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antimoniais pentavalente (1)

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Tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana Treatment of American Tegumentary Leishmaniasis Valdir Sabbaga Amato1

1.Antimoniais pentavalentes 1.1 Histórico e apresentação comercial

A Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde do Brasil recomendam para o tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), os antimoniais pentavalentes como drogas de primeira escolha. Coube a um cientista Brasileiro, Gaspar Vianna, a vanguarda de utilizar um composto antimonial, o tártaro emético, para o tratamento da leishmaniose. A importância desta descoberta foi viabilizar o tratamento da LTA, e teve repercussões inclusive fora do Brasil. O primeiro antimônio pentavalente sintetizado foi o estibogluconato de sódio Pentostam® em 1945; neste mesmo ano, ocorreu a síntese de outro composto pentavalente, o antimoniato de N-metil glucamina, __________ 1. Responsável pelo Ambulatório de leishmanioses da Divisão de Clínica de Moléstias
Infecciosas e Parasitárias, do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Mestre e Doutor em Medicina, em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência: Dr. Valdir Sabbaga Amato, Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias, do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 255, 4 andar, Cerqueira César, 05403010, São Paulo-SP. Tel: 11- 3069-6530, Fax : 11- 3256-2389 e-mail: valdirsa@netpoint.com.br

Na forma cutânea difusa. 1. As recomendações terapêuticas para o tratamento da LTA. a dose é de 20mg/Sbv/kg/dia.3 Posologia e vias de administração 13 14. segundo o Ministério da Saúde. Lesões mucosas: 20mg/Sbv/kg/dia. durante 20 dias seguidos.2 Os Mecanismo de ação antimoniais pentavalentes parecem atuar no mecanismo bioenergético das formas amastigotas da leishmânia. através de gllcólise e beta-oxidação que ocorrem nas organelas denominadas glicossomas. antimonial utilizado no Brasil. embora as recidivas sejam invariavelmente freqüentes. Atualmente a apresentação do Glucantime®. durante 20 dias seguidos. é em frascos de 5ml. durante 30 dias seguidos. A dose para tratamento deve ser calculada baseando-se no conteúdo de Sbv em cada ampola.2 Glucantime®12. ou seja. contendo 81mg de Sbv (antimônio pentavalente) por ml. . deflagrando a morte destes protozoários4. 15ml/dia. são: Lesões cutâneas localizada e disseminadas: 15mg/Sbv/kg/dia. 1. A aplicação dos antimoniais deve ser por via intramuscular(IM) ou endovenosa. A aplicação IM deve ser em região glútea e pode haver dor local. Outro mecanismo aventado é o de ligação com sítios sulfidrílicos. nunca ultrapassando a dose de três ampolas/dia.

enzimas hepáticas e leucograma. contra-indicações. são: gestantes. e falta de padronização do conteúdo de Sbv em cada lote do antimoniato de N-metil glucamina18. Monitoramento de toxicidade. Quanto às nefropatias.4 adversos. eficácia e efeitos Antes da utilização do antimonial. podem ser conseqüência de: diferentes esquemas posológicos utilizados nos diversos estudos. As variações da eficácia terapêutica dos antimonias pentavalentes na LTA. a aplicação deve ser com agulha fina. devido a diferentes esquemas posológicos utilizados. Embora os estudos não possam ser absolutamente comparáveis. Outros fatores relacionados à eficácia terapêutica dos antimonias pentavalentes estariam relacionados ao agente causal e à imunidade do hospedeiro10. portanto. deve-se realizar eletrocardiograma. resultados terapêuticos não homogêneos em diferentes regiões geográficas. 1. nefropatias e hepatopatias13. insucesso terapêutico ou recidivas podem ocorrer com estes medicamentos na LTA15. ocorrendo acúmulo em indivíduos com clearance de creatinina rebaixado e. . e o demais exames. e especialmente na forma mucosa. Durante o tratamento. portadores de cardiopatias. na forma cutânea17. e sem diluição. dosagem sérica de uréia e creatinina. lentamente (duração de 5 minutos).3 Por via endovenosa. deve ser ressaltado que os antimoniais pentavalentes não são dialisáveis. Contra-indicações ao uso dos antimoniais. o eletrocardiograma deve ser realizado duas vezes por semana. A terapia com os antimoniais pode apresentar falha. ao menos uma vez por semana 13 14. podendo levar a arritmias graves.

mialgia. lípase e amilase.4 Em caso de falha terapêutica ao antimonial usado isoladamente.1 Histórico Os primeiros relatos da eficiência da anfotericina B no tratamento da LTA foram de Lacaz e Sampaio no início da década de 60. outros estudos analisaram a utilização da anfotericina B no tratamento da LTA. a pentoxifilina. leucopenia.1. fosfatase alcalina. alargamento do intervalo QT e supra ou infradesnivelamento do segmento ST. demonstrando pequeno número de recidivas e melhor ação sobre as lesões mucosas em comparação aos antimoniais7.1 Anfotericina B desoxicolato 2. Drogas de segunda escolha 2.2 Mecanismo de ação e administração. Os efeitos adversos dos antimoniais são13 14: artralgia. 2. . foi demonstrado que a associação com um inibidor do fator de necrose tumoral. A anfotericina B interage especificamente com o ergosterol. arritmia cardíaca. Posteriormente.1. 2. vômito. anorexia. morte súbita e herpes zoster. Outros efeitos colaterais menos freqüentes. cefaléia. náusea. esteróide da membrana das leishmânias. são: aumento de uréia e creatinina. pode produzir bons resultados. A posologia nestes casos é de 20mg/Sbv/kg/dia de antimônio pentavalente com 400mg de pentoxifilina três vezes ao dia por 30 dias11. aumento de transaminases. causando aumento de permeabilidade e morte do parasito5.

evidenciou-se sua grande utilidade no tratamento da LTA.3 Posologia 13 14.4 Contra-indicações e efeitos colaterais A anfotericina B desoxicolato é contra-indicada em gestantes e em indivíduos com cardiopatias e nefropatias 14. magnésio. hipomagnesemia. hipocalemia. Os efeitos colaterais são13 14 : febre. . 2. além da realização de hemograma e eletrocardiograma 14. 2. Desde os primeiros estudos utilizando a anfotericina B. uréia e creatinina.1.1. A concentração da droga na solução não deve exceder 0. pode-se utilizar hidrocortisona na dose de 25-50mg imediatamente antes da aplicação14. potássio. flebite e nefrotoxidade. Efeitos adversos raros são: arritmias e alterações do segmento ST e onda T. anemia. leucopenia. calafrios cefaléia. Deve-se atingir as seguintes doses acumuladas de anfotericina B desoxicolato para o tratamento da LTA: Formas cutâneas: 1g Forma mucosa e cutâneo-mucosa: 2. No intuito de prevenir os efeitos colaterais durante a infusão.1. para evitar flebite.5 Monitoramento de tratamento e considerações sobre a eficácia Deve-se dosar duas vezes por semana níveis séricos de sódio. diluída em soro glicosado 5% e infundida em 4 horas.1mg/ml.5 A anfotericina B é aplicada unicamente por via endovenosa. especialmente nas formas mucosas em que houve falha terapêutica aos antimoniais.5 a 3g 2.

2. Trabalhos posteriores de Pradinaud na Guiana Francesa. 2. alterando morfologicamente o cinetoplasto e fragmentando a membrana mitocondrial 8.3 Posologia 13. Orsini e Silva.2 Mecanismo de ação e administração A pentamidina provavelmente age interferindo na síntese do DNA.6 2. em frascos que contém 300 mg de droga. obtiveram sucesso terapêutico no tratamento da alguns casos da forma cutânea de LTA. A pentamidina é comercializada sob a forma de isotionato. A pentamidina é considerada droga de segunda escolha para o tratamento da LTA. 2. . Em 1952. Forma cutânea: três até dez aplicações de 4mg/kg/dia em dias alternados. estimularam maiores estudos para o tratamento de diversas formas de LTA 16.1 Histórico e apresentação comercial.2. com duração de duas horas (VS Amato dados não publicados). em infusão lenta. Nós administramos a pentamidina diluída em 200 ml de soro glicosado a 10%. na década de 80 e início dos anos 90.2 Pentamidina 2. A administração do isotionato de pentamidina pode ser realizada através de via endovenosa ou intramuscular. Esta última pode causar abscesso muscular estéril.2.

5 Monitoramento de tratamento e considerações sobre a eficácia Durante a terapia com o isotionato de pentamidina deve-se realizar duas vezes por semana: glicemia de jejum. de preferência não se deve aplicar doses totais acima de 2g. Na região Norte do Brasil. Pacientes que receberam doses superiores a 1g devem ter a glicemia monitorizada por 6 meses após o término do tratamento 14. onde a dose acumulada aparentemente não necessita ser tão expressiva. em dias alternados.2. diabetes. diabetes.7 Forma mucosa ou cutâneo-mucosa: três até dez aplicações de 4mg/kg/dia em dias alternados A toxicidade da pentamidina é relacionada a dose acumulada. vômitos. hipoglicemia. síncope. 2. leucopenia pancreatite e alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T. seja causada por Leishmania (Viannia) braziliensis ou por Leishmania (Viannia) gyuanensis 9. aumento de uréia e creatinina. . creatinina. hipotensão durante a infusão. no total de 720mg13. O isotionato de pentamidina pode causar: náuseas. As contra-indicações são: gravidez. causada por Leishmania (Viannia) guyanensis. cefaléia. A pentamidina é droga extremamente eficaz no tratamento da LTA.4 Contra-indicações e efeitos adversos 13 14. Esta droga pode ser eficaz na forma cutânea. especialmente em lesões cutâneas. 2. uréia e eletrocardiograma. com três aplicações de 4mg/kg/dia.2. nefropatias com insuficiência renal e cardiopatias. tem-se obtido sucesso no tratamento da forma cutânea.

não estar estabelecida com precisão. embora aumentem o risco de toxicidade pancreática. 3. expressivo sucesso terapêutico na forma mucosa da LTA1.1 Miltefosina . As FLAB tem apresentado resultados promissores. seja em pacientes imunocompetentes ou com alguma forma de imunossupressão. e medicações de segunda escolha. Em nosso meio faltam estudos para comprovar que 2g de dose total de pentamidina seriam suficientes para o tratamento da leishmaniose mucosa. embora estudos com maior casuística são necessários. A despeito da dose por quilo de peso das FLAB. evidenciaram em um estudo. O emprego das FLAB no tratamento da leishmaniose constitui-se em alternativa terapêutica nos casos de falha ou contra-indicações aos antimoniais. e 2g para a forma mucosa e cutâneo-mucosa (VS Amato: dados não publicados). o limite de dose para evitar a toxicidade.1 Formulações lipídicas da anfotericina B Formulações lipídicas da anfotericina B (FLAB) têm sido utilizadas esporadicamente no tratamento das formas cutâneas e mucosas da LTA.5g da anfotericina B de dispersão coloidal. especialmente pancreática. pode comprometer a eficácia do tratamento. utilizamos para a forma cutânea dose total acumulada de 1. incluindo indivíduos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana2 3 6 19. 4. Outras alternativas terapêuticas 3.8 Na forma mucosa ou cutâneo-mucosa. Doses maiores de pentamidina. especialmente para se determinar a dose adequada para cada forma de leishmaniose.

o controle é definido pela regressão de todos os sinais clínicos ao exame otorrinolaringológico. não houve eficiência adequada20. donovani na Índia. no caso de nova falha terapêutica. Existem poucos efeitos adversos tais como vômito e diarréia. Os mecanismos de ação da miltefosina contra a leishmânia ainda não são bem entendidos. droga de segunda escolha deve ser utilizada. os resultados foram bastante promissores. 5.Critério de cura na LTA13 . regressão total da infiltração e eritema até 3 meses após a conclusão do esquema terapêutico. reepitelização das lesões ulceradas ou não ulceradas.) panamensis. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . novo esquema terapêutico com antimônio pentavalente deve ser instituído. Em relação a LTA.9 A miltefosina foi a primeira droga de uso oral usada no tratamento da Leishmaniose Visceral (LV). no período de tempo estipulado para qualquer das duas formas de LTA descritas acima.) braziliensis. até 6 meses após a conclusão do tratamento. Sabe-se que esta droga é capaz de bloquear a síntese e alterar a composição da membrana do parasita. em relação às espécies de leishmânias existentes no Brasil. São necessários maiores estudos com esta medicação para verificar sua eficiência. estudos utilizando a miltefosina no tratamento da forma cutânea da doença resultaram em boa eficácia contra L (V. mas para L (V. Senão houver cicatrização. Na LV causada por L. o critério de cura é definido pelo aspecto clínico das lesões. Na forma mucosa. Na forma cutânea da LTA.

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