Manobras de Higiene Brônquica INTRODUÇÃO Um dos princípios básicos da fisioterapia respiratória é a facilitação do clearance mucociliar e as manobras de desobstrução brônquica

(manobras de higiene) fazem parte de uma série de procedimentos que visam este objetivo. As manobras de higiene visam manter a permeabilidade das vias aéreas e evitar o acúmulo de secreções, possibilitando assim uma melhor respiração ao indivíduo. As secreções aumentam a resistência ao fluxo aéreo, dificultam as trocas gasosas e tornam excessivo o trabalho dos músculos respiratórios. A mucosa respiratória produz uma camada de secreção que a recobre e que de forma contínua move-se através da atividade ciliar até a faringe, onde é deglutida sem que o indivíduo perceba. Quando a quantidade de secreção aumenta, como em pacientes com doença pulmonar caracterizada por hipersecreção de muco, a tosse torna-se um mecanismo adicional para a clearance mucociliar. Normalmente a expectoração é contaminada com células da orofaringe, bactérias, alimentos e saliva. Se a quantidade de muco torna-se muito grande para estes dois mecanismos, especialmente nas vias aéreas de pequeno calibre onde a tosse é menos efetiva, o resultado é o acúmulo de secreções. Embora o escarro e o muco recebam a mesma denominação, o escarro é o produto do trato respiratório inferior, enquanto o muco é produzido por todas as membranas mucosas. O manto ciliar tem uma organização estrutural precisa e a eliminação do muco depende da integridade desta estrutura. Os cílios se movem através da camada sol e uma onda é transmitida pelas pontas dos mesmos, que emergem na camada gel. A camada sol proporciona

o meio adequado para o batimento ciliar e a camada gel aprisiona material estranho ao aparelho respiratório. Os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõem um grupo de técnicas de exercícios manuais específicos que visam ‘a prevenção no intuito de evitar complicações de um quadro de pneumopatia instalado, ‘a melhora ou reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias do paciente pneumopata. INDICAÇÕES DAS MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA Os recursos são geralmente empregados no tórax de indivíduos acometidos de pneumopatias ou após cirurgia de tórax ou de abdome, especialmente quando o indivíduo apresenta dificuldade de eliminar secreções das vias aéreas inferiores, bem como nas dificuldades de uma ventilação pulmonar adequada ou suficiente para suprir o consumo de oxigênio no organismo. As manobras são realizadas geralmente em combinação ou associadas a outras técnicas como a drenagem postural, inaloterapia, estimulação diafragmática e estimulação costal. Na avaliação a beira do leito, uma tosse ineficaz, a produção ausente ou aumentada de escarro, padrão respiratório exaustivo, diminuição dos ruídos respiratórios, presença de crepitações ou roncos, a taquipnéia, a taquicardia ou a febre indicam um possível problema com retenção de secreções. Em pacientes com ventilação mecânica, as manobras devem ser realizadas em sincronismo com o ciclo do respirador.

Tapotagem (Percussão) A percussão, durante a expiração, 5 Hz de freqüência, promovendo ondas de energia cinética, transmitidas através das vias respiratórias, deslocam as secreções da arvore brônquica e as mobilizam das regiões periféricas para as centrais. Há controversa na aplicação das técnicas, segundo a sua freqüência

crise asmática. pós cirúrgicos em menos de uma hora de refeição fraturas de costelas. Fisioterapia Respiratória 5º edição) A tapotagem consiste em percutir com as mãos em concha ou em ventosa. edema agudo do pulmão. deixando os . (Carvalho. D. paciente apresentando ruídos sibilares exacerbados. em uma freqüência de 12 a 16 Hz. o punho e o cotovelo de quem aplica deverão permanecer imóveis impulsionando os movimentos vibratórios ( tremor energético) com um trabalho mecânico proveniente da musculatura do braço e do ombro. M. (Carvalho. acopladas e com certa pressão no tórax do paciente.de execução e a sua associação a outras técnicas o tempo estimado é de (240 ciclos/minuto) sendo continuo. M. Fisioterapia Respiratória 5º edição) É realizada com as mãos espalmadas. (Costa. Vibração e Vibrocompressão São contrações isométricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede do tórax. podendo ser associado a compressão. 1999) Contra indicação: Aplicação direto a pele. dispnéia. respeitando as regiões dolorosas. as regiões torácicas relacionadas com as áreas pulmonares em que haja secreção. Fisioterapia respiratória básica. cardiopatas graves. durante a fase expiratória.

podendo ser mais bem empregada nos casos em que a tapotagem causa dor.demais grupos musculares do membro superiores contraídos isometricamente e as articulações do punho e do cotovelo imóveis. que esta em concha e permanentemente acoplada ao tórax do paciente. Por outro lado. . podendo também ser realizada diretamente sobre o tórax do paciente. A principal diferença entre a percussão cubital e a tapotagem é que o movimento de “resvalo torácico” na pressão cubital é menos vibrátil. a percussão cubital embora menos vibrátil. neste caso a percussão cubital será indireta. por tratar-se de um movimento brusco proporciona maior estimulo a tosse. mais precisamente com o lado hipotênar sobre a outra mão ou os dedos da outra mão. esta ultima é menos empregada pelo desconforto do paciente. Percussão Cubital Com os mesmos objetivos da tapotagem a percussão cubital consiste em percutir o tórax mediante o movimento de desvio ulnar com uma das mãos semifechadas.

Sua principal fundamentação é o uso da ação da gravidade. . consequentemente. Neste sentido. notamos que esta tema configuração de uma arvore em posição invertida. com os troncos para cima e os galhos de folhas para baixo. há maior tendência de acumulo de secreção nas vias aéreas mais inferiores. ás vezes recebe a denominação de drenagem brônquica ou drenagem postural broncoseletiva. Embora existam áreas localizadas na região superiores dos pulmões. É por isso q nos procedimentos de drenagem o paciente é posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril. Considerando que a uma tendência natural de acumular secreções nas áreas mais distais da arvore brônquica. que tem como objetivo drenar secreção pulmonar da arvore brônquica. Isto é. ao reportamo-nos a anatomia da arvore brônquica. no intuito de favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais superior na arvore brônquica e. sua eliminação. Drenagem por segmentos do pulmão.Drenagem Postural A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória. pelo próprio efeito gravitacional o drenagem imprega o posicionamento invertido (decúbito com o quadril mais elevado que os ombros). por esse motivo.

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Não deve ser realizada menos de uma hora após as refeições para evitar o refluxo gastroesofágico e a possibilidade de aspiração.Precauções: É importante certificar-se das condições do paciente a fim de decidir com segurança sobre a aplicação desta técnica. Dentre as contra-indicações. Recomenda-se atenção para as condições gerais do paciente. pós-operatórios imediatos. pacientes ortopédicos com . podemos citar também: pós-operatórios de neurocirurgia craniana. em especial a cardiovascular e respiratória.

Objetivos: melhorar a ventilação e deslocação do muco. pneumotórax.então. e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima. Começaram a empregar a TEF ao final da década de 1970 e nos anos de 1980. arritmias. Pryor et al. O paciente pode reforçar a expiração forçada pela autocompressão da parede torácica com um rápido movimento de adução dos braços. edema pulmonar. queimaduras e feridas abertas no tórax. 4. embolia pulmonar. hérnia de hiato. empiema. A técnica de expiração forçada consiste de um ou dois huffs ( expirações forçadas. de volume pulmonar médio a baixo. angina ao exercício. derrame pleural volumoso.limitações importantes. À medida que as secreções se deslocarem para a traquéia elas são expelidas com uma tosse suave ou expiração levemente forçada. Drenagem Autógena Essa manobra deve ser feita da seguinte forma: 1. osteoporose. As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores são . seguidas de um período de respiração diafragmatica controlada e relaxada. O paciente respira profundamente a um ritmo normal ou relativamente lento. expectoradas. . infarto do miocárdio. paciente em ventilação mecânica e com insuficiência respiratória aguda. 3. hipertensão descontrolada. tuberculose ativa. paciente idosos/confusos. Técnica expiratória forçada ou Huff A técnica expiratória forçada foi popularizada por fisioterapeutas do Hospital Bromptom em Londres. insuficiência cardíaca congestiva. As secreções nas vias aéreas se deslocaram para proximalmente para como resultado do padrão respiratório. O paciente permanece sentado ereto 2.

mantendo imóveis as articulações do cotovelo e do punho. exercício sobre o tórax do paciente no momento em que ele tenta tossir ou tosse com muita dificuldade. A pressão estimulante e rápida deve ser repetida duas ou três vezes. utilizando os músculos abdominais. estímulos traqueais diretos quando há via aérea artificial). O paciente deve fletir o tronco sobre a incisão. É comum que o paciente pós-operatório com cicatriz cirúrgica no tórax ou no abdome. devido a fraqueza dos músculos abdominais ou ao alto limiar de irritabilidade das vias aéreas. colocar um apoio (travesseiro) sobre esta região. O fisioterapeuta fixará com a outra mão. venha a inibir a tosse por medo de sentir dor na região. a tosse assistida é uma ajuda terapêutica ao ato de tossir. para garantir a manutenção da higiene brônquica. . em seguida inspirar profundamente e tossir fortemente. promovendo maior estímulo ao início da tosse. Quando o paciente não consegue tossir espontâneo. Essa ajuda é uma pressão rápida. atingindo mais profundamente o tórax e o sistema respiratório do paciente. estímulo traqueal por massagem digital. ele deverá estar sentado.Tosse A expectoração através da tosse é fundamental na desobstrução brônquica e a fisioterapia respiratória busca adotar técnicas que não só colaboram na sua eficácia como também a substitui na incapacidade de realiza-la corretamente. é importante explicar a importância da tosse e a forma correta de tossir. Os impulsos dados pelas mãos do fisioterapeuta tornam-se mais potentes e exige menor esforço. o tórax do paciente a fim de proteger e evitar o deslocamento ou a queda do paciente para frente. provocando uma espécie de compressão do tórax e das vias aéreas. exercida com a região palmar de uma das mãos na região póstero-superior do tórax do paciente. de contração simultânea dos músculos abdominais. anteriormente. Uma tosse eficaz deve ser precedida de uma inspiração profunda e ao realizar a tosse. Nesse caso. É realizada mediante um estímulo manual. São usadas manobras manuais para acelerar o fluxo expiratório (compressões torácicas) e técnicas de estimulação da tosse reflexa (pressão esternal.

mantendo a glote e a boca semi-abertas para evitar pressão intratorácica e não forçar os pontos da sutura cirúrgica. Espontânea 2. É uma manobra desconfortável.assistida 3. compressão e expulsão. Tipos de tosse: 1. Para ser eficaz qualquer uma delas deve gerar força suficiente para mobilizar as secreções da primeira a sétima geração de brônquios. A tosse voluntária não requer a primeira fase. feita para estimular uma tosse reflexa. A tosse reflexa tem quatro fases: irritação. Assistida ou auto. usando-se um estímulo traqueal com crianças ou pacientes desorientados que não podem cooperar com o tratamento. palito ou sonda de aspiração. ESTIMULAÇÃO DA TOSSE Poderá ser feita manualmente. Pode ser estimulada também com o auxílio de um cotonete. O fisioterapeuta coloca dois dedos na fenda esternal (fúrcula) e aplica um movimento circular com pressão para baixo dentro da traquéia facilitando uma tosse reflexa. coloca-se na cavidade nasal. inpiração. estimulada ( pressão na traquéia – fúrcula) Aceleração do fluxo expiratório ou pressão expiratória . fragmentada 4. no palato da boca ou na epiglote.

punhos e cotovelos fixos e a pressão exercida é quase todo proveniente do ombro.A pressão expiratória recebe diferentes nomes. Outro objetivo é melhorar a mobilidade da caixa torácica. devendo. quando a presença de acumulo de secreção nos pulmões do paciente será também estimulada a expectoração. estimular a tosse e. aplicando também uma pressão no final da expiração prolongando ainda mais esta fase. O objetivo principal da manobra é desinsuflar o tórax e os pulmões. aplicando essa pressão nos sentidos para baixo (crânio-caudal) e para fora (latero-lateral). Em decúbito lateral a pressão é feita no mesmo sentido com apenas uma das mãos enquanto a outra devera dar fixação a região torácica posterior auxiliando a compressão e protegendo as articulações costovertebrais. na sua fase final.(Costa. proporcionando melhor alavanca para quem aplica o que torna a manobra mais eficiente. Cabe lembrar ainda que a pressão expiratória poderá. D Fisioterapia respiratória básica. assim sendo é também denominada tensão expiratória manual ou terapia expiratória por pressão ou terapia manual por pressão . além de outras possíveis denominações não constantes na referencias bibliográficas até então não consultadas. Possibilitando a maior ventilação pulmonar que por sua vez ira oxigenar melhor o sangue. A pressão expiratória é realizada com as mãos abertas. pode ser feita com o paciente me decúbito supino ou decúbito lateral em decúbito supino o terapeuta coloca as mãos sobre as regiões paraesternais do paciente acompanhando o movimento torácico na fase expiratória. durante uma expiração normal ou forçada. . no fim. além daquilo que ele consegue realizar ativamente. diminuindo o espaço morte e residual e aumentando o volume de ar corrente. 1999) A expiratória consiste em deprimir passivamente o gradial costal do paciente. haver uma leve vibração para maior relaxamento do tórax do paciente. conforme o uso e os hábitos dos profissionais que a empregam no dia-a-dia da fisioterapia expiratória. A pressão deve ser continua. dedos aduzidos ao maximo.

aumento da complacência pulmonar.aumento da remoção das secreções brônquicas. INCENTIVADORES RESPIRATÓRIOS Esta técnica utiliza aparelhos portáteis que promovem um feedback de que foi alcançado o fluxo ou o volume desejado. seguida por uma . . Os efeitos imediatos das técnicas de expansão pulmonar são: . tendo um baixo custo e podendo ser utilizada tanto por crianças como por adultos A inspirometria de incentivo também referido como inspiração máxima sustentada (SMI) é uma técnica lançada em 1976 e consiste em fazer o paciente realizar.aumento da oxigenação arterial.Shaking É uma técnica que é realizada com varias compressões acompanhando a expiração com o objetivo de aumentar o fluxo aéreo para deslocar o muco. a unidade shunt e a hipoxemia. Manobras de Reexpansão Pulmonar A terapia de expansão pulmonar inclui uma variedade de técnicas respiratórias destinadas a corrigir ou prevenir a atelectasia. através de incentivadores uma inspiração máxima sustentada que consiste em uma inspiração profunda e lenta da capacidade residual funcional (CRF) até a capacidade pulmonar total (CPT). . sendo de fácil manuseio. .diminuição do trabalho ventilatório.

Inspirômetros a volume Sistema de pistão em que um êmbolo ou disco deve ser elevado até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível predeterminado. O Triflow e o Respiron são exemplos de incentivadores a fluxo. Inspirômetros a fluxo Uma ou mais câmeras plásticas que abrigam esferas semelhantes a bolas de pingue-pongue que se elevam em fluxos inspiratórios altos. o padrão de ventilação durante a terapia. portanto. Nestes podem ocorrer fluxo turbulento inicial e alteração no trabalho ventilatório alternando. Um exemplo de incentivador a volume é o Voldyne. . Este tipo é mais fisiológico pois o volume de treinamento é mais constante e gera um fluxo menos turbulento quando comparado com o incentivador a fluxo. promovendo um incentivo visual ao paciente.sustentação da inspiração durante 5 a 10 segundos.

3. A inspiração fracionada ou em tempos é eficaz na melhora da complacência tóracopulmonar e no incremento da capacidade inspiratória (CI). suave e uniforme. através de uma inspiração nasal. pois. sendo a última inspiração efetuada por via oral. sendo contraindicada quando há aumento da resistência nas vias aéreas. A expiração deverá ser suave e também por via oral. por via nasal.Inspiração Profunda Esta é uma técnica de expansão pulmonar que somente pode ser utilizada em pacientes estáveis e cooperativos assim como os outros padrões ventilatórios. 4 ou 6 tempos repetitivos de acordo com as condições de mobilidade torácica do paciente e sua familiarização com a técnica. Inspiração fracionada ou em tempos O paciente deve realizar uma inspiração suave e curta. interrompendo-a por curtos períodos de apnéia pós-inspiratória e programada para 2. até atingir a capacidade pulmonar total (CPT). Ela pode ser realizada através de diversos padrões como é descrito na seqüência. A expiração é oral e pode ser realizada até o repouso expiratório ou volume residual expiratório médio. Padrão ventilatório com apnéia máxima pós-inspiratória Ele consiste em realizar uma apnéia de 3 a 10 segundos após atingir a capacidade inspiratória máxima. . Padrão ventilatório com soluços inspiratórios Esta técnica consiste em realizar várias inspirações curtas e sucessivas sem apnéia pós-inspiratória. lenta. pode ocorrer aumento excessivo do trabalho respiratório.

Ele consiste em realizar ciclos intermitentes de inspiração profunda nasal. . mantendo o alvéolo com uma maior volume. ocorrem por meio da expiração que. por ser incompleta. pelo aumento da ventilação colateral. O aumento da pressão. aumenta a capacidade residual funcional. Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas (EPAP) Este método consiste da auto aplicação de uma pressão positiva na expiração através de uma máscara onde é acoplada uma válvula. a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total. intercalados com pequenas expirações. um maior volume de ar chega as vias aéreas periféricas durante a inspiração. Devido a pressão positiva expiratória. sendo que. na qual a resistência expiratória será fixada (entre 5 a 20 cmH2O). Os efeitos pulmonares promovidos por esta técnica.Expiração Abreviada Esse padrão incrementa o volume de reserva inspiratória. onde pode ser eliminados. no terceiro ciclo expira-se completamente. evitando o colapso e permitindo a movimentação do ar por de trás dos tampões mucoso. desloca o muco em direção as vias aéreas centrais.

numa sensibilidade menor da válvula unidirecional. Efeitos variação na pressão intra-alveolar.Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) A PEEP é definida como sendo a manutenção da pressão alveolar acima da pressão atmosférica ao final da expiração. 2002). diminuição do shunt intrapulmonar. provocará aumento do trabalho inspiratório. Porém. É um sistema de demanda constituído por uma válvula unidirecional. A expiração é feita contra uma resistência. redistribuição da água extravascular. remoção das secreções brônquicas. aumento da CRF. tornando-a positiva ao seu final (AZEREDO. . melhora da complacência pulmonar. recrutamento alveolar. A inspiração é ativa e é realizada sem nenhum fluxo adicional. acoplada a uma máscara facial. e uma resistência qualquer na fase expiratória a qual determinará a PEEP.

teoricamente. A BiPAP se diferencia da CPAP pela possibilidade de se aumentar o valor da pressão inspiratória. que acaba por aumentar o gradiente de pressão transpulmonar através do aumento da pressão alveolar. a prevenção de colapso das vias aéreas durante a expiração e a melhora das trocas gasosas. o que. constituiria uma vantagem no tratamento da insuficiência respiratória aguda por reduzir o trabalho respiratório durante a inspiração. Seus principais efeitos no sistema respiratório são o recrutamento alveolar. . o que geralmente traz complicações ao paciente com alta taxa de morbi-mortalidade. A CPAP mantém uma pressão preestabelecida nas vias aéreas durante a inspiração e a expiração.Terapia com Pressão Positiva: CPAP – Continuous Positive Airways Pressure e BiPAP – Bi-level Positive Airways Pressure (Ventilação Não-invasiva .VNI) Estas técnicas são bastante eficazes no tratamento da atelectasia e têm sido grandemente utilizadas também no tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda. O uso do BiPAP tem como principal objetivo fornecer adequada troca gasosa e reduzir o trabalho da respiração em pacientes com insuficiência respiratória. A ventilação não-invasiva é aplicada em pacientes em estado asmático na tentativa de se evitar a ventilação mecânica através de intubação orotraqueal.

com.blogspot.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratoria/cine sio_bruno/cinesio_respiratoria_bruno.cc/html/t7094.com/2009/12/o-que-e-epap.html http://www.asp?id=395 – Revista SOPERJ – Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro. Integrantes: Ana Paula Menezes Claudinéia Ramos Dalila Carolina Mauro da Silva Natália Silva .org.br/revista/detalhes.concursoefisioterapia.html http://fisioterapianapneumologia.co.Referências: http://analgesi.html http://www.html http://www.soperj.wgate.com/2009/06/tecnicas-de-expansaopulmonar.

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