Manobras de Higiene Brônquica INTRODUÇÃO Um dos princípios básicos da fisioterapia respiratória é a facilitação do clearance mucociliar e as manobras de desobstrução brônquica

(manobras de higiene) fazem parte de uma série de procedimentos que visam este objetivo. As manobras de higiene visam manter a permeabilidade das vias aéreas e evitar o acúmulo de secreções, possibilitando assim uma melhor respiração ao indivíduo. As secreções aumentam a resistência ao fluxo aéreo, dificultam as trocas gasosas e tornam excessivo o trabalho dos músculos respiratórios. A mucosa respiratória produz uma camada de secreção que a recobre e que de forma contínua move-se através da atividade ciliar até a faringe, onde é deglutida sem que o indivíduo perceba. Quando a quantidade de secreção aumenta, como em pacientes com doença pulmonar caracterizada por hipersecreção de muco, a tosse torna-se um mecanismo adicional para a clearance mucociliar. Normalmente a expectoração é contaminada com células da orofaringe, bactérias, alimentos e saliva. Se a quantidade de muco torna-se muito grande para estes dois mecanismos, especialmente nas vias aéreas de pequeno calibre onde a tosse é menos efetiva, o resultado é o acúmulo de secreções. Embora o escarro e o muco recebam a mesma denominação, o escarro é o produto do trato respiratório inferior, enquanto o muco é produzido por todas as membranas mucosas. O manto ciliar tem uma organização estrutural precisa e a eliminação do muco depende da integridade desta estrutura. Os cílios se movem através da camada sol e uma onda é transmitida pelas pontas dos mesmos, que emergem na camada gel. A camada sol proporciona

o meio adequado para o batimento ciliar e a camada gel aprisiona material estranho ao aparelho respiratório. Os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõem um grupo de técnicas de exercícios manuais específicos que visam ‘a prevenção no intuito de evitar complicações de um quadro de pneumopatia instalado, ‘a melhora ou reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias do paciente pneumopata. INDICAÇÕES DAS MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA Os recursos são geralmente empregados no tórax de indivíduos acometidos de pneumopatias ou após cirurgia de tórax ou de abdome, especialmente quando o indivíduo apresenta dificuldade de eliminar secreções das vias aéreas inferiores, bem como nas dificuldades de uma ventilação pulmonar adequada ou suficiente para suprir o consumo de oxigênio no organismo. As manobras são realizadas geralmente em combinação ou associadas a outras técnicas como a drenagem postural, inaloterapia, estimulação diafragmática e estimulação costal. Na avaliação a beira do leito, uma tosse ineficaz, a produção ausente ou aumentada de escarro, padrão respiratório exaustivo, diminuição dos ruídos respiratórios, presença de crepitações ou roncos, a taquipnéia, a taquicardia ou a febre indicam um possível problema com retenção de secreções. Em pacientes com ventilação mecânica, as manobras devem ser realizadas em sincronismo com o ciclo do respirador.

Tapotagem (Percussão) A percussão, durante a expiração, 5 Hz de freqüência, promovendo ondas de energia cinética, transmitidas através das vias respiratórias, deslocam as secreções da arvore brônquica e as mobilizam das regiões periféricas para as centrais. Há controversa na aplicação das técnicas, segundo a sua freqüência

paciente apresentando ruídos sibilares exacerbados. Vibração e Vibrocompressão São contrações isométricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede do tórax. crise asmática. (Carvalho. M.de execução e a sua associação a outras técnicas o tempo estimado é de (240 ciclos/minuto) sendo continuo. deixando os . as regiões torácicas relacionadas com as áreas pulmonares em que haja secreção. Fisioterapia Respiratória 5º edição) É realizada com as mãos espalmadas. durante a fase expiratória. respeitando as regiões dolorosas. Fisioterapia Respiratória 5º edição) A tapotagem consiste em percutir com as mãos em concha ou em ventosa. (Carvalho. pós cirúrgicos em menos de uma hora de refeição fraturas de costelas. podendo ser associado a compressão. o punho e o cotovelo de quem aplica deverão permanecer imóveis impulsionando os movimentos vibratórios ( tremor energético) com um trabalho mecânico proveniente da musculatura do braço e do ombro. cardiopatas graves. (Costa. 1999) Contra indicação: Aplicação direto a pele. Fisioterapia respiratória básica. dispnéia. M. acopladas e com certa pressão no tórax do paciente. em uma freqüência de 12 a 16 Hz. D. edema agudo do pulmão.

. Por outro lado.demais grupos musculares do membro superiores contraídos isometricamente e as articulações do punho e do cotovelo imóveis. podendo ser mais bem empregada nos casos em que a tapotagem causa dor. Percussão Cubital Com os mesmos objetivos da tapotagem a percussão cubital consiste em percutir o tórax mediante o movimento de desvio ulnar com uma das mãos semifechadas. por tratar-se de um movimento brusco proporciona maior estimulo a tosse. esta ultima é menos empregada pelo desconforto do paciente. que esta em concha e permanentemente acoplada ao tórax do paciente. a percussão cubital embora menos vibrátil. A principal diferença entre a percussão cubital e a tapotagem é que o movimento de “resvalo torácico” na pressão cubital é menos vibrátil. neste caso a percussão cubital será indireta. podendo também ser realizada diretamente sobre o tórax do paciente. mais precisamente com o lado hipotênar sobre a outra mão ou os dedos da outra mão.

pelo próprio efeito gravitacional o drenagem imprega o posicionamento invertido (decúbito com o quadril mais elevado que os ombros). Isto é. Considerando que a uma tendência natural de acumular secreções nas áreas mais distais da arvore brônquica. que tem como objetivo drenar secreção pulmonar da arvore brônquica.Drenagem Postural A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória. Neste sentido. É por isso q nos procedimentos de drenagem o paciente é posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril. sua eliminação. Drenagem por segmentos do pulmão. no intuito de favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais superior na arvore brônquica e. Sua principal fundamentação é o uso da ação da gravidade. Embora existam áreas localizadas na região superiores dos pulmões. consequentemente. . com os troncos para cima e os galhos de folhas para baixo. ao reportamo-nos a anatomia da arvore brônquica. por esse motivo. notamos que esta tema configuração de uma arvore em posição invertida. há maior tendência de acumulo de secreção nas vias aéreas mais inferiores. ás vezes recebe a denominação de drenagem brônquica ou drenagem postural broncoseletiva.

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Dentre as contra-indicações. pós-operatórios imediatos.Precauções: É importante certificar-se das condições do paciente a fim de decidir com segurança sobre a aplicação desta técnica. Não deve ser realizada menos de uma hora após as refeições para evitar o refluxo gastroesofágico e a possibilidade de aspiração. pacientes ortopédicos com . em especial a cardiovascular e respiratória. Recomenda-se atenção para as condições gerais do paciente. podemos citar também: pós-operatórios de neurocirurgia craniana.

A técnica de expiração forçada consiste de um ou dois huffs ( expirações forçadas. hipertensão descontrolada. edema pulmonar. e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima. Pryor et al. Drenagem Autógena Essa manobra deve ser feita da seguinte forma: 1. 3. tuberculose ativa. As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores são . Objetivos: melhorar a ventilação e deslocação do muco.então. O paciente respira profundamente a um ritmo normal ou relativamente lento. O paciente permanece sentado ereto 2. O paciente pode reforçar a expiração forçada pela autocompressão da parede torácica com um rápido movimento de adução dos braços. de volume pulmonar médio a baixo. insuficiência cardíaca congestiva. hérnia de hiato. paciente em ventilação mecânica e com insuficiência respiratória aguda. angina ao exercício. arritmias. . queimaduras e feridas abertas no tórax. embolia pulmonar. As secreções nas vias aéreas se deslocaram para proximalmente para como resultado do padrão respiratório. osteoporose. derrame pleural volumoso. À medida que as secreções se deslocarem para a traquéia elas são expelidas com uma tosse suave ou expiração levemente forçada. expectoradas. empiema. paciente idosos/confusos. pneumotórax. Começaram a empregar a TEF ao final da década de 1970 e nos anos de 1980. Técnica expiratória forçada ou Huff A técnica expiratória forçada foi popularizada por fisioterapeutas do Hospital Bromptom em Londres.limitações importantes. 4. seguidas de um período de respiração diafragmatica controlada e relaxada. infarto do miocárdio.

Quando o paciente não consegue tossir espontâneo. é importante explicar a importância da tosse e a forma correta de tossir. Nesse caso. promovendo maior estímulo ao início da tosse. O paciente deve fletir o tronco sobre a incisão. para garantir a manutenção da higiene brônquica. em seguida inspirar profundamente e tossir fortemente. utilizando os músculos abdominais. Essa ajuda é uma pressão rápida. devido a fraqueza dos músculos abdominais ou ao alto limiar de irritabilidade das vias aéreas. exercício sobre o tórax do paciente no momento em que ele tenta tossir ou tosse com muita dificuldade. Os impulsos dados pelas mãos do fisioterapeuta tornam-se mais potentes e exige menor esforço. anteriormente. estímulos traqueais diretos quando há via aérea artificial). atingindo mais profundamente o tórax e o sistema respiratório do paciente. mantendo imóveis as articulações do cotovelo e do punho. exercida com a região palmar de uma das mãos na região póstero-superior do tórax do paciente. colocar um apoio (travesseiro) sobre esta região. A pressão estimulante e rápida deve ser repetida duas ou três vezes. de contração simultânea dos músculos abdominais. Uma tosse eficaz deve ser precedida de uma inspiração profunda e ao realizar a tosse. o tórax do paciente a fim de proteger e evitar o deslocamento ou a queda do paciente para frente. . provocando uma espécie de compressão do tórax e das vias aéreas. venha a inibir a tosse por medo de sentir dor na região. É realizada mediante um estímulo manual. O fisioterapeuta fixará com a outra mão. São usadas manobras manuais para acelerar o fluxo expiratório (compressões torácicas) e técnicas de estimulação da tosse reflexa (pressão esternal.Tosse A expectoração através da tosse é fundamental na desobstrução brônquica e a fisioterapia respiratória busca adotar técnicas que não só colaboram na sua eficácia como também a substitui na incapacidade de realiza-la corretamente. estímulo traqueal por massagem digital. a tosse assistida é uma ajuda terapêutica ao ato de tossir. É comum que o paciente pós-operatório com cicatriz cirúrgica no tórax ou no abdome. ele deverá estar sentado.

É uma manobra desconfortável. fragmentada 4. no palato da boca ou na epiglote. A tosse voluntária não requer a primeira fase.mantendo a glote e a boca semi-abertas para evitar pressão intratorácica e não forçar os pontos da sutura cirúrgica. ESTIMULAÇÃO DA TOSSE Poderá ser feita manualmente. O fisioterapeuta coloca dois dedos na fenda esternal (fúrcula) e aplica um movimento circular com pressão para baixo dentro da traquéia facilitando uma tosse reflexa. Pode ser estimulada também com o auxílio de um cotonete. usando-se um estímulo traqueal com crianças ou pacientes desorientados que não podem cooperar com o tratamento. compressão e expulsão. Tipos de tosse: 1. Para ser eficaz qualquer uma delas deve gerar força suficiente para mobilizar as secreções da primeira a sétima geração de brônquios. estimulada ( pressão na traquéia – fúrcula) Aceleração do fluxo expiratório ou pressão expiratória . Assistida ou auto. feita para estimular uma tosse reflexa. coloca-se na cavidade nasal. Espontânea 2.assistida 3. inpiração. A tosse reflexa tem quatro fases: irritação. palito ou sonda de aspiração.

aplicando essa pressão nos sentidos para baixo (crânio-caudal) e para fora (latero-lateral). conforme o uso e os hábitos dos profissionais que a empregam no dia-a-dia da fisioterapia expiratória.(Costa. na sua fase final. Cabe lembrar ainda que a pressão expiratória poderá. proporcionando melhor alavanca para quem aplica o que torna a manobra mais eficiente. O objetivo principal da manobra é desinsuflar o tórax e os pulmões. além de outras possíveis denominações não constantes na referencias bibliográficas até então não consultadas. assim sendo é também denominada tensão expiratória manual ou terapia expiratória por pressão ou terapia manual por pressão . quando a presença de acumulo de secreção nos pulmões do paciente será também estimulada a expectoração. haver uma leve vibração para maior relaxamento do tórax do paciente. 1999) A expiratória consiste em deprimir passivamente o gradial costal do paciente. Outro objetivo é melhorar a mobilidade da caixa torácica. além daquilo que ele consegue realizar ativamente. pode ser feita com o paciente me decúbito supino ou decúbito lateral em decúbito supino o terapeuta coloca as mãos sobre as regiões paraesternais do paciente acompanhando o movimento torácico na fase expiratória. diminuindo o espaço morte e residual e aumentando o volume de ar corrente.A pressão expiratória recebe diferentes nomes. dedos aduzidos ao maximo. durante uma expiração normal ou forçada. no fim. estimular a tosse e. devendo. punhos e cotovelos fixos e a pressão exercida é quase todo proveniente do ombro. A pressão expiratória é realizada com as mãos abertas. . A pressão deve ser continua. D Fisioterapia respiratória básica. Em decúbito lateral a pressão é feita no mesmo sentido com apenas uma das mãos enquanto a outra devera dar fixação a região torácica posterior auxiliando a compressão e protegendo as articulações costovertebrais. aplicando também uma pressão no final da expiração prolongando ainda mais esta fase. Possibilitando a maior ventilação pulmonar que por sua vez ira oxigenar melhor o sangue.

Shaking É uma técnica que é realizada com varias compressões acompanhando a expiração com o objetivo de aumentar o fluxo aéreo para deslocar o muco.diminuição do trabalho ventilatório. seguida por uma . . INCENTIVADORES RESPIRATÓRIOS Esta técnica utiliza aparelhos portáteis que promovem um feedback de que foi alcançado o fluxo ou o volume desejado. .aumento da remoção das secreções brônquicas. a unidade shunt e a hipoxemia. através de incentivadores uma inspiração máxima sustentada que consiste em uma inspiração profunda e lenta da capacidade residual funcional (CRF) até a capacidade pulmonar total (CPT).aumento da oxigenação arterial.aumento da complacência pulmonar. . Os efeitos imediatos das técnicas de expansão pulmonar são: . sendo de fácil manuseio. Manobras de Reexpansão Pulmonar A terapia de expansão pulmonar inclui uma variedade de técnicas respiratórias destinadas a corrigir ou prevenir a atelectasia. tendo um baixo custo e podendo ser utilizada tanto por crianças como por adultos A inspirometria de incentivo também referido como inspiração máxima sustentada (SMI) é uma técnica lançada em 1976 e consiste em fazer o paciente realizar.

Inspirômetros a fluxo Uma ou mais câmeras plásticas que abrigam esferas semelhantes a bolas de pingue-pongue que se elevam em fluxos inspiratórios altos. Inspirômetros a volume Sistema de pistão em que um êmbolo ou disco deve ser elevado até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível predeterminado. portanto.sustentação da inspiração durante 5 a 10 segundos. Nestes podem ocorrer fluxo turbulento inicial e alteração no trabalho ventilatório alternando. Um exemplo de incentivador a volume é o Voldyne. promovendo um incentivo visual ao paciente. o padrão de ventilação durante a terapia. . O Triflow e o Respiron são exemplos de incentivadores a fluxo. Este tipo é mais fisiológico pois o volume de treinamento é mais constante e gera um fluxo menos turbulento quando comparado com o incentivador a fluxo.

. até atingir a capacidade pulmonar total (CPT). 4 ou 6 tempos repetitivos de acordo com as condições de mobilidade torácica do paciente e sua familiarização com a técnica. interrompendo-a por curtos períodos de apnéia pós-inspiratória e programada para 2. pode ocorrer aumento excessivo do trabalho respiratório. A expiração é oral e pode ser realizada até o repouso expiratório ou volume residual expiratório médio. Padrão ventilatório com soluços inspiratórios Esta técnica consiste em realizar várias inspirações curtas e sucessivas sem apnéia pós-inspiratória. através de uma inspiração nasal. Ela pode ser realizada através de diversos padrões como é descrito na seqüência. sendo contraindicada quando há aumento da resistência nas vias aéreas. por via nasal.Inspiração Profunda Esta é uma técnica de expansão pulmonar que somente pode ser utilizada em pacientes estáveis e cooperativos assim como os outros padrões ventilatórios. 3. A inspiração fracionada ou em tempos é eficaz na melhora da complacência tóracopulmonar e no incremento da capacidade inspiratória (CI). suave e uniforme. sendo a última inspiração efetuada por via oral. A expiração deverá ser suave e também por via oral. pois. lenta. Inspiração fracionada ou em tempos O paciente deve realizar uma inspiração suave e curta. Padrão ventilatório com apnéia máxima pós-inspiratória Ele consiste em realizar uma apnéia de 3 a 10 segundos após atingir a capacidade inspiratória máxima.

onde pode ser eliminados. a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total. . por ser incompleta. Ele consiste em realizar ciclos intermitentes de inspiração profunda nasal. no terceiro ciclo expira-se completamente. um maior volume de ar chega as vias aéreas periféricas durante a inspiração.Expiração Abreviada Esse padrão incrementa o volume de reserva inspiratória. O aumento da pressão. na qual a resistência expiratória será fixada (entre 5 a 20 cmH2O). aumenta a capacidade residual funcional. Os efeitos pulmonares promovidos por esta técnica. intercalados com pequenas expirações. ocorrem por meio da expiração que. Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas (EPAP) Este método consiste da auto aplicação de uma pressão positiva na expiração através de uma máscara onde é acoplada uma válvula. mantendo o alvéolo com uma maior volume. sendo que. desloca o muco em direção as vias aéreas centrais. Devido a pressão positiva expiratória. evitando o colapso e permitindo a movimentação do ar por de trás dos tampões mucoso. pelo aumento da ventilação colateral.

diminuição do shunt intrapulmonar. remoção das secreções brônquicas. . recrutamento alveolar. É um sistema de demanda constituído por uma válvula unidirecional. acoplada a uma máscara facial. 2002). redistribuição da água extravascular. numa sensibilidade menor da válvula unidirecional. provocará aumento do trabalho inspiratório. Efeitos variação na pressão intra-alveolar. e uma resistência qualquer na fase expiratória a qual determinará a PEEP. melhora da complacência pulmonar. A expiração é feita contra uma resistência. Porém. aumento da CRF. tornando-a positiva ao seu final (AZEREDO.Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) A PEEP é definida como sendo a manutenção da pressão alveolar acima da pressão atmosférica ao final da expiração. A inspiração é ativa e é realizada sem nenhum fluxo adicional.

VNI) Estas técnicas são bastante eficazes no tratamento da atelectasia e têm sido grandemente utilizadas também no tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda. a prevenção de colapso das vias aéreas durante a expiração e a melhora das trocas gasosas. A CPAP mantém uma pressão preestabelecida nas vias aéreas durante a inspiração e a expiração. o que geralmente traz complicações ao paciente com alta taxa de morbi-mortalidade. que acaba por aumentar o gradiente de pressão transpulmonar através do aumento da pressão alveolar.Terapia com Pressão Positiva: CPAP – Continuous Positive Airways Pressure e BiPAP – Bi-level Positive Airways Pressure (Ventilação Não-invasiva . constituiria uma vantagem no tratamento da insuficiência respiratória aguda por reduzir o trabalho respiratório durante a inspiração. . A ventilação não-invasiva é aplicada em pacientes em estado asmático na tentativa de se evitar a ventilação mecânica através de intubação orotraqueal. O uso do BiPAP tem como principal objetivo fornecer adequada troca gasosa e reduzir o trabalho da respiração em pacientes com insuficiência respiratória. o que. teoricamente. A BiPAP se diferencia da CPAP pela possibilidade de se aumentar o valor da pressão inspiratória. Seus principais efeitos no sistema respiratório são o recrutamento alveolar.

com/2009/12/o-que-e-epap.concursoefisioterapia.html http://www.Referências: http://analgesi.soperj.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratoria/cine sio_bruno/cinesio_respiratoria_bruno.cc/html/t7094.html http://www.co. Integrantes: Ana Paula Menezes Claudinéia Ramos Dalila Carolina Mauro da Silva Natália Silva .org.html http://www.asp?id=395 – Revista SOPERJ – Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro.br/revista/detalhes.html http://fisioterapianapneumologia.com/2009/06/tecnicas-de-expansaopulmonar.wgate.blogspot.

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