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A poltica de sade no Brasil nos anos 90 Health Policy in Brazil in the 1990s

OPINIO OPINION

Jos Carvalho de Noronha 1 Laura Tavares Soares 1

Abstract The authors discuss trends in Brazilian health sector reform in the 1990s. They emphasize the dynamics of situational and structural changes which stigmatize the meaning of the Welfare State and thus end up undermining the basic solidarity characterizing the Social Security project (which included health). They also criticize the neoliberal model, which includes a privatist and narrow approach to the health sector, as compared to the model and principles of the Brazilian Unified Health System (SUS). Nevertheless, they identify various elements that can be used to reinvigorate the Health Reform process written into the 1988 Constitution. Key words Health reform, Health policies, Neoliberal reforms

Resumo Os autores realizam uma reflexo sobre os rumos da reforma do setor sade na dcada de 1990. Enfatizam a dinmica de mudanas conjunturais e estruturais que, ao estigmatizar o sentido do Estado de Bem-Estar Social, acaba por minar as bases solidrias do projeto de seguridade social (no qual estava includa a sade). Fazem tambm a crtica ao modelo neoliberal que inclui, no seu interior, um pensamento privatista e focalizador sobre o setor sade, quando comparado ao modelo e aos princpios do SUS. Mas ainda encontram vrios elementos passveis de serem articulados para revigorar o processo de construo da Reforma Sanitria que foi instituda na Constituio de 1988. Palavras-chave Reforma sanitria, Polticas de sade, Reformas neoliberais

1 Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rua So Francisco Xavier 524, 7o andar, Maracan, 20550-013, Rio de Janeiro RJ. noronha@uerj.com.br

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O contexto dos anos 90


Embora seja possvel traar uma anlise da evoluo do Setor Sade de forma linear e isolada do contexto e identificar traos evolutivos significativos, defendemos a idia de que na dcada de 1990 houve no apenas uma interrupo, mas um retrocesso no processo de construo de um projeto de Proteo Social para o Brasil que foi inscrito na Constituio de 1988. Esse projeto inscreveu a Sade no marco de uma seguridade social pblica, universal, garantidora de direitos de cidadania e que no tergiversava acerca da responsabilidade do Estado na sua implementao (art. 194). Alm disso, seu artigo 196, ainda em pleno vigor, afirma que A sade direito de todos e dever do Estado, garantido por polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. A inflexo desse projeto de proteo social se d num contexto de profundas mudanas econmicas, sociais e institucionais, determinadas pelas chamadas reformas estruturais conduzidas por polticas de ajuste, que insistimos em chamar de neoliberais dada a sua matriz ideolgico-poltica e o seu receiturio padro elaborado pelos organismos multilaterais de financiamento. Essas reformas foram implementadas em todos os pases da Amrica Latina, com graves conseqncias sociais e econmicas cada dia mais visveis , implicando retrocessos histricos nos processos constitutivos de uma cidadania ainda incompleta, cujo exemplo mais radical foi o chileno, no incio dos anos 80, e hoje o argentino. O Brasil, apesar da sua entrada tardia nesse processo, no fugiu regra. As chamadas reformas vm sendo perpetradas no Brasil desde o incio da dcada de 1990, sob o argumento de que a Constituio Cidad de 1988 seria o principal empecilho ao processo de modernizao e abertura do pas. No entanto, na segunda metade dos anos 90 que praticamente se completa o projeto mais acabado (e neoliberal) de Reforma do Estado. A chamada rea social no Brasil com destaque para a rea da sade constitui-se hoje o terreno mais conflitivo e exposto da nossa sociedade, na medida que particularmente sensvel s condies econmicas de restrio financeira impostas pelas polticas de ajuste econmico tambm implantadas em nosso pas.

Estamos diante de uma situao social e de sade onde se agravaram os velhos problemas com o aumento absoluto da parcela da populao que se encontra em situao de pobreza bem como se geraram novos problemas sobretudo pelo desemprego e pela precariedade do trabalho, o que configura um quadro de uma enorme perversidade e complexidade, acompanhado de um terrvel incremento das desigualdades sociais e econmicas. A este quadro se agrega, ainda, uma situao de desmonte do Estado brasileiro, o que tem levado a uma crescente desresponsabilizao do governo federal das suas atribuies no terreno social. As polticas de ajuste, determinadas em mbito federal, tm trazido enormes limitaes, com imposio de encargos adicionais, para as unidades da federao em particular os municpios no que diz respeito s respectivas capacidades de interveno e de resposta frente s crescentes demandas sociais e de sade. Isso tem gerado grandes iniqidades, aprofundando ainda mais as desigualdades sociais e regionais. As polticas sociais e de sade perderam sua dimenso integradora, tanto no mbito nacional como no mbito regional e estadual, caindo numa viso focalista onde o local privilegiado como o nico espao capaz de dar respostas supostamente mais eficientes e acordes s necessidades da populao. Retrocedemos a uma viso comunitria onde as pessoas e as famlias passam a ser as responsveis ltimas por sua sade e bem-estar. Por trs de um falso e importado conceito de empowerment est o abandono por parte do Estado de seu papel ativo e determinante nas condies de vida da populao, particularmente quando parcelas majoritrias e crescentes da mesma esto na mais absoluta pobreza. Este o contexto onde se desenrola a poltica de Sade nos anos 90, o qual no pode ser ignorado sob pena de cairmos no reducionismo e no possibilismo de solues tecnocrticas para o setor sade, com a aceitao acrtica de programas federais verticais e autoritrios travestidos de inovadores e modernos.

A reforma do Estado ou a contra-reforma


Em primeiro lugar gostaramos de chamar a ateno para alguns aspectos preliminares ao debate em torno da reforma do Estado no Brasil, tais como:

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os usos que tm sido feitos do termo reforma, esvaziando-o de qualquer contedo semntico especfico e emprestando-lhe um carter mgico e infalvel na soluo de todos os problemas nacionais; a necessidade de definir melhor, com mais clareza, qual o Estado objeto da reforma e que aspectos precisam ser reformados; no sendo possvel, dessa forma, impor uma receita padro de reforma, assumindo, portanto, que existem diferentes possibilidades e propostas de reforma (em contraposio via nica); qual o diagnstico no qual se baseia a reforma e quais as suas propostas de resoluo dos problemas. As falsas premissas desse diagnstico tm levado a falsas solues. Um dos muitos exemplos a culpabilizao dos funcionrios pblicos por uma srie de problemas no aparelho de Estado, o que tem focalizado as propostas da reforma no mbito administrativo sobre o funcionalismo pblico federal; a no-existncia de uma reforma neutra que seja adequada e boa para todo o pas, identificando quais os interesses que esto em jogo. Este sem dvida um aspecto central na discusso: qual o projeto poltico que est por trs da Reforma do Estado, e amparado por quem. O movimento bsico para corrigir as supostas distores ou os desvios do Estado a transferncia para o setor privado daquelas atividades que podem ser controladas pelo mercado. Isto feito atravs da privatizao de todas as estatais (sem qualquer tipo de distino entre elas nem uma caracterizao das mesmas como papel estratgico do Estado no desenvolvimento nacional) e da descentralizao da execuo de servios (sociais) de educao, sade, cultura e pesquisa cientfica a um setor pblico no-estatal. Este setor emerge sem que se defina claramente como ele constitudo e quais so as regras para o seu funcionamento e, principalmente, para o seu financiamento e prestao de contas sociedade. Essas estratgias de Reforma do Estado esto inseridas em um movimento mais geral em direo a um suposto setor pblico noestatal (tambm chamado de Terceiro Setor) que se responsabilizaria pela execuo dos servios que no envolvessem o exerccio do poder de Estado, mas que deveriam ser subsidiados pelo Estado, como o caso dos servios de educao, sade, cultura e pesquisa cientfica. Esse processo, chamado de publicizao, na realidade, no uma criao do extinto

Ministrio da Administrao e Reforma do Estado. Ele se inclui em todas as propostas de reforma decorrentes da implementao dos chamados ajustes estruturais. No entanto, mesmo naqueles pases onde j existia uma certa tradio na participao de entidades no-estatais na prestao de servios sociais, esse modelo vem sendo criticado na medida que no est dando conta de compensar a forte retrao dos respectivos Estados tanto no financiamento como na gesto dos servios pblicos. O maior exemplo disso o caso dos Estados Unidos, onde amplos setores da populao encontram-se marginalizados do acesso a servios sociais bsicos, sejam eles estatais ou no. A principal conseqncia desse tipo de processo tem sido a privatizao dos servios pblicos na rea social. A privatizao da sade no Brasil tem vrias faces: algumas mais explcitas e outras ocultas ou travestidas de modernizao gerencial no marco da j mencionada Reforma do Estado. Por outro lado, os seguros privados encontram-se em crescente expanso. Trata-se de um setor duplamente beneficiado. De um lado, pela poltica de subfinanciamento das prestaes do Sistema nico de Sade, que expulsa clientela potencial para esses seguros: ou seja, com a sua poltica, o governo federal assegura um patamar de demanda para esses seguros. De outro, ele privilegiado por um financiamento direto e indireto atravs de subsdios e isenes fiscais, o que tem representado um enorme desvio de recursos pblicos para esse setor, abertamente, lucrativo, em detrimento do SUS. Cabe apenas lembrar que esse privilegiamento tem limitaes srias, de natureza estrutural e financeira, j demonstradas em pases onde se privatizou o setor sade. Nos pases latino-americanos, e o nosso no foge regra, as possibilidades de expanso da demanda dos seguros privados limitada prpria renda, particularmente da classe mdia, a qual, inclusive, vem empobrecendo a olhos vistos. Os dados do suplemento de sade que acompanhou a Pesquisa Nacional de Amostragem Domiciliar do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), apurados em 1998, revelaram que apenas pouco menos de 25% esto cobertos por alguma forma de plano ou seguro de sade. Isso significa que os restantes 75% (os mais empobrecidos) continuam dependendo do sistema pblico, cada dia mais desmontado e desfinanciado.

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Acrescente-se que o poder regulatrio por parte do poder pblico sobre os seguros privados ainda tem se mostrado extremamente limitado: do conhecimento de todos as numerosas restries feitas por esse setor a determinadas clientelas e patologias que no do lucro, sem falar na baixa qualidade da assistncia prestada pelos servios mdicos contratados pelas companhias seguradoras, os quais so pessimamente remunerados em funo dos lucros auferidos por essas empresas. Apesar do avano regulatrio ocorrido no Brasil com a aprovao de lei especfica em 1998, o ano de 2001 tem assistido o crescimento de propostas visando segmentao de coberturas assistenciais, buscando abrir perigosas brechas no incipiente marco legal de proteo dos direitos da parcela da populao coberta por planos e seguros de sade. Outra face to perversa quanto, mas talvez mais camuflada, tem sido a privatizao por dentro do setor pblico. No bastasse a terceirizao completa de servios consolidada na contratao de agentes privados para prestao de servios ambulatoriais, hospitalares e auxiliares de diagnstico e terapia, concebida nos tempos do velho IAPI e consolidada no INAMPS, chegou-se introduo da lgica mercantil no interior dos servios pblicos. Esta privilegia a uma no demonstrada microeconomia da relao custo/benefcio em detrimento da qualidade. Sob o argumento da modernizao gerencial, eliminou-se a figura do servidor pblico atravs da flexibilizao e da desregulamentao das relaes de trabalho, gerando um total descompromisso do servio com a populao atendida. As formas assumidas por essa modernidade gerencial so variadas, sendo as mais conhecidas as chamadas cooperativas, camuflagem de precariedade dos contratos de trabalho e de evaso fiscal para o no recolhimento de contribuies sociais. Essa uma estratgia j explicitada na mal chamada Reforma do Estado, que transforma rgos pblicos estatais em agncias privadas denominadas de Organizaes Sociais, eufemismo que representa o descompromisso do Estado com a sade da populao, entregando-a nas mos de agentes privados alavancados por recursos pblicos. Em nome da liberdade de escolha, essas agncias podem, se quiserem, cobrar do usurio que estar pagando duplamente: atravs dos impostos e do pagamento direto pelos servios. Ademais, essas agncias apresentam a tendncia estrutural de

se despegarem dos rgos de governos (ministrios) a que esto vinculadas, autonomizando-se da poltica setorial qual deveriam estar subordinadas e dificultando mudanas de rumo nas suas polticas que deveriam se impor no caso da alternncia democrtica dos governos. Aqui cabe chamar a ateno para o fato de que, lamentavelmente, a estratgia da cobrana direta dos usurios pelos servios recebidos preconizada em muitos documentos do Banco Mundial j est sendo amplamente utilizada na maioria dos pases latino-americanos. Isso significa que ainda temos muito que defender em nosso pas: o SUS ainda o nico sistema pblico universal da Amrica Latina, e, apesar das suas restries e problemas, continua sendo a nica alternativa que resta parcela majoritria da nossa populao.

O ajuste fiscal
A mais evidente das restries feitas ao longo da dcada de 1990 tem sido a financeira, que vem reduzindo de forma sistemtica o gasto pblico per capita em sade no Brasil, cujo patamar permaneceu abaixo de pases latinoamericanos mais pobres que o nosso. Abandonou-se por completo a concepo prevista na Constituio de 1988 da Seguridade Social, que preconizava um oramento nico e com diversidade de fontes de financiamento para os seus componentes de sade, assistncia e previdncia social. Ao restringir o financiamento do setor sade apenas aos recursos fiscais, ele ficou merc da poltica de ajuste fiscal cada dia mais restritiva, lanando mo de fontes que, como a CPMF, so consideradas de carter contingencial e sequer vm sendo integralmente destinadas ao setor. A ausncia de investimento, trao marcante do gasto pblico nessa dcada de ajuste, tambm atingiu de maneira dramtica o setor sade. Os insuficientes recursos de investimento aplicados pelo governo federal exclusivamente destinados a reequipar, parcialmente, a rede hospitalar pblica j existente passaram a depender de emprstimos externos (principalmente do Banco Mundial), submetendo as definies de prioridades de despesas a serem incorridas em moeda local a negociaes com agentes externos no referendados por qualquer instncia de representao poltica nacional.

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A emenda constitucional n o 29 (EC29) promulgada em 2000, que fixa compromissos oramentrios para a Sade, (mais um) exemplo da capacidade de distorcer propostas antes defendidas pelos setores progressistas e transform-las em estratgias convenientes para o projeto neoliberal. Mais uma vez, sob a aparncia de que os recursos para a sade aumentaro, e concebendo de forma distorcida uma aspirao de vinculao de recursos, o governo federal perpetra mais uma reengenharia, reduzindo sua obrigao e repassando para os estados e municpios a responsabilidade maior no financiamento do setor sade. Do ponto de vista da Unio, aumentar em 5% o montante investido no setor em relao ao ano de 1999, corrigindo para os anos seguintes pela variao do PIB nominal, no s no significa qualquer avano no sentido de resolver a insuficincia de recursos para a sade, como se trata de um enorme retrocesso com relao Constituio de 1988 e o projeto de emenda constitucional original proposto pelos deputados Eduardo Jorge e Waldir Pires, pelas seguintes razes: a EC29 no define a origem dos recursos no mbito federal, eliminando de vez a vinculao de recursos da Seguridade Social para a Sade, na medida que os recursos investidos no setor desde 1993 so apenas de origem fiscal; a ameaa de extino total das contribuies pelas propostas em pauta para a reforma tributria confirma a destruio da concepo original de seguridade social no financiamento eqitativo da sade, previdncia e assistncia social; o patamar de recursos sobre o qual ser corrigido em 5% sabidamente insuficiente para a sade. Alm de manter esse patamar baixo, o acrscimo de um PIB nominal em franco descenso, dada a recesso econmica, tampouco representa algum cenrio animador. Os resultados oramentrios apresentados recentemente ao Conselho Nacional de Sade demonstram claramente a previso de reduo do patamar federal de recursos calcado no PIB, ao invs de vincular-se s contribuies sociais. A parcela de 20% retirada da arrecadao de impostos e contribuies sociais para o fundo de estabilizao representou, no ano de 2000, quarenta bilhes de reais (quase o dobro do oramento da sade para o mesmo ano).1 Do ponto de vista dos estados, a EC implica uma pequena elevao da sua participao.

Este acrscimo, no entanto, provavelmente no compensar, de um lado, a provvel retrao de alguns municpios que j destinavam mais do que est previsto na EC e, de outro, a diminuio dos recursos federais pela retirada das contribuies. Alm disso, mais uma vez impe-se uma camisa de fora uniforme como se todos os estados tivessem iguais condies de aplicar pelo menos 7% de suas receitas de impostos e transferncias constitucionais, ignorando a retrao econmica que afeta a principal fonte de receita dos estados o ICMS sem falar no crescente processo de endividamento dos estados. Nesse sentido, no foi estabelecido qualquer tipo de compensao para os estados. Finalmente, do ponto de vista dos municpios, a vinculao de 7% at 15% no provocar aumento de recursos para a sade: boa parte dos municpios brasileiros j contribui, em mdia, com 17% de suas receitas de impostos e transferncias. 2 Ou seja, provavelmente a Lei de Responsabilidade Fiscal afetar o nvel do gasto municipal j alcanado na rea da sade, na medida em que o corte de despesas ocorrer certamente junto s chamadas despesas comprimveis. Por outro lado, totalmente desconsiderada a enorme heterogeneidade entre os municpios brasileiros na sua capacidade de arrecadao, sobretudo no que diz respeito suposta compensao concedida aos municpios para criar o IPTU progressivo, fonte que para os municpios pobres no representa absolutamente nada. Ou seja, confirma-se, de forma recorrente, a nossa tese de que a desigualdade entre os municpios ser mantida, possivelmente ampliando a iniqidade do ponto de vista da oferta de servios de sade em qualidade e quantidade.

Concluses
O sistema de sade brasileiro ingressa na primeira dcada do novo sculo com desafios gigantescos, agravados pelos marcos da poltica de ajuste neoliberal introduzida na dcada de 1990. Os avanos formais conquistados na formatao administrativa do Sistema nico de Sade atravs das vrias normas operacionais institudas naquela dcada, apesar da multiplicao de agentes polticos interessados na sua preservao, correm serssimo risco de serem tragados por fora pela contrao de in-

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vestimentos pblicos e pela ciso irrecorrvel do sistema de sade. A implantao da Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS) tem deixado claro os imensos vazios de oferta de servios no territrio nacional. Os atuais mecanismos e valores de custeio da assistncia mdico-sanitria tm levado a um crescente sucateamento da precria rede assistencial existente e busca de inexistentes fontes alternativas de financiamento. A sub-remunerao dos profissionais de sade e a salientada precariedade de suas relaes trabalhistas tm fortemente diminudo a sua adeso ao SUS. A associao destes fatores decorrentes da insistncia dos definidores da poltica econmica de atribuir prioridade aos compromissos com as finanas internacionais em detrimento das polticas sociais tem levado a uma crescente ruptura dos preceitos constitucionais que estabeleceram a sade como direito de todos e dever do Estado, baseado nos princpios da universalidade e igualdade. Cada vez mais segmentos de maior renda da populao, profissionais e prestadores pblicos e privados de sade sonham com a miragem de um dia virem a ingressar ou aumentar sua participao no mundo dos planos e seguros de sade. crescente a ciso entre uma assistncia para ricos e remediados financiados privadamente (e subsidiados pelo setor pblico por polticas de renncia fiscal) por planos e seguros de sade e uma assistncia para pobres financiada por recursos fiscais administrada dentro da lgica do SUS. A fragilidade da capacidade de regulao dos agentes formuladores da poltica do SUS Ministrio da Sade e Secretarias Estaduais e Mu-

nicipais de Sade pela localizao desta regulao em uma agncia federal independente, a Agncia Nacional de Sade Suplementar, aduba o terreno para que esta ciso prospere. O corao da proposta de reforma sanitria brasileira de construo de um sistema de sade verdadeiramente nico, universal e igualitrio, onde as necessidades assistenciais, e no a capacidade de pagar, definem o acesso e utilizao dos servios, pode ter sido gravemente ferido durante os anos noventa. Ainda h espaos a defender e reconquistar na re-construo do SUS. A reorientao dos marcos da poltica macroeconmica do pas fundamental para que se liberem os meios e recursos econmicos, polticos e administrativos para a continuidade do esforo brasileiro de reforma setorial democrtica. Igualmente deve ser retomada, dando cumprimento aos dispositivos ainda em vigor da Constituio brasileira, a construo da Seguridade Social, onde previdncia, sade e assistncia social constituem-se braos integrados e articulados de uma poltica social abrangente. O sistema de sade deve continuar a ser concebido e construdo como um sistema nacional de sade, vale dizer que a totalidade de seus recursos, pblicos e privados, deve subordinar-se a uma poltica nacional de sade. Os sistemas privados devem estar submetidos aos dispositivos regulatrios e normativos que orientam a implementao desta poltica e articulados com as instncias subnacionais de gesto e submetidos ao controle social previsto na legislao. A reforma sanitria brasileira ainda jovem e encontrar foras para avanar. A construo de um Brasil mais justo e saudvel continuar ser a sua inspirao primordial.

Notas
1 Ver dados do Ministrio do Planejamento de 2001. 2 Ver levantamento do MS feito em 1998 junto a 1.500 municpios (SIOPS Sistema de Informaes sobre o Oramento Pblico em Sade).