segunda escolha deve ser utilizada. Sabe-se que esta droga é capaz de bloquear a síntese e alterar a composição da membrana do parasita.9 A miltefosina foi a primeira droga de uso oral usada no tratamento da Leishmaniose Visceral (LV). regressão total da infiltração e eritema até 3 meses após a conclusão do esquema terapêutico. mas para L (V. Senão houver cicatrização. no caso de nova falha terapêutica. reepitelização das lesões ulceradas ou não ulceradas. Na LV causada por L. novo esquema terapêutico com antimônio pentavalente deve ser instituído.Critério de cura na LTA13 . até 6 meses após a conclusão do tratamento. 5. Em relação a LTA. estudos utilizando a miltefosina no tratamento da forma cutânea da doença resultaram em boa eficácia contra L (V. donovani na Índia. Os mecanismos de ação da miltefosina contra a leishmânia ainda não são bem entendidos.) braziliensis.) panamensis. Na forma mucosa. no período de tempo estipulado para qualquer das duas formas de LTA descritas acima. o critério de cura é definido pelo aspecto clínico das lesões. Na forma cutânea da LTA. em relação às espécies de leishmânias existentes no Brasil. Existem poucos efeitos adversos tais como vômito e diarréia. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .

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