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Tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana Treatment of American Tegumentary Leishmaniasis Valdir Sabbaga Amato1

1.Antimoniais pentavalentes 1.1 Histórico e apresentação comercial

A Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde do Brasil recomendam para o tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), os antimoniais pentavalentes como drogas de primeira escolha. Coube a um cientista Brasileiro, Gaspar Vianna, a vanguarda de utilizar um composto antimonial, o tártaro emético, para o tratamento da leishmaniose. A importância desta descoberta foi viabilizar o tratamento da LTA, e teve repercussões inclusive fora do Brasil. O primeiro antimônio pentavalente sintetizado foi o estibogluconato de sódio Pentostam® em 1945; neste mesmo ano, ocorreu a síntese de outro composto pentavalente, o antimoniato de N-metil glucamina, __________ 1. Responsável pelo Ambulatório de leishmanioses da Divisão de Clínica de Moléstias
Infecciosas e Parasitárias, do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Mestre e Doutor em Medicina, em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência: Dr. Valdir Sabbaga Amato, Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias, do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 255, 4 andar, Cerqueira César, 05403010, São Paulo-SP. Tel: 11- 3069-6530, Fax : 11- 3256-2389 e-mail: valdirsa@netpoint.com.br

2 Os Mecanismo de ação antimoniais pentavalentes parecem atuar no mecanismo bioenergético das formas amastigotas da leishmânia. deflagrando a morte destes protozoários4. A aplicação dos antimoniais deve ser por via intramuscular(IM) ou endovenosa. é em frascos de 5ml. A dose para tratamento deve ser calculada baseando-se no conteúdo de Sbv em cada ampola.2 Glucantime®12. A aplicação IM deve ser em região glútea e pode haver dor local. ou seja. . nunca ultrapassando a dose de três ampolas/dia. contendo 81mg de Sbv (antimônio pentavalente) por ml. Outro mecanismo aventado é o de ligação com sítios sulfidrílicos. durante 30 dias seguidos. Atualmente a apresentação do Glucantime®. Lesões mucosas: 20mg/Sbv/kg/dia. durante 20 dias seguidos. antimonial utilizado no Brasil. embora as recidivas sejam invariavelmente freqüentes. a dose é de 20mg/Sbv/kg/dia. segundo o Ministério da Saúde. As recomendações terapêuticas para o tratamento da LTA. durante 20 dias seguidos.3 Posologia e vias de administração 13 14. através de gllcólise e beta-oxidação que ocorrem nas organelas denominadas glicossomas. 1. 1. são: Lesões cutâneas localizada e disseminadas: 15mg/Sbv/kg/dia. 15ml/dia. Na forma cutânea difusa.

eficácia e efeitos Antes da utilização do antimonial.3 Por via endovenosa. ao menos uma vez por semana 13 14. a aplicação deve ser com agulha fina. insucesso terapêutico ou recidivas podem ocorrer com estes medicamentos na LTA15. e sem diluição. Embora os estudos não possam ser absolutamente comparáveis. .4 adversos. e especialmente na forma mucosa. As variações da eficácia terapêutica dos antimonias pentavalentes na LTA. portadores de cardiopatias. A terapia com os antimoniais pode apresentar falha. lentamente (duração de 5 minutos). Contra-indicações ao uso dos antimoniais. ocorrendo acúmulo em indivíduos com clearance de creatinina rebaixado e. podendo levar a arritmias graves. Durante o tratamento. nefropatias e hepatopatias13. Quanto às nefropatias. podem ser conseqüência de: diferentes esquemas posológicos utilizados nos diversos estudos. dosagem sérica de uréia e creatinina. contra-indicações. são: gestantes. enzimas hepáticas e leucograma. o eletrocardiograma deve ser realizado duas vezes por semana. Monitoramento de toxicidade. na forma cutânea17. portanto. deve ser ressaltado que os antimoniais pentavalentes não são dialisáveis. resultados terapêuticos não homogêneos em diferentes regiões geográficas. deve-se realizar eletrocardiograma. Outros fatores relacionados à eficácia terapêutica dos antimonias pentavalentes estariam relacionados ao agente causal e à imunidade do hospedeiro10. e falta de padronização do conteúdo de Sbv em cada lote do antimoniato de N-metil glucamina18. devido a diferentes esquemas posológicos utilizados. 1. e o demais exames.

causando aumento de permeabilidade e morte do parasito5.1. morte súbita e herpes zoster. fosfatase alcalina. outros estudos analisaram a utilização da anfotericina B no tratamento da LTA.2 Mecanismo de ação e administração. a pentoxifilina. náusea.1. vômito. pode produzir bons resultados. lípase e amilase. A posologia nestes casos é de 20mg/Sbv/kg/dia de antimônio pentavalente com 400mg de pentoxifilina três vezes ao dia por 30 dias11. Outros efeitos colaterais menos freqüentes. demonstrando pequeno número de recidivas e melhor ação sobre as lesões mucosas em comparação aos antimoniais7.4 Em caso de falha terapêutica ao antimonial usado isoladamente. cefaléia. foi demonstrado que a associação com um inibidor do fator de necrose tumoral. esteróide da membrana das leishmânias.1 Anfotericina B desoxicolato 2. anorexia.1 Histórico Os primeiros relatos da eficiência da anfotericina B no tratamento da LTA foram de Lacaz e Sampaio no início da década de 60. A anfotericina B interage especificamente com o ergosterol. mialgia. Posteriormente. 2. Drogas de segunda escolha 2. alargamento do intervalo QT e supra ou infradesnivelamento do segmento ST. aumento de transaminases. arritmia cardíaca. Os efeitos adversos dos antimoniais são13 14: artralgia. 2. são: aumento de uréia e creatinina. leucopenia. .

especialmente nas formas mucosas em que houve falha terapêutica aos antimoniais.1. leucopenia. para evitar flebite.1. 2. pode-se utilizar hidrocortisona na dose de 25-50mg imediatamente antes da aplicação14. No intuito de prevenir os efeitos colaterais durante a infusão. além da realização de hemograma e eletrocardiograma 14. Deve-se atingir as seguintes doses acumuladas de anfotericina B desoxicolato para o tratamento da LTA: Formas cutâneas: 1g Forma mucosa e cutâneo-mucosa: 2.5 a 3g 2. flebite e nefrotoxidade. hipomagnesemia. Os efeitos colaterais são13 14 : febre. Efeitos adversos raros são: arritmias e alterações do segmento ST e onda T. anemia.4 Contra-indicações e efeitos colaterais A anfotericina B desoxicolato é contra-indicada em gestantes e em indivíduos com cardiopatias e nefropatias 14. magnésio. . uréia e creatinina. evidenciou-se sua grande utilidade no tratamento da LTA. Desde os primeiros estudos utilizando a anfotericina B. 2. potássio.1.3 Posologia 13 14. diluída em soro glicosado 5% e infundida em 4 horas. hipocalemia.5 A anfotericina B é aplicada unicamente por via endovenosa.5 Monitoramento de tratamento e considerações sobre a eficácia Deve-se dosar duas vezes por semana níveis séricos de sódio. calafrios cefaléia.1mg/ml. A concentração da droga na solução não deve exceder 0.

alterando morfologicamente o cinetoplasto e fragmentando a membrana mitocondrial 8. Nós administramos a pentamidina diluída em 200 ml de soro glicosado a 10%.2.6 2. Trabalhos posteriores de Pradinaud na Guiana Francesa. com duração de duas horas (VS Amato dados não publicados). A pentamidina é comercializada sob a forma de isotionato. Forma cutânea: três até dez aplicações de 4mg/kg/dia em dias alternados. estimularam maiores estudos para o tratamento de diversas formas de LTA 16. na década de 80 e início dos anos 90. 2.2 Mecanismo de ação e administração A pentamidina provavelmente age interferindo na síntese do DNA. A pentamidina é considerada droga de segunda escolha para o tratamento da LTA. Em 1952.1 Histórico e apresentação comercial. . em frascos que contém 300 mg de droga.3 Posologia 13. A administração do isotionato de pentamidina pode ser realizada através de via endovenosa ou intramuscular.2 Pentamidina 2.2. em infusão lenta. Orsini e Silva.2. Esta última pode causar abscesso muscular estéril. 2. obtiveram sucesso terapêutico no tratamento da alguns casos da forma cutânea de LTA.

creatinina. 2. vômitos. causada por Leishmania (Viannia) guyanensis.2. Na região Norte do Brasil. diabetes. especialmente em lesões cutâneas. no total de 720mg13. diabetes. Pacientes que receberam doses superiores a 1g devem ter a glicemia monitorizada por 6 meses após o término do tratamento 14. tem-se obtido sucesso no tratamento da forma cutânea.4 Contra-indicações e efeitos adversos 13 14. cefaléia.2. seja causada por Leishmania (Viannia) braziliensis ou por Leishmania (Viannia) gyuanensis 9. Esta droga pode ser eficaz na forma cutânea. As contra-indicações são: gravidez. . leucopenia pancreatite e alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T. A pentamidina é droga extremamente eficaz no tratamento da LTA. hipoglicemia.5 Monitoramento de tratamento e considerações sobre a eficácia Durante a terapia com o isotionato de pentamidina deve-se realizar duas vezes por semana: glicemia de jejum. uréia e eletrocardiograma. onde a dose acumulada aparentemente não necessita ser tão expressiva. com três aplicações de 4mg/kg/dia. de preferência não se deve aplicar doses totais acima de 2g. O isotionato de pentamidina pode causar: náuseas. nefropatias com insuficiência renal e cardiopatias.7 Forma mucosa ou cutâneo-mucosa: três até dez aplicações de 4mg/kg/dia em dias alternados A toxicidade da pentamidina é relacionada a dose acumulada. hipotensão durante a infusão. aumento de uréia e creatinina. em dias alternados. síncope. 2.

5g da anfotericina B de dispersão coloidal. pode comprometer a eficácia do tratamento. e medicações de segunda escolha. utilizamos para a forma cutânea dose total acumulada de 1.1 Miltefosina . seja em pacientes imunocompetentes ou com alguma forma de imunossupressão. especialmente pancreática. As FLAB tem apresentado resultados promissores. evidenciaram em um estudo. o limite de dose para evitar a toxicidade. Em nosso meio faltam estudos para comprovar que 2g de dose total de pentamidina seriam suficientes para o tratamento da leishmaniose mucosa. especialmente para se determinar a dose adequada para cada forma de leishmaniose. A despeito da dose por quilo de peso das FLAB. 3. O emprego das FLAB no tratamento da leishmaniose constitui-se em alternativa terapêutica nos casos de falha ou contra-indicações aos antimoniais.8 Na forma mucosa ou cutâneo-mucosa. incluindo indivíduos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana2 3 6 19. 4. embora aumentem o risco de toxicidade pancreática. Doses maiores de pentamidina. não estar estabelecida com precisão.1 Formulações lipídicas da anfotericina B Formulações lipídicas da anfotericina B (FLAB) têm sido utilizadas esporadicamente no tratamento das formas cutâneas e mucosas da LTA. expressivo sucesso terapêutico na forma mucosa da LTA1. Outras alternativas terapêuticas 3. e 2g para a forma mucosa e cutâneo-mucosa (VS Amato: dados não publicados). embora estudos com maior casuística são necessários.

o controle é definido pela regressão de todos os sinais clínicos ao exame otorrinolaringológico. Na forma cutânea da LTA. São necessários maiores estudos com esta medicação para verificar sua eficiência. em relação às espécies de leishmânias existentes no Brasil. Na forma mucosa. Em relação a LTA. Existem poucos efeitos adversos tais como vômito e diarréia. Senão houver cicatrização. mas para L (V.) braziliensis.Critério de cura na LTA13 . donovani na Índia. estudos utilizando a miltefosina no tratamento da forma cutânea da doença resultaram em boa eficácia contra L (V. droga de segunda escolha deve ser utilizada. os resultados foram bastante promissores.9 A miltefosina foi a primeira droga de uso oral usada no tratamento da Leishmaniose Visceral (LV). não houve eficiência adequada20. 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . reepitelização das lesões ulceradas ou não ulceradas. no período de tempo estipulado para qualquer das duas formas de LTA descritas acima. Na LV causada por L. novo esquema terapêutico com antimônio pentavalente deve ser instituído. o critério de cura é definido pelo aspecto clínico das lesões. regressão total da infiltração e eritema até 3 meses após a conclusão do esquema terapêutico. até 6 meses após a conclusão do tratamento. Os mecanismos de ação da miltefosina contra a leishmânia ainda não são bem entendidos. no caso de nova falha terapêutica. Sabe-se que esta droga é capaz de bloquear a síntese e alterar a composição da membrana do parasita.) panamensis.

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