Manobras de Higiene Brônquica INTRODUÇÃO Um dos princípios básicos da fisioterapia respiratória é a facilitação do clearance mucociliar e as manobras de desobstrução brônquica

(manobras de higiene) fazem parte de uma série de procedimentos que visam este objetivo. As manobras de higiene visam manter a permeabilidade das vias aéreas e evitar o acúmulo de secreções, possibilitando assim uma melhor respiração ao indivíduo. As secreções aumentam a resistência ao fluxo aéreo, dificultam as trocas gasosas e tornam excessivo o trabalho dos músculos respiratórios. A mucosa respiratória produz uma camada de secreção que a recobre e que de forma contínua move-se através da atividade ciliar até a faringe, onde é deglutida sem que o indivíduo perceba. Quando a quantidade de secreção aumenta, como em pacientes com doença pulmonar caracterizada por hipersecreção de muco, a tosse torna-se um mecanismo adicional para a clearance mucociliar. Normalmente a expectoração é contaminada com células da orofaringe, bactérias, alimentos e saliva. Se a quantidade de muco torna-se muito grande para estes dois mecanismos, especialmente nas vias aéreas de pequeno calibre onde a tosse é menos efetiva, o resultado é o acúmulo de secreções. Embora o escarro e o muco recebam a mesma denominação, o escarro é o produto do trato respiratório inferior, enquanto o muco é produzido por todas as membranas mucosas. O manto ciliar tem uma organização estrutural precisa e a eliminação do muco depende da integridade desta estrutura. Os cílios se movem através da camada sol e uma onda é transmitida pelas pontas dos mesmos, que emergem na camada gel. A camada sol proporciona

o meio adequado para o batimento ciliar e a camada gel aprisiona material estranho ao aparelho respiratório. Os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõem um grupo de técnicas de exercícios manuais específicos que visam ‘a prevenção no intuito de evitar complicações de um quadro de pneumopatia instalado, ‘a melhora ou reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias do paciente pneumopata. INDICAÇÕES DAS MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA Os recursos são geralmente empregados no tórax de indivíduos acometidos de pneumopatias ou após cirurgia de tórax ou de abdome, especialmente quando o indivíduo apresenta dificuldade de eliminar secreções das vias aéreas inferiores, bem como nas dificuldades de uma ventilação pulmonar adequada ou suficiente para suprir o consumo de oxigênio no organismo. As manobras são realizadas geralmente em combinação ou associadas a outras técnicas como a drenagem postural, inaloterapia, estimulação diafragmática e estimulação costal. Na avaliação a beira do leito, uma tosse ineficaz, a produção ausente ou aumentada de escarro, padrão respiratório exaustivo, diminuição dos ruídos respiratórios, presença de crepitações ou roncos, a taquipnéia, a taquicardia ou a febre indicam um possível problema com retenção de secreções. Em pacientes com ventilação mecânica, as manobras devem ser realizadas em sincronismo com o ciclo do respirador.

Tapotagem (Percussão) A percussão, durante a expiração, 5 Hz de freqüência, promovendo ondas de energia cinética, transmitidas através das vias respiratórias, deslocam as secreções da arvore brônquica e as mobilizam das regiões periféricas para as centrais. Há controversa na aplicação das técnicas, segundo a sua freqüência

acopladas e com certa pressão no tórax do paciente. deixando os . (Carvalho. dispnéia.de execução e a sua associação a outras técnicas o tempo estimado é de (240 ciclos/minuto) sendo continuo. 1999) Contra indicação: Aplicação direto a pele. Fisioterapia respiratória básica. podendo ser associado a compressão. cardiopatas graves. respeitando as regiões dolorosas. edema agudo do pulmão. as regiões torácicas relacionadas com as áreas pulmonares em que haja secreção. crise asmática. em uma freqüência de 12 a 16 Hz. pós cirúrgicos em menos de uma hora de refeição fraturas de costelas. paciente apresentando ruídos sibilares exacerbados. M. Fisioterapia Respiratória 5º edição) A tapotagem consiste em percutir com as mãos em concha ou em ventosa. D. (Carvalho. (Costa. durante a fase expiratória. o punho e o cotovelo de quem aplica deverão permanecer imóveis impulsionando os movimentos vibratórios ( tremor energético) com um trabalho mecânico proveniente da musculatura do braço e do ombro. Fisioterapia Respiratória 5º edição) É realizada com as mãos espalmadas. Vibração e Vibrocompressão São contrações isométricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede do tórax. M.

Percussão Cubital Com os mesmos objetivos da tapotagem a percussão cubital consiste em percutir o tórax mediante o movimento de desvio ulnar com uma das mãos semifechadas. que esta em concha e permanentemente acoplada ao tórax do paciente. por tratar-se de um movimento brusco proporciona maior estimulo a tosse.demais grupos musculares do membro superiores contraídos isometricamente e as articulações do punho e do cotovelo imóveis. mais precisamente com o lado hipotênar sobre a outra mão ou os dedos da outra mão. . esta ultima é menos empregada pelo desconforto do paciente. neste caso a percussão cubital será indireta. podendo também ser realizada diretamente sobre o tórax do paciente. podendo ser mais bem empregada nos casos em que a tapotagem causa dor. Por outro lado. a percussão cubital embora menos vibrátil. A principal diferença entre a percussão cubital e a tapotagem é que o movimento de “resvalo torácico” na pressão cubital é menos vibrátil.

Drenagem Postural A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória. ao reportamo-nos a anatomia da arvore brônquica. É por isso q nos procedimentos de drenagem o paciente é posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril. Embora existam áreas localizadas na região superiores dos pulmões. Isto é. no intuito de favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais superior na arvore brônquica e. há maior tendência de acumulo de secreção nas vias aéreas mais inferiores. notamos que esta tema configuração de uma arvore em posição invertida. consequentemente. Sua principal fundamentação é o uso da ação da gravidade. ás vezes recebe a denominação de drenagem brônquica ou drenagem postural broncoseletiva. por esse motivo. que tem como objetivo drenar secreção pulmonar da arvore brônquica. Drenagem por segmentos do pulmão. Considerando que a uma tendência natural de acumular secreções nas áreas mais distais da arvore brônquica. com os troncos para cima e os galhos de folhas para baixo. pelo próprio efeito gravitacional o drenagem imprega o posicionamento invertido (decúbito com o quadril mais elevado que os ombros). Neste sentido. . sua eliminação.

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Recomenda-se atenção para as condições gerais do paciente.Precauções: É importante certificar-se das condições do paciente a fim de decidir com segurança sobre a aplicação desta técnica. pós-operatórios imediatos. Dentre as contra-indicações. Não deve ser realizada menos de uma hora após as refeições para evitar o refluxo gastroesofágico e a possibilidade de aspiração. podemos citar também: pós-operatórios de neurocirurgia craniana. pacientes ortopédicos com . em especial a cardiovascular e respiratória.

derrame pleural volumoso. paciente idosos/confusos. Pryor et al. O paciente respira profundamente a um ritmo normal ou relativamente lento. embolia pulmonar. pneumotórax. arritmias. A técnica de expiração forçada consiste de um ou dois huffs ( expirações forçadas. osteoporose. tuberculose ativa. infarto do miocárdio. 4. Objetivos: melhorar a ventilação e deslocação do muco. queimaduras e feridas abertas no tórax. À medida que as secreções se deslocarem para a traquéia elas são expelidas com uma tosse suave ou expiração levemente forçada. 3. O paciente permanece sentado ereto 2. hérnia de hiato. empiema. O paciente pode reforçar a expiração forçada pela autocompressão da parede torácica com um rápido movimento de adução dos braços. Técnica expiratória forçada ou Huff A técnica expiratória forçada foi popularizada por fisioterapeutas do Hospital Bromptom em Londres. As secreções nas vias aéreas se deslocaram para proximalmente para como resultado do padrão respiratório. angina ao exercício. As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores são . paciente em ventilação mecânica e com insuficiência respiratória aguda. e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima.limitações importantes. de volume pulmonar médio a baixo. insuficiência cardíaca congestiva.então. hipertensão descontrolada. Drenagem Autógena Essa manobra deve ser feita da seguinte forma: 1. edema pulmonar. . seguidas de um período de respiração diafragmatica controlada e relaxada. expectoradas. Começaram a empregar a TEF ao final da década de 1970 e nos anos de 1980.

São usadas manobras manuais para acelerar o fluxo expiratório (compressões torácicas) e técnicas de estimulação da tosse reflexa (pressão esternal.Tosse A expectoração através da tosse é fundamental na desobstrução brônquica e a fisioterapia respiratória busca adotar técnicas que não só colaboram na sua eficácia como também a substitui na incapacidade de realiza-la corretamente. O paciente deve fletir o tronco sobre a incisão. promovendo maior estímulo ao início da tosse. estímulos traqueais diretos quando há via aérea artificial). O fisioterapeuta fixará com a outra mão. ele deverá estar sentado. para garantir a manutenção da higiene brônquica. provocando uma espécie de compressão do tórax e das vias aéreas. Essa ajuda é uma pressão rápida. A pressão estimulante e rápida deve ser repetida duas ou três vezes. em seguida inspirar profundamente e tossir fortemente. exercida com a região palmar de uma das mãos na região póstero-superior do tórax do paciente. Os impulsos dados pelas mãos do fisioterapeuta tornam-se mais potentes e exige menor esforço. Quando o paciente não consegue tossir espontâneo. devido a fraqueza dos músculos abdominais ou ao alto limiar de irritabilidade das vias aéreas. colocar um apoio (travesseiro) sobre esta região. anteriormente. É realizada mediante um estímulo manual. a tosse assistida é uma ajuda terapêutica ao ato de tossir. Uma tosse eficaz deve ser precedida de uma inspiração profunda e ao realizar a tosse. atingindo mais profundamente o tórax e o sistema respiratório do paciente. de contração simultânea dos músculos abdominais. mantendo imóveis as articulações do cotovelo e do punho. é importante explicar a importância da tosse e a forma correta de tossir. É comum que o paciente pós-operatório com cicatriz cirúrgica no tórax ou no abdome. estímulo traqueal por massagem digital. o tórax do paciente a fim de proteger e evitar o deslocamento ou a queda do paciente para frente. venha a inibir a tosse por medo de sentir dor na região. exercício sobre o tórax do paciente no momento em que ele tenta tossir ou tosse com muita dificuldade. utilizando os músculos abdominais. Nesse caso. .

A tosse voluntária não requer a primeira fase. Espontânea 2. Pode ser estimulada também com o auxílio de um cotonete.assistida 3. coloca-se na cavidade nasal. fragmentada 4.mantendo a glote e a boca semi-abertas para evitar pressão intratorácica e não forçar os pontos da sutura cirúrgica. Assistida ou auto. estimulada ( pressão na traquéia – fúrcula) Aceleração do fluxo expiratório ou pressão expiratória . É uma manobra desconfortável. feita para estimular uma tosse reflexa. Tipos de tosse: 1. inpiração. O fisioterapeuta coloca dois dedos na fenda esternal (fúrcula) e aplica um movimento circular com pressão para baixo dentro da traquéia facilitando uma tosse reflexa. ESTIMULAÇÃO DA TOSSE Poderá ser feita manualmente. Para ser eficaz qualquer uma delas deve gerar força suficiente para mobilizar as secreções da primeira a sétima geração de brônquios. usando-se um estímulo traqueal com crianças ou pacientes desorientados que não podem cooperar com o tratamento. no palato da boca ou na epiglote. compressão e expulsão. A tosse reflexa tem quatro fases: irritação. palito ou sonda de aspiração.

. A pressão deve ser continua. assim sendo é também denominada tensão expiratória manual ou terapia expiratória por pressão ou terapia manual por pressão . conforme o uso e os hábitos dos profissionais que a empregam no dia-a-dia da fisioterapia expiratória. além daquilo que ele consegue realizar ativamente. A pressão expiratória é realizada com as mãos abertas. Cabe lembrar ainda que a pressão expiratória poderá. estimular a tosse e. durante uma expiração normal ou forçada. diminuindo o espaço morte e residual e aumentando o volume de ar corrente.A pressão expiratória recebe diferentes nomes. O objetivo principal da manobra é desinsuflar o tórax e os pulmões. aplicando essa pressão nos sentidos para baixo (crânio-caudal) e para fora (latero-lateral). além de outras possíveis denominações não constantes na referencias bibliográficas até então não consultadas. proporcionando melhor alavanca para quem aplica o que torna a manobra mais eficiente. D Fisioterapia respiratória básica. 1999) A expiratória consiste em deprimir passivamente o gradial costal do paciente. aplicando também uma pressão no final da expiração prolongando ainda mais esta fase. dedos aduzidos ao maximo. punhos e cotovelos fixos e a pressão exercida é quase todo proveniente do ombro. quando a presença de acumulo de secreção nos pulmões do paciente será também estimulada a expectoração.(Costa. na sua fase final. devendo. pode ser feita com o paciente me decúbito supino ou decúbito lateral em decúbito supino o terapeuta coloca as mãos sobre as regiões paraesternais do paciente acompanhando o movimento torácico na fase expiratória. no fim. Em decúbito lateral a pressão é feita no mesmo sentido com apenas uma das mãos enquanto a outra devera dar fixação a região torácica posterior auxiliando a compressão e protegendo as articulações costovertebrais. haver uma leve vibração para maior relaxamento do tórax do paciente. Possibilitando a maior ventilação pulmonar que por sua vez ira oxigenar melhor o sangue. Outro objetivo é melhorar a mobilidade da caixa torácica.

aumento da remoção das secreções brônquicas. a unidade shunt e a hipoxemia. sendo de fácil manuseio.diminuição do trabalho ventilatório. .aumento da oxigenação arterial. tendo um baixo custo e podendo ser utilizada tanto por crianças como por adultos A inspirometria de incentivo também referido como inspiração máxima sustentada (SMI) é uma técnica lançada em 1976 e consiste em fazer o paciente realizar. . INCENTIVADORES RESPIRATÓRIOS Esta técnica utiliza aparelhos portáteis que promovem um feedback de que foi alcançado o fluxo ou o volume desejado.Shaking É uma técnica que é realizada com varias compressões acompanhando a expiração com o objetivo de aumentar o fluxo aéreo para deslocar o muco. Manobras de Reexpansão Pulmonar A terapia de expansão pulmonar inclui uma variedade de técnicas respiratórias destinadas a corrigir ou prevenir a atelectasia. seguida por uma . Os efeitos imediatos das técnicas de expansão pulmonar são: .aumento da complacência pulmonar. através de incentivadores uma inspiração máxima sustentada que consiste em uma inspiração profunda e lenta da capacidade residual funcional (CRF) até a capacidade pulmonar total (CPT). .

sustentação da inspiração durante 5 a 10 segundos. Um exemplo de incentivador a volume é o Voldyne. O Triflow e o Respiron são exemplos de incentivadores a fluxo. o padrão de ventilação durante a terapia. . portanto. Inspirômetros a volume Sistema de pistão em que um êmbolo ou disco deve ser elevado até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível predeterminado. Nestes podem ocorrer fluxo turbulento inicial e alteração no trabalho ventilatório alternando. Inspirômetros a fluxo Uma ou mais câmeras plásticas que abrigam esferas semelhantes a bolas de pingue-pongue que se elevam em fluxos inspiratórios altos. Este tipo é mais fisiológico pois o volume de treinamento é mais constante e gera um fluxo menos turbulento quando comparado com o incentivador a fluxo. promovendo um incentivo visual ao paciente.

sendo contraindicada quando há aumento da resistência nas vias aéreas. pois. Ela pode ser realizada através de diversos padrões como é descrito na seqüência. até atingir a capacidade pulmonar total (CPT). Padrão ventilatório com soluços inspiratórios Esta técnica consiste em realizar várias inspirações curtas e sucessivas sem apnéia pós-inspiratória. . 4 ou 6 tempos repetitivos de acordo com as condições de mobilidade torácica do paciente e sua familiarização com a técnica. pode ocorrer aumento excessivo do trabalho respiratório. por via nasal. lenta. 3. sendo a última inspiração efetuada por via oral. interrompendo-a por curtos períodos de apnéia pós-inspiratória e programada para 2. suave e uniforme. Padrão ventilatório com apnéia máxima pós-inspiratória Ele consiste em realizar uma apnéia de 3 a 10 segundos após atingir a capacidade inspiratória máxima. através de uma inspiração nasal. Inspiração fracionada ou em tempos O paciente deve realizar uma inspiração suave e curta. A inspiração fracionada ou em tempos é eficaz na melhora da complacência tóracopulmonar e no incremento da capacidade inspiratória (CI). A expiração é oral e pode ser realizada até o repouso expiratório ou volume residual expiratório médio.Inspiração Profunda Esta é uma técnica de expansão pulmonar que somente pode ser utilizada em pacientes estáveis e cooperativos assim como os outros padrões ventilatórios. A expiração deverá ser suave e também por via oral.

desloca o muco em direção as vias aéreas centrais. a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total.Expiração Abreviada Esse padrão incrementa o volume de reserva inspiratória. no terceiro ciclo expira-se completamente. mantendo o alvéolo com uma maior volume. Ele consiste em realizar ciclos intermitentes de inspiração profunda nasal. onde pode ser eliminados. um maior volume de ar chega as vias aéreas periféricas durante a inspiração. aumenta a capacidade residual funcional. intercalados com pequenas expirações. na qual a resistência expiratória será fixada (entre 5 a 20 cmH2O). evitando o colapso e permitindo a movimentação do ar por de trás dos tampões mucoso. pelo aumento da ventilação colateral. ocorrem por meio da expiração que. por ser incompleta. Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas (EPAP) Este método consiste da auto aplicação de uma pressão positiva na expiração através de uma máscara onde é acoplada uma válvula. sendo que. Devido a pressão positiva expiratória. Os efeitos pulmonares promovidos por esta técnica. . O aumento da pressão.

numa sensibilidade menor da válvula unidirecional. É um sistema de demanda constituído por uma válvula unidirecional. Efeitos variação na pressão intra-alveolar. acoplada a uma máscara facial. redistribuição da água extravascular.Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) A PEEP é definida como sendo a manutenção da pressão alveolar acima da pressão atmosférica ao final da expiração. tornando-a positiva ao seu final (AZEREDO. provocará aumento do trabalho inspiratório. A inspiração é ativa e é realizada sem nenhum fluxo adicional. A expiração é feita contra uma resistência. Porém. 2002). melhora da complacência pulmonar. aumento da CRF. diminuição do shunt intrapulmonar. remoção das secreções brônquicas. . recrutamento alveolar. e uma resistência qualquer na fase expiratória a qual determinará a PEEP.

a prevenção de colapso das vias aéreas durante a expiração e a melhora das trocas gasosas. A ventilação não-invasiva é aplicada em pacientes em estado asmático na tentativa de se evitar a ventilação mecânica através de intubação orotraqueal. A CPAP mantém uma pressão preestabelecida nas vias aéreas durante a inspiração e a expiração. o que geralmente traz complicações ao paciente com alta taxa de morbi-mortalidade. teoricamente. Seus principais efeitos no sistema respiratório são o recrutamento alveolar.VNI) Estas técnicas são bastante eficazes no tratamento da atelectasia e têm sido grandemente utilizadas também no tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda. .Terapia com Pressão Positiva: CPAP – Continuous Positive Airways Pressure e BiPAP – Bi-level Positive Airways Pressure (Ventilação Não-invasiva . O uso do BiPAP tem como principal objetivo fornecer adequada troca gasosa e reduzir o trabalho da respiração em pacientes com insuficiência respiratória. A BiPAP se diferencia da CPAP pela possibilidade de se aumentar o valor da pressão inspiratória. constituiria uma vantagem no tratamento da insuficiência respiratória aguda por reduzir o trabalho respiratório durante a inspiração. o que. que acaba por aumentar o gradiente de pressão transpulmonar através do aumento da pressão alveolar.

html http://fisioterapianapneumologia.asp?id=395 – Revista SOPERJ – Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro.org.html http://www.blogspot.Referências: http://analgesi.br/revista/detalhes.com/2009/06/tecnicas-de-expansaopulmonar.cc/html/t7094.com/2009/12/o-que-e-epap.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratoria/cine sio_bruno/cinesio_respiratoria_bruno.com.soperj. Integrantes: Ana Paula Menezes Claudinéia Ramos Dalila Carolina Mauro da Silva Natália Silva .co.html http://www.concursoefisioterapia.html http://www.wgate.

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