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DPOC exacerbada

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DPOC: exacerbação Autor(es) Erich Vidal Carvalho1 José Roberto Jardim2 Júlio César Abreu de Oliveira3 Fev-2011

1 - O que é exacerbação da DPOC? Exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida pelo Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) como um evento no curso natural da doença, de caráter agudo, caracterizado por mudança nos sintomas habituais do paciente (dispneia, tosse e/ou expectoração), além das variações normais do dia-a-dia, que pode resultar em necessidade de alteração na medicação habitual de um paciente com DPOC. Algumas definições acrescentam um determinado tempo à permanência destes sintomas para que se determine o episódio como exacerbação. De um modo geral este período corresponde a dois dias, mas há definição que exige três dias. 2 - Quais são as alterações fisiopatológicas durante uma exacerbação da DPOC? Durante a exacerbação da DPOC ocorrem diversas alterações, sendo a mudança e o aumento da inflamação das vias aéreas a mais importante. Caracteristicamente, ocorre aumento dos eosinófilos, TNF-α, LTB4 e interleucinas. Está mostrado também que as concentrações dos mediadores inflamatórios estão regularmente mais altas nos pacientes que apresentam mais exacerbações por ano. Esse incremento na inflamação contribui para as alterações na dinâmica respiratória, promovendo hiperinsuflação pulmonar e piora da relação ventilação/perfusão. Além disso, durante o período da exacerbação, o paciente naturalmente acentua a sua inatividade física e piora ainda mais a sua perda de massa muscular, o que retarda ainda mais a sua recuperação. 3 - Qual o impacto das exacerbações sobre a função pulmonar dos portadores de DPOC? As exacerbações contribuem de forma significativa para o declínio da função pulmonar do paciente com DPOC, como pode ser comprovado por alguns estudos. O Lung Health Study foi um ensaio randômico, prospectivo, que avaliou durante cinco anos um grande número de fumantes entre 35 e 60 anos, com VEF1/CVF<0,70 e VEF1 entre 55 e 90% do teórico previsto. Kanner e colaboradores avaliaram a influência das infecções respiratórias (bronquite, pneumonia, gripe, resfriado) sobre a função pulmonar destes pacientes e constataram que após os ajustes para idade, sexo, número de cigarros fumados e VEF1 basal, a queda do VEF1 foi significativamente mais acentuada quando ocorria infecção respiratória entre os fumantes e fumantes intermitentes, do que com os ex-fumantes. Cada infecção respiratória contribuía para uma queda de cerca de 7,2 ml ao ano no VEF1. Em outro trabalho, publicado em 2002, Donaldson et al avaliaram 109 pacientes com DPOC grave (VEF1 médio de 38% do previsto) e estudaram o impacto das exacerbações sobre a função pulmonar. Os resultados revelaram que os pacientes que exacerbavam com maior frequência apresentaram declínio da função pulmonar 25% maior do que aqueles que exacerbavam menos vezes.
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Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF; Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Reabilitação da UNIFESP; Professor Livre-Docente da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.

Especialista em Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
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Chefe do Serviço de Pneumologia e da UTI do Hospital Universitário da Universidade

Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; Professor Associado da Universidade Federal de Juiz de Fora.

www.pneumoatual.com.br

Os agentes mais frequentes estão listados na tabela 1.com. refluxo gastresofágico. Importante destacar que co-infecção de vírus e bactérias pode ser encontrada em até 25% das exacerbações. 7 . Por exemplo. por sua vez. uma das características das exacerbações provocadas por eles é a presença de eosinofilia no escarro. além de tratá-las corretamente. embolia pulmonar. inalação de irritantes. a mortalidade hospitalar de pacientes internados por exacerbação com elevação da PaCO2 é de. No entanto. câncer pulmonar. pois esta informação auxilia na caracterização da gravidade da doença. tiveram pior sobrevida do aqueles que não tiveram qualquer exacerbação. exacerbações da DPOC têm impacto negativo importante na qualidade de vida dos pacientes.Há alguma relação entre o número de exacerbações e a sobrevida? Sim.pneumoatual. aproximadamente. um dado muito importante a ser extraído da história clínica dos pacientes com DPOC é o número de exacerbações por ano que o indivíduo apresentou. Causas não respiratórias mais comuns são: insuficiência cardíaca. vertebrais).Qual a consequência das exacerbações sobre a mortalidade e a qualidade de vida dos pacientes com DPOC? As exacerbações afetam significativamente a qualidade de vida e o prognóstico de pacientes com DPOC. 5 . desnutrição.Quais são os principais agentes infecciosos responsáveis pelas exacerbações da DPOC? As infecções respiratórias são responsáveis por 50% a 70% das exacerbações da DPOC. 6 . Em relação aos vírus.4 . diminuição da potencia muscular. Tabela 1. Bactérias e vírus mais frequentes nas exacerbações da DPOC. estudo de Soler-Cataluña e colaboradores mostrou claramente que os paciente com mais de três exacerbações ao ano tinham menor sobrevida do que aqueles que tiveram uma ou duas exacerbações ao ano. em até em um terço das exacerbações graves não se identifica a etiologia do evento. depressão respiratória (fármacos. pneumotórax. • • Causas respiratórias mais comuns são: infecções respiratórias. traumatismos (costais. Além disto. cardiopatia isquêmica infecções não respiratórias. poluição ambiental. O primeiro passo na exacerbação é reconhecer se ela é de origem respiratória ou não respiratória.br . álcool). Bactéria (30% a 50% das exacerbações) Frequência 20-30% • Haemophilus influenzae 10-15% • Streptococcus pneumoniae 10-15% • Moraxella catarrhalis 5-10% • Pseudomonas aeruginosa 3-5% • Chlamydophila pneumoniae 1-2% • Mycoplasma pneumoniae Vírus (30% a 65% das exacerbações) Frequência 20-25% • Rhinovirus 5-10% • Parainfluenza 5-10% • Influenza 5-10% • Sincicial respiratório 5-10% • Coronavirus 3-5% • Adenovirus www.Quais são as principais etiologias das exacerbações da DPOC? As causas mais comuns das exacerbações da DPOC são as infecções da árvore traqueobrônquica e a poluição ambiental. que. na função pulmonar e nos custos sócio-econômicos. Assim. colapso vertebral (osteoporose). A mortalidade chega a 40% em um ano nos que precisam de ventilação mecânica e a mortalidade por qualquer causa é ainda mais alta (de até 49%) três anos após internação por exacerbação da DPOC. 10% e o prognóstico de longo-prazo ruim. ansiedade e pânico. É por esses motivos que um dos objetivos mais importantes na condução de pacientes com DPOC é prevenir a ocorrência de exacerbações. Este tipo de infecção associa-se com maior comprometimento funcional pulmonar e maior tempo de hospitalização. miopatia.

Qual o modelo mais aceito atualmente para se explicar as exacerbações da DPOC de etiologia bacteriana? Acreditava-se que as exacerbações da DPOC de etiologia bacteriana ocorriam devido ao aumento da carga destes agentes que colonizam a via aérea. Os resultados revelaram uma prevalência geral de TEP de 19. Foram identificados cinco estudos que preencheram os critérios de inclusão. 11 . Modelo para explicar as exacerbações de DPOC de origem bacteriana. Figura 1. isolamento de P aeruginosa em exacerbação prévia. No entanto. hospitalização recente (≥ 2dias nos últimos 90 dias). quando se considerou somente os indivíduos que necessitaram de hospitalização. mostraram que a aquisição de uma nova cepa bacteriana seria a patogenia mais provável da exacerbação por bactérias (figura 1). totalizando um número de 550 pacientes avaliados. Rizkallah e colaboradores avaliaram de forma sistemática a literatura em busca de evidências a respeito da prevalência de embolia nas exacerbações da DPOC.7% a 33%).com. enquanto.Quais são os fatores de risco para exacerbação por Pseudomonas aeruginosa no paciente com DPOC? São considerados fatores de risco para exacerbação por Pseudomonas aeruginosa: • • • • VEF1<50%. uso frequente de antimicrobiano (>4 cursos/ano). principalmente a DPOC.pneumoatual. Em meta-análise.br . em um trabalho muito interessante.Como é a apresentação clínica típica de uma exacerbação da DPOC? Caracteristicamente. pois ressaltam que a embolia pulmonar deve ser mais considerada como possível causa de exacerbação da DPOC.4%). Ocorre aumento da intensidade da dispneia ou sua instalação naqueles www.9% (IC-95% de 6. Sethi e colaboradores. a prevalência foi de 24.8 .7% (IC-95% de 17.9% a 31. esses resultados são importantes. o paciente com exacerbação da DPOC apresenta piora aguda dos seus sintomas habituais. 10 . Apesar das limitações de uma meta-análise. 9 .Qual a prevalência da embolia pulmonar como causa de exacerbação da DPOC? O diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) no paciente com doença pulmonar crônica. costuma ser mais difícil de realização visto que os sintomas da embolia podem ser confundidos com os da exacerbação da doença de base.

Neste trabalho os autores coletaram amostras de escovado brônquico protegido para identificar agentes infecciosos em pacientes hospitalizados por exacerbação da DPOC. Os sintomas sistêmicos são discretos ou ausentes. elas são extremamente úteis para comparação com as realizadas durante o episódio agudo. Na exacerbação do tipo 2 estão presentes duas das três manifestações mencionadas e na do tipo 3 apenas uma (tabela 2). uma ideia da gravidade da exacerbação é a intensidade da dispneia. volume e cor do escarro e limitação das atividades diárias. com diferentes intensidades. quando possível.Qual a importância da avaliação da purulência do escarro do paciente com exacerbação da DPOC? Existe um grande número de evidências que sugerem uma relação positiva entre escarro purulento e infecção bacteriana. no exame físico. mais de quatro exacerbações no último ano e internação prévia por DPOC. Um exemplo recente foi o estudo realizado por Soler e colaboradores. Uma exacerbação em um paciente que se situa em um ponto mais grave do estadiamento é potencialmente mais grave do que uma exacerbação em um paciente com doença mais leve. as exacerbações são classificadas em três tipos. mas quem nos dá ainda. na gasometria arterial e em outros exames laboratoriais (tabela 3). Podemos considerar que as exacerbações do tipo 1 apresentam um maior potencial de gravidade.que habitualmente não têm falta de ar.br . nos sintomas.pneumoatual. A gravidade da exacerbação tem uma correlação importante com o estadiamento do paciente. a presença de febre não é comum. os médicos devem instruir seus pacientes a trazerem o resumo de sua última avaliação quando vêem ao hospital com uma exacerbação. nem que o tipo 3 será o mais leve. numerados de 1 a 3.Como classificar as exacerbações da DPOC? Utilizando-se dos sintomas mais frequentes dos pacientes com DPOC. e aumento da dispnéia. a exacerbação do tipo 1 é a que apresenta três manifestações. o sinal mais importante de uma exacerbação grave é a mudança no estado mental do paciente e isto sinaliza a necessidade de avaliação imediata no hospital. Apesar da maioria das exacerbações apresentarem etiologia infecciosa. Curiosamente. com coloração amarelada ou esverdeada. podemos ter diferentes tipos de exacerbação. Em pacientes com Estádio IV: DPOC Muito Grave.Como se avalia a gravidade da exacerbação? A avaliação da gravidade de uma exacerbação é baseada na história do paciente antes da exacerbação. Então. Normalmente fazemos uma correlação entre gravidade da dispneia e gravidade da exacerbação. Assim sendo.com. Tabela 2. www. em última análise. não significando obrigatoriamente que o tipo 1 será o mais grave. aumento da tosse e da expectoração e o escarro tornase mais purulento. Classificação das exacerbações da DPOC Tipo de exacerbação Sintomas Tipo I Aumento do volume de escarro Purulência do escarro Aumento da dispneia Tipo II 2 dos 3 sintomas Tipo III 1 dos 3 sintomas 13 . Se são disponíveis gasometrias arteriais anteriores. 14 . Os resultados mostraram que os fatores que se associaram significativamente com a presença de bactérias patogênicas no escovado foram: relato de escarro purulento. nas comorbidades pré-existentes. VEF1<50%. a saber: aumento do volume de expectoração. São necessárias informações específicas da frequência e gravidade das crises de dispnéia e tosse. 12 . uma vez que uma variação aguda é mais importante que os valores absolutos. expectoração de aspecto purulento.

cianose central. fazendo com que estas medidas não sejam precisas nestes momentos e. mesmo indivíduos com nível de consciência preservado podem apresentar comprometimento de oxigenação. (exacerbações/internações). pois permite detectar. • Diminuição do estado de alerta. • Instabilidade hemodinâmica. Assim. Estas condições incluem pneumonia. ecocardiograma. embolia pulmonar e arritmia cardíaca. a presença de alteração do estado de consciência (desde confusão até torpor) é um sinal de alerta que pode indicar comprometimento das trocas gasosas. 17 . ou com manifestações que habitualmente não fazem parte do quadro de exacerbação. a detecção de hipoxemia é suficiente para caracterizar maior gravidade à exacerbação. há necessidade de se realizar radiografia de tórax e avaliação dos gases arteriais (oximetria e/ou gasometria arterial). Nestes casos o paciente deve ser reavaliado para outras condições médicas que podem agravar os sintomas ou imitar uma exacerbação da DPOC. cianose ou hipotensão arterial. comprometimento do sensório.Qual a propedêutica que deve ser realizada na avaliação de um paciente com exacerbação de DPOC? A propedêutica durante a exacerbação da DPOC dependerá da sua gravidade. portanto. A oximetria de pulso deve ser feita rotineiramente na avaliação dos portadores de DPOC. 18 . www.pneumoatual. além de ser um procedimento rápido e não-invasivo. 15 . Avaliação de exacerbações na DPOC História Sinais de gravidade • Gravidade do VEF1.Como avaliar a oxigenação e as trocas gasosas na exacerbação da DPOC? Na avaliação clínica do paciente com exacerbação da DPOC.É necessária a espirometria ou medição do fluxo expiratório para a classificação da gravidade do paciente? Mesmo testes espirométricos simples podem ser difíceis para um paciente realizar corretamente durante a exacerbação. Outros exames complementares específicos podem ser necessários em função de diagnósticos diferenciais pertinentes em cada caso (ex. derrame pleural. • Aparecimento de edema periférico. com dispneia intensa. a presença de hipoxemia.Tabela 3. insuficiência cardíaca congestiva. No entanto. tais como febre elevada.br . com agitação ou torpor. o tratamento pode ser conduzido sem qualquer propedêutica específica. • Uso da musculatura acessória. pois. de forma não invasiva. • Piora ou inicio de nova • Comorbidades. A presença de hipoxemia aguda torna-se fator determinante para internação do paciente. Quando o paciente apresenta um quadro de exacerbação grave. hemograma.com. • Duração da piora ou novos sintomas.Quais os diagnósticos diferenciais que devemos pensar frente a um paciente com exacerbação infecciosa? Entre 10% e 30% dos pacientes com aparente exacerbação de DPOC não respondem ao tratamento. pneumotórax. A não aderência à medicação prescrita também pode causar aumento dos sintomas que pode ser confundido com uma exacerbação. Já nas exacerbações menos graves. não sejam rotineiramente recomendadas. cintilografia pulmonar ou angiotomografia de tórax). • Tratamento atual. • Sinais de falência ventricular direita. o uso rotineiro da oximetria de pulso é importante na avaliação do paciente com exacerbação da DPOC. 16 . ECG. • Movimentos paradoxais da • Número de episódios anteriores parede torácica.

pois reduz as chances de óbito e melhora a qualidade de vida do paciente.Quais são os objetivos do tratamento da exacerbação da DPOC? Tratar adequadamente uma exacerbação da DPOC é fundamental. em pacientes com hipoxemia crônica. alguns objetivos devem ser alcançados: • • • • • • Identificar e tratar a causa. pneumoniae e M catarrhalis) são difíceis de serem isoladas no escarro.com. como o descondicionamento físico e a embolia pulmonar. Garantir oxigenação adequada. porém que não responde ao esquema antimicrobiano inicial. pelos seguintes motivos: • • • bacterioscopia e cultura do escarro apresentam resultados semelhantes durante a exacerbação e a fase estável. Presença de condições associadas. alguns fatores devem alertar o médico sobre a necessidade de conduzir o tratamento em ambiente hospitalar: • • • • • • • Insuficiência respiratória aguda grave: caracterizada por aumento acentuado da dispnéia (com incapacidade para alimentar. pneumonia ou pneumotórax. pois permite confirmar e avaliar de forma mais precisa o comprometimento de oxigenação. a necessidade de intubação. Prevenir as complicações relacionadas à imobilidade. influenzae. Em linhas gerais. 22 .Na presença de alteração da oximetria. DPOC grave. dormir ou deambular) e/ou alteração do nível de consciência.pneumoatual. Apoio domiciliar insuficiente. Por outro lado. arritmia. Presença de complicações como tromboembolismo pulmonar. 19 . Otimizar a função pulmonar.É necessário solicitar exame microbiológico do escarro para identificar o agente etiológico da exacerbação da DPOC? A pesquisa microbiológica do escarro não deve ser feita rotineiramente na exacerbação da DPOC. Além disso. principalmente através da administração mais intensiva de broncodilatadores. para que haja sucesso na condução do paciente com exacerbação. a gasometria permite verificar alterações na PaCO2 e no pH. A presença de escarro purulento já é sinal suficiente para pensar em etiologia bacteriana.br . Neste caso o estudo microbiológico do escarro poderia ser solicitado.Como decidir se o tratamento da exacerbação da DPOC deve ser em ambiente ambulatorial ou hospitalar? Não existe um critério exato que permita tomar tal decisão. Impossibilidade de realizar o tratamento ambulatorial por falta de condição socioeconômica. deveriam ser hospitalizados os pacientes com exacerbação mais grave ou aqueles com risco grande de complicações. www. 20 . se possível. não tem como distinguir entre patógenos verdadeiros e flora que “coloniza” a via aérea. que também são marcadores de gravidade da exacerbação. a gasometria arterial deve ser realizada. Garantir a manutenção das necessidades nutricionais. No entanto. insuficiência renal ou hepática. Além disso. o GOLD afirma que uma situação de exceção seria um paciente com forte suspeita de infecção bacteriana.É necessário realizar radiografia de tórax nas exacerbações da DPOC? A radiografia de tórax não precisa ser realizada de forma rotineira em pacientes com exacerbação da DPOC. como insuficiência cardíaca congestiva. 21 . Tentar prevenir. o tratamento adequado é capaz de reduzir a recorrência precoce da exacerbação. diabetes. Hipoxemia ou. se possível. S. Assim. piora dos níveis prévios de oxigênio e/ou presença acidose respiratória. Este exame deve ser solicitado se houver alguma dúvida quanto ao diagnóstico e nas exacerbações graves que requeiram hospitalização. as bactérias mais comuns (H.

Quais os fatores que podem predizer a má evolução no tratamento da exacerbação? • Idade maior que 65 anos.br . • Internação por exacerbação no ano prévio. Algoritmo para condução domiciliar da exacerbação de DPOC. • Dispnéia muito intensa. • Uso de ventilação não invasiva. 25 . • Uso de antibióticos nos últimos 15 dias. o algoritmo da figura 2 fornece uma abordagem terapêutica passo-a-passo.Qual o algoritmo para o tratamento domiciliar da exacerbação? O critério exato para o tratamento domiciliar vs hospitalar continua incerto e varia de acordo com os recursos de saúde locais.pneumoatual.com.Quais as indicações para Internação na UTI de pacientes com exacerbações da DPOC? Nas seguintes situações deve-se considerar a internação na UTI: www.23 . • Mais de quatro exacerbações no ano anterior. • Comorbidade significativa. • Uso de esteróides sistêmicos nos últimos três meses. • Uso de oxigenoterapia domiciliar. Se for determinado que os cuidados possam ser iniciados em casa. Figura 2. 24 .

De um modo geral. o papel das metilxantinas no tratamento das exacerbações da DPOC continua controverso.Mas a ventilação pulmonar não diminui com o uso de oxigênio nos pacientes com DPOC em exacerbação? Sim. 28 . 26 . A prova desta verdade é que a pressão de oclusão. terbutalino e fenoterol) ou o anticolinérgico ipratrópio. atestando que não há depressão em termos absolutos. Um dos fatores para o estímulo neuromuscular aumentado na exacerbação é hipoxemia. o que se constata ao se ofertar oxigênio a pacientes com DPOC em exacerbação é que na grande maioria apresentará uma pequena elevação da PaCO2. ofertando para isto o menor fluxo de oxigênio possível. O oxigênio suplementar deve ser titulado para melhorar a hipoxemia do paciente. 27 . a ventilação pulmonar pode diminuir. Deve-se manter maior atenção à este último grupo de pacientes. Ela pode ser utilizada por inalação com uso de oxigênio ou ar comprimido ou através de nebulímetros. com destaque para o rebaixamento do nível de consciência.• • • • • Dispneia grave que responde inadequadamente à terapia emergencial inicial.Quais broncodilatadores utilizar na exacerbação da DPOC? Pode-se utilizar os beta-2 agonistas inalados de curta-duração (salbutamol. Desde os anos 70.25). coma). e/ou hipercapnia grave/piorando (PaCO2>60 mmHg). habitualmente. com o aumento da oferta de oxigênio. o paciente deve ser orientado a intensificar o uso do broncodilatador de resgate assim que aparecerem os primeiros sinais da exacerbação. os órgãos e músculos ficam melhor oxigenados e este fator passa a contar menos. Não há evidências científicas capaz de recomendar o uso das metilxantinas no tratamento da exacerbação da DPOC. que reflete o estímulo neuromuscular. www. Apesar do seu amplo uso clínico. Mudança no status mental (confusão. ficou claro que os pacientes com DPOC têm. Níveis adequados de oxigenação (PaO2>60 mmHg. esta deve ser monitorada através de oximetria de pulso e/ou gasometria arterial.Como manejar a oxigenoterapia no tratamento da exacerbação da DPOC? A oxigenoterapia é fundamental no tratamento hospitalar de exacerbações da DPOC. Instabilidade hemodinâmica – necessidade de vasopressores. Não há estudos clínicos que tenham avaliado o uso de broncodilatador inalado de longaduração (beta-2 agonistas ou anticolinérgicos) com ou sem corticoides inalados durante uma exacerbação. uns 20% apresentará aumento de até 10mmHg e só uma pequena porcentagem aumentará a PaCO2 com valores preocupantes. De um modo geral a associação dos dois é a medicação preferida. O fator principal para o aumento do estímulo é o grau de obstrução brônquica. Assim. mas retenção de CO2 pode ocorrer de maneira insidiosa com pouca mudança nos sintomas. ou SaO2>90%) são fáceis de alcançar em exacerbações não complicadas. uma vez iniciada a suplementação de oxigênio. Necessidade de ventilação mecânica invasiva.pneumoatual. mas o estímulo neuromuscular continua ainda maior que o de um indivíduo normal. letargia. Habitualmente este grande aumento ocorre nos pacientes com DPOC muito grave.É comum escutar a afirmação que pacientes com DPOC e hipercapnia tem o centro respiratório deprimido e daí a preocupação em se administra oxigênio a estes pacientes. As pesquisas têm revelado que a maior causa do aumento da PaCO2 em pacientes com DPOC e exacerbação é o desequilíbrio da relação ventilação/perfusão ocasionada pelo oxigênio.com. diminui instantaneamente ao se dilatar os brônquios dos pacientes com DPOC. Em termos práticos. Qual a verdade desta afirmação? Não é verdade que pacientes com DPOC têm depressão do centro respiratório. 29 . Hipoxemia persistente ou piorando (PaO2<40 mm Hg). com o desenvolvimento da técnica da medida da pressão de oclusão.br . O estímulo aumentado é o reflexo do esforço do conjunto centro respiratório-músculos respiratórios para vencer a obstrução brônquica. existindo a associação de salbutamol-ipratrópio e fenoterolipratrópio. Deve-se ter como objetivo manter a saturação arterial periférica de oxigênio de 90% a 94%. aumento do estímulo respiratório. e/ou acidose respiratória grave/piorando (pH<7. apesar do oxigênio suplementar e ventilação não-invasiva.

br .Qual o papel das xantinas no tratamento da exacerbação da DPOC? Embora ainda seja uma prática frequente a utilização de xantinas como parte do tratamento hospitalar da exacerbação da DPOC.5 ml ou 10 gotas) a 5 mg (1 ml ou 20 gotas). Em relação à dose. o papel das metilxantinas no tratamento da exacerbações da DPOC continua controverso. o fenoterol ou salbutamol. há bastante controvérsia a respeito de sua eficácia e segurança nessa situação. Os resultados levaram as seguintes conclusões: • • • Há uma carência de ensaios randomizados e controlados por placebo. principalmente tremores e taquicardia. O paciente com DPOC.5% para nebulização. Associamos a esta dose do brometo de ipratrópio. nonosso meio dispomos do fenoterol e do salbutamol em solução a 0. o paciente pode inalar 2 a 4 vezes a cada 6 horas. Tabela 4. associada a 1 ou 2 ml de soro fisiológico. fenoterol e terbutalino) e o anticolinérgico (brometo de ipratrópio).5 mg (0. utiliza melhor a via inalatória por meio dos nebulizadores. quando comparada com o placebo. o mais adequado é que ele use um espaçador (câmara de expansão). As xantinas se relacionaram ao aumento dos eventos adversos. também possam ser utilizados. Tratamento inalatório da exacerbação da DPOC Medicamento ou Doses Intervalo solução Inicial Com boa Com pouca resposta resposta Fenoterol ou 0.5mg de (5 a 10 gotas). Esta associação em geral permite-nos usar uma menor dosagem do beta-2 adrenérgico com menos efeitos colaterais. sintomas. A dose utilizada varia de 2. Neste caso o paciente deve ser cuidadosamente ensinado sobre como utilizar o spray. O brometo de ipratrópio é considerado como tendo feito aditivo aos beta-2 adrenérgicos. As xantinas não foram significativamente benéficas em relação à função pulmonar. 250 mcg (1 ml ou 20 gotas) a 500 mcg (2 ml ou 40 gotas) associado ao beta-2. tempo de permanência hospitalar e recaída precoce da exacerbação. usadas quando a resposta a broncodilatadores de curta-duração é inadequada ou insuficiente. Damos preferência a dose de 500 mcg. principalmente em exacerbações. atendidos em serviços de urgência. Em uma meta-análise foi avaliado o papel das xantinas no tratamento dos casos de exacerbação da DPOC. embora alguns autores o considerem dispensável no tratamento das exacerbações da DPOC. que se apresentam com maior intensidade no grupo de pacientes mais idosos.Como utilizar os broncodilatadores no tratamento da exacerbação da DPOC? Os broncodilatadores aqui considerados vão ser os beta-2 adrenérgicos de curta ação (salbutamol.30 . Efeitos benéficos possíveis www. de tal forma que somente quatro estudos preencheram os critérios de inclusão da meta-análise (169 pacientes foram avaliados). principalmente náuseas e vômitos. embora os aerossóis dosimetrados comumente chamados de sprays ou bombinhas.pneumoatual. Nas exacerbações graves. Metilxantinas (teofilina ou aminofilina) são atualmente consideradas terapia intravenosa de segunda linha. de 1. Veja na tabela 4 as doses dos broncodilatadores no tratamento da exacerbação da DPOC. A associação de salbutamol e ipratrópio na forma de spray pode ser utilizada. dose esta que é repetida com intervalos variáveis de trinta minutos a 6 horas de acordo com a gravidade do quadro.5ml ou 10 30 minutos entre 4/4h ou 6/6h 2/2 h até salbutamol gotas neb 1 e 2 melhora Brometo de 2ml ou 40 ipratrópio gotas Soro fisiológico 2 ml 31 . as nebulizações devem ser feitas com oxigênio ou associadas ao uso do mesmo. admissão hospitalar. Em relação aos beta-2 adrenérgicos de curta duração por via inalatória. geralmente de ar comprimido.com.25mg a 2. O GOLD aborda da seguinte forma a utilização das xantinas na exacerbação da DPOC: “apesar do seu amplo uso clínico.025%. Recomendamos o seu uso em forma de solução para nebulização a 0. pois os beta2 adrenérgicos podem alterar a relação ventilação/perfusão gerando ou agravando uma hipoxemia preexistente.

35 . uma vez ao dia por 10 a 14 dias. ainda não há evidência suficiente para a recomendação dos corticoides inalados no tratamento das exacerbações da DPOC. se ainda não estiver sendo utilizado. falha no tratamento e duração de internação. ou para apontar benefícios adicionais de combinações de broncodilatadores de curta-duração. havendo melhora do paciente. Após esta fase inicial. Frente a essa observação. melhoram a função pulmonar (VEF1) e a hipoxemia (PaO2) mais rapidamente e podem reduzir o risco de recaída precoce. possibilidade de resistência antibiótica por parte dos agentes bacterianos causadores da infecção e presença de fatores de risco para má evolução da exacerbação. caso o paciente já esteja em uso de broncodilatadores de curta duração. Não há evidência suficiente. Entretanto. Aumento da purulência do escarro. 33 . o GOLD recomenda que os antimicrobianos devam ser utilizados nas exacerbações com as seguintes características: • • • Aumento da dispnéia. pode-se passar para a via oral com prednisona (40 mg/dia) por mais 10 dias. Nas exacerbações que não requeiram internação. acompanhado de aumento da dispnéia ou do volume do escarro (evidência C). porém. é usada geralmente a dose de 40 mg de prednisona. 32 . deve-se aumentar a sua dose e/ou a frequência.pneumoatual.Quando os antibióticos devem ser utilizados no tratamento da exacerbação da DPOC? O aspecto que melhor se correlaciona com a necessidade de uso de antibióticos em exacerbação da DPOC é o escarro de aspecto purulento. gravidade da apresentação clínica da exacerbação e por outras características como aderência ao tratamento.em termos de função pulmonar e desfecho clínico são modestos e inconsistentes. sem necessidade de redução progressiva. do volume do escarro e purulência do escarro (evidência B). Pode também ser usado um esquema com 40 mg de prednisona nos primeiros 5 a 7 dias e 20 mg nos 5 a 7 dias subsequentes.Como deve ser a prescrição de broncodilatadores nas exacerbações tratadas em casa? O tratamento domiciliar das exacerbações da DPOC envolve acrescentar broncodilatadores de curta-duração ao tratamento usual. Exacerbação grave com necessidade de ventilação mecânica invasiva ou não-invasiva (evidência B). ao passo que os efeitos adversos são marcadamente elevados. podendo ser usada a metilprednisolona (62.” Com base nas evidências e recomendações atuais podemos concluir que não há indicação para a utilização das xantinas no tratamento da exacerbação da DPOC.com. Não há diferença na resposta clínica entre broncodilatadores administrados por inaladores com doses medidas bombinhas com espaçador e nebulizadores.Como escolher o antimicrobiano a ser utilizado no tratamento da exacerbação da DPOC? A escolha do antibiótico é influenciada pelo estadiamento do paciente. Quando há necessidade de internação.5 a 125 mg por dia) ou a hidrocortisona (200 mg a cada 6 ou 8 horas). Eles diminuem o tempo de recuperação.Está indicado o uso de corticoide sistêmico na exacerbação? Sim. em média por 3 dias. Os corticóides sistêmicos são benéficos no tratamento de exacerbações da DPOC. Há evidências que comprovam que o uso de corticoide sistêmico na exacerbação melhora mais rapidamente o fluxo aéreo e as trocas gasosas. a via endovenosa tem sido preferida. um anticolinérgico ipratrópio pode ser adicionado até que os sintomas melhorem. 34 . Embora um estudo extenso tenha sugerido que a budesonida em nebulização poderia ser uma alternativa (embora mais cara) aos corticoides orais no tratamento de exacerbações nãoacidóticas. com suspensão abrupta. para apontar uma diferença na eficácia entre as diferentes classes de broncodilatadores de curta-duração. www.br . A tabela 5 lista as recomendações do Consenso Brasileiro de DPOC para o uso de antibióticos na exacerbação da DPOC.

Além da cefepima e da ceftazidime.Tabela 5.Quais são os objetivos do uso de suporte ventilatório na exacerbação da DPOC? Os principais objetivos do suporte ventilatório mecânico em pacientes com exacerbação da DPOC são diminuir mortalidade e morbidade e aliviar sintomas. acidose respiratória descompensada (elevação da PaCO2 com pH inferior a 7. Estudos mostram que a VNI é capaz de promover melhora da acidose respiratória. pneumoniae resistente à penicilina Quinolonas respiratórias= moxifloxacino. específico para ventilação não-invasiva. Porém. co-morbidade significativa. 3) às vezes pode ser necessário o tratamento intravenoso em pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por Gram-negativos. hospitalização por exacerbação no último ano. pneumoniae M. Suporte ventilatório inclui tanto a ventilação não-invasiva usando aparelhos de pressão negativa ou positiva (mais comum). com intubação oro-traqueal ou traqueostomia. o mais importante é que o uso adequado da VNI durante a exacerbação da DPOC está associado com redução da intubação oro-traqueal e da mortalidade. podemos utilizar a piperacilina/tazobactam ou imipenem ou meropenem. uso de corticóide sistêmico nos últimos três meses. www.pneumoatual. Classificação da DPOC com os patógenos causadores das exacerbações e tratamento antibiótico ambulatorial recomendado VEF1 Patógenos mais Tratamento recomendado frequentes > 50% e ausência Amoxicilina/clavulanato1 H. como também a ventilação mecânica invasiva (convencional). reduzir a dispnéia e a duração da internação no paciente com exacerbação da DPOC.com.35) (tabela 6). influenzae presença de Quinolonas respiratórias M. aeruginosa quinolonas) SPRP= S. dispnéia grave. influenzae SPRP pseudomonas) Enterobactérias ciprofloxacina (suspeita de pseudomonas)3 Amoxicilina/clavulanato1 (se há alergia às P. 37 . diminuir a frequência respiratória. A VNI está indicada nos pacientes com exacerbação da DPOC que evoluem com: • • • desconforto respiratório importante. mais de quatro exacerbações/ano. pneumoniae > 50% e Os anteriores H. influenzae de fatores de Cefuroxima M. caracterizado por frequência respiratória superior a 25 incursões por minuto.: 1) outros betalactâmicos associados à inibidores de betalactamases disponíveis são: ampicilina/sulbactam e amoxicilina/sulbactam 2) os fatores de risco são: idade acima de 65 anos. catarrhalis risco2 Azitromicina ou claritromicina S. uso de antibióticos nos 15 dias prévios e desnutrição. incluída a Pseudomonas. catarrhalis fatores de risco2 SPRP 35% a 50% Quinolonas respiratórias H. influenzae Amoxicilina/clavulanato1 M. 36 . pneumoniae C. gemifloxacino e levofloxacino Obs.catarrhalis SPRP Enterobactérias < 35% Quinolonas respiratórias (sem suspeita de H. evidente dificuldade respiratória com intensa utilização de musculatura acessória. utilizando-se de uma máscara facial ou nasal acoplada a um respirador gerador de pressão positiva. ou a um respirador convencional microprocessado.br .O que é ventilação mecânica não-invasiva (VNI) e qual sua indicação no tratamento da DPOC? A VNI é um modo ventilatório que não requer a intubação traqueal.

www. paciente não cooperativo. nível mental prejudicado. derrame pleural extenso). Indicações e contra-indicações relativas para ventilação não-invasiva Critério de seleção • Dispnéia moderada à grave com uso dos músculos acessórios e movimento paradoxal abdominal. Outras complicações (anormalidades metabólicas. visto que aproximadamente 1/3 destes evoluem com necessidade de intubação traqueal e ventilação invasiva. Parada respiratória. • Instabilidade cardiovascular (hipertensão. • Mudança do status mental.A despeito da menor mortalidade e de ser uma técnica de utilização relativamente simples.Quando se deve indicar ventilação mecânica invasiva para o tratamento da exacerbação da DPOC? Em função da grande eficácia da ventilação não-invasiva (VNI) na condução da insuficiência respiratória por exacerbação da DPOC. Maiores detalhes sobre VNI na DPOC e em outras condições estão disponíveis no capítulo ventilação não-invasiva. A tabela 7 lista as principais indicações de intubação traqueal e ventilação mecânica na exacerbação da DPOC. 38 . • O paciente é capaz de comer e dormir sem ficar frequentemente acordando com dispnéia. • A gasometria arterial está estável por 12-24 horas. Complicações cardiovasculares (hipotensão. Frequência respiratória > 35 respirações por minuto. embolia pulmonar. • O paciente. • O paciente está clinicamente estável por 12-24 horas.Indicações para ventilação mecânica invasiva Impossibilidade de tolerar NIV ou fracasso na NIV. • Queimaduras. choque. • Secreções viscosas ou abundantes. • Acidose moderada à grave (pH≤7. 39 . arritmias. pneumonia. barotrauma.35) e/ou hipercapnia (PaCO2>45 mmHg). hipersecreção traqueobrônquica. • Obesidade extrema.br . • • • • • • • • • Tabela 7 . os pacientes com DPOC submetidos à ventilação não-invasiva requerem monitorização continuada.pneumoatual. se antes andava. A ventilação não-invasiva está contra-indicada em pacientes com instabilidade hemodinâmica. sepse. • Anomalias nasofaríngeas fixas. • O paciente (ou quem for responsável pelos cuidados domiciliares) compreende inteiramente o uso correto dos medicamentos.25) e/ou hipercapnia (PaCO2>60 mmHg). Tabela 6. acentuado rebaixamento do nível de consciência. Hipoxemia com ameaça de vida. infarto do miocárdio).Quais são os critérios a se observar para que o paciente internado por exacerbação de DPOC possa ter alta? • Necessidade de terapia com beta-2 agonista inalado com frequência não mais que a cada quatrohoras. • Frequência respiratória > 25 respirações por minuto. Sonolência. Dispnéia grave com uso de músculos acessórios e movimentos paradoxais abdominais.com. Critério de exclusão (qualquer um pode estar presente) • Parada respiratória. • Trauma craniofacial. trauma crânio-facial e naqueles com iminência de parada respiratória (tabela 6). é capaz de caminhar pelo quarto. a intubação traqueal é habitualmente reservada para os casos em que há contra-indicação à VNI. • Risco de aspiração alta. • Recente cirurgia facial ou gastresofágica. Acidose grave (pH<7. falência desta modalidade ventilatória ou para formas mais graves.

Há alguma evidência que o uso de antibiótico possa diminuir a frequência de exacerbações? O estudo PULSE (Sethi et al. 34. conferindo-lhe ação anti-inflamatória. com reforço após 5 anos caso o paciente esteja com 65 anos ou mais e a primeira dose foi antes dos 65 anos. a família e o médico estão confiantes que o paciente pode fazer tratamento com sucesso em casa. Assim.6% deles não tiveram nenhuma exacerbação. A mortalidade foi 38. com a vantagem do uso da via oral de um comprimido com ação por 24 horas. Em pacientes com doença mais grave (VEF1<50%) e que apresentam exacerbações frequentes (≥2 exacerbações/ano).Qual a indicação do roflumilast na diminuição do número de exacerbações? O roflumilast é o primeiro medicamento específico para DPOC. A indicação precisa do roflumilast até momento é para pacientes com DPOC em estado avançado da doença. o uso de macrolídeo em dose baixa diariamente. www. Em um grande estudo clínico. realizado com portadores de DPOC com VEF1 entre 40% e 70%. são medidas que reduzem significativamente as exacerbações. cerebrovasculares. os outros 33% faleceram de doenças cardiovasculares. ou alcançam maior nível. neoplasias e outras. com 67% morrendo de causa respiratória. quando realizam estes exercícios precocemente. nos pacientes que estão no domicílio e já fazem reabilitação. podendo ser um beta2 adrenérggico ou anticolinérgico (tiotrópio). a vacinação contra o vírus influenza e contra o pneumococo são medidas que comprovadamente reduzem as chances de exacerbação dos portadores de DPOC.: enfermeiro visitante. O roflumilast já está liberado em vários países da Europa e no Canadá.2%. fornecimento de refeições). 40 . pode-se afirmar que o uso regular de broncodilatador (beta-2 agonista ou anticolinérgico) de longa duração é capaz de reduzir significativamente a frequência das exacerbações. 41 . • O paciente.O acompanhamento e preparação para cuidados domiciliares foram completados (ex. Espera-se o seu lançamento no Brasil em 2011. até exercícios durante o processo infecciosos.br .Existe alguma recomendação quanto à reabilitação nos pacientes que tiveram exacerbação de DPOC? A recomendação mais atual é que estes pacientes deveriam fazer reabilitação o mais precoce possível. mas eles demonstraram que os pacientes conservam melhor nível de capacidade física. a associação de corticoide inalado em dose alta com broncodilatador de longa duração também é capaz de reduzir o número de exacerbações.com. vacinação contra pneumococo: uma vez na vida. que apresentem sintomas de bronquite crônica (tosse e catarro) e que estejam em uso de broncodilatador de ação prolongada. eles não deveriam parar. 44 . Resp Research 2010) demonstrou que o uso de moxifloxacino por cinco dias a cada dois meses diminuía em 45% (de 16% a 64%) as exacerbações nos pacientes com DPOC que mantêm secreção constante. Do mesmo modo. o estudo de Soler-Cataluña e col (Thorax.Qual é a frequência anual esperada de exacerbações na DPOC? A este respeito. BRONCUS.8% três ou mais exacerbações. Seu mecanismo de ação está associado à inibição da antifosfodiasterase 4. bem como a oxigenoterapia nos pacientes com hipoxemia crônica. Também é importante destacar que a interrupção do tabagismo. entrega de oxigênio.pneumoatual. 60:925) é um dos mais citados. • 42 . Eles acompanharam 304 pacientes com grau moderado à grave por cinco anos e constataram que 53. demonstrou diminuição das exacerbações. 45 . recomenda-se vacinar os pacientes da seguinte forma: • • vacinação anual contra influenza.Quais medidas farmacológicas são capazes de reduzir a frequência das exacerbações? De maneira geral. entendendo por isto. mas somente diminuir a sua carga de trabalho. Há poucos estudos neste tema.Qual o papel da vacinação na prevenção das exacerbações da DPOC? Em razão das infecções respiratórias serem as principais causas das exacerbações da DPOC. a N-acetilcisteína foi capaz de reduzir as exacerbações da DPOC nos pacientes que não faziam uso de corticóide inalado.5% duas ou menos e 11. 43 . 2005. Assim.

2010).Em grandes estudos multicêntricos. pior qualidade de vida. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Thorax 2006. Consenso de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Consenso de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. and prevention of chronic obstrcutive pulmonary disease. Neste estudo. Jornal de Pneumologia 2004. com 0. Thorax 2007. Por outro lado. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper.goldcopd. mesmo tendo doença grave. www. como o TORCH. Man SP. 46 . uma porcentagem de pacientes sempre vai ter exacerbações. independentemente. site SBPT.Leitura recomendada: ATS/ERS Task Force. Atualização 2006. 47 . www. Eur Respir J 2004.61. Agústi C. os com doença moderada à grave apresentaram uma taxa de 1. do grau de gravidade da doença. Os autores constataram que.250-258. Global strategy for the diagnosis. management.62.pneumoatual.135.359:2355-65. presença de refluxo. N Engl J Med 2008.br . não terão exacerbação. há uma menor porcentagem de pacientes que. Updated 2010. Stockley RA.19 hospitalizações.19 exacerbações anual.23:932-946.29-35. dois mil pacientes com DPOC com tratamento usual foram seguidos por três anos. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.Existe um perfil de paciente exacerbador? Este tema tem sido bastante discutido.com. National Heart. Soler N. Lung and Blood Institutes. Estes autores foram capazes de apontar cinco fatores que aumentam a chance de ocorre exacerbação: • • • • • pacientes mais graves. COPD exacerbations 2: Aetiology. Sapey E.com Rizkallah J. Chest 2009. Murphy TF. Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD. leucocitose. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease.786-793. aonde foram acompanhados seis mil pacientes por três anos. mas os resultados mais conclusivos parecem ser os derivados do ESTUDO ECLIPSE (Hurst et al N Eng J Med. 30:S1-S42. exacerbação no ano anterior. Sethi S. Bronchoscopic validation of the significance of sputum purulence in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Angrill J et al. Sin DD.

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