Arquivos Brasileiros de Cardiologia Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.84 no.2 So Paulo Feb. 2005

doi: 10.1590/S0066-782X2005000200004
ARTIGO ORIGINAL

Caractersticas clnicas demogrficas em 99 episdios de febre reumtica no Acre, Amaznia Brasileira

Ftima Borges; Maria Luiza A. Barbosa; Renata Beyruth Borges; Olvia C. Pinheiro; Carlos Cardoso; Claudilson Bastos; Roque Aras Rio Branco, AC / Sal vador, BA Fundao Hospitalar do Acre - FUNDHACRE e UFB Endereo para correspondncia

RESUMO OBJETIVO: Relatar as manifestaes clnicas e caractersticas demogrficas de pacientes com febre reumtica atendidos em servio pblico no Estado do Acre. MTODOS: Estudo de corte transversal em pacientes atendidos consecutivamente no Ambulatrio de Cardiologia da FUNDHACRE, avaliados atravs de questionrio contendo dados demogrficos, clnicos e laboratoriais. O diagnstico de febre reumtica foi realizado atravs da aplicao dos critrios de Jones, em associao com dados laboratoriais, eletrocardiograma, radiografia de trax e ecocardiograma bidimensional. Excludos portadores com outras cardiopatias, diabetes, obesidade, doenas inflamatrias, processos infecciosos, tabagismo, gestantes, uso de drogas anti-inflamatrias ou reposio hormonal. RESULTADOS: De julho/2003 a fevereiro/2004, foram avaliados 99 pacientes com febre reumtica aguda (idade mdia de 11 anos, dp= 10,18) com predominncia feminina (59,6%) e fentipo racial mestio de ndio (60,6%). Excludos 3 indivduos, por no preencherem os critrios diagnsticos. A idade mdia de incio foi de 9,1 anos, sendo que em 30,4% dos pacientes a doena foi diagnosticada no primeiro episdio de atividade reumtica. As manifestaes clnicas mais freqentes

foram cardite (69,7%), artrite (21,4%) e coria (6,1%) e a regurgitao mitral (36,4%) a leso mais comum seguida da associao de regurgitao mitral com artica (9,1%). CONCLUSO: Cardite reumtica foi a manifestao mais freqente de febre reumtica, predominando no grupo racial mestio de ndio (60,6%), A baixa aderncia antibioticoprofilaxia contribuiu para recorrncias e seqelas cardacas. Palavras-chave: febre reumtica, cardite, coria

A febre reumtica uma complicao tardia, inflamatria, no supurativa, de base imunolgica recidivante e que, freqentemente, atinge indivduos de 5 a 15 anos de idade, de ambos os sexos, aps infeces repetidas de faringoamigdalites pelo estreptococo beta hemoltico do grupo A 1. a principal causa de doena cardiovascular adquirida na infncia e adolescncia2. Caracteriza-se pelo acometimento do corao, articulaes, sistema nervoso central, pele e tecido celular subcutneo 3. A febre reumtica ainda constitui um srio problema de sade pblica. Cerca de 30 milhes de pessoas so acometidas pela doena em todo o mundo 4. Em pases desenvolvidos, a prevalncia da doena vem diminuindo em resposta s melhorias das condies scio-econmicas, culturais e do uso de antibiticos para infeces respiratrias5. No Brasil, a prevalncia da febre reumtica de 3 a 5% de crianas e adolescentes6. Este estudo tem como objetivo descrever as manifestaes clnicas da febre reumtica, freqncia de leses valvares e as caractersticas demogrficas de uma populao ambulatorial no Estado do Acre.

Mtodos
Foram avaliados, consecutivamente, todos os pacientes encaminhados para o Ambulatrio de Cardiologia e Reumatologia da FUNDHACRE, com a suspeita clnica de febre reumtica, na cidade de Rio Branco, Acre. O hospital faz parte da rede conveniada do SUS (Sistema nico de Sade) e vinculado Faculdade de Medicina do Acre, atendendo a populao geral procedente das cidades e zona rural do estado. Aps consentimento informado e esclarecido, foram includos no estudo pacientes sintomticos, de ambos os sexos, que preencheram fichas clnicas, atravs de questionrio contendo dados da histria clnica, exame fsico, exames laboratoriais (velocidade de hemossedimentao, protena C-reativa, cultura de orofaringe, mucoprotenas, antiestreptolisina O, hemograma), realizados eletrocardiograma, radiografia de trax em projeo pstero-anterior e ecocardiograma, alm informaes relativas ao estado civil, sexo, crena religiosa, ocupao, renda familiar, formao educacional, data do nascimento, peso, altura, nmero de pessoas na famlia. Foi considerado para diagnstico de febre reumtica os pacientes que preencheram os critrios de Jones modificados 7.

Foram excludos os portadores de processo inflamatrio crnico (osteoartrite, doenas de colgeno), pacientes em vignci a de infeco ou processos inflamatrios agudos nas ltimas trs semanas (no relacionados febre reumtica), uso de anti-inflamatrios nas ltimas 3 semanas, reposio hormonal, diabetes mellitus, obesidade (IMC>30), tabagistas e gestantes. Inicialmente, os pacientes foram avaliados por uma equipe mdica composta por cardiologista e reumatologista, cujo diagnstico da doena foi feito com base nos critrios de Jones modificados 7. Foram coletadas amostras de sangue de veia braquial na quantidade de 15 ml, acondicionado em tubos (vacutainer) com anticoagulante EDTA para hemograma e velocidade de hemossedimentao e, em tubos sem anticoagulante, para a dosagem de protena C-reativa de alta sensibilidade, mucoprotenas, protena C-reativa convencional e antiestreptolisina O (AEO). Foram considerados como valores laboratoriais anormais os utilizados pelos critrios adotados por Jones modificados, sendo a PCR at 6mg/l; velocidade de hemossedimentao at 20 mm na 1 hora; PCR-AS at 0,30 mg/l; mucoprotenas < 4,0 mg% e antiestreptolisina O at 200 ui/l. Com o objetivo de avaliar aderncia ao tratamento e uso de antibioticoterapia na profilaxia secundria, foram inseridas no questionrio as variveis: uso regular de penicilina benzatina, antiinflamatrios hormon ais e no hormonais, digitlicos, diurticos, inibidores da ECA, bloqueadores de clcio, antiagregantes plaquetrios e betabloqueadores. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa e somente conduzido aps a assinatura do consentimento. A anlise atravs da estatstica descritiva foi utilizada, indicando os valores das mdias e medianas. Os testes do G2-quadrado e exato de Fisher foram utilizados para comparar propores, com nvel de significncia de 95% (p<0,05).

Resultados
De julho/2003 a fevereiro/2004, foram avaliados 99 pacientes com o diagnstico de febre reumtica aguda, (idade mdia de 11 anos dp= 10,18). Predominou o sexo feminino com 59,6% da amostra populacional e,na distribuio por grupo racial, verificou-se que o mestio de ndio foi o fentipo racial mais prevalente (60,6%). Foram excludos trs pacientes por no preencherem os critrios diagnsticos. A idade mdia de incio da doena foi de 9,1 anos, sendo que em 30,4% a doena foi diagnosticada no primeiro episdio de ativi dade reumtica, enquanto que 65,7% tiveram dois ou mais surtos. Idade e sexo no foram associados a comprometimento valvar. As manifestaes clnicas mais freqentes foram cardite em 69 (69,7%), artrite em 21(21,4%) e coria em 6 (6,1%). Dos 69 pacientes com cardite ativa, 21 evoluram com insuficincia cardaca, distribudos segundo a NYHA ( New York Heart Association) em: nove em classe funcional I, cinco em classe II, quatro em classe III e 3 em classe IV. Hipertenso pulmonar secundria severa foi encontrada em 1 paciente e de grau discreto em 3 casos. Regurgitao mitral isolada (36,4%) foi a leso mais comum, seguida pela associao de regurgitao mitral com artica (9,1%). A presena de cardite foi observada em 39 pacientes mestios de ndio, 17 em pacientes brancos e 13 em mulatos.

O envolvimento articular foi manifesto por artrite ocorrida em 21 pacientes, porm mais prevalente em mestio de ndio (13), seguido por brancos (6) e mulatos (2). As caractersticas clnicas e evolutivas tpicas do quadro articular da febre reumtica, ocorreram em nossa populao representadas por 11,1% como artrite migratria, 6,1% com carter aditivo e 4% como monoartrite. Dos 99 pacientes estudados 70 (70,7%) apresentaram leses valvares, com o predomnio de insuficincia mitral em 36 (36,4%), seguida de insuficincia mitral associada a insuficincia artica com 9 (9,1%), prtese mitral associada a insuficincia artica em 4 (4,0%), 3 (3,0%) tinham insufici ncia mitral associada a insuficincia tricspide, 2 (2%) com estenose mitral, insuficincia tricspide, insuficincia mitral associada a dupla leso artica, prtese mitral e plastia mitral, e 1 (1%) com outras leses valvulares. Febre reumtica aguda foi encontrada em 30 (30,3%) dos pacientes no primeiro episdio da doena e 66 (66,7%) em recorrncia de 2 ou mais ataques. As caractersticas demogrficas e clnicas dos pacientes en contram-se na tabela I. A freqncia de amigdalites de repetio foi de 80,8%. Cirurgia cardaca foi realizada em 5 (5%) pacientes: bioprtese artica em 2 (2%), uma bioprtese artica com comissurotomia mitral, uma bioprtese mitro-artica e outra bioprtese mitral. A falta de aderncia antibiticoprofilaxia ocorreu em 61 (61,6%) dos pacientes. Observamos em nosso estudo que em 38 (38,4%) dos pacientes que fizeram uso regular da penicilina benzatina, 27 (27%) apresentaram novo episdio de febre reumtica.

Foi encontrada elevao dos nveis sricos de mucoprotenas em 61 (61,6%) e a de protena C-reativa em 24 (24,2%). Em relao a antiestreptolisina, tambm observamos aumento em 58 (58,8%) dos pacientes com febre reumtica. Os nveis de VHS foram mais elevados no grupo que apresentava artrite com significncia estatstica (V<0,026), quando comparados ao grupo de cardite. No grupo de pacientes com artrite, 16 (16%) apresentaram os valores de antiestreptolisina (ASLO) elevados, enquanto que 4 (4%) estavam normais, as mucoprotenas acima do normal em 15 (15%) pacientes e 4 encontravam-se normais sem significncia estatstica. A protena C-reativa foi normal em 11 (11%) pacientes e alterada em 10 (10%) com os nveis V<0,02 estatisticamente significativos. No grupo de pacientes com cardite, a velocidade de hemossedimentao foi elevada em 37 (56%) pacientes, ou seja, metade deles e no mostrou diferena significativa quando comparada aos pacientes que no apresentaram alteraes de velocidade de hemossedimentao. Os valores de AEO encontravam-se elevados

em 41 (41,4%) pacientes, mucoprotenas em 40 (40,4%) e a protena C -reativa em 18 (18,2%) no houve diferena estatstica significante neste grupo. Os distrbios de conduo foram registrados no eletrocardiograma em 30 (30,3%), sendo aumento do espao P-R observado em 7 (7%) das crianas com idade at 13 anos e 5 (5%) para as maiores de 13 anos. Entre as arritmias, a taquicardia sinusal manifestou-se em 12 (12,1%) dos pacientes, seguidas de bradicardia sinusal 7 (7,1%), fibrilao atrial em 4 (4%), extra-sstoles supra-ventriculares em 1 (1,0 %) e um paciente evoluiu com bloqueio atrioventricular total. No grupo de pacientes com cardite, 25 (50,5%) apresentaram arritmias, e no grupo com artrite em apenas 6 indivduos. Identificamos distrbio de conduo em 20 (20,2%) pacientes com cardite ativa, sendo que em 17 encontramos bloqueio de ramo direito de 1 grau e 2 com bloqueio de ramo direito de 2 grau. A radiografia de trax mostrou transparncia pulmonar normal em 79 (79,8%), sendo que nos pacientes com cardite ativa, 25 (36%) apresentaram aumento do ndice crdio-torcico, com um nvel de significncia (V<0,031) quando comparados aos indivduos sem cardite.

Discusso
A febre reumtica continua a ser grave problema de sade pblica no Brasil 8-10. Em nossa srie de casos, observamos elevada freqncia de leses valvares e cardite (69,7%), demonstrando a severidade dos ataques iniciais ou de recorrncias da atividade inflamatria, com leso ao corao, que, certamente, contribuiro para a elevao da prevalncia das cardiopatias em nosso meio. Em relao ao fentipo racial, observamos o predomnio do mestio de ndio (60,6%), caracterstica da regio Norte do Brasil. Esse grupo populacional, no relatado por outras publicaes nacionais, poderia justificar alguma susceptibilidade gentica infeco pelo estreptococos, como tem sido descrito em outros grupos de brancos e mulatos em associao com HLA classe II em diferentes pases e etnias. Por outro lado, a elevada freqncia das leses cardacas em 42 (70%) pacientes nesse grupo, poderia ser explicada, pelo maior nmero proporcional na amostra estudada. Porm, quando analisamos a popul ao de brancos (23,2%) e mulatos (16,2%), encontramos tambm o mesmo perfil de gravidade com leses valvares em 15 (65%) e 13 (81%) dos pacientes respectivamente. Estes dados sugerem que provavelmente outros fatores esto envolvidos alm da predisposio gentica, como a associao entre baixo nvel scio-econmico e educacional, como o ambiente da Amaznia de clima quente e mido, intercalado por perodo chuvoso, reconhecidamente favorveis ao agente infeccioso11-13. Apesar do baixo rendimento diagnstico na identificao de cardite, as alteraes encontradas na anlise dos registros eletrocardiogrficos, concordam com outras publicaes, tanto na freqncia de arritmias quanto na presena de anormalidades que envolvem o prolongamento do intervalo P -R14-16. Apesar do aumento do nmero de crianas com coria pura ou em associao com cardite nos ltimos anos, esta sintomatologia tem sido pouco relatada nos pases em desenvolvimento, diferindo do encontrado em nosso estudo, onde a coria de Sydenham ocorreu em 6,1% dos pacientes17.

De modo geral, as provas de atividade inflamatria mostraram-se alteradas, com maior freqncia nos pacientes com artri te, dado este encontrado em nossos pacientes, controverso pela expectativa natural de ser mais relacionado na sua intensidade ao processo inflamatrio envolvendo o corao. A protena C -reativa no mostrou aumentos consistentes com a atividade inflamatria, provavelmente em razo da fugacidade de sua elevao, podendo estar associada ao curso da doena e ao tempo de evoluo quando da coleta das amostras sangneas. Quando comparamos os valores de velocidade de hemossedimentao e protena Creativa entre o grupo de pacientes com artrite ou cardite, encontramos que as provas inflamatrias (VHS e PCR) foram mais elevadas no grupo artrite com significncia estatstica (V=0,026). O ecocardiograma tornou-se um mtodo diagnstico indispensvel para a avaliao dos pacientes com febre reumtica, por permitir anlise detalhada das leses cardacas e ser mais especfico do que a avaliao clnica 18. Dos 67 pacientes com envolvimento cardaco, 36 apresentaram regurgitao mitral, mesmo sem apresentar sopro orgnico ao exame clnico, 6 pacientes foram diagnosticados com regurgitao mitral de grau discreto, s evidenciada pelo ecocardiograma e 2 apresentaram regurgitao mitral fisiolgica. Estes dados vo ao encontro de outros autores, que identificaram anormalidades valvares em pacientes com febre reumtica sem apresentao clnica de cardite, sugerindo que alguns indivduo s teriam curso subclnico de cardite com leses valvares19. Em nosso estudo observamos um alto ndice de falhas na aderncia profilaxia antibitica com penicilina benzatina, levando a maior risco de recorrncia e de complicaes cardacas, o que poderia ser explicado pela falta de campanhas de esclarecimento da populao, baixo grau de instruo familiar e nvel scio econmico encontrados na populao estudada. profilaxia primria da febre reumtica aguda deve ser dada ateno especial, diagnosticando e tratando precocemente as infeces das vias areas superiores, causadas pelo estreptococo F-hemoltico do grupo A, esclarecendo a populao atravs dos meios de comunicao de massas, priorizando o atendimento nos postos de sade e hospitais da rede pblica, facilitando o acesso da populao carente e mais atingida s polticas de sade pblica, melhorando, assim, a aderncia ao tratamento. A antibioticoprofilaxia secundria extremamente necessria nesta populao, devido a gravidade da recorrncia de febre reumtica reduzindo as leses e seqelas valvares20. Em concluso, observamos que apesar da febre reumtica ter ocorrido mais, freqentemente, no grupo racial de mestio de ndio, o grave envolvimento do corao foi um fator independente de etnia. Campanhas de sade pblica na regio devem ser implementadas para interromper o ciclo de infeco estreptoccica e surgimento de febre reumtica, alm do uso sistemtico de antibioticoprofilaxia secundria.

Referncias
1. Tanaka AC. Febre reumtica: critrios diagnsticos e tratamento. In: Timerman A, Csar LAM, Ferreira JFM, Bertolami MC. 2. ed. Manual de Cardiologia. SOCESP, Atheneu: So Paulo 2000:271 -327 [ Links ]

2. WHO Technical Report Series (community prevention and control of cardiovascular diseases report of a WHO expert community), 1986; 732.

[ Links ]
3. Homer C, Shulman ST. Clinical aspects of acute rheumatic fever. J Rheumatol 1991; (suppl) 29:2 -13. [ Links ] 4. Dajani AS. Current status of nonsuppurative complications of groups A streptococci. Pediatr Infect Dis J 1991; 10(Suppl):S25 -7. [ Links ] 5. Murphy GE. The characteristic rheumatic lesions of striated and of nonstriated or smooth muscle cells of the heart. Genesis of the lesions known as Aschoff bodies and those myogenic components known as Aschoff cells or myocytes. Medicine 1963; 42:73-8. [ Links ] 6. Ministrio da Sade. Coordenao de Doenas Crnico -Degenerativas. Incidncia na febre reumtica no Brasil. MS: 2003; Braslia/DF. [ Links ] 7. Dajani AS, Ayoub E, Bierman FZ. Special Writing Group of the Comm ittee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Association. Guideline for the diagnosis of rheumatic fever. Jones criteria, 1992 update. JAMA 268:206973. [ Links ] 8. Alves Meira ZM, de Castilho SR, Lins Barros MV, et al. Prevalncia da febre reumtica em crianas de uma escola de rede pblica de Belo Horizonte. Arq Bras Cardiol 1995; 65:331 -4. [ Links ] 9. Gus I, Zaslavsky C, Seger JM, Strehl Machado R. Epidemiologia de febre reumtica. Estudo local. Arq Bras Cardiol 1995; 65:321 -5. [ Links ] 10. Michielin F, Pretto AA, Prataviera JC, et al. Epidemiologia e prevalncia da febre reumtica no Rio Grande do Sul. Arq Bras Cardiol 1994; 63:441 -2. [ Links ] 11. Kaplan EL. Rheumatic fever. In: Berhman RE, Kliegman EL (ed.). Nelson Textbook of Pediatrics.14. ed. W. B. Saunders: Philadelphia 1992; 640 -6.

[ Links ]
12. Kaur S, Kumar D, Grover A, et al. Ethnic differences in expression of susceptibility marker(s) in rheumatic fever/rheumatic heart disease patients' Int J Cardiol 1998; 64: 9 -14. [ Links ] 13. Guilherme L, Kalil J. Rheumatic Fever: From Sore Throat to autoimune Heart Lesions. Int Arch Allergy Imunol 2004; 134:56 -64. [ Links ] 14. Bisno AL. Group A streptococcal infections and acute rheumatic fever. N Engl J Med 1991; 325:783 -93 [ Links ] 15. Gururaj AK; Choong KE, Arifin WA., Sharifah A. A clinical, laboratory an d echocardiographic profile of children with acute rheumatic fever. Singapore Med J 1990; 31:364 -7. [ Links ]

16. Clark M, Kieth J.D. Atrioventricular conduction in acute rheumatic fever. Br Heart J 1971; 33:2-15. [ Links ] 17. Goldemberg J, Ferraz MB, Hilrio MO, Fonseca AS, Bastos W, Sachetti S. Increase in incidence of Sydenham' Chorea in So Paulo. J Trop Ped 1993; 39:192 3. [ Links ] 18. Grayburn PA, Smith MD, Handshoe R, Friedman BJ, DeMaria AN. Detection of aortic insufficiency by standard echocardiography, pulsed Doppler echocardiography and auscultation. Ann Intern Med 1986; 104:599 -605. [ Links ] 19. Folger GM. & Hajar R. Doppler echocardiographic findings of mitral and aortic valvular regurgitation in children manifesting only rheumatic arthritis. Am J Cardiol 1989; 63:1278 -80. [ Links ] 20. Ruoff GE. Recurrent streptococal pharingits. Postgrad Med 1996; 99:211 21. [ Links ]

LINK DO ARTIGO: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066782X2005000200004&lang=pt