Kcio do Carmo Ronceti

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

AST, sexo masculino, 52 anos, contido no leito, apresentando disfasia, desorientado, cooperativo com entrevistador, casado, residente no municpio de Viana, Bairro Ipanema na Rua Afonso Claudio. Histria familiar: Segundo informao da irm, me diabtica. Histria patologia atual: vtima de atropelamento, com traumatismo craniano. Ingere aproximadamente 01 litro de gua por dia, realiza 05 refeies dirias com horrios freqentes e regulares. Eliminao intestinal em fralda e urinria atravs de dispositivo urinrio masculino. Ao exame fsico, pardo, pele apresentando pequenas escoriaes, ulcera de presso estagio IV regio sacral e estagio I em trocanter direito, higiene regular, temperatura 36.2 C axila direita, turgor da pele diminudo em membros inferiores, perda de peso aparente, unhas com higiene irregular e uniformes, enchimento capilar instantneo. Cabea de formato arredondada, simtrica e posicionamento mediano, pelos finos, brilhoso de colorao natural, distribuio irregular, couro cabeludo higiene regular, ausncia de pedculos; face simtrica, pele ntegra com boa amplitude e simetria de movimentos, reao negativa a palpao e percusso dos seios da face, linfonodos impalpveis. Ouvido pele integra, colorao compatvel e higienizado, ausncia de leso e secreo, boa acuidade auditiva, teste de weber, avaliao com otoscpio e teste de rinne no realizados pro falta de material, palpao do da regio peri-auricular (trago) negativa. Olhos simtricos, com bom lacrimejamento, conjuntiva plida +/4 e brilhante, pupilas isocricas, reao pupilar a luz presente, boa convergncia e exame de fundo de olho no realizado. Nariz simtrico, narinas integras, higienizado, ausncia de secrees e leses. Cavidade oral ntegra, lbios colorao rsea, pouco hidratado, ausncia de leso, mucosa jugal rsea sem leses aparentes, dentes ausentes, lngua simtrica, ntegra, plida mau-higienizada, ausncia de halitose, fora preservada. Pescoo com pele ntegra, traquia mvel e inserida na frcula esternal, linfonodos e glndula tireide impalpveis, cartidas D e E pulso cheio e rtmico, ausncia de turgncia de jugular. Trax do tipo elptico e simtrico, pele ntegra, respirao do tipo abdominal, frequncia respiratria 16 irpm rtmico, presena de MVF, ausncia de rudos adventcios, frmito brnquico ausente, frmito toraco-vocal diminudo. Exame cardiovascular: ausncia de edema em membros

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e cianose de extremidade, perfuso capilar rpida, pulso radial 72 bpm, rtmico e cheio, PA palpatria 138 mmHg, PA auscultatria 142X92 mmHg em MSD posio deitado, ausculta cardaca bulhas normofonticas, 2 T, foco artico, pulmonar e mitral sem alteraes. Abdome plano, contorno regular, colorao compatvel, ausncia de leses, cicatriz umbilical invaginado, ausculta rudos hidroareos hiperativos; a percusso som timpnico em todos os quadrantes, ausncia de massas ou visceromegalias. Fora muscular presentes em membros inferiores e superiores.

LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS:

Contido no leito Ulceras de decbito Ingere menos de 01 litro de gua por dia Perda de peso aparente

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM:

1. no leito; 2. pele; 3.

Mobilidade no leito

prejudicada relacionada

a limites ambientais

(imobilizadores) definido por capacidade prejudicada de esquivar-se ou reposicionar-se Integridade da pele prejudicada relacionado fatores mecnicos (foras

abrasivas e presso), imobilizao fsica, evidenciado por destruio da camada da Volume de lquidos deficiente relacionado falha dos mecanismos

reguladores definido por diminuio do turgor da pele (MMII), perda sbita de peso.

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4.

Nutrio desequilibrada menos do que as necessidades corporais

relacionado a fatores biolgicos e psicolgicos definido por perda de peso com ingesto adequada de comida.

METAS: 1. 2. 3. 4. O cliente ter mobilidade no leito prejudicada diminuda em 72 horas; O cliente apresentar melhora na integridade da pele em 01 semana; O cliente ter melhora na ingesto hdrica de imediato; O cliente ter melhora da nutrio em 72 horas.

INTERVENES: 1. 2. 3. 4. 5. Realizar exerccios passivos em membros inferiores e superiores; Realizar troca de curativo do cliente; Melhorar posicionamento do paciente; Estimular a ingesto hdrica; Aumentar ingesto de nutrientes atravs de suplementao.

PRESCRIO: 1. Realizar exerccios ativos do tipo extenso e flexo em membros inferiores

e superiores com paciente em posio confortvel, no mnimo duas vezes ao dia, no perodo da manh e tarde, diariamente. (Tec. Enfermagem).

2.

Realizar mudana de decbito em paciente a cada duas horas, alternando

entre decbito lateral esquerdo, decbito dorsal e lateral direito, atentando para o

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surgimento de sinais de ulcera de presso como eritema ou pequenas leses, qualquer alterao comunicar ao enfermeiro (equipe de enfermagem).

3.

Trocar curativo em regio sacral a cada 24 horas, ou antes, caso sujo,

mido ou solto, lavando as feridas com soro fisiolgico 0,9%, utilizar carvo ativado e AGE e ocluir com gaze ou pasta de algodo e esparadrapo, datar e assinar, justificando troca na evoluo de enfermagem. (Enfermeiro)

4.

Promover alvio das proeminncias sseas utilizando coxins nas regies:

occipital, trocantrica, escapular e nos calcneos de 2/2 horas, enquanto cliente permanecer no setor. (Tec. Enfermagem).

5.

Hidratar a pele com creme hidratante duas vezes ao dia ou sempre que

apresentar ressecamento, evitando reas de proeminncia ssea, como: occipital, escapular, acrmio, trocanter, malolos, joelho e calcneo, enquanto paciente permanecer no setor. (Tec. Enfermagem). 6. Posicionar cliente em posio de Fowler, com cabeceira elevada de 3045, nos horrio de refeio elevar para 60, adotando como um hbito dirio e continuo. (Tec. Enfermagem).

7.

Aferir PA, FC, FR, TAX de 12/12 horas, anotando valores no pronturio e

comunicar ao enfermeiro alteraes nos padres de normalidade (PA >140x90 mmHg ou <90X60, FC < 50 ou >100 bpm, FR <12 ou > 20 irpm, TAX <35 C ou > 37,8 C), enquanto cliente permanecer no setor. (Tec. Enfermagem).

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8.

Dar banho de leito, uma vez ao dia pela manh, e sempre que apresentar

sujidade no corpo, se observado sinais de hiperemia no corpo comunicar o Enfermeiro. (Tec. Enfermagem).

9.

Realizar higienizao da cavidade oral de 8/8 horas, ou sempre que

apresentar sujidade na cavidade oral ou halitose, utilizando creme dental diludo, antisptico bucal, anotar as caractersticas das reas higienizada, enquanto paciente permanecer no setor. (Tec. Enfermagem).

10.

Comunicar ao setor de nutrio a necessidade de uma avaliao do

paciente para aumentar a oferta de nutrientes atravs de suplementao. (Enfermeiro)