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Tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana Treatment of American Tegumentary Leishmaniasis Valdir Sabbaga Amato1

1.Antimoniais pentavalentes 1.1 Histórico e apresentação comercial

A Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde do Brasil recomendam para o tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), os antimoniais pentavalentes como drogas de primeira escolha. Coube a um cientista Brasileiro, Gaspar Vianna, a vanguarda de utilizar um composto antimonial, o tártaro emético, para o tratamento da leishmaniose. A importância desta descoberta foi viabilizar o tratamento da LTA, e teve repercussões inclusive fora do Brasil. O primeiro antimônio pentavalente sintetizado foi o estibogluconato de sódio Pentostam® em 1945; neste mesmo ano, ocorreu a síntese de outro composto pentavalente, o antimoniato de N-metil glucamina, __________ 1. Responsável pelo Ambulatório de leishmanioses da Divisão de Clínica de Moléstias
Infecciosas e Parasitárias, do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Mestre e Doutor em Medicina, em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência: Dr. Valdir Sabbaga Amato, Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias, do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 255, 4 andar, Cerqueira César, 05403010, São Paulo-SP. Tel: 11- 3069-6530, Fax : 11- 3256-2389 e-mail: valdirsa@netpoint.com.br

Outro mecanismo aventado é o de ligação com sítios sulfidrílicos. durante 20 dias seguidos. a dose é de 20mg/Sbv/kg/dia. A aplicação IM deve ser em região glútea e pode haver dor local. Na forma cutânea difusa. contendo 81mg de Sbv (antimônio pentavalente) por ml. são: Lesões cutâneas localizada e disseminadas: 15mg/Sbv/kg/dia. segundo o Ministério da Saúde. Lesões mucosas: 20mg/Sbv/kg/dia. As recomendações terapêuticas para o tratamento da LTA. . antimonial utilizado no Brasil. deflagrando a morte destes protozoários4. A dose para tratamento deve ser calculada baseando-se no conteúdo de Sbv em cada ampola. nunca ultrapassando a dose de três ampolas/dia. durante 20 dias seguidos. A aplicação dos antimoniais deve ser por via intramuscular(IM) ou endovenosa. 15ml/dia. através de gllcólise e beta-oxidação que ocorrem nas organelas denominadas glicossomas. é em frascos de 5ml. durante 30 dias seguidos. 1. 1.3 Posologia e vias de administração 13 14. Atualmente a apresentação do Glucantime®.2 Os Mecanismo de ação antimoniais pentavalentes parecem atuar no mecanismo bioenergético das formas amastigotas da leishmânia. embora as recidivas sejam invariavelmente freqüentes.2 Glucantime®12. ou seja.

3 Por via endovenosa. e falta de padronização do conteúdo de Sbv em cada lote do antimoniato de N-metil glucamina18. dosagem sérica de uréia e creatinina. deve-se realizar eletrocardiograma. ocorrendo acúmulo em indivíduos com clearance de creatinina rebaixado e. portanto. Quanto às nefropatias. devido a diferentes esquemas posológicos utilizados. e o demais exames. eficácia e efeitos Antes da utilização do antimonial. podendo levar a arritmias graves. na forma cutânea17. 1. e especialmente na forma mucosa. . A terapia com os antimoniais pode apresentar falha. Contra-indicações ao uso dos antimoniais. são: gestantes. Monitoramento de toxicidade. ao menos uma vez por semana 13 14. insucesso terapêutico ou recidivas podem ocorrer com estes medicamentos na LTA15.4 adversos. portadores de cardiopatias. deve ser ressaltado que os antimoniais pentavalentes não são dialisáveis. a aplicação deve ser com agulha fina. lentamente (duração de 5 minutos). enzimas hepáticas e leucograma. Durante o tratamento. resultados terapêuticos não homogêneos em diferentes regiões geográficas. contra-indicações. As variações da eficácia terapêutica dos antimonias pentavalentes na LTA. podem ser conseqüência de: diferentes esquemas posológicos utilizados nos diversos estudos. nefropatias e hepatopatias13. Outros fatores relacionados à eficácia terapêutica dos antimonias pentavalentes estariam relacionados ao agente causal e à imunidade do hospedeiro10. o eletrocardiograma deve ser realizado duas vezes por semana. Embora os estudos não possam ser absolutamente comparáveis. e sem diluição.

A anfotericina B interage especificamente com o ergosterol. Posteriormente. foi demonstrado que a associação com um inibidor do fator de necrose tumoral. aumento de transaminases. . 2.4 Em caso de falha terapêutica ao antimonial usado isoladamente. leucopenia. esteróide da membrana das leishmânias. Drogas de segunda escolha 2.1. pode produzir bons resultados. outros estudos analisaram a utilização da anfotericina B no tratamento da LTA. mialgia. anorexia.1 Histórico Os primeiros relatos da eficiência da anfotericina B no tratamento da LTA foram de Lacaz e Sampaio no início da década de 60. Outros efeitos colaterais menos freqüentes. cefaléia. Os efeitos adversos dos antimoniais são13 14: artralgia. causando aumento de permeabilidade e morte do parasito5. vômito. são: aumento de uréia e creatinina. lípase e amilase. 2. A posologia nestes casos é de 20mg/Sbv/kg/dia de antimônio pentavalente com 400mg de pentoxifilina três vezes ao dia por 30 dias11. a pentoxifilina. náusea. alargamento do intervalo QT e supra ou infradesnivelamento do segmento ST. morte súbita e herpes zoster. demonstrando pequeno número de recidivas e melhor ação sobre as lesões mucosas em comparação aos antimoniais7.1.1 Anfotericina B desoxicolato 2. arritmia cardíaca.2 Mecanismo de ação e administração. fosfatase alcalina.

flebite e nefrotoxidade. evidenciou-se sua grande utilidade no tratamento da LTA.3 Posologia 13 14. para evitar flebite. Deve-se atingir as seguintes doses acumuladas de anfotericina B desoxicolato para o tratamento da LTA: Formas cutâneas: 1g Forma mucosa e cutâneo-mucosa: 2. No intuito de prevenir os efeitos colaterais durante a infusão. 2. .4 Contra-indicações e efeitos colaterais A anfotericina B desoxicolato é contra-indicada em gestantes e em indivíduos com cardiopatias e nefropatias 14. Os efeitos colaterais são13 14 : febre. Efeitos adversos raros são: arritmias e alterações do segmento ST e onda T.5 A anfotericina B é aplicada unicamente por via endovenosa.5 a 3g 2. hipomagnesemia. 2. anemia.1. A concentração da droga na solução não deve exceder 0.1.1. especialmente nas formas mucosas em que houve falha terapêutica aos antimoniais. magnésio. calafrios cefaléia. potássio. hipocalemia.1mg/ml. uréia e creatinina. além da realização de hemograma e eletrocardiograma 14. Desde os primeiros estudos utilizando a anfotericina B. leucopenia. diluída em soro glicosado 5% e infundida em 4 horas.5 Monitoramento de tratamento e considerações sobre a eficácia Deve-se dosar duas vezes por semana níveis séricos de sódio. pode-se utilizar hidrocortisona na dose de 25-50mg imediatamente antes da aplicação14.

obtiveram sucesso terapêutico no tratamento da alguns casos da forma cutânea de LTA.2 Mecanismo de ação e administração A pentamidina provavelmente age interferindo na síntese do DNA. A administração do isotionato de pentamidina pode ser realizada através de via endovenosa ou intramuscular. Orsini e Silva.2 Pentamidina 2. alterando morfologicamente o cinetoplasto e fragmentando a membrana mitocondrial 8. estimularam maiores estudos para o tratamento de diversas formas de LTA 16. Em 1952.1 Histórico e apresentação comercial. com duração de duas horas (VS Amato dados não publicados). 2. Esta última pode causar abscesso muscular estéril. 2.2.2. Nós administramos a pentamidina diluída em 200 ml de soro glicosado a 10%. A pentamidina é comercializada sob a forma de isotionato.2. Trabalhos posteriores de Pradinaud na Guiana Francesa.6 2. em infusão lenta. Forma cutânea: três até dez aplicações de 4mg/kg/dia em dias alternados. em frascos que contém 300 mg de droga. A pentamidina é considerada droga de segunda escolha para o tratamento da LTA.3 Posologia 13. . na década de 80 e início dos anos 90.

creatinina. nefropatias com insuficiência renal e cardiopatias.4 Contra-indicações e efeitos adversos 13 14. diabetes.7 Forma mucosa ou cutâneo-mucosa: três até dez aplicações de 4mg/kg/dia em dias alternados A toxicidade da pentamidina é relacionada a dose acumulada. uréia e eletrocardiograma. cefaléia. hipoglicemia. em dias alternados. Na região Norte do Brasil. As contra-indicações são: gravidez. com três aplicações de 4mg/kg/dia. diabetes. hipotensão durante a infusão.2. síncope. O isotionato de pentamidina pode causar: náuseas. 2. A pentamidina é droga extremamente eficaz no tratamento da LTA. . 2.2. seja causada por Leishmania (Viannia) braziliensis ou por Leishmania (Viannia) gyuanensis 9. aumento de uréia e creatinina. no total de 720mg13. tem-se obtido sucesso no tratamento da forma cutânea.5 Monitoramento de tratamento e considerações sobre a eficácia Durante a terapia com o isotionato de pentamidina deve-se realizar duas vezes por semana: glicemia de jejum. Esta droga pode ser eficaz na forma cutânea. vômitos. especialmente em lesões cutâneas. Pacientes que receberam doses superiores a 1g devem ter a glicemia monitorizada por 6 meses após o término do tratamento 14. causada por Leishmania (Viannia) guyanensis. de preferência não se deve aplicar doses totais acima de 2g. onde a dose acumulada aparentemente não necessita ser tão expressiva. leucopenia pancreatite e alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T.

A despeito da dose por quilo de peso das FLAB. Outras alternativas terapêuticas 3.1 Formulações lipídicas da anfotericina B Formulações lipídicas da anfotericina B (FLAB) têm sido utilizadas esporadicamente no tratamento das formas cutâneas e mucosas da LTA. incluindo indivíduos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana2 3 6 19. As FLAB tem apresentado resultados promissores. Em nosso meio faltam estudos para comprovar que 2g de dose total de pentamidina seriam suficientes para o tratamento da leishmaniose mucosa. 4. não estar estabelecida com precisão.8 Na forma mucosa ou cutâneo-mucosa. O emprego das FLAB no tratamento da leishmaniose constitui-se em alternativa terapêutica nos casos de falha ou contra-indicações aos antimoniais. embora estudos com maior casuística são necessários. 3.5g da anfotericina B de dispersão coloidal. expressivo sucesso terapêutico na forma mucosa da LTA1.1 Miltefosina . Doses maiores de pentamidina. embora aumentem o risco de toxicidade pancreática. o limite de dose para evitar a toxicidade. e medicações de segunda escolha. utilizamos para a forma cutânea dose total acumulada de 1. especialmente para se determinar a dose adequada para cada forma de leishmaniose. especialmente pancreática. e 2g para a forma mucosa e cutâneo-mucosa (VS Amato: dados não publicados). evidenciaram em um estudo. seja em pacientes imunocompetentes ou com alguma forma de imunossupressão. pode comprometer a eficácia do tratamento.

mas para L (V.9 A miltefosina foi a primeira droga de uso oral usada no tratamento da Leishmaniose Visceral (LV). Em relação a LTA. no período de tempo estipulado para qualquer das duas formas de LTA descritas acima.Critério de cura na LTA13 . Os mecanismos de ação da miltefosina contra a leishmânia ainda não são bem entendidos. o critério de cura é definido pelo aspecto clínico das lesões. donovani na Índia. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . até 6 meses após a conclusão do tratamento.) panamensis. regressão total da infiltração e eritema até 3 meses após a conclusão do esquema terapêutico.) braziliensis. não houve eficiência adequada20. no caso de nova falha terapêutica. Na forma cutânea da LTA. em relação às espécies de leishmânias existentes no Brasil. o controle é definido pela regressão de todos os sinais clínicos ao exame otorrinolaringológico. Na LV causada por L. novo esquema terapêutico com antimônio pentavalente deve ser instituído. Senão houver cicatrização. 5. droga de segunda escolha deve ser utilizada. os resultados foram bastante promissores. Sabe-se que esta droga é capaz de bloquear a síntese e alterar a composição da membrana do parasita. reepitelização das lesões ulceradas ou não ulceradas. estudos utilizando a miltefosina no tratamento da forma cutânea da doença resultaram em boa eficácia contra L (V. São necessários maiores estudos com esta medicação para verificar sua eficiência. Na forma mucosa. Existem poucos efeitos adversos tais como vômito e diarréia.

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