Manobras de Higiene Brônquica INTRODUÇÃO Um dos princípios básicos da fisioterapia respiratória é a facilitação do clearance mucociliar e as manobras de desobstrução brônquica

(manobras de higiene) fazem parte de uma série de procedimentos que visam este objetivo. As manobras de higiene visam manter a permeabilidade das vias aéreas e evitar o acúmulo de secreções, possibilitando assim uma melhor respiração ao indivíduo. As secreções aumentam a resistência ao fluxo aéreo, dificultam as trocas gasosas e tornam excessivo o trabalho dos músculos respiratórios. A mucosa respiratória produz uma camada de secreção que a recobre e que de forma contínua move-se através da atividade ciliar até a faringe, onde é deglutida sem que o indivíduo perceba. Quando a quantidade de secreção aumenta, como em pacientes com doença pulmonar caracterizada por hipersecreção de muco, a tosse torna-se um mecanismo adicional para a clearance mucociliar. Normalmente a expectoração é contaminada com células da orofaringe, bactérias, alimentos e saliva. Se a quantidade de muco torna-se muito grande para estes dois mecanismos, especialmente nas vias aéreas de pequeno calibre onde a tosse é menos efetiva, o resultado é o acúmulo de secreções. Embora o escarro e o muco recebam a mesma denominação, o escarro é o produto do trato respiratório inferior, enquanto o muco é produzido por todas as membranas mucosas. O manto ciliar tem uma organização estrutural precisa e a eliminação do muco depende da integridade desta estrutura. Os cílios se movem através da camada sol e uma onda é transmitida pelas pontas dos mesmos, que emergem na camada gel. A camada sol proporciona

o meio adequado para o batimento ciliar e a camada gel aprisiona material estranho ao aparelho respiratório. Os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõem um grupo de técnicas de exercícios manuais específicos que visam ‘a prevenção no intuito de evitar complicações de um quadro de pneumopatia instalado, ‘a melhora ou reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias do paciente pneumopata. INDICAÇÕES DAS MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA Os recursos são geralmente empregados no tórax de indivíduos acometidos de pneumopatias ou após cirurgia de tórax ou de abdome, especialmente quando o indivíduo apresenta dificuldade de eliminar secreções das vias aéreas inferiores, bem como nas dificuldades de uma ventilação pulmonar adequada ou suficiente para suprir o consumo de oxigênio no organismo. As manobras são realizadas geralmente em combinação ou associadas a outras técnicas como a drenagem postural, inaloterapia, estimulação diafragmática e estimulação costal. Na avaliação a beira do leito, uma tosse ineficaz, a produção ausente ou aumentada de escarro, padrão respiratório exaustivo, diminuição dos ruídos respiratórios, presença de crepitações ou roncos, a taquipnéia, a taquicardia ou a febre indicam um possível problema com retenção de secreções. Em pacientes com ventilação mecânica, as manobras devem ser realizadas em sincronismo com o ciclo do respirador.

Tapotagem (Percussão) A percussão, durante a expiração, 5 Hz de freqüência, promovendo ondas de energia cinética, transmitidas através das vias respiratórias, deslocam as secreções da arvore brônquica e as mobilizam das regiões periféricas para as centrais. Há controversa na aplicação das técnicas, segundo a sua freqüência

1999) Contra indicação: Aplicação direto a pele. (Costa. durante a fase expiratória. M. as regiões torácicas relacionadas com as áreas pulmonares em que haja secreção. (Carvalho. cardiopatas graves. crise asmática. acopladas e com certa pressão no tórax do paciente.de execução e a sua associação a outras técnicas o tempo estimado é de (240 ciclos/minuto) sendo continuo. pós cirúrgicos em menos de uma hora de refeição fraturas de costelas. respeitando as regiões dolorosas. Fisioterapia respiratória básica. D. dispnéia. deixando os . em uma freqüência de 12 a 16 Hz. edema agudo do pulmão. Fisioterapia Respiratória 5º edição) A tapotagem consiste em percutir com as mãos em concha ou em ventosa. o punho e o cotovelo de quem aplica deverão permanecer imóveis impulsionando os movimentos vibratórios ( tremor energético) com um trabalho mecânico proveniente da musculatura do braço e do ombro. Fisioterapia Respiratória 5º edição) É realizada com as mãos espalmadas. podendo ser associado a compressão. Vibração e Vibrocompressão São contrações isométricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede do tórax. paciente apresentando ruídos sibilares exacerbados. (Carvalho. M.

esta ultima é menos empregada pelo desconforto do paciente.demais grupos musculares do membro superiores contraídos isometricamente e as articulações do punho e do cotovelo imóveis. podendo também ser realizada diretamente sobre o tórax do paciente. por tratar-se de um movimento brusco proporciona maior estimulo a tosse. neste caso a percussão cubital será indireta. . mais precisamente com o lado hipotênar sobre a outra mão ou os dedos da outra mão. Por outro lado. que esta em concha e permanentemente acoplada ao tórax do paciente. A principal diferença entre a percussão cubital e a tapotagem é que o movimento de “resvalo torácico” na pressão cubital é menos vibrátil. podendo ser mais bem empregada nos casos em que a tapotagem causa dor. a percussão cubital embora menos vibrátil. Percussão Cubital Com os mesmos objetivos da tapotagem a percussão cubital consiste em percutir o tórax mediante o movimento de desvio ulnar com uma das mãos semifechadas.

É por isso q nos procedimentos de drenagem o paciente é posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril. Neste sentido. Sua principal fundamentação é o uso da ação da gravidade. com os troncos para cima e os galhos de folhas para baixo. há maior tendência de acumulo de secreção nas vias aéreas mais inferiores. consequentemente.Drenagem Postural A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória. . que tem como objetivo drenar secreção pulmonar da arvore brônquica. sua eliminação. notamos que esta tema configuração de uma arvore em posição invertida. no intuito de favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais superior na arvore brônquica e. Isto é. Drenagem por segmentos do pulmão. pelo próprio efeito gravitacional o drenagem imprega o posicionamento invertido (decúbito com o quadril mais elevado que os ombros). ao reportamo-nos a anatomia da arvore brônquica. por esse motivo. ás vezes recebe a denominação de drenagem brônquica ou drenagem postural broncoseletiva. Considerando que a uma tendência natural de acumular secreções nas áreas mais distais da arvore brônquica. Embora existam áreas localizadas na região superiores dos pulmões.

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Precauções: É importante certificar-se das condições do paciente a fim de decidir com segurança sobre a aplicação desta técnica. em especial a cardiovascular e respiratória. podemos citar também: pós-operatórios de neurocirurgia craniana. Recomenda-se atenção para as condições gerais do paciente. pacientes ortopédicos com . pós-operatórios imediatos. Não deve ser realizada menos de uma hora após as refeições para evitar o refluxo gastroesofágico e a possibilidade de aspiração. Dentre as contra-indicações.

O paciente respira profundamente a um ritmo normal ou relativamente lento. O paciente pode reforçar a expiração forçada pela autocompressão da parede torácica com um rápido movimento de adução dos braços. O paciente permanece sentado ereto 2. arritmias. hérnia de hiato. Drenagem Autógena Essa manobra deve ser feita da seguinte forma: 1.limitações importantes. As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores são . paciente em ventilação mecânica e com insuficiência respiratória aguda. A técnica de expiração forçada consiste de um ou dois huffs ( expirações forçadas. 4. . hipertensão descontrolada. empiema. paciente idosos/confusos. seguidas de um período de respiração diafragmatica controlada e relaxada. À medida que as secreções se deslocarem para a traquéia elas são expelidas com uma tosse suave ou expiração levemente forçada. embolia pulmonar. As secreções nas vias aéreas se deslocaram para proximalmente para como resultado do padrão respiratório. e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima. Objetivos: melhorar a ventilação e deslocação do muco. infarto do miocárdio.então. de volume pulmonar médio a baixo. edema pulmonar. Técnica expiratória forçada ou Huff A técnica expiratória forçada foi popularizada por fisioterapeutas do Hospital Bromptom em Londres. osteoporose. insuficiência cardíaca congestiva. Começaram a empregar a TEF ao final da década de 1970 e nos anos de 1980. derrame pleural volumoso. 3. pneumotórax. Pryor et al. angina ao exercício. expectoradas. tuberculose ativa. queimaduras e feridas abertas no tórax.

Os impulsos dados pelas mãos do fisioterapeuta tornam-se mais potentes e exige menor esforço. É realizada mediante um estímulo manual. é importante explicar a importância da tosse e a forma correta de tossir. ele deverá estar sentado. Quando o paciente não consegue tossir espontâneo. venha a inibir a tosse por medo de sentir dor na região. a tosse assistida é uma ajuda terapêutica ao ato de tossir. exercício sobre o tórax do paciente no momento em que ele tenta tossir ou tosse com muita dificuldade. Essa ajuda é uma pressão rápida. estímulos traqueais diretos quando há via aérea artificial). em seguida inspirar profundamente e tossir fortemente.Tosse A expectoração através da tosse é fundamental na desobstrução brônquica e a fisioterapia respiratória busca adotar técnicas que não só colaboram na sua eficácia como também a substitui na incapacidade de realiza-la corretamente. devido a fraqueza dos músculos abdominais ou ao alto limiar de irritabilidade das vias aéreas. colocar um apoio (travesseiro) sobre esta região. promovendo maior estímulo ao início da tosse. exercida com a região palmar de uma das mãos na região póstero-superior do tórax do paciente. O paciente deve fletir o tronco sobre a incisão. Uma tosse eficaz deve ser precedida de uma inspiração profunda e ao realizar a tosse. para garantir a manutenção da higiene brônquica. É comum que o paciente pós-operatório com cicatriz cirúrgica no tórax ou no abdome. estímulo traqueal por massagem digital. utilizando os músculos abdominais. . A pressão estimulante e rápida deve ser repetida duas ou três vezes. O fisioterapeuta fixará com a outra mão. anteriormente. atingindo mais profundamente o tórax e o sistema respiratório do paciente. de contração simultânea dos músculos abdominais. Nesse caso. o tórax do paciente a fim de proteger e evitar o deslocamento ou a queda do paciente para frente. mantendo imóveis as articulações do cotovelo e do punho. São usadas manobras manuais para acelerar o fluxo expiratório (compressões torácicas) e técnicas de estimulação da tosse reflexa (pressão esternal. provocando uma espécie de compressão do tórax e das vias aéreas.

estimulada ( pressão na traquéia – fúrcula) Aceleração do fluxo expiratório ou pressão expiratória . fragmentada 4. O fisioterapeuta coloca dois dedos na fenda esternal (fúrcula) e aplica um movimento circular com pressão para baixo dentro da traquéia facilitando uma tosse reflexa. coloca-se na cavidade nasal. Espontânea 2. inpiração. É uma manobra desconfortável. Pode ser estimulada também com o auxílio de um cotonete. no palato da boca ou na epiglote. feita para estimular uma tosse reflexa.assistida 3. A tosse reflexa tem quatro fases: irritação. ESTIMULAÇÃO DA TOSSE Poderá ser feita manualmente. Para ser eficaz qualquer uma delas deve gerar força suficiente para mobilizar as secreções da primeira a sétima geração de brônquios. Assistida ou auto. compressão e expulsão. A tosse voluntária não requer a primeira fase.mantendo a glote e a boca semi-abertas para evitar pressão intratorácica e não forçar os pontos da sutura cirúrgica. Tipos de tosse: 1. palito ou sonda de aspiração. usando-se um estímulo traqueal com crianças ou pacientes desorientados que não podem cooperar com o tratamento.

. dedos aduzidos ao maximo. durante uma expiração normal ou forçada.(Costa. quando a presença de acumulo de secreção nos pulmões do paciente será também estimulada a expectoração. além daquilo que ele consegue realizar ativamente. proporcionando melhor alavanca para quem aplica o que torna a manobra mais eficiente. aplicando essa pressão nos sentidos para baixo (crânio-caudal) e para fora (latero-lateral). Cabe lembrar ainda que a pressão expiratória poderá. diminuindo o espaço morte e residual e aumentando o volume de ar corrente. na sua fase final. haver uma leve vibração para maior relaxamento do tórax do paciente. Em decúbito lateral a pressão é feita no mesmo sentido com apenas uma das mãos enquanto a outra devera dar fixação a região torácica posterior auxiliando a compressão e protegendo as articulações costovertebrais. A pressão deve ser continua. no fim. Outro objetivo é melhorar a mobilidade da caixa torácica. conforme o uso e os hábitos dos profissionais que a empregam no dia-a-dia da fisioterapia expiratória. D Fisioterapia respiratória básica. A pressão expiratória é realizada com as mãos abertas. punhos e cotovelos fixos e a pressão exercida é quase todo proveniente do ombro.A pressão expiratória recebe diferentes nomes. pode ser feita com o paciente me decúbito supino ou decúbito lateral em decúbito supino o terapeuta coloca as mãos sobre as regiões paraesternais do paciente acompanhando o movimento torácico na fase expiratória. assim sendo é também denominada tensão expiratória manual ou terapia expiratória por pressão ou terapia manual por pressão . O objetivo principal da manobra é desinsuflar o tórax e os pulmões. devendo. Possibilitando a maior ventilação pulmonar que por sua vez ira oxigenar melhor o sangue. além de outras possíveis denominações não constantes na referencias bibliográficas até então não consultadas. aplicando também uma pressão no final da expiração prolongando ainda mais esta fase. estimular a tosse e. 1999) A expiratória consiste em deprimir passivamente o gradial costal do paciente.

.aumento da oxigenação arterial.aumento da remoção das secreções brônquicas. INCENTIVADORES RESPIRATÓRIOS Esta técnica utiliza aparelhos portáteis que promovem um feedback de que foi alcançado o fluxo ou o volume desejado.Shaking É uma técnica que é realizada com varias compressões acompanhando a expiração com o objetivo de aumentar o fluxo aéreo para deslocar o muco. a unidade shunt e a hipoxemia. Os efeitos imediatos das técnicas de expansão pulmonar são: . tendo um baixo custo e podendo ser utilizada tanto por crianças como por adultos A inspirometria de incentivo também referido como inspiração máxima sustentada (SMI) é uma técnica lançada em 1976 e consiste em fazer o paciente realizar. . através de incentivadores uma inspiração máxima sustentada que consiste em uma inspiração profunda e lenta da capacidade residual funcional (CRF) até a capacidade pulmonar total (CPT).aumento da complacência pulmonar. seguida por uma . . sendo de fácil manuseio. Manobras de Reexpansão Pulmonar A terapia de expansão pulmonar inclui uma variedade de técnicas respiratórias destinadas a corrigir ou prevenir a atelectasia.diminuição do trabalho ventilatório.

O Triflow e o Respiron são exemplos de incentivadores a fluxo. Um exemplo de incentivador a volume é o Voldyne. Inspirômetros a fluxo Uma ou mais câmeras plásticas que abrigam esferas semelhantes a bolas de pingue-pongue que se elevam em fluxos inspiratórios altos.sustentação da inspiração durante 5 a 10 segundos. Inspirômetros a volume Sistema de pistão em que um êmbolo ou disco deve ser elevado até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível predeterminado. Nestes podem ocorrer fluxo turbulento inicial e alteração no trabalho ventilatório alternando. promovendo um incentivo visual ao paciente. . Este tipo é mais fisiológico pois o volume de treinamento é mais constante e gera um fluxo menos turbulento quando comparado com o incentivador a fluxo. portanto. o padrão de ventilação durante a terapia.

A expiração deverá ser suave e também por via oral. Padrão ventilatório com soluços inspiratórios Esta técnica consiste em realizar várias inspirações curtas e sucessivas sem apnéia pós-inspiratória. Inspiração fracionada ou em tempos O paciente deve realizar uma inspiração suave e curta. lenta. A inspiração fracionada ou em tempos é eficaz na melhora da complacência tóracopulmonar e no incremento da capacidade inspiratória (CI). 4 ou 6 tempos repetitivos de acordo com as condições de mobilidade torácica do paciente e sua familiarização com a técnica. até atingir a capacidade pulmonar total (CPT). pois. pode ocorrer aumento excessivo do trabalho respiratório. interrompendo-a por curtos períodos de apnéia pós-inspiratória e programada para 2. sendo contraindicada quando há aumento da resistência nas vias aéreas. . sendo a última inspiração efetuada por via oral. Ela pode ser realizada através de diversos padrões como é descrito na seqüência.Inspiração Profunda Esta é uma técnica de expansão pulmonar que somente pode ser utilizada em pacientes estáveis e cooperativos assim como os outros padrões ventilatórios. 3. através de uma inspiração nasal. A expiração é oral e pode ser realizada até o repouso expiratório ou volume residual expiratório médio. por via nasal. suave e uniforme. Padrão ventilatório com apnéia máxima pós-inspiratória Ele consiste em realizar uma apnéia de 3 a 10 segundos após atingir a capacidade inspiratória máxima.

Os efeitos pulmonares promovidos por esta técnica. um maior volume de ar chega as vias aéreas periféricas durante a inspiração. no terceiro ciclo expira-se completamente. intercalados com pequenas expirações. a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total. por ser incompleta. desloca o muco em direção as vias aéreas centrais. Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas (EPAP) Este método consiste da auto aplicação de uma pressão positiva na expiração através de uma máscara onde é acoplada uma válvula. na qual a resistência expiratória será fixada (entre 5 a 20 cmH2O). . Devido a pressão positiva expiratória. mantendo o alvéolo com uma maior volume. onde pode ser eliminados. pelo aumento da ventilação colateral. aumenta a capacidade residual funcional. Ele consiste em realizar ciclos intermitentes de inspiração profunda nasal. evitando o colapso e permitindo a movimentação do ar por de trás dos tampões mucoso.Expiração Abreviada Esse padrão incrementa o volume de reserva inspiratória. ocorrem por meio da expiração que. O aumento da pressão. sendo que.

diminuição do shunt intrapulmonar. e uma resistência qualquer na fase expiratória a qual determinará a PEEP. A expiração é feita contra uma resistência. provocará aumento do trabalho inspiratório. A inspiração é ativa e é realizada sem nenhum fluxo adicional. Efeitos variação na pressão intra-alveolar. redistribuição da água extravascular. tornando-a positiva ao seu final (AZEREDO. melhora da complacência pulmonar. Porém. aumento da CRF. . 2002). recrutamento alveolar. É um sistema de demanda constituído por uma válvula unidirecional. remoção das secreções brônquicas. acoplada a uma máscara facial.Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) A PEEP é definida como sendo a manutenção da pressão alveolar acima da pressão atmosférica ao final da expiração. numa sensibilidade menor da válvula unidirecional.

Terapia com Pressão Positiva: CPAP – Continuous Positive Airways Pressure e BiPAP – Bi-level Positive Airways Pressure (Ventilação Não-invasiva . A BiPAP se diferencia da CPAP pela possibilidade de se aumentar o valor da pressão inspiratória. O uso do BiPAP tem como principal objetivo fornecer adequada troca gasosa e reduzir o trabalho da respiração em pacientes com insuficiência respiratória. .VNI) Estas técnicas são bastante eficazes no tratamento da atelectasia e têm sido grandemente utilizadas também no tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda. A CPAP mantém uma pressão preestabelecida nas vias aéreas durante a inspiração e a expiração. A ventilação não-invasiva é aplicada em pacientes em estado asmático na tentativa de se evitar a ventilação mecânica através de intubação orotraqueal. a prevenção de colapso das vias aéreas durante a expiração e a melhora das trocas gasosas. o que. teoricamente. que acaba por aumentar o gradiente de pressão transpulmonar através do aumento da pressão alveolar. Seus principais efeitos no sistema respiratório são o recrutamento alveolar. o que geralmente traz complicações ao paciente com alta taxa de morbi-mortalidade. constituiria uma vantagem no tratamento da insuficiência respiratória aguda por reduzir o trabalho respiratório durante a inspiração.

wgate.co.com/2009/12/o-que-e-epap.br/revista/detalhes.html http://fisioterapianapneumologia.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratoria/cine sio_bruno/cinesio_respiratoria_bruno.com/2009/06/tecnicas-de-expansaopulmonar.concursoefisioterapia. Integrantes: Ana Paula Menezes Claudinéia Ramos Dalila Carolina Mauro da Silva Natália Silva .Referências: http://analgesi.org.asp?id=395 – Revista SOPERJ – Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro.cc/html/t7094.blogspot.html http://www.com.html http://www.soperj.html http://www.