Manobras de Higiene Brônquica INTRODUÇÃO Um dos princípios básicos da fisioterapia respiratória é a facilitação do clearance mucociliar e as manobras de desobstrução brônquica

(manobras de higiene) fazem parte de uma série de procedimentos que visam este objetivo. As manobras de higiene visam manter a permeabilidade das vias aéreas e evitar o acúmulo de secreções, possibilitando assim uma melhor respiração ao indivíduo. As secreções aumentam a resistência ao fluxo aéreo, dificultam as trocas gasosas e tornam excessivo o trabalho dos músculos respiratórios. A mucosa respiratória produz uma camada de secreção que a recobre e que de forma contínua move-se através da atividade ciliar até a faringe, onde é deglutida sem que o indivíduo perceba. Quando a quantidade de secreção aumenta, como em pacientes com doença pulmonar caracterizada por hipersecreção de muco, a tosse torna-se um mecanismo adicional para a clearance mucociliar. Normalmente a expectoração é contaminada com células da orofaringe, bactérias, alimentos e saliva. Se a quantidade de muco torna-se muito grande para estes dois mecanismos, especialmente nas vias aéreas de pequeno calibre onde a tosse é menos efetiva, o resultado é o acúmulo de secreções. Embora o escarro e o muco recebam a mesma denominação, o escarro é o produto do trato respiratório inferior, enquanto o muco é produzido por todas as membranas mucosas. O manto ciliar tem uma organização estrutural precisa e a eliminação do muco depende da integridade desta estrutura. Os cílios se movem através da camada sol e uma onda é transmitida pelas pontas dos mesmos, que emergem na camada gel. A camada sol proporciona

o meio adequado para o batimento ciliar e a camada gel aprisiona material estranho ao aparelho respiratório. Os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõem um grupo de técnicas de exercícios manuais específicos que visam ‘a prevenção no intuito de evitar complicações de um quadro de pneumopatia instalado, ‘a melhora ou reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias do paciente pneumopata. INDICAÇÕES DAS MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA Os recursos são geralmente empregados no tórax de indivíduos acometidos de pneumopatias ou após cirurgia de tórax ou de abdome, especialmente quando o indivíduo apresenta dificuldade de eliminar secreções das vias aéreas inferiores, bem como nas dificuldades de uma ventilação pulmonar adequada ou suficiente para suprir o consumo de oxigênio no organismo. As manobras são realizadas geralmente em combinação ou associadas a outras técnicas como a drenagem postural, inaloterapia, estimulação diafragmática e estimulação costal. Na avaliação a beira do leito, uma tosse ineficaz, a produção ausente ou aumentada de escarro, padrão respiratório exaustivo, diminuição dos ruídos respiratórios, presença de crepitações ou roncos, a taquipnéia, a taquicardia ou a febre indicam um possível problema com retenção de secreções. Em pacientes com ventilação mecânica, as manobras devem ser realizadas em sincronismo com o ciclo do respirador.

Tapotagem (Percussão) A percussão, durante a expiração, 5 Hz de freqüência, promovendo ondas de energia cinética, transmitidas através das vias respiratórias, deslocam as secreções da arvore brônquica e as mobilizam das regiões periféricas para as centrais. Há controversa na aplicação das técnicas, segundo a sua freqüência

1999) Contra indicação: Aplicação direto a pele. edema agudo do pulmão. Fisioterapia Respiratória 5º edição) A tapotagem consiste em percutir com as mãos em concha ou em ventosa. Fisioterapia Respiratória 5º edição) É realizada com as mãos espalmadas.de execução e a sua associação a outras técnicas o tempo estimado é de (240 ciclos/minuto) sendo continuo. podendo ser associado a compressão. paciente apresentando ruídos sibilares exacerbados. em uma freqüência de 12 a 16 Hz. M. (Costa. Fisioterapia respiratória básica. crise asmática. o punho e o cotovelo de quem aplica deverão permanecer imóveis impulsionando os movimentos vibratórios ( tremor energético) com um trabalho mecânico proveniente da musculatura do braço e do ombro. acopladas e com certa pressão no tórax do paciente. respeitando as regiões dolorosas. D. Vibração e Vibrocompressão São contrações isométricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede do tórax. M. dispnéia. pós cirúrgicos em menos de uma hora de refeição fraturas de costelas. as regiões torácicas relacionadas com as áreas pulmonares em que haja secreção. cardiopatas graves. durante a fase expiratória. (Carvalho. (Carvalho. deixando os .

Por outro lado. A principal diferença entre a percussão cubital e a tapotagem é que o movimento de “resvalo torácico” na pressão cubital é menos vibrátil. podendo também ser realizada diretamente sobre o tórax do paciente. Percussão Cubital Com os mesmos objetivos da tapotagem a percussão cubital consiste em percutir o tórax mediante o movimento de desvio ulnar com uma das mãos semifechadas. por tratar-se de um movimento brusco proporciona maior estimulo a tosse.demais grupos musculares do membro superiores contraídos isometricamente e as articulações do punho e do cotovelo imóveis. que esta em concha e permanentemente acoplada ao tórax do paciente. neste caso a percussão cubital será indireta. podendo ser mais bem empregada nos casos em que a tapotagem causa dor. a percussão cubital embora menos vibrátil. mais precisamente com o lado hipotênar sobre a outra mão ou os dedos da outra mão. . esta ultima é menos empregada pelo desconforto do paciente.

Embora existam áreas localizadas na região superiores dos pulmões. que tem como objetivo drenar secreção pulmonar da arvore brônquica.Drenagem Postural A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória. . Sua principal fundamentação é o uso da ação da gravidade. consequentemente. pelo próprio efeito gravitacional o drenagem imprega o posicionamento invertido (decúbito com o quadril mais elevado que os ombros). Drenagem por segmentos do pulmão. Neste sentido. ás vezes recebe a denominação de drenagem brônquica ou drenagem postural broncoseletiva. notamos que esta tema configuração de uma arvore em posição invertida. Isto é. há maior tendência de acumulo de secreção nas vias aéreas mais inferiores. ao reportamo-nos a anatomia da arvore brônquica. por esse motivo. Considerando que a uma tendência natural de acumular secreções nas áreas mais distais da arvore brônquica. sua eliminação. com os troncos para cima e os galhos de folhas para baixo. É por isso q nos procedimentos de drenagem o paciente é posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril. no intuito de favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais superior na arvore brônquica e.

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Precauções: É importante certificar-se das condições do paciente a fim de decidir com segurança sobre a aplicação desta técnica. Recomenda-se atenção para as condições gerais do paciente. Não deve ser realizada menos de uma hora após as refeições para evitar o refluxo gastroesofágico e a possibilidade de aspiração. em especial a cardiovascular e respiratória. pacientes ortopédicos com . podemos citar também: pós-operatórios de neurocirurgia craniana. Dentre as contra-indicações. pós-operatórios imediatos.

seguidas de um período de respiração diafragmatica controlada e relaxada. Técnica expiratória forçada ou Huff A técnica expiratória forçada foi popularizada por fisioterapeutas do Hospital Bromptom em Londres. Objetivos: melhorar a ventilação e deslocação do muco. e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima. À medida que as secreções se deslocarem para a traquéia elas são expelidas com uma tosse suave ou expiração levemente forçada. pneumotórax. Começaram a empregar a TEF ao final da década de 1970 e nos anos de 1980. Drenagem Autógena Essa manobra deve ser feita da seguinte forma: 1. expectoradas. paciente idosos/confusos. As secreções nas vias aéreas se deslocaram para proximalmente para como resultado do padrão respiratório. 3. Pryor et al. As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores são .limitações importantes. derrame pleural volumoso. infarto do miocárdio. angina ao exercício. insuficiência cardíaca congestiva. embolia pulmonar. arritmias.então. edema pulmonar. osteoporose. O paciente respira profundamente a um ritmo normal ou relativamente lento. 4. hipertensão descontrolada. empiema. O paciente permanece sentado ereto 2. queimaduras e feridas abertas no tórax. de volume pulmonar médio a baixo. hérnia de hiato. O paciente pode reforçar a expiração forçada pela autocompressão da parede torácica com um rápido movimento de adução dos braços. A técnica de expiração forçada consiste de um ou dois huffs ( expirações forçadas. paciente em ventilação mecânica e com insuficiência respiratória aguda. . tuberculose ativa.

O paciente deve fletir o tronco sobre a incisão. anteriormente. promovendo maior estímulo ao início da tosse. O fisioterapeuta fixará com a outra mão. devido a fraqueza dos músculos abdominais ou ao alto limiar de irritabilidade das vias aéreas. É realizada mediante um estímulo manual. exercida com a região palmar de uma das mãos na região póstero-superior do tórax do paciente. Quando o paciente não consegue tossir espontâneo. para garantir a manutenção da higiene brônquica. ele deverá estar sentado. Essa ajuda é uma pressão rápida. São usadas manobras manuais para acelerar o fluxo expiratório (compressões torácicas) e técnicas de estimulação da tosse reflexa (pressão esternal. em seguida inspirar profundamente e tossir fortemente. de contração simultânea dos músculos abdominais.Tosse A expectoração através da tosse é fundamental na desobstrução brônquica e a fisioterapia respiratória busca adotar técnicas que não só colaboram na sua eficácia como também a substitui na incapacidade de realiza-la corretamente. Os impulsos dados pelas mãos do fisioterapeuta tornam-se mais potentes e exige menor esforço. é importante explicar a importância da tosse e a forma correta de tossir. utilizando os músculos abdominais. Uma tosse eficaz deve ser precedida de uma inspiração profunda e ao realizar a tosse. mantendo imóveis as articulações do cotovelo e do punho. colocar um apoio (travesseiro) sobre esta região. venha a inibir a tosse por medo de sentir dor na região. Nesse caso. A pressão estimulante e rápida deve ser repetida duas ou três vezes. provocando uma espécie de compressão do tórax e das vias aéreas. . estímulo traqueal por massagem digital. estímulos traqueais diretos quando há via aérea artificial). exercício sobre o tórax do paciente no momento em que ele tenta tossir ou tosse com muita dificuldade. atingindo mais profundamente o tórax e o sistema respiratório do paciente. É comum que o paciente pós-operatório com cicatriz cirúrgica no tórax ou no abdome. a tosse assistida é uma ajuda terapêutica ao ato de tossir. o tórax do paciente a fim de proteger e evitar o deslocamento ou a queda do paciente para frente.

A tosse reflexa tem quatro fases: irritação. fragmentada 4. compressão e expulsão. Espontânea 2. O fisioterapeuta coloca dois dedos na fenda esternal (fúrcula) e aplica um movimento circular com pressão para baixo dentro da traquéia facilitando uma tosse reflexa. A tosse voluntária não requer a primeira fase. Para ser eficaz qualquer uma delas deve gerar força suficiente para mobilizar as secreções da primeira a sétima geração de brônquios. ESTIMULAÇÃO DA TOSSE Poderá ser feita manualmente. usando-se um estímulo traqueal com crianças ou pacientes desorientados que não podem cooperar com o tratamento. coloca-se na cavidade nasal. Tipos de tosse: 1. palito ou sonda de aspiração. Assistida ou auto. Pode ser estimulada também com o auxílio de um cotonete. inpiração. feita para estimular uma tosse reflexa. estimulada ( pressão na traquéia – fúrcula) Aceleração do fluxo expiratório ou pressão expiratória .assistida 3. É uma manobra desconfortável. no palato da boca ou na epiglote.mantendo a glote e a boca semi-abertas para evitar pressão intratorácica e não forçar os pontos da sutura cirúrgica.

no fim. D Fisioterapia respiratória básica. Outro objetivo é melhorar a mobilidade da caixa torácica. conforme o uso e os hábitos dos profissionais que a empregam no dia-a-dia da fisioterapia expiratória. assim sendo é também denominada tensão expiratória manual ou terapia expiratória por pressão ou terapia manual por pressão . dedos aduzidos ao maximo. O objetivo principal da manobra é desinsuflar o tórax e os pulmões. Cabe lembrar ainda que a pressão expiratória poderá. A pressão deve ser continua. pode ser feita com o paciente me decúbito supino ou decúbito lateral em decúbito supino o terapeuta coloca as mãos sobre as regiões paraesternais do paciente acompanhando o movimento torácico na fase expiratória. haver uma leve vibração para maior relaxamento do tórax do paciente. devendo. quando a presença de acumulo de secreção nos pulmões do paciente será também estimulada a expectoração. proporcionando melhor alavanca para quem aplica o que torna a manobra mais eficiente.(Costa. além de outras possíveis denominações não constantes na referencias bibliográficas até então não consultadas. . punhos e cotovelos fixos e a pressão exercida é quase todo proveniente do ombro. na sua fase final.A pressão expiratória recebe diferentes nomes. diminuindo o espaço morte e residual e aumentando o volume de ar corrente. 1999) A expiratória consiste em deprimir passivamente o gradial costal do paciente. Possibilitando a maior ventilação pulmonar que por sua vez ira oxigenar melhor o sangue. Em decúbito lateral a pressão é feita no mesmo sentido com apenas uma das mãos enquanto a outra devera dar fixação a região torácica posterior auxiliando a compressão e protegendo as articulações costovertebrais. aplicando também uma pressão no final da expiração prolongando ainda mais esta fase. estimular a tosse e. A pressão expiratória é realizada com as mãos abertas. aplicando essa pressão nos sentidos para baixo (crânio-caudal) e para fora (latero-lateral). durante uma expiração normal ou forçada. além daquilo que ele consegue realizar ativamente.

aumento da complacência pulmonar. INCENTIVADORES RESPIRATÓRIOS Esta técnica utiliza aparelhos portáteis que promovem um feedback de que foi alcançado o fluxo ou o volume desejado. a unidade shunt e a hipoxemia. seguida por uma . Manobras de Reexpansão Pulmonar A terapia de expansão pulmonar inclui uma variedade de técnicas respiratórias destinadas a corrigir ou prevenir a atelectasia. .aumento da remoção das secreções brônquicas. Os efeitos imediatos das técnicas de expansão pulmonar são: . . tendo um baixo custo e podendo ser utilizada tanto por crianças como por adultos A inspirometria de incentivo também referido como inspiração máxima sustentada (SMI) é uma técnica lançada em 1976 e consiste em fazer o paciente realizar.diminuição do trabalho ventilatório. através de incentivadores uma inspiração máxima sustentada que consiste em uma inspiração profunda e lenta da capacidade residual funcional (CRF) até a capacidade pulmonar total (CPT). .Shaking É uma técnica que é realizada com varias compressões acompanhando a expiração com o objetivo de aumentar o fluxo aéreo para deslocar o muco.aumento da oxigenação arterial. sendo de fácil manuseio.

Inspirômetros a fluxo Uma ou mais câmeras plásticas que abrigam esferas semelhantes a bolas de pingue-pongue que se elevam em fluxos inspiratórios altos. portanto. O Triflow e o Respiron são exemplos de incentivadores a fluxo. Um exemplo de incentivador a volume é o Voldyne. Nestes podem ocorrer fluxo turbulento inicial e alteração no trabalho ventilatório alternando. promovendo um incentivo visual ao paciente. Este tipo é mais fisiológico pois o volume de treinamento é mais constante e gera um fluxo menos turbulento quando comparado com o incentivador a fluxo. . Inspirômetros a volume Sistema de pistão em que um êmbolo ou disco deve ser elevado até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível predeterminado.sustentação da inspiração durante 5 a 10 segundos. o padrão de ventilação durante a terapia.

interrompendo-a por curtos períodos de apnéia pós-inspiratória e programada para 2. A inspiração fracionada ou em tempos é eficaz na melhora da complacência tóracopulmonar e no incremento da capacidade inspiratória (CI). por via nasal.Inspiração Profunda Esta é uma técnica de expansão pulmonar que somente pode ser utilizada em pacientes estáveis e cooperativos assim como os outros padrões ventilatórios. 3. lenta. A expiração deverá ser suave e também por via oral. pode ocorrer aumento excessivo do trabalho respiratório. sendo contraindicada quando há aumento da resistência nas vias aéreas. Inspiração fracionada ou em tempos O paciente deve realizar uma inspiração suave e curta. 4 ou 6 tempos repetitivos de acordo com as condições de mobilidade torácica do paciente e sua familiarização com a técnica. sendo a última inspiração efetuada por via oral. Padrão ventilatório com apnéia máxima pós-inspiratória Ele consiste em realizar uma apnéia de 3 a 10 segundos após atingir a capacidade inspiratória máxima. através de uma inspiração nasal. até atingir a capacidade pulmonar total (CPT). . suave e uniforme. Padrão ventilatório com soluços inspiratórios Esta técnica consiste em realizar várias inspirações curtas e sucessivas sem apnéia pós-inspiratória. pois. A expiração é oral e pode ser realizada até o repouso expiratório ou volume residual expiratório médio. Ela pode ser realizada através de diversos padrões como é descrito na seqüência.

Os efeitos pulmonares promovidos por esta técnica. a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total. mantendo o alvéolo com uma maior volume. sendo que. por ser incompleta. ocorrem por meio da expiração que. intercalados com pequenas expirações.Expiração Abreviada Esse padrão incrementa o volume de reserva inspiratória. Ele consiste em realizar ciclos intermitentes de inspiração profunda nasal. Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas (EPAP) Este método consiste da auto aplicação de uma pressão positiva na expiração através de uma máscara onde é acoplada uma válvula. O aumento da pressão. evitando o colapso e permitindo a movimentação do ar por de trás dos tampões mucoso. no terceiro ciclo expira-se completamente. pelo aumento da ventilação colateral. Devido a pressão positiva expiratória. desloca o muco em direção as vias aéreas centrais. onde pode ser eliminados. aumenta a capacidade residual funcional. na qual a resistência expiratória será fixada (entre 5 a 20 cmH2O). um maior volume de ar chega as vias aéreas periféricas durante a inspiração. .

recrutamento alveolar. redistribuição da água extravascular. e uma resistência qualquer na fase expiratória a qual determinará a PEEP. A expiração é feita contra uma resistência. 2002). . numa sensibilidade menor da válvula unidirecional. É um sistema de demanda constituído por uma válvula unidirecional. Porém. remoção das secreções brônquicas. tornando-a positiva ao seu final (AZEREDO. Efeitos variação na pressão intra-alveolar. acoplada a uma máscara facial.Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) A PEEP é definida como sendo a manutenção da pressão alveolar acima da pressão atmosférica ao final da expiração. diminuição do shunt intrapulmonar. A inspiração é ativa e é realizada sem nenhum fluxo adicional. provocará aumento do trabalho inspiratório. aumento da CRF. melhora da complacência pulmonar.

a prevenção de colapso das vias aéreas durante a expiração e a melhora das trocas gasosas. constituiria uma vantagem no tratamento da insuficiência respiratória aguda por reduzir o trabalho respiratório durante a inspiração. teoricamente. A BiPAP se diferencia da CPAP pela possibilidade de se aumentar o valor da pressão inspiratória. . que acaba por aumentar o gradiente de pressão transpulmonar através do aumento da pressão alveolar. O uso do BiPAP tem como principal objetivo fornecer adequada troca gasosa e reduzir o trabalho da respiração em pacientes com insuficiência respiratória. o que geralmente traz complicações ao paciente com alta taxa de morbi-mortalidade. A CPAP mantém uma pressão preestabelecida nas vias aéreas durante a inspiração e a expiração. o que. A ventilação não-invasiva é aplicada em pacientes em estado asmático na tentativa de se evitar a ventilação mecânica através de intubação orotraqueal.Terapia com Pressão Positiva: CPAP – Continuous Positive Airways Pressure e BiPAP – Bi-level Positive Airways Pressure (Ventilação Não-invasiva .VNI) Estas técnicas são bastante eficazes no tratamento da atelectasia e têm sido grandemente utilizadas também no tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda. Seus principais efeitos no sistema respiratório são o recrutamento alveolar.

blogspot.html http://www.Referências: http://analgesi.soperj.org.html http://fisioterapianapneumologia.html http://www.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratoria/cine sio_bruno/cinesio_respiratoria_bruno.cc/html/t7094.com/2009/12/o-que-e-epap. Integrantes: Ana Paula Menezes Claudinéia Ramos Dalila Carolina Mauro da Silva Natália Silva .html http://www.wgate.br/revista/detalhes.com.com/2009/06/tecnicas-de-expansaopulmonar.asp?id=395 – Revista SOPERJ – Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro.co.concursoefisioterapia.

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