INTERPRETACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

FAJARDO LUNA PEDRO MR3 Medicina Intensiva HNERM

 La

concentracin de iones H en el LEC esta determinada por el equilibrio entre el PCO2 y la concentracin de HCO3.
H en nEq/l = 24 PCO2/HCO3  Al emplear PCO2 de 40 mmHg, y HCO3 de 24 40 nEq/l. valor engorroso por ello se mide en unidades pH. que es el logaritmo negativo de base 10 de la concentracin de H.


EQUILIBRIO ACIDO BASE

El cido es un dador de iones de hidrgenos.  El Ph en la sangre arterial es de 7.40  El Ph en sangre venosa es de 7.35  Los bicarbonatos representan la reserva alcalina su concentracin en sangre es de 25 mEq / l


Equilibrio acido-base
Ingreso dieta : 1 meq/kg/da Metabolismo: 13,000-15,000 mMol

co2

Rion :elimina 1 meq/kg/da Pulmon: elimina 13,000-15,000 mMol CO2

BUFFERS
1. Bicarbonato - cido carbnico (principalmente g. rojos) 2. Protenas intracelulares 3. Buffers fosfatos (localizados en el hueso)

Seis pasos para analisis de aga

1. Est el paciente alcalemico o acidemico

Determinar el Ph

2. Es el disturbio metablico o Medir el PaCO2 y el respiratorio HCO3

Seis pasos para analisis de aga

3. Si es disturbio respiratorio, es agudo o crnico Compara el Ph medido con los cambios del Ph esperado

4. Si es un disturbio Medir niveles sricos de Cl, metablico . Hay aumento de Na,HCO3 y aplicar frmula de anion gap anion gap Ecuacin 5.

Seis pasos para el anlisis de aga

5. Si es un disturbio Comparar el CO2 medido metablico , el sistema con el CO2 esperado respiratorio est Ver ecuacin 6 8 compensando adecuadamente 6. Otro disturbio metablico est presente en el paciente con una acidosis metablica anion gap? Determinar el nivel de HCO3 corregido y comparar con el HCO3 medido

  Ecuacin

5 : anion gap

Anion gap= Na (Cl + HCO3) N= 812 meq

 Ecuacin

6: acidosis metablica  PCO2 =[ (HCO3 x 1.5) + 8] +/- 2

Ecuacin 7: alcalosis metablica leve a mod. PCO2=[(HCO3 x 0.9) + 15] +/- 2

Ecuacin 8: alcalosis metabolica severa PCO2=[(HCO3 x 0.9) + 9] +/- 2

ACIDOSIS RESPIRATORIA:


OBSTRUCCION DE LA VIAS AEREAS:  ASPIRACION DE CUERPO EXTRAO O VOMITO.  LARINGOESPASMO.  BRONCOESPASMO GENERALIZADO.  SLEEP APNEA OBSTRUCTIVO.  OBESIDADHIPOVENTILACION. VENTILACION MECANICA.

DEPRESION DEL CENTRO RESPIRATORIO:  ANESTESIA GENERAL.  SOBREDOSIS DE SEDANTES.  TRAUMA CEREBRAL O INFARTO.  SLEEP APNEA CENTRAL. CATASTROFE CIRCULATORIA:  PARO CARDIOPULMONAR.  EDEMA PULMONAR SEVERO.

ACIDOSIS RESPIRATORIA:


DEFECTOS RESTRICTIVOS:  NEUMOTORAX.  HEMOTORAX.  TORAX INESTABLE.  NEUMONITIS SEVERA.  S.D.R.A. DEFECTOS NEUROMUSCULARES:  SECCION MEDULAR.  BOTULISMO, TETANOS.

   

GUILLAIN BARRE, MIASTENIA GRAVIS, ETC. PARALISIS PERIODICA HIPOKALEMICA. MIOPATIA HIPOKALEMICA. DROGAS O AGENTES TOXICOS.


CURARE, SUCCINILCOLINA, AMINOGLUCOSIDOS, ORGANOS FOSFORADOS.

ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA:

HCO3 aumenta 1mEq/L por cada aumento en 10 mmHg de pCO2 pH disminuye en 0.08 por cada aumento en 10 mmHg del pCO2

ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA :

HCO3 aumenta en 4 mEq/L por cada aumento en 10 mmHg pCO2 Lmite de compensacin : 45 mEq/L

Acidosis Metablica.
La Ac.Met. resulta en una disminucin del HCO3- srico cuya carga negativa debe ser reemplazada.  Estas especies reemplazantes son: -Aniones no medibles. (A-GAP elevado) -Cloruro (A-GAP normal) . En cetoacidosis: Hay limitacin en la deteccin de cetonas alfa-metil.


EN ACIDOSIS METABOLICA HAY AUMENTO DEL ANION GAP?:


 

MEDIR LOS NIVELES SERICOS DE SODIO, CLORO Y BICARBONATO PARA CALCULAR LA MAGNITUD DEL ANION GAP:
Na+ + (K+ + Ca2+ + Mg2+) = HCO3- + Cl - + (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgn) Na+ - (HCO3- + Cl -) = (PO4 + SO4 + Prot + Ac. Orgn) - (K+ + Ca2+ + Mg2+)

A.G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L



A.G. = ANIONES NO MEDIDOS - CATIONES NO MEDIDOS

   

PROTEINAS (15 mEq/L) ACID. ORG. (5 mEq/L) FOSFATOS (2 mEq/L)

CALCIO POTASIO

(5 mEq/L) (4,5 mEq/L)

MAGNESIO (1,5 mEq/L)

 

SULFATOS (1 mEq/L) LA DISMINUCION EN 0,1 g/dl DE PROTEINAS TOTALES PRODUCE DISMINUCION DE 0,25 mEq/L DE A.G., o LA DISMINUCION EN 0,1 g/dl DE ALBUMINA SERICA PRODUCE DISMINUCION DE 0,25 mEq/L DE A.G.

ANION GAP:

OTRO DISTURBIO ESTA PRESENTE EN EL PACIENTE CON UNA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP?:

DETERMINAR EL NIVEL DE BICARBONATO CORREGIDO Y COMPARAR CON EL NIVEL DE BICARBONATO MEDIDO:

HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12)



SI HCO3 CORREGIDO (cg) > 26 mEq/L ==> ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA. SI HCO3 CORREGIDO (cg) < 22 mEq/L ==> ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP ASOCIADA.

PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA DE ACUERDO AL MECANISMO Y AL ANION GAP:

MECANISMO DE ACIDOSIS ANION GAP ELEVADO Acidosis lctica PRODUCCION ACIDA INCREMENTADA Cetoacidosis: Diabtica, por inanicin, relacionada al alcohol. Ingestin: Metanol, etilenglicol, aspirina, tolueno (inicial). Algunos casos de IRC ELIMINACION RENAL DE ACIDOS DISMINUIDA Insuficiencia renal crnica ATR tipo 1 (distal) ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo) Diarrea u otras prdidas intestinales ATR tipo 2 (proximal) PERDIDA DE BICARBONATO O DE PRECURSORES DE BICARBONATO Post tratamiento de cetoacidosis Ingestin de Tolueno Inhibidores de anhidrasa carbnica Derivacin ureteral (Ej. Asa ileal) ANION GAP NORMAL

ALCALOSIS METABOLICA QUE RESPONDE A CLORUROS (UCL < 10 mEq/L):



CONTRACCION DE VOLUMEN:  PERDIDAS GASTROINTESTINALES:

 

... CONTRACCION DE VOLUMEN:  PERDIDAS CUTANEAS:

 

VOMITOS. SUCCION NASOGASTRICA. ADENOMA VELLOSO DE COLON. ASCITIS POSTOPERATORIAS.

DIAFORESIS PROFUSA. QUEMADURAS.

PULMONES:


HIPERVENTILACION.

ALC. METABOLICA POSTHIPERCAPNICA. CARBENICILINA - PENICILINA.

PERDIDAS RENALES:
 

DIURETICOS. POLIURIA.

ALCALOSIS METABOLICA QUE NO RESPONDE A CLORUROS (UCL > 15-20 mEq/L):

ADRENALES:
 

HIPERALDOSTERONISMO. SINDROME DE CUSHING.

ESTEROIDES EXOGENOS.


GLUCO O MINERALOCORTICOIDES

SINDROME DE BARTTER.  INGESTA DE ALCALINOS.  HIPOKALEMIA.



ALCALOSIS RESPIRATORIA:


HIPOXIA:
  

ENFERMEDADES PULMONARES:


GRANDES ALTURAS. DISMINUCION DEL FIO2. DISBALANCE VENTILACIONPERFUSION.

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL.

  

NEUMONIA. EMBOLIA PULMONAR. EDEMA PULMONAR.

 

HIPOTENSION. ANEMIA SEVERA.

... ALCALOSIS RESPIRATORIA:



S.N.C., MEDIADO POR:

   

ACTO VOLUNTARIO, ANSIEDAD. ACV, TUMORES. INFECCIONES. TRAUMAS.

ESTIMULACION FARMACOLOGICA U HORMONAL:

   

OTRAS:  EMBARAZO (3er TRIM.).  INSUFICIENCIA HEPATICA (CIRROSIS).  SEPTICEMIA A GRAM NEGATIVOS.  VENTILACION MECANICA.  EXPOSICION AL CALOR.  RECUPERACION DE UNA ACIDOSIS METABOLICA.

SALICILATOS. NICOTINA. XANTINAS. PROGESTERONA

pH
Determinar Transtorno Primario

INTERPRETACION DE AGA
ANION Gap T. Metablico Respiratorio Compensa? Agudo o crnico

si no

Puro

Mixto pCO2 HCO3

T.Respiratorio Metablico Compensa?

si

Puro

no Mixto

ANION Gap
ANION GAP ANION GAP Si Anion Gap o
HCO3HCO3Corregido = Medido + (A.Gap 12) HCO3Corregido < 22 mEq/L > 26 mEq/L Ac. Metablica No Anin Gap Alc. Metablica Na+ - ( Cl+ HCO3- )

8 - 12

Respiratorio Compensa?
Acidosis Metablica pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2 Alcalosis Metablica
L-M <40 mEq S>40 mEq

pCO2 esperada = [0.9 X HCO3- + 15] 2 pCO2 esperada = [0.9 X HCO3- + 9] 2 T. Puro o compensado Alcalosis Respiratoria Acidosis Respiratoria

pCO2 medida = pCO2 esperada pCO2 medida < pCO2 esperada pCO2 medida > pCO2 esperada

AGUDO O CRONICO
Acidosis Respiratoria
AGUDA CRONICA

pH calculado = 7.4 0.008*[pCO2 medido40] pH calculado = 7.4 0.003*[pCO2 medido40]

Alcalosis Respiratoria
AGUDA CRONICA

pH calculado = 7.4 +0.014*[40-pCO2 medido] pH calculado = 7.4 +0.003*[40-pCO2 medido]

Metablico Compensa?
Acidosis Respiratoria
AGUDA CRONICA

HCO3- =24 + 0.1 [pCO2 Medida-40] HCO3- =24 + 0.4 [pCO2 Medida-40]

Alcalosis Respiratoria
AGUDA CRONICA

HCO3- =24 - 0.2 [40-pCO2 Medida] HCO3- =24 - 0.5 [40-pCO2 Medida] T. Puro o compensado Acidosis Metablica Alcalosis Metablica

HCO3 medido = HCO3 esperado HCO3 medido < HCO3 esperado HCO3 medido > HCO3 esperado

INTERPRETACION ACIDO BASE

pH

Ejemplo 1: pH 7.31, pCO2=10, HCO3=5,Na=123,Cl=99

ANION Gap T. Metablico Respiratorio Compensa?

Determinar Transtorno Primario

pCO2 HCO3

Agudo o crnico T.Respiratorio Metablico Compensa?

T. Mixto

pH = 7.31
< 7.36 ACIDEMIA EUFEMIA ALCALEMIA

pH

7.36-7.44 >7.44

ALCALEMIA ACIDEMIA EUFEMIA

HCO3 o pCO2 alterado

HCO3 > 26 Alcalosis Metablica PCO2 <36 Alcalosis Respiratoria HCO3 <22 PCO2 >44 Acidosis Metablica Acidosis Respiratoria

pCO2=10 y HCO3=5
Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2]
RESPIRATORIO

Tr. MIXTO

BE Base Excess

METABOLICO

ANION Gap
ANION GAP ANION GAP Anion Gap > 12
Na+

HCO3=5,Na=123,Cl=99
- ( Cl+ HCO3- )

123-99-5=19
HCO3- Corr = HCO3- Med + (A.Gap-12) HCO3 Corr = 5 + (19 12) HCO3 Corr = 12

HCO3Corregido

< 22 mEq/L > 26 mEq/L

Ac. Metablica No Anin Gap Alc. Metablica

Respiratorio Compensa?
Acidosis Metablica HCO3=5,pCO2=10

pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2 pCO2 esperada = [1.5 x 5 +8] 2 pCO2 esperada = 13.5 a 17.5 mmHg

pCO2 medida = pCO2 esperada pCO2 medida < pCO2 esperada pCO2 medida > pCO2 esperada

T. Puro o compensado Alcalosis Respiratoria Acidosis Respiratoria

ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA (TRASTORNO PRIMARIO) ANION GAP Y NO ANION GAP CON ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA

pH

Ejemplo 2: pH 7.2, pCO2=25, HCO3=10, Na=130,Cl=80

ANION Gap T. Metablico Respiratorio Compensa?

Determinar Transtorno Primario

pCO2 HCO3

Agudo o crnico T.Respiratorio Metablico Compensa?

T. Mixto

pH = 7.2
< 7.36 ACIDEMIA EUFEMIA ALCALEMIA

pH

7.36-7.44 >7.44

ALCALEMIA ACIDEMIA EUFEMIA

HCO3 > 26 Alcalosis Metablica PCO2 <36 Alcalosis Respiratoria HCO3 <22 PCO2 >44 Acidosis Metablica Acidosis Respiratoria

pCO2=25 y HCO3=10
Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2]
RESPIRATORIO

HCO3 o pCO2 alterado

Tr. MIXTO

BE Base Excess

METABOLICO

ANION Gap
ANION GAP ANION GAP Anion Gap > 12
Na+

HCO3=10,Na=130,Cl=80
- (Cl+ HCO3-)

130-(80+10)=40
HCO3- Corr = HCO3- Med + (A.Gap-12) HCO3 Corr = 10 + (40 12) HCO3 Corr = 38

HCO3Corregido

< 22 mEq/L > 26 mEq/L

Ac. Metablica No Anin Gap Alc. Metablica

Respiratorio Compensa?
Acidosis Metablica HCO3=10, pCO2=25

pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2 pCO2 esperada = [1.5 x 10 +8] 2 pCO2 esperada = 21 a 25 mmHg

pCO2 medida = pCO2 esperada pCO2 medida < pCO2 esperada pCO2 medida > pCO2 esperada

T. Puro o compensado Alcalosis Respiratoria Acidosis Respiratoria

ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP (TRASTORNO PRIMARIO) CON ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA

pH

Ejemplo 3: pH 7.04, pCO2=30, HCO3=8, Na=125,Cl=100

ANION Gap T. Metablico Respiratorio Compensa?

Determinar Transtorno Primario

pCO2 HCO3

Agudo o crnico T.Respiratorio Metablico Compensa?

T. Mixto

pH = 7.04
< 7.36 ACIDEMIA EUFEMIA ALCALEMIA

pH

7.36-7.44 >7.44

ALCALEMIA ACIDEMIA EUFEMIA

HCO3 o pCO2 alterado

HCO3 > 26 Alcalosis Metablica PCO2 <36 Alcalosis Respiratoria HCO3 <22 PCO2 >44 Acidosis Metablica Acidosis Respiratoria

pCO2=30 y HCO3=8
Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2]
RESPIRATORIO

Tr. MIXTO

BE Base Excess

METABOLICO

ANION Gap
ANION GAP ANION GAP Anion Gap > 12
Na+

HCO3=8,Na=125,Cl=100
- (Cl+ HCO3-)

125-(100+8)=17
HCO3- Corr = HCO3- Med + (A.Gap-12) HCO3 Corr = 8 + (17 12) HCO3 Corr = 13

HCO3Corregido

< 22 mEq/L > 26 mEq/L

Ac. Metablica No Anin Gap Alc. Metablica

Respiratorio Compensa?
Acidosis Metablica HCO3=8, pCO2=30

pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2 pCO2 esperada = [1.5 x 8 +8] 2 pCO2 esperada = 18 a 22 mmHg

pCO2 medida = pCO2 esperada pCO2 medida < pCO2 esperada pCO2 medida > pCO2 esperada

T. Puro o compensado Alcalosis Respiratoria Acidosis Respiratoria

ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA (TRASTORNO PRIMARIO) ANION GAP Y NO ANION GAP CON ACIDOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA

pH

Ejemplo 4: pH 7.18, pCO2=80, HCO3=30, Na=135,Cl=93

ANION Gap T. Metablico Respiratorio Compensa?

Determinar Transtorno Primario

pCO2 HCO3

Agudo o crnico T.Respiratorio Metablico Compensa?

T. Mixto

pH = 7.18
< 7.36 ACIDEMIA EUFEMIA ALCALEMIA

pH

7.36-7.44 >7.44

ALCALEMIA ACIDEMIA EUFEMIA

HCO3 > 26 Alcalosis Metablica PCO2 <36 Alcalosis Respiratoria HCO3 <22 PCO2 >44 Acidosis Metablica Acidosis Respiratoria

pCO2=80 y HCO3=30
Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2]
RESPIRATORIO

HCO3 o pCO2 alterado

Tr. MIXTO

BE Base Excess

METABOLICO

AGUDO O CRONICO
Acidosis Respiratoria pH= 7.18, pCO2=80, HCO3 =30
AGUDA

pH calculado = 7.4 0.008*[pCO2 medido40] pH calculado = 7.4 0.008*[80-40] pH calculado = 7.08 pH calculado = 7.4 0.003*[pCO2 medido40] pH calculado = 7.4-0.003*[80-40] pH calculado = 7.28

CRONICA

pH c agudo=7.08 < pH m=7.18 < pH c Crnico = 7.28

Metablico Compensa?
Acidosis Respiratoria pH= 7.18, pCO2=80, HCO3 =30
AGUDA

HCO3- =24 + 0.1 * [pCO2 Medida-40] HCO3 = 24 + 0.1 * [80-40] HCO3 = 28.1 HCO3- =24 + 0.4 * [pCO2 Medida-40] HCO3 = 24 + 0.4 * [80-40] HCO3 = 40

CRONICA

HCO3 medido = HCO3 esperado HCO3 medido < HCO3 esperado HCO3 medido > HCO3 esperado

T. Puro o compensado Acidosis Metablica Alcalosis Metablica

ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA

(DISTURBIO PRIMARIO)

CON COMPONENTE AGUDO Y CRONICO

SIN DISTURBIO METABOLICO ASOCIADO

pH

Ejemplo 5: pH 7.51, pCO2=47,HCO3=38, Na=135,Cl=86

ANION Gap T. Metablico Respiratorio Compensa?

Determinar Transtorno Primario

pCO2 HCO3

Agudo o crnico T.Respiratorio Metablico Compensa?

T. Mixto

pH = 7.51
< 7.36 ACIDEMIA EUFEMIA ALCALEMIA

pH

7.36-7.44 >7.44

ALCALEMIA ACIDEMIA EUFEMIA

HCO3 > 26 Alcalosis Metablica PCO2 <36 Alcalosis Respiratoria HCO3 <22 PCO2 >44 Acidosis Metablica Acidosis Respiratoria

pCO2=47 y HCO3=38
Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2]
RESPIRATORIO

HCO3 o pCO2 alterado

Tr. MIXTO

BE Base Excess

METABOLICO

ANION Gap
ANION GAP ANION GAP
Na+

HCO3=38,Na=135,Cl=86
- (Cl+ HCO3-)

135-(86+38)=11
Anion Gap < 12

Ac. Metablica

No Anin Gap

Respiratorio Compensa?
Alcalosis Metablica
L-M <40 mEq

HCO3=38,pCO2=47

pCO2 esperada = [0.9 X HCO3- + 15] 2 pCO2 esperada = [0.9X 38 +15] 2 pCO2 esperada = 47.2 a 51.2 pCO2 esperada = [0.9 X HCO3- + 9] 2 T. Puro o compensado Alcalosis Respiratoria Acidosis Respiratoria

S>40 mEq

pCO2 medida = pCO2 esperada pCO2 medida < pCO2 esperada pCO2 medida > pCO2 esperada

ALCALEMIA POR ALCALOSIS METABOLICA (TRASTORNO PRIMARIO) CON UNA LIGERA ALCALOSIS RESPIRATORIA

pH

Ejemplo 6: pH 7.39, pCO2=30,HCO3=18.5 Na=150, Cl=100, BE 5.7

ANION Gap T. Metablico Respiratorio Compensa?

Determinar Transtorno Primario

pCO2 HCO3

Agudo o crnico T.Respiratorio Metablico Compensa?

T. Mixto

pH = 7.39
< 7.36 ACIDEMIA EUFEMIA ALCALEMIA

pH

7.36-7.44 >7.44

ALCALEMIA ACIDEMIA EUFEMIA

HCO3 > 26 Alcalosis Metablica PCO2 <36 Alcalosis Respiratoria HCO3 <22 PCO2 >44 Acidosis Metablica Acidosis Respiratoria

pCO2=30, HCO3=18.5, BE 5.7

Dentro [-2,+2] Fuera [-2,+2]
RESPIRATORIO

HCO3 o pCO2 alterado

Tr. MIXTO

BE Base Excess

METABOLICO

ANION Gap
ANION GAP ANION GAP Anion Gap > 12
Na+

HCO3=18.5,Na=150, Cl=100
- ( Cl+ HCO3- )

150-100-18.5=31.5
HCO3- Corr = HCO3- Med + (A.Gap-12) HCO3 Corr = 18.5 + (31.5 12) HCO3 Corr = 38

HCO3Corregido

< 22 mEq/L > 26 mEq/L

Ac. Metablica No Anin Gap Alc. Metablica

Respiratorio Compensa?
Acidosis Metablica HCO3=18.5,pCO2=30

pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2 pCO2 esperada = [1.5 x18. 5 +8] 2 pCO2 esperada = 33.5 a 37.5 mmHg

pCO2 medida = pCO2 esperada pCO2 medida < pCO2 esperada pCO2 medida > pCO2 esperada

T. Puro o compensado Alcalosis Respiratoria Acidosis Respiratoria

ACIDOSIS METABLICA ANION GAP (TRASTORNO PRIMARIO) ASOCIADO A UN TRASTORNO ALCALOTICO MIXTO: METABOLICO Y RESPIRATORIO