Manobras de Higiene Brônquica INTRODUÇÃO Um dos princípios básicos da fisioterapia respiratória é a facilitação do clearance mucociliar e as manobras de desobstrução brônquica

(manobras de higiene) fazem parte de uma série de procedimentos que visam este objetivo. As manobras de higiene visam manter a permeabilidade das vias aéreas e evitar o acúmulo de secreções, possibilitando assim uma melhor respiração ao indivíduo. As secreções aumentam a resistência ao fluxo aéreo, dificultam as trocas gasosas e tornam excessivo o trabalho dos músculos respiratórios. A mucosa respiratória produz uma camada de secreção que a recobre e que de forma contínua move-se através da atividade ciliar até a faringe, onde é deglutida sem que o indivíduo perceba. Quando a quantidade de secreção aumenta, como em pacientes com doença pulmonar caracterizada por hipersecreção de muco, a tosse torna-se um mecanismo adicional para a clearance mucociliar. Normalmente a expectoração é contaminada com células da orofaringe, bactérias, alimentos e saliva. Se a quantidade de muco torna-se muito grande para estes dois mecanismos, especialmente nas vias aéreas de pequeno calibre onde a tosse é menos efetiva, o resultado é o acúmulo de secreções. Embora o escarro e o muco recebam a mesma denominação, o escarro é o produto do trato respiratório inferior, enquanto o muco é produzido por todas as membranas mucosas. O manto ciliar tem uma organização estrutural precisa e a eliminação do muco depende da integridade desta estrutura. Os cílios se movem através da camada sol e uma onda é transmitida pelas pontas dos mesmos, que emergem na camada gel. A camada sol proporciona

o meio adequado para o batimento ciliar e a camada gel aprisiona material estranho ao aparelho respiratório. Os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõem um grupo de técnicas de exercícios manuais específicos que visam ‘a prevenção no intuito de evitar complicações de um quadro de pneumopatia instalado, ‘a melhora ou reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias do paciente pneumopata. INDICAÇÕES DAS MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA Os recursos são geralmente empregados no tórax de indivíduos acometidos de pneumopatias ou após cirurgia de tórax ou de abdome, especialmente quando o indivíduo apresenta dificuldade de eliminar secreções das vias aéreas inferiores, bem como nas dificuldades de uma ventilação pulmonar adequada ou suficiente para suprir o consumo de oxigênio no organismo. As manobras são realizadas geralmente em combinação ou associadas a outras técnicas como a drenagem postural, inaloterapia, estimulação diafragmática e estimulação costal. Na avaliação a beira do leito, uma tosse ineficaz, a produção ausente ou aumentada de escarro, padrão respiratório exaustivo, diminuição dos ruídos respiratórios, presença de crepitações ou roncos, a taquipnéia, a taquicardia ou a febre indicam um possível problema com retenção de secreções. Em pacientes com ventilação mecânica, as manobras devem ser realizadas em sincronismo com o ciclo do respirador.

Tapotagem (Percussão) A percussão, durante a expiração, 5 Hz de freqüência, promovendo ondas de energia cinética, transmitidas através das vias respiratórias, deslocam as secreções da arvore brônquica e as mobilizam das regiões periféricas para as centrais. Há controversa na aplicação das técnicas, segundo a sua freqüência

(Costa. respeitando as regiões dolorosas. acopladas e com certa pressão no tórax do paciente. edema agudo do pulmão. durante a fase expiratória. em uma freqüência de 12 a 16 Hz. paciente apresentando ruídos sibilares exacerbados. M. Fisioterapia Respiratória 5º edição) É realizada com as mãos espalmadas. deixando os . podendo ser associado a compressão. o punho e o cotovelo de quem aplica deverão permanecer imóveis impulsionando os movimentos vibratórios ( tremor energético) com um trabalho mecânico proveniente da musculatura do braço e do ombro. crise asmática. Vibração e Vibrocompressão São contrações isométricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede do tórax. pós cirúrgicos em menos de uma hora de refeição fraturas de costelas. dispnéia. Fisioterapia Respiratória 5º edição) A tapotagem consiste em percutir com as mãos em concha ou em ventosa.de execução e a sua associação a outras técnicas o tempo estimado é de (240 ciclos/minuto) sendo continuo. as regiões torácicas relacionadas com as áreas pulmonares em que haja secreção. Fisioterapia respiratória básica. cardiopatas graves. (Carvalho. (Carvalho. 1999) Contra indicação: Aplicação direto a pele. D. M.

neste caso a percussão cubital será indireta. Percussão Cubital Com os mesmos objetivos da tapotagem a percussão cubital consiste em percutir o tórax mediante o movimento de desvio ulnar com uma das mãos semifechadas. podendo ser mais bem empregada nos casos em que a tapotagem causa dor. mais precisamente com o lado hipotênar sobre a outra mão ou os dedos da outra mão. podendo também ser realizada diretamente sobre o tórax do paciente. A principal diferença entre a percussão cubital e a tapotagem é que o movimento de “resvalo torácico” na pressão cubital é menos vibrátil. . Por outro lado. que esta em concha e permanentemente acoplada ao tórax do paciente.demais grupos musculares do membro superiores contraídos isometricamente e as articulações do punho e do cotovelo imóveis. esta ultima é menos empregada pelo desconforto do paciente. por tratar-se de um movimento brusco proporciona maior estimulo a tosse. a percussão cubital embora menos vibrátil.

Neste sentido. no intuito de favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais superior na arvore brônquica e. . há maior tendência de acumulo de secreção nas vias aéreas mais inferiores. ao reportamo-nos a anatomia da arvore brônquica. consequentemente. Drenagem por segmentos do pulmão. É por isso q nos procedimentos de drenagem o paciente é posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril. Isto é.Drenagem Postural A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória. Considerando que a uma tendência natural de acumular secreções nas áreas mais distais da arvore brônquica. com os troncos para cima e os galhos de folhas para baixo. sua eliminação. que tem como objetivo drenar secreção pulmonar da arvore brônquica. pelo próprio efeito gravitacional o drenagem imprega o posicionamento invertido (decúbito com o quadril mais elevado que os ombros). Embora existam áreas localizadas na região superiores dos pulmões. por esse motivo. Sua principal fundamentação é o uso da ação da gravidade. ás vezes recebe a denominação de drenagem brônquica ou drenagem postural broncoseletiva. notamos que esta tema configuração de uma arvore em posição invertida.

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Não deve ser realizada menos de uma hora após as refeições para evitar o refluxo gastroesofágico e a possibilidade de aspiração. Dentre as contra-indicações. em especial a cardiovascular e respiratória.Precauções: É importante certificar-se das condições do paciente a fim de decidir com segurança sobre a aplicação desta técnica. podemos citar também: pós-operatórios de neurocirurgia craniana. pacientes ortopédicos com . pós-operatórios imediatos. Recomenda-se atenção para as condições gerais do paciente.

arritmias. de volume pulmonar médio a baixo. paciente idosos/confusos. pneumotórax. e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima. empiema. A técnica de expiração forçada consiste de um ou dois huffs ( expirações forçadas. Técnica expiratória forçada ou Huff A técnica expiratória forçada foi popularizada por fisioterapeutas do Hospital Bromptom em Londres. expectoradas. Pryor et al. Começaram a empregar a TEF ao final da década de 1970 e nos anos de 1980.então. As secreções nas vias aéreas se deslocaram para proximalmente para como resultado do padrão respiratório. tuberculose ativa. insuficiência cardíaca congestiva. angina ao exercício.limitações importantes. queimaduras e feridas abertas no tórax. hérnia de hiato. . 4. À medida que as secreções se deslocarem para a traquéia elas são expelidas com uma tosse suave ou expiração levemente forçada. O paciente pode reforçar a expiração forçada pela autocompressão da parede torácica com um rápido movimento de adução dos braços. edema pulmonar. infarto do miocárdio. 3. paciente em ventilação mecânica e com insuficiência respiratória aguda. Objetivos: melhorar a ventilação e deslocação do muco. As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores são . O paciente permanece sentado ereto 2. derrame pleural volumoso. Drenagem Autógena Essa manobra deve ser feita da seguinte forma: 1. osteoporose. O paciente respira profundamente a um ritmo normal ou relativamente lento. seguidas de um período de respiração diafragmatica controlada e relaxada. embolia pulmonar. hipertensão descontrolada.

provocando uma espécie de compressão do tórax e das vias aéreas. devido a fraqueza dos músculos abdominais ou ao alto limiar de irritabilidade das vias aéreas. o tórax do paciente a fim de proteger e evitar o deslocamento ou a queda do paciente para frente. É realizada mediante um estímulo manual. utilizando os músculos abdominais. a tosse assistida é uma ajuda terapêutica ao ato de tossir. A pressão estimulante e rápida deve ser repetida duas ou três vezes. exercício sobre o tórax do paciente no momento em que ele tenta tossir ou tosse com muita dificuldade. anteriormente. estímulo traqueal por massagem digital. Nesse caso. atingindo mais profundamente o tórax e o sistema respiratório do paciente. de contração simultânea dos músculos abdominais. . colocar um apoio (travesseiro) sobre esta região. promovendo maior estímulo ao início da tosse. estímulos traqueais diretos quando há via aérea artificial). venha a inibir a tosse por medo de sentir dor na região. São usadas manobras manuais para acelerar o fluxo expiratório (compressões torácicas) e técnicas de estimulação da tosse reflexa (pressão esternal. é importante explicar a importância da tosse e a forma correta de tossir. Uma tosse eficaz deve ser precedida de uma inspiração profunda e ao realizar a tosse. O fisioterapeuta fixará com a outra mão. O paciente deve fletir o tronco sobre a incisão. ele deverá estar sentado. Essa ajuda é uma pressão rápida.Tosse A expectoração através da tosse é fundamental na desobstrução brônquica e a fisioterapia respiratória busca adotar técnicas que não só colaboram na sua eficácia como também a substitui na incapacidade de realiza-la corretamente. Os impulsos dados pelas mãos do fisioterapeuta tornam-se mais potentes e exige menor esforço. para garantir a manutenção da higiene brônquica. mantendo imóveis as articulações do cotovelo e do punho. É comum que o paciente pós-operatório com cicatriz cirúrgica no tórax ou no abdome. em seguida inspirar profundamente e tossir fortemente. exercida com a região palmar de uma das mãos na região póstero-superior do tórax do paciente. Quando o paciente não consegue tossir espontâneo.

inpiração. ESTIMULAÇÃO DA TOSSE Poderá ser feita manualmente. feita para estimular uma tosse reflexa. palito ou sonda de aspiração. Espontânea 2. Para ser eficaz qualquer uma delas deve gerar força suficiente para mobilizar as secreções da primeira a sétima geração de brônquios. É uma manobra desconfortável. Assistida ou auto. no palato da boca ou na epiglote. Pode ser estimulada também com o auxílio de um cotonete. O fisioterapeuta coloca dois dedos na fenda esternal (fúrcula) e aplica um movimento circular com pressão para baixo dentro da traquéia facilitando uma tosse reflexa. estimulada ( pressão na traquéia – fúrcula) Aceleração do fluxo expiratório ou pressão expiratória . fragmentada 4.assistida 3.mantendo a glote e a boca semi-abertas para evitar pressão intratorácica e não forçar os pontos da sutura cirúrgica. compressão e expulsão. coloca-se na cavidade nasal. Tipos de tosse: 1. A tosse reflexa tem quatro fases: irritação. usando-se um estímulo traqueal com crianças ou pacientes desorientados que não podem cooperar com o tratamento. A tosse voluntária não requer a primeira fase.

durante uma expiração normal ou forçada. proporcionando melhor alavanca para quem aplica o que torna a manobra mais eficiente. D Fisioterapia respiratória básica. A pressão expiratória é realizada com as mãos abertas. conforme o uso e os hábitos dos profissionais que a empregam no dia-a-dia da fisioterapia expiratória. assim sendo é também denominada tensão expiratória manual ou terapia expiratória por pressão ou terapia manual por pressão . diminuindo o espaço morte e residual e aumentando o volume de ar corrente. Em decúbito lateral a pressão é feita no mesmo sentido com apenas uma das mãos enquanto a outra devera dar fixação a região torácica posterior auxiliando a compressão e protegendo as articulações costovertebrais. . no fim. quando a presença de acumulo de secreção nos pulmões do paciente será também estimulada a expectoração.(Costa. punhos e cotovelos fixos e a pressão exercida é quase todo proveniente do ombro.A pressão expiratória recebe diferentes nomes. pode ser feita com o paciente me decúbito supino ou decúbito lateral em decúbito supino o terapeuta coloca as mãos sobre as regiões paraesternais do paciente acompanhando o movimento torácico na fase expiratória. aplicando também uma pressão no final da expiração prolongando ainda mais esta fase. dedos aduzidos ao maximo. aplicando essa pressão nos sentidos para baixo (crânio-caudal) e para fora (latero-lateral). estimular a tosse e. 1999) A expiratória consiste em deprimir passivamente o gradial costal do paciente. haver uma leve vibração para maior relaxamento do tórax do paciente. devendo. A pressão deve ser continua. além de outras possíveis denominações não constantes na referencias bibliográficas até então não consultadas. além daquilo que ele consegue realizar ativamente. na sua fase final. Possibilitando a maior ventilação pulmonar que por sua vez ira oxigenar melhor o sangue. Outro objetivo é melhorar a mobilidade da caixa torácica. O objetivo principal da manobra é desinsuflar o tórax e os pulmões. Cabe lembrar ainda que a pressão expiratória poderá.

. Os efeitos imediatos das técnicas de expansão pulmonar são: . . através de incentivadores uma inspiração máxima sustentada que consiste em uma inspiração profunda e lenta da capacidade residual funcional (CRF) até a capacidade pulmonar total (CPT).aumento da remoção das secreções brônquicas. tendo um baixo custo e podendo ser utilizada tanto por crianças como por adultos A inspirometria de incentivo também referido como inspiração máxima sustentada (SMI) é uma técnica lançada em 1976 e consiste em fazer o paciente realizar. . seguida por uma .aumento da oxigenação arterial. a unidade shunt e a hipoxemia. INCENTIVADORES RESPIRATÓRIOS Esta técnica utiliza aparelhos portáteis que promovem um feedback de que foi alcançado o fluxo ou o volume desejado. Manobras de Reexpansão Pulmonar A terapia de expansão pulmonar inclui uma variedade de técnicas respiratórias destinadas a corrigir ou prevenir a atelectasia.Shaking É uma técnica que é realizada com varias compressões acompanhando a expiração com o objetivo de aumentar o fluxo aéreo para deslocar o muco.aumento da complacência pulmonar.diminuição do trabalho ventilatório. sendo de fácil manuseio.

Inspirômetros a fluxo Uma ou mais câmeras plásticas que abrigam esferas semelhantes a bolas de pingue-pongue que se elevam em fluxos inspiratórios altos. portanto. Um exemplo de incentivador a volume é o Voldyne. Nestes podem ocorrer fluxo turbulento inicial e alteração no trabalho ventilatório alternando. Este tipo é mais fisiológico pois o volume de treinamento é mais constante e gera um fluxo menos turbulento quando comparado com o incentivador a fluxo. promovendo um incentivo visual ao paciente. Inspirômetros a volume Sistema de pistão em que um êmbolo ou disco deve ser elevado até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível predeterminado. . o padrão de ventilação durante a terapia.sustentação da inspiração durante 5 a 10 segundos. O Triflow e o Respiron são exemplos de incentivadores a fluxo.

por via nasal.Inspiração Profunda Esta é uma técnica de expansão pulmonar que somente pode ser utilizada em pacientes estáveis e cooperativos assim como os outros padrões ventilatórios. 4 ou 6 tempos repetitivos de acordo com as condições de mobilidade torácica do paciente e sua familiarização com a técnica. Ela pode ser realizada através de diversos padrões como é descrito na seqüência. lenta. Padrão ventilatório com soluços inspiratórios Esta técnica consiste em realizar várias inspirações curtas e sucessivas sem apnéia pós-inspiratória. até atingir a capacidade pulmonar total (CPT). sendo a última inspiração efetuada por via oral. interrompendo-a por curtos períodos de apnéia pós-inspiratória e programada para 2. A expiração deverá ser suave e também por via oral. sendo contraindicada quando há aumento da resistência nas vias aéreas. através de uma inspiração nasal. pois. A inspiração fracionada ou em tempos é eficaz na melhora da complacência tóracopulmonar e no incremento da capacidade inspiratória (CI). . 3. A expiração é oral e pode ser realizada até o repouso expiratório ou volume residual expiratório médio. Inspiração fracionada ou em tempos O paciente deve realizar uma inspiração suave e curta. suave e uniforme. pode ocorrer aumento excessivo do trabalho respiratório. Padrão ventilatório com apnéia máxima pós-inspiratória Ele consiste em realizar uma apnéia de 3 a 10 segundos após atingir a capacidade inspiratória máxima.

Expiração Abreviada Esse padrão incrementa o volume de reserva inspiratória. pelo aumento da ventilação colateral. Devido a pressão positiva expiratória. mantendo o alvéolo com uma maior volume. a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total. O aumento da pressão. Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas (EPAP) Este método consiste da auto aplicação de uma pressão positiva na expiração através de uma máscara onde é acoplada uma válvula. evitando o colapso e permitindo a movimentação do ar por de trás dos tampões mucoso. sendo que. onde pode ser eliminados. Ele consiste em realizar ciclos intermitentes de inspiração profunda nasal. aumenta a capacidade residual funcional. Os efeitos pulmonares promovidos por esta técnica. intercalados com pequenas expirações. . ocorrem por meio da expiração que. desloca o muco em direção as vias aéreas centrais. na qual a resistência expiratória será fixada (entre 5 a 20 cmH2O). no terceiro ciclo expira-se completamente. por ser incompleta. um maior volume de ar chega as vias aéreas periféricas durante a inspiração.

recrutamento alveolar.Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) A PEEP é definida como sendo a manutenção da pressão alveolar acima da pressão atmosférica ao final da expiração. Porém. tornando-a positiva ao seu final (AZEREDO. acoplada a uma máscara facial. e uma resistência qualquer na fase expiratória a qual determinará a PEEP. A inspiração é ativa e é realizada sem nenhum fluxo adicional. Efeitos variação na pressão intra-alveolar. 2002). melhora da complacência pulmonar. . A expiração é feita contra uma resistência. É um sistema de demanda constituído por uma válvula unidirecional. aumento da CRF. redistribuição da água extravascular. numa sensibilidade menor da válvula unidirecional. remoção das secreções brônquicas. provocará aumento do trabalho inspiratório. diminuição do shunt intrapulmonar.

A BiPAP se diferencia da CPAP pela possibilidade de se aumentar o valor da pressão inspiratória. constituiria uma vantagem no tratamento da insuficiência respiratória aguda por reduzir o trabalho respiratório durante a inspiração. o que. a prevenção de colapso das vias aéreas durante a expiração e a melhora das trocas gasosas.VNI) Estas técnicas são bastante eficazes no tratamento da atelectasia e têm sido grandemente utilizadas também no tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda. .Terapia com Pressão Positiva: CPAP – Continuous Positive Airways Pressure e BiPAP – Bi-level Positive Airways Pressure (Ventilação Não-invasiva . o que geralmente traz complicações ao paciente com alta taxa de morbi-mortalidade. Seus principais efeitos no sistema respiratório são o recrutamento alveolar. que acaba por aumentar o gradiente de pressão transpulmonar através do aumento da pressão alveolar. A ventilação não-invasiva é aplicada em pacientes em estado asmático na tentativa de se evitar a ventilação mecânica através de intubação orotraqueal. teoricamente. A CPAP mantém uma pressão preestabelecida nas vias aéreas durante a inspiração e a expiração. O uso do BiPAP tem como principal objetivo fornecer adequada troca gasosa e reduzir o trabalho da respiração em pacientes com insuficiência respiratória.

html http://www.org.com/2009/06/tecnicas-de-expansaopulmonar.co.cc/html/t7094.Referências: http://analgesi.html http://fisioterapianapneumologia.asp?id=395 – Revista SOPERJ – Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro.soperj. Integrantes: Ana Paula Menezes Claudinéia Ramos Dalila Carolina Mauro da Silva Natália Silva .blogspot.wgate.concursoefisioterapia.com/2009/12/o-que-e-epap.br/revista/detalhes.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratoria/cine sio_bruno/cinesio_respiratoria_bruno.html http://www.html http://www.