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La Tuberculosis y la Prctica Odontolgica

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Madeline Howard Mora * RESUMEN
Los malos servicios de salud, la pandemia de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), las hambrunas y las guerras en los pases en desarrollo han contribuido con la epidemia global de la tuberculosis (TB). La emergencia de cepas del bacilo resistentes a varias de las drogas utilizadas en el tratamiento convencional de dicha enfermedad, dificultan su manejo. Debido a la alarmante difusin de la TB se considera que las personas trabajadoras de la salud, donde se incluyen los profesionales en Odontologa y su equipo de apoyo, tienen un riesgo ocupacional significativo de contraer la enfermedad. Aunque todava se desconoce el riesgo real de la transmisin de la TB en el consultorio odontolgico por el aumento de la prevalencia de TB a nivel mundial es de esperarse que el profesional en Odontologa promedio pueda exponerse, eventualmente, a dicha infeccin al brindar tratamiento a sus pacientes. El profesional en Odontologa debe estar capacitado para diagnosticar a sus pacientes con una TB pulmonar activa y conocer el protocolo del manejo odontolgico de las personas infectadas con dicha enfermedad. Tambin es importante que el profesional de la salud pueda diagnosticar las lesiones bucales asociadas a una infeccin por TB. Se recomienda implementar un estricto protocolo de control de infecciones dentro del consultorio dental, siguiendo los parmetros de las precauciones normadas (antiguamente denominadas precauciones universales). PALABRAS CLAVE
Tuberculosis, odontologa, manejo, diagnstico, lesiones bucales

ABSTRACT
Deficient health services, the current infection pandemic caused by the Human Immunodefficiency Virus (HIV), famine and wars in developing countries, have all contributed to the global tuberculosis (TB) epidemic. The emergence of resistant strains of the bacillus to several drugs used in the conventional treatment of this disease has made it difficult to manage. Due to the alarming spread of TB, it is considered that health care workers, including dentists and auxiliary personnel, have a significant occupational risk of acquiring the disease. Although the true risk of TB transmission at the dental office is still unknown, the global increase of TB prevalence suggests that the average dentist could eventually be exposed to such an infection while treating patients. Dentist should be capable of diagnosing patients with active pulmonary TB and should know the protocol for the dental management of patients infected by this disease. It is also important that health care professional diagnose oral lesions that may be associated to a TB infection. One recommendation is the implementation of a strict infection control protocol within the dental office, following standard precautions (formerly called universal precautions). KEY WORDS
Tuberculosis, dentistry, management, diagnosis, oral lesions

Introduccin La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa crnica, ocasionada por el Mycobacterium tuberculosis

(M. tuberculosis), que ha reemergido con fuerza en los ltimos aos (Yepes JF.; et al. 2004). A inicios del siglo 21, ningn continente ha tenido xito con el control de la epidemia de la TB. Las enfermedades infecciosas son la

* * Profesora Asociada de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Costa Rica. Maestra en Ciencias de la Universidad de Indiana. Especialista en Medicina Bucal y Patologa Oral, Universidad de Indiana. Pasanta en Patologa Oral, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

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primera causa de muerte en el mundo (Mesa Ridel, G.; et al. 2004). La problemtica de la TB puede aumentar en el futuro prximo, debido a diferentes factores tales como la infeccin por el VIH, la pobreza, la resistencia a las drogas, la inmigracin y la globalizacin. Los trabajadores de la salud tienen mayor riesgo de infectarse por exposicin a microorganismos transmitidos por la va area, tales como el M. tuberculosis (Samaranayake L. 2002). Epidemiologa Durante el siglo pasado en los pases industrializados se present una marcada disminucin en los casos de TB activa. La tasa de mortalidad asociada a ella pas de 200 casos en 100,000 habitantes a alrededor de 5 menos casos cada 100,000 habitantes (Samaranayake L. 2002). En esa poca, la mayora de los casos de TB se presentaban en los nios y en los adultos jvenes. Actualmente, la mitad de los casos de TB se presentan en pacientes mayores de 45 aos, y menos del 10% de los casos, se presentan en pacientes menores de 15 aos (Samaranayake L. 2002). El significativo aumento en los nuevos casos de TB fue influenciado por varios factores, entre ellos la infeccin por el VIH, el abuso de drogas, la marginacin social y econmica y la inmigracin a pases industrializados de pobladores provenientes de pases con alta prevalencia de TB (ej. Amrica Latina y Sureste de Asia) (Weis S., Burgess G. 2002). Otros factores que han contribuido con dicho incremento han sido la prescripcin inadecuada de drogas tuberculocidas, el seguimiento inadecuado, por parte de los pacientes del tratamiento indicado y el aumento en el nmero de pacientes inmunosuprimidos (por infeccin con el VIH, transplante de rganos o transplante de mdula sea) (Iseman MD., et al. 1993). Las estadsticas sobre la TB a nivel mundial son alarmantes, pues se calcula que una persona se contagia con TB cada segundo (WHO. Tuberculosis. 2005). En la actualidad, un tercio de la poblacin mundial se encuentra infectada con el bacilo de la TB y mueren aproximadamente dos millones de personas por ao en el mundo (WHO. Tuberculosis. 2005). Adems, se estima que uno de cada tres individuos ha contrado o contraer la enfermedad en un momento de su vida (Samaranayake L. 2002). La TB es responsable del 25% de las muertes prevenibles y se estima que entre los aos 2002 y 2020 habr un billn de personas recientemente infectadas por TB, de las cuales 150 millones enfermarn y 36 millones morirn si no se refuerza el control de la enfermedad (WHO. Tuberculosis. 2005).

Es importante sealar que ms del 90% de los casos de TB, se presentan en los pases en desarrollo (Tocque K., et al. 1998). La TB es un problema de salud pblica en Amrica Latina y el Caribe; sin embargo, la existencia de programas de control y la incidencia de la enfermedad es muy variable, lo que refleja la gran diversidad geogrfica, poltica y socioeconmica de dicha regin (Dye C., et al. 1999). Bolivia, Per y Hait presentan la mayor incidencia de TB con ms de 250 casos por cada 100,000 habitantes (Dye C., et al. 1999). Cuba, Costa Rica y algunas naciones del Caribe presentan la menor incidencia de TB del rea, con menos de 20 casos por cada 100,000 habitantes (Dye C., et al. 1999). En 1993 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) declar a la TB un problema de salud pblica a nivel global. Se estableci la estrategia DOTS (tratamiento breve bajo observacin directa) para su control. La estrategia DOTS enfatiza que el examen microbiolgico del esputo es la nica forma de detectar, en forma rpida y exacta, los casos ms infecciosos, en los pases con un ingreso bajo o medio. La estrategia DOTS es sumamente efectiva en trminos de costo-beneficio (Cegielski JP., et al. 2002). La Tuberculosis (TB) y el Inmunodeficiencia Humana (VIH) Virus de la

Evidencias clnico-epidemiolgicas indican que hay una asociacin entre la infeccin por el VIH y la TB, pues alrededor del 20% de las personas infectadas por VIH posteriormente contraen TB (Samaranayake L. 2002). La asociacin de la TB y del VIH conforma una combinacin letal, ya que cada uno contribuye con acelerar el progreso del otro; de esta manera, el VIH debilita el sistema inmune de la persona infectada aumentando la posibilidad de que la persona muera si llega a contraer TB (Samaranayake L. 2002). La TB es responsable del 15% de las muertes de pacientes con SIDA a nivel mundial. En frica, el VIH es el factor que ms ha contribuido con el aumento de la TB en los ltimos 10 aos. Se estima que, a nivel mundial, hay 40 millones de personas VIH positivas o con SIDA, de las cuales un tercio est coinfectada con TB (WHO. 2005). La Microbiologa y el Diagnstico de las Infecciones por Microbacterias La TB en los seres humanos, es una infeccin ocasionada casi siempre por dos especies de bacteria: M. tuberculosis y Mycobacterium bovis. La infeccin producida por el Mycobacterium africanum es relativamente rara y se produce, con preferencia, en frica. Los seres humanos son el nico reservorio para el M. tuberculosis.

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A pesar de los recientes avances en tcnicas moleculares, el examen microscpico del esputo sigue siendo una forma econmica y rpida de identificar a pacientes infecciosos. Este examen permite establecer cuantitativamente un estimado del nmero de bacilos excretados y, por lo tanto, es fundamental para monitorizar la infectividad del paciente. Se requieren alrededor de 10,000 microorganismos por mililitro de esputo para que el examen sea positivo (Yepes JF., et al. 2004). Aspectos histolgicos La presencia de una inflamacin granulomatosa con clulas gigantes de Langhans y una necrosis focal caseosa es tpica de la TB (Sezer B., et al. 2004). En la muestra se observa la desaparicin del epitelio y un tejido conectivo infiltrado por acmulos granulomatosos de folculos de Kster, dentro de los cuales hay clulas epiteloides y algunas clulas gigantes multinucleadas de Langhans (Bascones A, Llanes F. 1996). El diagnstico se confirma, como se mencion anteriormente, con tinciones especiales tales como la de Ziehl-Neelsen, pues permiten identificar la bacteria en los granulomas (Sezer B., et al. 2004). Debido a que diversas condiciones infecciosas y no infecciosas pueden producir una reaccin granulomatosa semejante a la observada en la TB, la identificacin del bacilo con tinciones especiales es necesaria (Sezer B., et al. 2004). Inmunologa La prueba de la tuberculina (PPD purified protein derivate derivado proteico purificado del bacilo tuberculoso) es la nica que puede determinar la exposicin previa al M. Tuberculosis basndose en una reaccin cutnea positiva. La reaccin positiva a la tuberculina en un individuo previamente sensibilizado o expuesto al bacilo de la TB, se produce por una reaccin de hipersensibilidad retardada. La induracin en el lugar de la inyeccin aplicada por va intradrmica aparece entre 8 y 12 horas despus y alcanza el mximo entre las 24 y 72 horas subsecuentes, para luego empezar a desaparecer lentamente (Cotran J. 1999). El 90% de las personas que presentan una induracin mayor a 10 mm de dimetro y prcticamente todas las que presentan una induracin mayor a 15 mm estn infectadas con el M. tuberculosis. Una reaccin de 5-10 mm hacen que se sospeche de una infeccin por M. tuberculosis, lo que depende de la zona geogrfica de donde provenga el paciente (Yepes JF., et al. 2004).

El tratamiento mdico de la TB La rifampicina, la isoniazida, la pirazinamida y el etambutol son los frmacos de primera eleccin para el tratamiento de la TB (Yepes JF, et al. 2004). Los agentes ms comnmente usados en combinacin (terapia triple) son la rifampicina, la isoniazida y la pirazinamida. (Samaranayake L. 2002). Los agentes teraputicos de segunda eleccin incluyen la estreptomicina, kanamicina, capreomicina, thiacetazone, y el cido paraminosaliclico son menos eficaces y ms txicos que las drogas de primera eleccin (Bagg J. 1996). Los medicamentos de segunda eleccin tan solo se utilizan en pacientes con intolerancia a los frmacos de primera eleccin, o que se encuentran infectados con microorganismos resistentes a ellos (Bagg J. 1996). El tratamiento efectivo de la TB requiere ser administrado entre seis y doce meses de terapia continua. El periodo de administracin de los frmacos es mucho mayor que el requerido para tratar otras enfermedades infecciosas, y muchos de los pacientes no toman los medicamentos en forma regular. Por dicha razn la administracin intermitente de los agentes teraputicos dos o tres veces a la semana bajo observacin directa de un profesional de la salud es preferible al tratamiento diario. El seguimiento inadecuado de la terapia indicada puede crear resistencia de las micobacterias a las drogas usadas en el tratamiento de la TB (Cegielski JP., et al. 2002). La obtencin de cultivos negativos de esputo es la nica medicin objetiva para determinar el xito de la terapia (Yepes JF, et al. 2004). Las radiografas de pecho del paciente (la inicial, a los tres meses del inicio de la terapia y al finalizar el tratamiento) tambin permiten monitorear el resultado del tratamiento. La ltima placa de pecho es utilizada como referencia futura por el mdico al evaluar al paciente (Yepes JF, et al. 2004). Durante los aos 70, menos del 3% de los pacientes con TB presentaban resistencia a alguna de las drogas usadas en su tratamiento (Bagg J. 1996). Sin embargo, en los ltimos aos la TB resistente a mltiples drogas se ha convertido en un importante problema alrededor del mundo (Bagg J. 1996). En los pacientes con una TB resistente a mltiples drogas, se deben utilizar hasta seis antibiticos en diferentes combinaciones para tratar la enfermedad (Riben PD., et al. 1995). La quimioprofilaxis es la prescripcin de medicamentos tuberculocidas a pacientes que tienen un examen positivo de tuberculina en ausencia de la enfermedad activa (Yepes JF, et al. 2004). La quimioprofilaxis se administra en casos calificados y est indicada en pacien-

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tes muy jvenes (los beneficios de la terapia exceden sus posibles riesgos) y en personas que se encuentran en contacto con casos de TB pulmonar activa. Stead recomienda administrar la quimioprofilaxis a aquellos profesionales de la salud donde la reaccin cutnea a la tuberculina excede los 15 mm (Stead WW. 1995). Tambin se recomienda la terapia preventiva en todo profesional de la salud que sea VIH positivo y que tenga un examen positivo de tuberculina. La Transmisin de la Tuberculosis en el consultorio dental Las enfermedades infecciosas representan un serio riesgo para los profesionales de la salud (RamphalNaley L., et al. 1996) (Gershon AS., et al. 2004). La magnitud del riesgo de transmisin de la TB a un trabajador de la salud, vara de acuerdo con la prevalencia de la enfermedad en la comunidad, el tipo de clnica donde trabaja as como con la clase de pacientes atendidos (Hellman SL, Gram MC. 1994). El personal de la salud infectado con TB puede desarrollar la enfermedad activa y transmitir la infeccin a los pacientes. La TB se transmite a los seres humanos principalmente a travs de dos vas: la ingestin de leche contaminada y la va area. La transmisin de TB a travs de la leche es rara y esencialmente ha sido eliminada en aquellos pases donde este lquido se somete al proceso de la pasteurizacin (Riben PD., et al. 1995). La enfermedad extrapulmonar rara vez es transmisible (Samarayanake L. 2002). La TB se transmite a travs de la va area cuando el paciente con una TB pulmonar activa habla, estornuda o tose las partculas con el bacilo son aerolizadas en el ambiente. Dichas partculas en las gotitas pueden permanecer circulando en el aire por largos perodos y miden entre 2 y 5 micrones. Una persona sana puede infectarse al inhalar las partculas que pueden alcanzar el alveolo pulmonar. Al toser o hablar por un perodo de 5 minutos una persona infectada libera en el ambiente 3000 gotitas con ncleos infecciosos (Bates JH, Stead WW. 1993), por lo que el aire de la habitacin ocupado por una persona con TB pulmonar activa queda infectado incluso cuando la persona la abandona (Bagg J. 1996). Es importante sealar que la infectividad se relaciona con la cantidad de bacterias viables liberadas en el aire (Riben PD., et al. 1995), por lo que el desarrollo de la infeccin se ve favorecido por un aumento en la concentracin de las partculas infecciosas en el aire, una inadecuada ventilacin y la recirculacin del aire infectado. En la mayora de las personas expuestas a la TB, el sistema inmunitario puede controlar la infeccin, pero

de 5 a 10% de los individuos desarrollaran la enfermedad activa (American Thoracic Society, CDC. 1990). En los ltimos aos, se ha observado un aumento en el nmero de pacientes con enfermedades infectocontagiosas que acuden a los consultorios dentales. La TB e infecciones asociadas a condiciones inmunosupresivas no son raras entre los pacientes que acuden a una tpica clnica dental (Bordon E, Bordon J. 1999). El personal involucrado en el tratamiento dental de pacientes en clnicas ubicadas en centros hospitalarios, casas de retiro, centros penales o correccionales tiene mayor riesgo de contraer TB que el personal que labora en clnicas privadas, porque las caractersticas demogrficas de la poblacin atendida y el aire ambiental pueden contribuir con la transmisin area de TB (Berman J., et al 1981), (Cleveland J., et al. 1995), (Yoder KM. 1993), (Menzies D., et al. 1995). Sin embargo, tomando en consideracin que durante los procedimientos dentales existe un estrecho contacto entre el paciente y el odontlogo, y que respiran el mismo aire por perodos variables de tiempo, en todas las clnicas dentales existe el riesgo potencial de transmisin de la TB (Murphy DC, Younai FS. 1997). La categora de riesgo de un consultorio dental para la transmisin de TB, se establece despus de consultar a las autoridades de salud sobre el perfil de la comunidad donde ste se localiza y revisando el nmero total de pacientes con TB atendidos durante el ao. La determinacin de la categora de riesgo es parte integral de un programa de control de la TB (Murphy DC, Younai FS. 1996). Las categoras de riesgo para los consultorios dentales son mnima, muy baja, baja, mediana y alto riesgo. Los consultorios dentales de riesgo mnimo son aquellos donde no se han tratado pacientes con TB activa, y no se han reportado casos de TB en la comunidad en el ltimo ao. Los consultorios dentales de muy bajo riesgo son aquellos donde no se han tratado pacientes con TB activa, pero se han reportado casos de TB en la comunidad en los ltimos doce meses. Los consultorios dentales de bajo riesgo son aquellos donde se ha dado tratamiento dental a menos de seis pacientes con TB activa en un ao y no hay evidencia de transmisin de la enfermedad. Los consultorios dentales de riesgo intermedio son aquellos donde se ha dado tratamiento dental a seis ms pacientes con TB pulmonar activa en un ao. Los consultorios dentales de alto riesgo son aquellos donde hay evidencia de transmisin de la TB. (Cleveland JL, Gooch BF., et al. 1995).

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La transmisin de la TB al personal odontolgico de pacientes con TB pulmonar activa, se produce a travs de los episodios de tos y de la aerolizacin de las secreciones orales contaminadas en el ambiente. Esto es de particular importancia en el personal odontolgico que se encuentra inmunosuprimido (Garfunkel AA, Galili D. 1996). Se han reportado dos casos de odontlogos que murieron despus de haber contrado TB resistente al tratamiento convencional en la clnica para pacientes VIH positivos donde trabajaban (Cleveland J., et al. 1995). Smith y colaboradores reportaron quince casos de pacientes que desarrollaron TB despus de que recibieron tratamiento dental en dos clnicas comunitarias (Smith WH., et al. 1982). De los pacientes infectados catorce desarrollaron TB en la cavidad bucal. Los odontlogos que atendieron a los pacientes en ambas clnicas presentaban TB pulmonar activa. Las micobacterias aparentemente se depositaron en los alveolos al realizar las extracciones dentales. Se especula que las micobacterias estaban en los dedos de los odontlogos se transmitieron a los pacientes cuando los odontlogos infectados hablaron o tosieron cerca de ellos (Smith WH., et al. 1982). Cualquier miembro del equipo odontolgico que desarrolle alguno de los signos o sntomas asociados a la TB, debe ser evaluado, a la menor brevedad posible por un mdico y no deber volver a su lugar de trabajo hasta que todos los exmenes correspondientes se hayan realizado y se determine que no es infeccioso. La Prevencin de la Tuberculosis en la prctica Odontolgica Los mtodos bsicos para prevenir la transmisin de la TB incluyen evitar la liberacin del microorganismo en el aire, remover los microorganismos del ambiente y prevenir la inhalacin de los microorganismos.
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Tabla 1 Tuberculosis: Consideraciones en la evaluacin del paciente que va a recibir tratamiento odontolgico (Phelan J A, et al. 1996)
Historia social Historia de TB Factores de riesgo de TB Paciente VIH positivo. Signos y sntomas de tuberculosis pulmonar activa Esputo con sangre (hemoptisis).

Identificar factores socioeconmicos o demogrficos asociados con una mayor prevalencia de TB. Establecer historia de alcoholismo o uso de drogas intravenosas.

Contacto del paciente con personas diagnosticadas con TB.

Resultados de la prueba de TB. Diagnstico de TB.

Bajo estrato socioeconmico. Adulto mayor.

Tos productiva por ms de tres semanas. Sntomas y signos sistmicos: Fatiga crnica sin razn aparente. Sudoracin nocturna. Prdida de apetito. Prdida de peso. Fiebre. Escalofros. Ndulos linfticos inflamados.

Tipo y duracin de la terapia.

Uso de drogas intravenosas. Institucionalizacin Enfermedades de transmisin sexual. Riesgo ocupacional. Otras enfermedades infecciosas. Cncer de cabeza y cuello. Silicosis. Enfermedad hematolgica y reticuloendotelial. Diabetes mellitus. Tratamiento prolongado con corticoesteroides. Cualquier terapia con inmunosupresores. Enfermedad renal en estadios finales. Bajo peso corporal (10% por debajo del peso ideal). Sndromes crnicos de mala absorcin . Gastrectoma o derivacin (bypass) intestinal.

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La prevencin de la liberacin del microorganismo en el aire se logra principalmente a travs de la identificacin de los pacientes con TB activa, al disminuir la frecuencia de episodios de tos y al cubrir la boca del paciente al toser (Sezer B., et al. 2004), por lo tanto la evaluacin rutinaria de toda persona antes de iniciar el tratamiento odontolgico debe incluir preguntas pertinentes a una historia pasada de TB o conducentes a la identificacin de signos o sntomas sugestivos de dicha enfermedad (Tabla 1). En caso de que el paciente presente lesiones bucales se debe realizar la biopsia correspondiente (Sezer B., et al. 2004). Una buena historia clnica permite identificar a los pacientes con TB pulmonar activa y, por lo tanto, prevenir la liberacin de los microorganismos en el aire. Los odontlogos deben estar familiarizados con los signos y sntomas de esta enfermedad y, en caso de duda referir el paciente a un mdico para que realice la evaluacin pertinente. El tratamiento dental debe ser pospuesto en todo paciente con TB pulmonar activa o en caso de que se sospeche de una posible TB pulmonar activa. Dichos pacientes deben ser sometidos a una evaluacin mdica completa para descartar la enfermedad. La identificacin y tratamiento apropiado de las personas con TB activa es un componente extremadamente importante de la estrategia de control de la enfermedad. La identificacin de nuevos casos de infeccin por TB y la utilizacin de quimioprofilaxis pueden prevenir la progresin a la enfermedad activa (Riben PD., et al. 1995). Tanto el odontlogo como el personal auxiliar deben estar al tanto del riesgo que tienen de contraer TB para que puedan protegerse ellos mismos y a sus pacientes. Las mascarillas utilizadas como proteccin personal durante el tratamiento dental rutinario no protegen al operador de la TB, por el tamao tan pequeo de los ncleos infecciosos generados (1-5 micrones) (Centers for Disease Control and Prevention. 1994). Aquellos odontlogos que se encuentren expuestos a pacientes con TB pulmonar activa, al realizar procedimientos de emergencia deben utilizar respiradores HEPA (highefficiency particulate air filters) que son efectivos filtrando el 95% de las partculas de 2 micrones y, por lo tanto, pueden prevenir la inhalacin del microorganismo (Riben PD., et al. 1995.) Adems, en este ltimo caso, al finalizar los procedimientos dentales, el personal odontolgico que estuvo en contacto con el paciente debe iniciar el tratamiento profilctico de la TB (Centers for Disease Control and Prevention. 1990). Al utilizar instrumentos rotatorios de alta velocidad durante el tratamiento dental, es muy importante em-

plear succin de alta potencia, adems de proteccin de los ojos y de la cara. Los instrumentos rotatorios de alta velocidad, crean un aerosol compuesto de saliva, agua y gotitas potencialmente infectadas con microorganismos a travs del sistema de irrigacin de aire-agua utilizado para prevenir el sobrecalentamiento de la pulpa dental durante la preparacin cavitaria (Heir J, Ziccardi VB. 1998). La introduccin de aire fresco en el ambiente disminuye la concentracin de partculas infecciosas y, por lo tanto, reduce la probabilidad de transmisin de la enfermedad. Una adecuada ventilacin, la filtracin del aire y la irradiacin germicida con luz ultravioleta, son las mtodos utilizados para remover el bacilo de la TB del aire (Riley RL, Nardell EA. 1989). Aunque el aire acondicionado puede mejorar la calidad del aire, no remueve completamente al bacilo (Centers for Disease Control and Prevention 1994). Idealmente la circulacin del aire en los consultorios dentales debera controlarse centralmente con tres renovaciones del aire por hora (Samaranayake L. 2002) y se debera limitar la circulacin del aire de la zona operativa a otras reas. En caso de que exista recirculacin del aire en el consultorio dental, se recomienda la utilizacin de sistemas de filtracin de alta eficiencia para remover las partculas infecciosas. Sin embargo, esto requiere de sistemas meticulosamente instalados, mantenimiento adecuado y ventiladores potentes (Centers for Disease Control and Prevention 1994). nicamente en aquellos consultorios odontolgicos clasificados de alto riesgo, se deben aplicar las medidas adicionales anteriormente mencionadas para prevenir la transmisin de la TB. (Phelan JA., et al 1996). La eficacia de la vacuna BCG (bacilo CametteGurin) es muy controversial. Sin embargo, se recomienda la vacunacin selectiva de grupos de alto riesgo, incluso a los trabajadores de la salud (Citron KM. 1993) (Samaranayake L. 2002). Entre las recomendaciones del CDC (Centers for Disease Control and Prevention. 1994) para prevenir la transmisin de M. Tuberculosis en los consultorios odontolgicos se encuentran las siguientes: 1- Evaluacin inicial del riesgo de atender grupos poblacionales expuestos a la enfermedad; revalorar dicho riesgo anualmente. 2- Desarrollar e implementar un plan de control de infecciones de la TB por escrito. 3- Establecer un protocolo para identificar y referir a los pacientes en que se sospeche una TB pulmonar activa.
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4- Establecer un protocolo para el manejo de urgencias en pacientes con una TB pulmonar activa. 5- Considerar la utilizacin de controles adicionales como ventilacin, control de flujo de aire y proteccin respiratoria personal, lo que depende de la categora de riesgo del consultorio dental. 6- Proveer al personal con protectores respiratorios apropiados de acuerdo con el riesgo que tengan de atender a pacientes con TB pulmonar activa. 7- Educar y entrenar al personal involucrado en la atencin odontolgica. 8- Proveer consejera al personal de atencin odontolgica sobre la TB. 9- Realizar un examen de tuberculina inicial a todo el personal que labora en el consultorio dental y repetirlo en forma peridica.

racin nocturna (Phelan JA., et al 1996). Al evaluar al paciente con TB y que va a recibir tratamiento odontolgico, es importante distinguir entre aquellas personas infectadas sin la enfermedad activa de los individuos con la enfermedad pulmonar activa. Adems, se debe diferenciar los individuos con enfermedad activa sin tratamiento, de aquellas personas con la enfermedad activa y que se encuentran recibiendo la terapia apropiada, pues tan solo las personas con la enfermedad activa transmiten la infeccin a otros (Phelan JA., et al 1996). La medicacin apropiada del paciente con TB pulmonar activa rpidamente reduce la infectividad de la persona y usualmente dos semanas despus de haber iniciado el tratamiento el paciente se considera no infeccioso. En este caso es importante consultar al mdico tratante para establecer que el paciente ya no transmite la enfermedad, y por lo general despus de que los cultivos del esputo son negativos la persona ya no se considera infecciosa y es apropiado realizar todos los procedimientos dentales que esta necesite (Cleveland J., Kent J., et al. 1995).

10- Establecer un protocolo para manejar las conversiones al examen de tuberculina y para el manejo Los pacientes bajo tratamiento con medicamentos de exposiciones ocupacionales sin proteccin a un paciente con TB pulmonar activa. Tabla 2: Protocolo del manejo odontolgico del paciente con tuberculosis (TB) (Heir J) El Manejo Odontolgico del paciente con Tuberculosis El odontlogo con frecuencia tiene numerosas dudas acerca del manejo del paciente con condiciones infecciosas. El estado infeccioso actual, las complicaciones potenciales secundarias al tratamiento dental y los efectos secundarios de los medicamentos que toma son aspectos importantes que deben tomarse en consideracin al manejar a este tipo de paciente. Los odontlogos deben estar familiarizados con los medicamentos bsicos y los tiempos apropiados de tratamiento dental en estos pacientes.
Estatus de TB Tuberculosis activa. Manejo odontolgico nicamente tratamiento dental de emergencia hasta que el esputo sea negativo; utilizar protectores respiratorios apropiados. nicamente tratamiento dental de emergencia hasta que el (la) mdico descarte la enfermedad activa; utilizar protectores respiratorios apropiados. Tratamiento dental de emergencia hasta obtener la verificacin mdica del estatus de la enfermedad. Tratamiento dental rutinario. Tratamiento dental rutinario.

Examen cutneo positivo sin sntomas clnicos.

Historia pasada de TB sin tratamiento conocido. Historia pasada de TB con tratamiento completo. Historia presente de TB con tratamiento iniciado y tres cultivos de esputo negativos.

La historia mdica del paciente debe incluir preguntas pertinentes a la posible presencia de sntomas y signos de TB pulmonar, tales como la presencia de tos persistente por varias semanas, esputo mucopurulento, hemoptisis, y dolor en el pecho (Tabla 1). La TB larngea puede producir disfagia y ronquera. Otros sntomas y signos no especficos pero sugestivos de TB pulmonar activa son la fatiga, la prdida de peso, la anorexia, la fiebre y la sudo36

tuberculocidas pueden presentar reacciones adversas a dichas drogas, las cuales pueden provocar reacciones cutneas e, incluso, pueden presentarse reacciones medicamentosas que afecten la mucosa oral. No se ha reportado interaccin entre los medicamentos tuberculocidas y las drogas utilizadas usualmente durante el tratamiento odontolgico. Las penicilinas y las

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cefalosporinas, antibiticos utilizados con frecuencia por el odontlogo, no presentan interacciones medicamentosas con las drogas tuberculocidas. Tampoco se reportan problemas con el uso de la clindamicina (Peloquin CA. 1993). La Tuberculosis en la cavidad bucal La TB es una enfermedad sistmica que puede afectar la cavidad bucal, aunque las lesiones bucales no son frecuentes y se presentan en el 0.05% al 1.5% de los pacientes. (Weaver RA. 1976). La TB en la cavidad bucal puede ser el resultado de una infeccin primaria, o de una infeccin secundaria. La patogenia de la TB en la cavidad bucal, es usualmente la autoinoculacin con el esputo infectado durante uno de los episodios frecuentes de tos; sin embargo, tambin puede haber diseminacin hematgena del M. Tuberculosis (Kolokotronis A., et al. 1996) o inoculacin directa con el bacilo. (Gal G., et al. 1997) (Dimitrakopoulos I., et al. 1991). La lesiones bucales por TB primaria son muy raras y, generalmente, se presentan en nios y adolescentes asociadas con una linfoadenopata cervical (Hashimoto Y, Tanioka H. 1989). Las lesiones intraorales por una TB primaria predominan en la gingiva, el pliegue mucobucal, las zonas de extracciones dentales o alrededor de los dientes que presentan inflamacin gingival (Dimitrakopoulos I., et al. 1991), (Smith WH., et al. 1982), (Florio S., et al. 1997). El epitelio escamoso estratificado intacto que recubre la cavidad bucal, posiblemente impide la invasin del M. Tuberculosis (Sah SP., et al. 1999). Esta resistencia ha sido atribuida a varios factores tales como el grosor del epitelio y el contacto constante que mantiene con la saliva, la cual contiene enzimas, anticuerpos y saprfitos (Mignogna MD, et al., 2000). Las laceraciones en el epitelio bucal causadas por la irritacin crnica o la inflamacin crean reas favorables para la implantacin del microorganismo de la TB, incluso en el caso de que la invasin sea por va hematgena, pues las bacterias provenientes del torrente sanguneo tienden a acumularse a nivel de los tejidos inflamados o daados (Mignogna MD, et al., 2000), (Brennan TF, Vrabec DP. 1970). Otros factores que predisponen a una TB en la cavidad bucal son una pobre higiene bucal, las extracciones dentales y la presencia de leucoplasias (Fujibayashi T., et al. 1979), (Brennan TF, Vrabec DP. 1970). El diagnstico diferencial de una lcera crnica a nivel intraoral. debe incluir al carcinoma epidermoide, a

las lceras aftosas de tipo mayor, a las infecciones micticas profundas, a la actinomicosis, a la granulomatosis de Wegener, a la sfilis, a la sarcoidosis, a la TB y a una lcera de origen traumtico (Sezer B., et al. 2004), (Sah SP., et al.1999). Sin embargo, con frecuencia los odontlogos no incluyen a la TB en el diagnstico diferencial de las ulceraciones crnicas de la cavidad bucal de origen desconocido (Eng HL., et al. 1996). En estos casos, el estudio histopatolgico es esencial para excluir cambios carcinomatosos y poder realizar el diagnstico definitivo de la patologa (Sezer B., et al. 2004). La TB secundaria a nivel bucal se puede presentar en cualquier grupo etario, sin embargo los adultos de edad media y los pacientes geritricos son los ms comnmente afectados. Las lesiones asociadas a una TB secundaria predominan en la lengua (Von Arx DP, Husain A. 2001), aunque tambin se pueden observar en la gngiva, el paladar blando, la mucosa yugal, el piso de la boca, los labios y en aquellas zonas donde se han efectuado extracciones de piezas dentales (Von Arx DP, Husain A. 2001), (Eng HL., et al. 1996). La vula, las amgdalas y las glndulas salivales tambin pueden ser afectadas (Mignogna MD., et al. 2000), pero rara vez se presentan lesiones en la mucosa alveolar (Sezer B., et al. 2004). Una lcera crnica de evolucin lenta es la lesin que ms frecuentemente se presenta en la cavidad bucal en pacientes con una TB secundaria. La base de la lcera puede ser granular o encontrarse cubierta por una pseudomembrana. La lcera puede ser asintomtica o dolorosa. Usualmente tiene una forma irregular, sus bordes son poco definidos y, por lo general, mide entre 1 y 5 cm de dimetro. El tejido circundante a la ulceracin tiende a presentar una leve induracin e inflamacin (Laskaris G. 1996), pero su consistencia tambin puede ser blanda (Bascones A, Llanes F. 1996). Al limpiar el fondo de la lcera, se pueden observar unos puntos hemorrgicos y unos corpsculos pequeos denominados granos de Trelat (Bascones A, Llanes F. 1996). La historia clnica del paciente, los puntos amarillos de Trelat y los bordes socavados en la lcera, son fundamentales para poder establecer el diagnstico de una TB a nivel de la cavidad bucal, adems de que es esencial realizar la biopsia correspondiente. Debido a que la TB en la cavidad bucal es usualmente secundaria a una TB pulmonar, el paciente debe ser referido a un infectlogo o especialista en enfermedad pulmonar para que l realice la evaluacin y, despus de realizar el diagnstico pertinente y proceda a brindar al paciente el tratamiento respectivo (Sezer B., et al. 2004). La TB en la glndula partida es relativamente rara
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y usualmente se limita a los ndulos linfticos intra o extra parotideos ((Samaranayake L. 2002). La osteomielitis de los maxilares, as como granulomas periapicales asociados a la TB tambin han sido reportados (Laskaris G. 1996). Inicialmente, los pacientes con una osteomielitis por TB no experimentan dolor, el cual se produce posteriormente (Samaranayake L. 2002). La TB de los ndulos linfticos puede conducir a una escrfula con apertura de la piel que cubre a los ndulos linfticos infectados y a la formacin de fstulas (Purohit SD., et al. 1985.) Los ndulos linfticos pueden estar afectados en forma nica o mltiple y presentarse unilateral o bilateralmente (Samaranayake L. 2002). Conclusin Aunque el verdadero riesgo de contraer TB en el consultorio dental no ha sido determinado, la reemergencia de la enfermedad a nivel mundial demanda que se tomen medidas mnimas para disminuir el riesgo de transmisin. Se recomienda a todos los odontlogos determinar la categora de riesgo a la que pertenece el lugar donde laboran, y establecer un protocolo de control de TB apropiado a su nivel de riesgo. Adems de implementar un buen control de infecciones, los consultorios dentales deben contar con buena ventilacin y controlar la formacin de aerosoles en el ambiente con succin de alta potencia. El personal involucrado en el tratamiento odontolgico debe utilizar mascarillas de buena calidad y aplicarse la vacuna BCG. Las medidas para el control de la TB en los consultorios dentales tambin incluyen la educacin y el entrenamiento del personal y la evaluacin apropiada del paciente. Es importante sealar que el aumento de casos de TB incrementa las posibilidad de que la enfermedad se presente en la cavidad bucal, por lo que el odontlogo debe considerar a la TB en el diagnstico diferencial de cualquier lcera crnica, lesin granulomatosa o indurada que se presente en la boca, especialmente en pacientes geritricos o en personas pertenecientes a un bajo estrato socioeconmico. Bibliografa 1- American Thoracic Society, CDC. Diagnostic standards and classification of tuberculosis. Am Rev Respir Dis, 1990; 142:725-735. 2- Bagg J. Tuberculosis: a re-emerging problem for health care workers. Br Dent J., 1996; 180:376-381.
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