ANESTESIAS PERINEURALES EN CABALLOS

Judit Viu DVM Marta Prades DVM, PhD, DACVS, DECVS

Servei de Cirugia Equina, Hospital Clnic Veterinari, Facultat de Veterinria, Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona, Espaa.

Introduccin:
En clnica de quidos la localizacin de las cojeras para optimizar el diagnstico preciso, aplicar el tratamiento ms especfico y poder dar un pronstico es de mxima importancia. El uso de anestesia local es una prctica habitual para la confirmacin o identificacin de las zonas causantes de dolor aunque son necesarios conocimientos de neuroanatoma bsica para su correcta realizacin e interpretacin, y es necesario tambin saber sus limitaciones y riesgos. Hasta el momento no se ha podido identificar un sistema mejor, ni cinemtico ni cintico, para determinar el origen de la cojera de una manera prctica y eficaz. Los anestsicos locales ms utilizados son la mepivacaina 2% y la lidocaina 2% . Estas soluciones son potentes, actan rpidamente y son irritantes para los tejidos por lo que debe minimizarse su uso. La solucin que se utiliza ms frecuentemente es la mepivacaina debido a que su accin es ms duradera y es menos irritante que la lidocaina.

El protocolo generalmente utilizado implica la realizacin de anestesias seriadas de forma ascendente del miembro afectado, lo que nos permite evaluar qu porcentaje de la cojera proviene de cada regin. Tradicionalmente los bloqueos anestsicos se consideraban eficaces cuando la sensibilidad cutnea del nervio anestesiado desapareca pero hay de tener en cuenta que en ocasiones es posible que la sensibilidad cutnea no desaparezca del todo aunque el bloqueo sea efectivo (el caballo no muestre dolor a la palpacin con las pinzas de casco, a la palpacin profunda y a la flexin). Uno de los principales problemas de las anestesias perineurales es la rpida difusin del anestsico: este hecho provoca que estructuras tericamente no anestesiadas pierdan su sensibilidad e induzcan al clnico a error. Para minimizar este efecto indeseable deben evaluarse las cojeras en el menor tiempo posible despus de la inyeccin de la solucin. Esto es especialmente cierto en la zona ms distal de las extremidades donde hay una gran proximidad entre estructuras. Dependiendo del nervio a anestesiar (calibre, profundidad) el clnico utilizar diferentes volmenes de solucin anestsica y agujas de diferentes calibres que se especificarn en las siguientes fichas as como su localizacin exacta y tcnicas de inyeccin.

El objetivo de las siguientes fichas es describir de forma sencilla y clara los conceptos bsicos para la realizacin de anestesias perineurales incluyendo nociones bsicas de neuroanatoma.

Anestesia: Nervios Digital Palmar Lateral y Medial Aguja: 25 G i 1,6 cm Volumen: De 1 a 2 ml

Dentro de los 5 Primeros Minutos

- Bolsa Podotroclear - Tendones Flexores Digitales - Vaina Sinovial Tendinosa Digital - Articulacin Interfalngica Distal - Tercio Palmar y Cara Solar de la Falange Distal - Ligamento Sesamoideo Distal Impar - Cojn Digital - Corion de los Talones - Corion de la Ranilla - Corion de la Suela - Entre la mitad y un el tercio Palmar del Corion Parietal

Despus De 10 Minutos
Cara Palmar de la articulacin Interfalngica Proximal Ligamentos Sesamoideos Recto, Oblicuos y Cruzados

- Hueso Navicular

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Primera Falange Ligamentos Sesamoideos Oblicuos Ligamento Sesamoideo Recto Tendn Flexor Profundo Rama Terminal del Tendn Flexor Superficial Ligamento Anular Tendn de los Msculos Extensores Nervio Digital Propio Lateral Dorsal Vena Digital Propia Lateral Arteria Digital Propia Lateral Nervio Digital Propio Lateral

Se localizan vena, arteria y nervio (VAN) y pinchamos medialmente, entrando la aguja 2-3 mm perpendicular o siguiendo el trayecto del nervio en direccin distal. Hay dos zonas donde se puede anestesiar el nervio digital palmar: lo ms distal posible, justo por encima de los cartlagos de la tercera falange o a nivel medio de la cuartilla.

Ponemos los dedos entre la aguja y la piel para asegurarnos que estemos inyectando el anestsico subcutneamente. Al tempo que depositamos el anestsico notamos como se forma un acmulo subcutneo con los dedos. Se suelen utilizar des de 1.5 ml hasta 2 ml de mepivacaina o lidocaina.

No responden a la anestesia aunque el problema se localice en esta zona: Adherencias entre navicular y tendn flexor profundo (por factores mecnicos), artritis o artrosis P2-P3 (no esta anestesiada la zona dorsal), suela aspeada (no bloquea la parte ms anterior del casco).

Anestesia: Nervios Digital Propio Lateral y Medial Aguja: 25 G i 1,6 cm Volumen: De 1.5 a 2 ml

Desensibiliza distalmente al punto de inyeccin

Las Tres Falanges Articulaciones Interfalngicas Proximal y Distal Corion del Casco Ramas Extensoras del Ligamento Suspensor del Menudillo Ligamentos Sesamoideos Distales Tendones Extensores Y Flexores por debajo del Menudillo

Desensibiliza proximalmente al punto de inyeccin

Articulacin metacarpofalngica

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Tercer Metacarpiano Huesos Sesamoideos Tendn Flexor Profundo Tendn Flexor Superficial Ligamento Anular Ligamento Intersesamoideo Brida Lateral del Msculo Interseo Vena Digital Propia Palmar Lateral Arteria Digital Propia Palmar Lateral Nervio Digital Propio Palmar Lateral Brida Medial Del Msculo Interseo Vena Digital Propia Palmar Medial Arteria Digital Propia Palmar Medial Nervio Digital Propio Palmar Medial

Se localiza vena, arteria y nervio (VAN) a nivel proximal de los huesos sesamoideos (zona abaxial) y inyectamos medialmente, entrando la aguja 2-3 mm perpendicular o siguiendo el trayecto del nervio en direccin distal. Se suelen utilizar 2 ml de mepivacaina o lidocaina.

Es importante evaluar a los 3 -5 min porque debido a los vasos linfticos hay una importante difusin del anestsico. Contraindicada delante de la mnima sospecha de fractura (por ejemplo en casos en los que hay una elevada sensibilidad a flexin del menudillo).

Anestesia: Nervios Digital Comn Dorsal Lateral y Medial,

Nervios Metatarsianos/ Metacarpianos Palmares Lateral y Medial Nervios Digitales Palmares Comn Lateral y Medial

Aguja: 25 G i 1,6 cm Volumen: De 2 a 3 ml

Desensibiliza
B Cpsula Articular Dorsal de la Articulacin Metatarsofalngica Tendones Extensores Dorsal y Lateral Tendones Flexores por debajo del Botn Terminal de los Rudimentarios Ligamentos Colaterales de la Articulacin Metatarsofalngica Ramas del Suspensor Huesos Sesamoideos Ligamento Anular Ligamentos Sesamoideos

No Desensibiliza
Tendones Flexores y Ligamento Suspensor en el Tercio Proximal La Cara Dorsal III Metatarsiano en Tercio Proximal Extensores en Tercio Proximal

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Tercer Metacarpiano Ligamento Suspensor del Menudillo Ligamento Accesorio o Brida Carpiana Tendn Flexor Profundo Tendn Flexor Superficial Tendn Extensor Dorsal del Dedo A. Metatarsiana Dorsal y Medial Botn del Segundo Metatarsiano V. Metatarsiana Medial V. Metatarsiana Palmar A. Metatarsiana Palmar V. Digital Comn Palmar Lateral A. Digital Comn Palmar Lateral N. Digital Comn Palmar Lateral N. Digital Comn Dorsal Lateral

Lateral entre Suspensor y Profundo

Botn Rudimentario Lateral y Medial

Nervio Digital Dorsal Comn: se inyecta dorsalmente a lado y lado del extensor. A nivel del botn del rudimentario. Introduciendo la aguja unos 4 -6 mm. Nervio Digital Palmar Comn Lateral: introducimos la aguja entre el flexor profundo y ligamento suspensor de 2 -4 mm, 2 cm por encima del botn del rudimentario (para evitar vaina flexora). Nervio Digital Palmar Comn Medial: inyectamos entre tendn flexor superficial y flexor profundo, a unos 24 mm de profundidad, 2 cm por encima del botn del rudimentario. Nervios Metatarsianos se pincha justo por debajo del botn del rudimentario a unos 2- 4 mm profundidad. Se inyectan 2-3ml de anestsico, por sitio.

A lado y lado del Extensor

Medial entre Superficial y Profundo

La anestesia del miembro torcico a este nivel se denomina 4 puntos baja por que no se inyectan los nervios digitales dorsal lateral y medial (lado y lado del extensor).

Anestesia: Nervios Metatarsianos/ Metacarpianos Palmares Aguja: 21 G i 4 cm Volumen: De 2 a 3 ml

Lateral y Medial Nervios Digitales Palmares Comn Lateral y Medial

Desensibiliza
Las Mismas Estructuras que la Seis Puntos Baja Ligamentos Interseos (entre Rudimentarios y 3r Metacarpiano/Tarsiano) La Mayor Parte del Ligamento Suspensor Metatarso/ Metacarpo Tendn del Extensor Largo del Dedo

Puede llegar a difundir

Origen del Ligamento Suspensor Las Articulaciones ms Distales del Tarso/Carpo

1. Tercer Metatarsiano 2. Tendn Extensor Dorsal del Dedo 3. Ligamento Suspensor del Menudillo 4. Brida Accesoria 5. Tendn Flexor Profundo 6. Tendn Flexor Superficial 7. Metatarsiano Rudimentario 8. Vena Digital Comn Palmar Lateral 9. Nervio Digital Palmar Comn Lateral 10. Vena Digital Palmar Comn Medial 11. Arteria Digital Comn Medial 12. Nervio Digital Palmar Comn Medial 13. Nervio Metatarsiano Palmar Medial 14. Venas y Arterias Metatarsianas Palmares 15. Nervio Metatarsiano Palmar Lateral

Nervio Metatarsiano Palmar medial y lateral: Palpar la cabeza del rudimentario y introducir la aguja en el borde medial a la cabeza del rudimentario. Introducir la aguja unos 30-35 mm hasta tocar hueso, retirar un par de mm y depositar 2-3 ml de anestsico. Nervio Digital palmar comn lateral y medial: Retiramos la aguja hasta que nos encontramos a 4-6 mm de profundidad inyectamos 3 ml de anestsico (observamos que se forma un acmulo subcutneo). Nervio Digital Palmar Comn Lateral y Medial.

Nervio Metacarpiano/ Metatarsiano Palmar Lateral y Medial introducir la aguja donde esta el pulgar en direccin anterior y medial.

El anestsico puede llegar a difundir al origen del suspensor y producir un bloqueo parcial o total de ste.

Anestesia: Aguja: Volumen:

Rama profunda del N. Palmar Lateral Proximal. 25 G 1.5 cm 2-3 ml

Desensibiliza
Origen Del Ligamento Suspensor Estructuras ms distales inervadas por el Nervio Digital Palmar Lateral y parcialmente, a travs de la Rama Comunicante, parte de las estructuras inervadas por el Nervio Digital Palmar Medial.

No Desensibiliza Completamente
- Todas las estructuras distales al carpo

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Hueso Carpocubital Hueso Intermedio Hueso Carporadial Hueso Accesorio Extensor Digital Lateral Extensor Digital Comn Extensor Carpo Radial Ligamento Colateral Medial Msculo Abductor Largo del Primer Dedo Vaina Sinovial Carpal Tendn Flexor Profundo Tendn Flexor Superficial Van Digital Palmar Lateral Arteria Mediana Nervio Palmar Medial Arteria Radial Vena Radial

Nervio Palmar Lateral: con el miembro apoyando peso. Palpar el surco longitudinal sobre la fascia de la cara medial del hueso accesorio. Introducir una aguja de 25 G en el tercio distal del surco. Tocar el hueso y retirar un par de milmetros. Depositar unos 2-3 ml de anestsico.

Palpacin del surco longitudinal en la zona medial del accesorio

Insertar aguja de 25G perpendicular a accesorio en el tercio distal del surco.

La anestesia de la rama profunda con un abordaje medial produce menos punciones accidentales de la vaina sinovial carpal (en el acceso lateral se produce hasta un 68% de punciones accidentales de sta).

Anestesia: Aguja: Volumen:

Nervio Mediano. Nervio Ulnar. Nervi M.Cutneo 20 G 4 cm 23 G 2.5 cm 25 G 1.5 cm 15 ml (Mediano) 15 ml (Ulnar) 7 ml (M. Cutneo)

Desensibiliza
- Hueso Accesorio y Ligamentos Asociados - Insercin Proximal del Suspensor - Todas las Articulaciones del Carpo (no zona Dorso Lateral) - Los Metacarpianos y extremo Distal del Radio - Los Ligamentos Accesorios del Flexor Superficial y Profundo - Canal Carpiano Ulnar

No Desensibiliza
- Articulaciones del Carpo zona Dorso-lateral
que estn inervadas por el N. Radial - La mayor parte del Radio - Msculo Antebraquial - Elementos ms proximales (Bceps)

1 .M. Extensor Radial del Carpo 2. M. Extensor Dorsal del Dedo 3. M. Extensor Lateral del Dedo 4. Radio 5. M. Ulnar Lateral 6. Cabeza Humeral del M. Flexor Profundo del Dedo 7. M. Flexor Superficial del Dedo 8. M. Flexor Cubital del Carpo 9. M. Flexor Radial del Carpo 10. M. Extensor Oblicuo del Carpo. 11. Cabeza Radial Flexor Profundo del Dedo 12. Vena Colateral del N. Ulnar 13. Arteria Colateral del N. Ulnar 14. N. Ulnar 15. N. Mediano 16. A. y V. Mediana 17. Vena Ceflica 18. N. Cutneo Medial 19. Rama Superficial del Nervio Radial 20. Ceflica Accesoria 21. A. y V. Transversas del Codo 22. Rama Profunda N. Radial 23. A. y V. Interseas Dorsales del Antebrazo.

NERVIO MSCULO CUTNEO: A media altura del antebrazo, en la cara medial, sobre el radio a lado i lado de la vena ceflica se inyectan, subcutneamente, 2-3 ml con aguja naranja y a lado y lado de la ceflica accesoria.

Nervio Mediano: a medio camino entre el codo y el carpo, un centmetro por detrs a del canto caudal del radio atravesando el msculo Flexor carpo radial (sin tocar la vena ceflica) introducimos la aguja amarilla paralela al suelo unos 3 cm y depositamos 15 ml danestsico. Nervio Ulnar: cuatro dedos por encima del pisciforme se palpa en la zona caudal y se localiza un surco longitudinal. La aguja azul se sita perpendicular y se depositan 15 ml de anestsico a una profundidad de unos milmetros.
Nervio Ulnar: Localizar hueso pisciforme y 4 dedos por encima en la zona caudal Nervio Mediano por detrs del borde caudal radio sin tocar la vena ceflica.

Tarda de 15 -30 minutos en hacer efecto el anestsico. Verificar anestesia del Nervio Ulnar con la sensibilidad de la cara dorso lateral del metacarpiano. Nervio Mediano cara medial del dedo. Parte dorso-medial del metacarpo es inervada por el Nervio Msculo Cutneo. Si tarda de 5-10 min en desaparecer la cojera es un territorio inervado por el Ulnar o Msculo Cutneo. PUEDE ANESTESIARSE O NO EL NERVIO MSCULO CUTNEO

Anestesia: Rama Profunda del N. Palmar Lateral Aguja: 23 G 2.5 cm Volum: 2-3 ml

Desensibiliza
Origen del Ligamento Suspensor Estructuras ms bajas inervadas por el Nervio Digital Palmar Lateral

No Desensibiliza
Estructuras ms bajas inervadas por el Nervio Digital Palmar Medial

1. Tercer Metatarsiano 2. Tendn Extensor Dorsal del Dedo 3. Ligamento Suspensor del Menudillo 4. Brida Accesoria del Flexor Profundo 5. Tendn Flexor Profundo 6. Tendn Flexor Superficial 7. Metatarsiano Rudimentario 8. Vena Digital Comn Palmar Lateral 9. Nervio Digital Palmar Comn Lateral 10. Vena Digital Palmar Comn Medial 11. Arteria Digital Comn Medial 12. Nervio Digital Palmar Comn Medial 13. Nervio Metatarsiano Palmar Medial 14. Venas y Arterias Metatarsianas Palmares 15. Nervio Metatarsiano Palmar Lateral

Rama profunda del nervio plantar lateral: Se flexiona el tarso 90. Palpar cabeza del rudimentario. Introducir una aguja de 23 G 2.5 cm perpendicularmente a la superficie de la caa 15 mm distal a la cabeza del 4 metatarsiano. Avanzar deslizando la aguja entre 4 metatarsiano y tendn flexor superficial relajado hasta el centro de la cara posterior. Depositar unos 2-3 ml de anestsico.

Cabeza del rudimentario

Introducir la aguja 15 mm por debajo de la cabeza del cuarto metatarsiano entre el tendn flexor superficial y el 4 rudimentario

En ocasiones se puede presentar una segunda Rama Profunda del Nervio Palmar Lateral distal a la primera. Es posible puncionar la vaina tarsiana (en una frecuencia ms baja que el resto de los abordajes)

Anestesia: Nervios Tibial

Nervios Peroneo Superficial y Profundo Nervio Safeno Nervio Cutneo Sural Caudal

Aguja: 20 G i 4 cm, 21 G i 5 cm,

25 G i 1.6, 23 G i 2.5 cm

Volumen: Tibial 10 ml, Peroneo

Superficial y Profundo 10 ml (5ml y 5ml), Safeno 4 ml ( 2ml y 2ml) , Cutneo Sural Caudal 4- 5 ml.

Desensibiliza
Las mismas estructuras que la Metatarsiana Proximal Articulaciones del Tarso (incluidos Ligamentos) Ligamento Suspensor Parte Distal del Tendn Calcneo Comn Brida Tarsiana Ligamento Plantar

Desensibiliza Parcialmente
Parte distal de la Tibia y Peron

No Desensibiliza
Estructuras proximales

Nervio Tibial: introducimos una aguja de 20 G y 40 mm a unos 15 cm por encima del corvejn, y por delante del tendn del gastrocnemio por el lado medial. Introducimos la aguja unos 1.5 cm y depositamos 10 ml de anestsico. Nervio Safeno: Utilizaremos dos agujas de 25 G y 16 mm. Inyectaremos por la zona medial entre corvejn y babilla paralelos a la vena safena a ambos lados de sta depositando subcutneamente 2 ml de anestsico (notamos que se forma el acmulo subcutneo). Nervio Peroneo Superficial y Profundo: Utilizamos una aguja Verde larga (21 G i 50 mm). Unos 15 cm por encima del corvejn introducimos totalmente la aguja, perpendicular al hueso por delante del msculo extensor lateral del dedo. Tocamos el hueso, retiramos un par de mm y encontraremos la vena tibial craneal, retiramos 2 mm ms e introducimos 5 ml de anestsico. Sacamos la aguja hasta encontrarnos prcticamente subcutneos e introducimos 5 ml ms de anestsico. Nervio Cutneo Suaral Caudal: Utilizamos una aguja de 23 G y 25 mm. La introducimos 1.5 cm, a unos 15 cm por encima del corvejn, y depositamos de 4 a 5 ml de anestsico por delante del tendn del gastrocnemio por la cara lateral.
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Nervio Tibial

Nervio Safeno

Nervio Peroneo Profundo y superficial

Nervio Cutneo Sural Caudal

La anestesia tarda en hacer efecto completo 30 minutos!. Una inyeccin intravascular involuntaria hara que no se anestesiara la zona. Una anestesia positiva a los 10-15 minutos corresponde a problemas que se localizan en territorios inervados por los Nervios Safeno, Peroneo o Sural Caudal que son de menor calibre que el Nervio Tibial y por tanto tardan menos tiempo en quedar bloqueados.