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Tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana Treatment of American Tegumentary Leishmaniasis Valdir Sabbaga Amato1

1.Antimoniais pentavalentes 1.1 Histórico e apresentação comercial

A Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde do Brasil recomendam para o tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), os antimoniais pentavalentes como drogas de primeira escolha. Coube a um cientista Brasileiro, Gaspar Vianna, a vanguarda de utilizar um composto antimonial, o tártaro emético, para o tratamento da leishmaniose. A importância desta descoberta foi viabilizar o tratamento da LTA, e teve repercussões inclusive fora do Brasil. O primeiro antimônio pentavalente sintetizado foi o estibogluconato de sódio Pentostam® em 1945; neste mesmo ano, ocorreu a síntese de outro composto pentavalente, o antimoniato de N-metil glucamina, __________ 1. Responsável pelo Ambulatório de leishmanioses da Divisão de Clínica de Moléstias
Infecciosas e Parasitárias, do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Mestre e Doutor em Medicina, em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência: Dr. Valdir Sabbaga Amato, Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias, do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 255, 4 andar, Cerqueira César, 05403010, São Paulo-SP. Tel: 11- 3069-6530, Fax : 11- 3256-2389 e-mail: valdirsa@netpoint.com.br

são: Lesões cutâneas localizada e disseminadas: 15mg/Sbv/kg/dia. durante 20 dias seguidos. Na forma cutânea difusa. 1. Lesões mucosas: 20mg/Sbv/kg/dia. através de gllcólise e beta-oxidação que ocorrem nas organelas denominadas glicossomas.2 Glucantime®12. é em frascos de 5ml. embora as recidivas sejam invariavelmente freqüentes. . Outro mecanismo aventado é o de ligação com sítios sulfidrílicos. durante 20 dias seguidos. A aplicação IM deve ser em região glútea e pode haver dor local. 15ml/dia. Atualmente a apresentação do Glucantime®. ou seja. durante 30 dias seguidos. contendo 81mg de Sbv (antimônio pentavalente) por ml. a dose é de 20mg/Sbv/kg/dia.3 Posologia e vias de administração 13 14. nunca ultrapassando a dose de três ampolas/dia. A aplicação dos antimoniais deve ser por via intramuscular(IM) ou endovenosa.2 Os Mecanismo de ação antimoniais pentavalentes parecem atuar no mecanismo bioenergético das formas amastigotas da leishmânia. deflagrando a morte destes protozoários4. 1. antimonial utilizado no Brasil. As recomendações terapêuticas para o tratamento da LTA. A dose para tratamento deve ser calculada baseando-se no conteúdo de Sbv em cada ampola. segundo o Ministério da Saúde.

A terapia com os antimoniais pode apresentar falha. Monitoramento de toxicidade. resultados terapêuticos não homogêneos em diferentes regiões geográficas. na forma cutânea17.3 Por via endovenosa. enzimas hepáticas e leucograma. dosagem sérica de uréia e creatinina. podem ser conseqüência de: diferentes esquemas posológicos utilizados nos diversos estudos. podendo levar a arritmias graves. ao menos uma vez por semana 13 14. portanto. devido a diferentes esquemas posológicos utilizados. Embora os estudos não possam ser absolutamente comparáveis. Quanto às nefropatias. e sem diluição. deve ser ressaltado que os antimoniais pentavalentes não são dialisáveis. ocorrendo acúmulo em indivíduos com clearance de creatinina rebaixado e. 1. As variações da eficácia terapêutica dos antimonias pentavalentes na LTA. Contra-indicações ao uso dos antimoniais. . nefropatias e hepatopatias13. o eletrocardiograma deve ser realizado duas vezes por semana. e falta de padronização do conteúdo de Sbv em cada lote do antimoniato de N-metil glucamina18. são: gestantes. contra-indicações. lentamente (duração de 5 minutos). e o demais exames.4 adversos. eficácia e efeitos Antes da utilização do antimonial. Outros fatores relacionados à eficácia terapêutica dos antimonias pentavalentes estariam relacionados ao agente causal e à imunidade do hospedeiro10. deve-se realizar eletrocardiograma. insucesso terapêutico ou recidivas podem ocorrer com estes medicamentos na LTA15. a aplicação deve ser com agulha fina. portadores de cardiopatias. e especialmente na forma mucosa. Durante o tratamento.

Outros efeitos colaterais menos freqüentes. cefaléia. Drogas de segunda escolha 2. foi demonstrado que a associação com um inibidor do fator de necrose tumoral.4 Em caso de falha terapêutica ao antimonial usado isoladamente. 2.1. demonstrando pequeno número de recidivas e melhor ação sobre as lesões mucosas em comparação aos antimoniais7. náusea. A posologia nestes casos é de 20mg/Sbv/kg/dia de antimônio pentavalente com 400mg de pentoxifilina três vezes ao dia por 30 dias11. Posteriormente.1. são: aumento de uréia e creatinina. esteróide da membrana das leishmânias. a pentoxifilina.2 Mecanismo de ação e administração. A anfotericina B interage especificamente com o ergosterol. lípase e amilase. anorexia. . causando aumento de permeabilidade e morte do parasito5. vômito. leucopenia. outros estudos analisaram a utilização da anfotericina B no tratamento da LTA. alargamento do intervalo QT e supra ou infradesnivelamento do segmento ST. 2. morte súbita e herpes zoster. fosfatase alcalina. aumento de transaminases. Os efeitos adversos dos antimoniais são13 14: artralgia. mialgia.1 Anfotericina B desoxicolato 2. arritmia cardíaca.1 Histórico Os primeiros relatos da eficiência da anfotericina B no tratamento da LTA foram de Lacaz e Sampaio no início da década de 60. pode produzir bons resultados.

hipocalemia. uréia e creatinina.5 A anfotericina B é aplicada unicamente por via endovenosa. Os efeitos colaterais são13 14 : febre.4 Contra-indicações e efeitos colaterais A anfotericina B desoxicolato é contra-indicada em gestantes e em indivíduos com cardiopatias e nefropatias 14. 2. A concentração da droga na solução não deve exceder 0. Deve-se atingir as seguintes doses acumuladas de anfotericina B desoxicolato para o tratamento da LTA: Formas cutâneas: 1g Forma mucosa e cutâneo-mucosa: 2. Efeitos adversos raros são: arritmias e alterações do segmento ST e onda T. especialmente nas formas mucosas em que houve falha terapêutica aos antimoniais. para evitar flebite. Desde os primeiros estudos utilizando a anfotericina B. calafrios cefaléia. diluída em soro glicosado 5% e infundida em 4 horas. hipomagnesemia. leucopenia. No intuito de prevenir os efeitos colaterais durante a infusão. além da realização de hemograma e eletrocardiograma 14. flebite e nefrotoxidade. 2.1.5 a 3g 2.5 Monitoramento de tratamento e considerações sobre a eficácia Deve-se dosar duas vezes por semana níveis séricos de sódio.1mg/ml. potássio.3 Posologia 13 14. pode-se utilizar hidrocortisona na dose de 25-50mg imediatamente antes da aplicação14. magnésio. .1.1. evidenciou-se sua grande utilidade no tratamento da LTA. anemia.

Esta última pode causar abscesso muscular estéril. Orsini e Silva. A pentamidina é considerada droga de segunda escolha para o tratamento da LTA. estimularam maiores estudos para o tratamento de diversas formas de LTA 16.2. A pentamidina é comercializada sob a forma de isotionato. Trabalhos posteriores de Pradinaud na Guiana Francesa. 2.2 Mecanismo de ação e administração A pentamidina provavelmente age interferindo na síntese do DNA.6 2. Em 1952. A administração do isotionato de pentamidina pode ser realizada através de via endovenosa ou intramuscular.2. 2. alterando morfologicamente o cinetoplasto e fragmentando a membrana mitocondrial 8. . obtiveram sucesso terapêutico no tratamento da alguns casos da forma cutânea de LTA. com duração de duas horas (VS Amato dados não publicados).1 Histórico e apresentação comercial. na década de 80 e início dos anos 90. Forma cutânea: três até dez aplicações de 4mg/kg/dia em dias alternados.2 Pentamidina 2.3 Posologia 13. Nós administramos a pentamidina diluída em 200 ml de soro glicosado a 10%.2. em infusão lenta. em frascos que contém 300 mg de droga.

O isotionato de pentamidina pode causar: náuseas. A pentamidina é droga extremamente eficaz no tratamento da LTA. de preferência não se deve aplicar doses totais acima de 2g. tem-se obtido sucesso no tratamento da forma cutânea.2. aumento de uréia e creatinina. Pacientes que receberam doses superiores a 1g devem ter a glicemia monitorizada por 6 meses após o término do tratamento 14. síncope. diabetes. creatinina. As contra-indicações são: gravidez. nefropatias com insuficiência renal e cardiopatias. 2. 2.7 Forma mucosa ou cutâneo-mucosa: três até dez aplicações de 4mg/kg/dia em dias alternados A toxicidade da pentamidina é relacionada a dose acumulada. . no total de 720mg13. cefaléia. especialmente em lesões cutâneas. onde a dose acumulada aparentemente não necessita ser tão expressiva.5 Monitoramento de tratamento e considerações sobre a eficácia Durante a terapia com o isotionato de pentamidina deve-se realizar duas vezes por semana: glicemia de jejum. em dias alternados. causada por Leishmania (Viannia) guyanensis. hipotensão durante a infusão. diabetes. uréia e eletrocardiograma. seja causada por Leishmania (Viannia) braziliensis ou por Leishmania (Viannia) gyuanensis 9. com três aplicações de 4mg/kg/dia. vômitos.4 Contra-indicações e efeitos adversos 13 14. hipoglicemia. Na região Norte do Brasil. Esta droga pode ser eficaz na forma cutânea.2. leucopenia pancreatite e alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T.

3. 4. não estar estabelecida com precisão. embora estudos com maior casuística são necessários.5g da anfotericina B de dispersão coloidal.1 Miltefosina . expressivo sucesso terapêutico na forma mucosa da LTA1. e medicações de segunda escolha. utilizamos para a forma cutânea dose total acumulada de 1. Em nosso meio faltam estudos para comprovar que 2g de dose total de pentamidina seriam suficientes para o tratamento da leishmaniose mucosa. especialmente para se determinar a dose adequada para cada forma de leishmaniose. O emprego das FLAB no tratamento da leishmaniose constitui-se em alternativa terapêutica nos casos de falha ou contra-indicações aos antimoniais. e 2g para a forma mucosa e cutâneo-mucosa (VS Amato: dados não publicados). pode comprometer a eficácia do tratamento. evidenciaram em um estudo. seja em pacientes imunocompetentes ou com alguma forma de imunossupressão. especialmente pancreática. incluindo indivíduos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana2 3 6 19. Outras alternativas terapêuticas 3. o limite de dose para evitar a toxicidade. A despeito da dose por quilo de peso das FLAB.8 Na forma mucosa ou cutâneo-mucosa.1 Formulações lipídicas da anfotericina B Formulações lipídicas da anfotericina B (FLAB) têm sido utilizadas esporadicamente no tratamento das formas cutâneas e mucosas da LTA. embora aumentem o risco de toxicidade pancreática. As FLAB tem apresentado resultados promissores. Doses maiores de pentamidina.

droga de segunda escolha deve ser utilizada. Os mecanismos de ação da miltefosina contra a leishmânia ainda não são bem entendidos. Na LV causada por L. novo esquema terapêutico com antimônio pentavalente deve ser instituído. o controle é definido pela regressão de todos os sinais clínicos ao exame otorrinolaringológico. Em relação a LTA. donovani na Índia. Sabe-se que esta droga é capaz de bloquear a síntese e alterar a composição da membrana do parasita. mas para L (V.Critério de cura na LTA13 . no período de tempo estipulado para qualquer das duas formas de LTA descritas acima. Senão houver cicatrização. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . regressão total da infiltração e eritema até 3 meses após a conclusão do esquema terapêutico. em relação às espécies de leishmânias existentes no Brasil. até 6 meses após a conclusão do tratamento. Na forma mucosa.) panamensis.9 A miltefosina foi a primeira droga de uso oral usada no tratamento da Leishmaniose Visceral (LV). estudos utilizando a miltefosina no tratamento da forma cutânea da doença resultaram em boa eficácia contra L (V.) braziliensis. São necessários maiores estudos com esta medicação para verificar sua eficiência. no caso de nova falha terapêutica. não houve eficiência adequada20. reepitelização das lesões ulceradas ou não ulceradas. os resultados foram bastante promissores. Existem poucos efeitos adversos tais como vômito e diarréia. 5. Na forma cutânea da LTA. o critério de cura é definido pelo aspecto clínico das lesões.

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