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Tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana Treatment of American Tegumentary Leishmaniasis Valdir Sabbaga Amato1

1.Antimoniais pentavalentes 1.1 Histórico e apresentação comercial

A Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde do Brasil recomendam para o tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), os antimoniais pentavalentes como drogas de primeira escolha. Coube a um cientista Brasileiro, Gaspar Vianna, a vanguarda de utilizar um composto antimonial, o tártaro emético, para o tratamento da leishmaniose. A importância desta descoberta foi viabilizar o tratamento da LTA, e teve repercussões inclusive fora do Brasil. O primeiro antimônio pentavalente sintetizado foi o estibogluconato de sódio Pentostam® em 1945; neste mesmo ano, ocorreu a síntese de outro composto pentavalente, o antimoniato de N-metil glucamina, __________ 1. Responsável pelo Ambulatório de leishmanioses da Divisão de Clínica de Moléstias
Infecciosas e Parasitárias, do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Mestre e Doutor em Medicina, em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência: Dr. Valdir Sabbaga Amato, Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias, do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 255, 4 andar, Cerqueira César, 05403010, São Paulo-SP. Tel: 11- 3069-6530, Fax : 11- 3256-2389 e-mail: valdirsa@netpoint.com.br

3 Posologia e vias de administração 13 14. A aplicação IM deve ser em região glútea e pode haver dor local. nunca ultrapassando a dose de três ampolas/dia. embora as recidivas sejam invariavelmente freqüentes. contendo 81mg de Sbv (antimônio pentavalente) por ml. através de gllcólise e beta-oxidação que ocorrem nas organelas denominadas glicossomas. são: Lesões cutâneas localizada e disseminadas: 15mg/Sbv/kg/dia. 1. segundo o Ministério da Saúde. deflagrando a morte destes protozoários4. Atualmente a apresentação do Glucantime®. durante 20 dias seguidos. A dose para tratamento deve ser calculada baseando-se no conteúdo de Sbv em cada ampola. Outro mecanismo aventado é o de ligação com sítios sulfidrílicos. As recomendações terapêuticas para o tratamento da LTA. a dose é de 20mg/Sbv/kg/dia.2 Glucantime®12. .2 Os Mecanismo de ação antimoniais pentavalentes parecem atuar no mecanismo bioenergético das formas amastigotas da leishmânia. ou seja. durante 20 dias seguidos. Lesões mucosas: 20mg/Sbv/kg/dia. A aplicação dos antimoniais deve ser por via intramuscular(IM) ou endovenosa. antimonial utilizado no Brasil. Na forma cutânea difusa. 15ml/dia. 1. durante 30 dias seguidos. é em frascos de 5ml.

e falta de padronização do conteúdo de Sbv em cada lote do antimoniato de N-metil glucamina18. são: gestantes. o eletrocardiograma deve ser realizado duas vezes por semana. insucesso terapêutico ou recidivas podem ocorrer com estes medicamentos na LTA15. portanto. ao menos uma vez por semana 13 14. deve ser ressaltado que os antimoniais pentavalentes não são dialisáveis.3 Por via endovenosa. 1. a aplicação deve ser com agulha fina. Outros fatores relacionados à eficácia terapêutica dos antimonias pentavalentes estariam relacionados ao agente causal e à imunidade do hospedeiro10. nefropatias e hepatopatias13. e o demais exames. A terapia com os antimoniais pode apresentar falha. Monitoramento de toxicidade. dosagem sérica de uréia e creatinina. deve-se realizar eletrocardiograma. devido a diferentes esquemas posológicos utilizados. na forma cutânea17. podendo levar a arritmias graves. Contra-indicações ao uso dos antimoniais. As variações da eficácia terapêutica dos antimonias pentavalentes na LTA. Durante o tratamento. e sem diluição. portadores de cardiopatias. Embora os estudos não possam ser absolutamente comparáveis. eficácia e efeitos Antes da utilização do antimonial. . e especialmente na forma mucosa. lentamente (duração de 5 minutos). podem ser conseqüência de: diferentes esquemas posológicos utilizados nos diversos estudos. contra-indicações.4 adversos. enzimas hepáticas e leucograma. Quanto às nefropatias. resultados terapêuticos não homogêneos em diferentes regiões geográficas. ocorrendo acúmulo em indivíduos com clearance de creatinina rebaixado e.

morte súbita e herpes zoster. foi demonstrado que a associação com um inibidor do fator de necrose tumoral. Drogas de segunda escolha 2. aumento de transaminases. anorexia. vômito. A anfotericina B interage especificamente com o ergosterol. demonstrando pequeno número de recidivas e melhor ação sobre as lesões mucosas em comparação aos antimoniais7.4 Em caso de falha terapêutica ao antimonial usado isoladamente. lípase e amilase. Posteriormente. 2. Outros efeitos colaterais menos freqüentes. arritmia cardíaca. esteróide da membrana das leishmânias. cefaléia. causando aumento de permeabilidade e morte do parasito5. são: aumento de uréia e creatinina. náusea. .1.1. 2. outros estudos analisaram a utilização da anfotericina B no tratamento da LTA. A posologia nestes casos é de 20mg/Sbv/kg/dia de antimônio pentavalente com 400mg de pentoxifilina três vezes ao dia por 30 dias11.1 Anfotericina B desoxicolato 2. Os efeitos adversos dos antimoniais são13 14: artralgia. a pentoxifilina.2 Mecanismo de ação e administração. leucopenia. pode produzir bons resultados. fosfatase alcalina. alargamento do intervalo QT e supra ou infradesnivelamento do segmento ST. mialgia.1 Histórico Os primeiros relatos da eficiência da anfotericina B no tratamento da LTA foram de Lacaz e Sampaio no início da década de 60.

flebite e nefrotoxidade. além da realização de hemograma e eletrocardiograma 14. para evitar flebite.4 Contra-indicações e efeitos colaterais A anfotericina B desoxicolato é contra-indicada em gestantes e em indivíduos com cardiopatias e nefropatias 14.3 Posologia 13 14. diluída em soro glicosado 5% e infundida em 4 horas. especialmente nas formas mucosas em que houve falha terapêutica aos antimoniais. . Deve-se atingir as seguintes doses acumuladas de anfotericina B desoxicolato para o tratamento da LTA: Formas cutâneas: 1g Forma mucosa e cutâneo-mucosa: 2. calafrios cefaléia. A concentração da droga na solução não deve exceder 0. Os efeitos colaterais são13 14 : febre. hipomagnesemia. uréia e creatinina. Desde os primeiros estudos utilizando a anfotericina B. No intuito de prevenir os efeitos colaterais durante a infusão.1.5 Monitoramento de tratamento e considerações sobre a eficácia Deve-se dosar duas vezes por semana níveis séricos de sódio.1. potássio. anemia. Efeitos adversos raros são: arritmias e alterações do segmento ST e onda T. 2. 2. pode-se utilizar hidrocortisona na dose de 25-50mg imediatamente antes da aplicação14.1mg/ml.5 a 3g 2. hipocalemia. leucopenia.5 A anfotericina B é aplicada unicamente por via endovenosa.1. magnésio. evidenciou-se sua grande utilidade no tratamento da LTA.

2.2. 2.2 Mecanismo de ação e administração A pentamidina provavelmente age interferindo na síntese do DNA. A administração do isotionato de pentamidina pode ser realizada através de via endovenosa ou intramuscular. Trabalhos posteriores de Pradinaud na Guiana Francesa. em infusão lenta. com duração de duas horas (VS Amato dados não publicados). estimularam maiores estudos para o tratamento de diversas formas de LTA 16.6 2.1 Histórico e apresentação comercial.2 Pentamidina 2. Em 1952. A pentamidina é considerada droga de segunda escolha para o tratamento da LTA. Forma cutânea: três até dez aplicações de 4mg/kg/dia em dias alternados. em frascos que contém 300 mg de droga. Esta última pode causar abscesso muscular estéril.3 Posologia 13.2. . Nós administramos a pentamidina diluída em 200 ml de soro glicosado a 10%. obtiveram sucesso terapêutico no tratamento da alguns casos da forma cutânea de LTA. 2. A pentamidina é comercializada sob a forma de isotionato. alterando morfologicamente o cinetoplasto e fragmentando a membrana mitocondrial 8. na década de 80 e início dos anos 90. Orsini e Silva.

leucopenia pancreatite e alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T. creatinina. Na região Norte do Brasil. com três aplicações de 4mg/kg/dia. síncope. O isotionato de pentamidina pode causar: náuseas. onde a dose acumulada aparentemente não necessita ser tão expressiva.2. aumento de uréia e creatinina. cefaléia. As contra-indicações são: gravidez.5 Monitoramento de tratamento e considerações sobre a eficácia Durante a terapia com o isotionato de pentamidina deve-se realizar duas vezes por semana: glicemia de jejum. no total de 720mg13. Pacientes que receberam doses superiores a 1g devem ter a glicemia monitorizada por 6 meses após o término do tratamento 14.7 Forma mucosa ou cutâneo-mucosa: três até dez aplicações de 4mg/kg/dia em dias alternados A toxicidade da pentamidina é relacionada a dose acumulada. especialmente em lesões cutâneas. A pentamidina é droga extremamente eficaz no tratamento da LTA. em dias alternados. 2. diabetes. hipoglicemia. hipotensão durante a infusão. de preferência não se deve aplicar doses totais acima de 2g. Esta droga pode ser eficaz na forma cutânea. vômitos. causada por Leishmania (Viannia) guyanensis. tem-se obtido sucesso no tratamento da forma cutânea.4 Contra-indicações e efeitos adversos 13 14. . seja causada por Leishmania (Viannia) braziliensis ou por Leishmania (Viannia) gyuanensis 9. 2. uréia e eletrocardiograma. nefropatias com insuficiência renal e cardiopatias. diabetes.2.

1 Miltefosina . pode comprometer a eficácia do tratamento. embora estudos com maior casuística são necessários. seja em pacientes imunocompetentes ou com alguma forma de imunossupressão. especialmente pancreática. e medicações de segunda escolha. o limite de dose para evitar a toxicidade. embora aumentem o risco de toxicidade pancreática.1 Formulações lipídicas da anfotericina B Formulações lipídicas da anfotericina B (FLAB) têm sido utilizadas esporadicamente no tratamento das formas cutâneas e mucosas da LTA. Em nosso meio faltam estudos para comprovar que 2g de dose total de pentamidina seriam suficientes para o tratamento da leishmaniose mucosa. utilizamos para a forma cutânea dose total acumulada de 1. Outras alternativas terapêuticas 3. e 2g para a forma mucosa e cutâneo-mucosa (VS Amato: dados não publicados). 4. expressivo sucesso terapêutico na forma mucosa da LTA1. O emprego das FLAB no tratamento da leishmaniose constitui-se em alternativa terapêutica nos casos de falha ou contra-indicações aos antimoniais. 3. As FLAB tem apresentado resultados promissores. incluindo indivíduos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana2 3 6 19.5g da anfotericina B de dispersão coloidal. especialmente para se determinar a dose adequada para cada forma de leishmaniose. A despeito da dose por quilo de peso das FLAB.8 Na forma mucosa ou cutâneo-mucosa. evidenciaram em um estudo. Doses maiores de pentamidina. não estar estabelecida com precisão.

o critério de cura é definido pelo aspecto clínico das lesões. Sabe-se que esta droga é capaz de bloquear a síntese e alterar a composição da membrana do parasita. novo esquema terapêutico com antimônio pentavalente deve ser instituído. em relação às espécies de leishmânias existentes no Brasil. mas para L (V. até 6 meses após a conclusão do tratamento. São necessários maiores estudos com esta medicação para verificar sua eficiência. no caso de nova falha terapêutica. Senão houver cicatrização. no período de tempo estipulado para qualquer das duas formas de LTA descritas acima.9 A miltefosina foi a primeira droga de uso oral usada no tratamento da Leishmaniose Visceral (LV). droga de segunda escolha deve ser utilizada. regressão total da infiltração e eritema até 3 meses após a conclusão do esquema terapêutico. Na forma cutânea da LTA. Em relação a LTA. Na LV causada por L. Na forma mucosa. Os mecanismos de ação da miltefosina contra a leishmânia ainda não são bem entendidos. Existem poucos efeitos adversos tais como vômito e diarréia. reepitelização das lesões ulceradas ou não ulceradas.) panamensis. o controle é definido pela regressão de todos os sinais clínicos ao exame otorrinolaringológico. 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . os resultados foram bastante promissores. não houve eficiência adequada20. donovani na Índia.Critério de cura na LTA13 . estudos utilizando a miltefosina no tratamento da forma cutânea da doença resultaram em boa eficácia contra L (V.) braziliensis.

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